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GALIFA
AUGEn
BLICK
03/2010
Ausgabe 03/2010 // 1. März 2010
Die Messungen im Vorfeld einer Contactlinsen-Anpassung.
Teil 1
Das monatliche Update für Contactlinsen-Profis
PDF dieses Artikels unter www.galifa.ch
Galifa Contactlinsen AG
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nora Bretschneider (*1979).
Studium mit Abschluss als Dipl.-Ing.(FH) Augenoptik an
der Fachhochschule Aalen (Deutschland). Seit Februar 2006
beraterische und praktische Tätigkeit im Professional
Service von Galifa in St. Gallen.
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1. Refraktion und Sehschärfe
Die subjektive Refraktion ist Grundvoraussetzung zur Anpassung von weichen und formstabilen Contactlinsen. Sie
bestimmt die Stärke der zu fertigenden Contactlinsen und
ist ein Entscheidungskriterium dafür, ob eher weiche oder
formstabile Contactlinsen getragen werden sollen. Bei
hohen Astigmatismen – die meist durch einen HornhautAstigmatismus entstehen (feststellbar bei der Messung
der Hornhaut-Radien) – ist die Sehschärfe mit einer formstabilen Contactlinse meist deutlich besser im Vergleich
zur weichen. Die Entscheidung, ob in diesen Fällen eine
formstabile Contactlinse angepasst wird, ist aber auch abhängig von den Erwartungen des Kunden. Einige unter
ihnen nehmen Einbussen in der Sehschärfe in Kauf, damit
sie keine formstabilen Linsen tragen müssen.
Grundsätzlich gehen Sie bei der Refraktionsbestimmung
gleich vor wie bei einer gewöhnlichen Brillenglasverordnung.
Teil 1
Die Messungen im
Vorfeld einer Contactlinsen-Anpassung.
Text: nora Bretschneider
«Wie gross ist der Hornhaut-Durchmesser?»,
«tangiert das Unterlid die Hornhaut
oder wird sie von ihm bedeckt?». Diese und
weitere Fragen stellen wir Ihnen
am Telefon, wenn Sie eine Contactlinse für
Ihren Kunden von uns fertigen lassen
möchten.
Gründliche Messungen im Vorfeld sind eine
wichtige Voraussetzung, damit Sie die
Contactlinsen-Anpassung so schnell
als möglich mit Erfolg abschliessen. Die
exakte Kenntnis der Corneadaten, der
Refraktion und der Situation der vorderen
Augenabschnitte ermöglichen eine
zielgerichtete Wahl der bestmöglichen
Mess- oder Anpasslinse.
Für die Contactlinsen-Versorgung ist der Refraktionswert
im Hornhaut-Scheitelabstand (HSA) 0 massgebend. Notieren Sie deshalb immer – vor allem bei höheren Korrektionswerten (+/– 6 dpt) – den HSA, bei dem Sie die
Refraktion durchgeführt haben. Er liegt in der Regel zwischen 12 und 16 mm.
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1.1 Contactlinsen-Stärke bei weichen Linsen
Der Brillenwert auf den HSA 0 umgerechnet ergibt bei weichen Contactlinsen – bei torischen Linsen unter Berücksichtigung der zu erwartenden Stabilisationsachse – den
zu bestellenden Wert.
Bei der Refraktion erfassen wir nebst den «Rezeptwerten» einige subjektive Äusserungen des Probanden, die uns später
bei der Wahl der ersten Messlinse von Nutzen sein werden.
– Festlegen des so genannten Toleranzfensters: Bemerkt
der Proband die Änderung bei der Drehung des Kreuzzylinders stark? Wie sehr stören ihn Abweichungen von
der Achslage?
– Monokulare und binokulare Sehschärfe: Werden kleinere Änderungen der Sphäre sofort wahrgenommen? Ist
der Proband ein guter Beobachter?
