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Aus der
Chirurgischen Klinik
für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie
der Medizinischen Fakultät Charité - Universitätsmedizin Berlin
DISSERTATION
Lebensqualität nach (neo-)adjuvanter Radiochemotherapie
des Rektumkarzinoms
zur Erlangung des akademischen Grades
Doctor medicinae (Dr. med.)
vorgelegt der Medizinischen Fakultät
Charité – Universitätsmedizin Berlin
von
Nathalie Raphaela Lindholz
aus Tegernsee, Deutschland
Datum der Promotion: 11.12.2015
Inhaltsverzeichnis
1. Abstrakt (Deutsch/Englisch) ........................................................................................ 5
1.1. Abstrakt Deutsch ................................................................................................... 5
1.2. Abstrakt Englisch:.................................................................................................. 7
2. Einleitung ..................................................................................................................... 9
2.1.Das kolorektale Karzinom ...................................................................................... 9
2.1.1.
Epidemiologie des kolorektalen Karzinoms ................................................. 9
2.1.2. Lokalisation, Wachstum, Grading und Stadieneinteilung .............................. 11
2.1.3. Ätiopathogenese ........................................................................................... 15
2.1.4. Klinik ............................................................................................................. 20
2.1.5. Diagnostik ..................................................................................................... 20
2.1.6. Therapie des Rektumkarzinoms.................................................................... 22
2.1.6.1. Operative Therapie ................................................................................ 22
2.1.6.2. Perioperative Therapie ........................................................................... 24
2.1.6.2.1. Präoperative Therapie ..................................................................... 25
2.1.6.2.2. Postoperative Therapie ................................................................... 28
2.1.7. Nachsorge ..................................................................................................... 33
2.1.8. Prognose ....................................................................................................... 34
2.2. Fragestellung....................................................................................................... 35
3. Krankengut und Methoden ........................................................................................ 35
3.1. Ein- und Ausschlusskriterien ............................................................................... 35
3.2. Erhebung der Patientendaten ............................................................................. 36
3.2.1. Erhebung der Stamm- und perioperativen Daten .......................................... 36
3.2.2. Erhebung der Daten zu Tumornachsorge und Langzeit-OP-Outcome.......... 36
3.2.3. Erhebung der Lebensqualitätsdaten ............................................................. 38
3.2.4. Erhebung der Daten zur Beurteilung der Kontinenzleistung ......................... 40
3.3. Statistische Auswertung ...................................................................................... 41
4. Ergebnisse................................................................................................................. 41
4.1. Auswertung der Patientendaten .......................................................................... 41
4.1.1. Entwicklung des Patientenkollektivs.............................................................. 41
2
4.1.2. Stammdaten .................................................................................................. 43
4.1.3. OP-Methoden und TNM-Klassifikation .......................................................... 44
4.1.4. Daten zu Nachsorge und Langzeit-OP-Verlauf ............................................. 46
4.2. Auswertung des eigenen Fragebogens ............................................................... 47
4.3. Ergebnisse der EORTC-Fragebögen QLQ-C30 und QLQ-CR29 ........................ 48
4.3.1. Die Lebensqualität aller Patienten................................................................. 48
4.3.1.1. Das Geschlecht als Einflussfaktor auf die Lebensqualität ...................... 52
4.3.1.2. Das Alter als Einflussfaktor auf die Lebensqualität ................................ 55
4.3.1.3. Das Stoma als Einflussfaktor auf die Lebensqualität ............................. 59
4.3.2. Die Lebensqualität der Patienten mit unterschiedlicher Therapie ................. 62
4.3.2.1. Der Einfluss der Operationsmethoden auf die Lebensqualität ............... 62
4.3.2.2. Der Einfluss der Radiochemotherapie auf die Lebensqualität ............... 64
4.3.2.2.1.Die Lebensqualität bei unterschiedlicher Therapie, abhängig von
Geschlecht, Stoma und Alter ........................................................................... 69
4.3.2.2.2. Der Einfluss der Therapie auf die Lebensqualität bei Männern und
Frauen ............................................................................................................. 72
4.3.2.2.3. Der Einfluss der Therapie auf die Lebensqualität bei jüngeren und
älteren Patienten ............................................................................................. 73
4.3.2.2.4. Der Einfluss der Therapie auf die Lebensqualität bei Patienten mit
und ohne langfristiges Stoma .......................................................................... 74
4.4. Die Kontinenzleistung .......................................................................................... 78
4.4.1. Kontinenzleistung von Patienten mit und ohne vorübergehendes Stoma ..... 79
4.4.2. Kontinenzleistung von Patienten ohne Stoma in Abhängigkeit von
Geschlecht, Therapie und Alter ............................................................................... 80
4.5. Zusammenfassung der Ergebnisse ..................................................................... 82
5. Diskussion ................................................................................................................. 88
5.1. Allgemeine und krankheitsspezifische Lebensqualität des Gesamtkollektivs ...... 91
5.2. Allgemeine und krankheitsspezifische Lebensqualität unter Berücksichtigung von
Geschlecht, Alter und Vorhandensein eines Stomas ................................................ 97
5.3. Allgemeine und krankheitsspezifische Lebensqualität unter Berücksichtigung der
Therapie ................................................................................................................... 100
5.4. Die Kontinenzleistung bei Patienten ohne langfristiges Stoma ......................... 104
3
5.5. Limitationen der vorliegenden Studie ................................................................ 106
5.6. Ausblick ............................................................................................................. 106
6. Literaturverzeichnis ................................................................................................. 108
7. Abkürzungsverzeichnis ............................................................................................ 117
8. Eidesstattliche Versicherung ................................................................................... 118
9. Anhang .................................................................................................................... 119
10. Lebenslauf ............................................................................................................. 132
11. Danksagung .......................................................................................................... 134
4
1. Abstrakt (Deutsch/Englisch)
1.1. Abstrakt Deutsch
Einleitung:
Das kolorektale Karzinom ist in Deutschland mittlerweile sowohl bei Männern als auch
bei Frauen die am zweithäufigsten auftretende Krebsart. Neben dem onkologischen
Langzeit-Outcome rückt mehr und mehr die krankheitsbedingte Lebensqualität als
langfristiges Therapieziel in den Fokus der Öffentlichkeit.
Methodik
Von 194 Patienten mit sporadisch aufgetretenem Rektumkarzinom, die im Zeitraum von
2000-2009 am Campus Benjamin Franklin der Charité kurativ intendiert therapiert
wurden, erfüllten schließlich 77 Patienten die gewählten Einschlusskriterien und
konnten somit in die Studie aufgenommen werden. Die Studienpatienten wurden
mithilfe der Fragebögen QLQ-C30 und QLQ-CR29 zu ihrer allgemeinen und
krankheitsspezifischen Lebensqualität befragt. Um Faktoren zu eruieren, die neben der
Erkrankung potenziell die Lebensqualität beeinträchtigen, wurde ein zusätzlicher,
selbstgestalteter Fragebogen mit gesendet. Die statistische Auswertung der
Lebensqualität erfolgte in Abhängigkeit von Geschlecht, Alter, Therapie und
Vorhandensein eines Stomas.
Ergebnisse
Insgesamt konnte beobachtet werden, dass die allgemeine Lebensqualität, die mithilfe
des QLQ-C30 gemessen wurde, insgesamt besser bewertet wurde als die
krankheitsspezifische Lebensqualität, für die der QLQ-CR29 verwendet wurde.
Die niedrigste Funktionalität hatten Männer (51 Punkte) und Frauen (26 Punkte) im
sexuellen Bereich, während die relevantesten Symptome Impotenz (68 Punkte),
Flatulenzen (52 Punkte), Harnfrequenz (43 Punkte) und Stuhlfrequenz (38 Punkte)
waren. Männer hatten ein deutlich höheres sexuelles Interesse als Frauen (p=0,007),
während Frauen mehr an Blähungen (p=0,012) litten. Jüngere Patienten litten zwar
mehr an Symptomen, hatten aber gegenüber älteren Patienten eine bessere körperliche
Funktionalität (p=0,038) und ein deutlich höheres sexuelles Interesse (p=0,001).
5
Patienten ohne Stoma haben zwar eine deutlich bessere körperliche Funktionalität als
Patienten mit Stoma (p=0,006) jedoch auch signifikant stärkere Symptomatik bei
Obstipation (p=0,006), Stuhlinkontinenz (p=0,011), Schmerzen (p=0,012), Flatulenzen
(p=0,037) und Blähungen (p=0,05).
Teilt man die Patienten nach Therapie ein, fällt auf, dass Patienten mit Rektumresektion
im Verlauf mehr an Symptomen leiden, als Patienten mit Rektumexstirpation. Bezüglich
weiterer Therapie scheint es so, als hätten Patienten mit adjuvanter Therapie deutlich
schlechtere Werte der Lebensqualität als Patienten mit neoadjuvanter Therapie oder
Patienten die nur eine Operation hatten.
Schlussfolgerung
Generell ist die Lebensqualität von Patienten mit therapiertem Rektumkarzinom in der
vorliegenden Studie relativ gut, was sich mit den Ergebnissen von vorhergehenden
Studien deckt. Beeinträchtigungen sind bei Sexualfunktion und gastroenterologischer
Funktion zu erwarten. Abhängig von Alter, Geschlecht, Stoma und Therapie sind
unterschiedliche Beeinträchtigungen zu erwarten. Während es scheint als hätten
Patienten mit adjuvanter Therapie eine schlechtere Lebensqualität, haben Patienten mit
Stoma in vielen Bereichen eine bessere Lebensqualität.
6
1.2. Abstrakt Englisch:
Introduction:
Colorectal cancer is now the second most common cancer in both men and women in
Germany. Apart from the long-term oncological outcome, the disease-specific quality of
life is gaining increasing importance as a long-term treatment goal.
Methods
Of 194 patients treated curatively for sporadic rectal cancer at Charité Campus
Benjamin Franklin between 2000 and 2009, the study included 77 who met the defined
eligibility criteria. The general and disease-specific quality of life was analyzed using the
QLQ-C30 and QLQ-CR29 questionnaires. A self-designed questionnaire was added to
determine factors that potentially influence the quality of life beside the disease itself.
The quality of life was statistically analyzed in relation to sex, age, therapy and the
presence of a stoma.
Results
Altogether, the general quality of life measured with the QLQ-C30 was better than the
disease-specific quality of life measured with the QLQ-CR29.
Both male (51 points) and female (21 points) patients had the lowest scores on the
sexual function scale, while the most relevant symptoms were impotence (68 points),
flatulence (52 points), urinary frequency (43 points) and defecation frequency (38
points). Male patients showed a significantly higher level of sexual interest than female
patients (p=0.007), while female patients suffered more from flatulence (p=0.012). Even
though younger patients suffered more from the symptoms, they had a significantly
higher level of physical functionality (p=0.038) and sexual interest (p=0.001) than elder
patients.
Nonstoma patients had a significantly higher level of physical functionality (p=0.006)
than stoma patients, but they also had significantly more severe symptoms, such as
constipation (p=0.006), defecation frequency (p=0,011), pain (p=0,012), flatulence
(p=0.037) and abdominal bloating (p=0.05).
Anterior resection was associated with a higher rate of postoperative symptoms than
abdominoperineal excision. With regard to additional therapy, patients with adjuvant
7
treatment seem to have a markedly lower quality of life than those with neoadjuvant
treatment or those who only underwent surgery.
Conclusion
The relatively high quality of life of patients with surgically treated rectal cancer in this
study is in line with the results of previous studies. Impaired sexual and gastrointestinal
function is to be expected. Various impairments are related to age, sex, stoma, and
therapy. While patients with adjuvant therapy seem to have a lower quality of life, stoma
patients have a better quality of life in many ways.
8
2. Einleitung
Dieser Arbeit liegt ein Patiententenkollektiv zugrunde, das aus Patienten besteht, die an
einem Rektumkarzinom erkrankt sind. Da in der aktuellen Wissenschaft und Forschung
diese Krebsart jedoch in den allermeisten Fällen mit dem Kolonkarzinom zum Thema
„kolorektales Karzinom“ zusammengefasst wird, betreffen die im Folgenden
abgehandelten, allgemeinen Informationen zunächst sowohl Rektum- als auch
Kolonkarzinom.
2.1.Das kolorektale Karzinom
2.1.1. Epidemiologie des kolorektalen Karzinoms
Darmkrebs-Vorsorgeuntersuchungen für Männer und Frauen ab einem Alter von 50
Jahren sind in Deutschland heutzutage fester Bestandteil des staatlichen
Krebsfrüherkennungsprogrammes im Rahmen der gesetzlichen Gesundheitsvorsorge.
Diese schließen die Möglichkeit der Testung auf okkultes Blut im Stuhl ab einem Alter
von 50 Jahren und ein Koloskopie-Screening ab einem Alter von 55 Jahren ein [1].
Diese Krebsfrüherkennungsmaßnahmen wurden etabliert, da in Deutschland
mittlerweile jede 7. Krebserkrankung den Darm betrifft und somit das kolorektale
Karzinom die zweithäufigste Krebsart sowohl bei Männern (nach Prostatakarzinom) als
auch bei Frauen (nach Mammakarzinom) ist [2]. Zudem ist es, nach Lungenkarzinom
bei Männern und Mammakarzinom bei Frauen, auch die zweithäufigste krebsbedingte
Todesursache in Deutschland (12-15% der gesamten Krebsmortalitätsrate) [3,4].
Dabei werden nur unter 20% der Fälle frühzeitig entdeckt; bei den anderen führt erst
eine Symptomatik zur Diagnose [5].
Die letzten Zahlen des Robert-Koch-Instituts (Stand 25.03.2015) zeigen, dass im Jahre
2011 bei knapp 63.000 Menschen in Deutschland die Diagnose Darmkrebs gestellt
wurde, wobei hierbei Karzinomerkrankungen des Kolons, Rektums und Anus
zusammengefasst werden [2]. Dabei waren 34.276 neuerkrankte Patienten Männer und
28.695 neuerkrankte Patienten Frauen. Für das Jahr 2014 prognostiziert das RobertKoch-Institut einen leichten Anstieg der Neuerkrankungen bei Männern auf 35.500 und
einen leichten Abfall der Neuerkrankungen für Frauen auf 28.400, sodass laut dieser
9
Prognose insgesamt knapp 64.000 Menschen im Jahr 2014 an Darmkrebs erkranken
werden. Die rohe Erkrankungsrate pro 100.000 Einwohner würde somit leicht
zunehmen, während die altersstandardisierten Erkrankungsraten in den letzten Jahren
leicht rückläufig sind.
Einen Überblick über die Prognosen des Robert-Koch-Instituts, gibt Tab. 1.
Generell ist das Risiko von Männern, an einem kolorektalen Karzinom zu erkranken
höher als das von Frauen, wobei die Verteilung beim Rektumkarzinom circa 60:40
beträgt [6]. Das Lebenszeitrisiko für einen Deutschen an kolorektalem Karzinom zu
erkranken, liegt bei 6%, das Risiko daran zu versterben bei 2,5-3%, wobei das
Erkrankungsrisiko mit zunehmendem Alter steigt. Etwa die Hälfte aller Erkrankten
bekommt somit ihre Diagnose nach dem 70. Lebensjahr gestellt, während nur bei 10%
die Diagnose vor dem 55. Lebensjahr gestellt wird [2,6].
Die Inzidenz verdoppelt sich bei über 40jährigen alle 10 Jahre [4].
2009
2010
2011
Prognose für
2014
M
F
M
F
M
F
M
F
Neuerkrankungen 34.770
29.540 33.800
28.620
34.276
28.695 35.500 28.400
Standardisierte
60,7
38,3
36,8
57,3
36,6
Sterbefälle
13.572
12.504 13.489
12.510
13.863
12.439
Standardisierte
23,2
14,2
13,9
22,1
13,5
Erkrankungsrate
57,8
56,2
34,9
1
22,3
1
Sterberate
5-Jahres-
116.800 99.700 116.200 98.100
117.094 97.105
Prävalenz
Relative 5-Jahres-Überlebensrate (2009-2011):
Männer: 64%, Frauen: 65%
je 100.000 Personen, altersstandardisiert nach Europastandard
Tabelle 1: Frei nach Tabelle 3.5.1., Seite 36, Zentrum für Krebsregisterdaten des Robert-KochInstituts, 9. Ausgabe 2013 (M=Männer, F=Frauen)
10
2.1.2. Lokalisation, Wachstum, Grading und Stadieneinteilung
Das kolorektale Karzinom ist ein maligner, epithelialer Tumor mit meist glandulärer
Differenzierung, der von der kolorektalen Schleimhaut ausgeht und bei dem eine
Infiltration der Submukosa oder der tieferen Wandschichten vorliegt. In den
überwiegenden Fällen handelt es sich um ein Adenokarzinom. Etwa 40% der
kolorektalen Karzinome befinden sich im Rektum, die übrigen 60% sind auf das
restliche Kolon verteilt [6,7]. Die genaue prozentuale Verteilung ist in Abb. 1 dargestellt.
Will man zwischen Kolon- und Rektumkarzinom unterscheiden, erfolgt dies
endoskopisch. Tumore, deren aboraler Rand bis 16 cm von der Anokutanlinie entfernt
ist, werden als Rektumkarzinome bezeichnet [5,8]. Alle kolorektalen Karzinome
wachsen weniger in die Länge als vielmehr in die Tiefe[9].
Abbildung 1: Verteilung der Lokalisation kolorektaler Karzinome nach H.-J. Schmoll,
www.onkodin.de [6]
Sowohl makroskopisch als auch mikroskopisch können verschiedene
Wachstumsmuster unterschieden werden. Auch ohne Mikroskop kann man somit schon
erkennen, ob das kolorektale Karzinom polypös in Richtung Darmlumen (also
exophytisch) wächst, sich eher schüsselförmig, ulzerierend in die Darmwand hinein
ausbreitet (endophytisch), ein zirkulär stenosierendes Wachstum an den Tag legt, oder
ob es sich um einen diffus infiltrierenden, szirrhösen Tumor handelt. Histologisch
handelt es sich zuallermeist um Adenokarzinome, die abhängig vom Ausmaß ihrer
11
Drüsenbildung in drei Differenzierungsgraden auftreten können. Dieses „Grading“
erfolgt in hoch (>95%), mäßig (50-95%) und niedrig (5-50%) differenzierte
Adenokarzinome, sowie undifferenzierte Karzinome (5%) und wird mit G1 bis G4
bezeichnet [10,11]. Breitet sich ein Tumor weiter aus, kann er, nachdem er die Serosa
durchbrochen hat, meist in oraler Richtung, die Nachbarorgane infiltrieren. So infiltriert
das Rektumkarzinom beispielsweise die Blase, die Ureteren, die Prostata, den Uterus
oder die Ovarien, während ein lokal fortgeschrittenes Kolonkarzinom je nach Lage auch
in den Magen oder den Pankreas hineinwachsen kann [10,11,12].
Neben der lokalen Ausbreitung kommt es häufig zur Metastasierung und somit zur
Lymphangiosis carcinomatosa (Infiltration der Lymphgefäßbahnen mit Tumorzellen)
oder zur Hämangiosis carcinomatosa (tumoröser Befall der Blutgefäße). Ungefähr 35%
aller Patienten, die von einem kolorektalen Karzinom betroffen sind, weisen bei
Diagnosestellung schon Metastasen auf [13].
Die lymphogene Metastasierung erfolgt beim Rektumkarzinom über 3
Metastasenstraßen, in Abhängigkeit von der Lokalisation des Primärtumors. Während
Tumoren im oberen Rektumdrittel (12-16cm von der Anokutanlinie) in die paraaortalen
Lymphknoten metastasieren, besteht im mittleren Drittel (6-12cm) zusätzlich die
Möglichkeit einer Metastasierung nach lateral in die Beckenlymphknoten [4]. Bei
Tumoren im unteren Drittel (0-6 cm) kann es außerdem noch zu einer Metastasierung in
die inguinalen Lymphknoten kommen, wobei diese Tumoren die schlechteste Prognose
haben [12].
Hämatogen erfolgt die Metastasierung nach der Kaskadentheorie, was bedeutet, dass
Tumorzellen zunächst über die Vena portae in die Leber gelangen (ca. 75%) und von
dort sekundär weiter in die Lunge (15%) und in die Knochen 5%) metastasieren
können. Nur distal liegende Rektumkarzinome können über die Vena Cava inferior
direkt Metastasen in die Lunge streuen [4, 10, 12].
Abhängig von der lokalen Ausdehnung und der Metastasierung erfolgt die
Stadieneinteilung der kolorektalen Karzinome, von der dann die Prognose abhängt.
Bei dieser Stadieneinteilung sind vor allem zwei Systeme relevant.
Diese sind zum einen die in Europa mittlerweile gängigste Einteilung in UICC-Stadien
(Union internationale contre le cancer), die anhand der TNM-Unterkategorien bestimmt
wird, und zum anderen die ältere Einteilung nach Dukes und Turnbull. Die UICCStadien I bis IV entsprechen dabei den Dukes-Stadien A bis D (siehe Tab. 5) [14]. Das
12
TNM-System setzt sich aus den drei Kriterien Tumorinfiltration (T),
Lymphknotenmetastasierung (N) und Fernmetastasierung (M) zusammen und kann als
die klinisch verwendete Einteilung verstanden werden [4].
Die Tumorinfiltration reicht vom Carcinoma in situ (TIS) über die Infiltration der
Submukosa (T1) bis hin zur Infiltration von umgebenden Strukturen (T4). T0 bedeutet,
dass kein Anhalt für einen Primärtumor vorliegt, während TX besagt, dass der
Primärtumor nicht beurteilt werden kann (siehe Tab. 2).
TIS
T1
T2
T3
T4
Intraepithelial
Infiltration
Infiltration
Infiltration in
T4a
T4b
oder
der
der
Subserosa oder
Tumor
Tumor infiltriert
Infiltration der Submukosa
muscularis
in nicht
perforiert
direkt in andere
Lamina
propria
peritonealisiertes
viszerales
Organe/Strukturen
perikolisches/ -
Peritoneum
propria
rektales Gewebe
Tabelle 2: T-Kategorie des TNM-Systems (UICC,2010) [4]
Das Ausmaß der Lymphknotenmetastasierung wird nach Untersuchung von mindestens
12 regionären Lymphknoten bestimmt. Auch hier bedeutet NX, dass keine Beurteilung
der Lymphknoten möglich ist und N0 bezeichnet eine fehlende
Lymphknotenmetastasierung. Liegt eine Lymphknotenmetastasierung vor, wird dies,
abhängig vom Metastasierungsgrad, mit N1 bis N2b bezeichnet (siehe Tab. 3).
N1
N2
(Metastasen in 1-3 regionären Lymphknoten(LK))
(Metastase in 4 und mehr
regionären Lymphknoten(LK))
N1a
N1b
N1c
N2a
N2b
Metastase in
Metastasen in
Tumorknötchen bzw.
Metastasen in
Metastasen in
1 regionären
2-3
Satellit(en) im
4-6 regionären
7 oder mehr
LK
regionären LK
Fettgewebe(Subserosa oder
LK
regionären LK
nicht-peritonealisiertes
perikolisches/-rektales)
Tabelle 3: N-Kategorie des TNM-Systems (UICC,2010) [4]
13
Die Fernmetastasierung wird mit M0 bei fehlenden Fernmetastasen und mit M1 bei
vorhandenen Fernmetastasen angegeben (siehe Tab. 4).
M0
M1
Keine
M1a
M1b
Fernmetastasen
Metastase(n) auf ein Organ
Metastasen in mehr als einem
beschränkt
Organ oder im Peritoneum
Tabelle 4: M-Klassifikation des TNM-Systems (UICC,2010) [4]
Ist die Bewertung klinisch erfolgt, kennzeichnet man das mit dem vorangestellten
Kleinbuchstaben „c“, erfolgte die Einteilung pathologisch, also meist postoperativ, wird
dies mit einem vorangestellten Buchstaben „p“ bezeichnet [4]. Handelt es sich um ein
Tumorrezidiv, wird dies mit dem Buchstaben „r“ kenntlich gemacht und ist einer der
Faktoren nicht zu beurteilen, erkennt man das an dem kleinen Buchstaben x. Das Präfix
„y“ macht erkenntlich, dass die histopathologische Beurteilung vor oder nach initialer
multimodaler Therapie erfolgt ist. Nachgestellte Großbuchstaben erlauben eine weitere
Klassifikation. So kann man den Differenzierungsgrad mit „G“, den Residualstatus mit
„R“ und den Einbruch ins Lymph- und/oder venöse System mit „LVI“ spezifizieren.
Weitere Kürzel geben Hinweise auf molekulare Methoden (mol), Mikrometastasen (mi)
oder isolierte Tumorzellen (i).
Die entsprechenden Bezeichnungen im Dukes-System finden sich in Tab. 5.
14
UICC-Stadium
0
TNM-System
Carcinoma in
Dukes-Einteilung
TIS
N0
M0
T1-2
N0
M0
situ
I
A
II
IIA
T3
N0
M0
B
III
IIB
T4a
N0
M0
IIC
T4b
N0
M0
IIIA
T1-2
N1a
M0
T1
N2a
M0
T3-
N1
M0
T4a
N2a
M0
T2-3
N2b
M0
T4a
N2a
M0
T3-4b
N2b
M0
T4b
N1-2
M0
IVA
Tx
Nx
M1a
IVB
Tx
Nx
M1b
IIIB
C
T1-2
IIIC
IV
D
Tabelle 5 Stadieneinteilung des kolorektalen Karzinoms nach UICC (7.Auflage 2010) und Dukes
[4, 9, 15]
2.1.3. Ätiopathogenese
Die steigende Inzidenz lässt sich einerseits mit der durchschnittlich höheren
Lebenserwartung erklären, andererseits ist sie jedoch auch Folge der modernen
Lebensführung und Ernährung. Neben genetischer Prädisposition (etwa 10% der
Kolonkarzinome [8]), höherem Lebensalter (>45Jahre), kolorektalen Adenomen und
chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen stellen nämlich auch beeinflussbare
Gewohnheiten mitunter Risikofaktoren zur Entstehung des kolorektalen Karzinoms dar.
So kommt es bei hohem Fleisch-, Fett- und Eiweißkonsum zu einer erhöhten
Produktion von Cholesterin und Gallensäuren und anschließend durch den Abbau von
15
Darmbakterien zu einer starken Konzentrationserhöhung der toxischen Gallensäuren,
die zusammen mit den verstärkt synthetisierten Triacylglyceriden und den fäkalen
Pentanen als Kanzerogene wirken können [6]. Auch ein geringer Ballaststoffgehalt der
Nahrung kann zur Entstehung eines kolorektalen Karzinoms beitragen, da zum einen
lösliche Ballaststoffe unter anderem die Synthese von protektiv wirkenden kurzkettigen
Fettsäuren fördern und die Fermentation von eventuell kanzerogenen Gallensäuren
vermindern, und zum anderen unlösliche Ballaststoffe die Stuhlpassage beschleunigen
und toxische Stuhlbestandteile binden [6]. Übergewicht und langjähriger Nikotin- und
Alkoholabusus tragen ebenfalls zur Erhöhung des Karzinomrisikos bei [16].
Die genannten Faktoren erklären auch, warum diese Tumorart vornehmlich ein Problem
der westlichen Welt ist und in weniger weit entwickelten Ländern wie Indien oder
Gebieten in Afrika und Südamerika eine sehr viel niedrigere Inzidenz hat [7].
Das Karzinomrisiko erhöht sich um den Faktor 2-3, wenn eine positive
Familienanamnese vorliegt, welche letztendlich bei 25% der Patienten nachzuweisen ist
[12]. Bei sporadisch auftretenden Karzinomen bleibt es jedoch zumindest zweifelhaft,
ob nicht auch, statt genetischer Faktoren, ähnliche Lebensumstände innerhalb der
Familie der Grund dafür sein könnten.
Etwa 10% der kolorektalen Karzinome entstehen durch eine genetische Prädisposition
[4]. Dazu zählen zum einen die Polyposis-Syndrome wie die Familiäre Juvenile
Polyposis, mit einem Entartungsrisiko von 10%, das Peutz-Jeghers-Syndrom mit einer
Entartungswahrscheinlichkeit von 2-3% und die Familiäre Polyposis coli, die in 100%
der Fällen zu Entartungen führt und 1% aller kolorektalen Karzinome bedingt. Zum
anderen fällt auch eine sehr seltene, autosomal-dominant vererbte Form des
Kolonkarzinoms in die Sparte der durch genetische Faktoren verursachten Tumoren,
nämlich das Lynch-Syndrom, auch hereditäres, nichtpolypöses KolonkarzinomSyndrom (HNPCC) genannt, das 4-6% der kolorektalen Karzinome hervorruft [4, 12].
Insgesamt existieren momentan auf Basis von molekularbiologischen Daten fünf
Subtypen des kolorektalen Karzinoms, wobei für die Einteilung die chromosomale
Instabilität (CIN), die Mikrosateliteninstabilität (MSI) und der CpG-IslandMethylierungsstatus (CIMP) eine Rolle spielen. Zusätzlich werden Veränderungen in
den Schlüsselgenen erfasst. Diese Einteilung ist in Tab. 6 zusammengefasst.
16
Gruppe
Gruppe 1
Gruppe 2
Gruppe 3
Gruppe 4
Gruppe 5
Beschreibung
Klassische
Im Zuge
Aus serratierten
Chromosomale
Adenom-
eines
Vorläuferläsionen
Instabilität
Karzinom-
HNPCC-
Sequenz
Syndroms
CIN
+
-
-
-
+
CIMP
-
-
+
+
+
MSI
-
+
+
-
-
Wichtige Gene
APC, K-
APC,K-
B-RAF
B-RAF
K-RAS, p53
RAS, p53
RAS, p53
(APC)
(APC, p53,
(APC)
K-RAS)
Tabelle 6: Einteilung der kolorektalen Karzinome anhand von molekularbiologischen Daten [6, 17]
95% aller kolorektalen Karzinome entwickeln sich auf dem Boden eines dysplastischen
Adenoms, was als Adenom-Karzinom-Sequenz bezeichnet wird, wobei die Dauer der
Entartung, je nach Quelle, bis zu 15-20 Jahren betragen kann (Gruppe 1) [4, 6]. Durch
eine Kombination genetischer Veränderungen wandeln sich hierbei kontrollierte
Wachstumsvorgänge in unkontrolliertes Wachstum um. Diese maligne Transformation
geschieht durch eine Aktivierung von Onkogenen (zum Beispiel dem K-RAS-Onkogen)
und/oder eine Inaktivierung von Tumorsuppressorgenen (zum Beispiel dem APC-Gen)
[18]. Die dazu führenden Mechanismen sind bei mehr als 95% entweder eine
chromosomale Instabilität oder eine Mikrosatelliteninstabilität. Bei chromosomaler
Instabilität (80-85%) liegen genetische Aberrationen wie allelische Verluste,
Amplifikationen (gezielte Vermehrung von DNA), Translokationen oder DNAAneuploidie (numerische Chromosomenaberrationen) vor. Dabei sind häufig Mutationen
in den Genen APC, KRAS, DCC/SMAD4 und TP53 zu finden, die sicher Folge aber
möglicherweise auch Ursache dieser Instabilität sind.
Die vermutlich relevantesten genetischen Veränderungen, die zu chromosomaler
Instabilität und damit zur Entwicklung vom Adenom zum Karzinom führen, ist eine
Reihe von LOH-Mutationen (Loss of heterozygosity, Verlust der Heterozygotie) auf
verschiedenen Chromosomen [6]. Zunächst kommt es zu einer somatischen Mutation
und/oder einem LOH auf Chromosom 5 im Bereich des APC-Gens, wodurch dieses
durch Non-sense-Mutation oder kleine Deletionen inaktiviert wird. Die Mutationen
17
können epigenetisch durch Kanzerogene wie beim Rauchen, durch heterozyklische
Amine, Folsäuremangel, verminderte Methioninzufuhr oder auch durch veränderte
DNA-Methylierung, zum Beispiel bei hohem Alkoholkonsum, bedingt sein [6].
Anschließend kommt es zu einer Mutation von K-RAS auf Chromosom 12q, gefolgt von
weiteren Veränderungen wie einem LOH von Chromosom 18q, wobei die
Tumorsuppressorgene DCC, DPC4, SMAD2 inaktiviert werden, und einer Mutation im
TGF-β-II-Rezeptor. Ausschlaggebend für den Übergang zum Karzinom ist dann
wahrscheinlich letztendlich der LOH von Chromosom 17q und eine Mutation von p53.
