Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen 3
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Marktbreiter Fachtage für Sozialpsychiatrie, 10./11. März 2014 Intensivseminar: DGPPN S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Störungen“ Teil II: Einzelinterventionen Thomas Becker, Katrin Arnold, Uta Gühne*, Steffi Riedel-Heller* Klinik l k für f Psychiatrie h und d Psychotherapie h h II, Universität Ulm l *Institut für Sozialmedizin, Arbeitsmedizin und Public Health, Universität Leipzig [email protected] Bild der LL! 2013 Ia Meta-Analyse von mindestens 3 randomisierten kontrollierten Studien (Randomised Controlled Trials, Trials RCTs) Ib Mindestens 1 RCT oder Meta-Analyse von weniger als 3 RCTs IIa Mindestens 1 kontrollierte nicht-randomisierte Studie mit methodisch hochwertigem g Design g IIb Mindestens 1 quasi-experimentelle Studie mit gutem Design III Mindestens 1 nicht-experimentelle deskriptive Studie (Vergleichsstudie, Korrelationsstudie, Fallserien) IV Berichte/ Empfehlungen von Expertenkomitees, klinische Erfahrung respektierter Autoritäten Evidenz-Level: gesamte Evidenz zu einer Intervention „up up“ und „down down-grading“ grading im Konsensusverfahren möglich Qualität der Evidenz Hoch Empfehlungsgrad p g Starke Empfehlung A, ⇑⇑ Moderat Empfehlung B, ⇑ Schwach/sehr schwach Empfehlung offen 0, ⇔ Kriterien für die Graduierung (Konsensusaspekte): • Konsistenz der Studienergebnisse • Klinische Relevanz der Endpunkte und Effektstärken • Nutzen-Risiko-Verhältnis • Ethische Verpflichtungen • Patientenpräferenzen • Anwendbarkeit, Umsetzbarkeit Die folgenden Folien umfassen folgende Themen (S. 82 ff): • Training von Alltags- und sozialen Fertigkeiten • Künstlerische Therapien • Ergotherapie Sport- und Bewegungstherapie • Sport • Psychoedukative Interventionen für Betroffene und Angehörige, Peer-to-peer-Ansätze und Trialog (nur Empfehlungen) Training g von Alltagsg und sozialen Fertigkeiten S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psych psych. Erkrankungen Training von Alltags- und sozialen Fertigkeiten chronische psychische Erkrankungen sind häufig mit Beeinträchtigungen alltagspraktischer und sozialer Fertigkeiten verbunden Hintergr nd Leitlinien Hintergrund: alle notwendigen Fertigkeiten, die für ein unabhängiges Leben in der Gemeinde erforderlich sind sind, zz.B. B Umgang mit Geld z.B.: Fähigkeit zur Aufrecht-erhaltung einer Konversation, situationsadäquater Ausdruck von Empathie und Emotionen zahlreiche Trainingsprogramme zur Stärkung von Fertigkeiten zur Gestaltung eines selbstbestimmten und weitgehend unabhängigen Lebens entstanden Unterscheidung in: Training alltags- oder lebenspraktischer Fertigkeiten (life skills training) und Training sozialer Fertigkeiten (social skills training) S3 Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psych S3-Leitlinie psych. Erkrankungen Training g von Alltagsfertigkeiten g g Begriff „Alltagsfertigkeiten“ bezeichnet alle notwendigen Fertigkeiten, die für ein unabhängiges Leben in der Gemeinde erforderlich sind Beispiele: − Umgang mit finanziellen Ressourcen − Pflege der Wohnung oder des eigenen Körpers − regelmäßige Einnahme der Medikamente − Planung g und Organisation g alltäglicher g Erfordernisse verschiedene Trainingsprogramme wurden entwickelt, nicht selten Überschneidungen zu Training sozialer Fertigkeiten (Bsp. UCLA (University of California San Francisco) Social and Independent Living Skills Program) auch deutlicher Überschneidungsbereich mit kompetenzzentrierter Ergotherapie Hintergrund: Leitlinien S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psych. Erkrankungen Training von Alltagsfertigkeiten: Evidenz Evidenz-Basis: 1 Metaanalyse, 1 RCT Metaanalyse RCT Tungpunkom & Nicol 2008 Einschluss von 4 RCT‘s Gigantesco 2006 n=78 • Functional Adaptation Skills Training (FAST) bzw. kombinierte Trainingseinheiten zu Alltagsfertigkeiten (Bereiche: Hygiene, Stressmanagement, Ernährung, Zeitmanagement, Umgang mit finanz. Ressourcen) vs. Standardrehabilitation mit F k auff Freizeitgestaltung, Fokus F i it t lt KunstK t und d Beschäftigungstherapie) • Trainingsprogramm aus 26 Domänen (z.B. Körperhygiene, Kleidungspflege, Wohnungspflege, Organisation von alltägl. Aufgaben, Finanzen, Notfallprävention, Kinderbetreuung) vs. Standardbehandlung vor Ort Ergebnisse: • keinerlei Gruppenunterschiede bzgl. verbesserter Alltagsfertigkeiten, g g Psychopathologie und Anzahl von Behandlungsabbrüchen Hintergrund: Leitlinien Ergebnisse: • sign. Unterschiede zugunsten des Alltagsfertigkeitentrainings g g g hinsichtlich verbesserter sozialer und Alltagsfertigkeiten S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psych. Erkrankungen Training sozialer Fertigkeiten verschiedene hi d Modelle M d ll des d T Trainings i i sozialer i l F Fertigkeiten ti k it überwiegend Nutzung verhaltenstherapeutischer Prinzipien/Techniken oft verwendete Komponenten: − Problemidentifikation − Erarbeitung einer Zielsetzung − Anwendung von Rollenspielen/konkreten