3. Wünsche, Ziele und Hoffnungen für eine psychologische Hilfe
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Maximilian Rieländer Psychologische Praxis Diplom-Psychologe Psychologischer Psychotherapeut Müntestraße 5 33397 Rietberg Email: [email protected] www.Psychologische-Praxis.Rielaender.de Tel. 05244 / 9274310 Fax 05244 / 9274309 FRAGEBOGEN zum Beginn eines psychologischen Hilfeprozesses Sehr geehrte Dame, sehr geehrter Herr ! Sie suchen psychologische Hilfe bei mir. Um Ihnen helfen zu können, möchte ich viel Informationen darüber bekommen, wie Sie Ihre seelische, körperliche und soziale Situation sehen und erleben. Deshalb bitte ich Sie, diesen Fragebogen möglichst bis zur nächsten Sitzung zu beantworten und dann wieder mitzubringen. Hinter allen Fragen sind Antwortmöglichkeiten angeben, bei denen Sie zutreffende Antworten unterstreichen können. Bei einigen Fragen wissen Sie vielleicht keine rechte Antwort. Solche Fragen können Sie mit einem Fragezeichen kennzeichnen. Einige Fragen möchten Sie vielleicht nicht schriftlich beantworten, sondern lieber im gemeinsamen Gespräch erörtern. Solche Fragen können Sie mit einem X kennzeichnen. Nehmen Sie sich bitte Ruhe und Zeit für die Beantwortung der Fragen. Zur Gliederung des Fragenbogens: 1. 1.1 1.2 1.3 1.4 2. 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 3. 3.1 3.2 3.3 3.4 4. Gegenwart Selbstbeschreibung der gegenwärtigen Problematik Ausmaß gegenwärtiger Probleme Gegenwärtige Lebenssituation Körperliche Gesundheit in der Gegenwart Lebensgeschichte Herkunftsfamilie Entwicklungsverlauf in der Kindheit und Jugendzeit Charakteristika der Kindheit und Jugendzeit Schulische und berufliche Entwicklung Geschlechtsspezifische Entwicklung Psychische Beeinträchtigungen und Hilfen in der Erwachsenenzeit Wünsche, Ziele und Hoffnungen für eine psychologische Hilfe Selbsterkenntnis zur Problematik Interesse an psychologischer Hilfe Persönliche Ziele für psychologische Hilfe Zum Prozess der psychologischen Hilfe Abschluss des Fragebogens -1- 2 2 3 4 7 8 8 9 9 10 11 12 13 13 13 13 14 14 Name: 1. Geburtsdatum: Datum: Gegenwart 1.1 Selbstbeschreibung der gegenwärtigen Problematik Die folgenden Fragen beziehen sich auf das Problem, unter dem Sie gegenwärtig am meisten leiden, auf den Grund Ihres Kommens. Bitte beschreiben Sie die vorhandenen Probleme und Symptome in eigenen Worten. In welchen Situationen und unter welchen Bedingungen treten Ihre Probleme gehäuft auf? Welche Gefühle und Gedanken verbinden Sie mit Ihren Problemen/Symptomen? Wie verhalten Sie sich in Problemsituationen bzw. beim Erleben Ihrer Symptome? Seit wann bestehen diese Probleme/Symptome? Wie entwickelten sich Ihre Probleme/Symptome vom ersten Auftreten bis heute? Welche Ursachen und Zusammenhänge vermuten Sie in Bezug auf Ihre Probleme/Symptome? Wie versuchten Sie bisher, sich in Ihren Problemen/Symptomen selbst zu helfen? Von welchen Menschen bekamen Sie für Ihre gegenwärtigen Probleme/Symptome schon Hilfe? Partner/in Vater Mutter Geschwister Kinder Freunde/Bekannte Hausarzt Facharzt Psychiater Klinik Psychotherapeut Beratungsstelle -2- Selbsthilfegruppe 1.2 Ausmaß gegenwärtiger Probleme Durch welche gegenwärtigen Probleme fühlen Sie sich belastet? Unterstreichen Sie entsprechende Probleme. Sie können schwerwiegende Probleme doppelt oder farbig unterstreichen. 