– Kleine Astigmatismen (<0.75 dpt): Sie zeigen sich mit
sphärischen Weichlinsen oft etwas geringer, deshalb ist
bei der Refraktion darauf zu achten, wie sensibel der
Patient auf die Korrektion dieses kleinen Astigmatismus
reagiert. Notieren Sie sich den Visus ohne und mit zylindrischer Korrektur.
– Bestimmung des Führungsauges: Dieses reagiert häufig
sensibler auf die Korrektur geringer Astigmatismen.
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1.2 Contactlinsen-Stärke bei formstabilen Linsen
Bei formstabilen Contactlinsen gestaltet sich die Berechnung der Contactlinsen-Stärke etwas aufwendiger als bei
weichen Linsen. Dort haben die Wirkung der Tränenlinse
sowie die Verhältnisse der Astigmatismen einen Einfluss
auf die endgültige Contactlinsen-Stärke (vgl. Galifa Augenblick September und Oktober 2009).
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2. Spaltlampen-Untersuchung des vorderen
Augenabschnittes
Bei der Spaltlampen-Untersuchung wird geprüft, ob Auffälligkeiten am vorderen Augenabschnitt auftreten, die gegen
das Tragen von Contactlinsen sprechen bzw. die Verträglichkeit der Contactlinsen beeinflussen können. Insbesondere
wird geprüft, ob Anzeichen für ein trockenes Auge vorliegen.
Der Ablauf der Untersuchung sollte strukturiert und zunächst
ohne Fluoreszein erfolgen. Der vordere Augenabschnitt wird
in der direkten Beleuchtung (Spalt) – bei 10- bis 16-facher
Vergrösserung – untersucht.
Abb–1: Der Tränenmeniskus zur Beurteilung
der Tränenfilmquantität.
Vorschlag für den Ablauf der Spaltlampen-Untersuchung
1.Tränenfilmrechtsundlinks
– Tränenmeniskus re/li
– Tränenzusammensetzung re/li (Fliessgeschwindigkeit,
Teilchenmenge, Interferenzen)
– Tänenfilmstabilität re/li (NIBUT)
2. Rechtes Auge und
3. Linkes Auge
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Lider und Lidränder (Ausgänge Meibomsche Drüsen)
Bulbäre Bindehaut (alle 4 Quadranten)
Untere Lidbindehaut
Tränenpünktchen
Randschlingennetz
Cornea (Oberfläche, Stroma, Struktur/Transparenz,
Vaskularisationen, Endothel)
Kammerwinkel
Vorderkammer
Vorderkammertiefe
Iris
Augenlinse
4. Lidspannung und tarsale Bindehaut
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Lidspannung re/li
Oberlidverlauf re/li
Tarsale obere Bindehaut (Ektropionieren) re/li
Tarsale untere Bindehaut re/li
5. Untersuchung mit Fluoreszein
– Cornea und Conjunktiva mit Fluo auf Stippungen re/li
– BUT mit Fluo re/li
Beurteilung des Tränenfilms
Die Beurteilung des Tränenfilms ist die erste Beurteilung, die
an der Spaltlampe durchgeführt wird, da sich die Tränenmenge und -zusammensetzung bei längerer und stärkerer
Beleuchtung verändern kann. Die erhöhte Beleuchtung kann
zu einer stärkeren Sekretion führen. Bitte beachten Sie: Die
Beurteilung des Tränenfilms ist eine Momentaufnahme und
sagt unter Umständen nichts über den dauerhaften Zustand
aus.
Tränenfilm-Quantität
Es gibt diverse Tests zur Beurteilung der Tränenfilm-Quantität, z.B. den Schirmer-Test oder den Baumwollfaden-Test. In
der Praxis sind diese Testmethoden durch die Reizsekretion
wenig aussagekräftig und haben sich deshalb nicht bewährt.
