Kapitel 3 Langzeit-EKG - Dr. Michaela Zangerle-Kern

Dr. Michaela Zangerle-Kern
Internistische Untersuchungen
Inhaltsverzeichnis
1
Innere Medizin
1.1
Wichtigste Untersuchungsmethoden der Inneren Medizin
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
1.2
Aktuelle Entwicklungstrends . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
1.3
Facharztbezeichnung Internist
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
1.3.1
2
1
Deutschland
1.4
Weblinks
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
1.5
Quellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
Elektrokardiogramm
4
2.1
Geschichte
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
2.2
Nutzen
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
2.3
Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
2.3.1
Konventionelles EKG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
2.3.2
Vektor-EKG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
Arten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
2.4.1
Ruhe-EKG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
2.4.2
Langzeit-EKG
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
2.4.3
Belastungs-EKG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
2.4.4
Fetales EKG
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
2.4.5
Telemetrie
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
2.4.6
Monitor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
2.4.7
Implantierbarer Herzmonitor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
2.4.8
Intrakardiales EKG (Mapping) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
2.4.9
Ösophagus-EKG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
Ableitungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
2.5.1
Polarität
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
2.5.2
Definierte Ableitungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
2.6
Maßnahmen zur Störgrößenminimierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8
2.7
Nomenklatur und Normwerte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
2.7.1
Wellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
2.7.2
Intervalle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
2.4
2.5
2.8
Diagnostik
2.8.1
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10
Interpretationsschema (Beispiel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10
i
ii
INHALTSVERZEICHNIS
2.9
3
4
Erregungsbildungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11
2.8.3
Erregungsleitungsstörungen
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11
2.8.4
Erregungsrückbildung
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
2.8.5
Herzgröße
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
Einzelnachweise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
2.10 Literatur
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
2.11 Weblinks
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
Langzeit-EKG
15
3.1
Einsatzgebiete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
3.2
Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
3.2.1
Langzeit-EKG
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
3.2.2
Event-Recorder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
3.3
Einzelnachweise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
3.4
Weblinks
17
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ergometrie
18
4.1
Geschichte
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
4.2
Geräte und Bauformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
4.2.1
Fahrradergometer
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
4.2.2
Laufband . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
4.2.3
Spezielle Ergometer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
Einsatzbereiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
4.3.1
Leistungsprüfung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
4.3.2
Freizeitbereich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
4.3.3
Medizin
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
4.3.4
Indikation
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
4.3
5
2.8.2
4.4
Literatur
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
4.5
Einzelnachweise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
4.6
Weblinks
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
4.7
Siehe auch
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23
Echokardiografie
24
5.1
TTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24
5.2
TEE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25
5.3
Belastungsechokardiografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25
5.4
Aussagemöglichkeiten der Echokardiografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
5.5
Gezielter Einsatz im Notfall (FEEL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
5.5.1
Pseudopulslose elektrische Aktivität (PEA)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
5.5.2
Flüssigkeitsmangel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
5.5.3
Herzbeutelerguss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
5.5.4
Lungenembolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
INHALTSVERZEICHNIS
iii
5.5.5
Pumpschwäche des linken Herzens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
5.5.6
Lungenkollaps (Pneumothorax)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
6
5.6
Siehe auch
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
5.7
Einzelnachweise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
5.8
Literatur
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
5.9
Weblinks
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
Ultraschall
28
6.1
Erzeugung und Registrierung der Ultraschallwellen
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28
6.2
Anwendungen der Ultraschallwellen
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29
6.3
Ultraschall in der Tierwelt
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30
6.4
Ultraschallerzeugung in Pflanzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30
6.5
Einzelnachweise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30
6.6
Weblinks
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31
6.7
Text- und Bildquellen, Autoren und Lizenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32
6.7.1
Text . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32
6.7.2
Bilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
33
6.7.3
Inhaltslizenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34
Kapitel 1
Innere Medizin
• Endoskopie
Die Innere Medizin befasst sich mit der Vorbeugung,
Diagnostik, konservativen und interventionellen
Behandlung sowie Rehabilitation und Nachsorge
von Gesundheitsstörungen und Krankheiten der Atmungsorgane (Pneumologie), des Herzens und Kreislaufs
(Kardiologie), der Verdauungsorgane (Gastroenterologie
und Hepatologie), der Nieren (Nephrologie), des Blutes und der blutbildenden Organe (Hämatologie), des
Gefäßsystems (Angiologie), des Stoffwechsels und der
inneren Sekretion (Endokrinologie und Diabetologie), des
Immunsystems (Immunologie), des Stütz- und Bindegewebes (Rheumatologie) sowie von Infektionskrankheiten
(Infektiologie und Tropenmedizin), Vergiftungen (Klinische Toxikologie), soliden Tumoren und hämatologischen
Neoplasien (Onkologie), der Überwachung und Therapie
von Schwerstkranken (Internistische Intensivmedizin) und
dem Einfluss von Training und Sport auf den gesunden
und kranken Menschen (Internistische Sportheilkunde).
• Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD, Magenspiegelung)
• Rektoskopie, Sigmoidoskopie, Ileocoloskopie
(Darmspiegelung)
• Endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP)
• Ballonenteroskopie (Dünndarmspiegelung)
• Kapselendoskopie (Dünndarmspiegelung)
• Labordiagnostik
• Knochenmarkspunktion
• Herzkatheteruntersuchung
• Lungenfunktionsuntersuchung
• Lungenbiopsie
Die Weiterbildungsordnungen und die Zusatzweiterbildungen in der Inneren Medizin sind in verschiedenen
Ländern unterschiedlich.
• Leberbiopsie
1.2 Aktuelle Entwicklungstrends
1.1 Wichtigste Untersuchungsmethoden der Inneren Medizin
Als Folge der rapiden Wissensvermehrung in ihren Teilgebieten unterliegt die Innere Medizin einer zunehmenden Subspezialisierung. Dass dabei der klassische, gut
ausgebildete allgemeine Internist in vielen Industrienationen mehr und mehr von den Vertretern einzelner Teilgebiete verdrängt wird, stößt auch auf Kritik.[1] So wurde
2007 auf dem 110. Deutschen Ärztetag die Wiedereinführung der Weiterbildung zum Facharzt für Innere Medizin ohne Schwerpunktbezeichnung beschlossen.[2][3]
Seit einigen Jahren wird auch die Allgemeinmedizin
als Teilgebiet der Inneren Medizin unterrichtet (5 Jahre
Weiterbildung).[4]
• Anamnese
• Körperliche Untersuchung
• Elektrokardiogramm (EKG)
• Langzeit-EKG/Event-Recorder
• Langzeit-Blutdruckmessung
• Sonographie (Ultraschall-Untersuchungen)
Neben der fortschreitenden Verselbständigung der organbezogenen Fachgebiete zeichnen sich folgende Trends ab:
• B-Mode
• Doppler-Sonographie
• Echokardiographie
• In Deutschland etabliert sich eine kassentechnisch
bedingte Aufspaltung in eine fachärztliche und eine
hausärztliche Domäne, die mit empfindlichen Einschränkungen des Kompetenzbereichs hausärztlich
tätiger Internisten einhergeht.[5]
• Transösophageale Echokardiographie (TEE)
• Endosonographie
• Kontrastmittelsonografie
1
2
KAPITEL 1. INNERE MEDIZIN
• Die Methoden der Inneren Medizin werden zumindest in den Spezialbereichen immer invasiver, sodass man sie in den Komplikationsraten mit kleineren operativen Eingriffen vergleichen kann. Dies gilt
insbesondere im Bereich der Kardiologie und der
Gastroenterologie.
• Facharzt/Fachärztin für Innere Medizin und
Kardiologie: Kardiologe
• Facharzt/Fachärztin für Innere Medizin und
Nephrologie: Nephrologe
• Facharzt/Fachärztin für Innere Medizin und
Pneumologie: Lungenfacharzt
• In einigen Bereichen überlappt sich die Innere Medizin u.a. mit der Radiologie, der Neurologie und
• Facharzt/Fachärztin für Innere Medizin und
der Labormedizin. Da kleinere Krankenhäuser nicht
Rheumatologie: Rheumatologe
immer über eigene Spezialisten dieser Bereiche verfügen, werden diese Aufgaben von Internisten überNeben der Wahl eines Schwerpunkts ist es in Deutschnommen.
land möglich, verschiedene Zusatzqualifikationen zu er• Molekularbiologie wird aufgrund multipler ge- werben. Dazu gehören beispielsweise die Infektiologie
netischer und epigenetischer Änderungen immer und die Notfallmedizin.[7]
wichtiger.[6]
1.3 Facharztbezeichnung Internist
Als Internist wird ein Arzt bezeichnet, der eine ärztliche
Weiterbildung im Fachgebiet Innere Medizin absolviert
und mit einer Facharztprüfung abgeschlossen hat.
1.3.1
1.4 Weblinks
•
Wikisource: Innere Medizin (1914) – Aufsatz
zum Stand mit Schwerpunkt Deutschland 1914
•
Wikibooks: Innere Medizin online Lehrbuch
– Lern- und Lehrmaterialien
Deutschland
Die offizielle Bezeichnung in Deutschland lautet Facharzt für Innere Medizin (oder wahlweise auch „Internist“). Um diese Berufsbezeichnung tragen zu dürfen,
muss ein Arzt eine Weiterbildung von mindestens 60
Monaten (5 Jahre) in einer anerkannten Weiterbildungsstätte mit einer von den Landesärztekammern festgelegten Weiterbildungsordnung absolvieren. Darüber hinaus gibt es die Möglichkeit, einen Schwerpunkt zu wählen. Die Weiterbildungszeit beträgt dann mindestens 72
Monate (6 Jahre). Am Ende der Weiterbildung steht
in beiden Fällen eine mündliche Prüfung. Die Weiterbildungsordnung kann je nach Kammerbezirk variieren,
da die Ausbildungshoheit in Deutschland den jeweiligen
Ärztekammern gebietsbezogen unterliegt.
Nach der aktuellen Weiterbildungsordnung gibt es für die
Innere Medizin folgende Facharztbezeichnungen:
• Facharzt/Fachärztin für Innere Medizin – hierzu
zählen auch die hausärztlichen Internisten
• Facharzt/Fachärztin für Innere Medizin und
Angiologie: Angiologe
• Facharzt/Fachärztin
für
Innere
Medizin
Endokrinologie
und
Diabetologie:
und
Endokrinologe/Diabetologe
• Facharzt/Fachärztin für Innere Medizin und
Gastroenterologie: Gastroenterologe
• Facharzt/Fachärztin für Innere Medizin und
Hämatologie und Onkologie: Hämatologe/Onkologe
• www.internisten-im-netz.de – Die Gesundheitsplattform des Berufsverbandes Deutscher Internisten
• www.bdi.de – Berufsverband Deutscher Internisten
• www.dgim.de – Deutsche Gesellschaft für Innere
Medizin
• www.sgim.ch – Schweizerische Gesellschaft für Innere Medizin
• (Muster-)Weiterbildungsordnung und (Muster)Richtlinien der Bundesärztekammer mit Stand
vom März 2008, letzter Abruf: 25. Februar 2009
• www.hausarzt-bhi.de – Bundesverband Hausärztlicher Internisten
1.5 Quellen
[1] BDI hält am Facharzt für Innere Medizin fest (PDF-Datei)
[2] journalmed, 13. Juni 2007
[3] Ärztekammer Berlin zur Wiedereinführung des Internisten ohne Schwerpunkt
[4] Agnieszka Wolf: Weiterbildung Innere und Allgemeinmedizin. Thieme, 30. Januar 2006.
[5] Interessenvertretung in den KV-Gremien: „Spaltung ist ein
Irrweg.“ Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein, 4. November 2014.
1.5. QUELLEN
[6] Thomas Meißner: [Internisten-Kongress: Aufbruch in eine
neue Ära.] In Ärzte-Zeitung, 17. April 2015.
[7] Innere Medizin/Der Internist. Berufsverband Deutscher Internisten e.V., abgerufen am 25. Februar 2009.
Normdaten (Sachbegriff): GND: 4027074-9
3
Kapitel 2
Elektrokardiogramm
Das Elektrokardiogramm (EKG) (zu altgr. καρδία
kardía ‚Herz‘ und γράμμα grámma ‚Geschriebenes‘) ist
die Aufzeichnung der Summe der elektrischen Aktivitäten aller Herzmuskelfasern. Elektrokardiogramm heißt
auf Deutsch Herzspannungskurve, gelegentlich wird es
auch Herzschrift genannt.
ge Aussagen zu Eigenschaften und Gesundheit des Herzens treffen. Zu beachten ist, dass das Oberflächen-EKG
nur die elektrische Aktivität des Herzmuskels anzeigt,
nicht jedoch die tatsächliche Auswurfleistung widerspiegelt. Meist wird das EKG von zunehmend verlässlicheren Computerprogrammen ausgewertet, was jedoch die
Beurteilung der Aufzeichnung auf Papier oder auf dem
Bildschirm durch den Arzt nicht entbehrlich macht.
2.1 Geschichte
typisches 6-Kanal-EKG
Frühe Form der EKG-Ableitung nach Einthoven durch Eintauchen der Extremitäten in Wannen mit Salzlösung
1843 erkannte Carlo Matteucci durch Experimente an
Taubenherzen, dass die Herztätigkeit auf elektrischen
Vorgängen beruht. 1882 leitete der Physiologe Augustus
Desiré Waller an seinem Hund Jimmy das erste Mal
Ein unauffälliges 12-Kanal-EKG
ein EKG ab, indem er dessen vier Pfoten in leitfähiJeder Kontraktion des Herzmuskels geht eine elektrische ge Silberchloridlösung tauchte. 1887 konnte er erstmals
Erregung voraus, die im Normalfall vom Sinusknoten Herzströme mit Hilfe eines Kapillarelektrometers aufausgeht. Über das herzeigene elektrische Leitungs- zeichnen.
system aus spezialisierten Herzmuskelzellen läuft sie Die Instrumente wurden 1903 wesentlich von Willem
zu den übrigen Herzmuskelzellen. Diese elektrischen Einthoven verbessert, der das EKG zu einem brauchbaSpannungsänderungen am Herzen kann man an der Kör- ren Diagnoseverfahren entwickelte und in der Klinik einperoberfläche messen und im Zeitverlauf aufzeichnen. führte. Die von ihm eingeführte Terminologie wird noch
Es ergibt sich ein immer wiederkehrendes Bild der elek- heute verwendet. Er wollte zunächst auf eine einzige Abtrischen Herzaktion. Mit dem EKG lassen sich vielfälti- leitung standardisieren, bei der der Patient beide Arme
4
2.4. ARTEN
5
in getrennte Lösungen taucht (Einthoven I). Da das nicht Drei Ableitungen an den Extremitäten nach Goldberger
ausreichte, kamen die weiteren Extremitätenableitungen (unipolar)
Einthoven II (rechter Arm – linkes Bein) und III (linker
Arm - linkes Bein) sowie später die Wilson-Ableitungen
• Ableitung aVR zwischen rechtem Arm und den zuan der Brustwand (nach Frank Norman Wilson, 1934)
sammengeschalteten Elektroden von linkem Arm
und die Goldberger-Ableitungen (nach Emanuel Goldund linkem Bein
berger, 1942) hinzu, welche unten erläutert werden.