Eine schematische Darstellung dieser Vorgänge siehe Abb. 2:
Schema:
5q
Chromosom
Veränderung
12q
Mutation &
Mutation
Verlust
K-RAS
Gen
18q
17p
Verlust
Mutation und Verlust
DCC/DPC4/SMAD2
p53
APC
Adenom 1
Adenom 2
Adenom 3
Normal-
Dysplast-
(<1cm,
(1-2cm,
(>2cm, villös,
epithel
ische
tubulär,gerin
tubulovillös,
hochgradige
Krypte
ggradige
Mittelgradige
Dysplasie )
Dysplasie)
Dysplasie)
Karzinom
Alterierte DNA
Andere genetische Veränderungen
Methylierung
(z.B. TGF-β-Typ-II-Rezeptor)
Metastasen
Abbildung 2: Molekulare Pathogenese der Adenom-Karzinom-Sequenz (nach Vogelstein und
Fearon) [4, 6, 17]
Im Gegensatz dazu führt eine Mikrosatelliteninstabilität (MIN, 10-15%) durch Defekte
der zellulären DNA-Missmatch-Reparatur zu Replikationsfehlern in den für die
Tumorgenese entscheidenden Genen und trägt so vermutlich sowohl zur sporadischen
als auch zur HNPCC-assoziierten Karzinomentstehung bei (Gruppe 2 und 3, siehe
Tab. 6). Beim sporadisch entstehenden KRK führt meist ein epigenetisch bedingter
Expressionsverlust des DNA-Missmatch-Reparatur-Protein MLH1 zu dem Defekt,
während beim im Rahmen eines HNPCC aufgetretenen malignen Tumors, die MIN in
einem der fünf bekannten DNA-Missmatch-Reparatur-Gene MSH2, MSH6, MLH1,
PMS1 oder PMS2 verursacht wird [4, 10].
18
Während die Karzinomentstehung durch die klassische Adenom-Karzinom-Sequenz
nach Vogelstein und Fearon (siehe Abb. 2) eine schon lange bestehende und
wissenschaftlich anerkannte These ist, hat sich die Theorie einer Karzinogenese über
multiple Signalwege erst in den letzten Jahren durchgesetzt. Demnach kann ein
kolorektales Karzinom auch über den sogenannten „serratierten Signalweg“ entstehen
[19].
Dabei ist nicht wie bei der klassischen Adenom-Karzinom-Sequenz ein sukzessiver
Verlust von Tumorsuppressorgenen ursächlich, sondern eine Störung der
physiologischen Apoptose in den Krypten des Darms, wodurch es zu einem Aufstau der
zurückgehaltenen Zellen kommt, die die serratierte Krypenmorphologie bedingen.
Diese Prozesse werden durch aktivierende BRAF- oder KRAS-Mutationen initiiert
(siehe Tab. 6) [19].
Bedeutsam ist dieser alternative Karzinogenese-Weg, da es Hinweise dafür gibt, dass
die Progression dieser Läsionen zum Karzinom sehr viel schneller ablaufen könnte als
es bei der Adenom-Karzinom-Sequenz der Fall ist. In einer Einzelfallstudie von Oono et
al. konnte die Entstehung eines Karzinoms aus einem serratierten Adenom bei einem
65-jährigen Mann innerhalb von 8 Monaten gezeigt werden [20].
Neben allen genannten Risikofaktoren zur Entstehung des KRK ist man mittlerweile der
Meinung, dass das allgemeine Risiko zur Entwicklung eines sporadischen malignen
Tumors im Kolorektalbereich durch bestimmte Lebensweisen auch gesenkt werden
kann. Zu diesen protektiven Faktoren zählen entsprechend fett- und fleischarme,
gemüse- und salatreiche Kost und Getreideballaststoffe, aber auch eine schnelle
Stuhlpassage, eine kalziumreiche Ernährung, Vitamin C und Folsäure [4]. Den
Medikamenten ASS und NSAR wird ein eindeutig protektiver Effekt zugeschrieben [21],
ebenso wie 5-ASA bei Colitis ulcerosa. Von den genannten Faktoren scheinen die
Antioxidantien den größten positiven Einfluss zu haben, wenn man von regelmäßiger
körperlicher Aktivität absieht, der bereits in einigen Studien und für mehrere Krebsarten
ein entscheidend protektiver Einfluss bestätigt wurde, während eine bewegungsarme
Lebensweise eher mit einem erhöhten Risiko für ein kolorektales Karzinom korreliert
[22, 23, 24]. Neuere Ergebnisse besagen jedoch, dass eine relative Risikoreduktion bei
hoher körperlicher Aktivität nur für das Kolonkarzinom zutrifft (wobei hier von allen
Tumorarten der eindrücklichste Zusammenhang zwischen körperlicher Aktivität und
19
Karzinogenese besteht [25]), während für das Rektumkarzinom auch in Metaanalysen
keine Assoziation von körperlicher Bewegung und Krebsentstehung gezeigt werden
konnte [26, 27].
2.1.4. Klinik
Da, wie gerade gezeigt wurde, die Tumorprogression ein über Jahre andauernder
Prozess ist, existieren keine zuverlässigen Frühsymptome [4, 6].
Die später auftretenden Symptome sind meist uncharakteristisch und somit ist jede
Änderung der Stuhlgewohnheiten mit einer Dauer über drei Wochen und jede perianale
Blutbeimengung (okkult oder sichtbar), besonders bei älteren Menschen, als
karzinomverdächtig einzustufen und sollte eine Koloskopie nach sich ziehen. Auch
wenn die Diagnose Hämorrhoiden bereits gestellt ist, muss ein kolorektales Karzinom
ausgeschlossen werden, da etwa die Hälfte aller Karzinompatienten gleichzeitig
Hämorrhoiden hat und bei 75% der Karzinompatienten makro- oder mikroskopische
Blutbeimengungen im Stuhl zu finden sind [4, 8]. Weitere Symptome können
Leistungsschwäche, Gewichtsverlust, Anämie, Meteorismus, abdominale Schmerzen,
ein eventuell tastbarer Tumor oder Stenosebeschwerden mit „Bleistiftstuhl“ sein.
Stenosen können zusätzlich eine „paradoxe Diarrhoe“ bedingen, da es durch
Zersetzung und Gärungsprozesse zur Verflüssigung des stehenden Stuhls kommt [4].
In ca. 15% der Fälle führt eine Obstruktion zur Diagnose, was meist zur NotfallOperation bei Ileus führt [7]. Während das Leitsymptom des rechtsseitigen
Kolonkarzinoms die Blutungsanämie ist, ist die des linksseitigen Kolonkarzinoms die
Stenose [28]. Tumoren im Zökum verursachen häufig Schmerzen im rechten
Unterbauch [4, 8, 11, 17].
2.1.5. Diagnostik
Wie bereits erwähnt, wird mittlerweile versucht, die Diagnose im Rahmen einer
Sekundärprävention zu einem möglichst frühen Zeitpunkt zu stellen. Wichtig sind dafür
die digital-rektale Austastung, mit der 10% aller kolorektalen und 25% der
Rektumkarzinome entdeckt werden und die Suche nach okkultem Blut im Stuhl, welche
bei positivem Ergebnis weitergehende Diagnostik nach sich zieht [6, 8].
20
Beides wird ab dem 50. Lebensjahr im jährlichen Abstand im Rahmen der
Darmkrebsvorsorge von den Kostenträgern übernommen. Dazu kommt ab dem 55.
Lebensjahr die Möglichkeit, zwei Koloskopien im Abstand von 10 Jahren in Anspruch zu
nehmen [1]. Die komplette Koloskopie mit Biopsie bei pathologischem Gewebe, ist
hierbei der Goldstandard, da auch mit der Rektosigmoidoskopie nur 60% der
kolorektalen Karzinome diagnostiziert werden können und auch synchrone Tumoren
dabei entdeckt werden. Sollte diese nicht möglich sein, zum Beispiel bei Stenosen im
Darm, ist die virtuelle Endoskopie (CT- oder MR-Kolonographie) die Alternative der
Wahl [4, 8, 11]. Zudem sollte bei einer nicht passierbaren Stenose drei bis sechs
Monate nach der Operation eine Koloskopie erfolgen [13].
Ist die Diagnose gestellt, muss zum Tumorstaging weitergehende Diagnostik erfolgen,
welche in der aktuellen S3-Leitlinie aus dem Jahr 2013 festgelegt wurde [13]:
So kann die lokale Ausdehnung und Operabilität bei Kolonkarzinomen am besten mit
Hilfe eines Mehrschicht-CTs beurteilt werden, wohingegen bei fortgeschrittenen
Rektumkarzinomen am ehesten ein MRT Hinweise auf ein, die Hüllfaszie tangierendes
oder durchbrechendes, Tumorwachstum geben kann, was die Indikation zur
neoadjuvanten Radiochemotherapie (s.u.) bedeuten würde [11]. Bei Rektumkarzinomen
wird zusätzlich eine starre Rektoskopie empfohlen.
Um präoperativ Lebermetastasen zu detektieren, sollte zunächst eine AbdomenSonografie und dann gegebenenfalls eine Bildgebung mittels Mehrzeilen-CT oder auch
MRT durchgeführt werden. Bei Verdacht auf Lungenmetastasen ist primär eine
Röntgenaufnahme des Thorax in zwei Ebenen und anschließend gegebenenfalls ein
CT-Thorax indiziert.
Bei 15-20% der Patienten finden sich zum Zeitpunkt der Diagnose schon
Lebermetastasen [8]. Lungenmetastasen können in 3% der Fälle detektiert werden.
Infiltrationen in umgebende Organe können durch Zystoskopie oder gynäkologische
Untersuchung beurteilt werden.
Der Tumormarker CEA (Carcino-Embryonales Antigen) ist nicht tumorspezifisch, sollte
aber vor der Operation bestimmt werden, da er, wenn exprimiert, mit der Tumormasse
korreliert und sich somit zur postoperativen Verlaufskontrolle eignet [4]. Zur
präoperativen Bestimmung von CA19-9 gibt es keine Empfehlung; der Wert des
präoperativ bestimmten CA125 ist noch unklar.
21
Differentialdiagnostisch ist je nach Symptomatik an gutartige Polypen, chronisch
entzündliche Darmerkrankungen, Ileozäkaltuberkulose oder proktologische
Erkrankungen wie Hämorrhoiden, Analfissur, Proktitis und Kryptitis zu denken [4].
2.1.6. Therapie des Rektumkarzinoms
Je nach Stadium des Tumors bei Diagnosestellung kommen kurative oder palliative
Therapieoptionen in Betracht, welche operative Therapiemethoden, Radiotherapie,
Chemotherapie oder Kombinationen dieser drei Möglichkeiten einschließen.
Seit 1999 existiert in Deutschland eine S3-Leitlinie für das kolorektale Karzinom, die
flächendeckend eine evidenzbasierte, standartisiert hochwertige medizinische
Versorgung der Patienten gewährleisten soll. Diese Leitlinie wurde 2004 als
vollständige Version dem aktuellen Stand der Wissenschaft angepasst und 2008, 2009
und 2013 nochmals teilweise aktualisiert [13].
Da das zugrunde liegende Patientenkollektiv nur aus Patienten mit Rektumkarzinom
besteht, wird im Folgenden ausschließlich auf die Therapie des Rektumkarzinoms
eingegangen.
2.1.6.1. Operative Therapie
Die primär zu wählende Therapie des Rektumkarzinoms ist die kurativ intendierte
operative Entfernung des tumortragenden Rektums sowie der umgebenden
Lymphabflussstrukturen. Als Operationsmethoden stehen die anteriore
Rektumresektion mit partieller mesorektaler Exzision (PME) oder totaler mesorektaler
Rektumresektion (TME), die abdominoperineale Rektumexzision, die
Diskontinuitätsresektion nach Hartmann und eingeschränkt radikale Verfahren wie die
posteriore Resektion und die transanale Karzinomexstirpation zur Verfügung [13].
Bei Tumoren im oberen Rektumdrittel wird eine anteriore Rektumresektion mit PME und
Wiederherstellung der Darmkontinuität empfohlen (vgl. Abb. 3), wobei die
Durchtrennung des Rektums 5 cm distal des makroskopischen Tumorrandes erfolgen
sollte [13].
22
Tumoren im mittleren und unteren Drittel sollten mit einer anterioren Rektumresektion
mit TME, also der Entfernung des kompletten Mesorektums mit Schonung der
autonomen Nervenstränge (Plexus hypogastricus superior, Nn.
hypogastrici und Plexus hypogastrici inferiores) für eine ungestörte postoperative
Blasen- und Sexualfunktion therapiert werden [13]. Wird ein Rektumkarzinom radikal
mit TME operiert und eine tiefe Anastomose angelegt, sollte leitliniengerecht ein
temporäres Deviationsstoma angelegt werden, wobei Kolostoma und Ileostoma als
gleichwertig zu betrachten sind [13].
Liegt der Rektumtumor näher als 2 cm am Schließmuskel oder ist gar darin
eingewachsen, kommt als Operationsmethode nur noch die abdominoperineale
Rektumexstirpation (Operation nach Miles) in Betracht, welche die komplette
Entfernung des Sigmas, Rektums und Anus inklusive Sphinkterapparat und eine
stammnahe Ligatur der Arteria mesenterica inferior beinhalten (vgl. Abb. 4). Dabei wird
obligat ein endständiges Deszendostoma (Anus praeter) angelegt [13].
Circa 80% der operablen Rektumtumoren können jedoch sphinctererhaltend operiert
werden [11].
Abbildung 4: Schematische
Abbildung 3: Schematische
Darstellung einer anterioren
Rektumresektion, Darmzentrum
Darstellung einer abdominoperinealen
Rektum-exstirpation, Darmzentrum
München [29]
München [29]
23
Die Hartmann-Operation, die eine Resektion des Sigmas und unteren Rektums mit
Blindverschluss des Rektumstumpfes und Anlage eines Dezendostomas beinhaltet,
wird heute für das Rektumkarzinom nicht mehr empfohlen und nur in Ausnahmefällen
bei Notfalloperationen oder Patienten mit sehr hohem Operationsrisiko angewandt [30].
Sekundär kann dann die Kontinuität wiederhergestellt werden.
Ist der diagnostizierte Tumor jedoch noch in einem Frühstadium und einer Low-riskSituation (G1-2, T1, N0, M0), besteht die Möglichkeit einer lokalen Tumorexzision
(Vollwandexzision), die mit transanaler chirurgischer Exzision oder endoskopischer
mikrochirurgischer Tumorabtragung durchgeführt werden kann, wobei das
Lymphgewebe im Körper verbleibt [30, 31]. Eine radikale Operation ist hierbei wegen
der geringen Metastasierungswahrscheinlichkeit nicht nötig.
Seit 2013 wird in der S3-Leitlinie auch die laparoskopische Resektion des Tumors, bei
entsprechender Expertise des Operateurs und geeigneter Selektion der Patienten,
empfohlen [13]. Das onkologische Langzeit-Outcome wird demnach als gleichwertig zu
demjenigen nach offener Resektion betrachtet, wobei die perioperative chirurgische
Morbidität geringer ist. Dafür müssen im Durchschnitt längere Operationszeiten in Kauf
genommen werden. Für die geforderte laparoskopische Expertise sind bislang jedoch
noch keine spezifischen Kriterien validiert worden [13].
2.1.6.2. Perioperative Therapie
Grundlage für die Leitlinien-Empfehlungen der perioperativen Therapie beim
Rektumkarzinom sind große klinische Studien aus verschiedenen Ländern [13]. Einen
Überblick über diese Studien bietet Tab. 7.
Beim Rektumkarzinom im Stadium UICC I ist eine perioperative Therapie nicht indiziert.
Hier genügt die alleinige radikale operative En-bloc-Lymphknotendissektion und TME
für Tumoren im unteren und mittleren Rektumdrittel und eine PME für Tumoren im
oberen Rektumdrittel, um niedrige Lokalrezidiv- und/oder Fernmetastasenraten zu
erreichen [13].
Für die Tumoren im fortgeschrittenen Stadium existieren unterschiedliche
Therapieempfehlungen:
24
2.1.6.2.1. Präoperative Therapie
Eine präoperative Radiotherapie ist in Europa heutzutage Standard bei der Behandlung
des lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinoms im unteren und mittleren Rektumdrittel
[32]. Hierbei besteht die Möglichkeit einer alleinigen Bestrahlung oder aber einer
Radiochemotherapie, wobei die Chemotherapeutika die Strahlensensibilität des
Gewebes erhöhen sollen. Während bei einer Kurzzeitradiotherapie 5 mal 5 Gy an 5
aufeinanderfolgenden Tagen appliziert werden und die Operation unmittelbar nach
Beendigung der Radiotherapie stattfindet, werden bei der Radiochemotherapie,
fraktioniert in 25 bis 28 Einzeleinheiten mit je 1,8 Gy, insgesamt 45 bis 50,4 Gy
Gesamtdosis verabreicht, begleitet von einer 5-Fluorouracil-monochemotherapie mit
oder ohne Folinsäure [13]. Zwischen dieser Kombinationstherapie und der Operation
sollten 4 bis 6 Wochen vergehen. Standardmäßig werden 1000 Milligramm 5-FU pro
Quadratmeter Körperoberfläche pro Tag als Dauerinfusion in der ersten und sechsten
Bestrahlungswoche gegeben [7, 13, 33].
Neue Substanzen und Kombinationen mit Medikamenten wie Capecitabin, Oxaliplatin
oder Irinotecan zeigen bisher gute Ergebnisse bei den Remissionsraten und befinden
sich derzeit in Phase-III-Studien [13]. Bei einer Langzeitbestrahlung ohne begleitende
Chemotherapie ist die Rate an Lokalrezidiven deutlich höher [32, 34].
In Ausnahmefällen, bei cT1 / 2-Karzinomen mit fraglichem Lymphknotenbefall, ist auch
die primäre Operation (mit ggf. adjuvanter Radiochemotherapie bei pN+) eine
Alternative [13].
In welchen Situationen eine Kurzzeit-Radio- oder eine Langzeit-Radiochemotherapie
Anwendung finden, wird kontrovers diskutiert. Nach den aktuellen Leitlinien (Stand
August 2014) ist eine Kurzzeitbestrahlung oder eine Radiochemotherapie möglich,
wenn es sich um einen potenziell R0- und kontinenzerhaltend resezierbaren Tumor
handelt, während bei einem Tumor, der nicht potentiell R0-resektabel und
kontinenzerhaltend operiert werden kann und bei dem somit zunächst ein Downstaging
erfolgen muss, eindeutig eine Radiochemotherapie indiziert ist [7, 13]. Dies ist dadurch
zu erklären, dass die Radiochemotherapie einen eindeutigen Vorteil gegenüber der
alleinigen Radiotherapie im Bezug auf Downsizing, Downstaging und Rate der R1Resektionen gezeigt hat, wobei erwähnt werden muss, dass die Rate an
sphinktererhaltenden Operationen nicht signifikant höher war als bei der
25
Kurzzeitbestrahlung [13, 35]. Auch eine Studie aus dem Jahr 2012 bestätigte diese
Ergebnisse und ermittelte zudem einen Vorteil in der Gesamtüberlebensrate und eine
niedrigere Anzahl der Lokalrezidive [34].
2011 wurde in einer Studie des Leiden University Medical Centre bei den 10-JahresErgebnissen gezeigt, dass die neoadjuvant vorbehandelten Patienten
(Kurzzeitbestrahlung, 5 mal 5 Gy) ein mehr als 50% geringeres Risiko eines
Lokalrezidivs, im Gegensatz zur alleinigen TME, haben [36, 37].
26
Übersicht der wichtigsten randomisierten Studien zur Therapie des Rektumkarzinoms
Therapie
Studienarme
Autoren
Land
Patientenzahl Ergebnisse
OP ±
Neoadj. KZRT
vs. alleinige
OP
Folkesson
et al. (2005)
[38]
Schweden
(Swedish rectal
cancer trial)
1168
Peeters et
al. ( 2007)
[39],
van Gijn et
al. (2011)
[37]
SebagMontefiore
et al. (2009)
[40]
Gerard et
al.
( 2006)
[41]
Bosset et
al. (2006)
[42]
Holland
(Dutch Colorectal
Cancer Group)
1861
England
(MRC CR07/NCIC-CTG
C016)
Frankreich
(FFCD 9203)
1350
LR:
4,4% vs. 10,6%
733
EORTC 22921
1011
pCR:
11,4% vs. 3,6%
LC
92% vs. 83%
LR:
deutlich niedriger bei
Chx (17.1% vs. 8.7%,
9.6%, 7.6%)
pCR:
5% vs. 14% durch
Chx
Sauer et al.
(2004)
[43]
Deutschland
(CAO/ARO/AIO)
823
Roh et al.
(2009) [44]
USA
(NSABP R-03)
267
Park et al.
(2011) [45]
Korea
240
R(C)T
Neoadj.
RT ± Chx
RCT
vor/nach
Neoadj:
KZRT vs.
selektive adj.
RCT
Neoadj. RCT
vs. Neoadj. RT
Neoadj. RT
vs.
Neoadj. RCT
vs.
Neoadj. RT
+postop.Chx
vs.
Neoadj. RCT
+postop. CHx
Neoadj.
vs.
adj. RCT
OP
LR: 11% vs. 27%
OS: 5 Jahre :
58% vs. 48%
13 Jahre:
38% vs. 30%
LR:
5,6% vs. 10,9%
(5 Jahre)
Höhere ROResektionsrate
LR: 6% vs. 13%
Sphinctererhalt:
39% vs 19%
Geringere Toxizität
nach neoadj.
Therapie
DFS: 64,7% vs.
53,4%
OS: tendenziell
besser
Sphinctererhalt bei
tiefen
Rektumkarzinomen
68% vs. 42%
Tabelle 7: Die wichtigsten Studien zur Therapie des Rektumkarzinoms frei nach M. Wolf, F.
Zehentmayr, C. Belka: Strahlentherapie des Rektumkarzinoms, 2012 [32], (RCT=
Radiochemotherapie, RT= Radiotherapie, KZRT= Kurzzeitradiotherapie, OP= Operation, Chx=
Chemotherapie, vs.= versus, LR=Lokalrezidirate, OS=Gesamtüberleben, pCR=pathologische
Vollremission, LC=Lokale Kontrolle, DFS=krankheitsfreies Überleben)
27
Für Tumoren im oberen Rektumdrittel wird die Strahlentherapie noch kontrovers
diskutiert, sodass für diese keine eindeutige Therapieempfehlung existiert. Möglich ist
die Behandlung wie bei einem Kolonkarzinom mit adjuvanter Therapie oder wie bei
einem Rektumkarzinom mit perioperativer Radio(chemo-)therapie [13].
Führt die neoadjuvante Therapie zu einer totalen Remission (was vor allem durch
Chemotherapie begünstigt wird [41, 42]), kommt die Frage auf, ob eine Operation bei
einem immer älter werdenden Patientenkollektiv noch unbedingt notwendig ist.
Momentan geben Studien Grund zur Annahme, dass bei engmaschigen
Verlaufskontrollen und bei speziellen Auswahlkriterien, eine alleinige Beobachtung
möglich sein könnte [46].
Generell besteht bei neoadjuvanter Therapie immer die Gefahr des „overtreatments“
[32]. Dies kann durch ein sogenanntes „Overstaging“ passieren, also der Möglichkeit,
dass ein Tumor präoperativ als weiter fortgeschritten (T3- oder N+-Situation)
eingeschätzt wird als er eigentlich ist. Hervorgerufene Nebenwirkungen wären damit
eventuell vermeidbar gewesen.
Da jedoch ein Patient, der fälschlicherweise keine neoadjuvante Therapie erhält, dann
mit einer adjuvanten Radiochemotherapie vorlieb nehmen muss, die in Studien höhere
Lokalrezidivraten und Toxizität zeigte, muss abgewogen werden, inwiefern ein
„overtreatment“ nicht besser zu vertreten ist, als ein „undertreatment“ [47].
2.1.6.2.2. Postoperative Therapie
Ziel der adjuvanten Therapie ist eine Senkung der Lokalrezidiv- und
Fernmetastasenrate sowie eine Verbesserung der Gesamtüberlebensrate [32].
Bei Patienten, die keine neoadjuvante Therapie erhalten haben und bei einem
Rektumkarzinom im UICC-Stadium I R0-reseziert wurden, besteht keine Indikation für
eine adjuvante Therapie. Patienten ohne präoperative Therapie in den UICC-Stadien II
und III sollten eine adjuvante Radiochemotherapie erhalten. Auch Patienten mit einer
R1-Resektion oder intraoperativem Tumoreinriss sollte eine postoperative
Radiochemotherapie angeraten werden, falls sie keine neoadjuvante Behandlung
erhalten haben [13].
28
Ist die präoperative Radiochemotherapie erfolgt, wird in der Leitlinie empfohlen,
unabhängig vom postoperativen Tumorstadium (also auch bei einer kompletten
Remission), eine adjuvante Chemotherapie, entweder als 5-FU-Monotherapie oder
kombiniert mit Folinsäure, durchzuführen [13]. Die EORTC-Studie 2006 zeigte nämlich,
dass es auch dann durch die adjuvante Chemotherapie noch zu einer zusätzlichen
Senkung der Lokalrezidivrate kommt, wenn bereits präoperativ eine
Radiochemotherapie durchgeführt wurde [42].
Der aktuelle Standard der adjuvanten Therapie ist, sofern keine Kontraindikationen
gegen eine der beiden Therapiebestandteile vorliegen, die Radiochemotherapie,
basierend auf einer 5-FU-Chemotherapie [13]. Dies liegt darin begründet, dass im
Gegensatz zur alleinigen postoperativen Radiotherapie, nicht nur die Lokalrezidivrate,
sondern auch das Gesamtüberleben verbessert wird. Eine alleinige postoperative
Chemotherapie ist der Kombinationstherapie unterlegen [13].
Die Patienten im UICC-Stadium II und III sollten postoperativ nach einem SandwichSchema behandelt werden [13, 47]. Dabei wird innerhalb der ersten zwei Monate über
insgesamt zwei Wochen eine FU-basierten Chemotherapie verabreicht und
anschließend über sechs Wochen eine gleichzeitig ablaufenden Chemo- und
Radiotherapie durchgeführt. Abschließend erhalten die Patienten nochmals über zwei
Monate insgesamt zwei Wochen Chemotherapie [47].
Die Chemotherapie, die gleichzeitig zur Bestrahlung verabreicht wird, kann nach dem
lange Zeit als Standardtherapie gültigen NCI-Therapieschema (National Cancer
Institute 1995) als Bolusapplikation erfolgen oder nach dem von O’Connell et al.
modifizierten Schema als niedrig dosierte 5-FU-Dauerinfusion [13, 48, 49].
Zudem hat eine Studie aus Korea bereits 2002 gezeigt, dass eine Minimierung des
zeitlichen Abstands zwischen Operation und adjuvanter Radiotherapie, wie es aus
tumor- und strahlenbiologischen Gründen folgerichtig wäre, signifikante Vorteile im
tumorfreien Überleben bedingt [50].
Auch eine deutsche Studie reduzierte bei einem Kontrollarm das Zeitintervall zwischen
Operation und Bestrahlung auf vier Wochen und entwarf ein Schema, das auch in der
aktuellen Leitlinie als Alternative zum NCI-Schema angegeben wird [13, 43].
Die Unterschiede und Gemeinsamkeiten der als adjuvante Therapie zur Verfügung
stehenden Alternativen, zeigt Tab. 8.
29
Woche
1
2
5
6
10
11
12
13
14
15
1
20
2
-
-
6-
1-
4
9
1
2
9
4
25
NCI
500 mg
P 500 mg
P Radiotherapie 5 mal wöchentlich 1,8
P
450
P
450
1995
5-FU/
A 5-FU/
A Gy, Gesamtdosis 45 Gy,
A
mg
A
mg
U Dosisaufsättigung auf 50,4 Gy(im
U
5-FU/
[51]
2
m KOF
2
U m KOF
U
5-FU/
2
2
4-8
/d
S /d
S Gebiet des höchsten
S
m K
S
m K
Wochen
Tag 1-5
E Tag 36-
E Lokalrezidivrisikos)
E
OF/d
E
OF/d
postop.
40
500 mg
500 mg
Tag
Tag
5-
5-
134-
169-
138
173
2
2
FU/m K
FU/m K
OF/d
OF/d
Tag 64-
Tag 99-
66
101
O’Connell-
500 mg
P 500 mg
P Radiotherapie 5 mal wöchentlich 1,8
P
450
P
450
Schema
5-FU/
A 5-FU/
A Gy, Gesamtdosis 45 Gy,
A
mg
A
mg
U Dosisaufsättigung auf 50,4 Gy(im
U
5-FU/
1994
[49]
2
m KOF
/d
4-8
Wochen
2
U m KOF
U
5-FU/
2
2
S /d
S Gebiet des höchsten
S
m K
S
m K
E Tag 1-5
E Lokalrezidivrisikos)
E
OF/d
E
OF/d
2
Tag 1-5
postop.
CAO/ARO/
Radiotherapie 5 mal
AIO-94-
wöchentlich in
225 mg 5-FU/ m KOF/d
Tag
Tag
Täglich
134-
134-
138
138
500
500
500 mg
P 5-FU/
2
500 mg
P
P
P
P
5-FU/
2
P
mg
P
mg
A
5-FU/
Studie
Einzeldosen von 1,8
A m KOF
A
A
A
A
m KO
A
5-FU/
2004
Gy in 28 Fraktionen
U /d i.v.-
U
U
U
U
F/d i.v.-
U
m K
2
U
m K
[43]
bis zu einer
S Bolus-
S
S
S
S
Bolus-
S
OF/d
S
OF/d
4
Gesamtdosis von
E Gabe
E
E
E
E
Gabe
E
i.v.-
E
i.v.-
Wochen
50,4 Gy (+ Boost von
Tag 64-
Tag
Bolus
Bolus
postop.
5,4 Gy)
68
99-103
-
-
Gabe
Gabe
Tag
Tag
134-
169-
138
173
1000
P 1000
mg 5FU/m
2
A mg 5U FU/m
2
KOF/d
S KOF/d
120h-
E 120h-
Daueri
Daueri
nfusion
nfusion
2
Tabelle 8: Behandlungsschemata zur adjuvanten Therapie des Rektumkarzinoms [13, 43, 47, 49,
51]
30
Abschließend bleibt anzumerken, dass Nachteile der adjuvanten gegenüber der
neoadjuvanten Therapie beim Rektumkarzinom, der geringere Einfluss auf die
Lokalrezidivrate, die höhere akute und chronische Toxizität und somit die niedrigere
Patientencompliance sind. Bei der CAO/ARO/AIO-Studie von Sauer et al. konnte in
90% der Fälle die RCT präoperativ, hingegen nur in ca. 50% der Fälle postoperativ
verabreicht werden [32, 43].
2.1.6.2.3. Therapie bei Metastasierung oder in einer palliativen Situation
Beim primär metastasierten Rektumkarzinom gibt es keine therapeutische
Standardempfehlung. Die Prognose wird dann hauptsächlich durch die Metastasierung
bestimmt.
Handelt es sich um resektable Metastasen, sollten Lungenmetastasen und, auf die
Leber beschränkte R0-resezierbare Metastasen, reseziert werden, wobei die
Beurteilung der Resektabilität unbedingt einem in der Metastasenchirurgie erfahrenen
Chirurgen überlassen werden sollte [13]. Bei Lebermetastasen und einem Fong-Score
> 2 (siehe Tab. 10), sollte präoperativ ein FDG-PET-CT (18F-FluordeoxyglukosePositronenemissionstomographie/Computertomographie)veranlasst werden, da dies bei
etwa 25% der Patienten zur Detektion weiterer Metastasen und somit zur Änderung des
therapeutischen Vorgehens führt. Bei resektablen Lebermetastasen kann eine
systemische neoadjuvante Therapie in Ausnahmefällen erwogen werden, um die
Ergebnisse einer nachfolgenen kurativ intendierten chirurgischen Intervention zu
verbessern [13]. Da auch nach R0-Resektion von Lebermetastasen nur 30% der
Patienten langfristig rezidivfrei bleiben, kann zudem eine adjuvante Therapie in Betracht
gezogen werden. Eine Zusammenfassung der Empfehlungen zum Vorgehen bei
resektablen Metastasen findet sich in Tab. 9.
