Brustkrebs: Spezielle Situationen - AGO

Diagnostik und Therapie primärer
und metastasierter Mammakarzinome
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in der DGGG e.V.
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in der DKG e.V.
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Version 2014.1D
Brustkrebs:
Spezielle Situationen
Brustkrebs:
Spezielle Situationen
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
Version 2005-2013:
Dall / Fersis / Friedrich / Gerber / Göhring
/ Harbeck / Huober / Janni / Loibl / Lück /
Lux / Maass / Mundhenke / Oberhoff /
Rody / Scharl

Version 2014:
Fehm / Schneeweiss
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Brustkrebs:
Spezielle Situationen
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
„Junge” Patientin

Brustkrebs in der Schwangerschaft

„Ältere” Patientin

Mammakarzinom des Mannes

Inflammatorisches Mammakarzinom
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
Okkultes Karzinom CUP („Cancer of Unknown
Primary“)

Morbus Paget

Maligner Phyllodes-Tumor

Sarkome
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Brustkrebs bei der jungen Patientin
≤ 35 Jahre
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
Ungünstige Tumorbiologie mit
schlechter Prognose
2a
B

Vorteil durch adjuvante Chemotherapie
1b
A
++

Vorteil durch endokrine Therapie
1b
A
++

Antihormonelle Therapie (TAM) wenn möglich über 5–10
Jahre
1b
B
++

Vorteil durch HER2-zielgerichtete Therapie
2b
B
++

Vorteil durch temporäre Amenorrhoe nach
adjuvanter Chemotherapie (chemotherapieinduziert oder GnRHa-bedingt)
2b
B
+/-*
GnRHa als ovarielle Protektion 2 Wochen vor CHT
1a
A
-*

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
Operation wie bei ≥ 35 Jahre (BET)
2b
B
+

Stadien II und III Vorteil durch BW-Bestrahlung
2b
C
+

Genetische Beratung und Fertilitätsberatung
2b
B
++
*Studienteilnahme empfohlen
Brustkrebs in der Schwangerschaft*
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Diagnostik und Biopsie, wie außerhalb der
Schwangerschaft (keine MRT Indikation)
4
C
++

Staging: Ultraschall, Rö-Thorax, wenn indiziert
5
D
+/-

OP wie bei Nicht-Schwangeren
4
C
++

Sentinel-Node Biopsie (nur Technetium)
4
C
+

SNB im 1. Trimester
5
D
+/-
Sensitivität und Spezifität sind unklar
(während Stillzeit); Stillen sollte für
24 Stunden vermieden werden
4
C
++
Farbstoffblau (keine Studiendaten in der
Schwangerschaft)
4
C
--



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* Teilnahme an Registerstudie empfohlen
Brustkrebs in der Schwangerschaft*
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


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
Bestrahlung während der Schwangerschaft
4
(Neo-)adjuvante Chemotherapie nur nach erstem
Trimester (Indikation wie bei NichtSchwangeren)
 AC, FA (FEC)
2b
 Taxane
2b
 MTX (e.g. CMF)
4
 Endokrine Therapie
4
Anti-HER2-Therapie
3a
Bisphosphonate
4
C
-
B
B
D
D
C
D
++
++
+
----
* Teilnahme an Registerstudie empfohlen
Brustkrebs in der Schwangerschaft*
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
Entbindung erst bei ausreichender kindlicher
Reife
2b
C

Eine Beendigung der Schwangerschaft verbessert
den mütterlichen Erkrankungsverlauf nicht
3b
C
Entbindungsmodus wie bei gesunder
Schwangerer; Entbindung  3 Wochen nach
Chemotherapie sollte vermieden werden
4
C
++
Sollte eine Systemtherapie nach der
Entbindung fortgeführt werden müssen, kann
Stillen evtl. kontraindiziert sein (cave: Toxizität !) 5
D
++


