Intraoperative hämodynamische Therapie und Monitoring des
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Intraoperative hämodynamische Therapie und Monitoring des Patienten mit nicht korrigierten Vitien / Herzinsuffizienz Dr. Velik-Salchner Corinna Univ.- Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin Medizinische Universität Innsbruck Active cardiac condition (= Evaluation und Behandlung vor nicht-kardiochirurgischen Eingriffen) ¾ Severe symptomatic valvular disease ¾ Dekompensierte Herzinsuffizienz ¾ Instabile Angina pectoris ¾ Signifikante Arrthymien Fleisher et al.; Anesth Analg. 2008 Mar;106(3):685-712, ACCF/AHA updated practice guidelines; 2007 1 AortenKlappenStenose ¾ Ätiologie: senile Kalzifizierung (> 70a) Kritische AKS (Köf (Köf < 0.8 cm2) 2.9% > 75a ¾ Jüngeres Alter: bikuspide AK (1(1-2% der Bevölkerung) ¾ Schwere AKS: Pmax > 64 mmHg (4m/s), Pmean > 4040-(50)mmHg, Köf < 1cm2 (absolut), Köf < 0.6 cm2/m2, Geschwindigkeit LVOT/AKLVOT/AK-Klappe< 0.25 Mittnacht AJ et al.; Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2008 Mar;12(1):33-59 Sidebotham: Practical Perioperative Transesophageal Echocardiographie Elsevier saunders second edition 2011. , AKS ¾ Konzentrische LVLV-Hypertrophie: O2O2-Verbrauch↑ Verbrauch↑, diastolische Dysfunktion ¾ LVEDP↑ LVEDP↑, CO zunehmend fixiert ¾ Coronarperfusion↓ Coronarperfusion↓: CPP=DAPCPP=DAP-LVEDP) Gefahr der Coronarischä Coronarischämie! mie! Mittnacht AJ et al.; Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2008 Mar;12(1):33-59 2 AKS ¾ Symptomatik: Angina, Synkope, CHF ¾ Gefahr des sudden cardiac death > bei symptomatischen als bei asymptomatischen PatientenInnen (insgesamt schlecht vorhersagbar). Mittnacht AJ et al.; Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2008 Mar;12(1):33-59 Vorgehen bei schwerer AKS ¾ Symptomatische AKS: AKS: AKE (Ø (Ø elektiven Eingriffe) Option: Ballondilatation (dringliche Fälle) ¾ Asymptomatische schwere AKS: AKE vor high risk Eingriffen Cardiologische Kontrolle < 1a low risk surgery: surgery: kein AKE ¾ Interdisziplinäre individuelle Entscheidungen! ¾ Mortalität 1%/a (asymtomatische schwere AKS) ¾ Cave Assoziation degenerative AKS und KHK! Mittnacht AJ et al.; Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2008 Mar;12(1):33-59 Christ M et al; Chest. 2005 Oct;128(4):2944-53 3 AKS: Ziele ¾ Erhalte: SVR, CO, SR ¾ Gemischtes AKAK-Vitium: Vitium: Stenose schwerwiegender! ¾ Cave Myokardischämien (EKG: II, V5) ¾ Wichtig: Erfahrung und Aufmerksamkeit des Teams!!! ¾ Konzept, Nachbetreuung Mittnacht AJ et al.; Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2008 Mar;12(1):33-59 Narkose: AN vs RA? ¾ Titration der Substanzen! Aufrechterhaltung von SVR/CO, cave Tachykardien/extreme Tachykardien/extreme Bradykardien ¾ Neuroaxiale Verfahren: SPA: relative KI, besser: PDA/cont PDA/cont SPA ¾ Monitoring: EKG (II, V5), invasiver RR prä Einleitung, ZVK großzügig, ev HZV Messung (PAK cave Kammerflimmern) ¾ Erfahrung!! Entsprechendes Monitoring und Reagibilität! Reagibilität! Mittnacht AJ et al.; Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2008 Mar;12(1):33-59 4 HOCM ¾ Prävalenz 1:50 ¾ positive Familienanamnese? ¾ LVOTLVOT-Obstruktion > 30 mmHg (Outcome↓ (Outcome↓) ¾ Mortalität 1% pro Jahr, cave sudden death Mittnacht AJ et al.; Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2008 Mar;12(1):33-59 HOCM: Symptome ¾ Symtome: Symtome: Angina pectoris, Synkope, HF, AF, Stroke ¾ Provokation: AN, Körperl Anstrengung, größere Chirurgie Mittnacht AJ et al.; Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2008 Mar;12(1):33-59 5 Bsp HOCM: SAM, MKI HOCM und