1.2.1 Körperliche Probleme Innere Unruhe Zittern Schweißausbrüche Schwindel Benommenheit erhöhte Reizbarkeit Herzrasen Herzbeschwerden Beklemmungsgefühl Kreislaufstörungen hoher Blutdruck Erröten Atembeschwerden Luftnot Kloßgefühl Asthmabeschwerden Übelkeit Appetitlosigkeit Gewichtsverlust Magenbeschwerden Darmbeschwerden schmerzhafte Muskelverspannungen Rückenbeschwerden Unterleibsbeschwerden starke Schmerzen Kopfschmerzen Ohnmachtsanfälle Krampfzustände Einschlafstörungen Durchschlafstörungen Schwächegefühle Schqwächeanfälle viel Müdigkeit Antriebsschwächen gesteigerter Antrieb sexuelle Funktionsprobleme Mangel an sexueller Lust 1.2.2 Psychische Probleme Überforderungsgefühle Lähmungsgefühle Versagensängste Lustlosigkeit Gefühlsleere Konzentrationsschwächen Gedächtnisschwächen „neben sich stehen“ „lange Leitung“ Verwirrtheit Grübeln Tagträume Sprachstörungen Ängste vor konkreten Anlässen diffuse Ängste Panikzustände Alpträume Furcht vor Kontrollverlust Krankheitsfurcht Angst vor Alleinsein Todesängste zwanghafte Gedanken Zwangsverhalten Ärgerstimmungen Wutausbrüche Trauergefühle anhaltende Traurigkeit resignative Stimmungen starke Stimmungsschwankungen starke unerklärliche Stimmungen Ängste vor Verrückt-werden Verfolgungsphantasien starke Beziehungsphantasien ausgeprägte Krankheitsphantasien Verlassenheitsgefühle Minderwertigkeitsgefühl wenig Selbstvertrauen Schuldgefühle Schamgefühle belastende Erinnerungen an schwierige Lebenssituationen Wiedererleben traumatischer Erfahrungen Kontaktschwierigkeiten Verständigungsprobleme soziale Unsicherheit Alleinseinsprobleme sich unter anderen Menschen unangenehm fremd fühlen starke Abhängigkeitsgefühle zu Menschen Eifersucht Sinnlosigkeitsgedanken Suizidgedanken Suizidversuch 1.2.3 Verhaltensprobleme Bewegungsmangel Aktivitätsmangel sozialer Rückzug ruheloses Verhalten Verhaltensblockaden unkontrolliertes Ausagieren Selbstverletzungen zu aggressives Verhalten promiskuitives Verhalten starker Nikotinkonsum übermäßiger Alkoholkonsum Einnahme von Beruhigungs-/Schmerz-Tabletten Haschischkonsum Konsum anderer Drogen Essanfälle sonstiges Suchtverhalten 1.2.4 Soziale Probleme in Familie und Beruf Partnerschaftsprobleme: Verständigungsprobleme viel Streit viel Distanz Mangel an gemeinsamen Interessen Mangel an Zärtlichkeit sexuelle Probleme Disharmonie in Erziehungsfragen Familiäre Probleme mit: leibl. Mutter leibl. Vater Ersatzmutter Ersatzvater Bruder Schwester Stiefbruder Stiefschwester Sohn Tochter Stiefsohn Stieftochter Schwiegervater Schwiegermutter anderen Angehörigen Berufliche Probleme: deutliche Leistungsmängel starker Leistungsdruck Versagensangst Angst vor Arbeitslosigkeit Konflikte mit Vorgesetzten Konflikte mit KollegInnen Konflikte mit Kunden Mobbing unerfüllter Anerkennungswunsch Perfektionismus viel berufliche Sorgen in der Freizeit sonstige Probleme: mit räumlich/örtlicher Wohnsituation unzufrieden mit der ‚Wohngemeinschaft’ unzufrieden finanzielle Probleme Verarmungsängste außerfamiliäre soziale Probleme Probleme in einem Verein Nehmen Sie gegenwärtig Psychopharmaka ein? regelmäßig Wenn ja: Welche? von wem verschrieben? zeitweise in welcher Dosierung? -3- keine seit wann? 1.3 Gegenwärtige Lebenssituation 1.3.1 Partnerschaft Wenn Sie gegenwärtig keine Partnerschaft erleben, wie ist das für Sie in Gefühl und Verstand? Erleben Sie gegenwärtig eine (hetero- oder homosexuelle) Partnerschaft oder Ehe? ja nein Wie erleben Sie die gegenwärtige Partnerschaft? als stabile Verbindung als liebevoll als persönlich bereichernd mit schönen gemeinsamen Erlebnissen mit positiv erlebter Erotik und Sexualität als distanziertes Nebeneinander als konflikthaft und gefährdet In welchen Bereichen erleben Sie schöne Harmonie bzw. angenehme Gemeinsamkeiten? Welche eigenen Wünsche erleben Sie in der Partnerschaft häufig als nicht erfüllt? Erleben Sie in der Partnerschaft besondere Probleme? Wenn ja, welche? 