• Ableitung aVL zwischen linkem Arm und den zusammengeschalteten Elektroden von rechtem Arm
und linkem Bein
2.2 Nutzen
Das EKG ist ein schmerzloses, nicht eingreifendes (nichtinvasives), jederzeit wiederholbares und fast überall
durchführbares Untersuchungsverfahren.
Aus dem EKG können Herzfrequenz, Herzrhythmus und
der Lagetyp (elektrische Herzachse, vgl. Cabrerakreis) bestimmt und die elektrische Aktivität von Herzvorhöfen
und Herzkammern abgelesen werden. Für die Diagnostik von Herzrhythmusstörungen wie Extraschlägen
(Extrasystolen) und Störungen der Erregungsleitung und
-ausbreitung (z. B. Schenkelblock und AV-Block) ist
das EKG ebenso unverzichtbar wie zur Erkennung eines Herzinfarktes. Störungen der Erregungsrückbildung
(Repolarisation) können zu sogenannten Kammerendteilveränderungen (Veränderungen der ST-Strecke oder der
T-Welle) führen. Die Aktivität eines Herzschrittmachers
stellt sich als sehr schmaler, senkrechter Strich (Spike)
dar.
Das EKG kann auch Hinweise auf eine Verdickung
der Herzwand (Hypertrophie des Myokards), eine abnorme Belastung des rechten oder linken Herzens, Entzündungen von Herzbeutel (Perikarditis) oder Herzmuskel (Myokarditis) sowie Elektrolytstörungen und unerwünschte Arzneimittelwirkungen liefern.
Bezüglich der meisten Diagnosen liefert das EKG nur
Hinweise und darf nicht unabhängig vom klinischen Bild
beurteilt werden (z.B. Herzinfarkt, Hypertrophiezeichen,
Myokarditis). Lediglich bei Störungen des Herzrhythmus
oder der Erregungsleitung kann man aus dem EKG allein
meist schon eine klare Diagnose stellen.
2.3 Methoden
2.3.1
Konventionelles EKG
• Ableitung aVF zwischen linkem Fuß und den zusammengeschalteten Elektroden von beiden Armen
Sechs Brustwandableitungen nach Wilson (unipolar)
• V1 bis V6
(→ Hinweis: Die vorgenannten zwölf Ableitungen werden
auch oft als Standardableitungen bezeichnet.)
Von diesen zwölf Kanälen unabhängig sind die drei Ableitungen nach Nehb (bipolar). Hier werden die drei Ableitungen nach Einthoven auf die Brustwand übertragen
und bilden damit ein kleines Herzdreieck. Es sind dies
die drei Brustwandableitungen mit den entsprechenden
Ableitungspunkten
• Nst Sternalansatz der zweiten Rippe rechts
• Nax im fünften Interkostalraum auf der linken hinteren Axillarlinie
• Nap im fünften Interkostalraum auf der linken Medioclavikularlinie
2.3.2 Vektor-EKG
Die elektrische Herzerregung wird mit einem 3D-Vektor
dargestellt, der zu jedem Zeitpunkt Richtung und Länge
darstellt, er kann durch drei linear unabhängige Vektoren
beschrieben werden: Länge, Höhe, Breite. Dies sind sogenannte Basisvektoren, die für alle Zeitpunkte Spitzen
haben, die eine Raumkurve bilden (Vektorschleife).
2.4 Arten
Ableitung mit zwölf Kanälen:
Drei Ableitungen an den Extremitäten nach Einthoven 2.4.1 Ruhe-EKG
(bipolar)
Das normale Ruhe-EKG wird meist im Liegen angefertigt. Da es nur einige Sekunden dauert, kann man es auch
• Ableitung I zwischen rechtem und linkem Arm
bei Notfällen gut durchführen. Es ist als kardiologische
• Ableitung II zwischen rechtem Arm und linkem Basisuntersuchung die Variante mit der größten Aussagekraft. Nur zeitweise auftretende Herzrhythmusstörungen
Bein
(z. B. Extrasystolen, Salven, nächtliche Pausen) werden
• Ableitung III zwischen linkem Arm und linkem Bein eventuell nicht erfasst.
6
KAPITEL 2. ELEKTROKARDIOGRAMM
2.4.3 Belastungs-EKG
tragbarer EKG-Monitor mit integriertem Defibrillator und externem Schrittmacher
Bei der Ergometrie wird üblicherweise entsprechend
WHO-Schema der Patient definiert belastet. Dies wird
verwendet, um das maximale Belastungsniveau sowie den Anstieg von Blutdruck und Herzfrequenz
unter Belastung zu bestimmen. Des Weiteren können belastungsinduzierte Herzrhythmusstörungen sowie Erregungsrückbildungsstörungen provoziert und dokumentiert werden. Abgebrochen werden sollte das
Belastungs-EKG, wenn der Blutdruck zu hoch ansteigt,
bei fehlendem Blutdruckanstieg und Blutdruckabfall, bei
Angina pectoris, bei allgemeiner Erschöpfung (Schwindel, Atemnot, Schmerzen in den Beinen etc.) und wenn
der maximale Puls erreicht ist (Formel zur Berechnung:
[220 minus Lebensalter in Jahren] pro Minute). Blutdruck und Puls sollten auch noch während einer Erholungsphase gemessen werden.
2.4.4 Fetales EKG
Das fetale Elektrokardiogramm ist ein selten in der
Pränataldiagnostik verwendetes Verfahren zur vorgeburtlichen Analyse der kindlichen Herzaktionen. Hierbei
kann nach Blasensprung das EKG direkt via spezieller
Elektroden von der Kopfhaut des Fötus oder indirekt über
die Bauchdecke oder das Rektum der Schwangeren abgeleitet werden.[1]
Nahansicht mit erkennbarem Sinusrhythmus
2.4.5 Telemetrie
2.4.2
Langzeit-EKG
Zur Aufzeichnung des Langzeit-EKGs (syn.: Holter Monitor oder kurz Holter; benannt nach seinem Erfinder
Norman Jefferis Holter) trägt der Patient meist über 24,
manchmal auch über 48 oder 72 Stunden ein tragbares EKG-Gerät mit sich. Es werden kontinuierlich meist
zwei oder drei Kanäle abgeleitet. Es wird in erster Linie zur Rhythmusdiagnostik verwendet und beantwortet
die Fragen, ob durchgehend ein Sinusrhythmus vorliegt
und dieser der körperlichen Belastung entsprechend variabel ist, ob Pausen oder Bradykardien vorkommen (z.
B. passagere Sinusbradykardie bei Sick-Sinus-Syndrom,
AV-Blockierungen, bradykardes Vorhofflimmern), oder
kann dem Nachweis bösartiger Herzrhythmusstörungen
(z. B. ventrikuläre Salven oder ventrikuläre Tachykardien) dienen. - Davon abzugrenzen ist der Event-Recorder,
welcher vom Patienten während bestimmter Ereignisse
(englisch: event) ein- und ausgeschaltet wird. Er speichert
die Daten. Wie beim Holter werden die Elektroden für
mehrere Tage auf die Haut geklebt; es gibt auch implantierbare Ereignisrecorder, welche mehrere Jahre belassen
werden können und über Magnetspulen ausgelesen werden können.
Eine Telemetrie (kurz Tele) ist eine Überwachungsmöglichkeit im Krankenhaus. Ähnlich dem Langzeit-EKG
trägt der gehfähige Patient ein mobiles Gerät bei sich,
welches das EKG jedoch nicht aufzeichnet, sondern via
Funk an einen Computer sendet. Die Daten werden dort
kontinuierlich angezeigt und automatisch analysiert. Entsprechend einstellbarer Vorgaben (Alarmgrenzen) alarmiert der Computer akustisch und visuell das Personal.
- Davon abzugrenzen ist zum Beispiel die Schwimmtelemetrie (auch Wassertelemetrie genannt). Hier werden
die Herzaktionen entweder wie bei dem Holter Monitor
diskontinuierlich gespeichert oder wie bei der Telemetrie
kontinuierlich an eine Zentraleinheit gesendet.
2.4.6 Monitor
Ähnlich der Telemetrie überwacht ein Monitor einen liegenden Patienten im Krankenhaus. Im Gegensatz zur Tele registriert dieses Gerät jedoch nicht nur das EKG,
sondern teilweise auch eine Vielzahl anderer Parameter
(Blutdruck, Sauerstoffsättigung, Körpertemperatur u. v.
m.). Der Vorgang wird Monitoring genannt.
2.5. ABLEITUNGEN
2.4.7
Implantierbarer Herzmonitor
Der implantierbare Herzmonitor ist ein EKG-Gerät, das
den Herzrhythmus bis zu drei Jahre lang 24 Stunden täglich überwacht und Unregelmäßigkeiten aufzeichnet.[2]
Das gespeicherte EKG kann Aufschluss darüber geben,
ob Ohnmachtsanfälle eine kardiale Ursache haben. Der
Herzmonitor ist so groß wie ein USB-Stick und wird bei
einem Routineeingriff, unter örtlicher Betäubung, über
einen kleinen Schnitt unter die Haut geschoben.
2.4.8
7
2.5.2 Definierte Ableitungen
Elektrische Spannungen werden immer zwischen zwei
Punkten gemessen, die in der Medizin Ableitungen genannt werden. In der Kardiologie gibt es verschiedene
Vereinbarungen, an welchen Stellen am Körper man die
zeitlich variablen Spannungen des Herzens ableiten soll.
Nur so ist die Erstellung von Normalwerten (normales
EKG) möglich.
• Bei der bipolaren Ableitung nach Einthoven wird
die elektrische Potenzialänderung zwischen den Extremitäten gemessen. Dabei steht Einthoven I für
rechter Arm – linker Arm, Einthoven II für rechter Arm – linkes Bein und Einthoven III für linker
Arm – linkes Bein. In der Regel wird diese Ableitung im Ampel-Schema geklebt (rechter Arm: rot,
linker Arm: gelb, linkes Bein: grün).
Intrakardiales EKG (Mapping)
Im Rahmen einer elektrophysiologischen Untersuchung
(abgekürzt EPU) wird ein intrakardiales EKG über Elektroden abgeleitet, die meist über einen venösen Zugang
(Leiste oder Arm) zum Herzen vorgeschoben werden. Es
wird verwendet, um Herzrhythmusstörungen genauer zu
differenzieren. Der Untersucher ist hierdurch in der Lage,
ein präzises elektrisches Bild des Herzens zu erstellen. So
entsteht gewissermaßen eine Landkarte (englisch: map)
des Herzens.
2.4.9
• Bei der unipolaren Ableitung nach Goldberger werden jeweils zwei Ableitungspunkte nach Einthoven
zusammengeschaltet (indifferente Elektrode) und
gegen die verbliebene (differente Elektrode) abgeleitet. Das ist bei aVR (augmented Voltage Right) der
rechte Arm, bei aVL (augmented Voltage Left) der
linke Arm und bei aVF (augmented voltage Foot) das
(linke) Bein.
Ösophagus-EKG
→ Hauptartikel: Gefilterte elektrokardiographische Ableitung vom Ösophagus.
Gefilterte bipolare transösophageale elektrokardiograpische Ableitungen aus der Höhe der linken Herzkammer lassen sich im Rahmen einer kardialen Resynchronisationstherapie zur Darstellung interventrikulärer
Leitungsverzögerungen nutzen. Transösophageale Ableitungen aus Höhe des mittleren linken Vorhofs eignen
sich vorteilhaft für die Differentialdiagnose von Rhythmusstörungen. Bei Trägern vorhofbeteiligter Schrittmacher und Defibrillatoren gelingt mit ihnen die Bestimmung interatrialer Leitungszeiten, welche als Grundlage für eine individuelle Optimierung hämodynamischer
Schrittmacherparameter (AV- Intervalle) genutzt werden
können.[3]
V6
V5
V1 V2 V3
V4
•
Brustwandableitungen nach Wilson
2.5 Ableitungen
2.5.1
Polarität
Man unterscheidet bipolare und unipolare Ableitungen:
Bei den bipolaren wird die Spannung zwischen zwei
gleichberechtigten Punkten der Körperoberfläche registriert, bei unipolaren zwischen einer differenten und einer
indifferenten (nahezu potentialkonstanten) Bezugselektrode (die entweder großflächig realisiert wird oder durch
Mittelwertsbildung mehrerer Elektrodenspannungen entsteht). Da es praktisch nirgendwo ein Nullpotential gibt,
nennt man diese auch oft semiunipolar.
Bei den unipolaren Brustwandableitungen nach
Wilson wird die Elektrode V1 im 4. Interkostalraum
(ICR) (unter der 4. Rippe) rechts neben dem
Brustbein angebracht, V2 im 4. Interkostalraum am
linken Sternalrand. V4 liegt im 5. ICR in der linken Medioklavikularlinie, also auf halber Länge des
Schlüsselbeins, V3 liegt zwischen V2 und V4 (auf
der 5. linken Rippe). V5 und V6 werden jeweils auf
Höhe von V4 geklebt, wobei V5 auf der vorderen
und V6 auf der mittleren linken Axillarlinie liegen.
Diese Ableitungen können durch die Ableitungen
V7–V9 ergänzt werden, die auch alle im 5. linken Interkostalraum liegen. V7 liegt in der hinteren Axil-
8
KAPITEL 2. ELEKTROKARDIOGRAMM
larlinie, V8 in der Scapularlinie und V9 in der Vertebrallinie. Gemessen wird die Spannung gegen die
zusammengeschalteten Elektroden nach Goldberger
(unipolar) durch ein Widerstandsnetzwerk, die somit zur indifferenten Elektrode werden. Diese zusätzlichen Ableitungen werden häufig bei Verdacht
auf einen hohen Hinterwandinfarkt verwendet. Zum
Nachweis eines ausschließlichen Hinterwandinfarktes dienen auch die Ableitungen V3R1, 2, 3 rechts
von V3.
• Die Ableitung nach Nehb ist eine bipolare Brustwandableitung. Für diese Ableitungen werden drei Ableitungspunkte N (Sternalansatz der zweiten rechten Rippe), Nₐ (5. ICR, linke Medioklavikularlinie) und Nₐₓ (5. ICR, hintere linke Axillarlinie)
verwendet. Die Klebung der Elektroden erfolgt in
der Reihenfolge rot, grün, gelb. Diese Ableitung
zeigt das kleine Herzdreieck und dient der Darstellung von Potenzialänderungen der Herzhinterwand.
Technisch gesehen ist es lediglich eine Verschiebung
der Ableitungspunkte nach Einthoven auf die Brustwand. Die drei Nehbschen Ableitungen I (rechter
Arm - linker Arm), II (rechter Arm - linker Fuß)
und III (linker Arm - linker Fuß) werden auch als
D (dorsal), A (anterior) und I (inferior) bezeichnet.
Um eine Verwechslung der Ableitung I (römische 1)
nach Nehb mit der Ableitung I (Majuskel i wegen inferior) nach Nehb zu vermeiden, schreibt man besser Nehb D, Nehb A und Nehb I. Die Nehbschen
Ableitungen werden vor allem zur Diagnostik von
Herzhinterwandinfarkten verwendet.
Diese Vielzahl verschiedener Ableitungen ist nötig, um
Ströme in verschiedenen Richtungen und damit Veränderungen in verschiedenen Bereichen des Herzmuskels
zu erfassen. Dies dient zur Lokalisierung von Infarkten,
Leitungsblöcken und Lagetypen (s. u.). Dabei zeigen die
Brustwandableitungen V2–V6 auf die Vorderwand, I und
aVL auf die Seitenwand der linken Herzkammer und
II, III, aVF auf ihre Hinterwand. Die rechte Herzkammer ist allgemein nur selten von Bedeutung. Neben den
Standardableitungen gibt es noch weitere zusätzliche Ableitungen, zum Beispiel um eine Rechtsherzhypertrophie
oder einen Situs inversus mit einer Dextrokardie zu diagnostizieren.