Übungen − positive und negative Verstärkung − Motivation zu „Hausaufgaben“ (Kopelowicz 2006) Hintergrund: Leitlinien S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psych. Erkrankungen T i i sozialer Training i l F Fertigkeiten: ti k it E Evidenz id Evidenz-Basis: 5 Metaanalysen, 5 RCTs, 5 RCTs zu speziellen Aspekten Metaanalysen RCT‘s Pilling Pfam. Kurtz NICE Roder Horan Galderisi Xiang Kern Hog. ↑ soz. Fertigkeiten + ++ ↑ soz. soz Funktionen ++1 ++ ↓ Symptomschwere (allg.) ++ ↓ Negativsymptome ↓ andere Symptome ↑ Lebensqualität ++1 ↓ Rückfallrisiko u. stat. ~ ++1 Wiederaufnahmen ↓ stat. Behandlungszeiten ↓ Behandlungsabbrüche ~ ↑ Patientenzufriedenheit ↑ Selbstbewusstsein ++ ↑ kogn. Funktionen ↑ be berufl. u Wiedereingliederung Hintergrund: Leitlinien ↑ Krankheitseinsicht 1 :Ergebnis aus Einzelstudie ++ ++ ++ ~ ++ ~ ~ ~ + ++ ++ ++ ~ ++ ++ ~ ~ ++ ++ ~ ~ ++ ~ ~ ++ ~ ++ ++ ++ ++ ++ ~ S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psych. Erkrankungen Training sozialer Fertigkeiten: Zusammenfassung der Evidenz Es gibt starke Evidenz, dass ein Training sozialer Fertigkeiten zusätzlich zur Standardbehandlung im Vergleich zur alleinigen Standardbehandlung: (++) die sozialen Fertigkeiten verbessert (Ia) (++) die soziale Anpassung/ soziale Funktionen verbessert (Ia) Es gibt eingeschränkte Evidenz, dass ein Training sozialer Fertigkeiten zusätzlich zur Standardbehandlung: ((+)) die Symptomschwere, insbesondere die Negativsymptomatik, bei Schizophreniepatienten senkt (Ia) Es gibt vereinzelte Evidenz, dass ein Training sozialer Fertigkeiten zusätzlich zur Standardbehandlung: (+) das Selbstbewusstsein, kognitive Funktionen, Krankheitseinsicht und berufl. Wiedereingliederung verbessert unklare Befundlage bzgl. Lebensqualität, Behandlungsabbrüchen, Rückfallrisiko und stat. Wiederaufnahmeraten Effektivität neuerer Modifikationen der Trainingsmanuale (z (z.B. B Kombination mit kognitiven Techniken, expliziter Einbau von Unterstützung für Alltagstransfer) Hintergrund: Leitlinien S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psych. Erkrankungen Empfehlungen zu Training sozialer Fertigkeiten Ein Training sozialer Fertigkeiten soll als Intervention bei Vorhandensein sozialer Beeinträchtigungen g g mit dem Ziel der Verbesserung g sozialer Kompetenzen p durchgeführt werden. (Empfehlungsgrad: A, Evidenzebene: Ia) Das Training sozialer Fertigkeiten soll gemessen an den individuellen Bedürfnissen der Betroffenen in ein komplexes, auch längerfristiges Behandlungs und Unterstützungsangebot eingebettet werden Behandlungswerden. (Empfehlungsgrad: KKP (Good Clinical Practice)) Statement: Es gibt Hinweise, dass eine Kombination von Interventionen, die gleichermaßen kognitive und soziale Funktionen stärken, positive Effekte zeigen. Statement: Auch wenn noch keine systematischen Untersuchungsergebnisse vorliegen: der Transfer von im Training erlernten Fertigkeiten auf Alltagsbedingungen sollte durch begleitende Interventionen Hintergrund: Leitlinien unterstützt werden. S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psych. Erkrankungen Empfehlung zu Training sozialer Fertigkeiten Übergreifende Empfehlung: Da schwere psychische Erkrankungen häufig mit Beeinträchtigungen von Alltagsfertigkeiten und sozialen Funktionen verbunden sind und dadurch die Teilhabe am sozialen Leben deutlich erschwert ist, haben Hilfen zur eigenen Lebensgestaltung und die Befähigung zur Teilhabe an sozialen Aktivitäten in verschiedenen Lebensbereichen (Selbstsorge, Familie, Freizeit, Arbeit, Gesellschaftliche Teilhabe) einen hohen Stellenwert in der Behandlung. E f hl Empfehlungsgrad: d KKP Ein Training sozialer Fertigkeiten soll als Intervention bei Vorhandensein sozialer Beeinträchtigungen mit dem Ziel der Verbesserung sozialer Kompetenzen durchgeführt werden. Empfehlungsgrad: A, Evidenzebene: Ia Das Training sozialer Fertigkeiten soll gemessen an den individuellen Bedürfnissen der Betroffenen in ein komplexes, auch längerfristiges Behandlungs und Unterstützungsangebot eingebettet werden Behandlungswerden. Hintergrund: Leitlinien Empfehlungsgrad: KKP (Good Clinical Practice) Künstlerische Therapien Klinische Fragestellung Welche Evidenz gibt es für die Wirksamkeit von künstlerischen Therapien bei Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen? • Kunsttherapie • Musiktherapie M ikth i • Dramatherapie • Tanztherapie Zielgruppe Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen (SMI) •p psychische y Störung g nach ICD-10 ((Schizophrenie, p , Depression, p , Bipolare p Störung, g, Zwangsstörung und/oder Persönlichkeitsstörung) • ausgeprägte Beeinträchtigungen messbar über Skalen, die die Psychopathologie oder das soziale Funktionsniveau erfassen • Dauer der Erkrankung bzw. Behandlung mind. über 2 Jahre Æ Personen mit hohen erlebbaren Belastungen aufgrund einer psychischen Störung sowie Personen, welche aufgrund der psychischen Erkrankung umfangreiche professionelle Unterstützungsangebote benötigen bzw. bzw in Anspruch