Eine weitere Möglichkeit, die Menge des Tränenfilms zur beurteilen, ist die Messung der Tränenmeniskus-Höhe an der
Spaltlampe (vgl. Abb. 1). Eine Höhe von ca. 0.20 mm (ca.
¼ der Breite der Lidkante) gilt als normal. Beachten Sie jedoch, dass der Tränenmeniskus kurz nach dem Lidschlag
geringer ist und auch in Abhängigkeit von der Tageszeit
Schwankungen unterliegt.
Tränenfilm-Qualität
Zur Beurteilung der Tränenfilm-Qualität werden folgende
Tests verwendet: NIBUT (Non Invasive Break Up Time),
Fliessverhalten, Interferenzen, BUT (Break Up Time).
Direkt zu Beginn der Spaltlampen-Untersuchung und vor
allem bevor Fluoreszein appliziert wird, führen wir den
NIBUT-Test durch und beurteilen die Fliessgeschwindigkeit,
die Teilchenmenge und die Interferenzen.
Beim NIBUT Test wird ein beleuchtetes Kreuzgitter auf den
Tränenfilm abgebildet. Dieses Gitterbild wird nach einem
Lidschlag auf Abbildungslücken überprüft. Die Zeit bis
zum ersten Bildausfall bzw. bis zur ersten Trockenstelle
ist die NIBUT. Dieser Test kann auch durch die Projektion
der Ophthalmometer-Testmarken oder des Keratographen
Ringmusters auf den Tränenfilm durchgeführt werden.
Wenn die Zeit bis zum Auftreten der ersten Verzeichnungen
weniger als 20 Sekunden beträgt, liegt ein Verdacht auf ein
trockenes Auge vor.
Fliessverhalten und Teilchenmenge werden im schmalen
Spalt in der spiegelnden Beleuchtung beobachtet (vgl. Abb
2). Eine schnelle Teilchenbewegung deutet auf einen wässrigen Tränenfilm, eine langsame Teilchenbewegung auf einen
viskösen Tränenfilm hin.
Abb–2: Im rechten Bild ist ein Auge mit vielen Partikeln im
Tränenfilm dargestellt. Dies kann ein Hinweis darauf sein, dass der
Contactlinsen-Träger zu mehr Ablagerungen neigt. Der Tränenfilm
des Auges im linken Bild enthält hingegen nur wenige Teilchen.
Mit Hilfe eines Tearskopes kann ein Interferenz-Mustertest
durchgeführt werden. Je mehr Interferenzen auftreten, desto höher ist der Lipidanteil im Tränenfilm. Die Interferenzen
können auch in der spiegelnden Beleuchtung an der Spaltlampe beobachtet werden Erscheinen die Strukturen eher
grau/weisslich, ist dies ein Indiz für Lipidmangel; hellgelb ist
ein Indiz für Lipidgleichgewicht und bläulich ein Indiz für
Lipidüberschuss.
Der BUT-Test ist der bekannteste Test zur Beurteilung der
Tränenfilm-Qualität. Er wird mit Hilfe von Fluoreszein durch-
geführt. Nach drei Lidschlägen wird der Kunde aufgefordert,
solange wie möglich die Augen aufzuhalten, und wir messen die Zeit bis zum Auftreten der ersten dunklen Stelle
(vgl. Abb. 3). Wenn die BUT höher ist als 10 Sekunden,
liegt mit aller Wahrscheinlichkeit ein stabiler Tränenfilm vor.
Liegt sie zwischen 5 – 9 Sekunden, besteht der Verdacht auf
ein trockenes Auge, und unter 5 Sekunden ist ein trockenes
Auge wahrscheinlich.
Abb–7: Auszug aus den CCLRU Grading Scales.
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3. Hornhaut-Durchmesser
4
Abb–3: Beurteilung der BUT. Durch das Auftreten von schwarzen
Stellen wird ersichtlich, dass der Tränenfilm aufreisst.