1.3.2 Eigene Kinder (leibliche Kinder, Adoptivkinder, Pflegekinder, Stiefkinder aus gegenwärtiger Partnerschaft) Ihr 1. Kind dem Alter nach ist: leiblich Stiefkind Adoptivkind Pflegekind Name: Alter: Schule/Beruf: in Partnerschaft? in Ehe? Wie ist Ihre gegenwärtige Beziehung zu ihm? stabile Verbindung liebevoll persönlich bereichernd distanziert sehr konflikthaft sorgenvoll gutes Vertrauen zur Entwicklung des Kindes Ihr 2. Kind dem Alter nach ist: leiblich Stiefkind Adoptivkind Pflegekind Name: Alter: Schule/Beruf: in Partnerschaft? in Ehe? Wie ist Ihre gegenwärtige Beziehung zu ihm? stabile Verbindung liebevoll persönlich bereichernd distanziert sehr konflikthaft sorgenvoll gutes Vertrauen zur Entwicklung des Kindes Ihr 3. Kind dem Alter nach ist: leiblich Stiefkind Adoptivkind Pflegekind Name: Alter: Schule/Beruf: in Partnerschaft? in Ehe? Wie ist Ihre gegenwärtige Beziehung zu ihm? stabile Verbindung liebevoll persönlich bereichernd distanziert sehr konflikthaft sorgenvoll gutes Vertrauen zur Entwicklung des Kindes Ihr 4. Kind dem Alter nach ist: leiblich Stiefkind Adoptivkind Pflegekind Name: Alter: Schule/Beruf: in Partnerschaft? in Ehe? Wie ist Ihre gegenwärtige Beziehung zu ihm? stabile Verbindung liebevoll persönlich bereichernd distanziert sehr konflikthaft sorgenvoll gutes Vertrauen zur Entwicklung des Kindes Hat eines Ihrer Kinder besondere Probleme körperlicher und/oder psychischer Art? Wenn ja: welches Kind? Welche Probleme? seit wann? -4- 1.3.3 Eltern Mutter: Welche Person betrachten Sie am ehesten als Mutter? Leibliche Mutter Stiefmutter Vorname: Adoptivmutter Pflegemutter Geburtsjahr: Großmutter Beruf: gegenwärtiger gesundheitlicher Zustand: Wie erleben Sie die gegenwärtige Beziehung zur Mutter? stabile Verbindung Liebe von der Mutter erhalten Liebe der Mutter geben vertrauensvoll persönlich bereichernd hilfreich Mutter zeigt Anerkennung schöne gemeinsame Unternehmungen distanziert sehr konflikthaft sorgenvoll Was möchten Sie über die gegenwärtige Beziehung zur Mutter genauer mitteilen? Wenn die Mutter schon gestorben ist: Wann, in welchem Alter, woran starb sie? Vater: Welche Person betrachten Sie am ehesten als Vater? Leiblicher Vater Stiefvater Vorname: Adoptivvater Pflegevater Geburtsjahr: Großvater Beruf: gegenwärtiger gesundheitlicher Zustand: Wie erleben Sie die gegenwärtige Beziehung zum Vater? stabile Verbindung Liebe vom Vater erhalten Liebe dem Vater geben vertrauensvoll persönlich bereichernd hilfreich Vater zeigt Anerkennung schöne gemeinsame Unternehmungen distanziert sehr konflikthaft sorgenvoll Was möchten Sie über die gegenwärtige Beziehung zum Vater genauer mitteilen? Wenn der Vater schon gestorben ist: Wann, in welchem Alter, woran starb er? Elternbeziehung untereinander Leben die leiblichen Eltern noch zusammen? ja nein Wenn ja, wie am ehesten? in Frieden in liebevoller Harmonie in Distanz in Streit Leben die Personen, die Sie oben als ‚Mutter’ und ‚Vater’ bezeichnet haben, zusammen? ja nein Wenn ja, wie am ehesten? in Frieden in liebevoller Harmonie in Distanz in Streit Was möchten Sie über die gegenwärtige Beziehung der Eltern zueinander genauer mitteilen? -5- 1.3.4 Geschwister Geben Sie zu Ihren Geschwistern an: Vorname