nehmen Nach Ruggeri et al. (2000) und Parabiaghi et al. (2006) Ruggeri et al. 2000 Systematische Recherche: Suchkriterien • Personen mit „schwerer psychischer Erkrankung“ lt. Definition • Personen zwischen 18 und 65 Jahren • keine Restriktionen hinsichtlich des Erscheinungszeitraumes g • Systematische Reviews und Metaanalysen von Randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) und später erschienene Ei Einzelstudien l t di (RCTs) (RCT ) • Publikationssprache: englisch, deutsch Systematische Recherche: Ergebnisse E b i Ergebnisse der d Datenbanksuche: D t b k h 181 Reviews/867 R i /867 Einzelstudien Ei l t di Auslese doppelter & irrelevanter Abstracts: 173 R i Reviews/845 /845 Ei Einzelstudien l t di Screeningergebnis: 8 Reviews/22 Einzelstudien & 8 Reviews/20 Einzelstudien aus Referenzen Ausschluss: • 11 Reviews (methodische Mängel, zu alt, Stichprobe) • 42 Einzelstudien (methodische Mängel, zu alt, Stichprobe, Publikationssprache) Einschluss: 5 Reviews plus Metaanalyse der NICE Leitlinie Schizophrenie Suche in MEDLINE, Cochrane-Datenbanken, Embase, PsychINFO, Suche nach Leitlinien und Handsuche (16.08.2010) Therapieform Review Inkludierte RCTs N Diagnosen Setting Musiktherapie Gold 2005* Yang 1998 72 F2 stationär Maratos 2004 81 F2 stationär Tang 1994 76 F2 stationär Ulrich 2005/2007 37 F1/F2/F3 stationär Maratos 2008* Radulovic 1997** 60 F3 stationär Kunsttherapie Ruddy & Milnes 2005* Green 1987 47 F2/F3/F4 ambulant Richardson 2007 90 F2 ambulant Dramatherapie Ruddy & DentBrown 2007* Nitsun 1974 24 F2 stationär Gutride 1973 87 F2/F3/F6 stationär Whetstone 1986 15 Chronische psychische Störungen stationär Qu 2000 60 F2 stationär Zhou 2002 24 F2 stationär Röhricht 2006 45 F2 ambulant Tanztherapie Xia & Grant 2009* * Cochrane-Reviews, ** 1 Studie selektiert (Stichprobe) (ICD 10) Therapieform Literatur Inkludierte RCTs Musiktherapie Gold 2005* Metaanalyse der NICELeitlinie M h 2008* S hi Maratos Schizophrenie: i N Diagnosen Setting Yang 1998 72 F2 stationär Maratos 2004/ Talwar 2006 81 F2 stationär Tang 1994 76 F2 stationär Ulrich 2005/2007 37 F1/F2/F3 stationär R d l i 1997 Radulovic 60 F3 stationär i ä (Stichprobe) (ICD 10) Kunsttherapie Ruddy & Milnes 2005* Green 1987 47 F2/F3/F4 ambulant Richardson 2007 90 F2 ambulant Dramatherapie Ruddy & DentBrown 2007* Nitsun 1974 24 F2 stationär Gutride 1973 87 / / F2/F3/F6 stationär Whetstone 1986 15 Chronische psychische Störungen stationär Q 2000 Qu 60 F2 stationär t ti ä Zhou 2002 24 F2 stationär Röhricht 2006 45 F2 ambulant Tanz Tanztherapie Xia & Grant 2009* * Cochrane-Reviews Evidenz Künstlerische Therapien Musik‐ therapie Kunsttherapie Dramatherapie Tanztherapie Metaanalyse NICE LL 2009 NICE‐LL 2009 k=6 Gold 2005 k=4 Ruddy & Milnes 2005 k=2 Ruddy & Dent‐ Brown 2007 Brown 2007 k=5 Xia & Grant 2009 k=1 ~ ~1/++1 k.A. k.A. •Negativsymptomatik ++ ++ ++1 ++1 •Positivsymptomatik ~ k.A. ~ Krankheitsassoziierte Merkmale ↓ Symptomschwere (allgemein) ↑ Allgemeinbefinden k.A. ++1 k.A. k.A. k.A. ↓ Behandlungsabbrüche ~ ~ ~ ~1 ~ ↑ Behandlungszufriedenheit ~1 ~1 k.A. k.A. ~ ↑ soziale Funktionen ~1 ++1 ~1 k.A. k.A. ↑ Lebensqualität ~1 ~1 ~1 k.A. ~ ↑ Selbstbewusstsein kA k.A. kA k.A. kA k.A. ++1 kA k.A. ↓ Minderwertigkeitsgefühle k.A. k.A. k.A. ++1 k.A. Behandlungsassoziierte Merkmale Soziale Funktionen und Lebensqualität ++: signifikanter Vorteil in Experimentalgruppe gegenüber Kontrollgruppe ~: Ergebnisse vergleichbar in beiden Gruppen k.A.: keine Angaben zu diesem Outcome-Kriterium ↓: Reduktion, ↑: Erhöhung 1: Ergebnisse beziehen sich auf Einzeldaten Evidenz Künstlerische Therapien Musik‐ therapie Kunsttherapie Dramatherapie Tanztherapie Metaanalyse NICE LL 2009 NICE‐LL 2009 k=6 Gold 2005 k=4 Ruddy & Milnes 2005 k=2 Ruddy & Dent‐ Brown 2007 Brown 2007 k=5 Xia & Grant 2009 k=1 ~ ~1/++1 k.A. k.A. •Negativsymptomatik ++ ++ ++1 ++ •Positivsymptomatik ~ k.A. ~ Krankheitsassoziierte Merkmale ↓ Symptomschwere (allgemein) ↑ Allgemeinbefinden k.A. ++1 k.A. k.A. k.A. ~ ~ ~ ~1 ~ k.A. ~ k.A. k.A. k.A. ~ ++1 kA k.A. ++1 k.A. Behandlungsassoziierte Merkmale ↓ Behandlungsabbrüche ↑ Behandlungszufriedenheit Am ~1 Ende der BehandSoziale Funktionen und Lebensqualität l lung (k (k=5) 5) sowie i nach h6 Monaten (k=2) sign. ↑ soziale Funktionen ~1 Reduktion der Negativ↑ Lebensqualität ~1 symptomatik in EG ↑ Selbstbewusstsein kA k.A. gegenüber herkömm↓ Minderwertigkeitsgefühle k.A. licher Behandlung allein 1 k.A. Am~Ende der Behandl lung signifikanter i ifik t V Vor1 teil ++für Musiktherapie ~1 gegenüber herkömm~1 ~1 licher k A Behandlung k.A. k A allein k.A. (k=3) k.A. k.A. ++: signifikanter Vorteil in Experimentalgruppe gegenüber Kontrollgruppe +: tendenzielle Überlegenheit ohne signifikanten Unterschied in Experimentalgruppe gegenüber Kontrollgruppe ~: Ergebnisse vergleichbar in beiden Gruppen -: Nachteil in Experimentalgruppe gegenüber Kontrollgruppe k.A.: keine Angaben zu diesem Outcome-Kriterium ↓: Reduktion, ↑: Erhöhung 1: Ergebnisse beziehen sich auf Einzeldaten Therapieform