2.6 Maßnahmen zur Störgrößenminimierung
• Elektrische Störfelder:
• Möglichst symmetrischer Aufbau (Messkabel
und Leiterbahnen dicht zusammen und gleich
lang, gleiche Elektroden verwenden)
• Abschirmung
(Koaxialkabel)
von
Ableitungskabeln
• Galvanische Trennung der Steuer- und Bedieneinheit von der (analogen) Messschaltung
• Bandpassfilter hoher (4. oder 5.) Ordnung im
Signalweg zur Unterdrückung störender Frequenzen
• Vergrößern des Abstandes zwischen Störquelle und Messanordnung
• Abschirmung des Gehäuses und des Patienten
durch einen Faradayschen Käfig
• Magnetische Störfelder:
• Verdrillen der Messleitung
• Schirmen der Messleitungen mit ferromagnetischem Material (Stahlrohr)
• Vergrößern des Abstandes zwischen Störquelle und Messanordnung
• Veränderung der Patientenlage
• Elektroden:
• Möglichst exakt gleiche Elektrodenimpedanzen
• Minimale Elektrodenimpedanzen durch vorheriges Entfetten, Entschuppen der Haut und
große Berührflächen
• Fixierung der Elektroden gegen Bewegung
(besonders bei EKG-getriggerter Bildgebung)
• Elektrodenanpressdruck so hoch, wie vernünftigerweise erreichbar
• Verstärker:
• Hoher Eingangswiderstand/Impedanz (> 108
Ohm), dadurch besseres Nutzsignal im Vergleich zum Störanteil
• Geringe Eingangskapazität (z. B. durch angeschlossenes Kabel) (< 2000 pF), da sonst
Verfälschungen des Eingangssignals durch
Tiefpasswirkung
• Spezialisierte Instrumentenverstärker mit sehr
hoher Gleichtaktunterdrückung
• Entkopplung des Patienten vom medizinischen Gerät und von seinen auf Phase bezogenen Schaltteilen
durch Galvanische Trennung bringt Vorteile:
• Erhöhung der Gleichtaktunterdrückung
• Erhöhung des Isolationswiderstandes
• Reduzierung der Patientenableitströme
2.7. NOMENKLATUR UND NORMWERTE
P
PQ
Welle
Strecke
QRS ST
Komplex Strecke
T
Welle
9
U
• Amplitude: 0,1-0,3 mV
Welle
Entsteht die elektrische Erregung nicht im Bereich des
Sinusknotens, sondern beispielsweise verursacht durch
einen Extraschlag im Vorhofbereich (supraventrikuläre
Extrasystole), so kann die Konfiguration von der obigen
deutlich abweichen. Meist findet sich dann auch eine atypische PQ-Zeit.
QRS-Komplex
PQ
Intervalle
QT
Intervalle
Schematische Darstellung eines EKG mit Bezeichnungen
2.7 Nomenklatur und Normwerte
Das EKG wird auf Millimeterpapier oder elektronisch
aufgezeichnet. Dabei betragen die (horizontale) Schreibgeschwindigkeit meist 25 mm/s (bei speziellen Fragestellungen 50 mm/s) und die (vertikale) Auslenkung 10
mm/mV. Ein Millimeter entspricht also in Schreibrichtung 0,02 s und in der Höhe 0,1 mV. Vor der Aufzeichnung geben die meisten Geräte eine Eichzacke aus, die
einem Ausschlag von 1 mV über 100 ms entspricht. Bei
korrektem Normalbetrieb ist diese Eichzacke also 1 cm
hoch und 5 mm breit; bei einer Schreibgeschwindigkeit
von 25 mm/s hat sie dagegen eine Breite von nur 2500
µm. Die Eichzacke dient also als Referenz für die folgende Ableitung und erlaubt eine Kontrolle der Gerätefunktion (Kalibrierung und Justierung). Bei älteren manuell
bedienbaren Geräten wurden die Eichzacken durch Drücken einer Taste und Anlegen einer Spannung von 1 mV
generiert, deren Dauer hatte keine Bedeutung. Bei diesen älteren Geräten wurde manchmal durch wiederholtes
Drücken bei der EKG-Registrierung angezeigt, welche
Ableitung geschrieben wurde, die aufgezeichneten Kurven wurden erst nachträglich beschriftet.
→ Hauptartikel: QRS-Komplex.
• der QRS-Komplex (max. 0,10 s) (ohne pathologische Veränderung findet man bei bis zu 21 % der Bevölkerung Werte bis 0,12 s[4] ) entspricht der Kammererregung, wobei mit
• Q der erste negative Ausschlag, mit
• R der erste positive Ausschlag und mit
• S der negative Ausschlag nach der R-Zacke
bezeichnet werden.
T-Welle
Die T-Welle entspricht der Erregungsrückbildung der
Kammern. Bei einer Hypokaliämie kommt es zur Abflachung der T-Wellen, bei der Hyperkaliämie werden sie
hoch und spitz.
U-Welle
Bezeichnung und Bedeutung der einzelnen Abschnitte:
2.7.1
Wellen
P-Welle
Ein EKG eines 18-jährigen Patienten mit sichtbaren U-Wellen,
Die P-Welle entspricht der Vorhoferregung. Sie entsteht am besten in der Ableitung V3 sichtbar.
üblicherweise durch die Reizbildung im Sinusknoten.
Der elektrische Reiz breitet sich vom hohen rechten
Vorhof in die Richtung des AV-Knotens aus. Normal• die U-Welle ist eine mögliche Erscheinung nach
Konfiguration:
der T-Welle, sie entspricht Nachschwankungen der
Kammererregungsrückbildung, beispielsweise bei
• Ausrichtung: weitgehend positiv, meist negativ in
Elektrolytstörungen wie z.B. Hypokaliämie.
V1, aVR und III, biphasisch in rechtspraekordialen
Ableitungen
• Dauer: max. 100 ms
2.7.2 Intervalle
10
KAPITEL 2. ELEKTROKARDIOGRAMM
PQ-Intervall
• PQ-Intervall oder auch PQ-Zeit (max. 0,2 s): Abstand vom Beginn der P-Welle bis zum Beginn
der Q-Zacke, Ausdruck der atrioventrikulären Leitungszeit, also die Zeit zwischen dem Beginn der Erregung der Vorhöfe und der Kammern (Erregungsüberleitungszeit). Wenn keine Q-Zacke vorhanden
war, spricht man von einem PR-Intervall (oder PRZeit).
QT-Intervall
• QT-Intervall (oder QT-Zeit) heißt der Abstand
vom Beginn der Q-Zacke bis zum Ende der TWelle. Seine Normobergrenze ist variabel, weil sie
mit zunehmender Herzfrequenz abnimmt. Die QTZeit bezeichnet die gesamte intraventrikuläre Erregungsdauer. Die QT-Zeit wird als absolute QT-Zeit
(Normwerte bis maximal 0,44 s) gemessen und unter Verwendung der Herzfrequenz rechnerisch kor- Prinzip der Entstehung eines EKG
rigiert.
• schmaler Kammerkomplex: z. B.
Vorhofflattern oder AV-Knoten-ReentryTachykardie
• breiter
Kammerkomplex:
z.
B.
Ventrikuläre Tachykardie
ST-Strecke
• Die ST-Strecke zeigt den Beginn der Erregungsrückbildung der Kammern an, sie sollte keine Hebung über 0,2 mV in zwei benachbarten Ableitun• unregelmäßig: Vorhofflimmern
gen aufweisen. Ihr Anfangspunkt definiert gleichzeitig die Nulllinie im EKG. Eine mögliche STStrecken-Hebung indiziert einen Sauerstoffmangel Frequenz
und einen drohenden Herzinfarkt.
• Normal 60 bis 100 Schläge/min
Das EKG enthält den Namen des Untersuchten mit Datum und Uhrzeit. Meist sind auch die Werte der Herzfrequenz und der oben bezeichneten Strecken oder computererstellte Diagnosen aufgedruckt.
• über 100 Schläge/min → Tachykardie
• unter 60 Schläge/min → Bradykardie
Überleitung
2.8 Diagnostik
Die Diagnostik eines EKGs sollte entsprechend einem
festen Schema erfolgen. Hilfreich bei der Interpretation
ist ein EKG-Lineal und ein Zirkel.
2.8.1
Interpretationsschema (Beispiel)
Rhythmus
• Sinusrhythmus: regelmäßige P-Wellen vorhanden
und P-Wellen positiv in Ableitung II und III
• Keine P-Wellen oder sägezahnartige Vorhoferregung
• regelmäßig
Die Überleitung zwischen Vorhof und Kammer
bei Verlängerung (PQ > 0,2 s) oder Ausfall
von Überleitungen spricht man von einer AVBlockierung
Form des Kammerkomplexes
• Bei Verbreiterung über 0,1 s inkompletter, über 0,12
s kompletter Schenkelblock?
• R-Verlust oder Q als Zeichen einer abgelaufenen
Myokardschädigung
• S in Ableitung I, II, und III (SISIISIII-Typ) oder S in
I und Q in III (SIQIII-Typ) als Zeichen einer akuten
Rechtsherzbelastung (etwa als Lungenembolie)
2.8. DIAGNOSTIK
11
Erregungsrückbildung
Physiologisch ist ein Steil- bis Linkstyp, wobei bei Neugeborenen ein Steiltyp vorherrscht. Mit zunehmendem
Alter dreht sich die elektrische Herzachse nach links, sodass beim alten Menschen meist ein Linkstyp besteht.
• Ischämiezeichen
• Infarkt? (ST-Strecken-Hebung > 0,1 mV über
der Hinterwand oder > 0,2 mV über der Vor- Die Bestimmung des Lagetyps erfolgt am einfachsten
derwand in zwei benachbarten Ableitungen. mit Hilfe des Cabrerakreises, welcher üblicherweise auf
jedem EKG-Lineal aufgetragen ist. In den ExtremitäErstickungs-T)
tenableitungen (Einthoven und Goldberger) sucht man
• Angina pectoris (ST-Strecken-Senkung)
zunächst die Ableitung mit der größten R-Zacke. Sei dies
beispielsweise die Ableitung aVF, so vergleicht man die• Elektrolytstörungen
se mit den R-Zacken der auf dem Cabrerakreis benach• QT-Intervall-Dauer, bei Verlängerung Gefahr bös- barten Ableitungen, in diesem Falle II und III. Ist Ableitung II größer als III, so liegt ein Steiltyp vor, umgekehrt
artiger Rhythmusstörungen
ein Rechtstyp. Um die Ableitung aVR in die Lagetypbestimmung mit einbinden zu können, wird sie an der isoelektrischen Linie gespiegelt. Manche EKGs zeichnen die
Nulllinie
so entstehende Ableitung −aVR eigenständig auf, meist
Die Nulllinie wird auch als dauerhafte isoelektrische Li- misst man jedoch lediglich die R-Zacke.
nie bezeichnet. Sie tritt auf, wenn keine Potentialdifferenz zwischen zwei Ableitpunkten anliegt (keine elektrische Aktivität des Herzens) und daher auch weder ein po- 2.8.2 Erregungsbildungsstörungen
sitiver noch ein negativer Ausschlag erkennbar ist. Sie ist
typisch für eine Asystolie.
Vorhofflimmern
Ein Vorhofflimmern erkennt man an einer absoluten
Arrhythmie der Kammer, die QRS-Komplexe folgen in
zufällig wechselnden Zeitabständen aufeinander. Die PWelle ist nicht vorhanden, stattdessen sieht man häufig ein
leichtes Zittern der Grundlinie, das sich gelegentlich vom
normalen, messbedingten Zittern der Kurve wenig unterscheidet. Bei lang bestehendem Vorhofflimmern kann die
isoelektrische Linie auch glatt verlaufen.
Lagetyp
Cabrerakreis
überdrehter
Linkstyp
(< -30°)
aVR
aVL
Vorhofflattern
I
Linkstyp
(-30° - 30°)
überdrehter
Rechtstyp
(> 120°)
-aVR
III
Rechtstyp
(90° - 120°)
aVF
II
Indifferenztyp
(30° - 60°)
Steiltyp
(60° - 90°)
Beim typischen Vorhofflattern ist in den Ableitungen II,
III und aVF meist ein sehr charakteristisches Sägezahnmuster der Grundlinie erkennbar.
2.8.3 Erregungsleitungsstörungen
Atrioventrikulärer Block (AV-Block)
Lagetypen im Cabrerakreis
Einen AV-Block I° erkennt man an einer Verlängerung
des PQ-Intervalls auf über 0,2 s.
Mit dem Lagetyp bezeichnet man die Verlaufsrichtung
der elektrischen Erregungsausbreitung von der Herzbasis zur Herzspitze relativ zur Körperachse (elektrische
Herzachse). Er kann einerseits etwas aussagen über die
anatomische Stellung des Herzens im Brustkorb, andererseits über asymmetrische Verdickungen des Herzmuskels bei einer chronischen Belastung oder auch als Zeichen dienen für eine Größenzunahme bei einer akuten
Belastung (beispielsweise Rechtslagetyp bei einer akuten
Lungenembolie).
Bei einem AV-Block II°-Wenckebach (auch Mobitz I genannt) wird das PQ-Intervall von Mal zu Mal länger,
dann fällt ein QRS-Komplex ganz aus und es folgt eine
weitere P-Welle, diesmal mit QRS-Komplex. Beim Grad
II-Mobitz (auch Mobitz II genannt) (benannt nach dem
Kardiologen Woldemar Mobitz) fällt plötzlich ein QRSKomplex aus, ohne dass zuvor das PQ-Intervall länger geworden ist. Fällt jeder zweite QRS-Komplex aus, kann
sowohl ein Wenckebach- als auch ein Mobitz-Block vorliegen.
12
KAPITEL 2. ELEKTROKARDIOGRAMM
Beim AV-Block III° wird die Vorhoferregung (P-Welle)
nicht auf die Herzkammer übergeleitet. Falls existent
springt ein sekundärer Schrittmacher im Bereich der
Herzkammer ein. Dieser ventrikuläre Ersatzrhythmus hat
nur eine Frequenz um 40 Schläge pro Minute oder langsamer. Entsprechend niedrig ist auch der Puls des Patienten.
Im EKG finden sich regelmäßige P-Wellen und, hiervon
unabhängig und deutlich langsamer, relativ breite Kammerkomplexe.
Da ein AV-Block II° Mobitz in einen AV-Block III° degenerieren kann, ist hierbei eventuell eine Versorgung mit
einem Herzschrittmacher notwendig. Dabei hängt es aber
von weiteren Faktoren, wie dem Auftreten von Symptomen wie Schwindel etc. ab, ob tatsächlich ein Herzschrittmacher eingesetzt werden sollte. Vermehrt werden bei
Ausdauersportathleten AV-Blockierungen I. und II. Grades (letztere sehr vereinzelt, oft nachts auftretend) diagnostiziert, die mit Veränderungen des vegetativen Nervensystems zusammenhängen und lediglich regelmäßige
Verlaufskontrollen nötig machen, dabei aber keine Einschränkungen der sportlichen Aktivität nach sich ziehen.