Geburtsjahr Status Beziehung 1. leiblich stief gut mäßig schlecht 2. leiblich stief gut mäßig schlecht 3. leiblich stief gut mäßig schlecht 4. leiblich stief gut mäßig schlecht 1.3.5 Berufstätigkeit Wie erleben Sie Ihre gegenwärtige Berufstätigkeit? zufriedenstellend sehr sinnvoll den eigenen Interessen entsprechend den eigenen Fähigkeiten entsprechend meist erfolgreich öfters Misserfolge mit guten Kontakten zu Kolleg(inn)en mit guten Kontakten zu Vorgesetzten Außenseiter-Position deutliche Mobbing-Erfahrungen starke Konflikte mit Vorgesetzten starke Konflikte mit Kolleg(inn)en Überfoderungsgefühle Versagensängste Gefahr von Kündigung bzw. Arbeitslosigkeit Was möchten Sie über berufliche Probleme genauer mitteilen? 1.3.6 Wohnsituation – finanzielle Situation Wie erleben Sie Ihre gegenwärtige Wohnsituation? ‚Wohngemeinschaft’: angenehm räumliche Wohnsituation: angenehm örtliche Wohnsituation: angenehm mäßig mäßig mäßig schlecht schlecht schlecht Wie sehen Sie Ihre gegenwärtige finanzielle Situation? zu Wohlstand neigend reicht gerade aus zum Lebensunterhalt zu Armut neigend für die Zukunft gesichert für die Zukunft fraglich für die Zukunft sehr unsicher 1.3.7 Freizeit - Auftanken Welche Hobbys haben Sie? In welchen Bereichen trauen Sie sich schöpferische Fähigkeiten zu? Wie können Sie Ihre persönlichen Lebenskräfte besonders gut "auftanken"? Sport Wandern Natur erleben Entspannungsübung gutes Buch lesen Musik offenes Gespräch Zusammensein mit (Ehe-)Partner Ermutigung in der Familie eigene schöpferische Tätigkeit Meditation Gebet Gottesdienst 1.3.8 Spirituelle und religiöse Einstellung Welche religiösen Einstellungen pflegen Sie? Glaube an einen Gott Glaube an eine persönliche Verbindung zu Gott Glaube an ein Seelenleben nach dem Tod Bindung an eine religiöse Gemeinschaft Pflegen Sie regelmäßige religiöse Handlungen? Gebet Meditation Gottesdienst in einer religiösen Gemeinschaft Aktivitäten für eine religiöse Gemeinschaft Erleben Sie eine tragfähige Sinnorientierung für Ihr Leben? Wenn ja, können Sie sie in Worten hier ausdrücken? -6- 1.4 Körperliche Gesundheit in der Gegenwart 1.4.1 Gesundheitsaktivitäten Welche Bewegungs- und Sportaktivitäten treiben Sie und wie regelmäßig? 1. Aktivität: täglich 3 x wöchentlich 1 x wöchentlich seltener 2. Aktivität: täglich 3 x wöchentlich 1 x wöchentlich seltener 3. Aktivität: täglich 3 x wöchentlich 1 x wöchentlich seltener Wie achten Sie auf gesunde Ernährung? Was tun Sie zur Entspannung und wie regelmäßig? 1. Aktivität: täglich 3 x wöchentlich 1 x wöchentlich seltener 2. Aktivität: täglich 3 x wöchentlich 1 x wöchentlich seltener 3. Aktivität: täglich 3 x wöchentlich 1 x wöchentlich seltener Mit welchen Entspannungsverfahren können Sie sich selbst Gutes tun? Atemwahrnehmung eigene Lebendigkeit bewusst spüren Yoga TaiChi progressive Muskelentspannung Autogenes Training Meditation Phantasiereisen Wie erleben Sie Ihr gegenwärtiges Sexualleben? gut mäßig unbefriedigend eventuell weitere Aussagen dazu: 1.4.2 Konsumverhalten Was konsumieren Sie an Substanzen mit gesundheitschädlichen Wirkungen und wie regelmäßig? Süßigkeiten mehr als 2 x pro Tag täglich 3 x wöchentlich 1 x wöchentlich seltener Tabakwaren mehr als 10 pro Tag täglich 3 x wöchentlich 1 x wöchentlich seltener Alkohol mehr als 5g pro Tag täglich 3 x wöchentlich 1 x wöchentlich seltener Beruhigungs-/Schlaftabletten täglich 3 x wöchentlich 1 x wöchentlich seltener Haschisch täglich 3 x wöchentlich 1 x wöchentlich seltener andere