Hausbesuch - Medizinische Fakultät Münster
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Akuter Durchfall in der primärärztlichen Versorgung Der aktuelle Fall WS 2013/14 30.10.13 Was tun: Praxistermin / Hausbesuch / Krankenhauseinweisung ? Anruf einer besorgten Mutter in der Sprechstunde: Bitte kommen Sie sofort! 17 Jahre, weiblich, 1. Lehrjahr Friseuse, am Vortag 2 x Erbrechen, dann 5 x Durchfall, heute 3 x Durchfall zu schlapp zur Fahrt in die Praxis P.Maisel * Arbeitsbereich Allgemeinmedizin „Während Brechdurchfallepidemien steigt die Anzahl von perforierten Appendizitiden um den Faktor 3 an; dies sollte uns motivieren, noch sorgsamer zu werden.“ (Mühlenfeld 2006) Fotolia® Hausbesuchspatienten Hausbesuch notwendig wertvoll zeitaufwendig unterbezahlt Voigt K et al, ZFA 2011 20 häufige Beratungsanlässe in der Allgemeinmedizin Beratungsanlässe bei Hausbesuchen 51,6% Fotolia® Voigt K et al, ZFA 2011 P. Maisel Arbeitsbereich Allgemeinmedizin WWU Münster Häufige Beratungsanlässe in der Allgemeinmedizin Akuter Durchfall in der primärärztlichen Versorgung WS 2013/14 30.10.13 Nichtinfektiöse Ursachen Medikamente Malabsorption Durchfall • > 3 Stuhlentleerungen / Tag • Stuhlmenge > 250g / Tag • Flüssiger Stuhl mit > 75% Wassergehalt Akut: Chronisch: ! Akutes Abdomen Appendizitis Divertikulitis Darmischämie Invagination Toxisches Megacolon Darmperforation Infektiöse Ursachen Viral Bakteriell Protozoen Toxine Erstmanifestation CED Kolon irritabile u.a. < 2 (4) Wochen > 2 (4) Wochen Akuter Durchfall Fotolia® Fotolia® RKI: Faustregel 1/3 fieberhaft 1/3 leicht 1/3 asymptomatisch Focus 46 /2009 Fotolia® Anamnese bei akutem Durchfall Symptome Fotolia® Anamnese bei akutem Durchfall 1. Symptome Beginn und Dauer der Symptome Häufigkeit, Menge des Durchfalls Stuhlbeschaffenheit: wässrig, blutig, schleimig, eitrig, fettig Dysenteriesymptome (ruhrartig): Fieber, Krämpfe, Blut/Eiter im Stuhl 2. Auswirkungen 3. Risikofaktoren P. Maisel Arbeitsbereich Allgemeinmedizin WWU Münster Häufige Beratungsanlässe in der Allgemeinmedizin Akuter Durchfall in der primärärztlichen Versorgung WS 2013/14 30.10.13 Anamnese bei akutem Durchfall Risikofaktoren Reise in unterentwickelte Länder Heimaufenthalt Potentiell unsichere Nahrungsmittel Tierkontakte Erkrankungen im Lebensumfeld Medikamenteneinnahme Vorerkrankungen Beruf (Lebensmittel, medizinische Versorgung) Fotolia® Anamnese bei akutem Durchfall Auswirkungen Allgemeinzustand Volumenmangelsymptome: Durst, Tachykardie, Orthostase, verringerte Urinmenge, Lethargie, verminderter Hautturgor Fotolia® Im Ausland erworbene Durchfallerkrankungen nach dem zeitlichen Ablauf Auftreten in der 1. Woche - Symptome: Wässrige Durchfälle - Erregerquelle: Buffet - Wahrscheinlichste Ursache: ETEC Auftreten in der 1.-2. Woche - Symptome: Wässrige Durchfälle und Fieber - Erregerquelle: Pool, Trinkwasser - Wahrscheinlichste Ursache: Shigellen, u. a. Durchfall nach Rückkehr - Symptome: Blutig-wässrige Durchfälle - Wahrscheinlichste Ursache: Salmonellen - Symptome: Aufstoßen, Blähungen, Verdauungsprobleme nach Rückkehr weiche Stühle - Wahrscheinlichste Ursache: Lamblien http://universimed.com/og/indikationen/ Untersuchung Allgemeinzustand Fieber Dehydratation Abdominelle Untersuchung Fotolia® Fettstuhl bei Sprue Die wichtigsten Ursachen des akuten Abdomens (Saegesser) P. Maisel Arbeitsbereich Allgemeinmedizin WWU Münster Häufige Beratungsanlässe in der Allgemeinmedizin Akuter Durchfall in der primärärztlichen Versorgung WS 2013/14 30.10.13 • Schwere blutige Durchfälle, schwerer oder protrahierter Verlauf (z.B. septische Temperaturen, extragastrointestinale Manifestation) • Kürzliche Auslandsaufenthalte in Risikoländern • Umgebungserkrankungen mit V. a. Lebensmittelvergiftung, endemisches Auftreten • stationäre Patienten mit nosokomial erworbener Infektion • primäre oder erworbene Immunschwäche • V. a. hämolytisch-urämisches Syndrom (Hämolyse, Fragmentozyten) • länger als 3-5 Tage Durchfall • berufsspezifisch Lebensmittelverarbeitung Gemeinschaftseinrichtungen Sonstige Laboruntersuchungen Indikationen zur Erregerdiagnostik Fotolia® Empirische Therapie der komplizierten akuten Diarrhö Nur bei schwerem Krankheitsverlauf oder längerer Dauer (> 5 - 7 Tage) Blutige Diarrhoe Shigellen: Campylobacter: Salmonellen: E.coli, Shiga-toxin Urin-Stix, CRP/BSG, Blutbild, Na, K, Kreatinin, GPT, Lipase, Klinische Symptome anhaltendes Fieber, blutige Diarrhö Erwachsene Chinolone, Azithromycin 15,3% 6,2% 5,2% 2,6% Kinder Schwangere Cotrimoxazol Ampicillin (+ Azithromyc.) (+ Erythromycin) Fotolia® Symptomatische Durchfalltherapie Orale Rehydratation 1 l Wasser + ½ TL Salz + 8 TL Zucker + Fruchtsaft (KCl) Schmerzen: Buscopan In begründeten Ausnahmen 2 Tage zurück AU-Beginn AU: wegen Krankheit nicht oder nur unter Gefahr der Verschlimmerung bisherige Tätigkeit ausführbar Erbrechen: Metoclopramid / Vomex A Motilitätshemmer: Loperamid (KI beachten!) Fotolia® parenterale Rehydratation: Krankenhaus oder Ringerlactat / 2-3 l NaCl + 40 mmol/l Kcl AU bei Arbeitslosen: leichte Arbeiten < 3 Stunden / Tag Diagnose: ICD 10 Cave: Fett, Milchprodukte, Obst, Gemüse P. Maisel Arbeitsbereich Allgemeinmedizin WWU Münster Häufige Beratungsanlässe in der Allgemeinmedizin Akuter Durchfall in der primärärztlichen Versorgung Luise möchte ihre Fach-Arbeit am kommenden Freitag mitschreiben. Darf sie das? WS 2013/14 30.10.13 Infektionsschutzgesetz (IfSG) Erkrankung Inkubationszeit Virusenteritiden Rotaviren 1-3 T Noroviren 10-50 h Adenoviren 5-8 T Bakterielle Enteritiden Salmonellen 5-72 h Campylobacter, 1-10 T Yersinia ent. 7-10 T Zulassung nach Krankheit Symptomende 2 T nach geformt.Stuhl Symptomende Nach Abklingen des Durchfalls Schriftl. ärztl. Attest? Ausschluss von Ausscheidern Ausschluss von Kontaktpersonen Hygienemaßnahmen / Prophylaxe / Impfung Nein, ggf. entfällt einrichtungsspez. Festlegungen Nein, wenn keine Symptome Hand- und sonstige Hygiene, Impfung Rotaviren Nein, ggf. nein einrichtungsspez. Festlegungen Nein, wenn keine Symptome Effektive Hand- u. Lebensmitte lhygiene Nur für Kinder bis zum 6. Lebensjahr Fotolia® Besteht eine Meldepflicht? Fotolia® Diagnostik + Therapie in der Praxis akuter Durchfall 1. Arztbesuch: Anamnese, klinische Untersuchung 2-3 Tage symptomatische Therapie, sofern keine Risikofaktoren, schlechter AZ, Dehydrierung Labor (Urin, CRP) nur in Ausnahmefällen 2. Arztbesuch am Tag 3 Reevaluation der Risikofaktoren, symptomatische Therapie intensivieren Gesundheitsamt Landkreis Emsland Ordeniederung 1 01.11.2013 49716 Meppen 01.11.2013 P. Maisel Arbeitsbereich Allgemeinmedizin WWU Münster Gemeinschaftspraxis Prof. Dr. P. Maisel / R. Afting / F. Buning / A. Kellermann / E. Schulz Markt 1 48488 Emsbüren 3. Arztbesuch, Tag 5-7 Blut, Stuhlprobe, Urin Evtl. empirische Antibiotikatherapie Evtl. Krankenhaus Antibiotikatherapie (Clostridium diff) Tropenaufenthalt Schweres Krankheitsbild (Dysenterie: blutiger Stuhl, Krämpfe, Fieber) Relevante Vorerkrankungen Häufige Beratungsanlässe in der Allgemeinmedizin