AV-Blöcke III. Grades machen das Einsetzen eines
Schrittmachers unbedingt erforderlich.
Hebung (ST-elevation myocardial infarction, ein
Myokardinfarkt, mit ST-Strecken-Hebungen). Daneben
sind auch Herzinfarkte ohne ST-Hebung möglich, so
genannte nicht-transmurale Infarkte (oder Nicht-STHebungsinfarkt, NSTEMI).
Mit Hilfe des EKGs kann eine Lokalisation des Infarktes vorgenommen werden. Die Ableitungen I, aVL, V1–5
weisen auf die Vorderseitenwand, II, III und avF auf die
inferiore Wand hin. In den jeweils nicht betroffenen Ableitungen erscheint eine korrespondierende ST-Senkung.
Daneben kann auch der zeitliche Verlauf des Infarktes
bestimmt werden, der in verschiedenen Stadien typische
Veränderungen zeigt.
Elektrolytstörungen
Eine Hypercalciämie äußert sich in einer verkürzten, eine Hypocalciämie in einer verlängerten QT-Strecke. Eine
Hyperkaliämie kann zu erhöhten T-Wellen und verbreiterten QRS-Komplexen führen, eine Hypokaliämie zu einer ST-Senkung mit U-Welle (cave: Torsade de pointes).
Medikamente
Schenkelblock
Eine ganze Reihe von Medikamenten können die Erregungsrückbildung verändern. Häufig sind VerlängerunVon einem kompletten Schenkelblock spricht man bei gen der QT-Dauer (z. B. Amiodaron) mit der Gefahr geeiner QRS-Komplexdauer > 0,12 s, inkomplett ist fährlicher Rhythmusstörungen. Digitalis bewirkt harmloder Block bei einer QRS-Breite von 0,1 bis 0,12 se muldenförmige ST-Strecken-Senkungen.
s. Es können, abhängig vom blockierten TawaraSchenkel, Rechtsschenkelblock, Linksschenkelblock sowie linksanteriorer und linksposteriorer Hemiblock un- QT-Syndrom
terschieden werden.
Präexzitationssyndrome
Besteht eine zusätzliche elektrische Verbindung zwischen Vorhöfen und Kammern neben dem AV-Knoten,
so kann es zu einer vorzeitigen Erregung der Herzkammer kommen. Im EKG findet sich eine kleine positive Welle (rampenförmiger Aufstrich) direkt vor dem
QRS-Komplex, die sogenannte Delta-Welle. Ein Beispiel
für eine AV-Reentrytachykardie mit Präexzitation ist das
WPW-Syndrom.
2.8.4
Erregungsrückbildung
Falls QT < 1/2 RR dann ist QT normal
Bei einer frequenzkorrigierten Verlängerung des QTIntervalls, dem QT-Syndrom oder Long-QT-Syndrom,
kann es zu bedrohlichen Herzrhythmusstörungen kommen. Deutlich seltener ist das ebenfalls mit bösartigen
Rhythmusstörungen einhergehende Short-QT-Syndrom.
2.8.5 Herzgröße
EKG-Zeichen der Erregungsrückbildung sind die STStrecke und die T-Welle sowie, falls vorhanden, die U- Vorhofhypertrophie
Welle.
Die Vorhöfe werden gleichmäßig und annähernd radiär über die Arbeitsmuskulatur erregt, ohne spezifisches
Reizleitungssystem wie in den Herzkammern. EntscheiHerzinfarkt
dend ist der Abstand vom Sinusknoten: Der erste Teil der
Ein ausgedehnter (transmuraler) akuter Herzinfarkt P-Welle spiegelt die Aktivität des rechten, der zweite Teil
äußert sich meist in einer horizontalen ST-Strecken- die des linken Vorhofs.
2.10. LITERATUR
• P-dextroatriale (= P-pulmonale): Bei rechtsatrialer
Hypertrophie ist die P-Welle in II, III, aVF und V1
über 0,20 mV erhöht und nicht verbreitert.
• P-sinistroatriale: Bei Hypertrophie des linken Vorhofs wird zwar die P-Fläche (Vektor ÂP) proportional zur Vorhofhypertrophie größer; aufgrund
der verlängerten Leitungswege kommt es jedoch
zu einer Verlängerung der P-Dauer (P-Breite) über
0,11 sec, die P-Welle ist oft doppelgipfelig (besonders in I, II, V6), während die P-Höhe meist nicht
zunimmt.[5]
• P-biatriale: Sind beide Vorhöfe betroffen, findet
man neben der Erhöhung des ersten Teils der PWelle eine sehr ausgeprägte P-Wellen-Verlängerung
und Doppelgipfligkeit. In den Brustwandableitungen V1 und V2 wird der Winkel α zwischen beiden
P-Anteilen mit zunehmender Belastung des rechten
Vorhofs steiler (über 45º).[5]
Domänen des Echokardiogramms (USKG) sind die Messung der Vorhofdilatation sowie die Diagnose von Raumforderungen, Klappen- und Septumdefekten. Im Gegensatz zum Elektroatriogramm (Vorhof-EKG) können für
das USKG keine Grenzwerte der Vorhofhypertrophie benannt werden[6] , ebenso nicht für die Volumetrie des
rechten Vorhofs[7] .
13
[6] Voelker, W. et al.: Strukturierter Datensatz zur Befunddokumentation in der Echokardiographie – Version 2004. In:
Z Kardiol 93: 987–1004 (2004). Deutsche Gesellschaft
für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V. im
Auftrag der Kommission für Klinische Kardiologie, 13.
Dezember 2004, abgerufen am 23. September 2010 (569
kB, deutsch, english summary).doi:10.1007/s00392-0040182-1.
[7] Lang, Roberto M. et al.: Recommendations for chamber quantification. In: Eur J Echocardiography (2006) 7
(2): 79 - 108. European Society of Cardiology, 17. Februar 2006, S. 101, abgerufen am 23. September 2010
(3,14 MB; PDF, englisch, Free Full Text): „there is
too little peer reviewed validated literature to recommend normal RA (right atrium) volumetric values at this
time“doi:10.1016/j.euje.2005.12.014.
[8] Klinge, Rainer: Das Elektrokardiogramm. 7. Auflage.
Thieme, Köln 1997, ISBN 3-13-554007-3 (S.161 ff.).
2.10 Literatur
• Marc Gertsch: Das EKG. Springer, Berlin 2008,
ISBN 3-540-79121-3
• Rainer Klinge: Das Elektrokardiogramm. Thieme,
Stuttgart 2002, ISBN 3-13-554008-1.
Kammerhypertrophie
• Rainer Klinge, Sybille Klinge: Praxis der EKGAuswertung. Thieme, Stuttgart 2003, ISBN 3-13596805-7.
Zeichen der Vergrößerung der Ventrikel ist der SokolowLyon-Index. Weniger gebräuchlich sind der Lewis-Index
(linksventrikuläre) und der Whitebock-Index (rechtsventrikuläre Hypertrophie).[8]
• Thomas Horacek: Der EKG-Trainer: Ein didaktisch geführter Selbstlernkurs mit 200 Beispiel-EKGs.
Thieme, Stuttgart 2007, ISBN 3-13-110832-0.
2.9 Einzelnachweise
[1] Pschyrembel Klinisches Wörterbuch, CD-ROM Version
2002
[2] 1.A.D. Krahn et al: Cost implications of testing strategy in
patients with syncope: randomized assessment of syncope
trial (RAST). J Am Coll Cardiol 42(3):495-501.
[3] Ismer B: Utilization of the Esophageal Left Heart Electrogram in Cardiac Resynchronization and AV Block Patients. Hochschule Offenburg, Offenburg 2013, ISBN 9783-943301-08-3
[4] Thieme: Th. Horacek: Der EKG-Trainier 2003
[5] Praetorius, F., Neuhaus, G.: Zur Beurteilung der hämodynamischen Situation aus dem Vorhof-Elektrokardiogramm.
In: Archiv für Kreislaufforschung, Band 53, Seite 131146, 1967, Sonderdruck. Dr. Dietrich Steinkopff Verlag,
Darmstadt, 23. Oktober 2005, abgerufen am 23. September 2010 (338 kB; PDF, deutsch, english summary): „6.
Anhand von elektrophysiologischen Überlegungen wird
die Potentialvergrößerung von P als Folge der Vorhofhypertrophie selbst gedeutet“.
• Hans-Peter Schuster, Hans-Joachim Trappe: EKGKurs für Isabel. Thieme, Stuttgart 2005, ISBN 3-13127284-8.
2.11 Weblinks
Commons: Electrocardiogram – Album mit Bildern, Videos und Audiodateien
Wikibooks: Elektrokardiographie – Lern- und
Lehrmaterialien
• EKG - Online
• Online-Grundkurs der EKG-Interpretation
• ECGpedia: EKG-Kurs und -Lehrbuch
• Bauanleitung für ein 3-Kanal-EKG mit serieller
Schnittstelle
• Geschichtlicher Abriss des Instituts für Medizinische Ethik und Geschichte der Medizin (RuhrUniversität)
14
• A (not so) brief history of electrocardiography
• PysioBank - a free scientific database with physiologic signals (here ecg)
Normdaten (Sachbegriff): GND: 4014280-2
KAPITEL 2. ELEKTROKARDIOGRAMM
Kapitel 3
Langzeit-EKG
Herzfrequenz-Diagramm eines LZ-EKG, das zwischen 23:00
Uhr und 03:20 Uhr (Zeitachse unten) eine Episode von
Vorhofflimmern erkennen lässt
Als Langzeit-EKG (Abk. LZ-EKG) wird in der
Medizin die Aufzeichnung des Elektrokardiogramms
über einen längeren Zeitraum von meist 24 Stunden bezeichnet. Nach seinem Erfinder Norman J. Holter wird
die Methode vor allem im angelsächsischen Raum auch
Holter-EKG genannt.
Das Langzeit-EKG wird eingesetzt, um das Ausmaß
von Herzrhythmusstörungen bewerten und auch seltene
Rhythmusstörungen aufspüren zu können. Am gebräuchlichsten ist die kontinuierliche EKG-Registrierung über
24 Stunden mit Hilfe tragbarer Aufzeichnungsgeräte,
die auch Durchblutungsstörungen des Herzens aufdecken
können. Seltener wird eine diskontinuierliche Aufzeichnung mittels sogenannter Event-Recorder oder LoopRecorder über längere Zeiträume durchgeführt. Implantierte Event-Recorder, die Herzschrittmachern ähneln,
erlauben dabei auch mehrjährige Beobachtungszeiträume.
Ausschnitt eines LZ-EKG bei nächtlichem paroxysmalem
Vorhofflattern
Links: Vorhofflattern
Mitte: Sinusknotenstillstand für ca. 2,7 Sekunden
Rechts: Einsetzen des Sinusrhythmus
werden im LZ-EKG oft Episoden der Rhythmusstörung
aufgedeckt, die besonders nachts vom Patienten selbst
nicht bemerkt wurden. Nach einem Herzinfarkt oder bei
Herzmuskelerkrankungen können insbesondere bei stark
eingeschränkter Pumpkraft des Herzens ebenfalls unbemerkte lebensbedrohliche Rhythmusstörungen entdeckt
werden, die eine besondere Behandlung erfordern.
Wenn die genannten Symptome nicht täglich auftreten,
bleibt auch das 24-Stunden-Langzeit-EKG oft ohne wegweisenden Befund. In diesen Fällen kann ein EventRecorder oft dazu beitragen, Herzrhythmusstörungen als
Ursache nachzuweisen oder auszuschließen. Hin und wie3.1 Einsatzgebiete
der können auf diese Weise auch Panikattacken und
Angststörungen als Folgen einer Rhythmusstörung zugeDas konventionelle Langzeit-EKG über 24 Stunden ordnet werden.
dient hauptsächlich der Erkennung und Quantifizierung Grundsätzlich ist mit erheblichem zeitlichen Aufwand
von Herzrhythmusstörungen bei Patienten mit einer und mindestens drei standardisierten Ableitungen auch
bekannten Herzerkrankung oder mit Symptomen, die eine Analyse der ST-Strecken zur Aufdeckung von
durch Rhythmusstörungen verursacht sein könnten. Da- Durchblutungsstörungen des Herzmuskels möglich. Aufzu zählen Herzrasen, Herzstolpern, Schwindelattacken, grund der eingeschränkten Aussagekraft der so erhobeOhnmachtsanfälle (Synkopen) und vorübergehende Läh- nen Befunde und verbesserter sonstiger Möglichkeiten
mungserscheinungen (TIA).
wird diese Analyse nur noch in Ausnahmefällen durchBei Patienten mit Vorhofflimmern oder Vorhofflattern geführt.
15
16
KAPITEL 3. LANGZEIT-EKG
Verkabelung beim Langzeit-EKG
3.2 Technik
3.2.1
Langzeit-EKG
Das 24-Stunden-LZ-EKG wird über zwei[1] bis sechs
auf den Brustkorb geklebte Elektroden kontinuierlich auf
einen Kassetten- oder Festspeicherrecorder übertragen,
der am Gürtel oder um den Hals getragen wird. Die älteren analog aufzeichnenden Bandkassetten-Geräte ähneln einem Walkman und wiegen etwa 150–220 Gramm.
Moderne Geräte speichern digital auf Festplatten,
CompactFlash-Speicherkarten oder vergleichbaren Speichermedien. Sie wiegen etwa 100–120 Gramm und erlauben eine Aufzeichnungsdauer von bis zu einer Woche.
Nach Ende der Aufzeichnung werden die Daten computergestützt ausgewertet, wobei durchschnittlich etwa
100.000 Herzaktionen pro 24 Stunden analysiert werden
müssen.
3.2.2
Event-Recorder
Die Verwendung der Begriffe Event-Recorder und LoopRecorder ist nicht einheitlich. Als Event-Recorder werden oft kleine digitale Aufzeichnungsgeräte von der
Größe eines Mobiltelefons bezeichnet, die vom Patienten beim Auftreten von Symptomen wie Herzrasen oder
Herzstolpern auf die Haut im Brustbereich gedrückt werden und dann eine EKG-Episode über 30-60 Sekunden
aufzeichnen. Der Event-Recorder kann auch die Funktion eines Mobiltelefons haben. Die aufgezeichnete EKGEpisode wird dann über das GSM-Netz an eine Notrufzentrale gesendet. Vor und nach der Übertragung kann
die übliche Sprechverbindung zur Symptombeschreibung
und für Therapiehinweise genutzt werden, bei Bedarf
kann die Zentrale den Aufenthaltsort des Patienten ermitteln und Rettungskräfte alarmieren.
Loop-Recorder hingegen zeichnen das EKG über Hautelektroden dauerhaft auf, löschen es aber nach meist
30 Sekunden wieder. Nur vorprogrammierte spezielle
Event-Recorder 60 mm × 48 mm × 28 mm mit 200 h Aufnahmezeit
EKG-Ereignisse und vom Patienten durch Tastendruck
markierte EKG-Episoden werden dauerhaft gespeichert.
Ein Bluebelt genannter Kunststoff-Brustgurt mit trockenen Elektroden erfasst das EKG kontinuierlich und alarmiert beim Auftreten bestimmter EKG-Ereignisse über
eine Bluetooth-Verbindung und ein Relais oder Mobiltelefon ebenfalls via GSM-Netz eine Notrufzentrale.
