Fieber und Kachexie bei einem Touristen aus

“Fieber und Kachexie bei einem
Touristen aus Mittelamerika”
Dr. med. Nina Durisch
USZ
Team Rounds 24.2.2014
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Fall 2 : Herr X.Y. 30 J
Jetziges Leiden (15.01.2014) :
§  Notfallmässige Vorstellung bei Fieber, AZ Verschlechterung,
epigastrischen Schmerzen seit 10 Tagen, Erbrechen, und weichen
Stühlen seit 2-3 Tagen
Vorgeschichte (06/13) :
§  Hospitalisation in Mittelamerika mit ähnlicher Symptomatik
§  Ausführliche Abklärungen inklusive KM – Punktion
§  HIV Infektion CDC Stadium unbekannt , letzte erinnerliche
CD4 Zahl 140/ul > Therapiebeginn mit Atripla (Tenofovir/
Emtricitabin/Efavirenz)
§  Ausschluss einer aktiven Tuberkulose
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Fall 2 : Herr X.Y. 30 J
Sozialanamnese
§ Aus Honduras, Krankenpfleger, alleinstehend
§ In der CH Tourist
Status
§  reduzierter Allgemeinzustand, kachektischer EZ (BMI 17.7kg/m2),
§  BD 96/50mmHg; P 136/min, Temp 39°C
§  ikterisch, palpatorisch Splenomegalie
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Labor bei Eintritt
Hämatologie
Chemie
§  Hb 56g/l
§  Na 127 mmol/l
§  MCV 85 fl
§  Kreatinin 50 umol/l
§  MCH 28pg
§  Albumin 26 g/l
§  Retikulozyten 32 g/l
§  LDH 267 U/l
§  Tc 36g/l
§  AST 23 U/l
§  Lc 0.89 G/l
§  ALT 9U/l
§  Neutro 0.55 G/l
§  GGT 156 U/l
§  CRP 56 mg/l
§  PCT 1.14 mg/l
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Röntgen Thorax bei
Eintritt
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CT Abdomen bei Eintritt
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Weitere Abklärungen
§  Viren
§  HIV
HIV RNA<20; CD4 50/ul (37%)
§  virale Hepatitiden
negativ
§  Dengue Fieber
IgM/IgG neg
§  CMV (EDTA Blut) PCR
negativ
§  CMV
IgM neg, IgG pos
§  Bakterien
§  Repetitive Blutkulturen
negativ
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Weitere Abklärungen
§  Mykobakterien
§  Tuberkulose
Sputum: keine säurefesten Stäbchen
BK ausstehend
§  Atypische Mykobakterien
BK ausstehend
§  Parasiten
§  Malaria
Dicker Tropfen 3x neg
§  Toxoplasmose
IgM neg, IgG pos
§  Leishmaniose
ausstehend
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KM – Punktion 17.1.14
?
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Diagnosen
1. Viszerale Leishmaniose ED 17.01.2014
§ 
KM 17.01.2014: zytologisch Nachweis von Leishmania Protozoen
§ 
Panzytopenie, Hepatosplenomegalie, Lymphadenopathie
2. HIV- Infektion CDC- Stadium C 3 ED 06/2013
§ 
anamnestisch Status nach Toxoretinitis (IgG/IgA positiv, IgM
negativ am 16.10.2014)
§ 
aktuell hochgradiger Vd. a. Toxoretinitisreaktivierung
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Therapie
§  Ad HIV:
Atripla weiter
Bactrim forte prophylaktisch
§  Ad SIRS:
Tazobac empirisch
§  Ad Leishmaniose:
Liposomales Amphothericin B 3mg/kgKG/d
§  Ad Toxo Retinitis:
Sulfadiazin/Pyrimethamin/Leukovorin
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Weitere Diagnostik
Leishmaniose
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Weitere Diagnostik
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und dann…
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DD Intrazelluläre Erreger bei
fortgeschrittener HIV-Infektion
§  Leishmania sp
§  Histoplasmosa capsulatum
§  Penicillium marneffei
§  Toxoplasmosa gondii
§  Trypanosoma cruzi
§  Microsporidien
§  Cryptosporidien, Isospora belli, Sarcocystis spp.
(mehrheitlich in Darmwand lokalisiert)
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Histoplasma capsulatum
Quelle: Dr. med. J. Goede, Labor Hämatologie
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Leishmania sp.
Quelle: H. Kuster, Labor Infektiologie USZ
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Penicillium marneffei
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Trypanosoma cruzi (Amastigot)
Trypanosoma cruzi (Trypomastigot)
Quelle: H. Kuster, Labor Infektiologie USZ
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Therapie
Histoplasmose bei HIV
§ 
Disseminierte Histoplasmose
Leishmaniose bei HIV
§ 
Liposomales Amphotericin B
(AmBisome)
§ 
5-wertige Antimonverbindungen
§ 
Miltefosin
§  Schwere Verläufe: liposomales
Ampho B (AmBisome)
§  Itraconazol
§ 
Suppressionstherapie
§  Bis CD4 > 150/ul und VL < 400
bzw. min 1 Jahr
Medicine (Baltimore) 2014 Jan;93(1): Histoplasmosis in patients with human
immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome (HIV/
AIDS): multicenter study of outcomes and factors associated with
relapse.
Sekundärprophylaxe solange
Immunsupprimiert
Clin Microbiol Infect. 2014 Jan 23. doi: 10.1111/1469-0691.12556. [Epub ahead of
print]
Leishmaniasis in immunosuppressed individuals.
van Griensven J, Carrillo E, Lopez-Vélez R, Lynen L, Moreno J
Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, Brooks JT, Pau A, Masur H. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIVinfected
adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America.
MMWR Recomm Rep 2009; 58(RR-4):1–207; quiz CE1–4.
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Diagnosis: Reactivation of
visceral leishmaniasis in the
setting of AIDS.
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Vielen Dank für die
Aufmerksamkeit
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