++
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* Teilnahme an Registerstudie empfohlen
Brustkrebs während Schwangerschaft /
Stillperiode*: Prognose
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 Mammakarzinom während Schwangerschaft / Stillzeit
 Prognose wird nicht verschlechtert,
wenn korrekte Behandlung
3a
 Schwangerschaft / Laktation nach
Mammakarzinom
 Prognose wird nicht verschlechtert
3a
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* Studienteilnahme wird empfohlen
Geriatrische Einschätzung
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•
•
•
Spezifische Algorithmen nicht existent
Toleranz gegenüber onkologischen Behandlungen variiert
erheblich („funktionelle Reserve“)
Zur umfassenden geriatrischen Einschätzung (CGA) gehört
die multidisziplinäre Auswertung der Prädiktoren für
Morbidität und Mortalität älterer Menschen
•
•
•
•
Einschätzungsinstrumente:
•
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Physische, mentale und psychosoziale Gesundheit
Basisaktivitäten des täglichen Lebens (Ankleiden, Körperpflege,
Zubereiten des täglichen Essens, Medikamenteneinnahme, etc.)
Lebensumstände, soziales Netz, Verfügbarkeit von HiIfsdienstleistern
•
•
•
Charlson Comorbidity Index (breit eingesetzt; verlässliche Prädiktion
über 10 Jahre)
12 Prognosefaktoren zur Abschätzung des 4-Jahre-Sterberisikos
Kurze Screening-Tests (eher zur qualitativen Bewertung geeignet)
IADL (IADL = The Lawton Instrumental Activities of Daily Living
Scale), G-8 Screening tool
Behandlung der „rüstigen älteren“
Patientin
(Lebenserwartung > 5 Jahre und akzeptable Komorbidität)
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 Bestimmung des aktuellen
Gesundheitszustandes
2b
B
++
2a
C
++
 Operation wie bei „jüngeren“ Patientinnen
2b
B
++
 Hormontherapie (endokrin-sensibles Ca)
1a
A
++
 Behandlung gemäß Standard
 Chemotherapie

< 70 Jahre
1a
A
+

> 70 Jahre
2a
C
+*
 Radiotherapie
1a
A
+
 Verzicht auf Radiotherapie in low risk,
wenn endokrine Therapie geplant ist**
1b(a)
B
+
 Trastuzumab
2b
C
+
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** low risk, hormonsensibler Tumor und endokrine Behandlung
(AI oder Tam); CAVE erhöhtes Lokalrezidivrisiko
* Studienteilnahme wird empfohlen
Therapie der „gebrechlichen älteren“
Patientin
(Lebenserwartung < 5 Jahre, erhebliche Komorbiditäten)
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
Reduzierte Standardtherapie
2b C
++

Therapieoptionen abgeleitet aus Studien mit
älteren Patientinnen:
Keine Brustoperation (endokrine
Therapieoption erwägen)
2b
C
+

Keine Axilla-Op. (≥ 60 Jahre, cN0, Rez. pos.)
2b
B
+

Keine Radiatio ( ≥ 65 Jahre, pT1, pN0, Rez. pos.) 1ba B
++

Hypofraktionierte Radiatio

Keine Chemotherapie ≥ 70 Jahre bei negativer

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Risiko-Nutzen-Abwägung
2b
C
+
2b
C
+
Mammakarzinom des Mannes:
Diagnostik und lokale Therapie
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



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
Diagnostische Aufarbeitung wie bei Frauen
 Mammographie
 Ultraschall
Standard-Op: Mastektomie
 BET (Tumor-Brust-Relation!)
 Sentinel-Node Biopsie (SNE)
Radiotherapie wie bei Frauen
(beachte Tumor-Brust-Relation!)
Genetische Beratung, falls ein weiterer
Verwandter / Verwandte betroffen
Vorsorgeuntersuchung für Zweitkarzinome
nicht vergessen (gemäß Richtlinien)
4
3b
2b
4
4
2b
C
C
B
C
C
B
+
+/++
++*
+*
+
4
C
+
2b B
++
GCP
++
* Teilnahme an Registerstudie wird empfohlen
Mammakarzinom des Mannes:
Systemtherapie
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
Adjuvante Chemotherapie wie bei Frauen
2a
B
++

HER2 zielgerichtete Therapie
5
D
+*

Endokrine Therapie
4
D
++


Tamoxifen
2b B
++

Aromataseinhibitoren (adjuvant)
2b B
-*

Aromataseinhibitoren (metastasiert)
4
C
+/-

GnRHa + AI (metastasiert)
4
C
+*

Fulvestrant (metastasiert)
4
C
+/-
4
C
++
Palliative Chemotherapie wie bei Frauen
* Studienteilnahme empfohlen
Primäres inflammatorisches
Mammakarzinom (IBC, cT4d)
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 Stadium cT4d definiert durch invasive Komponente in LOE / GR
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