Implantierte Loop-Recorder können EKG-Episoden
über ein bis zwei Jahre ohne nennenswerte Beeinträchtigung des Patienten aufzeichnen, die Abfrage dieser Recorder erfolgt telemetrisch. Die Geräte sind etwas kleiner als Herzschrittmacher und werden unter die Haut
über dem Herzen implantiert. Anders als beim Herzschrittmacher sind zum Herzen führende Elektroden
nicht erforderlich. Dadurch ist die Implantation schnell
und einfach im Rahmen einer ambulanten Operation
durchführbar. Diese Geräte werden bei Personen eingesetzt, die während der Episode nicht in der Lage sind, den Loop-Recorder anzulegen, beispielsweise
zur Synkopenabklärung beziehungsweise wenn vorherige
Untersuchungen (Kipptisch, Ergometrie etc.) zu keinem
Ergebnis geführt haben oder wenn eine kardiale Genese
ausgeschlossen werden muss.
3.3 Einzelnachweise
[1] R.Test ECG Patient Guide (PDF; 199 kB) Patientenanleitung zum Gerät R.Test 3
3.4. WEBLINKS
3.4 Weblinks
Commons: Langzeit-EKG – Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien
• Positionspapier zur Durchführung von Qualitätskontrollen bei Ruhe-, Belastungs- und LangzeitEKG Dt. Gesellschaft für Kardiologie (2005, PDF
203 kb)
• Richtlinien für den Event-/Loop-Recorder Österreichische Kardiologische Ges. (2002, PDF 45 kb)
• ACC/AHA Guidelines for Ambulatory Electrocardiography: Executive Summary and Recommendations American Heart Association (1999)
17
Kapitel 4
Ergometrie
Leistungstest auf dem Fahrradergometer
Mit verschiedenen Methoden der Ergometrie sind körperliche Leistungen genau vorzugeben, unter gleichen
Bedingungen zu wiederholen und die Resultate objektiv
einzuschätzen. Das Wort Ergometrie ist ein zusammengesetztes Wort aus den altgriechischen Wörtern ἔργον érgon
„Arbeit“ und μέτρον métron „Maß, Maßstab“ und bedeutet Arbeitsmessung. Mit verschiedenen Ergometern kann
die individuelle körperliche Leistungsfähigkeit im Rahmen einer Leistungsdiagnostik per Stufen- oder Dauertest sowie in Quer- und Längsschnittuntersuchungen do- Übungsmaschine Gymnasticon des Francis Lowndes von 1797
kumentiert werden. Ergometrie-Geräte werden darüber
hinaus sowohl im Sport wie in der ärztlichen Praxis und
Rehabilitation als Trainingsmittel verwendet. GleichartiIn Deutschland wurden die ersten Ergometer Ende des
ge Geräte haben als Hometrainer bzw. Bewegungstrainer
19. Jahrhunderts entwickelt. Der hessische Arzt C. Speck
auch im privaten Bereich weite Verbreitung gefunden.
erstellte 1883 eine Apparatur zwecks exakter Dosierbarkeit und präziser Reproduzierbarkeit einer körperlichen
Arbeit. Es war ein Drehkurbel-Ergometer mit Arbeit im
4.1 Geschichte
Stehen. Vier Jahre später stellte der Wiener Arzt Gustav
Gaertner auf dieser Basis ein mechanisch gebremstes Er→ Siehe auch Geschichte der Spiroergometrie
gometer vor.[2] Dieses Ergostat genannte Gerät wurde
Eine Übungsmaschine, genannt Gymnasticon, ließ sich später mehrfach produziert.
der Engländer Francis Lowndes Ende des 18. Jahrhunderts patentieren[1] . Das Gerät war primär für die Beübung von Gelenken entwickelt worden. Die ersten Versuche mit einer gebremsten Drehkurbel wurden 1866 von
Max von Pettenkofer und 1886 von Charles Richet durchgeführt.
Das erste Laufband der Welt entwickelte Nathan Zuntz
1889. Als Professor für Physiologie an der Landwirtschaftlichen Hochschule in Berlin hatte er es zunächst nur
für Untersuchungen mit Pferden bestimmt. In der Folgezeit wurden weitere Ergometer von ihm und seinen Mitarbeitern für Messungen am Menschen erstellt.
18
4.2. GERÄTE UND BAUFORMEN
Die Konstruktion des ersten Fahrradergometers wird
dem französischen Physiologen Elisée Bouny 1896 zugeschrieben. Er versah ein vorderradloses aufgebocktes
Fahrrad mit einer mechanischen Bremse am Hinterrad.
Die Amerikaner E. O. Atwater und F. G. Benedict ließen
1899 Probanden eine dosierte Arbeit auf einem Fahrradergometer verrichten. Dieses trieb einen Dynamo an,
dessen Stromerzeugung und Erwärmung als Maß für die
erbrachte Arbeit diente. Diese Arbeitsgruppe entwickelte
1912 auch die erste elektromagnetische Bremse an einem
Fahrradergometer.
19
unterscheidet zwischen der normalen Fahrradsitzposition
(aufrecht) und den sogenannten Recumbent-Bikes
(Liegend-Ergometer), bei denen die Beine nach vorn
ausgestreckt werden. Recumbent-Bikes sind durch die
von einer Sitz-Liege-Schale ausgehenden Stützfunktion angeblich schonender für die Wirbelsäule. Sie
kommen ursprünglich aus dem Rehabilitationsbereich.
Verwendete Bremssysteme sind Wirbelstrombremse,
Bandbremse, Magnetbremse, elektromotorische Bremse
(elektrische Generatorbremse), Windradbremse und
Wasserbremssysteme (nur bei Aquacycling einsetzbar).
Eine Sonderform stellt das Spin-Bike dar. Dieses sog.
Indoor Cycling Bike kennzeichnet eine große Schwungscheibe. Die Scheibe hat einen Durchmesser von 65 Zentimetern und wiegt ca. 20 Kilogramm. Sie erzeugt ein
Trägheitsmoment, das bei stehendem Fahrrad fehlt und
Heute existiert auf dem Markt ein nahezu unübersehbares vermittelt ein realistischeres Fahrgefühl. Außerdem ist
Angebot der unterschiedlichsten Geräte für die einzelnen der Kraftaufwand bei Beschleunigungen wesentlich höAnwendungsbereiche.
her, was auch auf den spezifischen Bewegungsablauf besser einstellt und die Bewegung ökonomisiert.
• In Serie hergestellte Drehkurbelergometer
Im Jahr 1951 ließ sich Kurt Mix beim deutschen Patentamt ein Fahrradergometer patentieren (UrkundenNr. 880871). Erst Jahre später nach dem Verkauf des Patentes wurde das Produkt weithin bekannt.
• Tretradarbeit für Strafgefangene
4.2.2 Laufband
• Das erste Fahrradergometer der Welt
• Von Voigt und Zuntz in Berlin um 1900 entwickeltes
Fahrradergometer
• Fahrradergometrie mit Untersuchung des Gasstoffwechsels
4.2 Geräte und Bauformen
4.2.1
Fahrradergometer
Laufband zur Funktions-Diagnostik für Leistungssportler
(1980)[3]
Modernes Fahrrad-Ergometer
Laufbandergometrie
Fahrradergometer, umgangssprachlich auch TrimmDich-Rad, gibt es in unterschiedlichen Varianten. Für Zu den Anwendern von Laufbändern gehören heute
den Test bzw. für das Training wird hier nicht das eigene medizinische Einrichtungen (Krankenhäuser, RehabiliFahrrad benutzt, wie bei den Trainingsrollen. Man tationszentren, Arzt- und physiotherapeutische Praxen,
20
KAPITEL 4. ERGOMETRIE
Institute an Hochschulen), Sportvereine, BiomechanikInstitute, Orthopädie-Schuhfachgeschäfte, Laufsportläden, Olympiastützpunkte, Universitäten, FeuerwehrTrainingszentren, NASA, Testeinrichtungen und Trainingsräume von Polizei und Bundeswehr, Fitness-Studios
und auch Privatanwender.
Sicherheitsnormen für Laufbänder sind die EN 957-1
sowie EN 957-6. Für medizinische Laufbänder gelten
darüber hinaus die IEC 60601-1 und die Maschinenrichtlinie. Laufband-Ergometer sind heute überwiegend
mit Motorantrieb. Die meisten Laufbänder haben einen
Lauftisch mit Gleitplatte. Vor und hinter dem Lauftisch
befinden sich zwei Wellen. Zwischen den Wellen und dem
Lauftisch ist ein Laufgurt gespannt.
Auf dem Lauftisch bewegt sich der Proband, der sich
an die einstellbaren Geschwindigkeiten des Laufgurts anpasst. Der Lauftisch ist in der Regel auf Dämpfungselementen gelagert, sodass der Lauftisch bei jedem Schritt
etwas nachgibt damit der Untergrund für den Probanden
nicht zu hart wird. Durch ein Hubelement kann der ganze
Laufbandrahmen samt Lauftisch vorn angehoben werden
und somit ein Steigungswinkel für Bergauflauf simuliert
werden. Einige Laufbänder haben auch Drehrichtungsumkehr des Laufgurtes zwecks Bergab-Belastungen. Die
meisten Laufbänder für den professionellen Einsatz im
Fitness-Bereich haben Lauftischgrößen von ca. 150 cm
Länge und 50 cm Breite, einen Geschwindigkeitsbereich Handkurbelergometer
von ca. 0…20 km/h und Steigungswinkel von 0…20 %.
Für Athleten sind größere und stabilere Laufbänder notwendig. Sprinter erreichen mit etwas Gewichtsentlastung
kurzzeitig Geschwindigkeiten von bis zu 45 km/h und
müssen daher einen großen Lauftisch von bis zu 300 cm
Länge und bis zu 100 cm Breite haben. Bei hoher Ausbelastung und erhöhtem Sturzrisiko ist eine FallstoppEinrichtung vorgeschrieben, die einen Sturz des Probanden oder Patienten verhindert. Diese Fallstoppeinrichtung wird meist durch einen Sicherheitsbügel realisiert,
an dem eine Leine mit elektrischem Schalter befestigt ist.
Ein Brustgeschirr fängt bei Sturz den Probanden auf und
schaltet den Laufgurt ab.
4.2.3 Spezielle Ergometer
Als Ergometer wird für Sportler ein möglichst sportartverwandtes Gerät (Fahrradergometer, Laufbandergometer, Ruderergometer, Paddelergometer, Schwimmkanal u. a.) eingesetzt. Verwendung finden diese ebenso
als Trainingsmittel. Darüber hinaus kommen für spezielle Beanspruchungen der Arme und der Muskulatur des
Schultergürtels Handkurbel-Ergometer zum Einsatz.
Im wissenschaftlichen Bereich setzt die NASA Ergometer in Flugzeugen bei Parabelflügen ein um die Bewegung
von Astronauten in der Schwerelosigkeit oder bei reduIn Therapiezentren werden auch Laufbänder eingesetzt zierter Schwerkraft zu studieren. Nach der Rückkehr von
mit eingebauten Sitzen links und rechts für Therapeuten, Weltraummissionen werden Weltraumfahrer auch auf indie dann z. B. die Beine eines Schlaganfallpatienten be- strumentierten Laufbändern mit in den Lauftisch eingewegen um so Gehbewegungen zu simulieren und das Ge- bauten Kraftmessplatten wieder rehabilitiert und an ein
hen neu zu erlernen.
natürliches Gangbild auf der Erde herangeführt.
Übergroße Laufbänder werden auch eingesetzt für Radfahrer mit Geschwindigkeiten bis zu 80 km/h, für Rollstuhlfahrer und in Spezialausführungen mit dickem Lauf- 4.3
gurt auch für Skilanglauf und Biathleten, die mit RollskiAusrüstung Training und Tests auf einem Lauftisch bis
4.3.1
zu Größen von 450 × 300 cm² absolvieren.
Einsatzbereiche
Leistungsprüfung
Im Leistungssport, in der Sportmedizin und in der
Arbeitsmedizin wird die Ergometrie angewandt, um den
Leistungsstand des Untersuchten festzustellen. Die Ergebnisse dienen der weiteren Planung des Trainings bzw.
der Beanspruchung. Die verschiedenen Untersuchungs-
4.3. EINSATZBEREICHE
21
und Lungenerkrankungen und ist ein wichtiges
Hilfsmittel zur Risiko- und Prognoseabschätzung.
Rehabilitationsmediziner nutzen sie, um gezielte Therapieempfehlungen geben zu können, erfolgte Maßnahmen
auf ihre Wirksamkeit zu überprüfen und gezielte
Beübungen durchzuführen.
In der kardiorespiratorischen Diagnostik wird die Ergometrie mit Mess-Systemen der Lungenfunktion verbunden (Spiroergometrie/Ergospirometrie).
Übliche Belastungsformen auf Fahrradergometer und Laufband; Standardtest: Abforderung einer festgelegten, in der Regel
individuell zugemessenen Belastung; Stufentest: Programme, die
eine Ausbelastung bewirken sollen
und Belastungsprogramme werden von den Sportverbänden bzw. von arbeitsmedizinischen DiagnostikProgrammen vorgegeben. Dabei kann allgemein zwischen Standard- und Stufentests unterschieden werden.
Während bei ersteren eine Belastung ggf. in mehreren
Stufen vorgegeben wird, die nach Absolvierung beendet
ist, wird bei Stufentests die Leistung bis zum erschöpfungsbedingten Abbruch (Ausbelastung) stufenweise (z.
B. alle 3 min Steigerung der Leistung um 50 Watt auf
dem Fahrradergometer bzw. Erhöhung der Laufbandgeschwindigkeit um 0,5 m/s).
4.3.2
Für Patienten im deutschsprachigen Raum kommen
überwiegend Fahrradergometer, seltener Laufbandergometer zu Anwendung. In den angloamerikanischen Ländern wird der exercise treadmill test (ETT) oder graded
exercise stress test (GXT) in der Regel auf dem Laufband oder standardisierten Kletterstufen absolviert. In der
Neurologie werden vor allem Bewegungstherapiegeräte
eingesetzt.
4.3.4 Indikation
Die Ergometrie empfiehlt sich für Patienten mit mittlerer
Vortestwahrscheinlichkeit. Patienten mit hoher Vortestwahrscheinlichkeit und typischer Symptomatik sollten
primär invasive oder radiologische Verfahren empfohlen
werden. Patienten mit geringer Vortestwahrscheinlichkeit
haben häufig einen falsch positiven Befund. [4]
Durchführung
Freizeitbereich
Auch im Freizeit- und Fitnessbereich sind Ergometer inzwischen weit verbreitet. Das wetterunabhängige Training, die Computersteuerung mit diversen Trainingsprogrammen und die Möglichkeit moderner Ergometer,
sie mit dem Computer zu verbinden, sorgen für vielfältige Einsatzmöglichkeiten. Durch den Anschluss an
den PC wird es möglich, die Leistungsdaten zu erfassen und zu vergleichen. Weiterhin haben Crosstrainer und
Bewegungstrainer große Verbreitung gefunden.
Zwischen Ergometern und Heimtrainern existieren
gesetzlich vorgeschriebene Unterscheidungsmerkmale. Ergometer besitzen eine Anzeige der erbrachten
Momentanleistung in Watt und müssen bestimmte
Messtoleranzen einhalten. Ist dies nicht der Fall, handelt
Typischer Verlauf von Herzfrequenz (blau) und Blutdruck (grün)
es sich um einen (meist preisgünstigeren) „Heimtrainer“, unter Belastung (orange) bei einem gesunden, leistungsfähigen
der nach DIN EN 957-1/5 keine Watt-Anzeige besitzen Probanden.
darf, eine Energie-Anzeige in kcal ist jedoch erlaubt.