Drogen täglich 3 x wöchentlich 1 x wöchentlich seltener 1.4.3 Erkrankungen Sind Sie gegenwärtig von einer akuten körperlichen Erkrankung betroffen, für die ärztliche Untersuchungen einen organischen Befund aufgezeigt haben? Wenn ja: Welche Erkrankung? Seit wann? Sind Sie gegenwärtig von körperlichen Beschwerden und Beeinträchtigungen betroffen, für die in ärztlichen Untersuchungen kein organischer Befund entdeckt wurde? Wenn ja: Welche Beschwerden und Beinträchtigungen? Seit wann? Sind Sie gegenwärtig von chronischer Erkrankung oder Behinderung betroffen? Wenn ja: Welche chronische Erkrankung? Seit wann? Nehmen Sie gegenwärtig regelmäßig Medikamente wegen körperlicher Erkrankungen ein? Wenn ja: Gegen welche Störung? Welche Medikamente? Seit wann? Sind Sie wegen einer körperlichen Erkrankung gegenwärtig krankgeschrieben? Wenn ja: Wegen welcher Erkrankung? Seit wann? -7- 2. Lebensgeschichte 2.1 Herkunftsfamilie In welchen Lebensgemeinschaften sind Sie in Kindheit und Jugend aufgewachsen? 1. von Geburt an bis zum Alter von … Jahren: mit den leiblichen Eltern mit Mutter mit Vater mit leiblichen Geschwistern mit Großeltern in Adoptivfamilie in Pflegefamilie mit Halb- oder Adoptivgeschwistern im Heim mit weiteren familiären Personen mit weiteren außerfamiliären Personen 2. im Alter von … Jahren bis zu … Jahren: mit den leiblichen Eltern mit Mutter mit Vater mit leiblichen Geschwistern mit Großeltern in Adoptivfamilie in Pflegefamilie mit Halb- oder Adoptivgeschwistern im Heim im Internat mit weiteren familiären Personen mit weiteren außerfamiliären Personen 3. im Alter von … Jahren bis zu … Jahren: mit den leiblichen Eltern mit Mutter mit Vater mit leiblichen Geschwistern mit Großeltern in Adoptivfamilie in Pflegefamilie mit Halb- oder Adoptivgeschwistern im Heim im Internat mit weiteren familiären Personen mit weiteren außerfamiliären Personen Wie haben Sie die Beziehung zur Mutter in der Kindheit erlebt? stabile Verbindung Liebe vom Vater erhalten Anerkennung vom Vater erhalten hilfreich schöne gemeinsame Unternehmungen schulische Unterstützung distanziert sehr konflikthaft sorgenvoll vertrauensvoll Wie haben Sie die Beziehung zur Mutter in der Jugendzeit erlebt? stabile Verbindung Liebe von Mutter erhalten Anerkennung von Mutter erhalten vertrauensvoll hilfreich schöne gemeinsame Unternehmungen schulische/berufliche Unterstützung distanziert sehr konflikthaft sorgenvoll Wie haben Sie die Beziehung zum Vater in der Kindheit erlebt? stabile Verbindung Liebe vom Vater erhalten Anerkennung vom Vater erhalten hilfreich schöne gemeinsame Unternehmungen schulische Unterstützung distanziert sehr konflikthaft sorgenvoll vertrauensvoll Wie haben Sie die Beziehung zum Vater in der Jugendzeit erlebt? stabile Verbindung Liebe vom Vater erhalten Anerkennung vom Vater erhalten vertrauensvoll hilfreich schöne gemeinsame Unternehmungen schulische/berufliche Unterstützung distanziert sehr konflikthaft sorgenvoll Welche früheren Erlebnisse mit der Mutter wirken gegenwärtig noch prägend? Welche früheren Erlebnisse mit dem Vater wirken gegenwärtig noch prägend? War Ihre Herkunftsfamilie von besonderen Belastungen betroffen? Wenn ja: Welche? War eines Ihrer Familienmitglieder (Eltern, Geschwister, Großeltern) durch psychische oder schwere körperliche Erkrankungen belastet? Wenn ja, wer und durch welche Erkrankung? Gab es neben den Eltern weitere wichtige erwachsene Bezugspersonen für Ihre Entwicklung? (z.B. Großeltern, Onkel/Tanten, Lehrer) Wenn