31
Empfehlung
EG
ES
Konsens
Resektion der Metastasen, wenn resektabel
A
3b
stark
Beurteilung durch erfahrenen Chirurgen
stark
PET bei FONG-Score>2
B
3
stark
Perioperative (neoadjuvante/adjuvante) Chemotherapie in
0
3
stark
B
2
stark
Ausnahmefällen
Adjuvante Chemotherapie
Tabelle 9: Zusammenfassung der Empfehlungen für Patienten im Stadium IV, Gruppe 1(resektable
Metastasen) [13]
Befund
Punkte
Größe der Einzelmetastase > 5cm
1
Krankheitsfreies Intervall < 12 Monate
1
Anzahl der Metastasen > 1
1
Nodal positiver Primärtumor
1
CEA präoperativ > 200 ng/ml
1
Tabelle 10: Klinischer Risikoscore nach Yuman Fong 1999 [30]
Sofern diese nicht zu einem anderen Vorgehen zwingen, sollte bei irresektablen
Fernmetastasen, abhängig von der Symptomatik und der Tumorlast, eine systemische
Chemotherapie oder eine intensivierte Radiochemotherapie (z.B. mit Oxaliplatin)
angewandt werden, da hier ein signifikanter Überlebensvorteil (medianes Überleben
zwei Jahre) gegenüber „best supportive care“ (durchschnittliche Überlebenszeit
ungefähr sechs Monate) gezeigt wurde [52]. Wird die Indikation für eine systemische
Therapie gestellt, wobei das Alter bei Berücksichtigung der Begleiterkrankungen keine
Kontraindikation darstellt, kann der Primärtumor in situ belassen werden, sofern er
klinisch nicht relevant wird, wie es durch Stenosen oder Blutungen geschehen kann
[13].
In jedem Fall sollte der Patient im Verlauf seiner Therapie die Möglichkeit haben, alle
Medikamente mit erwiesener Wirksamkeit in Anspruch zu nehmen. Dabei handelt es
sich zum einen um Chemotherapeutika wie Fluoropyrimidine, Oxaliplatin und Irinotecan
32
und zum anderen um molekulare Therapeutika wie Bevacizumab („Vascular Endothelial
Growth Factor“ [VEGF]-Antikörper) oder Cetuximab/Panitumumab („Epidermal Growth
Factor Receptor“ [EGFR]-Antikörper.
Zusätzlich zu diesen allgemeinen Empfehlungen bei irresektablen Metastasen gibt es
noch einige spezielle Anmerkungen. So sollten Patienten, deren Metastasen nach
Verkleinerung potentiell resektabel werden könnten, die effektivste verfügbare
systemische Kombinationstherapie erhalten und dabei regelmäßig auf Resektabilität
überprüft werden, da bei einer Resektion mit möglichst kurzer Dauer der
Chemotherapie die perioperative Morbidität reduziert wird [52]. Patienten mit
tumorbedingten Symptomen sollten, abhängig vom allgemeinen Gesundheitszustand,
eine intensivierte Therapie erhalten, die aus einer Kombination von zwei
Chemotherapeutika mit oder ohne monoklonalen Antikörpern besteht und welche bei
gutem Ansprechen bald verringert werden kann. Zuletzt kann bei Patienten, deren
multiple Metastasen auch nach Vorbehandlung nicht potentiell resezierbar werden und
die keine tumorbezogenen Symptome oder andere schwere gesundheitlichen
Einschränkungen haben, die Erstlinientherapie zunächst durch eine Monotherapie
ersetzt werden, die dann von einer Kombinationstherapie abgelöst wird, was in Studien
die gleiche Überlebensrate wie eine primäre Kombinationstherapie gezeigt hat [52].
2.1.7. Nachsorge
Ziel der Nachsorge ist die frühzeitige Erkennung von Lokalrezidiven und
Fernmetastasen. Zur leitliniengerechten Routinekontrolle gehören hierbei eine
ausführliche Anamnese mit besonderem Augenmerk auf Stuhlgewohnheiten und
eventuell auftretende sakrale Schmerzen, die Bestimmung von Tumormarkern als
Verlaufsparameter sowie als bildgebenden Verfahren die Sonographie zur Diagnostik
von Lebermetastasen und die Koloskopie zur Detektion von Lokalrezidiven und
Zweittumoren. Im Gegensatz zur Koloskopie ist die Sigmoidoskopie (oder alternativ
starre Rektoskopie) nur bei Patienten mit Rektumkarzinom im UICC-Stadium II und III
empfohlen, die keine perioperative Therapie erhalten haben [13]. Die Verfasser der
aktuellen Leitlinie empfehlen hingegen weder die Computertomographie, bei der die
Diagnose vereinfacht, jedoch die Gesamtüberlebensrate nicht beeinflusst wird, noch die
33
Röntgenuntersuchung des Thorax, die zur Erkennung von Lungenmetastasen Teil
vieler Nachsorgeprogramme ist, bei der jedoch aufgrund der aktuellen Studienlage
keine eindeutige Empfehlung ausgesprochen werden kann. Da in den ersten beiden
postoperativen Jahren 80% der Rezidive auftreten und nach dem 5. Nachsorgejahr
praktisch keine mehr, umfasst die Nachsorge normalerweise eine Dauer von 5 Jahren
[13].
Eine Übersicht über die Nachsorgeprogramme bietet Tab. 11:
Monate
3
Anamnese, körperliche Untersuchung, CEA
6
X
12
18
24
36
48
60
X
X
X
X
X
X
X
X
1
Koloskopie
X
X
Adomensonographie
X
X
X
X
Sigmoidoskopie/Rektoskopie3
X
X
X
X
X
Spiral-CT
2
X
X
X
X
Röntgenthorax 4
1
wenn keine vollständige Koloskopie präoperativ erfolgt ist
UICC II und III
Low-risk-pT1-
2
bei unauffälligem Befund ,nächste Koloskopie nach 5 Jahren
3
nur wenn keine adjuvante/neoadjuvante Therapie erfolgt ist
4
nur beim Rektumkarzinom 3 Monate nach Abschluss der
Multimodalen Therapie als Ausgangsbefund
Karzinom
Tabelle 11: Leitliniengerechte und Tumorstadien- adaptierte Nachsorge beim Rektumkarzinom [6,
13, 53]
2.1.8. Prognose
Die Prognose bezüglich der 5-Jahresüberlebensrate beträgt in der Gesamtheit aller
operablen kolorektalen Karzinome etwa 40-50% [3]. Mit einem Lokalrezidiv ist in rund
20% der Fälle zu rechnen, wobei sie beim Rektumkarzinom deutlich höher liegt [8].
Allerdings ist es mittlerweile gelungen, mit Hilfe der TME die Lokalrezidivrate des
Rektumkarzinoms auf 10% zu senken und bei zusätzlicher optimaler multimodaler
Therapie weiter auf 6% [54]. Entscheidend abhängig ist die Prognose vom Stadium der
34
Erkrankung bei Erstdiagnose. So beträgt die 5-Jahres-überlebensrate im DukesStadium A 90-100%, im Stadium B 60-85% und im Stadium C nur 25-60%. Bestehen
bei Diagnosestellung bereits Fernmetastasen, sinkt die 5-Jahresüberlebensrate auf 1520% [4, 7].
2.2. Fragestellung
Neben der Verlängerung des progressionsfreien Überlebens und des
Gesamtüberlebens wird auch der Verbesserung der langfristigen Lebensqualität von
Patienten mit kolorektalem Karzinom immer mehr Beachtung geschenkt. So hat sie
bereits in zahlreichen Empfehlungen der S3-Leitlinie als wichtiger Parameter zur Wahl
der bestmöglichen Therapieoption Eingang gefunden [13].
Ziel der vorliegenden Studie war es zunächst, in einem Kollektiv bestehend aus
Patienten mit kurativ intendiert therapiertem Rektumkarzinom, mithilfe von
standardisierten und validierten Fragebögen die allgemeine und krankheitsspezifische
Lebensqualität zu erfassen. Anschließend sollte ermittelt werden, ob und inwiefern
neben der Therapie auch die Faktoren Alter, Geschlecht und Vorhandensein eines
Stomas Einfluss auf die Lebensqualität der Patienten hatten; beziehungsweise welche
Patientengruppen besonders von adjuvanter, neoadjuvanter oder Verzicht auf
Radio(chemo-)therapie profitierten.
3. Krankengut und Methoden
3.1. Ein- und Ausschlusskriterien
In die Studie eingeschlossen wurden Patienten mit sporadisch aufgetretenem
Rektumkarzinom, die kurativ intendiert operiert wurden.
Als Ausschlusskriterien wurden Zweittumorgeschehen, Rezidiv, Metastasen und Exitus
letalis definiert. Auch Patienten mit Rektumtumoren, die in Assoziation mit einer
chronisch-entzündlichen Darmerkrankung oder durch genetische Prädisposition
entstanden waren, wurden von der Studie ausgeschlossen.
35
3.2. Erhebung der Patientendaten
Das ursprünglich zur Datenanalyse ausgewählte Kollektiv umfasste 194 Patienten, die
im Zeitraum von 2000 bis 2009 in der Chirurgischen Klinik und Hochschulambulanz I,
Abteilung für Allgemein-, Gefäß- und Thoraxchirurgie der Medizinischen Fakultät
Charité - Universitätsmedizin Berlin am Campus Benjamin Franklin, mit der Diagnose
„Rektumkarzinom“ operiert wurden. Von diesen Patienten wurden dann in mehreren
Schritten die Stamm-, perioperativen und Nachsorgedaten, sowie schlussendlich Daten
zur aktuellen Lebensqualität erhoben.
3.2.1. Erhebung der Stamm- und perioperativen Daten
In der elektronischen Datenbank der Chirurgischen Klinik und Hochschulambulanz I der
Medizinischen Fakultät Charité – Universitätsmedizin Berlin am Campus Benjamin
Franklin wurden alle Stamm- und relevanten Klinikdaten kontinuierlich gespeichert.
Somit konnten die Stammdaten sowie die Daten zum Therapieschema, zu möglichen
Komplikationen und zum Operations- und postoperativen Verlauf diesem
Datenspeichersystem entnommen werden.
3.2.2. Erhebung der Daten zu Tumornachsorge und Langzeit-OP-Outcome
Da die Tumornachsorge des Rektumkarzinoms zumeist ambulant erfolgt, wurden im
Folgenden die betreuenden Hausärzte der Patienten, die die Einschlusskriterien
erfüllten, postalisch kontaktiert. Die Briefe an die zuständigen Ärzte enthielten, neben
einem Anschreiben einen für diesen Zweck erstellten Fragebogen für jeden sich bei
ihnen in Behandlung befindenden Patienten. In diesem mit Namen und Geburtsdatum
personalisierten Fragebogen wurden Daten zur Tumornachsorge, zum Überleben, zur
Therapie sowie zum aktuellen Befinden des Patienten abgefragt (vgl. Tab. 12).
Die Fragen zur Tumornachsorge enthielten das Follow-up (in Jahren), das Datum des
letzten Kontakts und eine Angabe darüber, ob die Nachsorge regelmäßig
wahrgenommen wurde. Wenn dem Hausarzt bekannt war, dass der Patient inzwischen
verstorben war, war dies, wenn möglich, mit Todesursache und -zeitpunkt zu ergänzen.
Bezüglich der Therapie war anzugeben, ob der Patient im Rahmen der Nachsorge eine
36
multimodale Therapie erhalten hatte, beziehungsweise die Gründe falls dies nicht der
Fall war. Im letzten Teil wurde der betreuende Hausarzt, sofern er noch in Kontakt mit
dem jeweiligen Patienten stand, über den aktuellen Zustand des Patienten befragt.
Dabei sollte er sich darüber äußern, ob der Patient an einem Rezidiv oder sonstigen
schwerwiegenden Begleiterkrankungen und wenn ja, an welchen, litt und auf einer
Ordinalskala von „sehr gut“ bis „stark eingeschränkt“ die kognitiven Fähigkeiten dieses
Patienten bewerten sowie den Grund von möglichen Einschränkungen angeben.
Tumornachsorge
Überleben
-Follow-up
-Patient bereits verstorben?
-letzter Kontakt
-wenn ja, wann?
-wurde die Nachsorge regelmäßig
-Todesursache?
wahrgenommen
Therapie
Aktueller Zustand
-hat der Patient eine multimodale Therapie
-kognitive Leitungsfähigkeit 1-5
erhalten?
-wenn Einschränkungen, warum?
-wenn nein, warum nicht?
-schwerwiegende Begleiterkrankungen
Tabelle 12: inhaltliche Zusammenfassung des Fragebogens an die Hausärzte der Patienten
Ziel der versendeten Briefe an die betreuenden Hausärzte und des darin enthaltenen
Fragebogens war es, vor einer direkten Kontaktaufnahme mit dem Patienten, dessen
möglichen Ausschluss aus der Studie aufgrund von Rezidiven, Tod oder schweren
Begleiterkrankungen, zu ermitteln und eine professionelle und objektive Meinung über
eventuelle kognitive und physische Einschränkungen sowie die Einhaltung der
Therapierichtlinien im Voraus zu erhalten.
Da einige Briefe nicht zugestellt werden konnten oder nicht beantwortet wurden,
beziehungsweise bei einigen Patienten die behandelnden Ärzte nicht mehr zu ermitteln
waren, wurde zusätzlich versucht, das Überleben dieser Patienten mit Hilfe des
Gemeinsamen Krebsregisters für Berlin und die neuen Bundesländer, das einer
ständigen Aktualisierung der Sterbedaten durch die Melderegister unterliegt, zu
ermitteln.
37
3.2.3. Erhebung der Lebensqualitätsdaten
Den Patienten, die bisher keine Ausschlusskriterien erfüllt hatten, wurden nun
Fragebögen zugesendet. Dabei handelte es sich um validierte und standardisierte
Fragebögen, die von der European Organisation for Research and Treatment of
Cancer (EORTC) zur Ermittlung der gesundheitsabhängigen Lebensqualität erarbeitet
wurden. Verwendung fanden in dieser Arbeit der Fragebogen QLQ-C30, der die
allgemeine Lebensqualität abfragt und der krankheitsspezifische Fragebogen CR29, der
speziell für Patienten mit kolorektalem Karzinom entwickelt wurde. Zusätzlich wurde
noch ein eigener Fragebogen beigelegt, der Rezidive, andere Tumorgeschehen, andere
schwere Erkrankungen und Medikamente erfragte, um schwerwiegende Einflüsse auf
die angegebenen Lebensqualitäten ausschließen zu können.
Der QLQ-C30 ist ein Fragebogen zur allgemeinen Lebensqualität. Er besteht aus 30
Fragen, von denen zwei zur Ermittlung der aktuellen Gesamtlebensqualität und des
Gesundheitszustandes dienen, 15 in die Auswertung von Funktionalitätsskalen
einfließen und 13 zur Erstellung von Symptomskalen verwendet werden (vgl. Anhang
Abb. 3 und 4). Die fünf Funktionalitätsskalen, die jeweils aus mehreren Fragen
zusammengesetzt sind, beschreiben die körperliche, emotionale, soziale und kognitive
Funktionalität sowie die Rollenfunktionalität des Patienten. Die Symptomskalen
hingegen ermitteln aus verschiedenen Fragen die Punkte Müdigkeit, „Übelkeit und
Erbrechen“ und Schmerzen und erfragen als sechs Einzelpunkte Dyspnoe,
Schlaflosigkeit, Appetitlosigkeit, Obstipation, Diarrhoe und „finanzielle Probleme“. Die
Werte aller Skalen und Einzelpunkte variieren zwischen 0 und 100, wobei hohe Werte
bei den Funktionalitätsskalen und der Gesamtlebensqualität eine gesunde
Funktionalität bzw. hohe Lebensqualität bedeuten. Hohe Werte bei den Symptomskalen
sprechen hingegen für eine ausgeprägte Symptomatik.
Der QLQ-CR29 ist ein spezieller Fragebogen zur Ermittlung der krankheitsbezogenen
Lebensqualität bei Patienten mit kolorektalem Karzinom, unabhängig von
Krankheitsstadium und erhaltener Therapie. Bei diesem Fragebogen existieren
unterschiedliche Fragen für Stoma- bzw. Nicht-Stoma-Patienten und Frauen bzw.
Männer. Neben 18 Fragen, die für alle Patienten gleich sind, haben Patienten mit einem
Stomabeutel sieben spezifische, Patienten ohne Stomabeutel sechs spezifische Fragen
38
zu beantworten (vgl. Anhang Abb. 5 und 6). Am Ende des Fragebogens befinden sich
für Männer und Frauen zusätzlich jeweils noch zwei Fragen zur sexuellen Aktivität.
Auch hier fließen die erhaltenen Antworten zum Einen in Funktionalitätsskalen und zum
Anderen in Symptomskalen ein. Die Funktionalitätsskalen ermitteln Körperbewusstsein,
Angst, Gewicht und sexuelle Funktionalität, während die 18 Symptomskalen, von denen
sich drei aus je zwei Fragen zusammensetzten und die 15 restlichen Skalen als
Einzelpunkte erfragt werden, die krankheitsspezifische Symptomatik der Patienten
ermitteln. Dabei werden beispielsweise Stuhl- und Harnfrequenz, Bauchschmerzen,
Haarverlust und Xerostomie als Indikatoren zur Beurteilung der Schwere der
Symptomatik herangezogen.
Die Werte variierten auch bei diesem Fragebogen zwischen 0 und 100. Hohe Werte
bedeuten auch hier, wie bereits beim Fragebogen QLQ-C30 erklärt, ein hohes Maß an
Funktionalität beziehungsweise Symptomatik.
Erwähnt werden muss hier, dass die Funktionalitätsskalen für das sexuelle Interesse
bei Männern und Frauen wie Symptomskalen berechnet werden, um vergleichbar einen
hohen Wert für ein großes sexuelles Interesse zu erhalten.
Die Auswertung der Fragebögen erfolgt nach einer, von der EORTC ausgearbeiteten
Anleitung. Dabei wird für jede Skala zunächst einmal der „Raw score“ ermittelt, der dem
Durchschnittswert der in die Skala einfließenden Fragen entspricht.
Berechnung des Raw scores:
Raw score= RS= (I1+ I2+ I3+ …In)/n
Anschließend wird der Raw Score durch lineare Transformation zu dem Endergebnis
„S“, zwischen 0 und 100 liegend, umgerechnet.
Lineartransformation:
Funktionalitätsskalen:
Symptomskalen:
Allgemeiner Gesundheitszustand/
Lebensqualität:
39
Mit „range“ wird die Bandbreite zwischen dem niedrigsten möglichen Wert und dem
höchsten möglichen Wert bei der Antwort, bezeichnet. Dieser entspricht im QLQ-C30
bei den Funktionalitäts- und Symptomskalen dem Wert 3 und beim globalen
Gesundheitsstatus (allgemeiner Gesundheitszustand und Lebensqualität), zu dem
sieben Werte als Antwortmöglichkeiten gegeben werden, dem Wert 6. Auch beim QLQCR29 beläuft sich die „range“ für alle, in die Berechnung einfließenden Fragen, auf den
Wert 3.
3.2.4. Erhebung der Daten zur Beurteilung der Kontinenzleistung
Zur Einteilung der Stuhlinkontinenz wurde die klinische Einteilung nach Parks in drei
Grade verwendet, wie in Tab. 13 dargestellt.
Stuhlinkontinenz nach Parks
Grad 1
Unkontrollierter Abgang von Winden
Grad 2
Unkontrollierter Abgang von dünnflüssigem Stuhl
Grad 3
Unkontrollierter Abgang von geformtem Stuhl
Tabelle 13: klinische Einteilung der Stuhlinkontinenz nach Parks [55]
Die Stuhlkontinenzleistung der Patienten wurde mit Hilfe von zwei Fragen aus dem
EORTC-Fragebogen QLQ-CR29 ermittelt. Frage 19 dieses Fragebogens erfragte
unfreiwillige Darmgasentweichungen beziehungsweise Flatulenzen, während Frage 20
ungewollte Stuhlabgänge thematisierte. Eine Unterscheidung in dünnflüssigen und
geformten Stuhl gab es in dem Fragebogen nicht. Aus diesem Grund wurden bei der
Auswertung der Fragebögen Inkontinenz Grad 2 und Grad 3 zusammengefasst.
Diese Fragen wurden Patienten mit und ohne Stoma separat gestellt, wobei die
Patienten ohne Stoma nach Inkontinenz des natürlichen Darmausgangs und die
Patienten mit Stoma nach Darmgas- und Stuhlabgang aus dem Stomabeutel befragt
wurden.
Da die Kontinenzleistung klassischerweise nur bei Patienten mit natürlichem
Darmausgang betrachtet wird, wurden nur die Antworten der 55 Patienten ohne Stoma
untersucht.
40
Bei den Fragen werden, wie bei allen Fragen des Fragebogens EORTC-Fragebogens
QLQ-CR29, vier Antwortmöglichkeiten zur Verfügung gestellt. Ob die Patienten an
ungewolltem Stuhl- oder Darmgasabgang litten, konnten diese mit „überhaupt nicht“ (1
Punkt), „wenig“ (2 Punkte), „mäßig“ (3 Punkte) oder „sehr“ (4 Punkte) beantworten. Zur
Beurteilung der Kontinenzleistung wurden Patienten, die überhaupt keine oder wenig
Probleme mit ungewollten Stuhl- oder Darmgasabgängen hatten als „stuhlkontinent“
betrachtet, während Patienten, die ihre Stuhlinkontinenz als mäßig oder sehr stark
einschätzten, als „stuhlinkontinent“ definiert wurden.
3.3. Statistische Auswertung
Die statistische Auswertung der gesammelten Daten erfolgte mit Hilfe des Programms
„IBM SPSS Statistics 20“ ((Statistical Package for Social Sciences – Version 20). Zur
deskriptiven Statistik wurden die Mittelwerte und die jeweiligen Standardabweichungen
dargestellt. Die Normalverteilung wurde mit Hilfe des Kolmogorov-Smirnov-Tests
bestimmt und ergab im überwiegenden Teil der Fälle, dass die ermittelten Werte aus
den EORTC-Fragebögen nicht normalverteilt sind. Zur Überprüfung der statistischen
Signifikanz wurden somit als nicht-parametrische Tests der Mann-Whitney-U-Test für
zwei unabhängige Stichproben und der Kruskal-Wallis-Test für mehrere unabhängige
Stichproben verwendet. Eine statistische Signifikanz liegt vor, wenn der p-Wert
kleiner/gleich 0,05 ist. Sehr signifikant sind die Unterschiede bei einem p-Wert
kleiner/gleich 0,01 und höchst signifikant bei einem p-Wert von kleiner/gleich 0,001. Ein
p-Wert der kleiner/gleich 0,1 ist, wurde als statistischer Trend, beziehungsweise
marginale Signifikanz interpretiert.
4. Ergebnisse
4.1. Auswertung der Patientendaten
4.1.1. Entwicklung des Patientenkollektivs
Von dem ursprünglichen Kollektiv wurden mit Hilfe des klinikinternen
Datenspeichersystems diejenigen Patienten ausgeschlossen, die aufgrund der
gewählten Ein- und Ausschlusskriterien nicht an der Studie beteiligt werden konnten.
41
Somit wurden 25 Patienten (8 Frauen, 17 Männer) von dem ursprünglich aus 194
Patienten bestehenden Kollektiv (73 Frauen, 121 Männer) ausgeschlossen. Der
Hauptteil (9 Patienten) wurde aufgrund von Metastasen oder wegen Zweittumoren (9
Patienten), 4 Patienten weil sie bereits im Krankenhaus verstarben, 1 Patient besdingt
durch ein Rezidiv und 2 Patienten aus anderen Gründen (Demenz und HNPCC),
ausgeschlossen. Die prozentuale Verteilung ist in Abb. 5 dargestellt.
8%
4%
16%
Exitus letalis
Metastasen
Zweittumoren
Rezidiv
36%
36%
andere
Abbildung 5: Ausschluss von 25 Patienten aufgrund der gewählten Ausschlusskriterien, nach
Sichtung des klinikinternen Datenspeichersystems
Von 152 der 169 Patienten waren die behandelnden Ärzte im klinikinternen
Datenspeichersystem erfasst, sodass ihnen der beschriebene Fragebogen zugesandt
werden konnte. Auch wenn die Antworten der Hausärzte oftmals unvollständig waren,
mussten 22 Patienten aufgrund der ausgefüllten Fragebögen sicher aus der Studie
ausgeschlossen werden. Nach einem Vergleich mit den Daten aus dem allgemeinen
Melderegister wurden zusätzlich zwei Patienten, die inzwischen verstorben waren,
ausgeschlossen. Somit blieben 145 Patienten, an die die Fragebögen zur Erfassung der
Lebensqualität verschickt werden konnten. Nach Erhalt der Antworten mussten sechs
weitere Patienten ausgeschlossen werden, da zwei an einem Rezidiv und vier an einem
Zweittumorgeschehen oder Metastasen erkrankt waren. 42 Patienten sendeten keine
Antwort ein und 20 Patienten konnten nicht ermittelt werden.
Von den 145 Patienten, an die die Fragebögen QLQ-CR29 und QLQ-C30 gesendet
wurden, konnten also 77 Patienten in die Studie eingeschlossen werden, was einem
42
Anteil von 40% des Ursprungskollektives entspricht. Die genaue Entwicklung des
Patientenkollektivs ist in Abb. 6 dargestellt.
194 Patienten
169 Patienten
145 Patienten
77 Patienten
•Ursprungskollektiv
•ausgeschlossen durch
Datenspeichersystem:
25 Patienten
•ausgeschlossen durch
Hausärzte: 22 Patienten
•ausgeschlossen durch
Melderegister: 2
Patienten
•Kollektiv, das direkt
kontaktiert wurde
•ausgeschlossen durch
fehlende Antwort oder
Ausschlusskriterien: 68
Patienten
•Patientenkollektiv der
Studie
Abbildung 6: Entwicklung des Patientenkollektivs vom Ursprungskollektiv zum Studienkollektiv
4.1.2. Stammdaten
Von den ursprünglich 194 Patienten waren 120 Männer und 74 Frauen (62%: 38%).
Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Operation betrug 63,6 ±10,9 Jahre, wobei der
jüngste Patient 33 Jahre und der älteste 95 Jahre alt war.
Nach der Befragung von Hausärzten und Patienten mittels Fragebogen, konnten
letztendlich 77 Patienten in die Studie eingeschlossen werden, wovon 24 weiblichen
und 53 männlichen Geschlechts waren. Im Durchschnitt waren die Patienten zum
Zeitpunkt der Operation 61,1 (± 9,3) Jahre alt, wobei der jüngste Patient ein Alter von
33 Jahren und der älteste von 79 Jahren hatte. Die prozentuale Darstellung von
Geschlecht und Alter des Kollektivs findet sich in Abb. 7. Zum Zeitpunkt der Befragung,
am 31.10.2012, waren die Patienten durchschnittlich 68,5 (± 9,7) Jahre alt, wobei der
jüngste Patient mittlerweile 41 Jahre alt und der älteste 87 Jahre alt war. Die mittlere
43
Nachbeobachtungsdauer, die den Zeitraum zwischen Primäroperation,
beziehungsweise Rückverlagerungsoperation und Befragung darstellt, betrug 6,7 (±2,8)
Jahre.
Geschlechterverteilung der
77 Patienten
Altersverteilung der 77
Patienten
13%
4%
14%
50-59 Jahre
Männer
31%
60-69 Jahre
Frauen
69%
40-49 Jahre
70-79 Jahre
>80 Jahre
36%
33%
Abbildung 7: Geschlechter- und Altersverteilung der 77 eingeschlossenen Patienten
4.1.3. OP-Methoden und TNM-Klassifikation
Von den 77 Patienten, die in die Studie eingeschlossen wurden, wurde bei 58 Patienten
eine Rektumresektion, bei elf Patienten eine Rektumexstirpation, bei fünf Patienten eine
Vollwandexzision und bei einer Patientin primär eine Hartmannoperation mit sekundärer
Kontinuitätswiederherstellung durchgeführt. Bei zwei Patienten ist die OP-Methode nicht
dokumentiert. Während 27 Patienten allein mittels Operation therapiert wurden,
erhielten 33 Patienten eine neoadjuvante und 17 Patienten eine adjuvante Therapie. In
Tab. 14 wird dargestellt, wie bei den 75 Patienten mit gespeicherten Therapiedaten die
Operationsmethoden mit Radiochemotherapie kombiniert wurden.
44
Radiochemotherapie
Operationsmethode
Keine
Adjuvant
Neoadjuvant
Rektumresektion
20
14
24
Hartmann-OP
1
0
0
Rektumexstirpation
1
2
8
Vollwandexzision
5
0
0
Tabelle 14: Erhaltene Therapie mit Operationsmethode und ggf. Adjuvanz bei 75 Patienten (zwei
wurden nicht dokumentiert)
Keiner der 77 Patienten, die in die Studie eingeschlossen wurden, hatte
Fernmetastasen und somit waren alle cM0-klassifiziert. Der N-Status ist von zwei
Patienten nicht bekannt. Ansonsten hatten 59 Patienten eine N0-, acht Patienten eine
N1- und acht Patienten eine N2-Klassifikation. Die T-Klassifikation wurde bei drei
Patienten mit T0 angegeben. 23 Patienten hatten eine T1-Klassifikation. Ein Patient
hatte ein Carcinoma in situ. T2-Tumoren waren bei 19 Patienten identifiziert worden,
T3-Tumoren bei 31 Patienten.
35
1
30
7
25
kein Stoma
Stoma
20
6
9
15
19
10
1
1
1
0
1
19
17
14
5
16 18 20
2
2
7
6
12 13
12 12
4
7
>=70Jahre
<70Jahre
24
keine Adjuvanz
14 13
11
6
neoadjuvant
adjuvant
1
weiblich
männlich
Tis (N=1)
T1 (N=23)
T2 (N=19)
T3 (N=31)
Abbildung 8: T-Klassifikation von 74 Patienten (drei Patienten mit T0 wurden nicht dargestellt)
45
70
kein Stoma
60
Stoma
50
21
27
40
>=70Jahre
45
30
<70Jahre
20
38 25 32
4
4
2
6
2
6
5
3
5
3
neoadjuvant
Stoma
Geschlecht
Therapie
Alter
Stoma
3
4
4
Alter
5
Therapie
Alter
Therapie
N0
Stoma
14
7
0
Geschlecht
0
keine Adjuvanz
1
7
Geschlecht
10
adjuvant
N1
N2
weiblich
männlich
Abbildung 9: N-Klassifikation von 75 Patienten
In Abb. 8 und 9 wird deutlich, wie inhomogen die Patientengruppen mit Tumoren der
gleichen T- oder N-Kategorie in ihrer Zusammensetzung bezüglich Alter, Geschlecht,
Therapie und Stoma sind, sodass die TNM-Klassifikation nicht als spezifischer
Einflussfaktor auf die Lebensqualität untersucht wurde.
4.1.4. Daten zu Nachsorge und Langzeit-OP-Verlauf
Von 152 der 169 Patienten waren die behandelnden Ärzte im klinikinternen
Datenspeichersystem erfasst, sodass ihnen der beschriebene Fragebogen zugesandt
werden konnte (vgl. 3.2.3.). 21 Hausärzte füllten keine der angegebenen Fragen aus
und auch von den restlichen 103 Hausärzten wurden die Fragen nur teilweise
beantwortet. 22 Patienten konnten mit Hilfe der Antworten der Hausärzte jedoch aus
der Studie ausgeschlossen werden, da 17 von ihnen mittlerweile verstorben waren, drei
an einem Rezidiv und zwei an einem Tumorzweitgeschehen erkrankt waren.
Über die letztendlich in die Studie eingeschlossenen 77 Patienten gaben die Hausärzte
nur teilweise Auskunft über Tumornachsorge und Nachbeobachtungszeit (Follow-upyears). Eine regelmäßige Tumornachsorge erfolgte demnach bei 41 Patienten (53,2%),
während zwei Patienten (2,6%) aus unbekannten Gründen keine Tumornachsorge in
Anspruch nahmen. Bei 34 Patienten (44,2%) machten die Hausärzte zu diesem Punkt
46
keine Angaben. Die Nachbeobachtungszeit ist für 28 Patienten nicht bekannt, wobei
acht dieser Patienten vom Hausarzt nur zur Diagnosestellung gesehen wurden. Die
übrigen 49 Patienten wurden bei ihren Hausärzten im Durchschnitt 4,79 (±3,4) Jahre
nachbeobachtet. Die genaue Dauer des Follow-up-years wird in Abb. 10 dargestellt.
Anzahl der Patienten
9
10
7
8
5
6
4
7
5
4
3
2
3
2
3
1
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Nachbeobachtungszeit in
Jahren (Follow-up-years)
Abbildung 10: Nachbeobachtungszeit von 49 Patienten (für 28 Patienten nicht bekannt)
4.2. Auswertung des eigenen Fragebogens
Der zusätzliche Fragebogen bestand aus Fragen zu Stoma, Erkrankungen und
Medikamenten (siehe Anhang Abb. 7).