Literatur Inkludierte RCTs N Diagnosen Setting Musiktherapie Gold 2005* Yang 1998 72 F2 stationär Maratos 2004 81 F2 stationär Tang 1994 76 F2 stationär Ulrich 2005/2007 37 F1/F2/F3 stationär Maratos 2008* Radulovic 1997** 60 F3 stationär Kunsttherapie Ruddy & Milnes 2005* Green 1987 47 F2/F3/F4 ambulant Richardson 2007 90 F2 ambulant Dramatherapie Ruddy & DentBrown 2007* Nitsun 1974 24 F2 stationär Gutride 1973 87 F2/F3/F6 stationär Whetstone 1986 15 Chronische psychische Störungen stationär Qu 2000 60 F2 stationär Zhou 2002 24 F2 stationär Röhricht 2006 45 F2 ambulant Tanztherapie Xia & Grant 2009* * Cochrane-Reviews, ** 1 Studie selektiert (Stichprobe) (ICD 10) Maratos et al. 2008 Musiktherapie bei depressiven E k Erkrankungen k (Cochrane (C h Review) R i ) Ergebnis der Recherche: • 5 Studien, Studien die die Effektivität von Musiktherapie gegenüber SC oder aktiver Kontrollintervention untersuchten • 4 der Studien entsprechen nicht den Suchkriterien der aktuellen Suche (Stichprobenmerkmale) • deshalb Selektion einer Studie Æ Radulovic 1997: Effektivität einer 2x wöchentlich durchgeführten musiktherapeutischen Gruppenintervention (rezeptive MT) über 6 Wochen gegenüber stationärer Behandlung einschließlich medikamentöser Behandlung bei Patienten mit einer mittleren bis schweren Depression mit psychotischen p y Symptomen y p (N=60) ( ) Æ Reduktion der depressiven p Symptomatik Therapieform Literatur Inkludierte RCTs N (Stichprobe) Diagnosen Setting Musiktherapie Gold 2005* Yang 1998 72 F2 stationär Maratos 2004/ Talwar 2006 81 F2 stationär Tang 1994 76 F2 stationär Ulrich 2005/2007 37 F1/F2/F3 stationär Ceccato 2009 67 F2 Stationär & He 2005 60 F2 stationär Li 2007 60 F2 stationär Wen 2005 30 F2 stationär NEU: Mössler 2011* (ICD 10) Signifikante positive Effekte auf: Verbesserung des Allgemeinbefindens** Reduktion von Negativsymptomen, depressiven Symptomen, Angst** Verbesserung sozialer Funktionen** bei ausreichend langer Behandlungsdauer (mind. (mind 20 Stunden) * Cochrane-Reviews, ** Ergebnis aus einer Studie ambulant Zusammenfassung g der Evidenz Übereinstimmende Üb i ti d Evidenz • Reduktion der Negativsymptomatik (Ib) Bisher vereinzelt Evidenz • Verbesserung von Allgemeinbefinden und sozialen i l Funktionen F kti (Ib) • Stärkung von Selbstbewusstsein und Reduktion von Minderwertigkeitsgefühlen (Ib) Bisher keine Evidenz • Reduktion der Positivsymptomatik • Erhöhung von LQ und Behandlungszufriedenheit Empfehlung Künstlerische Therapien sollten im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplanes und gemessen an den individuellen B dü f i Bedürfnissen und dP Präferenzen äf d der B Betroffenen t ff iinsbesondere b d zur Verbesserung von Negativsymptomen angeboten werden. Empfehlungsgrad: B, Evidenzebene: Ib Hinweis: Der Empfehlungsgrad dieser Empfehlung in Bezug auf die angegebene Evidenzebene wurde herabgestuft, da die Studienlage nicht einheitlich genug war, um eine starke Empfehlung zu rechtfertigen. Wie werden künstlerische Therapien in anderen Leitlinien bewertet? S3-Leitlinie Demenzen der DGPPN und DGN 2009 • Musiktherapie zeigt mindestens geringe Effekte auf psychische und Verhaltenssymptome y p bei Menschen mit Demenz Æ Empfehlungsgrad p g g C • Mangel an hochwertigen Studien zur Bewertung der Wirkung von Kunst- und Tanztherapie Schizophrenie Leitlinie des National Institute for Health and Clinical Excellence ((NICE)) 2009 • Künstlerische Therapien sollen alle Menschen mit einer Schizophrenie erhalten (entspricht einer A-Empfehlung) Kunsttherapie MATISSE Crawford 2012 N=417 Schizophrenie A b l Ambulantes Setting 12 Monate 1. 1x wöchentliche K Kunsttherapie h i (Gruppe) + SC 2. 1x wöchentliche G Gruppe „soziale i l Aktivitäten“ + SC 3. SC allein 2-Jahres-followup: keine signifikanten i ifik Vorteile durch Kunsttherapie: Soziales S i l Funktionsniveau positive und negative Symptome Kosteneffektivität Ergotherapie Hintergrund: Positive Effekte von Arbeit nicht auf Erwerbsarbeit begrenzt • praktische Betätigung wird seit Antike als Mittel der Behandlung psychisch kranker Menschen von Ärzten beschrieben und empfohlen • Grundlage: klinische Erfahrung, wonach vor allem depressive oder psychotische Patienten subjektive Entlastung empfinden, wenn sie sich im Rahmen ihrer Möglichkeiten sinnvoll betätigen • vermutete stabilisierende Aspekte bedeutungsvoller Beschäftigung: ¾ Erfahrung eines Handlungserfolges, der positiv auf Selbstwertgefühl und Kompetenzerwartung wirkt k ¾ unmittelbare Freude am kreativen oder mechanischen Tun ¾ Ablenkung von Grübeln oder psychotischem Denken durch Fokussierung der Abl k G üb l d h ti h D k d hF k i d Aufmerksamkeit auf ein Tun Æ subjektiv bedeutungsvoller Beschäftigung kommt in der modernen Ergotherapie eine zentrale Bedeutung zu Klinisch relevante Fragestellung Welche Evidenz gibt es für die Wirksamkeit von Interventionen im Bereich der Ergotherapie bei Menschen mit SMI? ‐ neben Standarddatenbanken Recherche in ergotherapeutischen Fachdatenbanken OTseeker, OTDBASE