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

der Mamma und klinische Zeichen einer Inflammation
(z.B. ≥ 1/3 der betroffenen Brust)
Staging
Hautbiopsie (mind. 2; Detektionsrate jedoch < 75%)
Präoperative Chemotherapie
 Regime wie nicht inflammatorisches MaCa
 Anthrazyklin- und Taxan-basiert
 Bei HER2 + Hinzunahme von Trastuzumab
Mastektomie nach Chemotherapie
 Brusterhaltende Therapie im Fall von pCR
 Sentinel-Node-Biopsie alleine
Radiotherapie
Postoperative Systemtherapie wie
nicht inflammatorisch
2c
2c
2c
B
B
B
++
++
+
++
2b
2b
2c
2b
3b
2c
B
B
B
C
C
B
++
++
++
+/-++
4
C
++
Axilla-Metastasen bei unbekanntem
Primärtumor (CUP)
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
Mammographie / Mamma-Ultraschall (MG / MS)
3
B
++

Mamma-MR
3
B
++

Staging (CT Thorax / Abdomen, SchilddrüsenSonographie, HNO-Untersuchung)
3
B
++

PET / PET-CT
3b B
+/-

Genexpressionsprofile
2c B
+/-

ER, PgR, HER2
5
D
++

Axilladissektion
3a C
++

Systemtherapie entsprechend N+ Mamma-Ca
3a C
++

Mastektomie bei unauffälligem MRT
3a C
-

Brust-Bestrahlung bei negativem Mamma-MRT
3b C
+/-

Bestrahlung der regionären LK entsprechend
Mammakarzinom-LL
3b B
+
Morbus Paget der Mamille
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

Histologische Sicherung
Mammographie, Mammasonographie


Operation einschließlich Exzision des NAC (R0)




Weite Exzision (wie bei DCIS) + Bestrahlung
Sentinel-Lymphknoten-Exzision (SNE)
2b
2b
B
B
+
+/-
5
D
++
4
D
++
Morbus Paget mit Mamma-Tumor
(invasives MaCa, DCIS)

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Mamma-MR, falls andere Bildgebung negativ
4
D
4
C
1c B
++
++
+
++
Therapie entsprechend Standards der
Grunderkrankung
Isolierter Morbus Paget des NAC (< 5 %):

R0-Resektion, keine adjuvante Bestrahlung
Maligner Phylloidtumor
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Komplette (weite!) lokale Exzision oder
einfache Mastektomie
 SNE / Axilladissektion bei cN0
 Staging
 Systemische adjuvante Therapie
(Chemotherapie, endokrine Therapie)
 Adjuvante Radiotherapie




++
-++
4
C
4
C
2b C
--+/-
Therapie des Lokalrezidivs
4
 Radiotherapie, Chemotherapie nach R1-Resektion 4
Fernmetastasen (sehr selten)
 Therapie wie bei Weichteilsarkomen
4

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Bei T ≥2 cm (BET) oder T ≥10 cm (Mastektomie)
2b B
4
C
5
D
R0-Resektion
C
C
++
+/-
C
++
Sarkome / Angiosarkome der Brust
(Cave: sehr aggressiv!)
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Therapie der Primärerkrankung:

MG/ MS zur Bestimmung der Tumorausdehnung

Präoperative MRT zur Bestimmung der Tumorausdehnung

Diagnose durch Stanzbiopsie

Diagnose durch Feinnadelbiopsie

Staging

Prognostische Faktoren: Größe, Grading, Tumorränder

Operation mit weiten freien Tumorrändern



Brusterhaltende Therapie
Axilläre Dissektion im Falle cN0
Adjuvante Chemotherapie, Radiotherapie

Adjuvante Chemotherapie (anthrazyklin-basiert), Radiotherapie
im Falle hohes Risiko (Grade II-III, Größe > 5 cm, R1)
Therapie des Lokalrezidivs:

R0-Resektion

Radiotherapie, Chemotherapie nach R1-Resektion
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Fernmetastasierung/ nicht resektable Tumoren:

Therapie wie Weichteilsarkome

Paclitaxel weekly / liposomales Doxorubicin (bei Angiosarkomen)

Antiangiogene Therapie

Trabectidin (nach Anthrazyklin / Ifosfamid-Versagen
in Leiomyosarkomen)
3a
3a
3a
3a
4
3a
3a
3a
3a
3a
C
C
C
C
D
C
C
C
C
C
-++
++
-++
++
++
+/+/-
4
C
+/-
4
4
C
C
++
+/-
4
2b
4
C
B
C
++
+
+/-
2b
B
+