Die Frage nach dem Vorhandensein eines Stomas zeigte, dass 55 Patienten (71%)
aktuell ohne Stoma leben. Von diesen 55 Patienten hatten 17 Patienten niemals ein
Stoma gehabt. Hingegen hatten 38 Patienten für durchschnittlich 6,5 (±3,2) Monate ein
protektives Stoma. 22 Patienten (29%) lebten zum Zeitpunkt der Datenerhebung mit
einem Stoma.
Ebenfalls Bestandteil dieses Fragebogens war die Ermittlung von Begleiterkrankungen
und Medikamenteneinnahmen, die einen Einfluss auf die Lebensqualität haben
könnten. Von den 77 Patienten gaben 36 Patienten (47%) an, keine anderweitigen
Erkrankungen zu haben, während 41 Patienten (53%) an leichten Begleiterkrankungen,
meist des Herz-Kreislauf-Systems, litten. Dabei handelte es sich jedoch nur um leichte
Allgemeinerkrankungen (entsprechend ASA 2, siehe Tab. 15). Medikamente nahmen
53 Patienten (69%) regelmäßig ein, wobei es sich hauptsächlich um kreislaufwirksame
Medikation wie Antihypertonika und Antidiabetika handelte, während 24 Patienten
(31%) ohne dauerhafte Medikamenteneinnahme auskamen. Da somit der Großteil der
47
Patienten an einer leichten Begleiterkrankungen litt und zusätzlich Medikamente
einnahm, dies jedoch nicht in einem zeitlichen Zusammenhang mit der malignen
Erkrankung stand, wurde auf eine weitere Untersuchung der Zusammenhänge von
Lebensqualität und Begleiterkrankung bzw. Medikamenteneinnahme verzichtet.
ASA-Klassifikation
ASA 1
Normaler, gesunder Patient
ASA 2
Leichte Allgemeinerkrankung ohne Leistungseinschränkung
ASA 3
Schwere Allgemeinerkrankung mit Leistungseinschränkung
ASA 4
Schwere Allgemeinerkrankung, die mit oder ohne Operation das Leben des
Patienten bedroht
ASA 5
Moribund, Tod innerhalb von 24h mit oder ohne Operation zu erwarten
Tabelle 15: ASA-Klassifikation zur Beurteilung des körperlichen Zustands von Patienten [9]
4.3. Ergebnisse der EORTC-Fragebögen QLQ-C30 und QLQ-CR29
Von den 145 Patienten, an die die Fragebögen QLQ-C30 und QLQ-CR29 gesendet
wurden, konnten 77 Patienten in die Studie eingeschlossen werden, was einem Anteil
von 40% des Ursprungskollektives entspricht.
4.3.1. Die Lebensqualität aller Patienten
Der Fragebogen QLQ-C30, der der Einschätzung der allgemeinen Lebensqualität dient,
wurde von 74 der 77 Patienten (96%) vollständig und von einem Patienten halb
beantwortet.
Der Fragebogen QLQ CR-29, der für die Einschätzung der krankheitsspezifischen
Lebensqualität verwendet wird, wurde von einem Patienten gar nicht und von elf
Patienten teilweise ausgefüllt.
Wie in Kap. 3.2.3. erläutert, wurden einzelne Skalen weggelassen, wenn mehr als 50%
der zur Berechnung notwendigen Daten fehlten, während die restlichen Antworten des
Fragebogens in die Statistik einflossen.
48
Bei beiden Fragebögen werden aus vier Antwortmöglichkeiten Werte zwischen 0 und
100 Punkten berechnet, wobei hohe Werte beim globalen Gesundheitszustand und in
den Funktionalitätsskalen eine hohe Funktionalität bedeuten. Hohe Werte in den
Symptomsskalen verkörpern hingegen eine ausgeprägte Symptomatik, die einer
Beeinträchtigung der Lebensqualität entspricht.
Der Fragebogen QLQ-C30 teilt sich in die Bereiche globaler Gesundheitszustand, fünf
Funktionalitätsskalen und neun Symptomskalen auf.
Für das ausgewertete Kollektiv von 74 Patienten ergab sich im Bereich des globalen
Gesundheitszustands ein Durchschnittswert von 67,8 (± 20,9) Punkten. In allen
Funktionalitätsskalen wurden Durchschnittswerte von mehr als 70 Punkt erreicht, wobei
die Rollenfunktionalität und die soziale Funktionalität am schlechtesten bewertet wurden
(siehe Tab. 16).
QoL
PF
RF
EF
CF
SF
Mittelwert
67,8
79,73
70,22
77,21
85,14
71,85
SD
20,9
21,66
27,85
24,51
17,57
31,32
N
74
75
75
74
74
74
Minimum
0
0
0
8,3
33,3
0
Maximum
100
100
100
100
100
100
Tabelle 16: Mittelwerte vom Globalen Gesundheitszustand und den Funktionalitätsskalen des
QLQ-C30 (N= Anzahl der Patienten, SD=Standardabweichung, QoL= Globaler
Gesundheitszustand, PF=körperliche Funktionalität, RF=Rollenfunktionalität, EF=Emotionale
Funktionalität, CF= Kognitive Funktionalität, SF= soziale Funktionalität)
Die neun Symptomskalen des QLQ-C30 betreffen Müdigkeit, Übelkeit/Erbrechen,
Schmerzen, Dyspnoe, Schlaflosigkeit, Appetitlosigkeit, Obstipation, Diarrhoe und
Finanzielle Probleme. Vergleicht man die Mittelwerte der Symptomskalen, so zeigt sich,
dass die durchschnittlich am häufigsten auftretenden Symptome (Mittelwerte zwischen
23 und 32 Punkten) mit absteigender Relevanz Müdigkeit, Diarrhoe, Schlaflosigkeit und
Schmerzen waren. Durchschnittlich um die 20 Punkte wurden auch bei den
Symptomkomplexen Finanzielle Schwierigkeiten, Dyspnoe und Obstipation angegeben.
Eine untergeordnete Rolle spielten die Symptome Appetitmangel und
49
Übelkeit/Erbrechen. Die genauen Mittelwerte der Symptomskalen finden sich in Tab.
17.
FA
NV
PA
DY
SL
AP
CO
DI
FI
Mittelwert
31,11
4,67
23,11
20,89
25,33
10,22
20,72
28,83
21,46
SD
25,44
13,85
28,72
27,28
29,93
21,20
32,03
34,60
32,57
N
75
75
75
75
75
75
74
74
73
Minimum
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Maximum
100
100
100
100
100
100
100
100
100
Tabelle 17: Mittelwerte der Symptomskalen des QLQ-C30 (N= Anzahl der Patienten,
SD=Standardabweichung, FA= Müdigkeit, NV= Übelkeit/Erbrechen, PA=Schmerzen, DY=Dyspnoe,
SL= Schlaflosigkeit, AP=Appetitlosigkeit, CO=Obstipation, DI=Durchfall, FI= Finanzielle Probleme)
Der Fragebogen QLQ-CR29 setzt sich aus vier Funktionalitätsskalen und 18
Symptomskalen zusammen. Die vier Symptomskalen sind Körperbild, Besorgnis,
Gewicht, Sexuelles Interesse der Männer und Sexuelles Interesse der Frauen. Alle
Durchschnittswerte sind in Tab. 18 dargestellt. Die subjektive Einschätzung des
Körperbildes ist mit 71,48 (± 28,83) Punkten recht gut. Der hohe Wert im Bereich
Gewicht repräsentiert wenig Beunruhigung über die Gewichtsentwicklung, während der
ebenfalls in der oberen Hälfte liegende Wert im Bereich Besorgnis, eine durchschnittlich
eher mäßige Besorgnis über die zukünftige Gesundheit bedeutet. Bei den Männern
besteht ein durchschnittlich höheres sexuelles Interesse als bei den Frauen.
BI
ANX
WIE
SEXM
SEXW
Mittelwert
71,48
60,89
73,33
50,98
26,09
SD
28,83
34,39
29,0
36,73
34,75
N
75
75
75
51
23
Minimum
0
0
0
0
0
Maximum
100
100
100
100
100
Tabelle 18: Mittelwerte der Funktionalitätsskalen des QLQ-CR29 (N= Anzahl der Patienten, SD=
Standardabweichung, BI=Körperbild, ANX=Besorgnis, WEI=Gewicht, SEXM=Sexuelles Interesse
der Männer, SEXW=Sexuelles Interesse der Frauen)
50
Zusätzlich existieren im QLQ-CR29 21 Fragen, deren Antworten die 18 Symptomskalen
ergeben. Diese Skalen sind für Patienten mit kolorektalem Karzinom entwickelt und
betreffen somit die Symptombereiche Harnfrequenz, Harninkontinenz, Blut und Schleim
im Stuhl, Stuhlfrequenz, Stuhlinkontinenz, Dysurie, Blähungen, Flatulenzen und Wunde
Haut um Stoma oder im Analbereich. Zusätzlich werden Bauchschmerzen, Schmerzen
im Anal-/Gesäßbereich, Trockener Mund, Haarausfall, Probleme mit dem
Geschmackssinn und Beschämung abgefragt. Während nur Patienten mit Stoma nach
Problemen mit der Stomapflege gefragt werden, existiert für Männer die Frage nach
Impotenz und für Frauen die nach Dyspareunie.
Betrachtet man die Mittelwerte der Symptomskalen, so fällt auf, dass die mit Abstand
höchste durchschnittliche Punktzahl von den männlichen Patienten bei der Skala für
Impotenz angegeben wurde. Ansonsten wurde nur noch bei der Skala für Flatulenzen
der Wert von 50 Punkten überschritten. Ein Mittelwert von über 30 Punkten zeigte sich
bei den Symptomskalen für Harn- und Stuhlfrequenz, Blähungen, Stuhlinkontinenz und
Beschämung. Die Symptome Schmerzen im Gesäß-/Analbereich und wunde Haut um
Stoma/Analbereich, Bauchschmerzen, Trockener Mund, Haarausfall und Dyspareunie,
spielten mit durchschnittlichen Werten zwischen 15 und 25 Punkten eine eher
untergeordnete Rolle. Harninkontinenz (12,2 ± 22,5 Punkte) und die Bereiche
Beeinträchtigung des Geschmacksinns, Probleme bei der Stomapflege, Blut und
Schleim im Stuhl und Dysurie mit je einem Mittelwert unter 10 Punkten, sind die am
wenigsten beeinträchtigenden Symptome. Die Mittelwerte aller krankheitsspezifischen
Symptomskalen sind in Tab. 19 zusammengefasst.
51
UF
UI
DY
SF
SI
BMS
AP
BF
FL
Mittelwert
43,11
12,16
1,33
38,43
31,48
3,78
18,67
31,56
51,85
SD
25,28
22,46
8,56
32,94
36,21
8,91
30,13
31,43
33,98
N
75
74
75
72
72
75
75
75
72
Minimum
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Maximum
100
100
66,67
100
100
50
100
100
100
BP
DM
HL
TA
SS
EMB
STO
IMP
DYS
Mittelwert
15,56
16,89
6,22
8,44
22,86
32,39
7,94
68,03
16,67
SD
25,31
27,60
16,20
19,83
29,24
39,43
14,55
37,86
28,58
N
75
75
75
75
70
71
21
49
18
Minimum
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Maximum
100
100
66,67
100
100
100
33,33
100
100
Tabelle 19: Mittelwerte der Symptomskalen des QLQ-CR29 (N=Anzahl der Patienten, SD=
Standardabweichung, UF=Harnfrequenz, UI=Harninkontinenz, BMS=Blut und Schleim im Stuhl,
SF=Stuhlfrequenz, SI=Stuhlinkontinenz, DY= Dysurie, BF= Blähungen, FL=Flatulenzen, SS=Wunde
Haut um Stoma oder im Analbereich, AP=Bauchschmerzen, BP=Schmerzen im Anal/Gesäßbereich, DM=Trockener Mund, HL=Haarausfall, TA=Probleme mit dem Geschmackssinn,
EMB=Beschämung, STO=Probleme mit der Stomapflege, IMP=Impotenz, DYS=Dyspareunie)
4.3.1.1. Das Geschlecht als Einflussfaktor auf die Lebensqualität
Um zu überprüfen, ob das Geschlecht einen Einfluss auf die subjektiv empfundene
Lebensqualität hat, werden in allen Bereichen die Werte von Männern und Frauen
verglichen und mittels Mann-Whitney-U-Test auf signifikante Unterschiede überprüft.
Bei den Funktionalitätsskalen und dem globalen Gesundheitszustand des Fragebogens
QLQ-C30, zeigt ein Vergleich der Werte von männlichen und weiblichen Patienten,
dass in diesen Bereichen die subjektive Einschätzung, unabhängig vom Geschlecht,
sehr ähnlich ist (vgl. Abb. 11).
52
PF
100
80
60
QoL
RF
40
20
0
SF
EF
Insgesamt
Frauen
Männer
CF
Abbildung 11: Netzdiagramm zum Globalen Gesundheitszustand und den Funktionalitätsskalen
des QLQ-C30 in Abhängigkeit vom Geschlecht (QoL= Globaler Gesundheitszustand,
PF=körperliche Funktionalität, RF=Rollenfunktionalität, EF=Emotionale Funktionalität, CF=
Kognitive Funktionalität, SF= soziale Funktionalität), genaue Werte siehe Anhang Tabelle 1.
Mithilfe des Mann-Whitney-U-Tests konnte in keiner dieser Skalen ein signifikanter
Unterschied zwischen den Angaben von weiblichen und männlichen Patienten
gefunden werden.
Auch in den Symptomskalen sind die Werte, die Männer und Frauen angaben, ähnlich
(siehe Tab. 20). Ein statistisch relevanter Unterschied lässt sich in keinem Bereich
finden. Lediglich als statistischer Trend ist die vermehrte Schlaflosigkeit der Frauen im
Gegensatz zu den männlichen Patienten zu werten (p=0,087).
FA
NV
PA
DY
SL
AP
CO
DI
FI
Männer
31,84
5,45
22,44
20,51
19,87
10,26
20,51
29,49
23,08
Frauen
29,47
2,9
24,64
21,74
37,68
10,14
21,21
27,27
17,46
Tabelle 20: Mittelwerte von Frauen und Männern in den Symptomskalen des QLQ-C30 (FA=
Müdigkeit, NV= Übelkeit/Erbrechen, PA=Schmerzen, DY=Dyspnoe, SL= Schlaflosigkeit,
AP=Appetitlosigkeit, CO=Obstipation, DI=Durchfall, FI= Finanzielle Probleme)
53
Bei den Funktionalitätsskalen des krankheitsspezifischen Fragebogens QLQ-CR29
zeigen sich deutlichere Unterschiede in der subjektiven Einschätzung der Funktionalität
von Männern und Frauen. Frauen hatten ein besseres Körperbild und reagierten
weniger besorgt auf ihre Gewichtsentwicklung, während Männer weniger besorgt über
Ihren Gesundheitszustand waren. Das sexuelle Interesse, das bei Männern und Frauen
separat abgefragt wurde, war bei Männern deutlich höher als bei Frauen (vgl. Abb. 12).
BI
80
60
40
20
SEX (M+W)
ANX
0
Insgesamt
Frauen
Männer
WEI
Abbildung 12: Netzdiagramm zu Funktionalitätsskalen des QLQ-CR29 in Abhängigkeit vom
Geschlecht (BI=Körperbild, ANX=Besorgnis, WEI=Gewicht, SEXM=Sexuelles Interesse der
Männer, SEXW=Sexuelles Interesse der Frauen), genaue Werte siehe Anhang Tab. 5.
Nach Überprüfung der Werte mittels Mann-Whitney-U-Test lässt sich feststellen, dass
der Unterschied bezüglich des sexuellen Interesses zwischen Männern und Frauen
sehr signifikant (p=0,007) ist. Bei den anderen Unterschieden bezüglich der Mittelwerte
der Funktionalitätsskalen, die von Männern und Frauen angegeben wurden, konnte
keine statistische Signifikanz festgestellt werden.
Auch die Mittelwerte der 18 Symptomskalen des QLQ-CR29 können hinsichtlich des
Geschlechts verglichen werden und sind in Tab. 21 aufgeführt.
54
UF
BMS
SF
HI
DY
AP
BP
BF
DM
M
42,16
3,92
37,07
12,67
1,96
16,34
16,34
25,49
15,03
F
45,14
3,47
41,30
11,11
0
23,61
13,89
44,44
20,83
HL
TA
FL
SI
SS
EMB
STO
IMP
DYS
M
3,92
8,50
46,94
35,37
24,11
36,11
6,25
68,03
F
11,11
8,33
62,32
23,19
20,29
24,64
13,33
16,67
Tabelle 21: Mittelwerte von Frauen und Männern in den Symptomskalen des QLQ-CR29
(UF=Harnfrequenz, UI=Harninkontinenz, BMS=Blut und Schleim im Stuhl, SF=Stuhlfrequenz,
SI=Stuhlinkontinenz, DY= Dysurie, BF= Blähungen, FL=Flatulenzen, SS=Wunde Haut um Stoma
oder im Analbereich, AP=Bauchschmerzen, BP=Schmerzen im Anal-/Gesäßbereich,
DM=Trockener Mund, HL=Haarausfall, TA=Probleme mit dem Geschmackssinn,
EMB=Beschämung, STO=Probleme mit der Stomapflege, IMP=Impotenz, DYS=Dyspareunie)
Vergleicht man die Mittelwerte in den Symptomskalen mithilfe des Mann-Whitney-UTests, ergibt sich ein signifikanter Unterschied im Bereich Blähungen. Frauen leiden
somit signifikant mehr unter Blähungen als Männer (p=0,012). Im Symptombereich
Flatulenzen kann der Unterschied im Vergleich von den stärker betroffenen Frauen zu
den männlichen Patienten, als statistischer Trend interpretiert werden (p=0,068). In den
anderen Symptombereichen unterscheiden sich die Mittelwerte von Männern und
Frauen nicht signifikant.
4.3.1.2. Das Alter als Einflussfaktor auf die Lebensqualität
Auch der Einfluss des Alters der Patienten auf die subjektive Einschätzung der
Lebensqualität kann untersucht werden. Dabei wird das Alter ab dem Zeitpunkt
berechnet, zu dem alle Briefe zurückgekommen sind (31.10.2012). Der Trennwert von
70 Jahren dient dazu, das Patientenkollektiv in zwei nahezu gleich große Gruppen zu
teilen.
Bei dem Fragebogen QLQ-C30 wurden bei den Funktionalitätsskalen und dem globalen
Gesundheitszustand in beiden Altersgruppen ähnliche Werte angegeben. Von den
Patienten, die jünger als 70 Jahre alt waren, wurde jedoch fast überall ein höherer Wert
angegeben als von den älteren Patienten. Nur im Bereich der emotionalen
55
Funktionalität schätzten sich Patienten ab einem Alter von 70 Jahren durchschnittlich
besser ein, siehe Abb. 13.
PF
100
80
QoL
60
RF
40
20
0
SF
EF
Insgesamt
<70 Jahre
≥ 70 Jahre
CF
Abbildung 13: Netzdiagramm zu den Funktionalitätsskalen und dem globalen Gesundheitszustand
in Abhängigkeit vom Alter (QoL= Globaler Gesundheitszustand, PF=körperliche Funktionalität,
RF=Rollenfunktionalität, EF=Emotionale Funktionalität, CF= Kognitive Funktionalität, SF= Soziale
Funktionalität), genaue Werte siehe Anhang Tab. 2.
Überprüft man die Werte mit dem Mann-Whitney-U-Test, zeigt sich, dass nur im Bereich
der körperlichen Funktionalität ein statistisch signifikanter Unterschied nachzuweisen
ist. Patienten, die jünger sind als 70 Jahre, geben durchschnittlich einen signifikant
höheren Wert der körperlichen Funktionalität an als Patienten, die 70 Jahre oder älter
sind (p=0,038). Die Unterschiede in den anderen Bereichen sind statistisch nicht
signifikant.
Bei den Symptomskalen ergeben sich durch Aufteilung des Kollektivs in zwei
Altersgruppen einige Unterschiede. So leiden Patienten, die 70 Jahre oder älter sind,
mehr an Müdigkeit, Appetitmangel und Obstipation es die jüngere Vergleichgruppe im
Durchschnitt. Diese gibt dafür eine gravierendere Symptomatik in den fünf
verbleibenden Symptomskalen an (vgl. Tab. 22).
56
FA
NV
PA
DY
SL
AP
CO
DI
FI
<70 J.
30,99
4,39
23,68
21,05
26,32
9,65
19,3
36,84
29,82
≥ 70 J.
31,23
4,96
22,52
20,72
24,32
10,81
22,22
20,37
12,38
Tabelle 22: Mittelwerte von Patienten aus verschiedenen Altersgruppen in den Symptomskalen
des QLQ-C30 (J.=Jahre, FA= Müdigkeit, NV= Übelkeit/Erbrechen, PA=Schmerzen, DY=Dyspnoe,
SL= Schlaflosigkeit, AP=Appetitlosigkeit, CO=Obstipation, DI=Durchfall, FI= Finanzielle Probleme )
Vergleicht man die Werte mit dem Mann-Whitney-U-Test, zeigt sich, dass Patienten,
die jünger als 70 Jahre alt waren, signifikant höhere Werte im Bereich der finanziellen
Problematik angaben als die ältere Vergleichgruppe (p=0,024). Zudem gibt es bei
Patienten, die jünger als 70 Jahre sind, verglichen mit der älteren Patientengruppe,
einen statistischen Trend zu höherer Durchfallsymptomatik (p=0,092).
Die Werte der beiden Altersgruppen in den übrigen Symptombereichen unterschieden
sich statistisch nicht signifikant.
Bei den Funktionalitätsskalen aus dem Fragebogen QLQ-CR29 zeigt sich, dass in allen
Skalen die Patienten, die jünger als 70 Jahre alt waren, höhere Funktionalitätswerte
angaben als die Patienten, die 70 Jahre oder älter waren. Am deutlichsten zeigte sich
dieser Unterschied, wie in Abb. 14 dargestellt, im Bereich des sexuellen Interessessowohl bei Männern als auch bei Frauen.
57
BI
80
60
40
SEXW
ANX
20
0
Insgesamt
SEXM
WEI
<70 Jahre
≥ 70 Jahre
Abbildung 14. Netzdiagramm zu den Funktionalitätsskalen des QLQ-CR29 in Abhängigkeit vom
Alter (BI=Körperbild, ANX=Besorgnis, WEI=Gewicht, SEXM=Sexuelles Interesse der Männer,
SEXW=Sexuelles Interesse der Frauen), genaue Werte siehe Anhang Tab. 6.
Bei der Überprüfung der Unterschiede auf statistische Signifikanz mittels MannWhitney-U-Test lässt sich feststellen, dass die Mittelwerte, die die Männer aus den
unterschiedlichen Altersgruppen bezüglich ihres sexuellen Interesses angaben, sich
sehr signifikant unterscheiden (p=0,003). Zudem hatten Patienten, die jünger als 70
Jahre waren, unabhängig vom Geschlecht, ein höheres sexuelles Interesse als die
älteren Patienten. Dieser Unterschied ist höchst signifikant (p=0,001). Die anderen
Mittelwerte weisen keine signifikanten Differenzen auf.
Teilt man die Antworten der Symptomskalen bezüglich des Alters in zwei Gruppen,
ergeben sich zum Teil deutliche Unterschiede. Dabei geben die älteren Patienten bei
der Hälfte der Skalen eine ausgeprägtere Symptomatik an als das jüngere Kollektiv,
während bei der anderen Hälfte der Symptomskalen, die jüngeren Patienten stärker von
den Symptomen betroffen sind (siehe Tab. 23).
58
UF
BMS
SF
UI
DY
AP
BP
BF
DM
<70 J.
39,74
4,27
39,81
10,26
0,85
17,95
19,66
29,91
14,53
≥70 J.
46,76
3,24
37,04
14,29
1,85
19,44
11,11
33,33
19,44
HL
TA
FL
SI
SS
EMB
STO
IMP
DYS
<70 J.
6,84
8,55
47,22
37,04
28,57
33,33
4,17
59,77
16,67
≥70 J.
5,56
8,33
56,48
25,93
17,14
31,48
10,26
80,00
16,67
Tabelle 23: Mittelwerte von Patienten aus verschiedenen Altersgruppen in den Symptomskalen
des QLQ-CR29 (J.=Jahre, UF=Harnfrequenz, UI=Harninkontinenz, BMS=Blut und Schleim im Stuhl,
SF=Stuhlfrequenz, SI=Stuhlinkontinenz, DY= Dysurie, BF= Blähungen, FL=Flatulenzen, SS=Wunde
Haut um Stoma oder im Analbereich, AP=Bauchschmerzen, BP=Schmerzen im Anal/Gesäßbereich, DM=Trockener Mund, HL=Haarausfall, TA=Probleme mit dem Geschmackssinn,
EMB=Beschämung, STO=Probleme mit der Stomapflege, IMP=Impotenz, DYS=Dyspareunie)
Nach Vergleich der Mittelwerte dieser zwei Altersgruppen mit dem Mann-Whitney-UTest lässt sich sagen, dass bei einem Trennwert von 70 Jahren das Alter die
Symptomatik nicht signifikant beeinflusst. Es lässt sich lediglich ein statistischer Trend
feststellen, demzufolge die männlichen Patienten ab einem Alter von 70 Jahren, stärker
an Impotenz leiden als die jüngere Vergleichsgruppe (p= 0,078).
4.3.1.3. Das Stoma als Einflussfaktor auf die Lebensqualität
Um zu überprüfen, inwieweit eine langfristige Stomaanlage die Lebensqualität von
Patienten beeinflusst, werden die Mittelwerte der 21 Patienten mit Stoma und der 53
Patienten ohne Stoma verglichen. Patienten ohne Stoma beurteilten ihren globalen
Gesundheitsstatus und ihre Funktionalität in allen Bereichen des QLQ-C30 besser als
Patienten mit Stomaanlage. Am deutlichsten waren die Unterschiede, wie in Abb. 15 gut
zu erkennen ist, in den Bereichen der körperlichen Funktionalität und der
Rollenfunktionalität.
59
PF
100
80
60
QoL
RF
40
20
0
SF
EF
Insgesamt
ohne Stoma
mit Stoma
CF
Abbildung 15: Netzdiagramm zu dem globalen Gesundheitszustand und den Funktionalitätsskalen
des QLQ-C30 bei Patienten mit und ohne Stoma (QoL= Globaler Gesundheitszustand,
PF=körperliche Funktionalität, RF=Rollenfunktionalität, EF=Emotionale Funktionalität, CF=
Kognitive Funktionalität, SF= soziale Funktionalität), genaue Werte siehe Anhang Tab. 3
Vergleicht man die Mittelwerte der Gruppen mit dem Mann-Whitney-U-Test auf
statistisch signifikante Unterschiede, so zeigt sich ein sehr signifikanter Unterschied im
Bereich der körperlichen Funktionalität. Patienten ohne Stoma haben einen sehr
signifikant höheren Mittelwert als Patienten mit Stoma (p=0,006). In den anderen
Bereichen lässt sich kein signifikanter Unterschied nachweisen.
Bei den neun Symptomskalen des QLQ-C30 weisen Patienten ohne Stoma eine höhere
Symptomatik in den Bereichen Schlaflosigkeit, Obstipation und Diarrhoe auf. In allen
anderen Bereichen leiden Patienten mit Stoma stärker unter den Symptomen (vgl. Tab.
24).
FA
NV
PA
DY
SL
AP
CO
DI
FI
Stoma
37,37
6,82
24,24
25,76
24,24
15,16
6,35
17,46
25,4
Kein Stoma
28,51
3,77
22,64
18,87
25,79
8,18
26,42
33,33
19,87
Tabelle 24: Mittelwerte von Patienten mit und ohne Stoma in den Symptomskalen des QLQ-C30
(FA= Müdigkeit, NV= Übelkeit/Erbrechen, PA=Schmerzen, DY=Dyspnoe, SL= Schlaflosigkeit,
AP=Appetitlosigkeit, CO=Obstipation, DI=Durchfall, FI= Finanzielle Probleme)
60
Die für die Symptomskalen errechneten Mittelwerte von Patienten mit und ohne Stoma
unterscheiden sich, bei Überprüfung mit dem Mann-Whitney-U-Test, im Bereich der
Obstipation sehr signifikant (p=0,006). Patienten ohne Stoma litten dabei signifikant
häufiger an Verstopfung.
Für die anderen Symptomskalen ergab sich kein statistisch signifikanter Unterschied
zwischen den Mittelwerten von Patienten mit und Patienten ohne Stoma.
Auch bei den Funktionalitätsskalen des krankheitsspezifischen Fragebogens QLQCR29 gaben Patienten ohne Stoma in allen Bereichen höhere Werte an als Patienten
mit Stoma, siehe Abb. 16.
BI
80
60
40
SEXF
ANX
20
0
Insgesamt
SEXM
WEI
kein Stoma
Stoma
Abbildung 16: Netzdiagramm zu den Funktionalitätsskalen des QLQ-CR29 bei Patienten mit und
ohne Stoma (BI=Körperbild, ANX=Besorgnis, WEI=Gewicht, SEXM=Sexuelles Interesse der
Männer, SEXW=Sexuelles Interesse der Frauen), genaue Werte siehe Anhang Tab. 7
Vergleicht man die Mittelwerte der Funktionalitätsskalen von Patienten mit und ohne
Stoma mit Hilfe des Mann-Whitney-U-Tests für unabhängige Stichproben, zeigt sich
dabei kein statistisch signifikanter Unterschied.
Die 18 Symptomskalen des Fragebogens QLQ-CR29 enthalten eine Skala, die nur bei
Patienten mit Stoma Anwendung findet und Probleme bei der Stomapflege bewertet.
Bei den restlichen Symptomskalen sind ungefähr die Hälfte der abgefragten Symptome
bei Patienten mit Stoma und die andere Hälfte bei Patienten ohne Stoma stärker
ausgeprägt, wie in Tab. 25 dargestellt.
61
UF
BMS
SF
UI
DY
AP
BP
BF
DM
+ Stoma
47,62
4,76
29,55
19,05
0
19,05
4,76
20,63
23,81
- Stoma
41,36
3,40
42,33
9,43
1,85
18,52
19,75
35,80
14,20
HL
TA
FL
SI
SS
EMB
STO
IMP
DYS
+ Stoma
6,35
11,11
39,40
15,15
21,21
34,85
7,94
60,0
33,33
- Stoma
6,17
7,41
57,33
38,67
23,61
31,29
71,57
10,26
Tabelle 25: Mittelwerte von Patienten mit und ohne Stoma in den Symptomskalen des QLQ-CR29
(+Stoma= mit Stoma, -Stoma= ohne Stoma, UF=Harnfrequenz, UI=Harninkontinenz, BMS=Blut und
Schleim im Stuhl, SF=Stuhlfrequenz, SI=Stuhlinkontinenz, DY= Dysurie, BF= Blähungen,
FL=Flatulenzen, SS=Wunde Haut um Stoma oder im Analbereich, AP=Bauchschmerzen,
BP=Schmerzen im Anal-/Gesäßbereich, DM=Trockener Mund, HL=Haarausfall, TA=Probleme mit
dem Geschmackssinn, EMB=Beschämung, STO=Probleme mit der Stomapflege, IMP=Impotenz,
DYS=Dyspareunie)
Überprüft man die Unterschiede der Mittelwerte zwischen den Gruppen der Patienten
mit und ohne Stoma mit dem Mann-Whitney-U-Test für zwei unabhängige Stichproben
auf statistische Signifikanz, so zeigt sich, dass der Unterschied in den Symptomskalen
Schmerzen am Gesäß/Analbereich (p= 0,012), Stuhlinkontinenz (p=0,011), Flatulenzen
(p=0,037) und Blähungen (p=0,05) signifikant unterschiedlich ist. In allen vier Skalen
haben Patienten ohne Stoma eine signifikant ausgeprägtere Symptomatik als Patienten
mit Stoma. In allen anderen Symptombereichen sind die Unterschiede der Mittelwerte
von Patienten mit und ohne Stoma nicht signifikant.
4.3.2. Die Lebensqualität der Patienten mit unterschiedlicher Therapie
4.3.2.1. Der Einfluss der Operationsmethoden auf die Lebensqualität
Um herauszufinden, ob die Operationsmethode einen Einfluss auf die Lebensqualität
hat, werden die 58 Patienten mit Rektumresektion verglichen mit den elf Patienten, bei
denen eine Rektumexstirpation erfolgte. Hierbei wurden die Einflussfaktoren
Geschlecht, Stoma und Alter nicht weiter analysiert, da sonst die Fallzahlen zu gering
ausgefallen wären (siehe Tab. 26).
