Adjuvante Strahlentherapie – Konsensus zwischen DEGRO und AGO

Diagnostik und Therapie primärer und
metastasierter Mammakarzinome
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Adjuvante Strahlentherapie
Adjuvante Radiotherapie (RT)
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 Versionen 2002 – 2013:
Souchon / Blohmer / Friedrichs / Göhring /
Janni / Möbus / Seegenschmiedt
 Version 2015:
Thomssen / Kühn / Untch
Budach / Wenz / Souchon
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Vorbemerkung
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 Diese Empfehlungen zur adjuvanten
Strahlentherapie bei Brustkrebs basieren auf
einer Konsensusdiskussion zwischen Experten
der Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische
Onkologie (AGO) und Deutschen Gesellschaft
für Radioonkologie (DEGRO)
 Für technische Details zur Durchführung der
Strahlentherapie verweisen wir auf die
entsprechenden aktualisierten Leitlinien der
DEGRO 2014
Postmastektomie-Bestrahlung
(PMRT)* der Thoraxwand
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LoE / GR
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



>3 positive Lymphknoten
1-3 positive Lymphknoten (hohes Risiko)
1-3 positive Lymphknoten (niedriges Risiko*)
T3 / T4
 pT3 pN0 R0 (ohne zusätzliche Risikofaktoren)
 R0-Resektion nicht erreichbar (bei invasiven Tumoren)
 Bei jungen Patientinnen mit hohem Rückfallrisiko
 Nach primärer systemischer Therapie (NACT):
 RT basierend auf dem prätherapeutischen Stadium
vor NACT: cN+, cT3/4a-d
 Verzicht auf RT bei ypT0 ypN0 nach PST (NACT)**
Die Indikationen zur PMRT und regionalen RT sind unabhängig
von der adjuvanten systemischen Therapie
1a
1a
5
1a
2b
1a
2b
A
A
D
A
B
A
C
++
+
+/++
+/++
++
2a
3b
A
C
+
+/-
1a
A
* Zur Definition „niedriges Risiko“ siehe FURTHER INFORMATION **Studienteilnahme empfohlen
Möglich Definiton pN1a
mit niedrigem Risiko
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Kyndi et al. Radiother Oncol 2009:
Risk for lokoregional recurrence <10%,
If at least 3 out of 4 favourable criteria are present:
• Hormone receptor status positive
• Grad I
• Her2 negative
• tumor <2 cm
Truong et al. IJROBP 2005:
Risk for lokoregional recurrence <10%,
if all or of the following 3 criteria are present:
• age >45 years
• <25% of resected LN involved
• Hormone receptor status positive
Adjuvant radiotherapy after mastectomy – EBCTCG update 2014
Only patients with adequate axllary disection included
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Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group, Lancet 2014
Adjuvant radiotherapy after mastectomy – EBCTCG update 2014
Adjuvant RT also in case of 1 positive nodes also beneficial
Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group, Lancet 2014
Radiotherapie (RT) nach brusterhaltenden
Operationen (BEO; invasive Karzinome):
- Bestrahlung der Brust © AGO
LoE 1b B
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AGO ++
< 40 Jahre
Konventionelle RT (25-28 Fraktionen) mit integriertem
oder sequentiellem Boost
40 – 65 J.
Konv. RT mit integriertem oder sequentiellem Boost,
oder hypofraktionierte RT mit sequentiellem Boost
> 65 Jahre
Niedriges Risiko: hypofraktionierte RT ohne Boost
erwägen (15 -16 Fraktionen)
Hohes Risiko:
RT wie für 40-65 Jahre
Ältere Pat.
Individuelle Beratung einschließlich Verzicht auf RT je
nach individuellem Risiko und geriatr. Einschätzung
Jedes Alter
Bei zusätzlicher Bestrahlung der Lymphabflußwege
konventionell fraktionierte RT (25-28 Fraktionen)
(Lymphabflusswege)
Studienteilnahme empfohlen
Which hypofrationation schedule is optimal?
The START B
5x 2.66 Gy/we. to 40 Gy
Teilbrustbestrahlung nach BEO
beim invasiven Karzinom
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LoE / GR
 Boost-RT des Tumorbettes (verbesserte lokale
Kontrolle, kein Überlebensbenefit)
1b
B
 < 40 Jahre
1b
B
 40 - 60 Jahre
1b
B
 > 60 Jahre, G3 oder >pT1
2b
B
 Intraoperative Radiotherapie (IORT/IOERT)