ja, wer? Orientierungen in der Herkunftsfamilie: politisch religiös soziales Engagement Wenn ja: Für welche politischen, religiösen, sozialen Richtungen? -8- 2.2 Entwicklungsverlauf in der Kindheit und Jugendzeit Was wissen Sie über den Verlauf Ihrer Embryonalzeit (Schwangerschaft der Mutter) und Geburt? Bitte schreiben Sie wichtige angenehme und unangenehme Erfahrungen Ihrer Lebensgeschichte während der unten angegebenen Lebensabschnitte auf. Geben Sie auch an, wenn schwerwiegende Probeme oder psychische Störungen auftraten. 0 - 3 Jahre (z.B. stabile familiäre Beziehungen? frühe Entwicklung in Sprache und Motorik) 3 - 6 Jahre (z. B. Kindergarten, Umzüge, Bezugspersonenwechsel) 7 - 12 Jahre (z. B. Einschulung, schulisches Lernen, Beziehung zu Lehrern und Mitschülern) 13 - 18 Jahre (z.B. Pubertät, Gruppen mit Gleichaltrigen, sexuelles Erwachen, Berufsausbildung) 19 - 25 Jahre (z.B. Schulabschluß, Berufsausbildung, Ablösung vom Elternhaus, Partnerschaften) ab dem 25. Lebensjahr: 2.3 Charakteristika der Kindheit und Jugendzeit Was waren Ihre besonderen Fähigkeiten und Neigungen, die Sie in der Kindheit und Jugendzeit erlebt und ausgeführt haben? Wie würden Sie sich als Kind im Alter von etwa 5 - 12 Jahren charakterisieren? lebhaft leicht erregbar wild trotzig unternehmungslustig mutig ruhig träge gehemmt schüchtern ängstlich zurückgesetzt anerkannt Wie würden Sie sich in der Jugendzeit im Alter von etwa 13 - 18 Jahren charakterisieren? lebhaft leicht erregbar wild trotzig unternehmungslustig mutig ruhig träge gehemmt schüchtern ängstlich zurückgesetzt anerkannt Welche Wunschvorstellungen hatten Sie in der Jugendzeit für eine sinnvolle Berufstätigkeit? War Ihnen in der Jugendzeit eine religiöse Orientierung wichtig? Wenn ja: In welcher Richtung? Haben Sie in Ihrer Kindheit oder Jugendzeit seelisch sehr belastende Erlebnisse gehabt? -9- Gab es einige der folgenden Auffälligkeiten in Ihren ersten 12 Lebensjahren? verzögertes Stehen oder Laufen verzögerter Sprachanfang Krampfzustände Untergewicht Übergewicht Schlafstörungen Bettnässen starke Erkältungsanfälligkeit Magenbeschwerden Hautprobleme Hochfieber Sprachschwierigkeiten Konzentrationsstörungen Leistungsstörungen Schulschwierigkeiten Tagträumereien störendes Verhalten in der Schule Hemmungen Kontaktmangel Gab es einige der folgenden Auffälligkeiten im Alter von etwa 13 - 18 Jahren? Sprachprobleme Krampfzustände Untergewicht Übergewicht Schlafstörungen Sprachschwierigkeiten Konzentrationsstörungen Leistungsstörungen Schulschwierigkeiten Tagträumereien störendes Verhalten in der Schule Hemmungen Kontaktmangel Minderwertigkeitsgefühle Depressionen Ängste Schlampigkeit aggressives Verhalten regelmäßiges Rauchen regelmäßig Alkohol häufiger Haschisch Drogenkonsum sexuelle Überaktivität Selbstverletzungen Suizidabsichten Haben Sie wegen Auffälligkeiten in der Kindheit und/oder Jugendzeit eine Behandlung erlebt, eine medizinische oder psychologische Behandlung oder eine Kur? Wenn ja, weswegen, wann, wie lange? 