62
OP-Methode
Geschlecht
Stoma
Alter
RCT
M
F
Ja
Nein
<70 J.
≥70 J.
KA
A
NA
RR (N=58)
41
17
10
48
30
28
20
14
24
RE (N=11)
7
4
11
0
3
8
1
2
8
Tabelle 26: Vergleich der Patientengruppen mit Rektumresektion (RR) und Rektumexstirpation
(RE) bezüglich Geschlecht, Stoma, Alter und Radiochemotherapie (RCT) (M=Männer, F= Frauen,
J.=Jahre, KA=keine Adjuvanz, A=adjuvante Therapie, NA=Neoadjuvante Therapie, N=Anzahl)
Mit Hilfe des Mann-Whitney-U-Tests für zwei unabhängige Stichproben werden die
Werte für die unterschiedlichen Bereiche der Lebensqualität von Patienten mit
Rektumresektion und Rektumexstirpation verglichen. Dabei zeigt sich, dass Patienten
mit Rektumresektion signifikant mehr an Schmerzen im Anal-/Gesäßbereich (p=0,015)
und an Stuhlinkontinenz (p=0,038) leiden als Patienten mit einer Rektumexstirpation.
Auch in den Symptombereichen Obstipation (p=0,092) und Diarrhoe (p=0,086) gaben
Patienten mit Rektumresektion höhere Werte an als Patienten mit Rektumexstirpation,
was als statistischer Trend interpretiert werden kann. Ebenfalls statistische Trends sind
das höhere sexuelle Interesse bei Patientinnen mit Rektumresektion im Vergleich zu
Patientinnen mit Rektumexstirpation (p=0,087), wobei letztere im Durchschnitt einen
Funktionalitätswert von 0 Punkten angaben, und die höhere Harnfrequenz bei Patienten
mit Rektumexstirpation im Vergleich zu Patienten mit Rektumresektion (p=0,096). Die
genauen Mittelwerte sind in Tab. 27 zusammengestellt.
RR
RE
BP
18,71 ±26,74 (N=57)
0 ±0 (N=11)
SI
36,42 ±36,78 (N=54)
12,12 ±22,47 (N=11)
CO
23,21 ±32,98 (N=56)
9,09 ±30,15 (N=11)
DI
31,55 ±35,63 (N=56)
12,12 ±22,47 (N=11)
SEXW
31,25 ±37,45 (N=16)
0 ±0 (N=4)
UF
40,64 ±25,40 (N=57)
54,55 ±26,97 (N=11)
Tabelle 27: Statistisch relevante Mittelwerte von Patienten mit Rektumresektion (RR) und
Rektumexstirpation (RE) (N=Anzahl, BP= Schmerzen am Gesäß/Analbereich, SI=Stuhlinkontinenz,
CO=Verstopfung, DI= Diarrhoe, SEXW= Sexuelles Interesse bei Frauen, UF= Harnfrequenz)
63
4.3.2.2. Der Einfluss der Radiochemotherapie auf die Lebensqualität
Von den 74 Patienten, die den Fragebogen QLQ-C30 vollständig ausfüllten, hatten 32
Patienten eine neoadjuvante Therapie und 15 Patienten eine adjuvante Therapie
erhalten. 27 Patienten erhielten eine Operation ohne Adjuvanz.
Vergleicht man die Mittelwerte des globalen Gesundheitszustands und der
Funktionalitätsskalen des QLQ-C30 von Patienten mit adjuvanter und neoadjuvanter
Therapie, so zeigt sich, dass in allen Bereichen neoadjuvant behandelte Patienten die
bessere Funktionalität haben. Auch Patienten die keine Adjuvanz erhielten hatten in
allen Bereichen höhere Funktionalitätswerte als Patienten mit adjuvanter Therapie.
Beim Vergleich von Patienten mit neoadjuvanter Therapie und alleiniger Operation
hatten neoadjuvant behandelte Patienten die höchste kognitive und emotionale
Funktionalität, während die Patienten ohne Adjuvanz in allen anderen Bereichen die
höchsten Werte angaben. Die bildliche Darstellung dieser Vergleiche findet sich in Abb.
17.
PF
100
80
QoL
60
RF
40
20
0
SF
EF
Insgesamt
keine Adjuvanz
Adjuvant
CF
Neoadjuvant
Abbildung 17: Netzdiagramm zu dem globalen Gesundheitszustand und den Funktionalitätsskalen
des QLQ-C30 in Abhängigkeit von der Therapie (QoL= Globaler Gesundheitszustand,
PF=körperliche Funktionalität, RF=Rollenfunktionalität, EF=Emotionale Funktionalität, CF=
Kognitive Funktionalität, SF= soziale Funktionalität), genaue Werte siehe Anhang Tab. 4
64
Um zu beurteilen, ob in Abhängigkeit von der Therapie signifikant unterschiedliche
Mittelwerte von den Patienten angegeben werden, werden die Werte zunächst mithilfe
des Kruskal-Wallis-Tests für mehrere unabhängige Stichproben überprüft. Dabei ergibt
sich im Bereich des globalen Gesundheitszustands ein sehr signifikanter Unterschied
(p=0,008), im Bereich der körperlichen Funktionalität ebenfalls ein sehr signifikanter
Unterschied (p=0,005) und im Bereich der Rollenfunktion ein signifikanter Unterschied
(p=0,011). Bei der kognitiven Funktionalität kann man bei einem p-Wert von 0,078,
ebenso wie bei der sozialen Funktionalität mit einem p-Wert von 0,06, von einem
statistischen Trend sprechen. In diesen Bereichen werden nun je zwei Therapiegruppen
mit dem Mann-Whitney-U-Test als unabhängige Stichproben verglichen.
Dabei lassen sich signifikante Unterschiede bestätigen. Hinsichtlich des globalen
Gesundheitszustands geben neoadjuvant behandelte einen sehr signifikant höheren
Wert an als adjuvant behandelte Patienten (p=0,007). Patienten ohne adjuvante
Therapie haben ebenfalls einen sehr signifikant höheren Wert als Patienten mit
adjuvanter Therapie (p=0,003), der Unterschied zu neoadjuvant behandelten Patienten
ist jedoch nicht signifikant.
Adjuvant behandelte Patienten haben auch im Bereich der körperlichen (p=0,014),
Rollen- (p=0,014) und kognitiven Funktionalität (p=0,037) signifikant niedrigere und im
Bereich der sozialen Funktionalität marginal signifikant niedrigere (p=0,085) Werte als
neoadjuvant behandelte Patienten. Verglichen mit Patienten, die nur operiert wurden,
hatten adjuvant behandelte Patienten sogar eine höchstsignifikant niedrigere
körperliche Funktionalität (p=0,001), eine sehr signifikant niedrigere Rollenfunktionalität
(p=0,004) und signifikant schlechtere Werte bei kognitiver (p=0,05) sowie sozialer
(p=0,026) Funktionalität. Zwischen Patienten mit neoadjuvanter und ohne adjuvante
Therapie bestand kein statistisch relevanter Unterschied.
Bei acht der neun Symptomskalen des QLQ-C30 gaben Patienten mit adjuvanter
Therapie eine höhere Beeinträchtigung durch die jeweiligen Symptome an als
neoadjuvant behandelte Patienten. Nur im Bereich Übelkeit/Erbrechen war der Wert der
neoadjuvant behandelten Patienten höher, als derjenige der Patienten mit adjuvanter
Therapie. Patienten, die nur eine Operation erhielten, hatten in sieben der neun
Symptomskalen niedrigere Werte als Patienten mit zusätzlicher adjuvanter oder
neoadjuvanter Radiochemotherapie. Lediglich im Bereich der Schlaflosigkeit und der
Diarrhoe, hatten neoadjuvant behandelte Patienten die niedrigsten Symptome. Die
65
Mittelwerte der Symptomskalen für alle Therapiegruppen sind in Tab. 28
zusammengefasst.
FA
NV
PA
DY
SL
AP
CO
DI
FI
Adj
37,50
5,21
33,33
31,25
39,58
18,75
26,67
33,33
24,44
Neoadj.
29,86
6,77
22,34
20,83
14,58
8,33
19,79
23,96
23,96
Keine Adj.
28,81
1,85
17,90
14,81
29,63
7,41
18,52
32,10
16,67
Tabelle 28: Mittelwerte von Patientengruppen mit unterschiedlicher Therapie in den
Symptomskalen des QLQ-C30 (adj.= adjuvante Therapie, neoadj.= neoadjuvante Therapie, FA=
Müdigkeit, NV= Übelkeit/Erbrechen, PA=Schmerzen, DY= Dyspnoe, SL= Schlaflosigkeit, AP=
Appetitlosigkeit, CO= Obstipation, DI= Durchfall, FI= Finanzielle Probleme)
Zunächst erfolgt die Beurteilung auf Signifikanz mit dem Kruskal-Wallis-Test für
mehrere unabhängige Stichproben, wobei nur im Symptombereich Schlaflosigkeit ein
statistisch signifikanter Unterschied (p=0,039) zu verzeichnen ist. In den
Symptombereichen Dyspnoe (p=0,076) und Appetitlosigkeit (p=0,083) zeigt sich ein
statistischer Trend, während alle weiteren Bereiche statistisch nicht relevant sind.
Anschließend werden die Werte der Symptombereiche Schlaflosigkeit, Dyspnoe und
Appetitmangel von je zwei Therapiegruppen mithilfe des Mann-Whitney-U-Tests für
zwei unabhängige Stichproben näher verglichen. Es zeigt sich, dass Patienten, die eine
adjuvante Therapie erhielten, signifikant häufiger an Schlaflosigkeit litten als Patienten,
die mit einer neoadjuvanten Therapie (p=0,015) behandelt wurden. Verglichen mit
Patienten, bei denen eine alleinige Operation durchgeführt wurde, gaben adjuvant
behandelte Patienten signifikant höhere Werte in den Symptombereichen Dyspnoe
(p=0,036) und Appetitlosigkeit (p=0,05) an.
Als statistischern Trend ist die vermehrte Appetitlosigkeit von adjuvant behandelten
Patienten verglichen mit neoadjuvant therapierten Patienten (p=0,065) zu werten,
ebenso wie die stärkere Symptomatik im Bereich Schlaflosigkeit, die Patienten ohne
Adjuvanz gegenüber Patienten mit neoadjuvanter Therapie vorwiesen (p=0,081).
Die Werte der Funktionalitätsskalen aus dem krankheitsspezifischen Fragebogen QLQCR29 können ebenfalls für die verschiedenen Therapiegruppen verglichen werden. Es
zeigt sich auch hier, dass Patienten, die nur operiert wurden, ihre Funktionalität in drei
der fünf Funktionalitätsskalen mit dem höchsten Wert der drei Therapiegruppen
66
bewerteten. Hingegen hatten neoadjuvant behandelte Patienten durchschnittlich am
wenigsten Besorgnis wegen ihres Gesundheitszustands und das mittlere sexuelle
Interesse war bei adjuvant behandelten Frauen am höchsten, siehe Abb. 18.
BI
80
60
40
SEXF
ANX
20
0
Insgesamt
keine Adjuvanz
SEXM
WEI
Adjuvant
Neoadjuvant
Abbildung 18: Netzdiagramm zu den Funktionalitätsskalen des QLQ-CR29 in Abhängigkeit von
der Therapie (BI=Körperbild, ANX=Besorgnis, WEI=Gewicht, SEXM=Sexuelles Interesse der
Männer, SEXW=Sexuelles Interesse der Frauen), genaue Werte siehe Anhang Tab. 8
Überprüft man nun mit dem Kruskal-Wallis-Test für mehrere unabhängige Stichproben
die Mittelwerte der drei verschiedenen Therapiegruppen auf signifikante Unterschiede,
so stellt man fest, dass nur im Bereich des Körperbildes ein signifikanter Unterschied
besteht (p=0,047). Mit Hilfe des Mann-Whitney-U-Tests für zwei unabhängige
Stichproben zeigt sich, dass im Bereich des Körperbildes der Funktionalitätswert der
Patienten, die keine Adjuvanz erhielten, statistisch signifikant höher ist als derjenige der
Patienten mit adjuvanter Therapie (p=0,020).
Bei den Symptomskalen des QLQ-CR29 fällt bei Betrachtung der Mittelwerte im
Zusammenhang mit der erhaltenen Therapie auf, dass bei 16 der 18 Symptomskalen,
Patienten mit adjuvanter Therapie die höchsten Werte der drei Therapiegruppen
angaben. Neoadjuvant behandelte Patienten und Patienten, die ohne Adjuvanz
therapiert wurden, hatten in ungefähr gleich vielen Bereichen je die niedrigste
Symptomatik der drei Gruppen. Nur in den Bereichen Dysurie und Haarausfall wiesen
67
neoadjuvant behandelte Patienten die höchste Symptomatik auf. Patienten ohne
Radiochemotherapie hatten nur bei den Problemen mit der Stomapflege einen gleich
hohen Wert wie adjuvant behandelte Patienten (vgl. Tab. 29).
UF
BMS
SF
UI
DY
AP
BP
BF
DM
Adj.
46,88
4,17
45,56
14,58
0
25,00
18,75
37,50
29,17
Neoadj.
38,89
3,54
35,86
12,50
2,02
17,17
12,12
30,30
15,15
Keine Adj.
46,15
3,85
37,50
10,26
1,28
16,67
17,95
29,49
11,54
HL
TA
FL
SI
SS
EMB
STO
IMP
DYS
Adj.
8,33
10,42
64,44
35,56
31,11
37,78
16,67
80,00
33,33
Neoadj.
9,09
10,10
46,46
32,32
21,51
32,29
2,56
64,00
5,56
Keine Adj.
1,28
5,13
51,39
27,78
19,44
29,17
16,67
66,67
14,29
Tabelle 29: Mittelwerte von Patientengruppen mit unterschiedlicher Therapie in den
Symptomskalen des QLQ-CR29 (adj.=adjuvante Therapie, neoadj.= neoadjuvante Therapie,
UF=Harnfrequenz, UI=Harninkontinenz, BMS=Blut und Schleim im Stuhl, SF=Stuhlfrequenz,
SI=Stuhlinkontinenz, DY=Dysurie, BF=Blähungen, FL=Flatulenzen, SS=Wunde Haut um Stoma
oder im Analbereich, AP=Bauchschmerzen, BP=Schmerzen im Anal-/Gesäßbereich,
DM=Trockener Mund, HL=Haarausfall, TA=Probleme mit dem Geschmackssinn,
EMB=Beschämung, STO=Probleme mit der Stomapflege, IMP=Impotenz, DYS=Dyspareunie)
Überprüft man mit dem Kruskal-Wallis-Test für mehrere unabhängige Stichproben die
Mittelwerte der 18 Symptomskalen auf statistisch signifikante Unterschiede, so zeigt
sich, dass in keiner Symptomskala ein signifikanter Unterschied zwischen den drei
Therapiegruppen besteht. Ein statistischer Trend ist jedoch in den Bereichen
Haarausfall (p=0,10) und Probleme mit der Stomapflege (p=0,098) zu erkennen,
weshalb in diesen Symptombereichen die Mittelwerte von je zwei Therapiegruppen
weiter mit dem Mann-Whitney-U-Test für zwei unabhängige Stichproben verglichen
werden.
Dabei kann man feststellen, dass neoadjuvant behandelte Patienten signifikant mehr
Probleme bei der Stomapflege haben als adjuvant behandelte Patienten (p=0,041).
Verglichen mit Patienten, die nur operiert wurden, leiden neoadjuvant behandelte
68
Patienten zudem signifikant häufiger an Haarausfall (p=0,031). In den anderen
Bereichen kann kein signifikanter Unterschied festgestellt werden.
4.3.2.2.1.Die Lebensqualität bei unterschiedlicher Therapie, abhängig von Geschlecht,
Stoma und Alter
Bislang wurde die Lebensqualität aller Patienten mit unterschiedlicher Therapie
miteinander verglichen. Nun werden die drei Patientengruppen mit unterschiedlicher
Therapie je nach Einfluss von Geschlecht, Alter und Stoma mit dem Mann-Whitney-UTest auf signifikante Unterschiede untersucht.
Bei Patienten, die nur operiert wurden, haben Männer und Frauen keine signifikant
unterschiedlichen Werte angegeben. Patienten ohne Radiochemotherapie und ohne
Stoma gaben weniger Probleme bezüglich des Geschmackssinn an als Patienten, die
nur operiert wurden und langfristig ein Stoma hatten, woraus sich ein statistischer Trend
ergibt (p=0,077). Teilt man die Patienten, die nur eine Operation als Therapie erhielten
nach ihrem Alter mit dem Trennwert von 70 Jahren in zwei Gruppen, zeigt sich, dass
Patienten, die jünger als 70 Jahre alt waren, signifikant mehr an Diarrhoe litten als die
älteren Patienten (p=0,022). Zudem ergaben sich die statistischen Trends, dass die
jüngeren Patienten mehr an erhöhter Stuhlfrequenz (p=0,065), Stuhlinkontinenz
(p=0,087) und unter Beschämung (p=0,087) litten, während die soziale Funktion im
Vergleich zu den älteren Patienten besser war (p=0,066) (vgl. Tab. 30).
69
Keine Adjuvanz
Männer
Frauen
Kein signifikanter Unterschied
Stoma
Kein Stoma
66,67 ±0 (N=1)
2,67 ±9,23 (N=25)
<70 Jahre
≥70 Jahre
DI
43,86 ±41,65 (N=19)
4,17 ±11,79 (N=8)
SozF
48,25 ±35,53 (N=19)
20,83 ±21,36 (N=8)
StF
46,08 ±35,12 (N=17)
16,67 ±19,25 (N=7)
SI
37,25 ±38,88
4,76 ±12,60
EMB
39,22 ±41,22
4,76 ±12,60
TA
Tabelle 30: Statistisch relevante Mittelwerte von Patienten ohne Adjuvanz aufgeteilt nach
Geschlecht, Stoma und Alter (N=Anzahl, TA= Probleme mit Geschmackssinn, DI=Durchfall, SozF=
Soziale Funktionalität, StF= Stuhlfrequenz, SI= Stuhlinkontinenz, EMB= Beschämung)
Betrachtet man die Gruppe der Patienten mit adjuvanter Therapie, ergeben sich hier
statistisch relevante Unterschiede zwischen Männern und Frauen. So leiden Frauen
signifikant stärker unter Mundtrockenheit als Männer (p=0,027), während Männer
signifikant höhere Werte bei Stuhlinkontinenz angaben (p=0,04). Als statistischen Trend
kann man den vermehrten Haarausfall bei Frauen gegenüber männlichen Patienten, die
mit durchschnittlich 0 Punkten überhaupt nicht darunter litten, ansehen (p=0,069).
Zwischen den Werten von Patienten mit adjuvanter Therapie und langfristiger
Stomaanlage und Patienten mit adjuvanter Therapie aber ohne Stoma, ergaben sich
keine statistisch signifikanten Unterschiede. Nur der statistische Trend, dass Patienten
mit Stoma weniger unter Durchfall litten als Patienten ohne Stoma, ist zu verzeichnen
(p=0,088). Ebenso konnte beim Vergleich der Werte von Patienten mit adjuvanter
Therapie aber mit unterschiedlichem Alter nur der statistische Trend erkannt werden,
dass Patienten, die jünger als 70 Jahre alt waren, ausgeprägtere Dyspnoe hatten als
das ältere Vergleichskollektiv (p=0,078) (siehe Tab. 31).
70
Adjuvante Therapie
Männer
Frauen
DM
12,12 ±22,47 (N=11)
66,67 ±40,82 (N=5)
SI
50,00 ±39,28 (N=10)
6,67 ±14,91 (N=5)
HL
0 (N=11)
26,67 ±27,89 (N=5)
Stoma
Kein Stoma
16,67 ±27,89 (N=6)
44,44 ±28,87 (N=9)
<70Jahre
≥70 Jahre
58,33 ±31,91 (N=4)
22,22 ±25,95 (N=12)
DI
DY
Tabelle 31: Statistisch relevante Mittelwerte von Patienten mit adjuvanter Therapie aufgeteilt nach
Geschlecht, Stoma und Alter (N=Anzahl, DM= Trockener Mund, SI=Stuhlinkontinenz, HL=
Haarausfall, DI=Durchfall, DY=Dyspnoe)
Schließlich wird auch in der Gruppe der neoadjuvant behandelten Patienten der
Einfluss von Geschlecht, Stoma und Alter untersucht. Vergleicht man neoadjuvant
behandelte Männer und Frauen, so kann man feststellen, dass Frauen ein signifikant
niedrigeres sexuelles Interesse (p=0,02) und signifikant mehr Blähungen (p=0,02)
hatten als Männer. Auch empfanden Frauen im Durchschnitt mehr Schmerzen als
Männer, was als statistischer Trend anzusehen ist (p=0,075). Patienten mit und ohne
Stoma unterschieden sich ebenfalls in mehreren Bereichen. So hatten Patienten ohne
Stoma eine signifikant höhere körperliche Funktionalität (p=0,020), jedoch signifikant
mehr Verstopfung (p=0,024), Flatulenzen (p=0,04) und Stuhlinkontinenz (p=0,018) als
Patienten mit Stoma. Statistische Trends sind die vermehrte Müdigkeit (p=0,059) und
erhöhte Harnfrequenz (0,074) von Patienten mit Stoma im Gegensatz zu Patienten
ohne Stoma. Das Alter hat bei neoadjuvant behandelten Patienten einen Einfluss auf
die Lebensqualität im sexuellen Bereich. So haben Männer, die jünger als 70 Jahre alt
waren, ein signifikant höheres sexuelles Interesse (p=0,046) und signifikant weniger
Probleme mit Impotenz (p=0,022) als die älteren Männer. Unabhängig vom Geschlecht
haben Patienten unter 70 Jahren ein sehr signifikant höheres sexuelles Interesse als
die älteren Patienten (p=0,002) (vgl. Tab. 32).
71
Neoadjuvante Therapie
Männer
Frauen
SEX
52,00 ±37,37 (N=25)
16,67 ±35,63 (N=8)
BF
24,00 ±29,69 (N=25)
50,00 ±17,82 (N=8)
Stoma
Kein Stoma
PF
66,15 ±30,36 (N=13)
90,18 ±10,03 (N=19)
CO
2,56 ±9,25 (N=13)
31,58 ±35,96 (N=19)
FL
30,77 ±28,74 (N=13)
56,67 ±36,03 (N=20)
SI
12,82 ±21,68 (N=13)
45,00 ±37,89 (N=20)
FA
41,03 ±28,47 (N=13)
22,22 ±19,25 (N=19)
UF
50,00 ±27,22 (N=13)
31,67 ±22,88 (N=20)
<70 Jahre
≥70 Jahre
SEX
62,50 ±34,16 (N=16)
25,49 ±36,38 (N=17)
SEXM
66,67 ± 30,43 (N=13)
36,11 ±38,82 (N=12)
IMP
46,15 ±39,76 (N=13)
83,33 ±30,15 (N=12)
Tabelle 32: Statistisch relevante Mittelwerte von Patienten mit neoadjuvanter Therapie aufgeteilt
nach Geschlecht, Stoma und Alter (N=Anzahl, SEX= sexuelles Interesse, BF= Blähungen, PF=
körperliche Funktionalität, CO=Verstopfung, FL=Flatulenzen, SI= Stuhlinkontinenz, FA=Müdigkeit,
UF= Harnfrequenz, SEXM=sexuelles Interesse von Männern, IMP= Impotenz)
4.3.2.2.2. Der Einfluss der Therapie auf die Lebensqualität bei Männern und Frauen
Betrachtet man die Werte für alle Bereiche der Fragebögen QLQ-C30 und QLQ-CR29
zur Einschätzung der Lebensqualität, die jeweils Männer und Frauen mit neoadjuvanter,
adjuvanter oder ohne Radiochemotherapie angegeben haben, lassen sich einige
signifikante Unterschiede feststellen. Wenn sich solche Unterschiede ergeben, werden
die entsprechenden Werte in Tab. 33 und 34 aufgeführt.
So leiden Frauen, die eine adjuvante Radiochemotherapie erhielten, signifikant stärker
unter Mundtrockenheit als neoadjuvant behandelte Patientinnen (p=0,03). Männer, die
eine adjuvante Therapie erhalten haben, bewerteten ihren globalen
Gesundheitszustand (p=0,007), ihre körperliche Funktionalität (p=0,008) und ihre
Rollenfunktionalität (p=0,005) sehr signifikant schlechter als männliche Patienten mit
einer neoadjuvanten Therapie. Die soziale Funktionalität der adjuvant behandelten
72
männlichen Patienten war zudem marginal signifikant (p=0,058) schlechter, als die der
neoadjuvant behandelten Männer.
Verglichen mit Patienten, die nur operiert wurden, gab es bei Männern mit
neoadjuvanter Therapie keine signifikanten Unterschiede. Bei Frauen hingegen hatten
neoadjuvant behandelte Patientinnen signifikant mehr Schmerzen als Patientinnen
ohne Radiochemotherapie (p=0,044).
Vergleicht man die adjuvant behandelten Patienten mit Patienten, die keine
Radiochemotherapie erhalten haben, ergeben sich einige signifikante Unterschiede. So
haben Frauen mit adjuvanter Radiochemotherapie auch gegenüber Patientinnen, die
nur operiert wurden, eine signifikant stärkere Symptomatik im Bereich Mundtrockenheit
(p=0,013), während adjuvant behandelte Männer gegenüber den Patienten ohne
Radiochemotherapie ebenfalls sehr signifikant stärkere Funktionalitätseinbußen im
Bereich globaler Gesundheitszustand (p=0,007) und Rollenfunktionalität (p=0,004)
angaben. Im Bereich der körperlichen Funktionalität sind diese Funktionseinbußen hier
sogar höchstsignifikant (p=0,001). Als statistischer Trend ist die vermehrte Dyspnoe von
Patienten mit adjuvanter Therapie gegenüber Patienten ohne Radiochemotherapie zu
werten (p=0,064).
4.3.2.2.3. Der Einfluss der Therapie auf die Lebensqualität bei jüngeren und älteren
Patienten
Auch hier werden mit einem Trennwert von 70 Jahren zwei Altersgruppen gebildet.
Wenn sich die Werte in einer Altersgruppe abhängig von der Therapie signifikant
unterscheiden, sind diese in Tab. 33 und 34 erfasst. Es zeigt sich, dass beim Vergleich
der Lebensqualität von adjuvant und neoadjuvant behandelten Patienten, das Alter eine
Rolle spielt. So leiden in der Gruppe der Patienten, die jünger als 70 Jahre alt waren,
adjuvant behandelte Patienten signifikant häufiger unter Dyspnoe (p=0,02) und haben
eine signifikant schlechtere Funktionalität (p=0,02) als neoadjuvant behandelte
Patienten. Zudem lässt sich der statistische Trend feststellen, dass der globale
Gesundheitszustand (p=0,062) und die körperliche Funktionalität (p=0,08) von adjuvant
behandelten Patienten dieser Altersgruppe niedriger sind als die von neoadjuvant
behandelten Patienten.
73
In der Gruppe der Patienten, die 70 Jahre oder älter sind, leiden adjuvant behandelte
Patienten signifikant stärker an Schlaflosigkeit als neoadjuvant behandelte (p=0,012).
Zudem ist eine verminderte Rollenfunktionalität der Patienten mit adjuvanter
Radiochemotherapie im Vergleich zu Patienten mit neoadjuvanter Radiochemotherapie
als statistischer Trend zu werten (p=0,092).
Für keine der beiden Altersgruppen besteht in irgendeiner Skala der beiden
Fragebögen ein signifikanter Unterschied zwischen neoadjuvant behandelten Patienten
und Patienten, die nur operiert wurden.
Vergleicht man in beiden Altersgruppen die Lebensqualität von adjuvant behandelten
Patienten mit derjenigen von Patienten die nur operiert wurden, lässt sich jedoch wieder
in einigen Bereichen die schlechtere Lebensqualität von Patienten mit adjuvanter
Therapie feststellen. So haben in der Gruppe der Patienten, die jünger als 70 Jahre alt
waren, adjuvant behandelte Patienten eine signifikant niedrigere soziale (p=0,016) und
körperliche (p=0,035) Funktionalität und signifikant mehr Dyspnoe (p=0,035) als
Patienten, die nur operiert wurden. Zudem kann die geringere Rollenfunktionalität der
adjuvant behandelten Patienten, verglichen mit Patienten ohne Adjuvanz, als
statistischer Trend gewertet werden (p=0,097). In der Vergleichsgruppe der Patienten,
die 70 Jahre oder älter waren, zeigen sich noch deutlichere Unterschiede. So haben
Patienten dieser Altersgruppe mit adjuvanter Therapie einen sehr signifikant niedrigeren
globalen Gesundheitszustand als Patienten ohne Radiochemotherapie (p=0,007).
Zudem ist die Rollenfunktionalität der adjuvant behandelten Patienten signifikant
schlechter (p=0,039) und die Durchfallsymptomatik signifikant höher (p=0,02) als bei
Patienten, die nur operiert wurden. Als statistische Trends können die verminderte
körperliche Funktionalität (p=0,098), die vermehrten Schlafprobleme (p=0,069) und die
höhere Appetitlosigkeit (p=0,069) der Patienten mit adjuvanter Therapie gegenüber
den Patienten ohne Radiochemotherapie verstanden werden.
4.3.2.2.4. Der Einfluss der Therapie auf die Lebensqualität bei Patienten mit und ohne
langfristiges Stoma
In jeder der drei Therapiegruppen gibt es Patienten, die mit und ohne Stoma leben. Um
zu überprüfen, inwieweit ein Stoma neben der Therapie Einfluss auf die Lebensqualität
hat, werden bei Patienten mit und ohne Stoma je die Werte von Patienten aus den drei
74
unterschiedlichen Therapiegruppen verglichen. Die genauen, sich signifikant
unterscheidenden Werte, sind in Tab. 33 und 34 dargestellt.
Bei den Patienten mit Stoma ergibt sich beim Vergleich der drei Therapiegruppen kein
signifikanter Unterschied. Als statistischer Trend ist die höhere körperliche
Funktionalität von Patienten, die nur operiert wurden, gegenüber Patienten, die eine
adjuvante Therapie erhielten, zu interpretieren (p=0,056).
In der Gruppe der Patienten, die ohne Stoma leben, erbringt der Vergleich der adjuvant
behandelten Patienten mit den neoadjuvant behandelten signifikante Unterschiede. So
haben adjuvant behandelte Patienten eine signifikant schlechtere Rollenfunktionalität
(p=0,022), körperliche Funktionalität (p=0,016) und kognitive Funktionalität (p=0,037)
als neoadjuvant behandelte Patienten.
Beim Vergleich der neoadjuvant behandelten Patienten mit Patienten, die nur operiert
wurden, haben die neoadjuvant behandelten Patienten signifikant mehr Haarausfall
(p=0,017). Die Patienten ohne Radiochemotherapie haben hingegen eine vermehrte
Schlaflosigkeit, die als statistischer Trend zu werten ist (p=0,059).
Vergleicht man adjuvant behandelte Patienten mit Patienten ohne Radiochemotherapie
wird erkennbar, dass Patienten mit adjuvanter Therapie eine signifikant schlechtere
Rollenfunktionalität (p=0,045) und körperliche Funktionalität (p=0,030) haben als
Patienten, die als Therapie die alleinige Operation erhalten haben. Auch die kognitive
Funktionalität der Patienten mit adjuvanter Therapie ist schlechter als die von Patienten
ohne Radiochemotherapie, was als statistischer Trend zu werten ist (p=0,055).
75
Therapie
Gr.