Abb–4: Durch das Anfärben des Tränenfilms mit Fluoreszein
werden die Lipcof noch deutlicher erkennbar.
Weitere Indizien auf ein trockenes Auge
Lipcof – Lidkantenparallele Konjunktivalfalten
Die Summe aller Lipcof ist nach neuesten Erkenntnissen der
vorhersagewahrscheinlichste Einzeltest für trockene Augen.
Dabei wird die Anzahl der Lipcofs nasal und temporal ermittelt. Je mehr lidkantenparallele Konjunktivalfalten vorliegen,
desto höher ist die Wahrscheinlichkeit auf ein trockenes Auge.
LWE – Lid Wiper Epitheliopathie/ULMS –
Upper Lid Margin Staining
LWE oder auch ULMS genannt sind beschädigte Zellen an der
oberen Lidkante, die sich mit Fluoreszein anfärben lassen
(vgl. Abb. 5). Sie sind ebenfalls ein Indiz für ein trockenes
Auge.
Unvollständiger Lidschlag
Bereits während der Befragung des Kunden sollte beobachtet
werden, wie oft er blinzelt und ob er das Auge dabei komplett
schliesst. Die Lidschlagfrequenz liegt normalerweise bei ca.
12 Lidschlägen pro Minute, d.h. es sollte ungefähr alle 5 Sekunden ein Lidschlag erfolgen.
5
Die Messung des Hornhaut-Durchmessers
können Sie wie folgt durchführen:
– Mittels des Messokulars an der Spaltlampe
– Mittels Schablone (vgl. Abb. 9)
– Mittels PD Stab
– Z. T. automatische Messung durch Topographiegeräte
(vgl. Abb. 10)
HäufigkeitsverteilungderCornea-Durchmesser
25
Häufigkeit (%)
3
Der Hornhaut-Durchmesser ist neben der Lidspaltenweite
die wichtigste Kenngrösse, um den Durchmesser der ersten
Contactlinse zu ermitteln. Durchschnittlich liegt der Hornhaut-Durchmesser bei 11.60 – 12.00 mm (vgl. Abb. 8).
Er kann aber auch deutlich von diesem Wert abweichen.
Hinterfragen Sie immer Ihre Messergebnisse – insbesondere wenn Sie Werte ermitteln, die klar vom Durchschnitt
abweichen.
20
10
5
0
10.4 10.6 10.8 11.0 11.2 11.4 11.6 11.8 12.0 12.2 12.4 12.6
Horizontaler Cornea-Durchmesser (mm)
Abb–8: Häufigkeitsverteilung der Hornhaut-Durchmesser.
11.76mm
6
Abb–5: Lid Wiper Epitheliopathie.
Abb–6: Bildung von Stippen durch einen unvollständigen Lidschluss.
Wenn der Tränenfilm mit Fluoreszein angefärbt ist, wird durch eine
schwarze Linie ersichtlich, bis wohin das Oberlid geschlossen wird.
Dokumentation
Während der Spaltlampen-Untersuchung sollten die Befunde
am vorderen Augenabschnitt z.B. mit Hilfe von Grading Scales dokumentiert werden. Grading Scales sind eine Sammlung verschiedener makroskopischer und mikroskopischer
Veränderungen des vorderen Augenabschnittes, die in 4 oder
5 Schweregrade eingeteilt werden.
9
10
Abb–9: Die Galifa Messschablone. Sie dient neben der Bestimmung
des Hornhaut-Durchmessers auch zur Messung von PupillenDurchmesser, Lidspaltenhöhe und Contactlinsen-Durchmesser.
Abb–10: Die automatische Messung des Cornea-Durchmessers vom
Keratographen sollte immer hinterfragt werden. In diesem Beispiel
weicht der automatische Messwert (12.90 mm) deutlich vom
tatsächlichen Wert (11.76 mm) ab.
Teil 2: Galifa Augenblick 04/10 und www.galifa.ch