2.4 Schulische und berufliche Entwicklung Machen Sie bitte in der nachfolgenden Tabelle Kurzangaben über Ihren bisherigen ausbildungsmäßigen und beruflichen Werdegang: Zeitraum (Jahreszahlen) Ausbildung Berufstätigkeit Schulart Arbeitsplatz Sind Sie mit Ihren bisher erreichten Ausbildungsabschlüssen zufrieden? Oder streben Sie einen weiteren Ausbildungsabschluß an? Wenn ja, welchen? Sind Sie mit Ihrer gegenwärtigen Berufstätigkeit zufrieden? Oder wären Sie lieber in anderer Form berufstätig? Wenn ja, in welcher? - 10 - 2.5 Geschlechtsspezifische Entwicklung Wissen Sie das Alter Ihrer ersten Menstruation bzw. Ihrer ersten Pollution? Wie gut konnten Sie sich mit Eltern oder Betreuungspersonen über Ihre geschlechtsspezifsichen Fragen und Probleme verständigen? Haben Sie eine "erste Liebe" erlebt, die sozusagen vom Herzen ausging? Wenn ja, in welchem Alter und mit wem? Wie alt waren Sie bei Ihrer ersten erotisch-sexuellen Partnerschaft? Denken Sie gern an diese erste Partnerschaft zurück? War Ihr jetziger (Ehe-)Partner auch Ihr erster Sexualpartner? War Ihre jetzige (Ehe-)Partnerin auch Ihre erste Sexualpartnerin? Haben Sie Krankheiten erlebt, die Sie in Ihrer Sexualität beeinträchtigt haben? Wenn ja, wann welche Krankheiten? Haben Sie bisher belastende Erlebnisse erlebt, die Sie in Ihrer Sexualität beeinträchtigt haben? (z.B. Grenzüberschreitungen in der Familie, sexueller Missbrauch, usw.) Fühlen Sie sich gegenwärtig mit Ihrem Sexualleben zufrieden? Wenn nein, welche Beeinträchtigungen erleben Sie? ja nein Für Frauen: Fühlen Sie sich in bezug auf Monatszyklus und Menstruation beeinträchtigt? nein ja Wenn ja, welche Beeinträchtigungen? (Unregelmäßigkeiten, Beschwerden, Verstimmngen) Wieviel Geburten haben Sie erlebt? Haben Sie sich in den entsprechenden Schwangerschaften meistens gut gefühlt? Gab es Schwangerschafts-Komplikationen? Waren Ihre Geburtserfahrungen durch Komplikationen belastet? (z.B. Frühgeburt, sehr verzögerter Geburtsablauf, Zangengeburt, Kaiserschnitt) Wie lange haben Sie Ihr Kind / Ihre Kinder nach der Geburt gestillt? Haben Sie Fehlgeburten oder Abtreibungen erlebt? Wenn ja, wann? - 11 - 2.6 Psychische Beeinträchtigungen und Hilfen in der Erwachsenenzeit Haben Sie, seitdem Sie erwachsen sind, in früheren Jahren deutliche psychische Störungen gespürt? Wenn ja: Welche? Mit welchen psychischen Diagnosen? In welchen Zeiträumen? Haben Sie schon mal Suizidgedanken gehabt? Haben Sie in den letzten 12 Monaten Suizidgedanken gehabt? Haben Sie schon mal einen Suizidversuch unternommen? Wenn ja: Wann (Monat/Jahr)? Aus welchem Grund? ja ja ja nein nein nein Wenn Sie wegen psychischer Störungen schon mal professionelle Hilfe gesucht haben: Bei wem oder bei welcher Institution haben Sie Hilfe gesucht? Hausärzte Fachärzte PsychiaterInnen PsychotherapeutInnen HeilpraktikerInnen Klinik für: Psychotherapie Psychosomatik Psychiatrie Suchterkrankungen Sozialpsychiatrische Dienste Beratungsstellen SeelsorgerInnen Welche Arten der Hilfe haben Sie erfahren? Beratungen Einzeltherapie Paartherapie Familientherapie Gruppentherapie Entspannungsgruppen (auch Yoga, Tai Qi, usw.) Kreativgruppen Gesundheitskurse Psychopharmaka andere Medikamente Welche Arten der Hilfe haben Sie als wirklich hilfreich und verbessernd erlebt? Beratungen Einzeltherapie Paartherapie Familientherapie Gruppentherapie Entspannungsgruppen (auch Yoga, Tai Qi, usw.) Kreativgruppen Gesundheitskurse Psychopharmaka andere Medikamente Haben Sie sich wegen psychischer Störungen an Selbsthilfegruppen teilgenommen? ja nein Geben Sie bitte genauere Auskünfte zu den von Ihnen genutzten Arten von Hilfe. Unterstreichen Sie bitte bei „Hilfe durch“, „Art der Hilfe“, „Erfolg“ das, was zutrifft: 1. professionelle Hilfe oder Selbsthilfegruppe: Zeitraum: Von wann (Monat/Jahr) bis wann (Monat/Jahr)? Anlass: Problem oder Diagnose? Hilfe durch: Hausarzt Facharzt Psychiater Klinik für: Psychotherapie Sozialpsychiatrischer Dienst Psychotherapeuten Heilpraktiker