sowie in CINAHL Æ166 Treffer Æ nach Aussortierung doppelter und irrelevanter Abstracts sowie Handsuche Einschluss von 8 RCT‘s Cook et al. 2009 (N=44) Reuster et al. 2002 bzw. 2006 (N=216) Buchain 2003 (N=26) • ET+CMHT vs. CMHT allein • Psychosepatienten • kompetenzzentrierte ET vs. Selbstbeschäftigung g g • Schizophrenie, bipolare Störung, depressive Störung • ET+Clozapin vs. Clozapin allein • behandlungsresistente Schizophreniepatienten • EG: G übe über 12 Wochen oc e unspezifisches Ergotherapieprogramm, Sitzungsanzahl variabel • EG: G übe über 4 Wochen oc e täglich täg c Werkgruppe, e g uppe, Arbeit an je eigenem Produkt, Kontakt des Ergotherapeuten zu jeder Person • KG: Material zur Selbstbeschäftigung, kein Kontakt zu Ergotherapeut •EG: G se selbstgewählte bstge ä te Einzelaktivitäten in der Gruppe sowie gemeinsame Gruppenarbeit Ergebnisse: • Verbesserung von soz. Funktionsniveau und Negativsymptomatik in beiden Gruppen, aber k i sign. keine i Gruppenunterschiede Ergebnisse: • Gesamtgruppe: Verbesserung der klinischen Outcomes in beiden Gruppen, Gruppen aber keine sign. Gruppenunterschiede; Ausnahme: Kommunikabilität zu 1 von 3 Messpunkten EG>KG • Patientenbewertungen signifikant zugunsten Ergotherapie • Subgruppe Depressionspatienten: sign. stärkere Verbesserung von Psychopathologie und Angst unter Ergotherapie Ergebnisse: • sign. Überlegenheit der Gruppe mit Ergotherapie (gemessen mit EIOTOSkala Æ Index aus Durchführung von H dl Handlungen, psychotischen Symptomen, Interaktion, Selbstsorge) g ) Liberman et al. 1998 (N= 80) Kopelowicz et al. 1998 (N= 59) Wykes et al. 1999 (N= 33) • Living-Skills Training vs. ET p p • Schizophreniepat. • Living-Skills-Training vs. ET • stationäre Pat. mit Schizophrep nie/ schizoaffektiven Störungen • kognitive Remediation vs. ET • Schizophreniepatienten p p • EG: über 6 Monate 4 x wöchentl. Training in Konversation Entspannung Konversation, Entspannung, Medikationsmanagement, Symptommanagement • KG: ET mit selbstgewählten k künstlerischen l h und d entspannenden Aktivitäten im Einzel- und Gruppenkontext • EG: über 2 Wochen 8 Gruppensitzungen, Fokus: verbesserter Übergang in poststationäre Phase (Wissensvermittlung über Sinn der Medikation, Kontaktherstellung zu weiterbeh. Diensten Training von TagesDiensten, Tages strukturierung und Stressbewältigung) • KG: nicht weiter spezifizierte ET • EG: 40 Sitzungen, Fokus: Verbesserung von kogn. Flexibilität Arbeitsgedächt Flexibilität, Arbeitsgedächtnis, Handlungsplanung • KG: ET mit Übungen zur Entspannung, Erfassung soz. Informationen, f Selbstbelb b hauptung, Schreiben der eig. Lebensgeschichte, Rollenspiele Ergebnisse: • sign. Vorteil der Living-SkillsGruppe bzgl. Umsetzung von Fertigkeiten und Dimension Stress des soz. Funktionsniv. • keine sign. Gruppenunterschiede h d bzgl. b l Psychopathoh h logie, Selbstwertgefühl, Lebensqualität Ergebnisse: • sign. Vorteil der Living-SkillsGruppe hinsichtlich Wissen/ Fähigkeiten für poststationäre Phase und Wahrnehmen des ersten ambulanten Nachbehandlungstermins Ergebnisse: • tendenzieller Vorteil der kogn. Remediation bzgl. kogn Funktionen kogn. Funktionen, sign. sign Vorteil bzgl. Selbstwertgefühl • keine Gruppenunterschiede b l Psychopathologie bzgl. h h l i und soz. Funktionsniveau Längle et al. 2006 Duncombe (N= 44) • Arbeitstherapie vs. ausdruckszentrierte ET • (teil-)stationäre Schizophreniepatienten • Training zu Nahrungszubereitung/Kochen im Klinikkontext vs. selbes Training daheim • Schizophreniepatienten • EG: über 4 Wochen Anwendung verschiedener • EG: 3 Einheiten eines Kochtrainings in der Klinik arbeitstherapeutischer Modelle • KG: 3 Einheiten desselben Kochtrainings daheim • KG: im Gruppensetting ausdruckszentrierte ET beim Patienten mit frei wählbaren Materialien Ergebnisse: • Sign. Sign Vorteil der ET-Gruppe ET Gruppe bzg bzg. Lernfähigkeit • keine Gruppenunterschiede bzgl. Kommunikabilität, Anpassungsfähigkeit, k kogn. Leistungsgeschwindigkeit, i h i di k i allg. ll Funktionsniveau, Psychopathologie, Lebensqualität, krankheitsspezifischer g g, Selbstwirksamkeitsüberzeugung, Arbeitsmarktintegration, Kosten künftiger psychiatrischer Behandlung Ergebnisse: • in beiden Gruppen sign sign. Lerneffekte durch das Training, aber keine sign. Gruppenunterschiede hinsichtlich der Koch-Fertigkeiten Cook et al. Reuster 2002/06 2009 Soz. Funktionsniveau i ~ Psychopathologie Buchain et al. 2003 Liberman et al. 1998 - ~ (Gesamtgruppe) Kopelowicz et al. 1998 Wykes et al. 1999 Längle et al 2006 (bzgl. Dimension St Stress) ) ~ ~ ~ ~ ~ ++ (Depressive) Negativ Negativsymptome Kommunikabilität ~ ++ (1 v. 3 MessMess punkten) ~ Lernfähigkeit + Anpassungsfähigkeit ~ Duncombe 2004 Cook et al. Reuster 2002/06 / 2009 Buchain et al. 2003 Liberman et al. 1998 Kopelowicz et al. 1998 Wykes et al. 1999 Kogn. Leistungsgesch windigkeit ~ - Kogn. FunktioFunktio nen allgemein ~ (Gesamtgruppe) g pp ) ++ (Depressive) Hoffn.losigkeit o os g e t ~ Klin. Outcomes allgemein + PatientenPatienten zufriedenheit et