Narkose ¾ Obstruktion↑ Obstruktion↑: Tachykardie, Tachykardie, Hypovolä Hypovolämie, Vasodilation, Vasodilation, positive Inotropie ¾ AICD? ¾ EKG: LVH, Dysarrthythmien, Dysarrthythmien, STSTStreckenverä Streckenveränderungen ¾ Aufrechterhalten von Preload, Preload, Afterload, Herzfrequenz↓ Herzfrequenz↓, ¾ AN: wie AKS ¾ Monitoring: Invas RR, ZVK, PAK (Outcome↔ (Outcome↔) Outcome↓ Outcome↓ durch zuviel Monitoring!!! ¾ b-Blocker, Phenylephrin!! Mittnacht AJ et al.; Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2008 Mar;12(1):33-59 6 MitralKlappenStenose ¾ Meist rheumatisch (Industrieländer↓ (Industrieländer↓, Entwicklungslä Entwicklungsländer↑ nder↑ - bedeutendes VitiumVitiumSchwangerschaft!!) !!) Schwangerschaft ¾ Symptomatik < 2.5cm2, unter 1.5cm2: Dyspoe ¾ Schwere MKS: < 1cm2 absolut, (P (Pmean > 12mmHg) ¾ Erstmanifestation oft nach Provoaktion: Provoaktion: Schwangerschaft, Anä Anämie, Sepsis, Thyreotoxicose, Thyreotoxicose, Verlust des SR Mittnacht AJ et al.; Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2008 Mar;12(1):33-59 Frogel J et al; Anesthesiol Clin. 2010 Mar;28(1):67-85 MKS-Verlauf ¾ LAP↑ LAP↑, PAP↑ PAP↑, RVRV-Dysfunktion ¾ LA↑ LA↑, Vorhoflimmern häufig ¾ Thromboembolien↑ Thromboembolien↑ ¾ LVLV-Unterfü Unterfüllung 7 MKS und AN ¾ Symtomatische MKS: keine Elektiveingriffe, Elektiveingriffe, ev Ballonvalulotomie ¾ Asymptomatische schwere MKS: genaue kardiologische Evaluierung, Funktionelle Kapazität?? ¾ Vermeide Tachkardie, Tachkardie, SVR↓ SVR↓, ¾ Erhalte die Kontraktilitä Kontraktilität ¾ Cave schwere PHT: vermeide Hypercarbie, Hypercarbie, Acidose, Acidose, Hypoxämie!! Hypoxämie!! Gefahr der RVRV-Dysfunktion!! Dysfunktion!! ¾ Monitoring: Invasiver RRRR-Messung, ZVK, PAK großzügig (RV (RV--afterload) afterload) Mittnacht AJ et al.; Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2008 Mar;12(1):33-59 Frogel J et al; Anesthesiol Clin. 2010 Mar;28(1):67-85 AortenKlappenInsuffizienz ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Akute/Chronische Volumsbelastung des LV LVEDP↑ LVEDP↑, CO↓ CO↓, RRdiast↓ RRdiast↓,Perfusion myokardial↓ myokardial↓ (Missverhä (Missverhältnis demand/ demand/supply) supply) Cave SVR↑ SVR↑ Chronische AKI: lange toleriert Akute hochgradige AKI: lebensbedrohlich! Dyspnoe, Dyspnoe, kard Schock (A(A-DISS, traumatisch, Bindegewebserkrankung, Endokarditis) Endokarditis) RR diastol: 21 mmH LVEDP: 32 mmHg CPP=RR diastol-LVEDP 8 AKI und AN ¾ NYHA IIIIII-IV: Mort und Morb ↑↑ ¾ Schwere AKI: genaue prä präoperative Evaluation ¾ Type of Surgery!! Surgery!! ¾ Keine spezielle ANAN-Technik, Technik, HF↑ HF↑, SVR↓ SVR↓ ¾ Groß Großzügige invasive RRRR-Messung, ZVK ¾ Ev PAK Mittnacht AJ et al.; Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2008 Mar;12(1):33-59 MitralKlappenInsuffizienz ¾ ¾ ¾ ¾ Intrinische Klappenveränderungen vs funktionelle (sekundäre) Ursachen Akute schwere MKI: lebensbedrohlicher Notfall! Akutes LVLV-Versagen, Lungenödem, PAP↑ PAP↑ Fehlende akute Kompensationsmechanismen!!! Chronische MKI: lange toleriert, fkt und degenerative Ursachen Sek PHT, TKI 9 MKI und AN ¾ Cave fkt MKI: Ursachen; KHK, CMP.. ¾ Milde/Moderate MKI: Chron asymp Pat ohne CHF: tolerieren nichtnicht-kardiochirurgische Eingriffe meist gut ¾ Schwere MKI und/oder sympt Pat: Abklärung präoperativ ¾ Afterload Reduktion, HF höher halten, Inotropie ¾ AN und RA möglich Zusammenfassung: AKS, MKS ¾ Symp. Symp. schwere AKS: AKS: AKE vor Elektiveingriffen Alternative; Ballondilatation, Ballondilatation, Perkutaner AKS ¾ Asymp schwere AKS: AKS: Kard Abklärung < 1a, high risk surgery – AKE erwägen ¾ MKS: Köf >1.5cm2: keine Intervention ¾ MKS: Köf <1.5cm2: keine Intervention wenn: asymptomatisch und PAPsystol < 50mmHg, symptomatisch/PAP↑ symptomatisch/PAP↑: MKE oder Intervention Fleisher et al.; Anesth Analg. 