Psychosomatik Psychiatrie Sucht Beratungsstellen Seelsorger Selbsthilfegruppe Art der Hilfe: Beratungen Einzeltherapie Paartherapie Familientherapie Gruppentherapie Entspannungsgruppen (auch Yoga, Tai Qi, usw.) Kreativgruppen Gesundheitskurse Psychopharmaka andere Medikamente Erfolg: deutlich gebessert etwas gebessert keine Änderung verschlechtert 2. professionelle Hilfe oder Selbsthilfegruppe: Zeitraum: Von wann (Monat/Jahr) bis wann (Monat/Jahr)? Anlass: Problem oder Diagnose? Hilfe durch: Hausarzt Facharzt Psychiater Klinik für: Psychotherapie Sozialpsychiatrischer Dienst Psychotherapeuten Heilpraktiker Psychosomatik Psychiatrie Sucht Beratungsstellen Seelsorger Selbsthilfegruppe Art der Hilfe: Beratungen Einzeltherapie Paartherapie Familientherapie Gruppentherapie Entspannungsgruppen (auch Yoga, Tai Qi, usw.) Kreativgruppen Gesundheitskurse Psychopharmaka andere Medikamente Erfolg: deutlich gebessert etwas gebessert - 12 - keine Änderung verschlechtert 3. Wünsche, Ziele und Hoffnungen für eine psychologische Hilfe 3.1 Selbsterkenntnis zur Problematik Wieviel Verantwortung für Ihr Problem tragen Sie selbst? Ich selbst (0-100%): Wieviel Verantwortung für Ihr Problem tragen andere Personen? Andere Personen (0-100%): Welche anderen Personen? Welche Schwächen sind Ihnen bei sich bewußt? In welchen Situationen fühlen Sie sich völlig hilflos? Was vermeiden Sie im Alltag (z.B. welche Situationen, Gefühle)? 3.2 Interesse an psychologischer Hilfe Wie dringend ist es für Sie, sich psychologische Hilfe zu begeben? wünschenswert, aber nicht notwendig notwendig sehr notwendig Wer außer Ihnen hat noch Interesse daran, daß Sie sich in psychologische Hilfe begeben? Wer steht Ihrer Suche nach psychologischer Hilfe eher ablehnend gegenüber? Welche Bezugspersonen wären bereit, gelegentlich zu Sitzungen mitzukommen? 3.3 Persönliche Ziele für psychologische Hilfe Nennen Sie bitte Ihre fünf wichtigsten Veränderungsziele: 1. 2. 3. 4. 5. Wie könnten Sie Ihr wichtigstes Ziel mit einem prägnanten Satz beschreiben? Wie können Sie – nach Ihrer bisherigen Meinung – diese Ziele mit psychologischer Therapie erreichen? Wie könnten Sie vielleicht eigenes Denken, Fühlen und Handeln ändern, um Ihren Zielen näher kommen? - 13 - 3.4 Zum Prozess der psychologischen Hilfe Welche persönliche Eigenschaften wünschen Sie sich vom Psychologen bzw. Psychologin? Was ist Ihnen in der Hilfebeziehung wichtig? Zu welchen Aktivitäten sind Sie für die Hilfe zwischen den einzelnen Sitzungen bereit? Schriftliche Aufzeichnungen vor und nach Therapiesitzungen: Kurze schriftliche Aufzeichnungen zu einer Therapieaufgabe: Übungen zur Selbstsuggestion mit einem guten Satz: Übungen zur Entspannung oder Körperwahrnehmung: Bewegungsmäßige und sportliche Aktivitäten: Kommunikationsübungen mit wichtigen Menschen: gezielt Situationen aufsuchen, die Ihnen bisher Angst bereiten: Verzicht auf: Alkohol Rauchen Medikamente: ja gelegentlich gelegentlich gelegentlich gelegentlich gelegentlich gelegentlich gelegentlich 4x pro Woche 4x pro Woche 4x pro Woche 4x pro Woche 4x pro Woche 4x pro Woche 4x pro Woche täglich täglich täglich täglich täglich täglich täglich Sonstiges: 4. Abschluss des Fragebogens Möchten Sie noch etwas Wichtiges für die Therapie mitteilen, was bisher nicht erfragt ist? Vielleicht ist Ihnen bei Ihrer Selbstbesinnung zu diesen Fragen Einiges deutlicher geworden. Wenn ja, dürfen Sie hier noch Stichpunkte mitteilen: Besten Dank für Ihre Beantwortung der vielen Fragen. - 14 -