here - TEAM rounds

Teleconferencing Experts in Antiretroviral Management
Zusammenfassung
TEAM Rounds Nr. 3
24. September 2012
Liebe Team Rounds Kolleginnen und Kollegen
Hier die Zusammenfassung der Fälle und Diskussionen anlässlich der 3. Team Rounds 2012.
1. Fall: Schwächer und schwächer (Autoimmun
hämolytische Anämie, Hepatitis C, Kryoglobulinämie)
Referent: Christoph Fux, Kantonsspital Aarau ([email protected])
47j Mann, HIV seit 1995 bekannt, ex-IVDU, Leberzirrhose, chronische Hepatitis C. Schwere
Hautreaktion während PEG-Interferon/Ribavirin Therapie. Unter ART seit 1996.
Januar 2011 erstmals Schäwche. Phosphatämie 0.3 mmol/L mit Fanconi Syndrom
Truvada+LPV/r. Wechsel auf Combivir+DRV/r. März 2011 Thrombopenie. Mai 2011 HB Abfall von
115 auf 51, Leukozyten 2100, Thrombo 79000. DD?
St. Gallen, Patrick Schmid: Ösophagus Varizen Blutung ?
Hat auch sehr tiefe Retikulozyten, (0.2%), Bilirubin stabil, Haptoglobin tief, LDH nicht hoch. Vor
ein paar Wochen: Patenkind der Partnerin des Pat hospitalisiert mit Ausschlag. Im Kinderspital
heisst es, das Kind hat Parvovirus B19. Bei unserem Patienten PCR Parvovirus B 19 im
Knochenmark positiv (6000 Kopien/mL), im Blut negativ.
DD Aplastische Anämie: meist idiopathisch, in 10% aber Medikamente und in 5% Viren, va.
B19, EBV, CMV, HIV, virale Hepatitis.
Pat erholte sich nach Wechsel auf RAL/DRV/r/ETR. Kompensatorische Retikulozytose. Dann
zurück auf Combivir/DRV/r gewechselt. Dann aber wieder HB Abfall von 112 auf 55.
USZ, Nicolas Müller: eventuell doch ein gewisser Beitrag des AZT, weniger wahrscheinlich ist eine
chronische Parvovirus B19 Infektion.
Die Diagnose war: Autoimmun-hämolytische Anämie und (asymptomatische)
Kryoglobulinämie (am ehesten im Rahmen der HCV Infektion). Behandlung mit Prednison
50mg/d und deswegen Bisphosphonat + Vit D + Bactrim Prophylaxe. Darunter hämatologisch
günstiger Verlauf.
Inselspital, Andri Rauch: An sich ist eine Kryoglobulinämie eine Therapieindikation bei Hepatitis C.
Vermutlich hat die Kryoglobulinämie im Rahmen der Hepatitis C aber schon vorbestanden, ohne dass
der Patient eine Anämie gehabt hätte. Es ist also gut möglich, dass sie mit der akuten hämolytischen
Anämie nichts zu tun hat und dass diese doch durch einen viralen Infekt zurückzuführen ist. Interferon
kann gut und gern Auto-Antikörper triggern.
USZ, Nicolas Müller: Der Pat hat ja bereits einmal eine Hepatitis C gehabt – ohne dass man Auto-AK
gesehen hätte. Daher kann ich mich vorstellen, dass auch bei wiederholter Behandlung keine AutoAK Produktion stattfinden würde.
1
[Key words: Parvovirus B19, Autoimmun hämolytische Anämie, Hepatitis C, Kryoglobulinämie]
2. Fall: Oh my god, he’s back, with fevers, chills and
myalgias (Disseminierte Histoplasmose,
fortgeschrittene Immunsuppression mit CD4<50)
Referent: Raffaele Malinverni, Hôpital de Neuchâtel, [email protected])
34j Mann aus Côte d’Ivoire mit HIV Infektion seit 2004 (damals ZNS-Toxoplasmose) bei CD4=45.
Beginn mit ART, aber Adhärenz ist nicht optimal und wiederholt lost to follow-up. Zuletzt
Präsentation im Februar 2012 mit Fieber, Allg. Verschlechterung, Gewichtsverlust, Nausea,
Erbrechen, Panzytopenie, Kreatinin=141, CRP=69, ASAT=341, Ferritin=77000. CD4=5 und HIV
RNA>1 Million. Im CT Mikronoduli in beiden Lungen, kleine Lymphknoten mediastinal. Alle
Kulturen nach 1 Woche negativ. Transaminasen steigen weiter, Hepatomegalie tritt auf.
Mr. Sutton, why do you rob banks ?  because that’s where the money is ! Dies ist heute
bekannt als Sutton’s law: Also: where is the money, was hättet ihr gemacht?
Insel, Andri Rauch: Knochenmarks- oder Leberbiopsie.
Histologie: Mikrogranulome in Leberbiopsie, Budding Yeast. In den Blutkulturen wuchs
Histoplasma, und auch in Lebergewebe und Knochenmark. Es geht dem Patient besser mit
ART. Wegen der Niereninsuffizienz haben wir kein AmphoB, sondern “nur” Itraconazol
gegeben. Follow-up ist bereits wieder schwierig, ich befürchte, wir werden ihn wieder
verlieren.
USZ, Nicolas Müller: Vermutlich ist ART langfristig wichtiger als antifungale Therapie. Eventuell wäre
eine inizial “beste” Therapie mit AmphoB entscheidend wenn die Compliance nicht gegeben scheint.
Aber im Setting der Niereninsuffizienz ist natürlich auch liposomales Ampho B heikel.
Ist ein Ferritin von 77.000 ein starker Hinweis für eine Histoplasmose, so wie das 1995
publiziert wurde ?
Unispital Basel, Bettina Khanlari: Unsere letzte Patientin mit CD4=100 und disseminierter
Histoplasmose hatte auch ein Ferritin von 50.000. Hatte auch akute Niereninsuffizienz, es kam aber
gut mit liposomalem AmphoB.
Andreas Widmer: Hunde können auch Histoplasmose kriegen und Hunde sterben oft vor dem
(menschlichen) Patienten.
[Key words: Histoplasmose, Panzytopenie, Immunsuppression, Adhärenzprobleme, retention in HIV care]
Nächste TEAM-Rounds: Montag 26. November 12h10-13h00
- präsentierende Zentren: Biel und St. Gallen
Herzliche Grüsse
Philip Tarr, Kantonsspital Baselland, Bruderholz, 27. September 2012
[email protected]
2