2008 Mar;106(3):685-712 Poldermans D, et al.; Eur J Anaesthesiol. 2010 Feb;27(2):92-137 10 AKS mit EF↓: cave low outputlow gradient!! LowLow-Dose Dobutamin Belastung bei hochgradiger AS: Bsp.: Ruhe: EF 14% Pmax. 17mmHg, Pmean 9mmHg Belastung: EF 23% Pmax. 33mmHg, Pmean 22mmHg Geringe kontraktilen Reserve! Gemessener Gradient: Flowabhängig!! Otto CM; J Am Coll Cardiol. 2006 Jun 6;47(11):2141-51 Carabello BA; N Engl J Med. 2002 Feb 28;346(9):677-82 Zusammenfassung: AKI, MKI ¾ Schwere asymptomatische Patienten mit erhaltener EF: Eingriffe möglich ¾ Symptomatische Patienten und asymptomatische mit einer EF < 30% keine Elektiveingriffe ¾ Schwere akute AKI/MKI: lebensbedrohlicher Notfall!! Fleisher et al.; Anesth Analg. 2008 Mar;106(3):685-712 Poldermans D, et al.; Eur J Anaesthesiol. 2010 Feb;27(2):92-137 11 Fallbeispiel ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ♀, 56a, BMI 22, Dialysepflichtige Niereninsuffizienz AKS ca 4m/s (03/10, asymptomatisch) asymptomatisch) Problemlose NTX (01/2011), Oligo/ Oligo/Anurie (ischämischer Tubulusschaden) Tubulusschaden) Stationärer Aufenthalt postoperativ: 1x spontanes Kammerflimmern, TTE/TEE: AKS ca 5m/s 1x Dekompensation während einer Dialyse CAG: ØKHK Fallbeispiel ¾ OPOP-Indikation: Indikation: mech AKE (4 Wochen post NTX), 1x Revision wegen später Tamponade ¾ NTX: 6 Revisionen wegen Nachblutungen - keine Gerinnungstörung, Gerinnungstörung, Transplantatnephrektomie, Transplantatnephrektomie, neuer Shunt ¾ Orale Antikoagulation: Beginn nach 1 mon nach AKE ¾ Relistung für NTX, rere-transplantabel ab 09/2011 12 Klappenerkrankungen: Hämodynamische Ziele HR Contractility Preload Afterload Concerns Drugs Aortic stenosis n/↓ n/↓ n/↑ n/↑ ↑ ↑ Maintain SR Avoid to low HR (fixed CO) cave VT/VF SPA: relatively CI Phenylephrine Norepinephrine Mitral stenosis ↓ n n/↑ n/↑ ↑ Maintain SR Controll HR Cave PHT Phenylephrine Norepinephrine Epinephrine Aortic insufficiency ↑ n/↑ n/↑ ↑ ↓ Cave CPP Ephedrine Epinephrine Mitral insufficiency ↑ n/↑ n/↑ ↑ ↓ Cardiac dysfunction not apparent from EF Epinephrine Norepinephrine HOCM ↓ ↓ ↑ ↑ Avoid increse in contractility Avoid ßagonists ß-blocker Phenylephrine Norepinephrine Mittnacht AJ et al.; Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2008 Mar;12(1):33-59 Art und Invasivität des Eingriffes Leitlinien der ÖGARIÖGARI-Arbeitsgruppe „perioperative Evaluierung“ Leicht Dauer < 2h Blutverlust < 500ml Anatomische Region Keine Körperhöhle Diagnostische endoskopische Eingriffe, LL-CHE, L-Hernien, Hernien, Thorakoskopie ohne Resektion Pathophysiologische Interaktion 13 Art und Invasivität des Eingriffes Leitlinien der ÖGARIÖGARI-Arbeitsgruppe „perioperative Evaluierung“ Leicht Schwer Dauer < 2h > 2h Blutverlust < 500ml > 500ml Anatomische Region Keine Körperhöhle Diagnostische endoskopische Eingriffe, LL-CHE, L-Hernien, Hernien, Thorakoskopie ohne Resektion Thorax, Abdomen, L-Darmchirurgie, L-Thoraxoskopie mit Resektion Pathophysiologische Interaktion Hämodynamsiche und/oder respiratorische Beeinflussung, große Flüssigkeitsshifts Risiko des Kardialen Todes perioperativ (30d p.o.) ¾ High risk (>5%): aortic or other major vascular surgery, peripheral vascular surgery ¾ Intermediate risk (1(1-5%): Intraperitonel, Intraperitonel, intrathoracic surgery, Carotis, Head, Neck, Orthopaedic, Prostatae surgery, endovasculärer Aortenrepair ¾ Low risk (< 1%): Endoskopische Chirurgie, Chirurgie, Cataract, Mamma, Oberflächenchirurgie 14