 Als Boost-Bestrahlung vor Ganzbrust-RT
2a
B
 Als alleinige Radiotherapie-Massnahme (pT1pN0R0G1-2,
non-lob., >50 J., kein extensives DCIS, HR+)
 IORT während Erst-Op. 50 kV
1b
B
 IOERT während Erst-Op.
1b
B
 Postoperative Teilbrustbestrahlung als alleinige
Radiotherapie-Massnahme (bei selektionierten Pat. , ASTRO Konsens)
 Interstitielle Brachytherapie
1b
B
 Intrakavitäre Ballontechnik
1b
B
 APBI (IMRT)
1a
B
+
++
++
+/-
+
+/-*
+/-*
+/-*
-*
-*
*Studienteilnahme empfohlen
Boost vs no Boost:
EORTC 22881-10882 Trial
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@20 yrs
(95% C.I.)
Overall Survival
(=-1.4%)
Boost
(n=2.661)
No boost
(n=2.657)
Hazard Ratio
(95% C.I.)
59.7%
(56.3–63.0)
61.1%
(57.6–64.3)
HR 1.05
(0.92–1.19) n.s.
Cumulative Risk of Ipsilateral Breast Tumour Recurrence
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All patients
12.0%
(9.8–14.4)
16.4%
(14.1–18.8)
HR=0.65
(0.52–0.81); p<0.0001
≤40 years
(=11.6%)
24.4%
(14.9–33.8)
36.0%
(25.8–46.2)
HR=0.56
(0.34–0.92); p=0.003
41–50 years
(=5.9%)
13.5%
(9.5–17.5)
19.4%
(14.7–24.1%)
HR=0.66
(0.45–0.98); p=0.007
51–60 years
(=2.96%)
10.3%
(6.3–14.3)
13.2%
(9.8–16.7)
HR=0.69
(0.46–1.04); p=0.020
>60 years
(=3.0%)
9.7%
(5.0–14.4)
12.7%
(7.4–18.0)
HR=0.66
(0.42–1.04); p=0.019
(Median F/U 17.2 y)
nach: Bartelink et al. Lancet Oncol 2015; 16: 47–56
Partial breast irradiation (IORT) vs. whole breast radiotherapy: TARGIT randomized trial
all patients
subgroups
subgroups
Vaidya et al. Lancet 2013
Partial breast irradiation (IOERT 21 Gy) vs. whole breast radiotherapy (WBI 50 Gy / 2 Gy)
ELIOT randomized trial (n=1305)
In breast recurrence
Overall survival
Multivariate: Risk for IBTR (suggesting WBI)
Factor
>2 cm tumor
> 3 positive LN
G3
triple-negative
HR
2.24
2.61
2.18
2.40
95% CL
1.03 - 4.87
0.91 - 7.50
1.00 - 4.79
0.94 – 6.10
Veronesi et al. Lancet Oncol 2013
Radiotherapie der Axilla
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 Tumorresiduen nach axillärer Dissektion
5
D
++
 Sentinel-Lymphknoten negativ
1
B
--
 Axilladissektion nicht indiziert
(z.B. cN0 mit pos. SLN; s. operat. Therapie)
2a
B
--
 Extrakapsulärer Tumorwachstum (ECS)
2b B
--
1b B
--
 Axilläre Mikrometastasen oder isolierte
Tumorzellen in regionalen Lymphknoten
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Axillary Dissektion oder
Radiotherapie (RT) der Axilla
 1-2 pos SLN:
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LoE / GR
 BET: keine weitere Behandlung der Axilla
(Kriterien gemäß ACOSOG Z011)
1b
B
+/-*
 BET: Axilläre Dissektion
1b
B
+/-*
 BET: Radiotherapie der Axilla
1b
B
+/-*
1b
B
+
D
+/-
5
D
++
 Axilläre Dissektion
1b
B
++
 Radiotherapie der Axilla
1b
B
+
 Mastektomie:
 Wenn eine RT der Thoraxwand indiziert ist,
 Axilläre Dissektion oder RT der Axilla
 Kein Behandlung der Axilla (ACOSOG Z011-Krit.) 5
 Wenn eine RT der Thoraxwand nicht geplant ist
 Axilläre Dissektion oder RT der Axilla
 >=3 positive SLN
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*Studienteilnahme empfohlen
1-2 positive sentinal nodes
Axillary dissection vs. axillary RT
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Axillary dissection vs. no
(all tangential breast RT
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Donker et al. Lancet Oncol 2004
Giuliano et al. JAMA 2011
Radiotherapie (RT) der übrigen
lokoregionalen Lymphabflussregionen
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RT der supra-/infraklavikulären Lymphregion:
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LoE / GR

≥ pN2a
1b
A
++

Level III befallen
1b
A
++

pN1a high risk
2b
B
+

pN1a low risk*
2b
B
+/-

pN0 high risk, wenn eine RT der A. mammaria
interna-Lnn. Indiziert ist (s. unten)
2a
B
+/-
After NACT/NAT bei cN+(Indikationen wie für PMRT) 2b
B
+
1ba
B
+
 pN0 high risk mit zentral/medial gelegenen Tumoren
und HR-positiv, wenn eine adjuvante systemische
Chemotherapie erfolgt ist
1ba
B
+/-
 IMC-RT, wenn kardiale Risikofaktoren vorliegen oder
wenn Trastuzumab gegeben wird
2b
A
--