Je nach Untersuchungsziel und Proband sind viele verschiedene Belastungsprotokolle üblich. In der Medizin
4.3.3 Medizin
wird meist eine stufenweise Belastung über neun bis
zwölf Minuten entweder nach einem von der WHO oder
Im medizinischen Bereich hilft die Ergometrie bei einem vom Bundesausschuss Leistungssport (BAL) vorder Erkennung und Verlaufsbeurteilung von Herz- geschlagenen Schema durchgeführt. Zudem gibt es seit
22
2008 in Österreich ein auf den individuellen Erwartungswert zu berechnendes Protokoll [5] . Die WHO empfiehlt
einen Beginn mit 25 oder 50 Watt und eine Steigerung
um 25 Watt nach jeweils zwei Minuten, die BAL einen
Einstieg mit 50 oder 100 Watt und eine Steigerung um
50 Watt alle drei Minuten. Die maximal zu erreichende Pulsfrequenz wird mit der Formel 220 minus Alter
(in Jahren) errechnet, eine Ausbelastung bei Erreichen
der unteren Standardabweichung (Maximalfrequenz minus ca. 10–12 Schläge pro Minute) angenommen. Bei
einer ergometrischen Untersuchung auf dem Laufband
wird meist das Bruce-Protokoll angewandt.
KAPITEL 4. ERGOMETRIE
Angina Pectoris und eine Senkung der ST-Strecke im
EKG sind die typischen Befunde bei koronarer Herzkrankheit. Hauptkriterium für eine abnorme Reaktion
ist eine horizontale oder deszendierende ST-StreckenSenkung von 0,10 mV. Sie ist meist Ausdruck einer belastungsinduzierten Durchblutungsstörung (Ischämie) des
Herzmuskels. Durch bereits in Ruhe vorhandene EKGVeränderungen und den Einfluss einiger Medikamente (z.
B. Betablocker und Digitalis) wird die Aussagekraft der
Ergometrie für diese Fragestellung eingeschränkt.
Auch bestimmte Herzrhythmusstörungen, die unter Belastung beginnen oder verstärkt auftreten, können Hinweis auf eine Durchblutungsstörung sein.
Kontraindikationen
Bei bestehendem akutem Herzinfarkt oder instabiler
Angina pectoris darf kein Belastungstest durchgeführt
werden, ebenso sind bestimmte andere manifeste HerzKreislauf-Erkrankungen Kontraindikationen: schwere
Hypertonie in Ruhe, Karditis, Herzinsuffizienz, schwere
Herzklappenfehler, gefährliche Herzrhythmusstörungen
in Ruhe oder Aortenaneurysma.
Abbruchkriterien
Der Test muss abgebrochen werden, wenn im EKG tiefe
ST-Strecken-Senkungen oder -Hebungen auftreten, bei
Angina-pectoris-Beschwerden, bei einem Blutdruckanstieg über 220 mmHg, einem Blutdruckabfall unter den
Ausgangswert oder ventrikulären Herzrhythmusstörungen.
Befunde
Die maximale Belastbarkeit wird absolut in Watt und relativ in Prozent zur alters-, geschlechts- und gewichtsbezogenen Soll-Leistung oder Soll-Arbeitskapazität ermittelt. Sie erlaubt bei herzkranken Patienten Rückschlüsse auf die Lebenserwartung (Prognose) und das Risiko geplanter Operationen. Die Nachweissicherheit einer behandlungsbedürftigen Koronarstenose liegt bei ca.
70 Prozent. Eine höhere diagnostische Sicherheit haben
Myokardszintigraphie oder Koronarangiographie.
4.4 Literatur
• Arndt, K.-H.: Sportmedizin in der ärztlichen Praxis.
J. A. Barth Heidelberg-Leipzig 1998 ISBN 3-33500542-2
• Dickhuth, H. H. (Hrsg.): Sportmedizin. Ärzteverlag
Köln 2007. ISBN 978-3-7691-0472-1
• Hollmann, W., Tittel, K.: Geschichte der deutschen
Sportmedizin. Druckhaus Gera 2008, ISBN 978-39811758-2-0
• Löllgen, H., Erdmann, E., Gitt, A. K.: Ergometrie
- Belastungsuntersuchungen in Klinik und Praxis.
3. Aufl., Springer-Verlag 2009. ISBN 978-3-64205384-9
4.5 Einzelnachweise
[1] http://en.wikipedia.org/wiki/Gymnasticon
[2] Wildor Hollmann: Sportmedizin. Schattauer, Stuttgart
2000, ISBN 3-7945-1672-9, S. 333.
[3] Foto: RIA Novosti archive, image #555848 / Vitaliy Arutjunov / CC-BY-SA 3.0
[4] Haas in MMW, 5 2013 S.26
[5] J Kardiol: Praxisleitlinie Ergometrie; 2008; 15 (Suppl A):
3–17
4.6 Weblinks
Belastungs-EKG eines Patienten mit koronarer Herzkrankheit:
Senkung der ST-Strecke (Pfeil) ab 100 Watt
A in Ruhe
B bei 75 Watt
C bei 100 Watt
D bei 125 Watt
Commons: Ergometry – Sammlung von Bildern,
Videos und Audiodateien
• http://www.trainingandracingwithapowermeter.
com/2010/04/brief-history-of-training-and-racing_
1025.html
4.7. SIEHE AUCH
• http://www.leistungstest.info/Ergospirometrie.
html
• http://leitlinien.dgk.org/images/pdf/leitlinien_
volltext/2000-05_ergometrie.pdf
• http://www.oegth.at/wcms/ftp//o/oegth.at/uploads/
praxisleitlinienergometriea2008.pdf
4.7 Siehe auch
• 6-Minuten-Gehtest
• Spiroergometrie
• Freie Rolle
• Trainingsrolle
23
Kapitel 5
Echokardiografie
Echokardiografie nennt man die Untersuchung des
Herzens mittels Ultraschalls (siehe auch Sonografie).
Verschiedene Schnittebenen durch das Herz und korrespondierende echokardiografische Abbildungen.
1. Reihe: apikaler 4-Kammer-Blick, apikaler 3-Kammer-Blick
2. Reihe: parasternale lange Achse (Diastole), parasternal kurze
Achse
Farbdopplerdarstellung einer Mitralklappeninsuffizienz
Neben dem Elektrokardiogramm (EKG) ist die Echokardiografie eine der wichtigsten technischen nichtinvasiven
Untersuchungsmethoden des Herzens und mittlerweile
unverzichtbarer Bestandteil der kardiologischen Diagnostik. Aber auch für den Allgemeininternisten und den Intensivmediziner ist die Echokardiographie ein wertvoller
Bestandteil der Diagnostik.
• Mit dem 2-D Bild kann man in Echtzeit mittels eines schwarzweißen Schnittbilds der Herzfunktion
zuschauen. Insbesondere die Größe der Herzkammern, die Klappenfunktion und die Pumpfunktion
des Herzens sind dabei gut erkennbar und man kann
zum Beispiel die Ejektionsfraktion bestimmen. Es
sind aber auch im parasternalen Längsschnitt und im
suprasternalen Schnitt die Aorta ascendens und der
Arcus aortae beurteilbar, z. Bsp. mit der Fragestellung einer Aortendissektion.
• Vergrößerter linker Ventrikel im apikalen 4Kammer-Blick
• Aortenklappe (Diastole) in parasternaler kurzer
Achse
5.1 TTE
Bei der TTE, der Transthorakalen Echokardiografie, wird
das Herz zunächst durch Ansetzen des Ultraschallkopfes
auf den Brustkorb untersucht, und zwar von parasternal,
also neben dem Sternum, und von apikal, das heißt von
der Herzspitze aus. Weitere Anlotungspunkte des Herzens sind von subcostal, wobei der Ultraschallstrahl in
diesem Fall zunächst die Leber passiert und beispielsweise die Weite der Venae hepaticae vor Einmündung in die
Vena cava inferior vor deren Einmündung in den rechten
Vorhof anzeigt, sowie von suprasternal. Mit dem Kurzwort “Echo” ist in der Regel die transthorakale Echokardiografie gemeint.
Im Einzelnen kann man mit den verschiedenen Techniken
folgendes untersuchen:
24
• Linker Ventrikel bei HOCM in parasternaler kurzer
Achse
• Mit dem M-Mode werden von parasternal die
Aortenklappe, die Funktion des linken Ventrikels
und die Mitralklappe untersucht.
• M-Mode durch den linken Ventrikel
• Mit dem PW- und dem CW-Doppler wird zumeist von apikal die Blutstromgeschwindigkeit, insbesondere in den Klappen erfasst, um
Klappenstenosen zu quantifizieren, aber auch um
den Pulmonalarteriendruck zu bestimmen oder
5.3. BELASTUNGSECHOKARDIOGRAFIE
die diastolische Funktion des linken Ventrikels zu
beurteilen.
• Schema der Messung mittels PW-Doppler an der
Mitralklappe
• Schema der Messung mittels CW-Doppler an der
Aorta
• Der Farbdoppler hilft, Klappeninsuffizienzen und stenosen zu lokalisieren und zu quantifizieren. In einer anderen Geräteeinstellung wird der Farbdoppler
für Gewebe optimiert und stellt die Bewegung der
Herzwand dar. Anwendungen des Gewebedopplers
sind Gegenstand der Forschung.
• Aortenklappeninsuffizienz
• Mitralklappeninsuffizienz
• Gewebedoppler im Myokard
5.2 TEE
Hauptartikel: Transösophageale Echokardiografie
Eine TEE-Sonde
Seltener notwendig ist die Ultraschalluntersuchung von
der Speiseröhre aus (Transösophageale Echokardiografie, kurz TEE [abgeleitet aus der amerikanischen Bezeichnung transesophageal echocardiography, im Deutschen auch TOE] genannt). Hierzu muss der Patient einen Schlauch mit der Ultraschallsonde am Endes dieses
Schlauches schlucken, daher auch der Kurzname „Schluckecho“. Diese Methode liefert eine bessere Darstellung
bestimmter Teile des Herzens sowie der Aorta thoracica, und außerdem werden kleine Thromben, insbesondere im Herzohr des linken Vorhofes, besser detektiert.
Auch bei stark adipösen Patienten kann diese Form der
Echokardiografie notwendig sein, wenn ein transthorakales Echo keine befriedigende Bildgebung liefert. In der
25
Regel ist die Spitze dieses Schlauches, in der sich der
Ultraschallkopf, der nach dem piezoelektrischen Effekt
arbeitet, befindet, über Rädchen am „Kopf“ des Schlauches – ähnlich dem Aufbau eines Endoskopes – beweglich und kann um die eigene Achse rotieren, um so alle möglichen Schnittebenen – die Ultraschalldiagnostik
allgemein gehört zu den Schnittbildverfahren – des Herzens darzustellen. Die Tatsache, dass der linke Vorhof
und die Speiseröhre (Ösophagus) eine enge anatomische
Beziehung haben, ist die Rationale für die gute Beurteilung wichtiger Herzanteile von transösophageal, etwa
wenn aufgrund eines Lungenemphysems die transthorakale Anlotung des Herzens nicht gut gelingt.
5.3 Belastungsechokardiografie
Beim „Stressecho“ (Belastungsechokardiografie) handelt
es sich um eine Echokardiografie, welche unter Belastung
durchgeführt wird. Die häufigste Indikation für ein Stressecho ist der Verdacht auf Durchblutungsstörungen bei
Koronarer Herzkrankheit.
Es gibt zwei Möglichkeiten der Belastung: Bei einem mechanischen Stressecho befindet sich der Patient in LinksSeitenlage auf einem Fahrradergometer. Der Patient tritt
in die Pedalen gegen einen langsam ansteigenden Widerstand, während der Arzt die Ultraschalluntersuchung des
Herzens durchführt. Bei einem medikamentösen Stressecho hingegen bekommt der Patient ein Medikament
(meist Dobutamin oder Dipyridamol mit Atropin oder
Adenosin) intravenös verabreicht.
Unabhängig von der Belastungsart wird die Untersuchung in mehreren Belastungsstufen durchgeführt. Zunächst werden Aufnahmen der linken Herzkammer in
Ruhe aufgenommen. Dann wird über mehrere Stufen die
Belastung erhöht, bis ein Abbruchkriterium erfüllt ist.
Abbruchkriteria sind das Erreichen der Zielherzfrequenz,
Patientenklagen über Brustschmerzen oder die Sichtbarkeit einer Wandbewegungsstörung im Ultraschall. Wenn
der Patient über Brustschmerzen klagt oder wenn eine
Wandbewegungsstörung gesehen wird, dann erhärtet das
den Verdacht auf das Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit.
Im Einzelnen kann man im Ultraschallbild eine Akinesie,
Hypokinesie, Dyskinesie, Hyperkinesie oder eine Normokinesie sehen. Bei mittelgradigen Stenosen der
Herzkranzgefäße löst die Belastung meist eine Akinesie
oder Hypokinesie aus. Bei hochgradigen Stenosen, bei
denen die Wand in Ruhe akinetisch ist, weil sie unter
Hibernation leidet, bewirkt die Belastung eine vorübergehende hypokinetische Wandbewegung.[1]
Technisch werden meist die Systolen von vier Blicken
(apikaler 4-Kammer-Blick, apikaler 2-Kammer-Blick,
parasternale lange Achse, parasternale kurze Achse) in
vier verschiedenen Belastungsstufen aufgenommen. In
einer speziellen Ansicht werden die vier Belastungsstu-
26
KAPITEL 5. ECHOKARDIOGRAFIE
fen eines Blickes synchron nebeneinander abgespielt. Das 5.5.1
soll das Auffinden von Veränderungen der Wandbewegung erleichtern.
Wenn die Bildqualität nicht optimal ist, empfiehlt
die European Society of Cardiology, UltraschallKontrastmittel einzusetzen, um die Herzwand besser
abzugrenzen.[2] Die Darstellung der Myokardperfusion mit denselben Kontrastmitteln ist Gegenstand der
Forschung.
5.4 Aussagemöglichkeiten
Echokardiografie
Pseudopulslose elektrische Aktivität
(PEA)
Im bewegten Ultraschallbild kann beobachtet werden, ob
einer elektrischen Herzaktion im EKG auch eine Muskelantwort des Herzens folgt. Fehlt die Muskelantwort,
spricht man von echter pulsloser elektrischer Aktivität.
Sieht man Muskelbewegungen, ohne jedoch gleichzeit einen Puls an der Halsschlagader zu fühlen, spricht man von
pseudo-pulsloser elektrischer Aktivität.
der 5.5.2 Flüssigkeitsmangel
Die Echokardiografie erlaubt innerhalb kürzester Zeit eine nichtinvasive, patientenschonende eingehende Untersuchung des Herzens. Die Größe der einzelnen Herzkammern und Vorhöfe, die Pumpfunktion und die Funktion der einzelnen Herzklappen sind gut erkennbar. Auch
Herzfehler können recht schnell und sicher erkannt werden. Mit der Echokardiografie lassen sich Herzfehler eines Kindes bereits im Mutterleib erfassen.