N
GHS
PF
RF
Adjuvant
M
11
50,00
61,82
46,97 (±23,35)
(±21,08)
(±21,93)
CF
SF
50,00 (±36,5)
F
S
6
66,67
(±13,88)
KS
9
66,67
53,70 (±29,79)
74,07 (±18,84)
(±26,03)
<70
Neoadjuvant
4
≥70
11
M
25
56,25
65,00
(±12,50)
(±20,64)
50,76
67,22
(±25,67)
(±21,92)
71,33
81,07
(±17,85)
(±23,39)
54,17 (±15,96)
29,17
(±34,36)
51,39 (±31,35)
74,00 (±26,39)
74,67
(±24,59)
F
S
13
66,15
(±30,36)
KS
19
90,18
79,83 (±18,07)
88,60 (±18,47)
(±10,03)
<70
≥70
Nur OP
M
15
17
16
74,44
85,78
(±17,95)
(±16,50)
68,14
75,69
(±20,46)
(±28,18)
71,88
90,00
(±18,48)
(±15,20)
73,33 (±19,72)
77,78
(±25,72)
72,55 (±33,82)
78,13 (±25,62)
71,88
(±34,81)
F
S
2
93,33 (±9,43)
KS
25
86,13
76,67 (±24,53)
87,33 (±18,18)
(±16,55)
<70
≥70
19
8
71,05
88,42
(±19,52)
(±14,88)
76,04
82,50
(±15,06)
(±19,17)
76,32 (±24,42)
78,95
(±30,85)
81,25 (±24,30)
Tabelle 33: Werte (in Punkten) der Funktionalitätsskalen mit signifikanten Unterschieden der
unterschiedlichen Therapiegruppen in Abhängigkeit von Geschlecht, Stoma und Alter (
Gr.=Gruppe, M=Männer, F=Frauen, S=Stoma, KS= Kein Stoma, <70= jünger als 70 Jahre, ≥70= 70
Jahre oder älter, GHS= Globaler Gesundheitszustand, PF= körperliche Funktionalität,
RF=Rollenfunktionalität, CF= kognitive Funktionalität, SF= soziale Funktionalität)
76
Therapie
Gr.
N
Adjuvant
M
11
F
5
DM
PA
DY
HL
SL
AP
DI
7,41
33,33
(±22,22)
(±33,33)
47,22
19,44
36,36
(±38,82)
(±22,29)
(±31,46)
11,76
9,80
17,65
(±16,42)
(±25,72)
(±23,91)
0 (±0)
4,17
36,36
(±34,82)
66,67
40,0
(±40,82)
(±41,83)
S
KS
<70
9
4
58,33
(±31,91)
Neoadjuvant
≥70
11
M
25
18,67
(±23,73)
F
7
12,5
38,10
(±17,25)
(±26,73)
S
KS
<70
20
15
11,67
14,04
(±19,57)
(±20,23)
15,56
(±17,21)
≥70
Nur OP
M
17
16
12,50
(±29,50)
F
11
6,06
9,09
(±13,48)
(±11,46)
S
KS
<70
25
19
1,33
32,00
(±6,67)
(±32,60)
17,54
(±32,14)
≥70
8
16,67
(±35,63)
(±11,79)
Tabelle 34: Werte (in Punkten) der Symptomskalen mit signifikanten Unterschieden der
unterschiedlichen Therapiegruppen in Abhängigkeit von Geschlecht, Stoma und Alter (
Gr.=Gruppe, M=Männer, F=Frauen, S=Stoma, KS= Kein Stoma, <70= jünger als 70 Jahre, ≥70= 70
Jahre oder älter, DM= Trockenenr Mund, PA=Schmerzen, DY= Dyspnoe, HL= Haarausfall, SL=
Schlaflosigkeit, AP= Appetitlosigkeit, DI= Diarrhoe)
77
4.4. Die Kontinenzleistung
Die Kontinenzleistung der Patienten wurde mit Hilfe von zwei Fragen aus dem EORTCFragebogen QLQ-CR29 ermittelt. Diese Fragen wurden von 72 der 77 Patienten (94%)
beantwortet, wobei die Patienten, die keine Antwort gaben, ausschließlich Patienten
ohne Stoma waren.
Die Fragen, die den Patienten ohne Stoma (N=50) gestellt wurden, lauteten:
Hatten Sie unfreiwillige Darmgasentweichungen/Flatulenzen aus Ihrem Darmausgang?
Hatten Sie ungewollte Stuhlabgänge aus Ihrem Darmausgang?
Die Fragen an die Patienten mit Stoma (N=22) waren folgende:
Hatten Sie unfreiwillige Darmgasentweichungen/Flatulenzen aus Ihrem Stomabeutel?
Hatten Sie ungewollte Stuhlabgänge aus Ihrem Stomabeutel?
Zur Einteilung der Stuhlinkontinenz wurde die klinische Einteilung nach Parks in drei
Grade verwendet (vgl. Kap. 3.2.4) [55].
Da im EORTC-Fragebogen CR29 nur nach „ungewollten Stuhlabgängen“ gefragt
wurde, wurden Inkontinenz Grad 2 und 3 zusammengefasst. Die Kontinenzleistung wird
klassischerweise nur von Patienten ohne langfristige Stomaanlage ermittelt. Somit
kann, wie aus Tab. 35 ersichtlich, die Kontinenzleistung von 50 Patienten in
Abhängigkeit von Geschlecht, erhaltener Therapie und Alter bestimmt werden.
Patienten-
Keine
Inkontinenz I
Inkontinenz II&III
anzahl
Inkontinenz
Unfreiwillig
Unfreiwillig
Darmgasabgang
Stuhlabgang
Stoma
Nein
50
16 (32%)
14 (28%)
20 (40%)
Geschlecht
F
17
3 (18%)
9 (53%)
5 (29%)
M
33
13 (39%)
5 (15%)
15 (45%)
<70
28
11 (39%)
4 (14%)
13 (46%)
≥70
22
5 (23%)
10 (45%)
7 (32%)
Adj.
8
1 (13%)
4 (50%)
3 (38%)
Neoadj.
20
5 (25%)
6 (30%)
9 (45%)
Kadj.
22
10 (45%)
4 (18%)
8 (36%)
Alter (J.)
Therapie
Tabelle 35: Patientenangaben zu Stuhlinkontinenz in Abhängigkeit von Geschlecht, Alter und
Therapie (F=Frauen, M=Männer, J.=Jahre,adj.=adjuvante Therapie, neoadj.=neoadjuvante
Therapie, kadj.=keine Adjuvanz)
78
Von den 50 Patienten ohne Stoma litten somit 14 Patienten an Inkontinenz Grad I, 20 Patienten an
Inkontinenz Grad II oder III und 16 Patienten hatten keine eingeschränkte Kontinenzleistung. Die
prozentuale Verteilung ist in Abb. 19 dargestellt.
Kontinenzleistung der 50 Patienten ohne Stoma
keine Inkontinenz
32%
40%
Inkontinenz Grad I
Inkontinenz Grad II
oder III
28%
Abbildung 19: Die Kontinenzleistung der Patienten ohne Stoma
Zu erwähnen bleibt, dass ein Großteil (85%) der 20 Patienten mit Stuhlinkontinenz Grad
2 oder 3, gleichzeitig an unwillkürlichem Abgang von Winden litt (vgl. Tab. 36).
gang
Stuhlab-
Patienten mit
Gesamt
Darmgasabgang
Gesamt
Ja
Nein
Ja
17
3
20
Nein
14
16
30
31
19
50
Tabelle 36: Stuhl- und Darmgasabgang bei den Patienten ohne Stoma
4.4.1. Kontinenzleistung von Patienten mit und ohne vorübergehendes Stoma
Von den 14 Patienten mit einer Stuhlinkontinenz Grad 1, die mäßig oder stark betroffen
waren, hatten 14% niemals ein Stoma gehabt, während der wesentlich größere Anteil,
nämlich 86%, ein Übergangsstoma hatte.
79
An unwillkürlichem Abgang von flüssigem oder festem Stuhl litten 40% der 50
Patienten, wobei von diesen 25% niemals ein Stoma und 75% ein vorübergehendes
Stoma gehabt hatten. Die genauen Patientenzahlen sind in Tab. 37 zusammengefasst.
Grad der Inkontinenz
Stoma
Vorübergehend
Nie gehabt
Gesamt
Keine Inkontinenz
8
8
16
Stuhlinkontinenz Grad 1
12
2
14
Stuhlinkontinenz Grad 2+3
15
5
20
Tabelle 37: Grad der Inkontinenz bei Patienten mit und ohne zeitweiligem Stoma
4.4.2. Kontinenzleistung von Patienten ohne Stoma in Abhängigkeit von Geschlecht,
Therapie und Alter
Von den 50 Patienten ohne Stoma waren 17 Frauen (34%) und 33 Männer (66%).
Während bei den Frauen nur ein Anteil von 18% nicht an Inkontinenz litt, waren es bei
den männlichen Patienten 39%. Mehr als die Hälfte der Frauen (53%) litt an
unwillkürlichem Darmgasabgang und knapp ein Drittel (29%) an unwillkürlichem
Stuhlabgang. Bei den Männern hingegen litten nur 15% an Stuhlinkontinenz Grad 1,
während fast die Hälfte (45%) unwillkürlichen Stuhlabgang hatte.
Betrachtet man die Kontinenzleistung der Patienten mit unterschiedlicher Therapie, so
kann man feststellen, dass die Patienten, die keine Adjuvanz erhalten hatten, zu 45%
nicht an Kontinenzproblemen litten. Bei den neoadjuvant behandelten Patienten waren
es immerhin noch 25% während von den adjuvant behandelten nur 13% der Patienten
keine Stuhlinkontinenz zeigten. An unwillkürlichem Darmgasabgang litt die Hälfte (50%)
der adjuvant und knapp ein Drittel (30%) der neoadjuvant behandelten Patienten. In der
Gruppe der Patienten ohne adjuvante Therapie hatten hingegen nur 18% der Patienten
Probleme mit ungewolltem Abgang von Winden. An einer Inkontinenz Grad 2 oder 3 litt
knapp die Hälfte (45%) der neoadjuvant behandelten Patienten. Bei den adjuvant
behandelten Patienten (38%) und den Patienten ohne adjuvante Therapie (36%) war
der Anteil der Patienten, die eine Stuhlinkontinenz 2. oder 3. Grades hatten, ungefähr
äquivalent.
80
Trennt man die 50 Patienten nach Alter mit einem Trennwert von 70 Jahren in zwei
Gruppen auf, so kann man feststellen, dass von den Patienten, die jünger als 70 Jahre
waren, knapp die Hälfte (46%) an Stuhlinkontinenz Grad 2 oder 3 litten, während nur
14% der 28 Patienten eine Stuhlinkontinenz Grad 1 und 39% keine Probleme mit
Stuhlinkontinenz angaben. Bei den Patienten ab einem Alter von 70 Jahren, gaben nur
23% der 22 Patienten keine Probleme mit Stuhlinkontinenz an, während 45% Probleme
mit unwillkürlichem Darmgas- und 32% Probleme mit ungewolltem Stuhlabgang hatten.
Um den Einfluss der Faktoren Geschlecht, Alter und Therapie auf die Stuhlinkontinenz
zu verdeutlichen, kann man nun jeweils die Gruppe ermitteln, die prozentual den
größten Anteil an der jeweiligen Kategorie der Inkontinenz ausmacht. Insgesamt lässt
sich auf diese Weise feststellen, dass von den 16 Patienten, die keine Probleme mit
Stuhlinkontinenz angaben, 81% männlichen Geschlechts waren, 69% ein Alter von
weniger als 70 Jahren hatten und 63% keine adjuvante Therapie erhielten. Von den 14
Patienten mit Stuhlinkontinenz Grad 1, waren 71% 70 Jahre oder älter, 64% weiblich
und 43% erhielten eine neoadjuvante Therapie. Die 20 Patienten, die an einer
Stuhlinkontinenz Grad 2 oder 3 litten, waren zu 75% männlich, zu 65% jünger als 70
Jahre und hatten zu 45% eine neoadjuvante Therapie erhalten.
Einen Überblick der wichtigsten Einflussfaktoren gibt Abb. 20.
N
Einfluss von Geschlecht,Therapie und Alter auf
die Stuhlkontinenz
25
>=70Jahre
20
<70Jahre
15
keine Adjuvanz
10
neoadjuvant
adjuvant
5
weiblich
0
keine
Inkontinenz
Inkontinenz
Grad 1
Inkontinenz
Grad 2 & 3
männlich
Abbildung 20: Der Grad der Stuhlinkontinenz in Abhängigkeit von Geschlecht, Therapie und Alter
(N= Anzahl der Patienten)
81
Nun lassen sich die Zusammenhänge zwischen dem Grad der Inkontinenz und den
Einflussfaktoren Geschlecht, Therapie und Alter mit Hilfe des Chi-Quadrat-Tests auf
statistische Signifikanz überprüfen. Dabei zeigt sich, dass sowohl ein Zusammenhang
zwischen dem Geschlecht und dem Grad der Inkontinenz (p=0,017) als auch zwischen
dem Alter und dem Grad der Inkontinenz (p=0,05) besteht. Die Art der Therapie
beeinflusst die Stuhlkontinenzleistung jedoch nicht entscheidend (p=0,3).
4.5. Zusammenfassung der Ergebnisse
Aus dem ursprünglichen Patientenkollektiv von 194 Patienten wurden, nach
Auswertung des Klinikspeichersystems und Antworten der Hausärzte und der
Patienten, 117 Patienten ausgeschlossen, sodass letztendlich 77 Patienten (40% des
Ursprungskollektivs), in die Studie eingeschlossen wurden. Von diesen 77 Patienten
waren 24 Frauen und 53 Männer. Die Patienten waren zum Zeitpunkt der Befragung
68,5 (±9,7) Jahre alt und 55 von ihnen hatten kein Stoma, während 22 Patienten ein
Stoma trugen. Behandelt waren 33 mit neoadjuvanter, 17 mit adjuvanter und 27 allein
mittels operativer Therapie. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 6,7 (±2,8) Jahre.
Zunächst wurde die durchschnittliche Lebensqualität von allen Patienten ermittelt. Im
Fragebogen zur allgemeinen Lebensqualität waren die Werte in allen
Funktionalitätsskalen höher als 70 von 100 Punkten. Die Durchschnittswerte in den
Symptomskalen waren alle geringer als 33,33 Punkte (weniger als 1 von 4 Punkten).
Im Fragebogen zur krankheitsspezifischen Lebensqualität waren die Werte in den
Funktionalitätsskalen Körperbild, Besorgnis, Gewichtsentwicklung mit mehr als 60
Punkten angegeben, während das durchschnittliche sexuelle Interesse von Männern
(51 Punkte) und Frauen (29 Punkte) dagegen deutlich niedriger war. Die dominierenden
krankheitsspezifischen Symptomskalen waren Impotenz bei Männern (durchschnittlich
68 Punkte) und Flatulenzen (durchschnittlich 52 Punkte). Die Mittelwerte aller anderen
Symptomskalen lagen bei weniger als 45 von 100 Punkten.
82
Vergleicht man die Lebensqualität von Männer und Frauen, ergibt sich bei den Skalen
zur allgemeinen Lebensqualität nur ein statistischer Trend zur vermehrten
Schlaflosigkeit bei Frauen (p=0,087). Beim Fragebogen zur krankheitsspezifischen
Lebensqualität, lässt sich im Bereich der Funktionalitätsskalen ein sehr signifikant
höheres sexuelles Interesse bei Männern feststellen (p=0,007). Im Bereich der
krankheitsspezifischen Symptomskalen hingegen, hatten Frauen signifikant mehr
Blähungen (p=0,012) und auch marginal signifikant mehr Flatulenzen (p=0,068) als
Männer.
Betrachtet man nun die Unterschiede in der durchschnittlichen Lebensqualität von zwei
verschiedenen Altersgruppen mit einem Trennwert von 70 Jahren, sieht man, dass im
Bereich der allgemeinen Lebensqualität, die Gruppe der jüngeren Patienten eine
signifikant bessere körperliche Funktionalität angab, als die Gruppe der älteren
Patienten (p=0,038). Hingegen hatten die jüngeren Patienten bei den Symptomskalen
durchschnittlich signifikant mehr finanzielle Probleme (p=0,024) und marginal signifikant
mehr Durchfälle (p=0,092) als die ältere Vergleichsgruppe. Bei der
krankheitsspezifischen Lebensqualität gaben jüngere Patienten, unabhängig vom
Geschlecht, ein höchst signifikant größeres sexuelles Interesse an (p=0,001) als ältere.
Dieser Unterschied ist bei jüngeren Männern, verglichen mit älteren Männern, sehr
signifikant (p=0,003), während bei Frauen kein statistisch signifikanter Unterschied
besteht (p=0,38). In den krankheitsspezifischen Symptomskalen ergibt sich nur der
statistische Trend, dass ältere Männer mehr an Impotenz leiden als jüngere (p=0,078).
Teilt man das Kollektiv in Patienten mit und Patienten ohne Stoma auf, zeigt sich, dass
im Bereich der allgemeinen Lebensqualität, Patienten ohne Stoma eine sehr signifikant
bessere körperliche Funktionalität (p=0,006), jedoch auch sehr signifikant mehr
Obstipation (p=0,006) angaben, als Patienten mit Stoma. Auch bei den
krankheitsspezifischen Symptomskalen geben Patienten ohne Stoma signifikant mehr
Schmerzen im Anal-/Gesäßbereich (p=0,012), Flatulenzen (p=0,037), Blähungen
(p=0,05) und eine signifikant höhere Stuhlinkontinenz (p=0,011) an als Patienten mit
Stoma.
83
Die Therapie der Patienten bestand aus einer Operation und gegebenenfalls einer
adjuvanten oder neoadjuvanten Radiochemotherapie. Um den Einfluss auf die
Lebensqualität zu evaluieren, werden diese beiden Therapiebestandteile separat
betrachtet.
Bezüglich Operationsmethode kann verglichen werden, ob die 58 Patienten mit
Rektumresektion, verglichen mit den elf Patienten mit Rektumexstirpation, signifikante
Unterschiede in der Lebensqualität angaben. Dabei fällt auf, dass Patienten, die eine
Rektumresektion erhielten, nicht nur signifikant mehr Stuhlinkontinenz (p=0,038),
sondern auch signifikant mehr Schmerzen im Gesäß-/Analbereich (p=0,015) hatten, als
Patienten, die eine Rektumexstirpation erhielten. Generell haben Patienten mit
Rektumresektion größere Probleme mit ihrer Verdauung und gaben weiterhin höhere
Werte in den Symptombereichen Diarrhoe (p=0,086) und Obstipation (p=0,092) an, als
Patienten mit Rektumexstirpation, was als statistische Trends gewertet werden kann.
Jedoch bestehen ebenfalls die statistischen Trends, dass Frauen mit Rektumresektion
ein höheres sexuelles Interesse haben, als Frauen, die eine Rektumexstirpation
erhielten (p=0,087) und Patienten mit Rektumexstirpation meist mehr unter erhöhter
Harnfrequenz litten (p=0,096).
Nun wird die Lebensqualität, die Patienten mit adjuvanter, neoadjuvanter und alleiniger
operativer Therapie hatten, verglichen.
In allen Funktionalitätsskalen, in denen es signifikante Unterschiede zwischen adjuvant
und neoadjuvant behandelten Patienten gab, hatten neoadjuvant behandelte Patienten
die höheren Werte und somit die bessere Funktionalität (vgl. Tab. 38 und Anhang Abb.
1). Bei den Symptomskalen, gaben adjuvant behandelte Patienten signifikant mehr
Schlaflosigkeit (p=0,015) und marginal signifikant mehr Appetitlosigkeit (p=0,065) an als
neoadjuvant behandelte. Diese hatten jedoch signifikant mehr Probleme bei der
Stomapflege (p=0,041) (vgl. Anhang Abb. 2).
Betrachtet man diese statistischen Unterschiede zwischen adjuvant und neoadjuvant
behandelten Patienten, in Abhängigkeit von Geschlecht, Alter und Vorhandensein eines
Stomas, kann man erkennen, dass die bessere Funktionalität der neoadjuvant
behandelten Patienten vor allem in den Untergruppen „Männer“ und „Patienten ohne
Stoma“ zum Tragen kommt. Bei Patienten mit Stoma gibt es keinerlei statistisch
84
signifikanten Unterschied zwischen neoadjuvant und adjuvant behandelten Patienten. In
den Gruppen weibliche, jüngere und ältere Patienten haben adjuvant behandelte
Patienten in einzelnen Symptomskalen höhere Werte, als neoadjuvant behandelte,
während sich in beiden Altersgruppen marginal signifikante Unterschiede in der
Funktionalität zu Gunsten der neoadjuvant behandelten Patienten ergaben (vgl. Tab.
38).
Vergleicht man nun adjuvant behandelte Patienten mit Patienten, die als Therapie die
alleinige Operation erhielten, ergibt sich ein ähnliches Bild. Auch hier hatten adjuvant
behandelte Patienten in allen Funktionalitätsbereichen, in denen es (zumeist höchst-)
signifikante Unterschiede gab, die niedrigeren Werte (vgl. Tab. 38 und Anhang Abb. 1).
In den beiden Symptomskalen Dyspnoe (p=0,036) und Appetitlosigkeit (p=0,05), in
denen es statistisch relevante Unterschiede gab, waren auch die Werte der adjuvant
behandelten Patienten höher (vgl. Anhang Abb. 2).
Auch hier betreffen die Funktionalitätsunterschiede vor allem die Untergruppen der
Männer und der Patienten ohne Stoma, doch auch bei jüngeren, älteren und Patienten
mit Stoma, finden sich in einzelnen Funktionalitätsbereichen (marginal) signifikante
Unterschiede zu Gunsten der Patienten, die keine Adjuvanz erhielten. In der Gruppe
der Frauen war auch hier nur ein statistisch signifikanter Unterschied im Bereich
Mundtrockenheit zu sehen (p=0,013) (vgl. Tab. 38).
Vergleicht man nun neoadjuvant behandelte Patienten mit Patienten, die als Therapie
eine Operation ohne Adjuvanz erhielten, finden sich weder im Vergleich des gesamten
Kollektivs, noch in einzelnen Untergruppen signifikante Unterschiede in den
Funktionalitätsskalen der allgemeinen oder krankheitsspezifischen Lebensqualität (vgl.
Tab. 38 und Anhang Abb. 1). In den Symptomskalen ist ein signifikant höherer Wert im
Bereich Haarausfall (p=0,031) bei den neoadjuvant behandelten und ein marginal
signifikant höherer Wert im Bereich Schlaflosigkeit (p=0,081) bei Patienten ohne
Adjuvanz zu verzeichnen (vgl. Anhang Abb. 2). Diese Unterschiede finden sich nur in
der Untergruppe der Patienten ohne Stoma wieder, während in der Untergruppe der
Frauen, neoadjuvant behandelte Patientinnen signifikant mehr Schmerzen angaben, als
Patientinnen mit alleiniger Operation (p=0,044). In den Gruppen der Männer, der
Patienten mit Stoma und in beiden Altersgruppen, ergaben sich keinerlei statistisch
relevante Unterschiede (siehe Tab. 38).
85
Signifikante Unterschiede und statistische Trends zwischen den Therapiegruppen
Adj.↔Neo.
Funktionalität: Adj.<Neo.
Kategorie (pWert)
Adj. ↔ K.Adj.
Neo. ↔ K.Adj.
Adj.<n.OP
Adj.>K.Adj.
Neo.<K.Adj.
Neo.>K.Adj.
SL (0,015)
DYS(0,036)
SL (0,081)
HL (0,031)
AP(0,065)
AP (0,05)
DM (0,03)
DM (0,013)
Adj.>Neo.
GHS(0,007)
GHS(0,003)
RF (0,014)
RF (0,004)
PF(0,014)
PF (0,001)
CF (0,037)
CF (0,05)
SF (0,085)
BI (0,02)
SF (0,026)
Symptomatik:
STO(0,041)
Kategorie (pWert)
Frauen
Männer
GHS(0,007)
GHS(0,007)
PF (0,008)
RF (0,004)
RF (0,005)
PF (0,001)
PA (0,044)
DYS(0,064)
SF (0,058)
<70 Jahre
≥ 70 Jahre
SF (0,020)
DYS(0,02)
GHS(0,062)
PF (0,035)
PF (0,080)
RF (0,097)
RF (0,092)
SL (0,012)
DYS(0,035)
GHS(0,007)
DIA (0,02)
RF (0,039)
SL (0,069)
PF (0,098)
AP(0,069)
PF (0,056)
Stoma
Kein Stoma
SF (0,016)
RF (0,022)
RF (0,045)
PF (0,016)
PF (0,03)
CF (0,037)
CF (0,055)
SL (0,059)
HL ( 0,017)
Tabelle 38: Signifikante Unterschiede zwischen den Therapiegruppen allgemein und in
Abhängigkeit von Geschlecht, Alter, Stoma (Adj.=adjuvante Therapie, Neo.= neoadjuvante
Therapie, K.Adj.=keine adjuvante Therapie, GHS=Globaler Gesundheitsstatus, PF=körperliche
Funktionalität, RF=Rollenfunktionalität, CF= kognitive Funktionalität, SF= soziale Funktionalität,
BI= Körperbild, SL=Schlaflosigkeit, AP=Appetitlosigkeit, STO= Probleme bei der Stomapflege,
DM=Mundtrockenheit, DYS=Dyspnoe, DIA=Diarrhoe, HL= Haarausfall, PA= Schmerzen/
grün=Funktionalität, blau=Symptomatik)
86
Betrachtet man schlussendlich, ob innerhalb der einzelnen Therapiegruppen, die
Faktoren Geschlecht, Alter und Vorhandensein eines Stomas eine Rolle spielen, ergibt
sich folgendes:
Das Geschlecht hat in der Gruppe der Patienten, die keine Adjuvanz erhielten, keinen
statistisch relevanten Einfluss. In der Gruppe der adjuvant behandelten Patienten,
haben Frauen signifikant mehr Mundtrockenheit (p=0,027) und marginal signifikant
mehr Haarausfall (p=0,069) an, jedoch auch signifikant weniger Stuhlinkontinenz
(p=0,04) als Männer. Bei neoadjuvant behandelten Patienten hatten Frauen ein
signifikant niedrigeres sexuelles Interesse (p=0,02), signifikant mehr Blähungen
(p=0,02) und marginal signifikant mehr Schmerzen (p=0,075) als Männer.
Das Alter hat in der Gruppe der Patienten mit alleiniger Operation vor allem Einfluss auf
die Symptomatik. So haben Patienten, die jünger sind als 70 Jahre signifikant mehr
Diarrhoe (p=0,02) und eine marginal signifikant höhere Stuhlinkontinenz (p=0,087),
Beschämung (p=0,087), Stuhlfrequenz (p=0,065) und niedrigere soziale Funktionalität
(0,066) als Patienten die 70 Jahre oder älter waren. In der Gruppe der adjuvant
behandelten Patienten hatten jüngere Patienten marginal signifikant mehr Dyspnoe
(p=0,078) als die ältere Vergleichsgruppe. Bei neoadjuvant behandelten Patienten war
das sexuelle Interesse von jüngeren Patienten allgemein sehr signifikant höher als von
älteren Patienten (p=0,002). Im Speziellen hatten in dieser Therapiegruppe jüngere
Männer ein höheres sexuelles Interesse als ältere Männer (p=0,046), welche signifikant
mehr an Impotenz litten (p=0,02).
Patienten ohne Stoma hatten in der Gruppe der Patienten die eine alleinige Operation
erhielten marginal signifikant mehr Geschmacksprobleme (p=0,077) und in der Gruppe
der adjuvant behandelten Patienten marginal mehr Diarrhoe (p=0,088) als Patienten mit
Stoma. In der neoadjuvant therapierten Patientengruppe hatten Patienten ohne Stoma
eine signifikant höhere körperliche Funktionalität (p=0,02), jedoch signifikant mehr
Obstipation (p=0,024), Flatulenzen (p=0,04) und Stuhlinkontinenz (p=0,018), als
Patienten mit Stoma. Diese litten dafür marginal signifikant mehr an Müdigkeit
(p=0,059) und erhöhter Harnfrequenz (p=0,074).
Die Stuhlinkontinenzeinteilung erfolgte in drei Kategorien, nämlich „keine Inkontinenz“,
„Inkontinenz 1. Grades“ und „Inkontinenz 2. oder 3. Grades“. Betrachtet wurden nur
87
Patienten ohne Stoma, wobei nur 50 Patienten (91%) die Fragen beantworteten. Es
zeigt sich, dass insgesamt 32% der Patienten nicht an Problemen mit Stuhlinkontinenz
litten. 28% der Patienten hatten unwillkürlichen Darmgasabgang (Inkontinenz 1.
Grades) und 40% unwillkürlichen Stuhlabgang (Inkontinenz 2. oder 3. Grades). 85% der
Pateinten mit einer Stuhlinkontinenz 2. oder 3. Grades, litten zusätzlich auch an
unwillkürlichem Darmgasabgang. Von den Patienten ohne Inkontinenz, hatten 50% ein
zeitweiliges Stoma gehabt, während es bei Patienten mit Inkontinenz 1. Grades 86%
und bei Patienten mit Inkontinenz 2. oder 3. Grades 75% waren.
In Abhängigkeit vom Geschlecht kann festgestellt werden, dass Frauen mit 82%
Betroffenen eher an Stuhlinkontinenz litten, als Männer mit 60 %. Jedoch hatten Frauen
dann eher eine Stuhlinkontinenz Grad 1, während Männer vermehrt Stuhlinkontinenz 2.
und 3. Grades angaben. Patienten, die jünger als 70 Jahre alt waren hatten in 60% der
Fälle mit Stuhlinkontinenz zu kämpfen, während bei den älteren Patienten 77%
Probleme mit Stuhlinkontinenz angaben. Patienten, die 70 Jahre oder älter waren,
hatten jedoch eher eine Stuhlinkontinenz Grad 1, wohingegen jüngere Patienten
überwiegend an einer Stuhlinkontinenz Grad 2 oder 3 litten. Der größte Teil der
Patienten, die als Therapie eine alleinige Operation erhielten, litten zum Zeitpunkt der
Befragung nicht an Inkontinenz (45%). Wenn diese Patienten eine Inkontinenz hatten,
war es jedoch vornehmlich Grad 2 oder 3. Neoadjuvant behandelte Patienten hatten
hingegen nur zu 25% keine Inkontinenz, zu 30% unwillkürlichen Darmgas- und zu 45%
unwillkürlichen Stuhlabgang. Die Anzahl der adjuvant behandelten Patienten war mit 8
Patienten recht gering, wobei diese zu 88% an Stuhlinkontinenz, überwiegend 1.
Grades, litten. Es lässt sich schließlich mittels Chi-Quadrat-Test, ein statistischer
Zusammenhang zwischen dem Grad der Stuhlinkontinenz und dem Geschlecht
(p=0,017), bzw. dem Alter (p=0,05) feststellen. Die Art der Therapie steht nicht in einem
statistischen Zusammenhang mit dem Grad der Stuhlinkontinenz (p=0,3).
5. Diskussion
Die Lebensqualität ist mittlerweile ein Faktor geworden, der bei der Wahl der Therapie
von Patienten mit Rektumkarzinom, neben dem Überleben, eine wichtige Rolle spielt.
Mithilfe der von der EORTC entwickelten Fragebögen QLQ-C30 für die allgemeine und
QLQ-CR29 für die krankheitsspezifische Lebensqualität, kann die subjektiv empfundene
88
Lebensqualität objektiviert und in Untergruppen verglichen werden. Die Zuverlässigkeit
und Vergleichbarkeit dieser beiden Fragebögen für die Bewertung der Lebensqualität
von Patienten mit Rektumkarzinom, wurde von der EORTC in einer internationalen
Studie 2009 bestätigt [56]. Der Fragebogen QLQ-CR29 wurde aus dem Fragebogen
QLQ-CR38 entwickelt (2007) um einige Verbesserungen umzusetzen. Unter anderem
sind die Bereiche der Lebensqualität, die für Patienten mit und ohne Stoma abgefragt
werden, nun aufeinander abgestimmt und können somit besser verglichen werden
(siehe Anhang Abb. 6). Da der Fragebogen QLQ-CR29 jedoch erst 2007 entwickelt und
2009 validiert wurde, existieren noch nicht so viele Vergleichsstudien in denen dieser
Fragebogen Verwendung findet.
Ursprünglich wurden für die vorliegende Studie 194 Patienten, die im Zeitraum von
2000 bis 2009 wegen eines Rektumkarzinoms operiert wurden, ausgewählt. Da einige
Patienten nach näherer Überprüfung die Einschlusskriterien nicht erfüllten, konnten 145
Patienten (100%) angeschrieben werden. Falls erreichbar, wurden diese zunächst
telefonisch kontaktiert und über den baldigen Posteingang informiert. Das Porto
mussten die Patienten nicht selbst übernehmen. 20 Patienten (14%) konnten wegen
abweichender Adresse nicht ermittelt werden und 42 Patienten (29%) sendeten keine
Antwort. 83 Patienten (57%) beantworteten die Fragebögen; jedoch mussten weitere
sechs Patienten wegen Rezidiven oder Zweittumorgeschehen ausgeschlossen werden.
Somit konnten letztendlich 77 Patienten (52% der 145 Patienten) in die Studie
eingeschlossen werden.