al 2006 ~ Konzentration Angst Längle ++ ++ Duncombe 2004 Cook et al. Reuster 2002/06 2009 Selbstwirksamkeits-/Kontrollüberzeugung ~ Selbstwertgefühl ~ Buchain et al. 2003 Liberman et al. 1998 et al. 1998 Wykes et al. 1999 Längle et al 2006 ~ ~ Umsetzung von Fertigkeiten - ~ ~ Arbeitsmarktintegration Künft. Versorgungskosten 2004 - Koch-Fähigkeiten Behandlungskontinuität Duncombe ~ Lebensqualität Wissen/Skills für poststat. t t t Ph Phase Kopelowicz ~ ~ Zusammenfassung Evidenz Ergotherapie (1) Bisherige Evidenzlage zeigt vereinzelte Effekte für die Wirksamkeit von Ergotherapie: EEs gibt bisher ibt bi h eingeschränkte Evidenz (Basis: Einzelstudie) dafür, dass i h ä kt E id (B i Ei l t di ) d fü d kompetenzzentrierte Ergotherapie im Gruppensetting gegenüber Selbstbeschäftigung ‐ die Patientenzufriedenheit verbessert (Ib) ‐ bei Subgruppe der depressiven Patienten Psychopathologie und Angst reduziert (Ib) Es gibt bisher schwache Evidenz (Basis: Einzelstudie) dafür, dass kompetenzzentrierte Ergotherapie im Gruppensetting gegenüber p g p pp gg g Selbstbeschäftigung ‐ die Kommunikabilität erhöht (Ib) die klinischen Outcomes insgesamt verbessert (Ib) ‐ die klinischen Outcomes insgesamt verbessert (Ib) Zusammenfassung Evidenz Ergotherapie (2) Es gibt bisher eingeschränkte Evidenz (Basis: Einzelstudie) dafür, dass die Ergänzung von Pharmakotherapie um Ergotherapie ‐ klinische Outcomes allgemein verbessert (Index aus Bereichen kli i h O ll i b (I d B i h Handlungsperformanz, psychotische Symptome, soziale Interaktion, Selbstsorge) (IIa) Es gibt bisher g schwache Evidenz (Basis: Einzelstudie) ( ) dafür, dass ausdruckszentrierte Ergotherapie im Vergleich zu Arbeitstherapie ‐ die Lernfähigkeit verbessert (Ib) ¾ Studienlage zu Ergotherapie ist gekennzeichnet durch: • geringe Zahl kontrollierter Studien • kleine Stichproben • Nur wenige übereinstimmend untersuchte Outcomes ¾ bisher nur wenige solide positive Effekte nachweisbar, weitere hochwertige Studien nötig Empfehlung zu Ergotherapie Ergotherapeutische Interventionen sollten bei Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplanes hi h E k k i R h i G tb h dl l und gemessen an den individuellen Bedürfnissen und Präferenzen des Patienten durchgeführt werden (B). g ( ) Sportp und Bewegungstherapie g g p WWW.DGPPN.DE HINTERGRUND breites Spektrum unterschiedlicher Sport- und Bewegungstherapien mit langer Tradition, die bis in die Antike zurückgeht zählt heute zur Standardbehandlung im stationären und ambulanten Bereich Sport & Bewegungstherapie wird hier als „ärztlich indizierte und verordnete Bewegung mit verhaltensorientierten Komponenten“ verstanden,, „ die vom Therapeuten p geplant und dosiert […] mit dem Patienten allein oder in der Gruppe durchgeführt wird“ wird (Dt. (Dt Verband für Gesundheitssport und Sporttherapie e.V.) WWW.DGPPN.DE KÖRPER- UND BEWEGUNGSORIENTIERTE VERFAHREN WWW.DGPPN.DE 3 ZENTRALE ANSÄTZE Ä 1. Sporttherapeutische Verfahren, 1 Verfahren die in erster Linie die Fitness und Funktionalität des Körpers stärken Beispiele: Ausdauertraining, Krafttraining, Sportspiele 2. Körperpsychotherapeutische Verfahren, denen die Annahme zugrunde liegt, dass Körper und Psyche eine untrennbare Einheit bilden und deshalb die Bewegung g gg gezielt zu psychotherapeutischen Zwecken einsetzen Beispiele: integrative Bewegungstherapie, konzentrative Bewegungstherapie 3. Edukativ-psychosoziale Verfahren, bei denen Körperbewegung und Körpersprache als therapeutische Mitt l genutzt Mittel t t werden, d um die di zwischenmenschliche i h hli h B Begegnung iin einer Gruppe zu fördern und für die Patienten neue Erlebensräume zu schaffen Beispiele: kooperative Spiele, Spiele, die Gruppen- und Kommunikationsprozesse initiieren WWW.DGPPN.DE WIRKMECHANISMEN DER SPORT- UND BEWEGUNGSTHERAPIE „Two-route-strategy“ T o o t t t “ bei der Behandlung psychischer Störungen Die körperliche Aktivität kann die Lebensqualität der Betroffenen auf 2 Wegen verbessern: über üb di die V Verbesserung b d der kö körperlichen li h G Gesundheit dh it und d über die Abmilderung der psychischen und somit auch der sozialen Behinderung (Richardson 2005) Vielfältige Wirkmechanismen (Hölter 2011): Physiologische Erklärungsansätze Æ z.B. bewirke körperliche Aktivität (v.a. ein Ausdauertraining) die Ausschüttung von Botenstoffen wie Noradrenalin, S Serotonin i und dD Dopamin. i Ei Eine andere d Th These b bezieht i h sich i h auff verbesserte b kardiovaskuläre Funktionen nach einem Ausdauertraining und damit verbundenem erhöhten Wohlbefinden. Psychologische Erklärungsansätze Æ z.B. lassen sich durch gezielte Bewegungsmaßnahmen bestimmte psychische Funktionen, wie Wahrnehmung, Konzentration und Motivation verbessern. WWW.DGPPN.DE ERGEBNISSE DER RECHERCHE NACH STUDIEN ZU SPORTUND BEWEGUNGSTHERAPIE Ergebnisse der Datenbanksuche: 6281 Treffer Auslese doppelter Abstracts: 1797 Bereinigtes Ergebnis: 4484 Auslese irrelevanter Abstracts: 4435 Screeningergebnis: 49 + 19 aus Handsuche Ausschluss: 52 1: Intervention