Operative Therapie des Mammakarzinoms unter onkologischen
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Diagnostik und Therapie primärer und metastasierter Mammakarzinome © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2015.1D Operative Therapie des Mammakarzinoms unter onkologischen Aspekten Operative Therapie des Mammakarzinoms unter onkologischen Aspekten © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Versionen 2002–2014: Guidelines Breast Version 2015.1D Bauerfeind / Blohmer / Böhme / Costa / Fersis / Gerber / Hanf / Janni / Junkermann/ Kaufmann / Kühn / Kümmel / Nitz / Rezai / Simon / Solomayer / Thomssen / Untch Version 2015: Thill / Rezai www.ago-online.de Operative Therapie des Mammakarzinoms unter onkologischen Aspekten © © AGO AGO e. e. V. V. in in der der DGGG DGGG e.V. e.V. sowie sowie in in der der DKG DKG e.V. e.V. Guidelines Guidelines Breast Breast Version Version 2015.1D 2010.1.1 AGO: ++ Die operative Therapie ist nur einer von mehreren Teilschritten bei der Behandlung des Mammakarzinoms. Daher ist sowohl eine diagnostische als auch eine onkologische Expertise unumgänglich und definitive Voraussetzung. www.ago-online.de Präoperative Diagnostik © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2015.1D www.ago-online.de Oxford / LOE / GR AGO Klinische Untersuchung 5 D ++ Mammographie 2b B ++ Sonographie (Brust u. Axilla) 2b B ++ Minimalinvasive Biopsie** 1c A + MRT* 1c B +/- • Keine signifikante Reduktion der Nachresektionsrate. • Die Möglichkeit der MRT-gestützten Biopsie ist Voraussetzung für die MRT-Untersuchung, z.B. dichtes Drüsengewebe, invasiv lobuläre Tumoren, V. a. multifokale/-zentrische Tumorausbreitung. ** Wenn klinische Untersuchung, Mammographie und Sonographie ggfs. plus MRT keine exakte Ausdehnungsbeurteilung erlauben. Perioperatives Staging © AGO e.V. Oxford / AGO LoE / GR in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2015.1D Anamnese und klinische Untersuchung 5 D ++ Nur bei hohem Risiko für Fernmetastasen und / oder Symptomen: www.ago-online.de Rö-Thorax Lebersonographie CT Skelettszintigraphie FDG-PET oder FDG-PET / CT Ganzkörper MRT 5 5 5 5 4 4 D D D D C C + + + + - Stellenwert der operativen Optionen © AGO e.V. Oxford / AGO LoE / GR in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2015.1D www.ago-online.de Die Gesamtüberlebensraten nach BET (Tumorektomie + XRT) und MRM sind äquivalent 1a A Die Gesamtüberlebensraten nach MRM und radikaler Mastektomie sind äquivalent 1b A Die Lokalrezidivraten nach „skin sparing mastectomy“ (SSM) und MRM sind äquivalent 2b B Die Erhaltung des Nippel-Areola-Komplexes (NAC) bei NAC-fernem Tumor und tumorfreiem retroareolärem Gewebe ist onkologisch sicher 4b C Brusterhaltende Operation Vorgehensweise, Technische Aspekte © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2015.1D Nicht palpable Läsionen Oxford / AGO LoE / GR Bildgebend gestützte Drahtmarkierung 2b B ++ Radionuklidmarkierung 2b B +/- Präparateradiographie oder -ultraschall 2b B ++ 2a A ++ Sofortige Nachresektion bei randbildendem Tumor in der Präparateradiographie oder -ultraschall und/oder intraoperativer patholog. Untersuchung 1c B ++ Nachresektion bei Tumorausläufer bis in den Randbereich (Paraffinschnitt) 3b C + Stereotaktische Befundentfernung als alleinige Therapie 4 D -- Tumorfreie Resektionsränder (auch bei ungünstiger Biologie reicht “no cells on ink“) www.ago-online.de Intraoperativer Ultraschall zur Reduktion der Nachresektionsrate 1a A +/- Brusterhaltende Operation (BEO) ohne neoadjuvante Therapie © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Oxford / AGO LoE / GR Guidelines Breast Version 2015.1D Multizentrizität 2b B +/- Histologisch befallene Resektionsränder trotz wiederholter Nachresektion 2b B -- Inflammatorisches MaCa B -- 2b www.ago-online.de OP nach neoadjuvanter Chemotherapie siehe Kap. „Neoadjuvante Chemotherapie“ Axilläre Lymphknotendissektion (ALND) I © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2015.1D Oxford / AGO Axilläre