Naturheilpraxis Manuela Seidler, Heilpraktikerin Stadtlohner Str. 45
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Naturheilpraxis Manuela Seidler, Heilpraktikerin Stadtlohner Str. 45, 48683 Ahaus-Wüllen, Tel. 02561 8651090 www.manuelaseidler.de, E-Mail: [email protected] Akupunktur Fragebogen (Anamnese) Name, Nachname_______________________________________________Geb.:________________ Geschlecht: weiblich männlich Alter: _________ Größe: _______________ cm Gewicht ______________kg ausgeübter Beruf: ___________________________________________________________________ Nehmen Sie blutgerinnungshemmende Medikamente: ja nein bzw. Thrombozyten-Aggregationshemmer ein (z. B. Aspirin, ASS, Marcumar, Plavix, Ticlopidin, Clopidogrel)? Oder __________________________________________________________________ Falls Sie einen Marcumarausweis besitzen, bitte vorlegen Nehmen Sie andere Medikamente ein: ja nein (z. B. Insulin, Antibiotika, Schmerzmittel, Herz-Kreislauf-Medikamente, Schlaf- oder Beruhigungsmittel, kortisonhaltige Medikamente, Schilddrüsenmedikamente, Antibabypille) oder ______________________________________________________________________________ Bestehen oder bestanden folgende Erkrankungen oder Anzeichen dieser Erkrankung? ja nein Herz: Rhythmusstörungen, Herz-, Herzklappenfehler, Angina pectoris, Herzinfarkt, Herzmuskelentzündung oder______________________________________________________________________________ Tragen Sie einen Herzschrittmacher oder eine künstliche Herzklappe? ja nein Falls Sie einen Schrittmacherausweis besitzen, bitte vorlegen! Lunge: Bronchialasthma, Emphysem ja nein oder ______________________________________________________________________________ Schilddrüse: Unter- oder Überfunktion, Kropf ja nein oder ______________________________________________________________________________ Blut: Gerinnungsstörungen, auch bei Blutsverwandten häufiges Nasenbluten, blaue Flecken auch ohne Verletzung ja nein bzw. nach leichter Berührung, Nachbluten nach OP‘s oder ______________________________________________________________________________ 1 Naturheilpraxis Manuela Seidler, Heilpraktikerin Stadtlohner Str. 45, 48683 Ahaus-Wüllen, Tel. 02561 8651090 www.manuelaseidler.de, E-Mail: [email protected] Stoffwechsel: Zuckerkrankheit (Diabetes), Phenylketonurie ja nein oder______________________________________________________________________________ Falls Sie einen Diabetikerausweis besitzen, bitte vorlegen. Nerven/Gemüt: Krampfleiden (Epilepsie), Lähmungen, Depression ja nein oder _____________________________________________________________________________ Haut: Akute oder chronische Erkrankungen (z. B. Infektion, Warzen, Tumor ja nein oder_____________________________________________________________________________ Immunsystem: Angeborene oder erworbene Abwehrschwäche, Autoimmunkrankheit ja nein oder ____________________________________________________________________________ Infektionskrankheiten (z. B. Hepatitis, Tbc, AIDS) ja nein oder ___________________________________________________________________________ Allergie (z. B. Heuschnupfen, Asthma) oder ja nein Unverträglichkeit von Schmerz- u. Betäubungsmitteln, anderen Medikamenten, Nahrungsmitteln, Pflaster, Latex oder___________________________________________________________________________ Falls Sie einen Allergieausweis besitzen, bitte vorlegen. Andere Erkrankung oder Behinderungen ja nein (z. B. Gründer Star) oder___________________________________________________________________________ Rauchen Sie? ja nein Falls ja, was und wieviel?__________________________________________________________ Trinken Sie Alkohol? ja nein Falls ja, was und wieviel?__________________________________________________________ Für Frauen im gebärfähigen Alter: Könnten Sie schwanger sein? ja nein 2 Naturheilpraxis Manuela Seidler, Heilpraktikerin Stadtlohner Str. 45, 48683 Ahaus-Wüllen, Tel. 02561 8651090 www.manuelaseidler.de, E-Mail: [email protected] Schmerzanamnese Seit wann leiden Sie unter Schmerzen? ______________________________________________ Wo treten die Schmerzen auf? _____________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Wie stark sind Ihre Schmerzen? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 = schwach 10 = stark Haben sich die Schmerzen verschlimmert? ja nein Wenn ja, seit wann?_____________________________________________________________ Wie stark? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sonstiges: 3