Die entscheidende Lücke der Echokardiografie ist die
Beurteilung der Herzkranzgefäße. Diese sind auf Grund
ihrer Größe und Lage schlecht oder nur indirekt durch
eventuelle Wandbewegungsstörungen beurteilbar. Da der
Ultraschall beim Übergang zwischen Medien mit hohem
Dichteunterschied (z. B.: Muskel zu Knochen oder Luft)
nahezu vollständig reflektiert wird, kann bei der TTE
nicht durch die Rippen oder durch belüftete Lungenanteile, bei der TEE nicht durch den linken Hauptbronchus
zur Aorta ascendens „geschallt“ werden.
Wenn in den Blutgefäßen ein Flüssigkeitsmangel
herrscht, kann beobachtet werden, wie die Herzhöhlen
beim Pumpen soweit zusammenfallen, dass sich die
Wände berühren (kissing trabecular muscles). Weiterhin
ist bei Flüssigkeitsmangel die obere Hohlvene, die direkt
zum rechten Vorhof führt, meist verschmälert (kleiner
als 15 mm).
5.5.3 Herzbeutelerguss
Zu viel Flüssigkeit im Herzbeutel zeigt sich im Ultraschall
als schwarzer Saum um die Herzhöhlen herum. Insbesondere bei schneller Entstehung eines Herzbeutelergusses
kann das Herz lebensbedrohlich zusammengedrückt werden, so dass ein sofortiges Ablassen des Ergusses mit einer Hohlnadel notwendig werden kann. Dagegen können
auch größere Mengen im Herzbeutel ungefährlich sein,
sofern die Flüssigkeit langsam entsteht und der Herzbeutel sich langsam dehnen kann.
5.5 Gezielter Einsatz im Notfall
5.5.4 Lungenembolie
(FEEL)
Für Notfallsituationen wie zum Beispiel Herzstillstand
oder Beinahe-Herzstillstand kann aus Zeitmangel und
wegen ungünstiger Bedingungen keine umfangreiche
Echokardiografie durchgeführt werden. Das Konzept der
Focused Echocardiographic Evaluation in Life Support
(FEEL) sieht deshalb eine möglichst kurze gezielte Echokardiografie im Notfall vor, die vergleichsweise schnell
erlernt werden kann und damit auch Ärzten ohne HerzSpezialisierung zur Verfügung gestellt werden kann. Das
Feel-Konzept sieht vor, über einen flachen echokardiografischen Zugang unter den Rippen entlang alle vier
Herzhöhlen gleichzeitig betrachten zu können. Binnen
weniger Sekunden (bei Wiederbelebung maximal 10 Sekunden) sollen dann mit dem Auge bestimmte Krankheitsbilder erkannt werden.[3] Zu den wichtigen Krankheitsbildern, die im FEEL-Konzept wichtig sind, gehören
Folgende:
Bei der Lungenembolie sind die vom Herz zur Lunge
führenden Schlagadern verstopft, was zum Blut-Rückstau
vor dem Herzen führt, der sich im Ultraschall mit vergrößerten rechten Herzhöhlen bemerkbar macht. Die
Herzklappe zwischen den rechten Herzhöhlen wird bei
schwerer Lungenembolie von dem Rückstau überwunden, so dass Blut rückwärts fließen kann, was auch im Ultraschall sichtbar gemacht werden kann. Weiterhin wird
die normalerweise gebogene Herzscheidewand zwischen
der rechten und der linken Herzhälfte abgeflacht. Die
Herzscheidewand wird wegen des Rückstaus in der Herzfüllungsphase zum linken Herzen gedrückt (paradoxe
Septumbewegung). In manchen Fällen können die verstopfenden Blutgerinnsel sogar als flatternde Fremdkörper sichtbar sein. Eine lebensbedrohliche Lungenembolie kann mit Thrombolyse-Medikamenten behandelt werden, wenn die Lungenembolie früh genug zum Beispiel
durch Ultraschall erkannt wird.
5.9. WEBLINKS
5.5.5
Pumpschwäche des linken Herzens
Wenn zum Beispiel durch einen Herzinfarkt eine Pumpschwäche des Herzens vorliegt, kann dies im bewegten
Ultraschallbild gesehen werden, da die linke Herzkammer nicht mehr ausreichend geleert wird und zu viel Blut
in der Herzkammer verbleibt. Normalerweise wird diese
Ejektionsfraktion durch aufwendige mathematische Berechnungen bestimmt. Die Ejektionsfraktion kann aber
vom erfahrenen Untersucher auch mit dem bloßen Auge
abgeschätzt werden (eye-balling).
5.5.6
Lungenkollaps (Pneumothorax)
Bei Kollaps der Lunge kann das Herz bedrohlich zusammengedrückt werden (Spannungspneumothorax). Mit
dem Ultraschall können durch die Zwischenrippenräume
das Lungenfell und die normalerweise darüber gleitende
Lunge dargestellt werden (Lungengleiten). Das Vorliegen
eines Lungenkollaps kann so mit großer Sicherheit festgestellt werden bzw. ausgeschlossen werden, auch ohne den
Patienten zu röntgen. Bei einem Spannungspneumothorax muss durch eine Hohlnadel der Überdruck aus dem
Brustkorb entlastet werden.
5.6 Siehe auch
• Intravaskuläre/Intravasale Ultraschalluntersuchung
(IVUS): Bei der perkutanen transluminalen Angioplastie (PTA) wird zusätzlich eine kleine Ultraschallsonde in die Schlagader eingeführt, mit der die
Wandveränderung gemessen werden kann.
• Intrakardiale Echokardiographie (ICE)
5.7 Einzelnachweise
[1] Picano E. (2003) Stress Echocardiography ISBN 3-54000162-X
[2] Sicari R et al: Eur J Echo (2008) 9, 415, 437
[3] M. .. Campo dell Orto, C. .. Hamm, A. .. Rolf, T. .. Dill,
F.H. Seeger, F. .. Walcher, R. .. Breitkreutz: Echokardiographie als Wegweiser in der Peri-Reanimation. In: Der
Kardiologe. 4, 2010, S. 407–424, doi:10.1007/s12181010-0289-8.
5.8 Literatur
• Thomas Böhmeke: Checkliste Echokardiographie.
3., überarbeitete und erweiterte Auflage. Thieme,
Stuttgart u. a. 2001, ISBN 3-13-129403-5.
27
• Ekkehart Köhler, Mira-Christine Tataru: Klinische
Echokardiographie. Lehrbuch und Video-Atlas. 5.,
neu bearbeitete und erweiterte Auflage. Enke im
Georg-Thieme-Verlag, Stuttgart u. a. 2001, ISBN 313-124995-1.
• Matthias Kunert, Ludger J. Ulbricht: Praktische
Echokardiographie. 2., vollständig überarbeitete
und erweiterte Auflage. Deutscher Ärzte-Verlag,
Köln 2006, ISBN 3-7691-1210-5.
• Stefan Pfleger, Franz Metzger, Karl K. Haase
(Hrsg.): Kompendium Echokardiographie. Leitfaden
zur Aus-, Fort- und Weiterbildung. Wissenschaftliche Verlags-Gesellschaft, Stuttgart 2003, ISBN 38047-1964-3.
5.9 Weblinks
• Echobasics
• Qualitätsleitlinien in der Echokardiographie
• Medlibrary
• Echokardiographie - Abkürzungen und Erklärungen
(Landesbildungsserver Baden-Württemberg)
Kapitel 6
Ultraschall
auch Brechung, Beugung und Interferenz auf.
Luft weist eine stark mit der Frequenz steigende Dämpfung für Ultraschall auf. In Flüssigkeiten breitet sich Ultraschall dagegen dämpfungsarm aus. Bei hohen Schalldrücken kommt es jedoch zur Bildung von Dampfblasen (Kavitation), die bei ihrem Kollaps extrem hohe
Drücke und Temperaturen hervorrufen können. Bei Frequenzen zwischen 2 und 20 MHz tritt Kavitation in reinem, entgastem Wasser erst ab einem Schalldruck von
15 MPa auf. Kavitation wird z. B. zur Ultraschallreinigung genutzt und ist auch aktueller Forschungsgegenstand (Sonolumineszenz).
6.1 Erzeugung und Registrierung
der Ultraschallwellen
Ultraschall-Echograf
Als Ultraschall (oft als US abgekürzt) bezeichnet man
Schall mit Frequenzen oberhalb des Hörfrequenzbereichs
des Menschen. Er umfasst Frequenzen ab etwa 16 kHz.[1]
Schall ab einer Frequenz von etwa 1 GHz wird auch als
Hyperschall bezeichnet.[1] Bei Frequenzen unterhalb des
für Menschen hörbaren Frequenzbereichs spricht man
dagegen von Infraschall.[1]
In Gasen und Flüssigkeiten breitet sich Ultraschall
überwiegend als Longitudinalwelle aus. In Festkörpern
kommt es wegen der auftretenden Schubspannungen zusätzlich auch zur Ausbreitung von Transversalwellen. Der
Übergang von Luftschall in Festkörper oder Flüssigkeiten
(oder umgekehrt) ist nur mit einem Koppelmedium mit
angepassten akustischer Impedanz sowie bestimmter Dicke effektiv.
Echo-Laufzeit-Verhalten von Ultraschall
Zur Erzeugung von Ultraschall in Luft eignen sich dynamische und elektrostatische Lautsprecher sowie insbesondere Piezolautsprecher, d. h. membrangekoppelte
Ultraschall wird je nach Material eines Hindernisses an Platten aus piezoelektrischer Keramik, die durch Umdiesem reflektiert, in ihm absorbiert, gestreut oder tritt kehr des Piezo-Effekts zu Schwingungen angeregt werhindurch (Transmission). Wie bei anderen Wellen tritt den. Mittels piezoelektrischer Kunststoffe (PVDF) lassen
28
6.2. ANWENDUNGEN DER ULTRASCHALLWELLEN
sich auch direkt Membranen ansteuern, was ein verbessertes Übertragungsverhalten hervorruft.
Ultraschall in Flüssigkeiten und Festkörpern wurde anfangs nur mit magnetostriktive Wandlern erzeugt (die ersten Echolote arbeiteten auf diese Art). Heute verwendet
man zunehmend piezoelektrische Quarz- oder Keramikschwinger. An diese wird eine Wechselspannung mit deren Eigenresonanzfrequenz (oder einer Oberschwingung
davon) angelegt. Die Schwingungen werden dann z. B.
über den Boden eines Ultraschallbades in die Flüssigkeit
übertragen.
Nicht allzu hochfrequenter Ultraschall kann auch durch
Galtonpfeifen erzeugt werden.
Der Empfang von Ultraschallwellen kann prinzipiell mit
den gleichen elektrischen Wandlern geschehen, wie sie
auch zu dessen Erzeugung verwendet werden. Die erhaltenen elektrischen Signale können einer Frequenz-,
Phasen- oder Amplitudenauswertung unterzogen werden.
29
• Ultraschallmikroskop
• Ultraschalllinearantrieb: Kernstück der Systeme ist
eine Piezokeramikplatte, in der eine hochfrequente resonante Eigenschwingung angeregt wird. Eine an der Platte angebrachte „Reibnase“ wird dadurch in eine lineare Bewegung derselben Frequenz
versetzt. Durch den Kontakt mit einer Reibschiene
treibt sie den bewegten Teil der Mechanik an. Jeder
Zyklus erzeugt einen mikroskopisch kleinen Schritt
von wenigen Nanometern, sodass in der Summe
eine gleichmäßige Bewegung mit praktisch unbegrenztem Stellbereich entsteht.
• Berührungslose Handhabung mit Ultraschall: Durch
verschiedene fluiddynamische Effekte im Ultraschallfeld können Gegenstände zum Schweben gebracht werden.
Um Fledermausrufe hörbar zu machen, gibt es
Fledermausdetektoren, die den Frequenzbereich der
im Ultraschallbereich liegenden Rufe in den hörbaren
Bereich verschieben und diese über einen normalen
Lautsprecher oder einen Kopfhörer wiedergeben.
6.2 Anwendungen der Ultraschallwellen
Ultraschall findet in der Technik und Medizin diverse Anwendungen:
• Echolot, Sonar: Tiefenmessung und Meeresbodenuntersuchung aus Wasser- und Unterwasserfahrzeugen heraus, Fischfinder
• Frühe Entfernungsmesser (in Luft) - Wind stört die
Messung, heute daher über Laser-Laufzeit
• Bewegungssensor
Dopplereffekt
-
Raumsicherung
über
Ultraschall-„Verzögerungsleitung“ (Farbfernsehempfang, 64 µs
Schallweg); links geöffnet, rechts Funktionsweise und Schallweg
• Informationsübertragung
• Frühe Fernbedienungen (1970er Jahre) für
Fernsehgeräte
• Kommunikation mit U-Booten und Unterwassergeräten
• Signalverzögerung in elektronischen Schaltungen (akustische Verzögerungsleitung)
• Ultraschalldichtemessung
• Werkstoffprüfungen mit Ultraschallprüfgeräten;
über Reflexe an Unstetigkeitsstellen der Dichte
und ihre Signal-Laufzeit können ungewünschte
Einschlüsse, Lunker oder Risse entdeckt werden
• zur Bestimmung der Schallgeschwindigkeit von
Flüssigkeiten (Ausnutzen des Debye-SearsEffektes)
• Industrielle Teilereinigung bis hin zum Auflösen, Herauslösen und Zerstören von Material in
Ultraschallreinigungsgeräten
• zur Herstellung von extrem glatten Flächen durch
Ultraschallschwingläppen, etwa in der Raumfahrtindustrie
• Sonografie und Echokardiografie zur Untersuchung
von Mensch und Tier
• Ultraschallschweißen
• zur
kontinuierlichen,
berührungslosen
Füllstandsmessung bei flüssigen und festen
Medien unterschiedlichster Konsistenz und
Oberflächenbeschaffenheit
• M-Mode (“motion mode”), beispielsweise zur
Darstellung von fetalen Herzrhythmusstörungen
• B-Mode (“brightness mode”), um zweidimensionale Schnittbilder zu erhalten
30
KAPITEL 6. ULTRASCHALL
• Doppler: Messung der Blutstromgeschwindigkeit mittels Dopplereffekt
• Farbdoppler: Farbig codierte flächige Darstellung der Blutstromgeschwindigkeit in Gefäßen
• Ultraschalltherapie
• Ultraschall-Zellaufschluss
• Ultraschall-Schneiden biologischer Gewebe
• Herstellung von Proteinrohextrakten aus mikrobiologischen Proben (vor allem Bakterien, sowohl in
Forschung als auch Industrie) durch Ultraschall, da
die Schallwellen zur Lyse der Zellwand führen
• Einwirkung auf das Unbewusste, z. B. in den Bereichen “Lernen im Schlaf”, Kundenkaufverhalten,
Produktivität.
