Diagnostik und Therapie primärer und metastasierter Mammakarzinome © AGO e. V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2014.1D Brustkrebs: Spezielle Situationen Brustkrebs: Spezielle Situationen © AGO e. V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Version 2005-2013: Dall / Fersis / Friedrich / Gerber / Göhring / Harbeck / Huober / Janni / Loibl / Lück / Lux / Maass / Mundhenke / Oberhoff / Rody / Scharl Version 2014: Fehm / Schneeweiss Guidelines Breast Version 2014.1D www.ago-online.de Brustkrebs: Spezielle Situationen © AGO e. V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. „Junge” Patientin Brustkrebs in der Schwangerschaft „Ältere” Patientin Mammakarzinom des Mannes Inflammatorisches Mammakarzinom Guidelines Breast Version 2014.1D Okkultes Karzinom CUP („Cancer of Unknown Primary“) Morbus Paget Maligner Phyllodes-Tumor Sarkome www.ago-online.de Brustkrebs bei der jungen Patientin ≤ 35 Jahre © AGO Oxford / AGO LOE / GR e. V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2014.1D Ungünstige Tumorbiologie mit schlechter Prognose 2a B Vorteil durch adjuvante Chemotherapie 1b A ++ Vorteil durch endokrine Therapie 1b A ++ Antihormonelle Therapie (TAM) wenn möglich über 5–10 Jahre 1b B ++ Vorteil durch HER2-zielgerichtete Therapie 2b B ++ Vorteil durch temporäre Amenorrhoe nach adjuvanter Chemotherapie (chemotherapieinduziert oder GnRHa-bedingt) 2b B +/-* GnRHa als ovarielle Protektion 2 Wochen vor CHT 1a A -* www.ago-online.de Operation wie bei ≥ 35 Jahre (BET) 2b B + Stadien II und III Vorteil durch BW-Bestrahlung 2b C + Genetische Beratung und Fertilitätsberatung 2b B ++ *Studienteilnahme empfohlen Brustkrebs in der Schwangerschaft* © AGO Oxford / AGO LOE / GR e. V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2014.1D Diagnostik und Biopsie, wie außerhalb der Schwangerschaft (keine MRT Indikation) 4 C ++ Staging: Ultraschall, Rö-Thorax, wenn indiziert 5 D +/- OP wie bei Nicht-Schwangeren 4 C ++ Sentinel-Node Biopsie (nur Technetium) 4 C + SNB im 1. Trimester 5 D +/- Sensitivität und Spezifität sind unklar (während Stillzeit); Stillen sollte für 24 Stunden vermieden werden 4 C ++ Farbstoffblau (keine Studiendaten in der Schwangerschaft) 4 C -- www.ago-online.de * Teilnahme an Registerstudie empfohlen Brustkrebs in der Schwangerschaft* © AGO Oxford / AGO LOE / GR e. V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2014.1D www.ago-online.de Bestrahlung während der Schwangerschaft 4 (Neo-)adjuvante Chemotherapie nur nach erstem Trimester (Indikation wie bei NichtSchwangeren) AC, FA (FEC) 2b Taxane 2b MTX (e.g. CMF) 4 Endokrine Therapie 4 Anti-HER2-Therapie 3a Bisphosphonate 4 C - B B D D C D ++ ++ + ---- * Teilnahme an Registerstudie empfohlen Brustkrebs in der Schwangerschaft* © AGO Oxford / AGO LOE / GR e. V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2014.1D Entbindung erst bei ausreichender kindlicher Reife 2b C Eine Beendigung der Schwangerschaft verbessert den mütterlichen Erkrankungsverlauf nicht 3b C Entbindungsmodus wie bei gesunder Schwangerer; Entbindung 3 Wochen nach Chemotherapie sollte vermieden werden 4 C ++ Sollte eine Systemtherapie nach der Entbindung fortgeführt werden müssen, kann Stillen evtl. kontraindiziert sein (cave: Toxizität !) 