Bitte vor Terminvereinbarung ausdrucken und an die

Patienten-Etikett falls nicht vorhanden bitte ausfüllen!
Name, Vorname :
/
Geburtsdatum: :
Anschrift (PLZ,Ort,Strasse):
/
/
Nuklearmedizin
Diagnostik
Therapiestation
PET
Krankenkasse :
Versichertennummer:
Chefarzt
Dr. med. S. Rüther
Telefon Patient:
Tel. 05971 / 42-1850
Fax 05971 / 42-31850
[email protected]
Anforderung Positronen-Emissions-Tomographie (PET-CT)
© Mathias-Stiftung Rheine
(Bitte vor Terminvereinbarung ausdrucken und an die Nuklearmedizin 05971/4231850 faxen!)
Anfordernder Arzt:
Telefon:
Fax:
Datum:
Angaben zur Patientin/zum Patienten:
Gewicht:
kg
Schwangerschaft
ja
nicht ausgeschlossen
Diabetes mellitus
nein
nein
Typ I
bei diagnostischem CT mit KM:
Typ II
TSH
Nüchtern-Blutzucker _______mg /dl
Kreatinin
Pausierung Metformin (2 d)
Klinische Vorbefunde:
______________________________________________________________________________________
Fragestellung:
_______________________________________________________________________
Vorliegende Schnittbilddiagnostik:
Letzte Chemotherapie am:
_________________________ vom
_________________ letzte Strahlentherapie am:
______________
___________
Vorbereitung Patient: ab Vorabend 21 Uhr nüchtern, Diabetesmedikation weglassen, CT/MRT mitgeben
(Wird in der Nuklearmedizin ausgefüllt)
Kostenträger:
Untersuchungstermin / Uhrzeit: ______________________
 stationär
 stationär A3
 ambulant
BZ vor Applikation _______mg/dl
Insulingabe_______ I.E. um ________ Uhr ______________ Präparat
Verabreichte Aktivität ______  FDG
 FEC um ______ Uhr
Start Akquisition um _____ Uhr
Untersuchungsdurchführung PET:  Standard
 erweitert ___________________________
CT
diagnostisch
low-dose
( )
( )
 Weiterleitung an Radiologie erfolgt
_______________________________
Rechtfertigende Indikation (Unterschrift)
FO.MSP.NUK.07.475 ▪ Version 3
 Eintrag Outlook erfolgt
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