Die Rücksenderate liegt niedriger als die der Allgemeinbevölkerungen in Schweden
(78,3%) und in Norwegen (68%). Bei der Studie über die Lebensqualität der deutschen
Allgemeinbevölkerung von Schwarz et al. [57] füllten 72,1% der Patienten die
Fragebögen aus, wobei jedoch geschulte Personen die Befragungen direkt zu Hause
bei den Patienten durchführten. Dass dieser Prozentsatz vergleichbar ist mit den
Rücksenderaten in Schweden und Norwegen, könnte daran liegen, dass Deutsche
generell weniger Bereitschaft zeigen, an solchen Studien teilzunehmen, als Menschen
aus den skandinavischen Ländern. Dass diese Bereitschaft bei einem Kollektiv, das aus
kranken Personen besteht, die zudem nicht direkt, sondern mittels eines versendeten
Fragebogens, den sie selbstständig zurückschicken müssen, befragt werden noch
geringer ist, scheint nachvollziehbar.
89
Die Patienten der aktuellen Studie waren im Durchschnitt bei der Befragung 68,5 (±9,7)
Jahre alt. Dies ist sehr viel älter, als es der Durchschnitt der deutschen (49,4J.) oder der
schwedischen (51,2J.) Allgemeinbevölkerung war, was durch das meist höhere
Erkrankungsalter und dem zeitlichen Abstand der Studie zu den Operationen
(mindestens drei Jahre) zu erklären ist. Studien, die Patienten mit Rektumkarzinomen
betrachten, haben ein ähnliches Durchschnittsalter wie in der vorliegenden Studie [58,
59, 60, 61, 62].
Die Geschlechterverteilung war 31% Frauen und 69% Männer, wohingegen der Anteil
der Frauen, bei der Studie zur Lebensqualität der deutschen Allgemeinbevölkerung, mit
56% überwog. In Vergleichsstudien, die Patienten mit Rektumkarzinom betrachten, ist
jedoch ebenfalls ein vermehrter Anteil an männlichen Patienten auszumachen (How:
66%, Wiltink:60%, Engel et al.:64%) [63], was dem vermehrten Risiko von Männern, an
einem Rektumkarzinom zu erkranken, entspricht (siehe Kap. 2.1.1.). Dass der Anteil der
männlichen Patienten an dem vorliegenden Kollektiv etwas höher ist, lässt sich mit der
relativ geringen Patientenzahl erklären, die die Einschlusskriterien erfüllten, denn im
Ursprungskollektiv (194 Patienten), war die Verteilung Männer:Frauen 62%:38%.
Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 6,7 (±2,8) Jahre, wobei diese die Zeit
zwischen Primäroperation und Befragung bzw. Rückverlagerungsoperation und
Befragung darstellt.
Bei den betrachteten 77 Patienten gab es einige fehlende Daten. So füllte ein Patient
keinen der beiden EORTC-Fragebögen aus. Eine Patientin füllte nur den QLQ-CR29
und nicht den QLQ-CR30 aus. Viermal wurde nur ein halber Fragebogen ausgefüllt
(einmal nur die erste Seite des QLQ-C30, zweimal nur die erste Seite des QLQ-CR29
und einmal nur die erste Seite des QLQ-CR29). Hier liegt nahe, dass es sich um ein
Versehen handelt, ebenso wie bei je fünf einzelnen Werte, die in beiden Fragebögen
fehlten. Auffällig war jedoch, dass zusätzlich von zwei Männern ohne Stoma der Teil,
der nur für Patienten ohne Stoma existiert, nicht ausgefüllt wurde. Zudem wurde bei den
Fragen zum sexuellen Bereich von Männern zweimal explizit die Frage zur Impotenz
und von fünf Frauen die Frage zur Dyspareunie nicht beantwortet. Die sexuelle
Funktionalität wurde von Männern, die die Fragebögen komplett ausfüllten immer
beantwortet, während eine Frau nur in diesem Bereich keine Angabe machte. Beachten
sollte man, dass von den fünf Frauen die keine Angabe zur Dyspareunie machten, vier
90
in der vorhergehenden Frage angegeben hatten, überhaupt kein sexuelles Interesse zu
haben und bei fehlender sexueller Aktivität eine Beurteilung von beeinträchtigenden
Symptomen nicht möglich ist. Man kann somit sagen, dass trotz einigen potenziell
unangenehmen Fragen und einzelnen Patienten, die auf eine Angabe verzichteten, die
Bereitschaft hilfreiche, umfassende Angaben zu machen recht hoch war. Die im
Vergleich niedrige Antwortbereitschaft von Frauen bezüglich Dyspareunie kann in
anderen Studien ebenfalls festgestellt werden (vgl. Tab. 39), wobei leider in einigen
Studien die Antwortbereitschaft zu einzelnen Fragen nicht genau dargestellt wird [62,
64].
Studie/Jahr
N
SEXM
IMP
SEXW
DYS
Welsch et al./2013
18
82%
73%
114%
43%
[61]
(11M,7F)
(n=9)
(n=8)
(n=8)
(n=3)
Guckenberger et al. /2013
120
n=79
n=77
n=67
n=30
74
96%
92%
96%
75%
(n=49)
(n=23)
(n=18)
[60]
Vorliegende Studie
(53M,24F) (n=51)
Tabelle 39: Antwortbereitschaft von Männern und Frauen bei Fragen zur Lebensqualität im
sexuellen Bereich (M= Männer, F=Frauen, n=Anzahl, SEXM=sexuelles Interesse der Männer,
SEXW=sexuelles Interesse der Frauen, IMP=Impotenz, DYS=Dyspareunie)
5.1. Allgemeine und krankheitsspezifische Lebensqualität des Gesamtkollektivs
Um die Werte, die das Patientenkollektiv der Studie im Durchschnitt für die allgemeine
Lebensqualität angab, einschätzen zu können, können sie mit Durchschnittswerten der
gesunden Allgemeinbevölkerung verglichen werden. Dazu wurde die deutsche Studie
von R. Schwarz et al. (2000) [57] mit einem Kollektiv aus 2028 Teilnehmern verwendet.
Zudem wurde die schwedische Studie von H. Michelson et al. (2000) [65] mit 3069
Teilnehmern und die norwegische Studie von M. J. Hjermstad et al. mit 1965
Teilnehmern (1998) [66] zum Vergleich mit hinzugezogen. Diese Studien bewerten die
Lebensqualität eines Querschnitts der Bevölkerung. Die genauen Werte sind in Tab. 40
dargestellt.
91
Die 77 Patienten unserer Studie bewerteten ihren globalen Gesundheitsstatus im
Durchschnitt mit einem Wert von 67,8 (±20,9) Punkten. Dieser Wert liegt etwas
niedriger als in der deutschen, schwedischen und norwegischen Allgemeinbevölkerung.
Auch in den Funktionalitätsskalen des QLQ-C30 bewerteten die Patienten unserer
Studie ihre Funktionalität schlechter als die Allgemeinbevölkerungen in Deutschland,
Schweden und Norwegen es taten; die Werte variieren jedoch in einem begrenzten
Bereich von 70,2 bis 91,2 Punkten. Dass die Funktionalität eines Kollektivs mit
Karzinompatienten im Durchschnitt niedriger ist als die der gesunden
Normalbevölkerung ist zu erwarten, jedoch scheinen Rollen- und soziale Funktionalität,
mit einer Differenz von mehr als 17 Punkten zur deutschen Allgemeinbevölkerung,
besonders betroffen zu sein. Explizit werden dabei Beeinträchtigungen im
Familienleben und im sozialen Umfeld sowie Einschränkungen bei alltäglichen
Tätigkeiten und Freizeitaktivitäten abgefragt, die anscheinend durch die
Krebserkrankung erheblich sind. Es ist jedoch nachvollziehbar, dass eine maligne
Erkrankung mit stationärem Aufenthalt, operativem Eingriff und gegebenenfalls (neo-)
adjuvanter Therapie einerseits eine Belastung für den Patienten und die gesamte
Familie darstellt und andererseits einen sozialen Rückzug des Patienten bedingen
kann.
In den Symptomskalen, in denen hohe Werte eine hohe Symptomatik und somit eine
niedrige Lebensqualität bedeuten, hatten die Patienten aus der vorliegenden Studie, im
Vergleich zu der deutschen, schwedischen und norwegischen Allgemeinbevölkerung,
mit Abstand die höchsten Werte. In allen drei Vergleichsstudien waren die
Symptombereiche, in denen die Allgemeinbevölkerung die größte Beinträchtigung
angab, Schmerzen, Müdigkeit und Schlaflosigkeit. In diesen Bereichen fühlte sich auch
das in dieser Studie betrachtete Kollektiv stark beeinträchtigt, wobei jedoch zusätzlich
Durchfall, Verstopfung, Dyspnoe und finanzielle Probleme eine große Rolle spielten.
Die vermehrten Probleme bei der Stuhlregulation erklären sich, wenn man in Betracht
zieht, dass unser Kollektiv nur aus Patienten mit therapiertem Rektumkarzinom besteht,
während die finanziellen Probleme sich mit dem langwierigen Verlauf und
krankheitsbedingtem Ausfall erklären lassen könnten. Auch kann man sich vorstellen,
dass durch eine Krebserkrankung mit anschließender Therapie zusätzliche Kosten
entstehen. Die vermehrte Dyspnoe in dem untersuchten Kollektiv könnte mit den
vermehrten Begleiterkrankungen bei höherem Durchschnittsalter zusammenhängen.
92
Schwarz et
Michelson et
Hjermstad et
Vorliegende
al. [57]
al. [65]
al. [66]
Studie
Jahr
2001
2000
1998
2015
n
2028
3069
1965
77
Allgemeine
70,8 (±22,1)
74,7 (±22,2)
73,7
67,8 (±20,9)
90,1 (±16,7)
88,0 (±17,7)
89,9
79,7 (±21,7)
Rollen-funktionalität
88,0 (±22,9)
86,0 (±24,4)
92,8
70,2 (±27,9)
Emotionale
78,7 (±21,0)
78,3 (±21,9)
82,8
77,2 (±24,5)
91,2 (±17,0)
88,5 (±17,7)
86,5
85,1 (±17,6)
91,0 (±19,4)
90,4 (±19,6)
85,8
71,8 (±31,3)
Müdigkeit
17,1 (±22,0)
23,4 (±22,4)
28,8
31,1 (±25,4)
Übelkeit/Erbrechen
2,8 (±9,9)
3,7 (±10,9)
4,0
4,7 (±13,9)
Schmerzen
15,4 (±24,4)
20,6 (±26,9)
20,5
23,1 (±28,7)
Dyspnoe
8,1 (±20,3
16,4 (±24,4)
14,3
20,9 (±27,9)
Schlaflosigkeit
16,4 (±27,2)
20,3 (±27,5)
20,4
25,3 (±29,9)
Appetitlosigkeit
5,4 (±16,0)
5,0 (±15,4)
7,5
10,2 (±21,2)
Verstopfung
3,6 (±13,7)
6,8 (±17,7)
10,7
20,7 (±32,0)
Durchfall
2,8 (±11,7)
5,3 (±15,9)
9,4
28,8 (±34,6)
Finanzielle Probleme
6,0 (±18,2)
7,2 (±20,5)
9,0
21,5 (±32,6)
Lebensqualität
Körperliche
Funktionalität
Funktionalität
Kognitive
Funktionalität
Soziale
Funktionalität
Tabelle 40: Vergleich der Mittelwerte des QLQ-C30 der eigenen Studie mit den Mittelwerten des
QLQ-C30 bei Umfragen in den Allgemeinbevölkerungen von Deutschland, Schweden und
Norwegen (n=Anzahl der betrachteten Patienten)
Die krankheitsspezifische Lebensqualität für Patienten mit Rektumkarzinom wurde mit
dem Fragebogen QLQ-CR29 abgefragt. In den Funktionalitätsskalen gab es hier nur in
zwei Bereichen, nämlich Körperbild und Gewicht, Werte von knapp über 70 Punkten.
Die Besorgnis der Patienten war relativ hoch (Funktionalität 60,9 Punkte) und die
93
sexuelle Funktionalität bei Männern gering (51,0 Punkte) und bei Frauen sehr gering
(26,1 Punkte). In den 18 krankheitsspezifischen Smyptomskalen war die
Beeinträchtigung in den Bereichen Harn-, Stuhlfrequenz, Stuhlinkontinenz, Blähungen
und Beschämung deutlich (>30 Punkte). Die schwerwiegendste Symptomatik waren
jedoch generell Flatulenzen (51,9 Punkte) und speziell bei männlichen Patienten
Impotenz (68,0 Punkte).
Bei den drei existierenden Studien aus Deutschland (aus den Jahren 2012 und 2013),
bei denen der Fragebogen QLQ-CR29 Anwendung fand, war das Patientenkollektiv
spezifischer definiert. So betrachteten Welsch et al. [61] nur Patienten, die mittels
abdominoperinealer Resektion operiert wurden, während Guckenberger et al. [60] und
Kripp et al. [67] nur Patienten betrachteten, die neoadjuvant vorbehandelt wurden. In
der Studie von Kripp et al. [67] wurden keine Werte für das gesamte Kollektiv
angegeben, sodass diese nicht mit den vorliegenden Werten verglichen werden
können. In den Studien von Guckenberger et al. [60] und Welsch et al. [61] zeigte sich,
dass die Funktionalität in den Skalen Körperbild, Besorgnis und Gewicht, wie in der
vorliegenden Studie, meist mit Durchschnittswerten zwischen 61 und 77 Punkten
bewertet wurde. Davon ausgenommen war der Bereich Besorgnis, der in den Studien
von Welsch et al. nur mit durchschnittlich 51,9 Punkten bewertet wurde, was einer
relativ hohen Besorgnis entspricht.
Das sexuelle Interesse der Männer lag bei Guckenberger et al. nur bei 54 Punkten, was
vergleichbar mit dem Wert unseres Kollektivs ist, während die Männer in der Studie von
Welsch et al. einen deutlich höheren Wert von 63 Punkten angaben.
In beiden Vergleichsstudien war der Wert des sexuellen Interesses von Frauen mit 67
Punkten mehr als doppelt so hoch wie in der vorliegenden Studie. Bei den Werten in
den Symptomskalen in den Studien von Guckenberger et al. und Welsch et al. zeigte
sich, dass wie in der aktuellen Studie, Impotenz das mit Abstand schwerwiegendste
Symptom (70 bzw. 79,1 Punkte) war. Die andern dominierenden Symptome waren,
ebenfalls vergleichbar mit unserem Kollektiv, Harnfrequenz, Flatulenzen und
Beschämung (35 bis 48 Punkte). Auch Blähungen, Stuhlfrequenz und Stuhlinkontinenz
wurden in beiden Vergleichsstudien mit Werten von 24 bis 35 Punkten, beurteilt. Der
Vergleich der Symptomskalen ist in Tab. 41 zusammengefasst:
94
Symptomskala
Jahr
Welsch et al.
Guckenberger et al.
Vorliegende
[61]
[60]
Studie
2013
2013
2015
n
Punkte
n
Punkte
N
Punkte
Harnfrequenz
18
48,1 (±26,6)
120
44
75
43,11 (±25,28)
Harninkontinenz
17
19,6 (±30,5)
119
20
74
12,16 (±12,16)
Dysurie
16
2,0 (±8,0)
120
7
75
1,33 (±1,33)
Stuhlfrequenz
18
25,9 (±23,8)
118
35
72
38,43 (±32,94)
Stuhlinkontinenz
18
25,8 (±28,5)
118
34
72
31,48 (±36,21)
Blut und Schleim im
18
8,4 (±13,9)
120
7
75
3,78 (±8,91)
Bauchschmerzen
18
5,8 (±12,6)
119
15
75
18,67 (±30,13)
Blähungen
18
24,1 (±26,9)
120
26
75
31,56 (±31,43)
Flatulenzen
18
35,1 (±28,4)
118
40
72
51,85 (±33,98)
Schmerzen im Gesäß-
18
25,9 (±32,6)
120
17
75
15,56 (±25,31)
18
23,5 (±33,9)
118
20
75
16,89 (±27,60)
Haarausfall
119
12
75
6,22 (±16,20)
Geschmacksinn
120
15
75
8,44 (±19,83)
Stuhl
Analbereich
Trockener Mund
Wund Haut im Stoma-/
18
15,6 (±23,2)
117
24
70
22,86 (±29,24)
Beschämung
18
38,8 (±35,6)
118
40
71
32,39 (±39,43)
Probleme bei der Stoma-
18
9,8 (±24,9)
49
10
21
7,94 (±14,55)
Impotenz
8
79,1 (±28,7)
77
70
49
68,03 (±37,86)
Dyspareunie
3
0 (±0)
33
30
18
16,67 (±28,58)
Analbereich
Pflege
Tabelle 41: Vergleich der Durchschnittswerte der Symptomskalen des QLQ-CR29 der Patienten
aus der aktuellen Studie mit den Werten aus drei vergleichbaren Studien (n=Anzahl)
Es lässt sich feststellen, dass in der vorliegenden Studie die Lebensqualität im
Fragebogen QLQ-CR29 durchschnittlich schlechter bewertet wird,
als die Lebensqualität im Fragebogen QLQ-C30. Dies spricht dafür, dass der
Fragebogen QLQ-CR29 die Bereiche gut erfasst, die Patienten mit Rektumkarzinom
beeinträchtigen. Somit lässt sich auch erklären, warum der Globale
95
Gesundheitszustand im QLQ-C30 schlechter bewertet wird, als die
Funktionalitätsskalen des QLQ-C30: Auch wenn der Patient sich in seiner
Lebensqualität beeinträchtigt fühlt, fragen die Skalen des QLQ-C30 nicht unbedingt die
Funktionalitätsbereiche und vor allem die Symptombereiche ab, die für die Patienten
entscheidend sind. Somit stellt der QLQ-CR29 eine sehr gute Ergänzung zur Messung
der Lebensqualität bei Patienten mit Rektumkarzinom dar, was bereits in mehreren
großen und internationalen Studien validiert wurde [56, 68].
Die Symptomskala mit dem höchsten Wert war Impotenz, wobei 26 der 49 männlichen
Patienten die maximale Punktzahl (vier Punkte) gaben. Es ist bekannt, dass sexuelle
Dysfunktion, vor allem bei Männern, ebenso wie Blasenfunktionsstörungen häufig Folge
von multimodaler Therapie des Rektumkarzinoms sind [69, 70]. Dabei sind der
chirurgische Eingriff mit potenzieller Schädigung des autonomen Nervensystems und
die Radio- beziehungsweise Radiochemotherapie die kausalen Faktoren [71]. Folglich
kann man vermuten, dass auch das sexuelle Interesse nicht mehr so groß ist.
Dass bei Welsch et al [61] das sexuelle Interesse bei Männern höher ist als bei
Guckenberger et al. [60] und der vorliegenden Studie, könnte an der relativ geringen
Kollektivgröße (N=9) liegen.
Im Gegensatz zu den anderen Studien, ist das sexuelle Interesse der Frauen in der
vorliegenden Studie sehr gering. Eine spanische Studie von Arraras et al. aus dem Jahr
2013 [62], bei der das Kollektiv aus Patienten mit neoadjuvanter Radiochemotherapie,
Operation und teilweise adjuvanter Therapie bestand, zeigte jedoch ebenfalls trotz
relativ gering ausgeprägter Dypareunie (17 Punkte) ein sehr geringes sexuelles
Interesse der Frauen von 4,8 Punkten. Da das sexuelle Interesse in der
Allgemeinbevölkerung mittels QLQ-C30 nicht abgefragt wurde,
ist ein Vergleich zur entsprechenden Altersgruppe nicht möglich. Es ist jedoch ein
Ergebnis mehrerer neuer Studien, dass, auch wenn die sexuelle Aktivität von Frauen im
Alter nachlässt, das sexuelle Interesse bei älteren Frauen nicht unbedingt niedriger ist
[72, 73]. Somit kann man von einem großen Einfluss des malignen Geschehens auf die
sexuelle Funktionalität der Frauen in der vorliegenden Studie ausgehen.
Die ausgeprägte Symptomatik aller Patienten in den Bereichen Flatulenzen und
Beschämung könnte sich gegenseitig bedingen.
96
5.2. Allgemeine und krankheitsspezifische Lebensqualität unter Berücksichtigung von
Geschlecht, Alter und Vorhandensein eines Stomas
Abgesehen von den Unterschieden, die den sexuellen Bereich der Lebensqualität
betreffen, finden sich nur wenige Unterschiede bei den Durchschnittswerten von
Männern und Frauen. Diese betreffen dann vor allem Symptome wie Schlaflosigkeit,
Blähungen und Flatulenzen, die bei Frauen (marginal) signifikant stärker ausgeprägt
sind. Da auch in den Symptombereichen Harn-, Stuhlfrequenz und Beschämung, die in
unserem Kollektiv allgemein hoch bewertete wurden, Frauen stärker beeinträchtigt sind,
lässt dies vermuten, dass weibliche Patienten krankheitsassoziierte Symptome als
gravierender wahrnehmen. Lediglich die Stuhlinkontinenz beeinträchtigte Männer mehr.
Dieser Trend der verstärkten Wahrnehmung von Symptomen bei Frauen, der sich bei
uns vor allem auf die Werte des QLQ-CR29 bezieht, konnte auch in der deutschen
Allgemeinbevölkerung bestätigt werden [57]. Dort zeigte sich sogar, dass in
ausnahmslos allen Skalen des QLQ-C30 die Lebensqualität von Frauen schlechter
eingeschätzt wurde als von Männern. Bei der aktuellen Studie kann diese verstärkt
empfundene Symptomatik bei Frauen nur in den krankheitsassoziierten Bereichen
festgestellt werden, was einerseits daran liegen kann, dass Frauen bei einer
gesicherten Krankheit gerade die damit verbundenen Symptome vordergründig als
beeinträchtigend empfinden oder andererseits an der vergleichsweise kleinen
Stichprobe von 24 Frauen. Nur selten werden in Studien mit Patienten mit
Rektumkarzinom die Werte von Männern und Frauen verglichen; ist dies jedoch wie in
einer Studie von Theodoropoulos et al. [74] aus dem Jahr 2013 bei der Patienten mit
kolorektalem Karzinom befragt wurden der Fall, zeigt sich ebenfalls eine verstärkte
Symptomatik bei Frauen.
Auch das Alter hat einen Einfluss auf die Lebensqualität der Patienten. Jüngere
Patienten (<70 Jahre) schätzten ihre körperliche Funktionalität und ihr sexuelles
Interesse deutlich besser ein als ältere Patienten (≥70Jahre). Die bessere körperliche
Funktionalität bei jüngeren Patienten war zu erwarten und wurde bereits in früheren
Studien festgestellt [75]. Im Bereich des sexuellen Interesses war dieser
Zusammenhang vor allem bei Männern zu beobachten, was damit zusammenhängen
kann, dass ältere Männer sehr viel stärker an Impotenz litten, als jüngere.
97
Erstaunlicherweise ist bei Frauen der durchschnittliche Wert für Dyspareunie in den
Gruppen der unter- und über-70jährigen gleich hoch.
Jüngere Patienten hatten generell deutlich mehr finanzielle Schwierigkeiten als ältere
Patienten. Dies mag darin begründet sein, dass jüngere Patienten oft noch berufstätig
sind und ein krankheitsbedingter Ausfall bei einem stehenden Kostenapparat mehr
Probleme mit sich bringt als bei berenteten Patienten. Dass jüngere Patienten auch
mehr an Diarrhoe und Stuhlinkontinenz leiden als ältere Patienten ist zunächst
überraschend. In der Studie von Theodoropoulos et al. [74] 2013 konnte aber ebenfalls
ein vermehrtes Risiko für Patienten mit kolorektalem Karzinom, die jünger als 70 Jahre
alt waren, postoperativ an gastrointestinaler Dysfunktion zu leiden gesehen werden.
Dies könnte mit der Ausgangssituation und der relativen Verschlechterung der
Kontinenzleistung nach der Therapie zusammenhängen. Ein jüngerer, vor Erkrankung
gänzlich kontinenter Patient könnte seine Situation im Vergleich als viel gravierender
wahrnehmen als ein älterer Patient mit vorbestehender Inkontinenz. Eine vermehrte
Diarrhoe kann zudem eine Stuhlinkontinenz bedingen [76].
Wichtig ist auch der Vergleich der Lebensqualität von Patienten mit und ohne Stoma, da
lange Zeit angenommen wurde, dass ein Stoma die Lebensqualität beeinträchtigen
würde [77]. In neueren Studien konnte allerdings gezeigt werden, dass ein Stoma die
Lebensqualität nicht unbedingt negativ [77, 78, 79], sondern unter Umständen sogar
positiv [80] beeinflusst. Um die Vergleichbarkeit dieser beiden Patientengruppen zu
gewährleisten wurde der Fragebogen QLQ-CR29 mit separaten Fragen für Patienten
mit und ohne Stoma erarbeitet. In unserem Kollektiv (22 Patienten mit Stoma, 55 ohne
Stoma) zeigte sich, dass Patienten ohne Stoma in nahezu allen
Funktionalitätsbereichen der beiden Fragebögen höhere Werte angaben als Patienten
mit Stoma. Am deutlichsten war dieser Unterschied im Bereich der körperlichen
Funktionalität (p=0,006), jedoch auch in den Bereichen Körperbild und sexuelles
Interesse der Frauen konnte ein Unterschied von mehr als 5 Punkten gesehen werden.
Im Gegensatz dazu konnten in den Symptomskalen signifikant höhere Werte der
Patienten ohne Stoma in den Bereichen Obstipation, Schmerzen im Analbereich,
Flatulenzen, Stuhlinkontinenz und Blähungen festgestellt werden.
Diese Beobachtung deckt sich mit den Ergebnissen anderer Studien, die bei Patienten
ohne Stoma vermehrt gastrointestinale Symptome [64, 79, 81] und meist ein besser
98
bewertetes Körperbild als bei Patienten mit Stoma verzeichneten. Die in diesen Studien
oft signifikant vermehrte Beschämung der Patienten mit Stoma [64] ist in der
vorliegenden Studie nur in einem Unterschied von drei Punkten (p=0,5) zu erkennen.
Allerdings ist der Wert für den Bereich Beschämung mit je über 30 Punkten generell
relativ hoch, was bei Patienten mit Stoma Beschämung aufgrund des Stomas und bei
Patienten ohne Stoma aufgrund der Stuhlgänge bedeutet. Somit ist der hohe Wert bei
Patienten ohne Stoma einerseits mit den bereits diskutierten vermehrten
gastrointestinalen Symptomen zu erklären, während andererseits die geringe Differenz
zwischen den beiden Gruppen auch durch die ungleiche Patientenzahl (22 Patienten
mit Stoma, 55 ohne Stoma) beeinflusst sein kann.
Während in der von der EORTC durchgeführten Studie zur Validierung des QLQ-CR29
im Jahr 2009 [56] ein Wert von 15 Punkten bei Problemen mit der Stomapflege und
deutlich mehr Beschwerden bei Patienten mit Stoma bezüglich wunder Haut im Stoma/Analbereich festgestellt werden konnten, ist dies in der vorliegenden Studie anders.
Die Probleme bei der Stomapflege wurden nur mit 7,9 Punkten angegeben und
Probleme mit wunder Haut sind nun unabhängig vom Stoma vergleichbar. Dies könnte
dafür sprechen, dass durch längere Erfahrungen mit Patienten mit Kolostomata, die
Schulung und Produkte für diese Patienten verbessert werden konnten.
Generell hat sich der Vergleich der Stuhlkontinenzleistung von Patienten mit und ohne
Stoma noch nicht etabliert. Üblicherweise werden dazu nur Patienten mit erhaltener
Darmkontinuität betrachtet. Dies hat seine Berechtigung, denn nach WHO-Definition ist
Stuhlkontinenz die Fähigkeit Stuhlgang willentlich ort- und zeitgerecht abzusetzen, was
bei einem künstlichen Darmausgang nicht mehr der Fall sein kann [82]. Trotzdem
scheinen auch Patienten mit Kolostoma unter Stuhlinkontinenz zu leiden, da von diesen
Patienten in der vorliegenden Studie ein durchschnittlicher Wert von 15 Punkten
angegeben wurde. Auch wenn dieser Wert sehr viel niedriger ist als bei Patienten ohne
Stoma (39 Punkte) scheint die Frage nach unwillkürlichem Stuhlabgang auch bei
Stoma-Patienten sinnvoll zu sein. Vor allem der Vergleich von Einflussfaktoren auf die
Stuhlinkontinenz innerhalb der Gruppe von Patienten mit Stoma könnte Ergebnisse zur
Verbesserung der Symptomatik erbringen. Inwieweit die Werte für Stuhlinkontinenz
jedoch von Patienten mit und ohne Stoma und somit völlig unterschiedlichen
anatomischen Voraussetzungen verglichen werden können bleibt fraglich.
99
5.3. Allgemeine und krankheitsspezifische Lebensqualität unter Berücksichtigung der
Therapie
Der Einfluss der Operationsmethoden auf die Lebensqualität bei Patienten mit
Rektumkarzinom war schon oft Thema von Studien. Dabei wurde vor allem die
Wichtigkeit des Sphinktererhalts diskutiert. In der aktuellen Studie fällt auf, dass sich nur
in den Bereichen Stuhlinkontinenz (p=0,038) und Schmerzen am Anal-/Gesäßbereich
(p=0,015) signifikante Unterschiede zwischen Patienten mit primärer Rektumresektion
und Patienten mit primärer Rektumexstirpation ergaben. Dabei ist es jedoch so, dass
die Patienten mit Rektumresektion die größeren Beschwerden in diesen Bereichen
empfanden.
Dass es nach sphinktererhaltender Operation des Rektumkarzinoms zu erhöhter
Stuhlfrequenz bis Stuhlinkontinenz kommen kann, ist mittlerweile gut bekannt und
wurde unter dem Begriff „low anterior resection syndrome“ (LARS) zusammengefasst
[83]. Auch gastrointestinale Dysfunktion wie Diarrhoe (p=0,086) und Obstipation
(p=0,092) waren in der aktuellen Studie bei Patienten mit Rektumresektion relevanter
als bei Patienten mit Rektumexstirpation.
Diese Vergleiche sind zwar nur eingeschränkt bewertbar, da Patienten mit
Rektumexstirpation ja prinzipiell ein Stoma haben und somit das Stoma als wichtiger
Einflussfaktor gewertet werden muss, jedoch sind auch bei Rektumresektion nur elf
Patienten (19%) primär ohne Stoma, 37 Patienten (64%) mit temporärem und
letztendlich auch 10 Patienten (=17%) mit langfristigem Stoma versorgt worden. Zudem
wurden die vermehrten gastrointestinalen Symptome einerseits und die höhere sexuelle
Funktionalität andererseits nach Rektumresektion auch schon in anderen Studien
festgestellt [59, 84].
Dennoch haben in der vorliegenden Studie Patienten mit Rektumexstirpation in den
Bereichen „erhöhte Harnfrequenz“ und „sexuelles Interesse der Frauen“ schlechtere
Werte, als Patienten mit Rektumresektion. Eine erhöhte Harnfrequenz nach
abdominoperinealer Rektumexstirpation wurde auch schon in der Studie von Welsch et
al. festgestellt [61].
Generell stellt sich die Frage, ob ein Sphinktererhalt den Patienten bei einem höheren
Risiko von vermehrter gastrointestinaler Dysfunktion und vermehrten Schmerzen sowie
einem ebenfalls nicht zu vernachlässigenden Risiko der permanenten Stomaanlage
100
(hier 17% der Patienten mit primärer Rektumresektion) bei ansonsten vergleichbaren
Werten im QLQ-C30 und QLQ-CR29, langfristig die bessere Lebensqualität bringt. Dies
stellten auch schon andere Studien in Frage [85, 86].
Neben der Operationsmethode ist in der vorliegenden Studie die neoadjuvante bzw.
adjuvante (Radio-) Chemotherapie als Einflussfaktor auf die Lebensqualität untersucht
worden. Es ließ sich feststellen, dass adjuvant behandelte Patienten vor allem in den
Bereichen der Funktionalität eine niedrigere Lebensqualität hatten, als neoadjuvant
behandelte. Dies betraf den globalen Gesundheitsstatus (p=0,007), die körperliche
(p=0,014), kognitive (p=0,037) und soziale Funktionalität (p=0,085) und die
Rollenfunktionalität (p=0,014).