5 D ++ ++ www.ago-online.de * Teilnahme an Registerstudie empfohlen Brustkrebs während Schwangerschaft / Stillperiode*: Prognose © AGO Oxford LoE e. V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2014.1D Mammakarzinom während Schwangerschaft / Stillzeit Prognose wird nicht verschlechtert, wenn korrekte Behandlung 3a Schwangerschaft / Laktation nach Mammakarzinom Prognose wird nicht verschlechtert 3a www.ago-online.de * Studienteilnahme wird empfohlen Geriatrische Einschätzung © AGO e. V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2014.1D • • • Spezifische Algorithmen nicht existent Toleranz gegenüber onkologischen Behandlungen variiert erheblich („funktionelle Reserve“) Zur umfassenden geriatrischen Einschätzung (CGA) gehört die multidisziplinäre Auswertung der Prädiktoren für Morbidität und Mortalität älterer Menschen • • • • Einschätzungsinstrumente: • www.ago-online.de Physische, mentale und psychosoziale Gesundheit Basisaktivitäten des täglichen Lebens (Ankleiden, Körperpflege, Zubereiten des täglichen Essens, Medikamenteneinnahme, etc.) Lebensumstände, soziales Netz, Verfügbarkeit von HiIfsdienstleistern • • • Charlson Comorbidity Index (breit eingesetzt; verlässliche Prädiktion über 10 Jahre) 12 Prognosefaktoren zur Abschätzung des 4-Jahre-Sterberisikos Kurze Screening-Tests (eher zur qualitativen Bewertung geeignet) IADL (IADL = The Lawton Instrumental Activities of Daily Living Scale), G-8 Screening tool Behandlung der „rüstigen älteren“ Patientin (Lebenserwartung > 5 Jahre und akzeptable Komorbidität) © AGO Oxford / AGO LOE / GR e. V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2014.1D Bestimmung des aktuellen Gesundheitszustandes 2b B ++ 2a C ++ Operation wie bei „jüngeren“ Patientinnen 2b B ++ Hormontherapie (endokrin-sensibles Ca) 1a A ++ Behandlung gemäß Standard Chemotherapie < 70 Jahre 1a A + > 70 Jahre 2a C +* Radiotherapie 1a A + Verzicht auf Radiotherapie in low risk, wenn endokrine Therapie geplant ist** 1b(a) B + Trastuzumab 2b C + www.ago-online.de ** low risk, hormonsensibler Tumor und endokrine Behandlung (AI oder Tam); CAVE erhöhtes Lokalrezidivrisiko * Studienteilnahme wird empfohlen Therapie der „gebrechlichen älteren“ Patientin (Lebenserwartung < 5 Jahre, erhebliche Komorbiditäten) © AGO Oxford / AGO LOE / GR e. V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2014.1D Reduzierte Standardtherapie 2b C ++ Therapieoptionen abgeleitet aus Studien mit älteren Patientinnen: Keine Brustoperation (endokrine Therapieoption erwägen) 2b C + Keine Axilla-Op. (≥ 60 Jahre, cN0, Rez. pos.) 2b B + Keine Radiatio ( ≥ 65 Jahre, pT1, pN0, Rez. pos.) 1ba B ++ Hypofraktionierte Radiatio Keine Chemotherapie ≥ 70 Jahre bei negativer www.ago-online.de Risiko-Nutzen-Abwägung 2b C + 2b C + Mammakarzinom des Mannes: Diagnostik und lokale Therapie © AGO Oxford / AGO e. V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. LOE / GR Guidelines Breast Version 2014.1D www.ago-online.de Diagnostische Aufarbeitung wie bei Frauen Mammographie Ultraschall Standard-Op: Mastektomie BET (Tumor-Brust-Relation!) Sentinel-Node Biopsie (SNE) Radiotherapie wie bei Frauen (beachte Tumor-Brust-Relation!) Genetische Beratung, falls ein weiterer Verwandter / Verwandte betroffen Vorsorgeuntersuchung für Zweitkarzinome nicht vergessen (gemäß Richtlinien) 4 3b 2b 4 4 2b C C B C C B + +/++ ++* +* + 4 C + 2b B ++ GCP ++ * Teilnahme an Registerstudie wird empfohlen Mammakarzinom des Mannes: Systemtherapie © AGO Oxford / AGO LOE / GR e. V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2014.1D www.ago-online.de Adjuvante Chemotherapie wie bei Frauen 2a B ++ HER2 zielgerichtete Therapie 5 D +* Endokrine Therapie 4 D ++ Tamoxifen 2b B ++ Aromataseinhibitoren (adjuvant) 2b B -* Aromataseinhibitoren (metastasiert) 4 C +/- GnRHa + AI (metastasiert) 4 C +* Fulvestrant (metastasiert) 4 C +/- 4 C ++ Palliative Chemotherapie wie bei Frauen * Studienteilnahme empfohlen Primäres inflammatorisches Mammakarzinom (IBC, cT4d) © AGO