Berechnungsgrundlagen für eine
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Berechnungsgrundlagen für eine Zahnzusatzversicherung Um Ihnen ein passgenaues Angebot für Ihre Zahnzusatzversicherung zu unterbreiten, füllen Sie bitte dieses Formular komplett aus. I. Persönliche Angaben Geburtsdatum: ____________ Ihr Geschlecht: ____________ Wie oft wollen Sie eine Prophylaxe-Behandlung pro Jahr in Anspruch nehmen: 1-mal im Jahr 2-mal im Jahr oder öfter nie Wie gut sind Ihre Zähne? Wie schnell benötigen Sie Leistung? Ich möchte möglichst hohe Leistung schon in den ersten Jahren. Meine Zähne sind eigentlich noch gut. Ich suche die beste Zahnzusatzversicherung auf lange Sicht. Sind Sie gesetzlich (auch freiwillig) krankenversichert? Ja nein Haben Sie bereits eine Zahnzusatzversicherung, und wollen evtl. wechseln? Ja nein Bei welcher Gesellschaft: ________________________ Tarif: _______________________ Bemerkungen: _____________________________________________________________ II. Angaben für den Annahmecheck - welche Zahnversicherungen sind abschließbar? Wie viele Zähne fehlen Ihnen, die nicht ersetzt wurden? Anzahl der fehlenden Zähne ____________ Gemeint sind richtige Zahnlücken, wo jetzt Platz ist, einen Zahn zu ersetzen, wo man z.B. ein Implantat einsetzen könnte. Nicht dazu zählen, also keine Zahnlücken sind: 1. Fehlende Weisheitszähne 2. Sog. Lückenschlüsse (es fehlen Zähne, aber z.B. durch Kieferregulierung ist kein Platz mehr frei, den fehlenden Zahn zu ersetzen). 3. "ersetzte" Zähne: wenn Sie eigentlich fehlende Zähne haben, die jedoch durch vorhandenen (intakten Zahnersatz) "ersetzt" sind, z.B. durch ein Implantat, eine Brücke oder eine Prothese, dann muss das bei dieser Frage nicht angegeben werden. Die von Ihnen angegebene Zahl sollte genau stimmen (im Zweifel rufen Sie Ihre Zahnarztpraxis an und fragen nach fehlenden, nicht ersetzten Zähnen), denn alle Anbieter fragen u.a. nach fehlenden, nicht ersetzten Zähnen und davon kann es abhängen, ob Sie einen Zuschlag bekommen, begrenzte Leistungen z.B. in den ersten 3 Jahren haben oder gar abgelehnt werden. -2- -2Wichtiger Hinweis: Sofern Zahnlücken vorliegen, deren Versorgung schon läuft oder bereits geplant bzw. vom Zahnarzt angeraten worden ist, wird für einen vor Abschluss eingetretenen Versicherungsfall nicht geleistet. Versichert sind alle Zähne, für die bei Abschluss ein Ersatz nicht notwendig oder angeraten war. Anzahl der durch Prothesen ersetzten Zähne Anzahl der ersetzten Zähne ____________ Gefragt sind hier lediglich herausnehmbare Prothesen. Bitte geben Sie hier an, wie viele Zähne durch derartige (Teil-)Prothesen ersetzt sind. Nicht anzugeben sind bei dieser Frage fehlende (nicht ersetzte) Zähne und anderweitig ersetzte Zähne (z.B. vorhandene Implantate oder Brücken). Beispiel: Sie haben eine herausnehmbare Teil-Prothese im Unterkiefer, die fünf Zähne ersetzt. Dann müssen Sie hier die Zahl "5" einsetzen. Sofern Sie zusätzlich im Oberkiefer eine unversorgte Zahnlücke haben, wäre diese bei der Frage "Fehlende Zähne" anzugeben. Läuft gerade eine zahnärztliche Massnahme, oder ist eine konkret angeraten? Anzugeben wären hier auch "kleinere" Behandlungen, wie z.B. Füllungen o.Ä.. Rein vorbeugende ProphylaxeMaßnahmen (z.B. die jährlich durchgeführte professionelle Zahnreinigung) sind bei dieser Frage allerdings nicht zu berücksichtigen. Ja nein Besteht bei Ihnen eine behandlungsbedürftige Zahnfehlstellung oder ist eine kieferorthopädische Behandlung vorgesehen oder wird sie durchgeführt bzw. ist eine solche angeraten? Ja nein Das Wort "behandlungsbedürftig" ist entscheidend! Niemand hat 100%ig gerade Zähne - d.h. wenn Sie in geringem Umfang leicht schiefe Zähne haben, die aber keinerlei Probleme verursachen, dann dürfen Sie diese Frage verneinen, wenn dahingehend vom Zahnarzt kein Behandlungsbedarf festgestellt worden ist. Wenn diese Frage mit (Ja) beantwortet werden muss, ist eine Aufnahme bei Tarifen mit kieferorthopädischen Leistungen nur mit einem entsprechenden Leistungsausschluss möglich. Hinweis für die Versicherung von Kindern: Eine Absicherung kieferorthopädischer Behandlungen bei Kindern ist nur dann möglich, wenn noch keine behandlungsbedürftige Fehlstellung vorliegt und festgestellt wurde. Wenn Sie mit Ihrem Kind bereits beim Kieferorthopäden zur Beratung waren, ist es für einen Abschluss bereits zu spät, wenn festgestellt wurde, dass (wahrscheinlich) eine Spange o.Ä. zur Korrektur benötigt wird. Der "Versicherungsfall" wäre damit bereits eingetreten. Haben Sie Zahnersatz, der älter als 10 Jahre ist? Ja nein Wurden in den letzten 3 Jahren Parodontosebehandlungen oder Versorgungen mit Aufbiss- bzw. Zahnschienen durchgeführt? Ja nein Waren Sie länger als 12 Monate nicht mehr beim Zahnarzt? Ja nein -3- -3Zahnschema: Fehlen Zähne, so kreuzen Sie diese bitte im untenstehenden Schema an. Erkundigen Sie sich bitte bei Ihrem Zahnarzt. Auch fehlende Zähne, die mit Prothesen (herausnehmbarer Zahnersatz) ersetzt sind, sind im Zahnschema anzukreuzen.
