79106 Freiburg
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I U K _ F O _ H M_ 4 9 0 - 7 . v. 2 1 . 1 . 1 6 vo n D J 1 vo n 8 Infektionsprävention und Krankenhaushygiene (Zentrale Einrichtung des UKF) - Molekularlabor Breisacher Str. 115b EINSENDEPROTOKOLL für die Genotypisierung von Infektionserregern 79106 Freiburg Eingangsdatum: . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Einsender: . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .... Krankenhaus Krankenhaushygieniker mikrobiol. Labor sonst: . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .... . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .... . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .... . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .... . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .... . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .... . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .... . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .... . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .... Tel: Fax: Spezies: S. aureus E. faecium C. difficile E. coli Klebsiella spp. E. cloacae Komplex andere Enterobacteriaceae: Serratia spp. P. aeruginosa S. maltophilia A. baumannii Komplex L. pneumophila .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. andere Erreger nur nach Rücksprache: . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Speziesidentifizierung, Resistenzgene und Virulenzfaktoren nach Rücksprache .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. siehe: https://www.uniklinik-freiburg.de/iuk/hygiene-und-molekularlabor Grund der Einsendung: mehrere Nachweise derselben Spezies (Cluster) gegenüber der Grundrate erhöhtes Auftreten (Ausbruch) Vergleich von Typen aus vermuteten Reservoir . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Erregerübertragung: Anzahl vermutet unklar der betroffenen Patienten: . .. .. .. .. .. .. .. .. .. . der Patientenisolate: . .. .. .. .. .. .. .. .. .. . der Personalisolate: der Umgebungsisolate: . .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. . I U K _ F O _ H M_ 4 9 0 - 7 v . 2 1 . 1 . 1 6 vo n D J 2 vo n 8 Erreger/Spezies: ………………………………………. Angaben für Patienten- / Personalisolate 1 2 3 4 5 Name, Vorname PIZ Geburtsdatum (Pat) Patient / (Pers) Personal Untersuchungsmaterial 1 Datum der Probennahme Proben- / Isolat- Nr. (kol) kolonisiert / (inf) infiziert Art der Infektion 2 Antibiogramm: (+) beigefügt () nicht durchgeführt Station zur Zeit der Probenentnahme zeitl. Überlappung mit Patienten der geichen Station (bitte Spaltennummern eintragen) 1 Abkürzungen: AS-Abstrich (Wu-Wunde,Bitte Körperstelle angeben!, Na-Nase, Ra-Rachen),BK-Blutkultur, PK-Punktionsflüssigkeit (Liq-Liquor, Pl-Pleura, Gel-Gelenk, Asc-Ascites), SP-Sputum, TSTrachealsekret, U-Urin (MSU-Mittelstrahlurin, Kat-1xKatheter, Dau-Frischer Dauerkatheter, BP-Blasenpunktat), VS-Venenkatheterspitze, Sonstige bitte ausschreiben ! 2 Pneumonie, Harnwegsinfektion, chir. Wundinfektion (tief, oberflächlich), Knochen-/Gelenkinfektion (Osteomyelitis, Gelenk-, Bursainfektion), Bakteriämie / Sepsis, systemische Infektion, Infektion von kardiovaskulärem System (arteriell, venös, Endo-/Myo-/Perikarditis, Mediastinitis), ZNS (intrakraniell, Meningitis, Ventrikulitis, Spinalabszeß ohne Meningitis), Gastrointestinaltrakt (Gastroenteritis, nekrotisierende Enterokolitis, sonst. Darmwegsinfektion, intraabdominelle Infektion), unteren Atemwegen(ohne Pneumonie, Bronchitis, Tracheobronchitis, Bronchiolitis, Tracheitis), HNO-Bereich (Otitis externa/media/interna, Mastoiditis, Sinusitis), Mundhöhle, Augen (Konjunktivitis, andere), Haut und Bindegewebe (Hautinfektion, Bindegewebsinfektion, Dekubitalinfektion, Verbrennungsinfektion, Brustabszeß/Mastitis), Genitaltrakt I U K _ F O _ H M_ 4 9 0 - 7 v . 2 1 . 1 . 1 6 vo n D J 3 vo n 8 I U K _ F O _ H M_ 4 9 0 - 7 v . 2 1 . 1 . 