e. V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Oxford / AGO Stadium cT4d definiert durch invasive Komponente in LOE / GR Guidelines Breast Version 2014.1D www.ago-online.de der Mamma und klinische Zeichen einer Inflammation (z.B. ≥ 1/3 der betroffenen Brust) Staging Hautbiopsie (mind. 2; Detektionsrate jedoch < 75%) Präoperative Chemotherapie Regime wie nicht inflammatorisches MaCa Anthrazyklin- und Taxan-basiert Bei HER2 + Hinzunahme von Trastuzumab Mastektomie nach Chemotherapie Brusterhaltende Therapie im Fall von pCR Sentinel-Node-Biopsie alleine Radiotherapie Postoperative Systemtherapie wie nicht inflammatorisch 2c 2c 2c B B B ++ ++ + ++ 2b 2b 2c 2b 3b 2c B B B C C B ++ ++ ++ +/-++ 4 C ++ Axilla-Metastasen bei unbekanntem Primärtumor (CUP) © AGO Oxford / AGO LOE / GR e. V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2014.1D www.ago-online.de Mammographie / Mamma-Ultraschall (MG / MS) 3 B ++ Mamma-MR 3 B ++ Staging (CT Thorax / Abdomen, SchilddrüsenSonographie, HNO-Untersuchung) 3 B ++ PET / PET-CT 3b B +/- Genexpressionsprofile 2c B +/- ER, PgR, HER2 5 D ++ Axilladissektion 3a C ++ Systemtherapie entsprechend N+ Mamma-Ca 3a C ++ Mastektomie bei unauffälligem MRT 3a C - Brust-Bestrahlung bei negativem Mamma-MRT 3b C +/- Bestrahlung der regionären LK entsprechend Mammakarzinom-LL 3b B + Morbus Paget der Mamille © AGO Oxford / AGO LOE / GR e. V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2014.1D Histologische Sicherung Mammographie, Mammasonographie Operation einschließlich Exzision des NAC (R0) Weite Exzision (wie bei DCIS) + Bestrahlung Sentinel-Lymphknoten-Exzision (SNE) 2b 2b B B + +/- 5 D ++ 4 D ++ Morbus Paget mit Mamma-Tumor (invasives MaCa, DCIS) www.ago-online.de Mamma-MR, falls andere Bildgebung negativ 4 D 4 C 1c B ++ ++ + ++ Therapie entsprechend Standards der Grunderkrankung Isolierter Morbus Paget des NAC (< 5 %): R0-Resektion, keine adjuvante Bestrahlung Maligner Phylloidtumor © AGO Oxford / AGO LOE / GR e. V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2014.1D Komplette (weite!) lokale Exzision oder einfache Mastektomie SNE / Axilladissektion bei cN0 Staging Systemische adjuvante Therapie (Chemotherapie, endokrine Therapie) Adjuvante Radiotherapie ++ -++ 4 C 4 C 2b C --+/- Therapie des Lokalrezidivs 4 Radiotherapie, Chemotherapie nach R1-Resektion 4 Fernmetastasen (sehr selten) Therapie wie bei Weichteilsarkomen 4 www.ago-online.de Bei T ≥2 cm (BET) oder T ≥10 cm (Mastektomie) 2b B 4 C 5 D R0-Resektion C C ++ +/- C ++ Sarkome / Angiosarkome der Brust (Cave: sehr aggressiv!) © AGO Oxford / AGO LOE / GR e. V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2014.1D Therapie der Primärerkrankung: MG/ MS zur Bestimmung der Tumorausdehnung Präoperative MRT zur Bestimmung der Tumorausdehnung Diagnose durch Stanzbiopsie Diagnose durch Feinnadelbiopsie Staging Prognostische Faktoren: Größe, Grading, Tumorränder Operation mit weiten freien Tumorrändern Brusterhaltende Therapie Axilläre Dissektion im Falle cN0 Adjuvante Chemotherapie, Radiotherapie Adjuvante Chemotherapie (anthrazyklin-basiert), Radiotherapie im Falle hohes Risiko (Grade II-III, Größe > 5 cm, R1) Therapie des Lokalrezidivs: R0-Resektion Radiotherapie, Chemotherapie nach R1-Resektion www.ago-online.de Fernmetastasierung/ nicht resektable Tumoren: Therapie wie Weichteilsarkome Paclitaxel weekly / liposomales Doxorubicin (bei Angiosarkomen) Antiangiogene Therapie Trabectidin (nach Anthrazyklin / Ifosfamid-Versagen in Leiomyosarkomen) 3a 3a 3a 3a 4 3a 3a 3a 3a 3a C C C C D C C C C C -++ ++ -++ ++ ++ +/+/- 4 C +/- 4 4 C C ++ +/- 4 2b 4 C B C ++ + +/- 2b B +