 RT der A. Mammaria-interna-Lymphabflussregion (IMC)
 pN1-pN2 und HR-positiv, wenn eine adjuvante
systemische Chemotherapie erfolgt ist
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* Zur Definition „niedriges Risiko“ siehe FURTHER INFORMATION
Meta-analysis: whole breast (WBI)/chest wall (CW) RT vs. WBI/CWI + regional lymph nodes
N+ or medial/central tumor location
Overall Survival
Comparison I: (MS+IM)+(WBI/CWI) vs. (WBI/CWI)
MA.20 [16]: n=1832; HR 0.76 (95% CL 0.56 - 1.03)
EORTC [17]: n=4004; HR 0.87 (95% CL 0.76 - 1.00)
Subtotal*: n=5836; HR 0.85 (95% CL 0.75 - 0.96)
p=0.011
Comparison II: IM+(WBI/CWI+MS) vs. (WBI/CWI+MS)
French [15]: n=1334; HR 0.94 (95% CL 0.79 - 1.11)
Subtotal: n=1334; HR 0.94 (95% CL 0.79 - 1.11)
p=0.80
Comparison I+II
Total**: n=7170; HR 0.88 (95% CL 0.80 - 0.97)
0.3
*= fixed effect model
** = random effect model
MS = medial supraclavicular LN
IM = internal mammary LN
0.4
p=0.012
0.5 0.6
LN RT better
0.8 1.0
Hazard Ratio
2.0
no LN RT better
W. Budach et al. Radiat Oncol 2013
ECCO Amsterdam 2013
Multivariate Analysis of Overall Survival: Effect of
Radiotherapy of the Internal Mammaria Lymph Nodes
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(median follow-up 10.9 yrs)
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Guidelines Breast
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n*
Hazard ratio
(95%CI)
No adjuvant
reported
625
0.91
(0.59 - 1.39)
Chemotherapy
954
1.05
(0.84 - 1.32)
Endocrine therapy
1185
0.82
(0.63 - 1.06)
Both (endocrine th.
and chemotherapy)
1200
0.72
(0.55 – 0.94)
Total
4004
0.88
(0.76 – 1.01)
Adjuvant treatment
* missing data on 40 patients
Poortmans et al. ECCO Amsterdam 2013
Kombination systemischer Therapien
mit simultaner Radiotherapie
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LoE / GR
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Guidelines Breast
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
Trastuzumab simultan zur
Radiotherapie


Tamoxifen simultan zur
Radiotherapie
AI (Letrozol) simultan zur
Radiotherapie
2b B
+
2b C
+
2a B
+
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*Bei HER2-positiven Tumoren sollte eine parasternale RT generell vermieden
werden; keine simultane Trastuzumabtherapie bei parasternaler RT.
Radiatio im Alter nach
brusterhaltender Operation
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LoE / GR
Guidelines Breast
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 Verzicht auf Radiotherapie der Brust bei Pat. mit
niedrigem Rezidivrisiko, wenn eine adjuvante
endokrine Therapie (z.B. 5 J. Tamoxifen)
konsequent durchgeführt wird*
1b B
 Lokalrezidiv erhöht, aber kein Einfluss auf
Gesamtüberleben, Verminderung der Toxizität
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* Alter ≥ 70 J., pT1, pN0, HR-pos., G1-2, HER2-negativ,
Resektionsrand >1 mm
+
Summary of results: No RT vs. RT in low risk patients (T1N0, ER+)
Reference
n
local recurrence
Tam
HR
p
OS
Tam+RT
eldery
Fyles et al. NEJM 2004
611
12.2% @8y.
3.6% @8y
0.20
Hughes et al. JCO 2013
636
17.0% @10y.
7.0% @10y.
0.18
<0.001
n.s
4.1% @5y.
1.3% @5y.
0.19
0.0002
n.s
9.5% @6y.
0.5% @6y.
0.10
<0.001
n.s
Kunkler et al. Lancet Oncol 2015* 1326
<0.001
n.s
postmenopausal
Pötter et al. IJROBP 2007
*=T2 <3cm included
831
No RT vs. RT in low risk patients (T1-T2<3cm,N0, ER+)
Locale recurrence
Fyles NEJM 2004
Hughes JCO 2013
Pötter IJROBP 2007
Kunkler Lancet Oncol 2015
Years
Summary of results: No RT vs. RT in low risk patients (T1N0, ER+)
Reference
n
Mastectomy
Tam
HR
p
Tam+RT
eldery
Fyles et al. NEJM 2004
611
no data.
no data
Hughes et al. JCO 2013
636
4% @10y.
2% @10y.
Kunkler et al. Lancet Oncol 2015*
1326
12 @5y.
2 @5y.
no data
-
0.5
n.s.
0.18
n.s.
postmenopausal
Pötter et al. IJROBP 2007
*=T2 <3cm included
831
no data.
no data
no data
-
A randomised controlled trial of post-operative radiotherapy following breast-conserving
surgery in a minimum-risk population. Quality of life at 5 years in the PRIME trial
Functionality
Symptoms
Quality of life
Fatique
Insomia
Breast symptoms
Williams et al. Health Technology Assessment 2011