Lymphknotendissektion LoE / GR Endpunkt: Überleben (bei adäquater, multimodaler Therapie) 3 D Endpunkt: Staging 3 A ++ Endpunkt: Lokoregionale Tumorkontrolle 2a A +/- Axilläre Lymphknotendissektion bei: DCIS Wenn SLN-Exzision möglich SN positiv (cT1/2 cN0*, < 3 SN+, BET + tangentialer Radiatio, 2b 1a B A --- 1a SN + (mic) 1b SN (i+) 2b SN + Mastektomie (keine Radiotherapie der Thoraxwand) 1b SN + Mastektomie (Radiotherapie der Thoraxwand) Nur wenn T1, T2 und 1-2 pos. SLN 5 B A B B +/-+ D +/- adäquate Systemtherapie) www.ago-online.de Axilladissektion indiziert, aber nicht möglich Radiatio analog AMAROS-Studie 1b B +/- * Studienteilnahme empfohlen Operative Therapie der Axilla vor und nach NACT © AGO Oxford / AGO LoE / GR e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2015.1D SLNB vor oder nach NACT bei cN0 SLNB vor NACT SLNB nach NACT* 2b 2a B B + +/- 1a A + Weitere operative Therapie in Abhängigkeit von SLNB cN-Status (vor Therapie) pN-Status (vor Therapie) cN-Status (nach Therapie) operatives Vorgehen cN0 pN0(sn) - nihil cN0 pN+(sn) analog ACOSOG Z11** ycN0 ALND 3 B +/- cN0 pN+(sn) nicht analog ACOSOG** ycN0 ALND 2b B + cN+ cN+ (CNB/FNA) ycN0 SNB* ALND 2a 2b B B +/+ ycN+ (CNB/FNA) ALND 2b B ++ www.ago-online.de *Technetium Kolloid + Patentblau, Studienteilnahme * *T1/T2, BET, 1-2 SLN pos., Tangentialfeldbestrahlung der Brust Sentinel-Lymphknoten-Exzision (SNE) Indikationen I © AGO Oxford / AGO LoE / GR e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2015.1D www.ago-online.de Klinisch (cN0) / sonographisch neg. Axilla 1b A ++ Zusätzliche FNA / Stanzbiopsie (klinisch/sonographisch suspekter axillärer Lymphknoten) (plus Clipmarkierung bei neoadjuvans), um eine SNE zu ermöglichen 2a B + T 1-2 2b A ++ T 3-4c 3b B + Multifokales / multizentrisches MaCa 2b B + DCIS 5 cm oder 2,5 cm + high grade (vgl. auch DCIS) oder wenn eine Mastektomie indiziert ist 3b 3b B C +/+ MaCa des Mannes 2b B + Bei der älteren Patientin 3b B + Sentinel-Lymphknoten-Exzision Indikationen II © AGO Oxford / AGO LoE / GR e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2015.1D www.ago-online.de Während Schwangerschaft oder Stillzeit (nur Tc, keine Blaumarkierung) Nach vorausgegangener Tumorektomie Frühere „große“ Brust-Operation Ipsilaterales intramammäres Rezidiv nach vorheriger BET und vorheriger SNE (z.B. Reduktionsplastik, Mastektomie) SN entlang der A. mammaria interna Nach Axilla-Voroperation Prophylaktische bilaterale / kontralaterale Mastektomie Inflammatorisches MaCa * Lymphoszintigraphie erforderlich 3 2b 3b C B C + + +/- 4 D +/-* 2b 3b B B +/-* 3b 3b B C -+/- Sentinel-Lymphknoten-Exzision Markierung © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Oxford / AGO LoE / GR Guidelines Breast Version 2015.1D 99mTc Kolloid 1a A ++ Patentblau 1a B +/- Methylenblau 2b B - Indocyaningrün (ICG)* 2b B +/- SPIO* 2b B +/- www.ago-online.de *SPIO: Superparamagnetic Iron Oxide * Studienteilnahme Operatives Vorgehen nach Neoadjuvanter Therapie © AGO e.V. in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Oxford / AGO LoE / GR Guidelines Breast Version 2015.1D www.ago-online.de Rechtzeitige Clip-Markierung des Tumors 5 D ++ Operation 2b C ++ Freie Resektionsränder 5 D ++ Exzision in neuen Tumorgrenzen 3b C + OP nach neoadjuvanter Chemotherapie siehe Kap. Neoadjuvante Chemotherapie Beginn adjuvanter Therapiemaßnahmen nach primärer Operation © AGO e.V. Oxford AGO LoE/GR in der DGGG e.V. sowie in der DKG e.V. Guidelines Breast Version 2015.1D www.ago-online.de Zeitnaher Anschluss systemischer Therapie und adjuvanter RT nach OP Beginn der adjuvanten Chemotherapie nach OP baldmöglichst, vor Radiotherapie Wenn keine Chemotherapie: Beginn der adjuvanten RT innerhalb von 6-8 Wochen nach OP (Verzögerung des Bestrahlungsbeginns um > 6-8 Wochen erhöht Risiko von Lokalrezidiven) Beginn der endokrinen Therapie nach OP oder Chemotherapie baldmöglichst TAM gleichzeitig mit Radiotherapie AI gleichzeitig mit Radiotherapie 1b A ++ 1b A ++ 2b B ++ 5 D 3b C 3b C ++ + +
