Keimstrang-Stroma- Tumoren - AGO

Keimstrang-Stromatumoren
© AGO
e.V.
in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Keimstrang-StromaTumoren
G. Emons , F. Kommoss,
S. Hauptmann
Keimstrang-Stroma-Tumoren
© AGO
e.V.
in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Diedrich , 1985
Keimstrang-Stroma-Tumoren
© AGO
e.V.
in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
1. Definition:
Entstehung aus
- Keimsträngen (Coelom- oder mesonephrisches Epithel)? 
Granulosazellen, Sertoli-Zellen
- ovariellem Stroma: Thekazellen, Leydig-Zellen, Fibroblasten
2. Häufigkeit:
8% aller Ovarialtumoren (50% Fibrome)
5-7% aller maligner Ovarialtumoren
3. Eigenschaften:
- Häufig (außer Fibrome)  Steroidproduktion  Pseudopubertas präcox, Fertilitätsstörungen, Virilisierung, PMB,
Blutung im Senium, Endometriumhyperplasie 
Endometrium Ca, Mamma Ca?
- in der Mehrzahl niedriges malignes Potential, aber durchaus
letale Verläufe möglich
Keimstrang-Stroma-Tumoren:
Klassifikation
© AGO
e.V.
in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
1. Granulosa-Stromazelltumoren:
A. Granulosazelltumoren
adulter Typ
juveniler Typ
B. Tumoren der Thekom-Fibrom-Gruppe
Thekome
a) typisch
b) luteinisiert
Fibrome – Fibrosarkome
u. a.
Keimstrang-Stroma-Tumoren:
Klassifikation
© AGO
e.V.
in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
2. Sertoli-Stromazelltumoren
Sertoli-Leydig-Zelltumoren
(verschiedene Grade und Subtypen)
Sertolizelltumoren
3. Gemischte und unklassifizierte
Keimstrangtumor mit annulären Tubuli
Gynandroblastom
Unklassifizierter Keimstrangstromatumor
4. Steroidzelltumoren
Stromaluteom
Leydigzelltumor
Steroidzelltumor NOS
Keimstrang-Stroma-Tumoren:
Management
© AGO
e.V.
in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
1.
Präoperative Abklärung
Labor: Steroide, Gonadotropine, Inhibin,
CA 125, Anti-Müller Hormon
Bildgebung: US, ggf. MRT, ggf. CT/MRT
Nebennieren (PET nicht indiziert)
ggf. selektive Venenkatheterisierung
(funktionelle Tests: hCG, ACTH, GnRHAnaloga wenig effektiv)
Keimstrang-Stroma-Tumoren:
Management
© AGO
e.V.
in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
2. Operatives Staging:
- unterer Medianschnitt
- Zytologie
- Inspektion/Palpation/Biopsien suspekter
Befunde
- Ovarektomie (cave Ruptur); bei bilateralen
Tumoren im Einzelfall Erwägung organerhaltender Tumorausschälung
- Peri-/Postmenopause: Adnexexstirpation bds.
(+HE)
- sonst HSK und fraktionierte Abrasio
Keimstrang-Stroma-Tumoren:
Management
© AGO
e.V.
in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
•
Bei kleinen Tumoren ggf. Laparoskopie
(Bergesack!) oder Pfannenstielschnitt.
Wenn keine eindeutig benigne Histologie
(definitive Histologie): o.g. Maßnahmen
nachholen (2. Sitzung)
•
Wenn wahrscheinlich gutartiger Tumor
(Thekom, Fibrom, Gynandroblastom,
Stromales Luteom, Leydig-Zell-Tumor, gut
differenzierter Sertoli-Leydig-Zelltumor) 
ausreichende Therapie
Keimstrang-Stroma-Tumoren:
Management
© AGO
e.V.
in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Wenn potentiell maligner Tumor:
(Granulosazelltumor, Sertoli-Leydig-Zelltumor
G2/G3 oder retiforme Variante, Steroid Cell
Tumor NOS )
 - definitive surgical staging (ggf. zweizeitig)
- multiple Biopsien
- Omentektomie
- Evaluation pelviner/paraaortaler Lymphknoten (Exstirpation nur, wenn suspekt),
die Entfernung unauffälliger Lymphknoten
wird nicht mehr empfohlen
Keimstrang-Stromatumoren:
Management
© AGO
e.V.
in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Wenn hierdurch Stadium FIGO 1A (oder 1C
einseitig?) gesichert und Fertilitätserhalt
gewünscht:
- Belassung von Uterus und kontralateralen
Adnexen (Abrasio!)
(HE + Adnektomie nach Erfüllung des KW!?)
Wenn kein KW oder extraovarielle Ausdehnung:
- HE + Adnektomie bds. (+ aggressive operative
Cytoreduktion)
© AGO
e.V.
in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Granulosazelltumoren
© AGO
e.V.
in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Auftreten:
70% der hormonproduzierenden bzw. malignen
Keimstrang-Stroma-Tumoren
95% Adulter Typ; 5% vor Pubertät; sonst über alle
Altersgruppen verteilt (etwas häufiger nach 40.