• Doppelbogenkontrolle mit Ultraschall in der Drucktechnik
• Aufschließen von Naturfasern mit Ultraschall
• Geschwürbehandlung: Hochintensiver fokussierter
Ultraschall
6.3 Ultraschall in der Tierwelt
• Zahnsteinentfernung durch wassergekühlte hochfre- In der Tierwelt dient Ultraschall zur Orientierung
quent schwingende Metallspitze
(Echoortung) und Kommunikation. Die Ortungsrufe der
Fledermäuse zeigen im Frequenzspektrum, je nach Art,
• Ultraschallschwingläppen (älter: Ultraschallboh- Ultraschallanteile bis zu 200 kHz (Rundblattnasen).[4]
ren): Feinbearbeitung von Keramik und sonstiger Nachtfalter hören im Ultraschallbereich bis zu Frequenspröder Werkstoffe
zen von 200 kHz.[5] Zahnwale, insbesondere Delfine, nutzen die Echoortung zur Orientierung und speziell auch
• Ultraschall-Sensoren, Entfernungsmessung beizur Ortung ihrer Jagdbeute. Die Frequenz der Klicklaute
spielsweise zur Ansteuerung von Motoren in
beträgt zwischen 120 und 180 kHz.[5] Mäuse und RatAutofokus-Objektiven (Polaroid)
ten kommunizieren mittels Ultraschallvokalisationen im
• Ultraschallvernebler:
Zerstäuben,
Vernebeln, Ultraschallbereich. So lösen bei der Ratte beispielsweise
Emulgieren, Dispergieren und Mischen von Flüs- prosoziale Ultraschallvokalisationen mit einer Frequenz
[6]
sigkeiten (beispielsweise bei Luftbefeuchtern, von ca. 50 kHz soziales Annäherungsverhalten aus.
Nebelmaschinen)
• Entgasung von Flüssigkeiten
• Akustooptische Modulatoren (AOM) in Lasern
• Geräte zur Abschreckung von Mardern
(Marderabwehr) und anderen Tieren, die vor
Ultraschall flüchten sollen; eine Wirkung konnte
wissenschaftlich bisher nicht nachgewiesen werden,
dennoch scheinen Geräte mit einer sehr kräftigen
Schallkeule die Tiere erfolgreich fernzuhalten.
• Hundepfeifen
6.4 Ultraschallerzeugung in Pflanzen
Bäume erzeugen bei Wassermangel Laute im Ultraschallbereich. Die Laute entstehen, wenn bei Trockenheit der
Wasserstrang in den Gefäßen, Wasser von den Wurzeln
in die Baumwipfel und Blätter führen, abreißt. Dabei bilden sich Kavitationsbläschen, die die Wände der wasserführenden Gefäße kurzzeitig in Schwingung versetzen.
Die Intensität der Laute ist dabei abhängig von der Gefäßgröße und vom Trockenheitsgrad.[7][8]
• Ultraschalldurchflusssensor für Rohre und Kanäle
• Anwendungen
bei
Fledermausund
Delphinforschung, da diese sich über Ultraschall
orientieren beziehungsweise damit kommunizieren
• Die Aufzeichnung der Ultraschallvokalisation von
Ratte und Maus (ultrasonic vocalization) wird in
der psychopharmakologischen Forschung wie auch
in der neurowissenschaftlichen Verhaltensforschung
genutzt.[2][3]
• Auch die Nierensteinzertrümmerung (Lithotripsie)
basiert auf der Wirkung von kurzen, auf den
Stein fokussierten Ultraschallimpulsen, sogenannten akustischen Stoßwellen.
6.5 Einzelnachweise
[1] DIN 1320 Akustik Begriffe
[2] Ultrasonic vocalizations as a tool for research on emotion
and motivation in rodents
[3] Schallsignale der Hausmaus (PDF; 5,5 MB)
[4] Christian Dietz, Otto von Helversen, Dietmar Nill: Handbuch der Fledermäuse Europas und Nordwestafrikas. Kosmos Verlags-GmbH, Juni 2007, ISBN 3-440-09693-9. S.
35-47 und Abschnitte Ortungslaute bei den Einzelartbeschreibungen
6.6. WEBLINKS
[5] Rüdiger Wehner, Walter Gehring, Alfred Kühn: Zoologie,
Georg Thieme Verlag, 2007, ISBN 3-13-772724-3, Seite
445 (Google books)
[6] Ultrasonic Communication in Rats: Can Playback of 50kHz Calls Induce Approach Behavior?
[7] Schwingende Gefäße: Durst lässt Bäume aufschreien. Spiegel online, 23. Juli 2014, abgerufen am 25. Juli 2014.
[8] A. Ponomarenko, O. Vincent, A. Pietriga, H. Cochard, É.
Badel, P. Marmottant: Ultrasonic emissions reveal individual cavitation bubbles in water-stressed wood, J. R. Soc.
Interface, Oktober 2014, Band 11, Nr. 99, online 23. Juli
2014
6.6 Weblinks
Commons: Ultraschall – Sammlung von Bildern,
Videos und Audiodateien
Wiktionary: Ultraschall – Bedeutungserklärungen,
Wortherkunft, Synonyme, Übersetzungen
• US-Metallschweißen - Strukturelle Aspekte des Metallverbindens, -streckens und prägens im Ultraschallschweißverfahren, bei
materialforschungsservice-dr-prieb.de
• Spannungsreduzierung in metallischen Werkstücken durch Ultraschallbehandlung Theoretische
Abhandlung, bei materialforschungsservice-drprieb.de
• Einfluss der Ultraschallbehandlung auf die Oberfläche von Gewindeteilen eines Fotoobjektives aus
Alu und Messing, bei materialforschungsservice-drprieb.de
Strahlung
Schall-Spektrum
Infraschall | Hörschall | Ultraschall | Hyperschall
31
32
KAPITEL 6. ULTRASCHALL
6.7 Text- und Bildquellen, Autoren und Lizenzen
6.7.1
Text
• Innere Medizin Quelle: http://de.wikipedia.org/wiki/Innere%20Medizin?oldid=141711063 Autoren: Rho, Elian, Media lib, Zeno Gantner,
Aka, Stefan Kühn, Echoray, Mathias Schindler, Katharina, Tkarcher, Christian2003, Zwobot, HeinrichJürgensen, Martin-vogel, Corybantes, Graulicht, Chrisfrenzel, Darian, Juesch, MBq, Bierdimpfl, AndreasPraefcke, Plek2, Rosenzweig, FlaBot, Achim Raschka, Mhp1255,
Yurik, Contessa, STBR, Markus Mueller, Drahreg01, Hydro, RobotQuistnix, Nockel12, Tsca.bot, Xocolatl, Hermannthomas, ERZ, JHeuser, JCS, KnightMove, Gammaflyer, Chlewbot, Touch.and.go, Slobot, Wikifreund, Doudo, PixelBot, Zaibatsu, Thijs!bot, Summ, ThomasPusch, Gleiberg, JAnDbot, Redlinux, Hic et nunc, DodekBot, VolkovBot, AlnoktaBOT, TXiKiBoT, Regi51, BurghardRichter, BotMultichill, Loveless, Itsmiles, Gary Dee, KnopfBot, Succu, Alnilam, HexaChord, WagnerAndreas, Alexbot, Hotti4, Preisselpoehl, Sa-se, PM3,
GrouchoBot, Kroschka Ru, Xqbot, ArthurBot, Frakturfreund, BenzolBot, TobeBot, TjBot, JackieBot, WikitanvirBot, KLBot2, KlausDieterSchmitt und Anonyme: 34
• Elektrokardiogramm Quelle: http://de.wikipedia.org/wiki/Elektrokardiogramm?oldid=140915265 Autoren: Ben-Zin, Rho, Fristu, Momomu, Jed, Aka, DF5GO, Mathias Schindler, Crux, Matt1971, Robodoc, Albinfo, Miniway, Asthma, Hashar, Christian2003, Zwobot,
Ernstl, HaeB, Stern, Pm, Jpp, APPER, Stefan64, Flacus, Goldkanal, Hagrid, MKI, Mensch~dewiki, Hhdw, Stoll, Kalumet, Sinn, Peter200,
Montauk, MFM, Phrood, °, Schirmer, Gerhardvalentin, Wiki-observer, Unscheinbar, Philipp Lensing, Cepheiden, ChristophDemmer, Fubar, Uwe Gille, Ghw, VanGore, Pjacobi, 24-online, Kdkeller, Thoken, Polarlys, Sabata, Botteler, Stefan Niederrhein, Siller, J.Ammon, M.L,
Thorbjoern, Diba, Renekaemmerer, He3nry, Myukew, FlaBot, Achim Raschka, Flothi, Leyo, Matze6587, RedBot, S.kapfer, O.Koslowski,
Corse-calvi, Itti, Chtaube, Nico Loh, Flea, Nepenthes, Rainyx, Felix Stember, STBR, Dr. Nick, Drahreg01, Fritz the Cat, Speckulierer,
ThePacker, Hank van Helvete, Gardini, RobotQuistnix, HJLeander, Tsca.bot, YurikBot, Hermannthomas, Andante, Perennis, JHeuser,
Lomis, DerHexer, JCS, Fullhouse, Nightflyer, Gilliamjf, PortalBot, LKD, Oxymoron83, Chlewbot, DHN-bot~dewiki, Logograph, Ulf
Dietmar, JKS, Gancho, Slanzk, Luziferase, Kerschdin, Ungebeten, Jaellee, Semper, Spuk968, Ragd, Thijs!bot, Memty Bot, ThomasPusch,
Cholo Aleman, H.-P.Haack, Dietzel65, BenediktS, JAnDbot, Herbertweidner, YourEyesOnly, Schweigstill, .anacondabot, Marc Gabriel
Schmid, Trinily, BetBot~dewiki, Bildungsbürger, Septembermorgen, Redlinux, Deci, Knoerz, LordDarts, Complex, VolkovBot, Average
Man, TXiKiBoT, Rei-bot, Regi51, Boonekamp, Idioma-bot, Michelvoss, BOTijo, AlleborgoBot, Kychot, YonaBot, SieBot, Grisu33, Engie, Schlaubii, OKBot, Avoided, Wolff-BI, NicoWachter, Emdee, Bionerd, Tilo23, Pittimann, Se4598, HexaChord, Pixguy, Placebo111,
THWZ, DumZiBoT, CAB278, Atm81, Tarantelle, Gyoergi, LinkFA-Bot, MagnusA.Bot, MystBot, Luckas-bot, Hulan, Jotterbot, GrouchoBot, Krd, Shisha-Tom, Jmarchn, Obersachsebot, Xqbot, Mboesch, DSisyphBot, XZeroBot, Howwi, Wnme, CactusBot, RibotBOT, GhalyBot, BKSlink, Delian, Jivee Blau, MorbZ-Bot, Susanne und Stefanie, Mabschaaf, Ripchip Bot, Akkakk, EmausBot, ZéroBot, Dr. Hartwig
Raeder, WikitanvirBot, Cupr78up, Römert, MerlIwBot, HS Offenburg MT, Hkoeln, Derschueler, Hazmat2, Dexbot, Rishigupta02445,
Houtebeen, YFdyh-bot, Medtronic Deutschland, Dfzhnlkasdr, Addbot, Philippbachmann und Anonyme: 219
• Langzeit-EKG Quelle: http://de.wikipedia.org/wiki/Langzeit-EKG?oldid=135315460 Autoren: DF5GO, Tsor, Robodoc, HaeB, Peter200,
Jah, MBq, Diba, RedBot, Sechmet, Drahreg01, J-PG, YurikBot, High Contrast, Andante, JHeuser, Ungebeten, PixelBot, Thijs!bot, OlliE,
Crazy-Chemist, Escarbot, ZweiBein, Ejw0851, Mmmkay, Alexbot, Lars Volker, Inkowik, DumZiBoT, Tarantelle, ³²P, MystBot, Luckasbot, Obersachsebot, Xqbot, MerlLinkBot, MastiBot, Klar&Frisch, S3r0, MorbZ-Bot, Susanne und Stefanie, Dr. Hartwig Raeder, Jgerdesmann, WikitanvirBot, CherryX, MerlIwBot, Addbot und Anonyme: 16
• Ergometrie Quelle: http://de.wikipedia.org/wiki/Ergometrie?oldid=137601998 Autoren: APPER, Stoll, Sol1, Temistokles, Uwe Gille,
J.Ammon, Hunding, Talaris, Hyperdieter, FriedhelmW, UW, Florian Jesse, Helmut Zenz, Rainyx, Drahreg01, Hydro, Sarkana, RobotQuistnix, YurikBot, Andante, JHeuser, Matzematik, Fomafix, Moorteufel, Rainer Lippert, Peter Buch, Smartbyte, Spuk968, Thijs!bot,
HubiB, XenonX3, Gleiberg, Escarbot, JAnDbot, Nfl, BetBot~dewiki, Kuebi, Gerakibot, VolkovBot, Strombomboli, SieBot, Peter Wittels,
K41f1r, Wolff-BI, Nud L. Suppe, Eingangskontrolle, Inkowik, Dominik Egloff, Geitost, Xqbot, Karlarndthans, Yves.bertin, H-p-cosmos,
.Mag, ZéroBot, ChuispastonBot, Cupr78up, Codc Outdoor, MerlIwBot, EddieEdgar, Addbot, Vitus Doerfler, Iglqut und Anonyme: 15
• Echokardiografie Quelle: http://de.wikipedia.org/wiki/Echokardiografie?oldid=137785274 Autoren: Magnus Manske, Aka, Markobr,
Robodoc, Holger I., Zwobot, ArtMechanic, Larsgerhardt, Kalumet, Peter200, Marbot, Gerhardvalentin, Thomas Nussbaumer, ChristophDemmer, Uwe Gille, 24-online, BWBot, MBq, Udo T., FlaBot, MichaelK, SyKce, JohannWalter, Amtiss, Drahreg01, Balbor T'han, RobotQuistnix, YurikBot, Andante, JHeuser, Vond, Oxymoron83, MoLa, DHN-bot~dewiki, Túrelio, PunktKommaStrich, WortUmBruch, Andreas 06, Manfred1024, Spuk968, Summ, Mme Mim, BetBot~dewiki, GermanX, Redlinux, Bot-Schafter, Euphoriceyes, Hmhdoc, VolkovBot, TXiKiBoT, Aibot, Loveless, Tiroinmundam, PipepBot, Alnilam, Pittimann, QualiStattQuanti, Woches, Steppengras, Kein Einstein,
Inkowik, AINS81, LaaknorBot, Janden007, Amirobot, Luckas-bot, Ptbotgourou, Null Drei Null, GrouchoBot, Xqbot, EMAHkempny,
EmausBot, Wimpus, Fwiesbauer, Dr. Hartwig Raeder, Bin im Garten, Mauerquadrant, Dexbot, Addbot und Anonyme: 41
• Ultraschall Quelle: http://de.wikipedia.org/wiki/Ultraschall?oldid=138454266 Autoren: Ben-Zin, Rho, GeorgGerber, Kpjas, Aka, MarianSz, IGEL, Steffen, PyBot, Crux, Matt1971, Vigala Veia, Geof, Zwobot, Wolfgang1018, HaeB, Bent, Nikai, HaSee, SteffenB~dewiki,
Robert Weemeyer, Jonathan Hornung, Sinn, Peter200, Svebert, Harry20, Fuzzy~dewiki, Hardenacke, Martin-vogel, Leon, Gerhardvalentin,
KaHe, Tom Jac, PeeCee, Q'Alex, Andi schmitt, Ralf Pfeifer, Stefan h, Salmi, Rhododendronbusch, Botteler, Inschanör, Daniel FR, Pelz,
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Daniel 1992, Muetzenjoe, Thermann, SashatoBot, DodekBot, Complex, F.taub, Rei-bot, Regi51, Janurah, Idioma-bot, AlleborgoBot, ScD,
Jahobr, Stephan Kulla, Die tiefe blaue See, Salino01, Hypersim, Purist, Engie, K41f1r, Anne1111, Alnilam, Pittimann, Björn Bornhöft,
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6.7. TEXT- UND BILDQUELLEN, AUTOREN UND LIZENZEN
6.7.2
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KAPITEL 6. ULTRASCHALL
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6.7.3
Inhaltslizenz
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