entspricht nicht der Fragestellung 7: Fragestellung nicht relevant 12: Übersichtsartikel 20: Stichprobe entspricht nicht den Suchkriterien 9: keine kontrollierte Studie bzw. methodische Mängel 3: bereits in Cochrane Review eingeschlossen Einschluss: 1 Review, 12 RCTs, 3 nicht-randomisierte kontrollierte Studien WWW.DGPPN.DE ÜBERSICHT: IDENTIFIZIERTE EVIDENZ Bewegungsinterventionen bei Schizophrenie Systematischer Review: Gorczynski & Faulkner (2010): Einschluss von 3 RCTs Randomisierte kontrollierte Studien: Pajonk 2010 Nichtrandomisierte kontrollierte Nitsun 1974 Studien: Goertzel 1965 Hátlová Hátlová und Bašny 1995 Maurer-Groeli M G li 1976 Knobloch 1993 Röhricht & Priebe 2006 Deimel 1980 Bewegungsinterventionen bei Depressionen Randomisierte kontrollierte Studien: Martinsen 1985 Martinsen 1989 Blumenthal 1999 Babyak 2000 Knubben 2007 Veale V l 1992 Pinchasov 2000 WWW.DGPPN.DE BEWEGUNGSINTERVENTIONEN BEI SCHIZOPHRENIE Einschluss von 3 RCTs (N=96) Experimentalinterventionen: körperliches, überwiegend aerobes Training Kontrollinterventionen: Standardbehandlung (TAU) oder Yoga signifikante positive Effekte gegenüber TAU auf: Positiv- und Negativsymptomatik, Depressivität Angstsymptome Depressivität, Angstsymptome, Maximalkraft Maximalkraft, Körperfett Yoga zeigte Vorteile gegenüber körperlichem Training bezogen auf verschiedene Outcomes WWW.DGPPN.DE • BEWEGUNGSINTERVENTIONEN BEI SCHIZOPHRENIE: RCTS Pajonk et al. 2010 Nitsun et al. 1974 Goertzel et al. 1965 MaurerRöhricht & Groeli 1976 Priebe 2006 Stichproben- N=24 größe N=24 N=115 N=37 Intervention FahrradErgometer Movement and drama therapy Body-ego technique KörperorienKörperorientierte Psycho- tierte Psychotherapie therapie Kontrollintervention Tischfußball Gruppenpsychotherapie Rezeptive Musiktherapi e Arbeitstherapie Beratungsgespräche ä Signifikante Eff kt Effekte Vergrößerung d Hippodes Hi campusVolumens Verbesserung allg. ll K Krankk heitsschwere, psychomotorische Funktionen Reduktion d der allgemeinen Psychopathologie g Keine sign. Eff kt auff Effekte IchFunktionen Reduktion d der Negativsympt omatik N=45 WWW.DGPPN.DE • BEWEGUNGSINTERVENTIONEN BEI SCHIZOPHRENIE: NICHTRANDOMISIERTE STUDIEN Hátlová & Basny 1995 Knobloch et al. 1993 Deimel 1980 Stichprobengröße N=70 N 70 N=22 N 22 N=43 N 43 Intervention Sport & Spiel Sport & Spiel Sport & Spiel Kontrollintervention Entspannungsth therapie i bzw. b Standardbehandlung Standardbehandlung Standardbehandlung Effekte Psychische Ges ndheit unter Gesundheit nter Entspannungstherapie stärker verbessert Tendenzielle Überlegenheit hinsichtlich sozialer Kompetenzen, im Verhaltenstest zeigte g sich Kontrollgruppe überlegen signifikante Effekte a f motorisches auf Verhalten, Sozialverhalten und Emotionalität WWW.DGPPN.DE ZUSAMMENFASSUNG: EVIDENZ BEI SCHIZOPHRENIE Ein überwiegend g aerobes Training g kann g gegenüber g einer Standardbehandlung: g die Positiv- und Negativsymptomatik reduzieren die depressive und Angstsymptomatik reduzieren und körperliche Outcomes wie Stärkung von Maximalkraft und motorischem Verhalten sowie Reduktion von Körperfett beeinflussen Gegenüber Yoga sind die Effekte kaum darstellbar, z.T. zeigt sich Yoga gegenüber einem Ausdauertraining g überlegen g Außerdem konnte in einer Studie die Vergrößerung des Hippokampus-Volumens durch aerobes Training aufgezeigt werden. Spielorientierte bewegungstherapeutische Programme und ein kreativitätsbezogenes Bewegungsprogramm resultierten in verschiedenen positiven Effekten: Stärkung der sozialen Kompetenz und des Sozialverhaltens, Verbesserung des motorischen Verhaltens Verhaltens, Stabilisierung von Emotionalität und allgemeiner Krankheitsschwere und des psychomotorischen Funktionsniveaus. Körperorientierte Psychotherapie kann positive Effekte auf die allgemeine Psychopathologie auf die Bewegungsfähigkeit sowie auf das allgemeine Psychopathologie, Funktionsniveau haben. WWW.DGPPN.DE EMPFEHLUNGEN FÜR SCHIZOPHRENE PATIENTEN Bei Menschen mit einer Schizophrenie sollten – je nach Beschwerdebild und Neigung sowie unter Berücksichtigung der körperlichen Leistungsfähigkeit – Bewegungsinterventionen als Teil eines multimodalen Gesamttherapiekonzeptes zur Anwendung kommen. Empfehlungsgrad: B, Evidenzebene: Ib Körperpsychotherapeutische Verfahren sollten bei Menschen mit einer S hi Schizophrenie h i zur Anwendung A d kommen. k Empfehlungsgrad: B, Evidenzebene: IIa WWW.DGPPN.DE BEWEGUNGSINTERVENTIONEN BEI DEPRESSIONEN: RCTs Blumenthal et al. 1999 Babyak et Knubben et al. al. 2000∗ 2007 Veale et al. 1992 Pinchaso v et al. 2000 Martinse n et al. 1985 Martinse n et al. 1989 Stichprobengröße N=156 N=133 N=38 N=83 N=63 N=43 N=99 Intervention Aerobes Training Aerobes Training Aerobes Training Aerobes Training Aerobes Training Aerobes Training + Psychotherapie Aerobes Training Kontrollintervention Medikation bzw. MedikaMedika tion & aerobes Training Medikation bzw. MedikaMedika tion & aerobes Training Placebo (leichtes Stretching & Entspannung) Standardbehandlung bzw. bzw