Lebensjahr)
Symptome:
Pseudopubertas praecox ,Blutungsstörungen,
Infertilität; lokale Beschwerden, tastbarer Befund,
Aszites (selten Virilisierung), PMB, Blutung im
Senium
Granulosazelltumoren
© AGO
e.V.
in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Biologie:
- Langsames Wachstum  primär große Tumoren
(oft zystisch, serös oder eingeblutet)
- Niedrig-maligne  Rezidivrate 10 – 33%; bisher
keine Prognosefaktoren
- Rezidive nach 5 – 10 – 30 Jahren
10 Jahres Überleben Stadium I:
80 – 90%
10 Jahres Überleben Stadium III:
0 – 33%
- Östrogenproduktion  Pseudopubertas praecox,
Blutungsstörungen, Infertilität; Endometriumhyperplasie (50%), Endometrium Ca (13%); PMB
Granulosazelltumoren:
Postoperative Therapie
© AGO
e.V.
in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
- keine Belege für Nutzen einer adjuvanten
Radiatio im Stadium I
- keine Belege für Nutzen einer adjuvanten
Chemotherapie im Stadium I
- Keine Belege für den Nutzen einer adjuvanten
endokrinen Therapie
- Nutzen einer adjuvanten Chemotherapie oder
Strahlentherapie bei komplett resezierten
höheren Stadien unklar und kontrovers diskutiert
Granulosazelltumoren:
Postoperative Therapie II
© AGO
e.V.
in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
- Beobachtung unter Kontrolle von FSH,
Östrogenen (Androgenen), Inhibin, AMH ,
CA 125
- bei Rezidiv: erneute operative Therapie (ggf.
wiederholt)
- ggf. gezielte Radiatio
- ggf. Chemotherapie
- ggf. endokrine Therapie (Aromatasehemmer,
TAM, GnRH-A, Gestagene)
Granulosazelltumoren:
Systemische Therapie
© AGO
e.V.
in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Wirksame Substanzen/Kombinationen:
- Cisplatin, Adriamycin, Cyclophosphamid (CAP)
- Cyclophosphamid, Cisplatin (CP)
- Cisplatin, Vinblastin, Bleomycin (PVP)
- Bleomycin, Etoposid, Cisplatin (BEP)
- Carboplatin , Paclitaxel
Chemotherapie ist wirksam, Überlebensvorteil
nicht gesichert, cave Toxizität
- endokrine Therapie
- Bevacizumab ( AGO-GYN 9 /Alienor )
- Imatinib
Granulosazelltumoren:
Empfohlenes Procedere
© AGO
e.V.
in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
- optimale operative Therapie
- ab IC adjuvante Chemotherapie???
- adjuvante Chemotherapie bei R1/R2-Resektion?
- erneute Operation bei Rezidiv (ggf. wiederholt)
- ggf. gezielte Radiatio
- palliative Chemotherapie (AGO-GYN 9) oder
endokrine Therapie, wenn Kontrolle durch
Operation oder Radiatio nicht möglich
© AGO
e.V.
in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Fibrom
Thekom
Thecazelltumoren (Thekome)
© AGO
e.V.
in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
-
1% aller Ovarialneoplasien
fast immer benigne
manchmal luteinisiert
häufig postmenopausal
produzieren Östrogene  cave Endometriumhyperplasie  Endometrium Ca!
- Therapie: einseitige Ovarektomie (± HE +
kontralat. Adnekt.)
Fibrome / Fibrosarkome
© AGO
e.V.
in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Fibrome:
4% aller Ovarialneoplasien
- Aszites, Hydrothorax (Meigs-Syndrom)
- Therapie: einfache Adnektomie (± HE +
kontralat. Adnektomie)
Fibrosarkome:
- hoch maligne (zum Glück sehr selten!)
- Therapie: Operation, Chemo? RTX?
Sertoli-Zelltumoren
© AGO
e.V.
in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
- sehr selten
- 2/3 produzieren Östrogene
- häufig mechanische Probleme (Tumorgröße)
- manchmal Reninproduktion (Hypertension;
Hypokaliämie)
- fast immer benigne
- Therapie: Ovarektomie (± HE + kontralat.
Adnektomie)
Leydig-Zelltumoren
© AGO
e.V.
in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
- selten
- Androgenproduktion (langsamer Anstieg)
- auch Östrogenwirkung (Aromatisierung)
 cave Endometrium
- fast immer benigne
- Therapie: einseitige Ovarektomie (± HE +
kontralat. Adnektomie)
© AGO
e.V.
in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
SLCT, G1
SLCT, retiform
Sertoli-Leydig-Zelltumoren
(früher Androblastom; Arrhenoblastom)
© AGO
e.V.
in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
- sehr selten
- typisch im 2. oder 3. Lebensjahrzehnt
- Symptome: Zyklusstörungen; milde Androgenisierung; in 35% Androgenexzess  Virilisierung
- cave Endometrium (periphere Aromatisierung oder
Östrogenproduktion durch Tumor)
- Gut differenziert: benigne  Ovarektomie (± HE +
kontralat. Adnektomie)
- mäßig/schlecht differenziert oder retiform:
zu relevantem Prozentsatz malignes Verhalten 
definitives Staging und adjuvante CHTX