Um zu objektivieren, ob hier adjuvant behandelte Patienten nun eine deutlich
schlechtere oder neoadjuvant behandelte Patienten eine besonders gute Lebensqualität
hatten, wurden beide Gruppen mit den Patienten verglichen, die nur operiert wurden,
ohne eine Radiochemotherapie zu erhalten. Dabei konnte gezeigt werden, dass auch
bei diesem Vergleich adjuvant behandelte Patienten deutlich schlechter abschnitten,
während neoadjuvant behandelte Patienten und Patienten mit alleiniger Operation
geringe Unterschiede in der Funktionalität hatten. Besonders betroffen von diesen
Funktionalitätseinbußen waren adjuvant behandelte Männer und adjuvant behandelte
Patienten ohne Stoma. Frauen, die adjuvant behandelt wurden, litten lediglich mehr
unter Mundtrockenheit als Patientinnen aus den anderen Therapiegruppen und auch
bei adjuvant behandelten Patienten mit Stoma konnten keine großen
Funktionalitätseinbußen bemerkt werden.
Bereits 2004 stellten Sauer et al. in einer großen deutschen Studie fest, dass eine
postoperative Radiochemotherapie eine geringere Compliance bei erhöhter Toxizität
hat, im Vergleich zu einer präoperativen Radiochemotherapie [43]. Und wirklich haben
adjuvant therapierte Patienten im vorliegenden Kollektiv in nahezu allen
Symptombereichen der krankheitsspezifischen und allgemeinen Lebensqualität die
höchsten Werte und somit die ausgeprägteste Symptomatik.
Auch wenn die Anzahl der Studien, die die Lebensqualität bei Patienten mit adjuvanter
und neoadjuvanter bzw. mit alleiniger Operation vergleichen, spärlich ist, wurde bereits
in einigen Studien festgestellt, dass die Kontinenz- und Sexualfunktion bei Patienten
nach adjuvanter Therapie schlechter war als bei Patienten mit alleiniger Operation [87,
101
88]. Dieser Effekt, der in anderen Studien hauptsächlich auf den Einfluss der
Bestrahlung zurückgeführt wird [64, 88, 89], egal ob prä- oder postoperativ verabreicht,
kann in der vorliegenden Studie im Bereich der Stuhlinkontinenz gesehen werden, die
in der adjuvant und neoadjuvant behandelten Gruppe deutlich höher ist als bei
Patienten mit alleiniger Operation.
Die sexuelle Dysfunktion ist erstaunlicherweise im vorliegenden Kollektiv bei
neoadjuvanter Behandlung sowohl bei Frauen als auch bei Männern am niedrigsten,
während die höchsten Werte bei den adjuvant behandelten Patienten auftraten. Dies
wurde bereits in einer chinesischen Studie von Peng et al. 2011 [64] festgestellt und
darauf zurückgeführt, dass Patienten mit postoperativer Radiochemotherapie weniger
Zeit haben sich bis zur Befragung zu erholen als Patienten mit neoadjuvanter
Radiochemotherapie. Dieser Effekt mag vorhanden sein, ist jedoch bei der vorliegenden
Studie mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 6,7 (±2,8) Jahren wahrscheinlich
zu vernachlässigen. Es erstaunt somit nicht, dass das sexuelle Interesse bei Männern
mit adjuvanter Therapie deutlich geringer ist als in den anderen Therapiegruppen.
Bei Frauen war das sexuelle Interesse generell sehr niedrig, jedoch insbesondere bei
neoadjuvant behandelten Patientinnen noch deutlich eingeschränkter. Dieses niedrige
sexuelle Interesse bei neoadjuvant behandelten Frauen wurde bereits bei Marijnen et
al. [90] bemerkt und dort auf die sexuelle Dysfunktion zurückgeführt, die im
vorliegenden Kollektiv in der neoadjuvanten Gruppe allerdings am niedrigsten ist. Da in
der neoadjuvant behandelten Gruppe Frauen signifikant mehr an Blähungen (p=0,02)
und auch an Schmerzen (p=0,075) leiden als Männer, könnte auch dies mit zum
niedrigen sexuellen Interesse beitragen. Zudem wurde in der Studie von Peng et al.
ebenfalls ein deutlich vermindertes sexuelles Interesse bei Frauen, bei nicht
vorhandener Dyspareunie, festgestellt [64].
Die vermehrte Stuhlinkontinenz bei neoadjuvant behandelten Patienten wurde neben
kleineren Studien [64, 91, 92] auch in einer großen Metaanalyse von Loos et al. im Jahr
2013 [93] ermittelt, wobei dort ebenfalls, wie in der vorliegenden Studie, kein
signifikanter Einfluss der neoadjuvanten Therapie auf die sexuelle Funktionalität und die
Harninkontinenz festgestellt werden konnte. Dass die Symptomatik bei adjuvant
behandelten Patienten deutlich höher war als in den anderen Gruppen, könnte auch
durch die Altersstruktur und die Tumorklassifikation in dieser Gruppe bedingt sein.
Prozentual waren nämlich Patienten mit adjuvanter Therapie älter und hatten ein
102
fortgeschritteneres Tumorstadium als Patienten aus den anderen Therapiegruppen (vgl.
Anhang Tab. 9).
Patienten mit Radiochemotherapie, unabhängig davon ob sie prä-oder postoperativ
verabreicht wurde, hatten im Vergleich zu Patienten mit alleiniger Operation höhere
Werte in allen Bereichen, die man mit Nebenwirkungen der Chemotherapie verbindet.
So litten sie durchschnittlich mehr an Mundtrockenheit, Haarausfall, Problemen mit dem
Geschmackssinn, Übelkeit/Erbrechen und Bauchschmerzen.
Erstaunlicherweise hatten von allen Patienten diejenigen mit der neoadjuvanten
Therapie die niedrigsten Werte in den Bereichen Diarrhoe, Flatulenzen, Stuhlfrequenz
und Impotenz/ Dyspareunie. Dies könnte für ein gutes Langzeitoutcome der
neoadjuvant behandelten Patienten sprechen, wobei die niedrigste Symptomatik an
Stuhlinkontinenz die Patienten ohne Operation hatten.
Pucciarelli et al. [94], die in einer Studie 2010 die neoadjuvante Therapie für die
ausgeprägte gastrointestinale Symptomatik verantwortlich machten, betrachteten ein
Kollektiv, das nur aus Patienten mit präoperativ verabreichter Radiochemotherapie
bestand. Somit kann nicht festgestellt werden, ob die Symptomatik vor allem durch den
Zeitpunkt der Applikation bedingt war oder ob es sich eher um einen generellen Effekt
der multimodalen Therapie handelt. Da in der vorliegenden Studie neoadjuvant
behandelte Patienten nicht so stark von der Symptomatik betroffen sind wie adjuvant
behandelte, könnte man vermuten, dass eine präoperative Applikation bezüglich
gastrointestinaler Symptomatik günstiger ist als eine postoperative. Auf die
Stuhlinkontinenz hat der Zeitpunkt der Applikation nur eine geringe Auswirkungen, da
diese zu den Spätfolgen der Radiochemotherapie zählt [95].
Bezüglich des QLQ-C30 zur allgemeinen Lebensqualität kann man sagen, dass
Patienten mit alleiniger Operation noch am ehesten eine, mit der von Schwarz et al. [57]
für die Allgemeinbevölkerung ermittelten, vergleichbare Funktionalität haben. In den
Symptombereichen haben Patienten ohne Radiochemotherapie zwar meist die
niedrigsten Werte der Therapiegruppen, jedoch sind diese deutlich höher als in der
Allgemeinbevölkerung [57].
103
5.4. Die Kontinenzleistung bei Patienten ohne langfristiges Stoma
Auch wenn in dem neuen EORTC Fragebogen QLQ-CR29 der Vergleich der
Symptomskalen Stuhlinkontinenz und Flatulenzen bei Patienten mit und ohne Stoma
ermöglicht wurde, erfolgte die Auswertung der Daten bezüglich Stuhlkontinenz in der
vorliegenden Studie nur von den 50 Patienten ohne Stoma, die die entsprechenden
Fragen beantworteten. Dabei kann festgestellt werden, dass generell ein Drittel (32%)
der Patienten nicht an Stuhlinkontinenz litten, während zwei Drittel (68%) der Patienten
regelmäßig unwillkürliche Abgänge von Darmgasen oder Stuhl haben. Während bei
Männern 39% keine Stuhlinkontinenz hatten, war der Anteil bei Frauen nur 18%.
Jüngere Patienten (<70 Jahre) hatten ebenfalls in 39% der Fälle nicht mit
Stuhlinkontinenz zu kämpfen, während es bei den älteren Patienten (≥ 70 Jahre) nur
23% waren. Auch in Abhängigkeit von der Therapie variiert der Anteil der Patienten
ohne Stuhlinkontinenz; bei alleiniger Operation waren es 45%, bei neoadjuvanter
Behandlung 25% und bei adjuvanter Therapie nur 13%.
Der negative Einfluss der Radiotherapie auf die Kontinenzleistung wurde bereits
diskutiert (siehe Kap. 5.3.) und somit ist es nicht überraschend, dass Patienten ohne
Adjuvanz deutlich weniger an Stuhlinkontinenz litten, als Patienten aus den anderen
Therapiegruppen. Dass jüngere Patienten eine bessere Kontinenzleistung hatten als
ältere, erstaunt ebenso wenig, da die Kontinenzleistung bekanntlich mit steigendem
Alter sinkt, wobei die genauen Prozesse noch Gegenstand aktueller Forschung sind
[96].
In der vorliegenden Studie scheinen Männer ein geringeres Risiko für Stuhlinkontinenz
zu haben als Frauen. Dies deckt sich mit Ergebnissen einer aktuellen Studie von Contin
et al. 2014 [97] zum Outcome von unterschiedlich therapierten Patienten mit
Rektumkarzinom, die bezüglich Geschlechterverteilung und Durchschnittsalter sehr gut
mit der vorliegenden Studie vergleichbar ist. Es wurde festgestellt, dass Männer in
knapp 60% der Fälle keine Stuhlinkontinenz hatten, während es bei Frauen nur 52%
waren [97]. Der Anteil der Patienten, die an Stuhlinkontinenz litten, betrug in der
vorliegenden Studie 68% (28% Inkontinenz Grad 1,40% Inkontinenz Grad 2 und 3); bei
Contin et al. waren es 42% [97].
Dass der Anteil der Patienten mit Inkontinenz in der vorliegenden Studie etwas höher
ist, könnte daran liegen, dass die Anzahl der Studienteilnehmer (N=216) bei Contin et
104
al. [97] fast dreimal so groß war wie in der vorliegenden Studie (vgl. Abb. 21). Bezüglich
der Patienten mit Stuhlinkontinenz konnte in der vorliegenden Studie festgestellt
werden, dass Patienten weiblichen Geschlechts, höheren Alters und mit adjuvanter
Therapie eher an einer Inkontinenz 1. Grades litten, während Patienten männlichen
Geschlechts, niedrigeren Alters und mit neoadjuvanter Therapie bzw. alleiniger
Operation eher eine Inkontinenz Grad 2 oder 3 angaben. Diese Trends sind jedoch
aufgrund der geringen Fallzahlen nicht als repräsentativ zu werten und müssen in
weiteren Studien überprüft werden.
Patienten mit Stuhlinkontinenz
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
N=77
N=64
N=216
Frauen
Männer
Neoadjuvante Therapie
alleinige Operation
adjuvante Therapie
Contin et al. (2014) Pollack et al. (2006) eigene Studie (2015)
Abbildung 21: Stuhlinkontinenz in Abhängigkeit von Geschlecht und Therapie in den Studien von
Contin et al. [97], Pollack et al. [88] und der vorliegenden Studie
Während in einer schwedischen Studie, zum Langzeitoutcome bei Patienten mit tiefer
anteriorer Rektumresektion von Floodeen et al. 2014 [98], die Stuhlkontinenz bei
Patienten mit temporärem Stoma und Patienten, die nie ein Stoma hatten, vergleichbar
war, fand sich in der vorliegenden Studie ein Unterschied. Während 77% der Patienten,
die zwischenzeitlich ein Stoma hatten, langfristig an Inkontinenz litten, waren es bei
Patienten, die nie ein Stoma hatten, nur 47%.
Eine vermehrte gastrointestinale Dysfunktion nach Stomarückverlagerung ist schon in
anderen Studien wie der von Siassi et al. 2008 [99] beschrieben worden. Dabei wurde
auch festgestellt, dass die Rückverlagerung nicht wie angenommen zu einer
105
Verbesserung der Lebensqualität führte [99]. Neben der prospektiven Studie von Siassi
et al. mit 35 Patienten mit Stomarückverlagerung [99] und der vorliegenden
retrospektiven Studie mit 38 Patienten mit Stomarückverlagerung, beschrieben auch
Neumann et al. 2011 [100] für 60 Patienten bei gleichbleibender Lebensqualität,
vermehrte gastrointestinale Probleme nach Rückverlagerungs-Operation.
5.5. Limitationen der vorliegenden Studie
Neben der bereits thematisierten geringen Stichprobengröße gibt es noch andere
Faktoren, die die Aussagekraft der vorliegenden Studie limitieren. So handelt es sich
um eine nicht-randomisierte und retrospektive Studie, wodurch eine gewisse Selektion
des Patientenguts nicht vermieden werden konnte. Dieser Studienart ist es auch
geschuldet, dass sich in den einzelnen Vergleichsgruppen bezüglich Stoma,
Geschlecht, Therapie und Alter eine unterschiedliche Anzahl von Patienten befindet und
die Befragung nur einmalig nach der Intervention stattfinden konnte.
Neben den genannten Einflussfaktoren wären auch andere Nebeneffekte wie
Bildungsgrad oder sozialer Rückhalt wichtige zu erhebende Daten, da diese
maßgeblichen Einfluss auf die Krankheitsbewältigung haben können.
Generell bleibt anzumerken, dass die Einschätzung der Lebensqualität immer sehr
subjektiv und multifaktoriell bedingt ist, sodass alle in dieser Studie erarbeiteten
Unterschiede zwischen den einzelnen Gruppen bei dieser Stichprobengröße höchstens
als Hinweise, jedoch nicht als zuverlässige Erklärungen gewertet werden können.
5.6. Ausblick
Da bei verbessertem Langzeitüberleben nach multimodaler Therapie des
Rektumkarzinoms die Lebensqualität der Patienten immer mehr in den Fokus der
Forschung und der Therapieoptimierung rückt, sind weitere große Studien zur
Eruierung von Einflussfaktoren unerlässlich. Dabei sollte im besonderen Maße weiterhin
untersucht werden, inwieweit die Lebensqualität von Patienten von einem Kolostoma
106
beeinflusst wird und ob es Wege und Procedere gibt, die oftmals vorherrschende
sexuelle und gastrointestinale Dysfunktion der Patienten im Verlauf zu verbessern.
Bei mittlerweile sehr gutem chirurgischen Outcome der Patienten mit Rektumkarzinom
könnte so die Lebensqualität und damit auch die Patientenzufriedenheit und die
Compliance der Patienten verbessert werden.
107
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7. Abkürzungsverzeichnis
5-FU
5-Fluorouracil
Abb.
Abbildung
bzw.
Beziehungsweise
CA
Carbohydrate-Antigen
CT
Computertomografie
EORTC
European Organisation for Research and Treatment of Cancer
et al.
et alii/ et aliae
F
Frauen
Ggf.
Gegebenenfalls
Gy
Grey
Kap.
Kapitel
M
Männer
MRT / MR
Magnetresonanztomographie
N
Anzahl
OP
Operation
Pat.
Patient
PME
partielle mesorektale Exzision
QLQ
Quality of life Questionnaire
RCT
Radiochemotherapie
RE
Rektumextirpation
RR
Rektumresektion
s.
siehe
s.u.
siehe unten
Tab.
Tabelle
TME
totale mesorektale Exzision
TNM
Tumor-/Nod[ul]us-/Metastase
UICC
Union internationale contre le cancer
vgl.
Vergleiche
vs.
Versus
z.B.
Zum Beispiel
117
8. Eidesstattliche Versicherung
„Ich, Nathalie Raphaela Lindholz, versichere an Eides statt durch meine eigenhändige
Unterschrift, dass ich die vorgelegte Dissertation mit dem Thema „Lebensqualität nach
(neo-)adjuvanter Radiochemotherapie des Rektumkarzinoms“
selbstständig und ohne nicht offengelegte Hilfe Dritter verfasst und keine anderen als
die angegebenen Quellen und Hilfsmittel genutzt habe.
Alle Stellen, die wörtlich oder dem Sinne nach auf Publikationen oder Vorträgen anderer
Autoren beruhen, sind als solche in korrekter Zitierung (siehe „Uniform Requirements
for Manuscripts (URM)“ des ICMJE -www.icmje.org) kenntlich gemacht. Die Abschnitte
zu Methodik (insbesondere praktische Arbeiten, Laborbestimmungen, statistische
Aufarbeitung) und Resultaten (insbesondere Abbildungen, Graphiken und Tabellen)
entsprechen den URM (s.o) und werden von mir verantwortet.
Meine Anteile an etwaigen Publikationen zu dieser Dissertation entsprechen denen, die
in der untenstehenden gemeinsamen Erklärung mit dem Betreuer, angegeben sind.
Sämtliche Publikationen, die aus dieser Dissertation hervorgegangen sind und bei
denen ich Autor bin, entsprechen den URM (s.o) und werden von mir verantwortet.
Die Bedeutung dieser eidesstattlichen Versicherung und die strafrechtlichen Folgen
einer unwahren eidesstattlichen Versicherung (§156,161 des Strafgesetzbuches) sind
mir bekannt und bewusst.“
Datum
Unterschrift
118
9. Anhang
Geschlecht
F
GHS
PF
RF
EF
CF
SF
Mittelwert
69,70
79,71
71,74
76,52
84,85
79,55
N
22
23
23
22
22
22
19,12
28,62
27,17
19,18
29,96
Standardabweichung 22,35
M
Mittelwert
66,99
79,74
69,55
77,51
85,26
68,59
N
52
52
52
52
52
52
22,87
27,76
23,57
17,04
31,60
Standardabweichung 20,41
Insgesamt
Mittelwert
67,79
79,73
70,22
77,21
85,14
71,85
N
74
75
75
74
74
74
21,66
27,85
24,51
17,57
31,32
0,684
0,740
0,842
0,924
0,137
Standardabweichung 20,89
p-Werte (Mann-Whitney-U-
0,759
Test)
Anhang: Tabelle 1: Mittelwerte und Signifikanzen der Funktionalitätsskalen des QLQ-C30 in
Abhängigkeit vom Geschlecht ( GHS= Globaler Gesundheitszustand, PF= Körperliche
Funktionalität, RF= Rollenfunktionalität, EF= Emotionale Funktionalität, CF= Kognitive
Funktionalität, SF= Soziale Funktionalität)
119
Alter bei Befragung
GHS
PF
RF
EF
CF
SF
Mittelwert
70,83
84,91
72,81
76,68
85,53
73,25
N
38
38
38
38
38
38
17,17
22,40
23,06
19,44
32,31
<70
Standardabweichung 18,66
>=70
Mittelwert
64,58
74,41
67,57
77,78
84,72
70,37
N
36
37
37
36
36
36
24,57
32,62
26,28
15,62
30,63
Standardabweichung 22,83
Insgesamt
Mittelwert
67,79
79,73
70,22
77,21
85,14
71,85
N
74
75
75
74
74
74
21,66
27,85
24,51
17,57
31,32
0,038
0,714
0,720
0,465
0,622
Standardabweichung 20,89
p-Wert (Mann-Whitney-U-
0,220
Test)
Anhang: Tabelle 2: : Mittelwerte und Signifikanzen der Funktionalitätsskalen des QLQ-C30 in
Abhängigkeit vom Alter
( GHS= Globaler Gesundheitszustand, PF= Körperliche Funktionalität,
RF= Rollenfunktionalität, EF= Emotionale Funktionalität, CF= Kognitive Funktionalität, SF= Soziale
Funktionalität)
Stoma
Kein Stoma:
Stoma:
Insgesamt
GHS
PF
RF
EF
CF
SF
Mittelwert
68,40
84,28
73,90
77,46
85,53
71,70
N
53
53
53
53
53
53
Standardabweichung
21,83
18,26
24,79
25,11
18,79
30,59
Mittelwert
66,27
68,79
61,36
76,59
84,13
72,22
N
21
22
22
21
21
21
Standardabweichung
18,72
25,48
33,09
23,51
14,41
33,88
Mittelwert
67,79
79,73
70,22
77,21
85,14
71,85
N
74
75
75
74
74
74
Standardabweichung
20,89
21,66
27,85
24,51
17,57
31,32
0,373
0,006
0,133
0,673
0,392
0,865
p-Wert (Mann-Whitney-U-Test)
Anhang: Tabelle 3: : Mittelwerte und Signifikanzen der Funktionalitätsskalen des QLQ-C30 in
Abhängigkeit vom Stoma ( GHS= Globaler Gesundheitszustand, PF= Körperliche Funktionalität,
RF= Rollenfunktionalität, EF= Emotionale Funktionalität, CF= Kognitive Funktionalität, SF= Soziale
Funktionalität)
120
RCT
keine
GHS
Mittelwert
Adjuvanz
72,53
N
27
Standardabweichung 18,17
Adjuvant
p-Wert
EF
CF
SF
86,67
77,78
76,44
87,04
79,63
27
27
27
27
27
16,12
24,02
24,94
17,50
29,36
52,22
66,67
52,08
70,56
76,67
54,44
N
15
16
16
15
15
15
20,94
27,81
31,95
18,69
36,98
Mittelwert
71,09
80,42
72,92
80,99
87,50
73,44
N
32
32
32
32
32
32
23,64
27,68
19,88
16,40
27,71
Standardabweichung 19,28
Insgesamt
RF
Mittelwert
Standardabweichung 22,60
Neoadjuvant
PF
Mittelwert
67,79
79,73
70,22
77,21
85,14
71,85
N
74
75
75
74
74
74
Standardabweichung 20,89
21,66
27,85
24,51
17,57
31,32
Kruskal-Wallis-Test : 0,008
0,005
0,011
0,710
0,078
0,060
0,007
0,014
0,014
0,037
0,085
0,003
0,001
0,004
0,05
0,026
0,768
0,260
0,541
0,980
0,286
p-Wert (Mann-Whitney-U-Test)
(Vergleich
adjuvant/neoadjuvant)
p-Wert (Mann-Whitney-U-Test)
(Vergleich adjuvant /keine
Adjuvanz)
p-Wert (Mann-Whitney-U-Test)
(Vergleich keine
Adjuvanz/neoadjuvant)
Anhang: Tabelle 4: : Mittelwerte und Signifikanzen der Funktionalitätsskalen des QLQ-C30 in
Abhängigkeit von der Therapie ( GHS= Globaler Gesundheitszustand, PF= Körperliche
Funktionalität, RF= Rollenfunktionalität, EF= Emotionale Funktionalität, CF= Kognitive
Funktionalität, SF= Soziale Funktionalität)
121
Geschlecht
F
BI
ANX
WEI
Mittelwert
78,70
58,33
76,39
26,09
N
24
24
24
23
34,40
28,62
34,75
Standardabweichung 26,80
M
Mittelwert
68,08
62,09
71,90
50,98
N
51
51
51
51
34,65
29,34
36,73
Standardabweichung 29,37
Insgesamt
SEXM
SEXW
Mittelwert
71,48
60,89
73,33
50,98
26,09
N
75
75
75
51
23
34,39
29,00
36,73
34,75
0,587
0,490
Standardabweichung 28,83
p-Wert (Mann-Whitney-U-
0,107
0,007
Test)
Anhang: Tabelle 5: : Mittelwerte und Signifikanzen der Funktionalitätsskalen des QLQ-CR29 in
Abhängigkeit vom Geschlecht (BI= Körperbild, ANX= Besorgnis, WEI= Gewicht, SEXM= sexuelles
Interesse der Männer, SEXW= sexuelles Interesse der Frauen)
Alter bei Befragung
<70
BI
ANX
WEI
SEXM
SEXW
Mittelwert
73,22
61,54
75,21
64,37
33,33
N
39
39
39
29
9
32,03
27,27
33,25
37,27
Standardabweichung 29,48
>=70
Mittelwert
69,60
60,19
71,30
33,33
21,43
N
36
36
36
22
14
37,22
31,02
34,12
33,61
Standardabweichung 28,41
Insgesamt
Mittelwert
71,48
60,89
73,33
50,98
26,09
N
75
75
75
51
23
34,39
29,00
36,73
34,75
0,969
0,658
0,003
0,382
Standardabweichung 28,83
p-Wert (Mann-Whitney-U-
0,539
Test)
Anhang: Tabelle 6: Mittelwerte und Signifikanzen der Funktionalitätsskalen des QLQ-CR29 in
Abhängigkeit vom Alter (BI= Körperbild, ANX= Besorgnis, WEI= Gewicht, SEXM= sexuelles
Interesse der Männer, SEXW= sexuelles Interesse der Frauen)
122
Stoma
0
BI
ANX
WEI
SEXM
SEXW
73,15
61,11
73,46
51,43
29,41
54
54
54
35
17
Standardabweichung 28,10
33,49
27,00
36,46
37,048
Mittelwert
67,20
60,32
73,02
50,00
16,67
21
21
21
16
6
37,44
34,35
38,49
27,89
71,48
60,89
73,33
50,98
26,09
75
75
75
51
23
34,39
29,00
36,73
34,75
0,970
0,701
0,875
0,484
Mittelwert
N
1
N
Standardabweichung 30,93
Insgesamt Mittelwert
N
Standardabweichung 28,83
p-Wert (Mann-Whitney-U-
0,411
Test)
Anhang: Tabelle 7: Mittelwerte und Signifikanzen der Funktionalitätsskalen des QLQ-CR29 in
Abhängigkeit vom Stoma (BI= Körperbild, ANX= Besorgnis, WEI= Gewicht, SEXM= sexuelles
Interesse der Männer, SEXW= sexuelles Interesse der Frauen)
123
RCT
keine
Adjuvanz
BI
ANX
WEI
SEXM
SEXW
79,49
62,82
79,49
53,33
30,00
26
26
26
15
10
Standardabweichung
26,61
36,91
29,93
39,44
36,68
Mittelwert
56,25
50,00
72,92
45,45
33,33
16
16
16
11
5
33,82
40,37
27,81
34,23
33,33
72,56
64,65
68,69
52,00
16,67
33
33
33
25
8
Standardabweichung
25,76
28,79
28,79
37,37
35,63
Mittelwert
71,48
60,89
73,33
50,98
26,09
75
75
75
51
23
Standardabweichung
28,83
34,39
29,00
36,73
34,75
Kruskal-Wallis-Test
0,047
0,479
0,199
0,844
0,497
Mittelwert
N
Adjuvant
N
Standardabweichung
Neoadjuvant Mittelwert
N
Insgesamt
N
p-Wert
p-Wert (Mann-Whitney-U-Test)
0,118
(Vergleich adjuvant/neoadjuvant)
p-Wert (Mann-Whitney-U-Test)
(Vergleich adjuvant /keine
0,020
Adjuvanz)
p-Wert (Mann-Whitney-U-Test)
(Vergleich keine
0,167
Adjuvanz/neoadjuvant)
Anhang: Tabelle 8: Mittelwerte und Signifikanzen der Funktionalitätsskalen des QLQ-CR29 in
Abhängigkeit von der Therapie (BI= Körperbild, ANX= Besorgnis, WEI= Gewicht, SEXM= sexuelles
Interesse der Männer, SEXW= sexuelles Interesse der Frauen)
124
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Adjuvant
Neoadjuvant
Nur Operation
GHS
PF
RF
EF
CF
SF
BI
ANX
WEI
SEXM SEXW
Anhang Abbildung 1: Funktionalitätsskalen des QLQ-C30 und QLQ-CR29 bei Patienten mit
alleiniger Operation, adjuvanter oder neoadjuvanter Therapie ( GHS= Globaler Gesundheitsstatus,
PF=körperliche Funktionalität, RF= Rollenfunktionalität, EF=emotionale Funktionalität, CF=
kognitive Funktionalität, SF= Soziale Funktionalität, BI= Körperbild, WEI= Gewicht, SEX=
sexuelles Interesse bei Männern, SEXW= sexuelles Interesse bei Frauen)
100
90
80
70
60
Adjuvant
50
Neoadjuvant
40
nur Operation
30
20
10
0
FA
PA
DY
SL
DI
UF
SF
BF
FL
FI
SS EMB IMP DYS
Anhang Abbildung 2: Symptomskalen des QLQ-C30 und QLQ-CR29 bei denen adjuvant
behandelte Patienten Werte von mehr als 30 Punkten angaben im Vergleich zu den anderen
Therapiegruppen (FA= Müdigkeit, PA=Schmerzen, DY= Dyspnoe, SL= Schlaflosigkeit, DI=
Diarrhoe, UF= Harnfrequenz, SF= Stuhlfrequenz, BF= Blähungen, FL= Flatulenzen, FI=
Stuhlinkontinenz, SS= Wunde Haut im Anal-/Stomabereich, EMB= Beschämung, IMP= Impotenz,
DYS= Dyspareunie)
125
Adjuvant
Neoadjuvant
Nur Operation
(N=17)
(N=33)
(N=27)
T-Klassifikation
T1
2 (12%)
2 (6%)
19 (70%)
(T0,Tis nicht mit
T2
1 (6%)
12 (36%)
6 (22%)
aufgeführrt)
T3
14 (82%)
15 (46%)
1 (4%)
N-Klassifikation
N0
7 (41%)
25 (76%)
27 (100%)
N1
3 (18%)
6 (18%)
-
N2
6 (35%)
1 (3%)
-
<70J. 4 (24%)
16 (48%)
19 (70%)
≥70J.
17 (52%)
8 (30%)
Alter
13 (76%)
Anhang: Tabelle 9: Charakterisierung der Therapiegruppen (N= Anzahl, J.= Jahre)
126
Anhang Abbildung 3: Fragebogen der EORTC zur allgemeinen Lebensqualität QLQ-C30, 1.
Seite
127
Anhang Abbildung 4: Fragebogen der EORTC zur allgemeinen Lebensqualität QLQ-C30, 2.
Seite
128
Anhang Abbildung 5: Fragebogen der EORTC zur krankheitsspezifischen Lebensqualität bei
Patienten mit kolorektalem Karzinom QLQ-CR29, 1. Seite
129
Anhang Abbildung 6: Fragebogen der EORTC zur krankheitsspezifischen Lebensqualität
bei Patienten mit kolorektalem Karzinom QLQ-CR29, 2. Seite
130
Bitte füllen Sie folgende Fragen möglichst vollständig aus:
Rezidiv
Haben Sie ein Rezidiv gehabt
(Wiederauftreten Ihres Darmkrebses)?
- Nein
-Ja, wann_____
Stoma
Haben Sie ein Stoma
- Nein
(künstlichen Darmausgang)?
- Nein, aber ich hatte ein
Stoma von____bis____
- Ja, ich habe ein Stoma
Zweittumor
Haben Sie noch einen anderen Tumor/Krebs?
Sonstige Erkrankungen
Leiden Sie an anderen
chronischen Erkrankungen?
Medikamente
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
- Nein
- Ja, welchen_______
- Nein
- Ja, an
welchen__________
- Nein
- Ja, welche
Anhang Abbildung 7: Zusätzlicher Fragebogen an Patienten
131
10. Lebenslauf
Mein Lebenslauf wird aus datenschutzrechtlichen Gründen in der elektronischen
Version meiner Arbeit nicht veröffentlicht.
132
133
11. Danksagung
Zuallererst möchte ich mich bei meinem Doktorvater Priv.-Doz. Dr.med. Martin
Kruschewski ganz herzlich für die Betreuung und die Unterstützung in den letzten vier
Jahren bedanken. Er war stets bemüht beiden Anteilen der Bezeichnung Doktorvater
gerecht zu werden und hatte somit in jeder Lebenslage immer ein offenes Ohr und gute
Ratschläge parat.
Ebenfalls bedanken möchte ich mich bei Herrn Dr. rer. nat. Jan Budczies, der sich
freundlicherweise die Zeit nahm, meinen Statistikteil zu überprüfen.
Mein besonderer Dank gilt meinen Eltern Angelika und Bernd ohne die meine
Medizinerkarriere eine hypothetische geblieben wäre und die mir nicht nur das Studium
ermöglichten, sondern mir auch in schwierigen Phasen immer mit emotionaler,
philosophischer und humoristischer Unterstützung zur Seite standen!
Ihnen möchte ich meine Arbeit widmen.
Ein großer Dank geht auch an meine Brüder Veit und Benjamin, welche für mich in
Zeiten des allgemeinen Überkochens allzeit erreichbar waren- vielen Dank für die vielen
hilfreichen Gespräche und die amüsante Ablenkung.
Zuletzt möchte ich meinem Lebensgefährten Georg danken, mit dem ich viele
Nachmittage einträchtig tippend zwischen Lehrbüchern und Statistik verbracht habe:
Danke für deine Geduld, deine liebevolle Unterstützung und deinen Sinn für’s Leben!
134