Zusammenfassung TEAM Rounds Nr. 1 24. Februar 2014

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TEAM Rounds Nr. 1 24. Februar 2014
Liebe Team Rounds Kolleginnen und Kollegen
Hier die Zusammenfassung der Fälle und Diskussionen anlässlich der 1. Team Rounds 2014.
1. Fall: Kalte Füsse beim Patienten und beim Arzt
(Ergotismus, Interaktion Ergotamin-haltiges Schmerzmittel
mit Ritonavir-enthaltender ART)
Referent: Philipp Kohler, USZ
Herr geboren 1979, HIV+ Diagnose Januar 2013 ! Truvada, Prezista, Norvir. Dez 2013 HIV
RNA<20, CD4=451. Jan 13 auch aktue Hepatitis B Infektion, Okt 2013 HBV DNA<12. MSM. Aus
Südamerika. Okt 2013: Rheumatol. Evaluation wegen rez. Gelenkschwellungen, Schmerzen in
Händen und Füssen, Übelkeit, Erbrechen. Raucht. Jetzt Fieber und Gliederschmerzen,
Erbrechen. Status leicht reduziert, sonst nichts auffälliges, Therapie mit Brufen für am ehesten
grippalen Infekt. 2 Tage später geht es besser, neu aber starke Schmerzen in Füssen und
Händen und sehr kalt. Wiedervorstellung: Periphere Pulse und BD nicht palpabel, Hände kalt
und livide verfärbt. BSG=70mm. In Angiologie schwer pathologische Puls-Oszillationen
peripher.
Andri Rauch, Insel: Vasculitis ?
Cornelia Stähelin, Insel: Mycoplasmen-assoz. Kälteagglutinine.
Philip Tarr, Baselland: Wir haben 2008 eine Studie zu PAVK bei 90 HIV+ aus dem CHUV plus
Kontrollen publiziert. In Duplex Ultraschall Untersuchungen gab es bei den HIV+ Patienten deutlich
mehr atherosklerotische Plaques als bei den HIV negativen Kontrollen, aber niemals gab es akute,
dramatische Befunde wie bei diesem Patienten.
Ist das eine Thromboangiitis obliterans bei einem jungen Raucher (er raucht aber nur 5/Tag),
weitere DD Kryoglobulinämie, Lues, Panarteriitis Nodosa, ... , ... . Im Notfall-Angio-CT schwere
periphere Durchblutungsstörung, am ehesten Vaskulitis aber DD Vasospasmus. Therapie mit
Prostaglandin Analogon, Amlodipin und Heparin. Rheumatologische Abklärungen normal,
Infektiologische Abklärungen auch normal. Im Urin Tox Screen positiv aus Benzo und auf LSD.
Pat sagt, er hätte ausser einem Schlafmittel keine Drogen eingenommen. Im Bestätigungstest
war LSD dann negativ. Pat erholte sich spontan während der 1-wöchigen Hospitalisation.
Echo, Duplex Sono der Aorta normal. Pat nahm vor Eintritt ein Medikament aus Südamerika
ein. Brachte die Medis alle mit: Darunter war ein Schmerzmittel, das Ergotamin enthielt.
Diagnose also Ergotismus. NB: LSD ist ein Ergotamin-Derivat, daher ev. falsch positiver LSD
Screening Test. Grund für Ergot Überdosierung: CYP 3A4 Interaktion mit Ritonavir.
[Key words: Ergotismus, periphere Gefässverschlüsse, Vaskulitis, Thromboangiitis obliterans, Interaktion
Ergotamin Ritonavir]
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2. Fall: Fieber und Kachexie bei einem Touristen aus
Mittelamerika
Referentin: Nina Durisch, USZ
30j geborener MSM Mann aus Zentralamerika. Präsentierte mit AZ Verschlechterung, Fieber,
Erbrechen un epigastrischen Schmerzen x10 Tagen. Im Juni 2013 schon eine ähnliche
Hospitalisation in Mittelamerika. Damals Diagnose HIV+ gestellt. CD4 war einmal 140 und er
nimmt Atripla. Im Status BMI 17.7, T39 Grad, reduzierter AZ, ikterisch, Splenomegalie. Im Labor
Panzytopenie, Leberwerte normal. Im CT Hepatosplenomegalie, intraabdominelle
Lymphadenopathie. HIV RNA war <20, CD4=50. Mehrere Blutkulturen negativ.
Welches diagnostisches Manöver empfehlt ihr ?
Manuel Battegay, Basel: Knochenmarkspunktion, ev. Lymphknotenbiopsie zum Ausschluss
Leishmaniose, Histoplasmose.
Cornelia Stähelin, Insel: Tb, atypische Mykobakterien sind in der DD.
Weitere Abklärungen waren negativ. Im Knochenmark rundlich-ovale intrazelluläre
Mikroorganismen, kompatibel mit Leishmania Amastigoten. Leishmanien-PCR und Kultur ab
Knochenmark war negativ und Parasitologen waren sich uneinig ob es Amastigoten im KM
sind (Erreger eher rundlich – Leishmanien Amastigoten eher oval). Knochenmarks-Kultur war
dann positiv auf Histoplasma.
Patient hatte einen guten Verlauf unter liposomalem Ampho B (wirkt gegen Leishmania wie
auch Histoplasma).
Manuel Battegay, Basel: Wie steht es mit den Augen ? War das wirklich eine Toxoplasmose Retinitis
oder könnte das auch die Histoplasmose gewesen sein ?
Ja, die Toxoplasmose Therapie wurde auf Prophylaxe gewechselt und es ging gut.
Enos Bernasconi, Lugano: Wir hatten vor ein paar Jahren einen ähnlichen Fall mit schwerer
Hämophagozytose.
Keine Hämophagozytose hier.
Rainer Weber, Zürich: Diese intrazellulären Erreger sind Unbedingt selber ins Labor gehen und diese
Mikroskopie Slides anschauen. Das „normale“ Ampho B (deoxycholate, Fungizone) ist gemäss
indischen Studien gleich wirksam wie Liposomales Ampho B (was Leishmaniose betrifft), aber ist viel
viel billiger. Wie steht es bei der Histoplasmose ?
Studie mit beschränkter Fallzahl zeigte, dass liposomales Ampho B nicht nur sicherer,
sondern auch etwas wirksamer war.
HJ Furrer: Könnte es vom antiretroviralen Therapieverlauf her ein IRIS sein ?
Ging besser nach ART Beginn und dann progredient schlechter.
[Key words: Disseminierte Histoplasmose, Viszerale Leishmaniose, Panzytopenie, Knochenmarkspunktion]
Nächste TEAM-Rounds: 23. Juni 2014, 12h10-13h00. Es präsentieren
Biel und Aarau.
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Herzliche Grüsse
Philip Tarr, Kantonsspital Baselland, Bruderholz, 24.2.2014
philip.tarr@unibas.ch
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