1 6 vo n D J 4 vo n 8 Erreger/Spezies: ………………………………………. Angaben für Patienten- / Personalisolate 6 7 8 9 10 Name, Vorname PIZ Geburtsdatum (Pat) Patient / (Pers) Personal Untersuchungsmaterial 1 Datum der Probennahme Proben- / Isolat- Nr. (kol) kolonisiert / (inf) infiziert Art der Infektion 2 Antibiogramm: (+) beigefügt () nicht durchgeführt Station zur Zeit der Probenentnahme zeitl. Überlappung mit Patienten der geichen Station (bitte Spaltennummern eintragen) 1 Abkürzungen: AS-Abstrich (Wu-Wunde,Bitte Körperstelle angeben!, Na-Nase, Ra-Rachen),BK-Blutkultur, PK-Punktionsflüssigkeit (Liq-Liquor, Pl-Pleura, Gel-Gelenk, Asc-Ascites), SP-Sputum, TSTrachealsekret, U-Urin (MSU-Mittelstrahlurin, Kat-1xKatheter, Dau-Frischer Dauerkatheter, BP-Blasenpunktat), VS-Venenkatheterspitze, Sonstige bitte ausschreiben ! 2 Pneumonie, Harnwegsinfektion, chir. Wundinfektion (tief, oberflächlich), Knochen-/Gelenkinfektion (Osteomyelitis, Gelenk-, Bursainfektion), Bakteriämie / Sepsis, systemische Infektion, Infektion von kardiovaskulärem System (arteriell, venös, Endo-/Myo-/Perikarditis, Mediastinitis), ZNS (intrakraniell, Meningitis, Ventrikulitis, Spinalabszeß ohne Meningitis), Gastrointestinaltrakt (Gastroenteritis, nekrotisierende Enterokolitis, sonst. Darmwegsinfektion, intraabdominelle Infektion), unteren Atemwegen(ohne Pneumonie, Bronchitis, Tracheobronchitis, Bronchiolitis, Tracheitis), HNO-Bereich (Otitis externa/media/interna, Mastoiditis, Sinusitis), Mundhöhle, Augen (Konjunktivitis, andere), Haut und Bindegewebe (Hautinfektion, Bindegewebsinfektion, Dekubitalinfektion, Verbrennungsinfektion, Brustabszeß/Mastitis), Genitaltrakt I U K _ F O _ H M_ 4 9 0 - 7 v . 2 1 . 1 . 1 6 vo n D J 5 vo n 8 I U K _ F O _ H M_ 4 9 0 - 7 v . 2 1 . 1 . 1 6 vo n D J 6 vo n 8 Erreger/Spezies: ………………………………………. Angaben für Patienten- / Personalisolate 11 12 13 14 15 Name, Vorname PIZ Geburtsdatum (Pat) Patient / (Pers) Personal Untersuchungsmaterial 1 Datum der Probennahme Proben- / Isolat- Nr. (kol) kolonisiert / (inf) infiziert Art der Infektion 2 Antibiogramm: (+) beigefügt () nicht durchgeführt Station zur Zeit der Probenentnahme zeitl. Überlappung mit Patienten der geichen Station (bitte Spaltennummern eintragen) 1 Abkürzungen: AS-Abstrich (Wu-Wunde,Bitte Körperstelle angeben!, Na-Nase, Ra-Rachen),BK-Blutkultur, PK-Punktionsflüssigkeit (Liq-Liquor, Pl-Pleura, Gel-Gelenk, Asc-Ascites), SP-Sputum, TSTrachealsekret, U-Urin (MSU-Mittelstrahlurin, Kat-1xKatheter, Dau-Frischer Dauerkatheter, BP-Blasenpunktat), VS-Venenkatheterspitze, Sonstige bitte ausschreiben ! 2 Pneumonie, Harnwegsinfektion, chir. Wundinfektion (tief, oberflächlich), Knochen-/Gelenkinfektion (Osteomyelitis, Gelenk-, Bursainfektion), Bakteriämie / Sepsis, systemische Infektion, Infektion von kardiovaskulärem System (arteriell, venös, Endo-/Myo-/Perikarditis, Mediastinitis), ZNS (intrakraniell, Meningitis, Ventrikulitis, Spinalabszeß ohne Meningitis), Gastrointestinaltrakt (Gastroenteritis, nekrotisierende Enterokolitis, sonst. Darmwegsinfektion, intraabdominelle Infektion), unteren Atemwegen(ohne Pneumonie, Bronchitis, Tracheobronchitis, Bronchiolitis, Tracheitis), HNO-Bereich (Otitis externa/media/interna, Mastoiditis, Sinusitis), Mundhöhle, Augen (Konjunktivitis, andere), Haut und Bindegewebe (Hautinfektion, Bindegewebsinfektion, Dekubitalinfektion, Verbrennungsinfektion, Brustabszeß/Mastitis), Genitaltrakt I U K _ F O _ H M_ 4 9 0 - 7 v . 2 1 . 1 . 1 6 vo n D J 7 vo n 8 I U K _ F O _ H M_ 4 9 0 - 7 v . 2 1 . 1 . 1 6 vo n D J Angaben für Umgebungsisolate Untersuchungsmaterial 1 8 vo n 8 Erreger/Spezies: ………………………………………. 16 Datum der Probennahme Proben- / Isolat- Nr. Antibiogramm: (+) beigefügt () nicht durchgeführt Entnahmeort 2 (Fl) Fläche / (Ger) Gerät, Instrument genaue Lokalisation 3 zeitl. Überlappung mit Patientenisolaten (bitte Spaltennummern von Patientenbogen eintragen) 1 2 3 Abkürzungen: AK-Abklatsch, AS-Abstich, SED-Sedimentationsplatte, SP-Spülung Kinik, Station, Ambulanz, OP bitte kurz beschreiben 17 18 19 20