low intensity program Lichttherapie Ergotherapie + PsychoPsycho therapie Kraftoder BewegBeweg lichkeitstraining Signifikante Effekte ↑ Aerobe Fitness ↓ Depressionsschwere ↓ Depressionsschwere ↑allg. ↑ Depsychisch pressionse Gesund- schwere h it heit ↓ Angsterleben ∗ Follow-up nach 6 Monaten aus Blumenthal 1999 ↑ De↑ max. pressions- Sauerstoff schwere f h aufnahme ↑ max. Sauerstoff WWW.DGPPN.DE aufnahme ZUSAMMENFASSUNG: EVIDENZ BEI DEPRESSIONEN Aerobes Ausdauertraining zeigt auch bei mittelschwerer bis schwerer Depressivität positive Effekte. Es kann: den psychischen Gesamtzustand verbessern, die Depressionsschwere und Angstsymptome reduzieren, d die e Lebensqualität ebe squa tät e erhöhen, ö e , das Selbstwertgefühl erhöhen und dysfunktionale Einstellungen verändern. Es gibt zudem dem Hinweise Hin eise a auff Veränder Veränderungen ngen physischer ph sischer Parameter und nd a auff die Reduktion von Rückfällen. Eine Motivation der Patienten zur kontinuierlichen Fortführung g des Trainings resultierte in einer follow-up-Untersuchung 6 Monate nach Therapieende zu einer signifikanten Reduktion der Depressionsschwere. WWW.DGPPN.DE EMPFEHLUNGEN FÜR DEPRESSIVE PATIENTEN Bei depressiven Patienten sollte – unter Berücksichtigung der körperlichen Leistungsfähigkeit – gezielt regelmäßiges Trainieren zum Einsatz kommen kommen. Empfehlungsgrad: B, Evidenzebene: Ib (Moderates Trainingsprogramm 3x wöchentlich über 30 min mit 70% der maximalen Belastung (aus Babyak et al. 2000)) Patienten sollten zur selbstständigen Fortbzw. Durchführung regelmäßiger körperlicher Aktivität in ihrem Alltag ermutigt und angeleitet werden. Empfehlungsgrad: 0, 0 Evidenzebene: III WWW.DGPPN.DE EMPFEHLUNGEN FÜR ALLE PATIENTENGRUPPEN Regelmäßige körperliche Aktivität unter Anleitung g sollte angeboten werden, um psychische Symptomatik zu bessern, Körperwahrnehmung ö zu fördern, Gemeinschaft zu finden und Fitness zu stärken. stärken Empfehlungsgrad: KKP WWW.DGPPN.DE ERWEITERTE HANDLUNGSEMPFEHLUNGEN In jedem Fall sollte vor einem Beginn von Bewegungsinterventionen der körperliche Gesundheitsstatus des P ti t und Patienten d somit it seine i Eignung Ei für fü eine i körperliche kö li h Belastung überprüft werden. Die Durchführung von Bewegungsinterventionen bedarf eines gut ausgebildeten Personals mit Kompetenzen im Bereich der Bewegungsförderung sowie mit störungsorientiertem Spezialwissen zur Gruppenleitung, zur Einschätzung psychopathologischer Symptome sowie über die Effekte d Medikation. der M dik ti WWW.DGPPN.DE Psychoedukative Interventionen für Betroffene und Angehörige, Angehörige Peer-to-peer-Ansätze p und Trialog g (nur Empfehlungen) Psychoedukative (PE) Interventionen, Interventionen Peer-to-peer-Ansätze Peer to peer Ansätze und Trialog • Empfehlung 20: Jeder Betroffene mit SMI hat ... ein Recht darauf, situationsgerechte Informationen zur Erkrankung, Ursachen, Verlauf und Behandlungsalternativen ... zu bekommen. bekommen Die Informiertheit des Patienten ist Grundlage kooperativer klinischer Entscheidungsfindung ... (Empfehlungsgrad KKP) • Empfehlung E f hl 21 PE kann 21: k auch h im i Rahmen R h von Trialogforen Ti l f und d Psychoseseminaren angeboten werden. (Empfehlungsgrad KKP) • Empfehlung 22: Zur Optimierung des Wissenserwerbs über die Erkrankung und zur Reduktion der Rückfallwahrscheinlichkeit sollte eine strukturierte PE im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplanes ausreichend lange und gegebenenfalls wiederholt angeboten werden. (Empfehlungsgrad B, Edvidenzebene Ia) Psychoedukative (PE) Interventionen, Interventionen Peer-to-peer-Ansätze Peer to peer Ansätze und Trialog • Empfehlung 23: Angehörige sollen in die psychoedukative Behandlung mit einbezogen werden.. Sowohl separate Angehörigengruppen als auch bifokale Gruppen haben sich dabei als wirksam erwiesen. erwiesen (Empfehlungsgrad A, Evidenzebene Ia) • Empfehlung 24: Evidenz für die Wirksamkeit psychoedukativer I t Interventionen ti stützt tüt t sich i h auff Studien St di in i Gruppensettings. G tti PE kann k auch h in i Einzelsettings angeboten werden. (Empfehlungsgrad KKP) • Statement 5: Psychoedukative Ansätze nach dem Peer-to-peer-Modell ermöglichen Patienten und Angehörigen alternative Wege, Wissenszuwachs und Krankheitskonzept positiv zu beeinflussen und das Belastungserleben zu reduzieren. AKTIVITÄTEN Ä ZUR LEITLINIE Juli 2009 Kick-offV Veranstaltu l ng Januar 2011 Letztes von 7 Konsensustreff en November 2012 E Erscheinen h i der Leitlinie Fertigstellung in 2013 geplant: P i Patienten-Leitlinie L i li i Mai 2013 Internetpräsenz unter dem Dach der DGPPN 2017 geplante Aktualisierung der Leitlinie WWW.DGPPN.DE Internetpräsenz auf der DGPPN-Seite WWW.DGPPN.DE WWW.DGPPN.DE WWW.DGPPN.DE Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit ! Th Thomas Becker, B k Ulm/ Ul / Günzburg Gü b Steffi Riedel-Heller, Leipzig Stefan Weinmann Weinmann, Berlin Katrin Arnold, Ulm/ Günzburg Esra-Sultan Ay, y, Ulm// Günzburg g Uta Gühne, Leipzig [email protected]
