79106 Freiburg

I U K _ F O _ H M_ 4 9 0 - 7 . v. 2 1 . 1 . 1 6 vo n D J
1 vo n 8
Infektionsprävention und
Krankenhaushygiene
(Zentrale Einrichtung des UKF)
- Molekularlabor Breisacher Str. 115b
EINSENDEPROTOKOLL
für die Genotypisierung
von Infektionserregern
79106 Freiburg
Eingangsdatum: . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Einsender:
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Krankenhaus
Krankenhaushygieniker
mikrobiol. Labor
sonst: . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
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Tel:
Fax:
Spezies:
S. aureus
E. faecium
C. difficile
E. coli
Klebsiella spp.
E. cloacae Komplex
andere Enterobacteriaceae:
Serratia spp.
P. aeruginosa
S. maltophilia
A. baumannii Komplex
L. pneumophila
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andere Erreger nur nach Rücksprache: . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Speziesidentifizierung, Resistenzgene und Virulenzfaktoren
nach Rücksprache .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
siehe: https://www.uniklinik-freiburg.de/iuk/hygiene-und-molekularlabor
Grund der Einsendung:
mehrere Nachweise derselben Spezies (Cluster)
gegenüber der Grundrate erhöhtes Auftreten (Ausbruch)
Vergleich von Typen aus vermuteten Reservoir
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Erregerübertragung:
Anzahl
vermutet
unklar
der betroffenen Patienten: . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
der Patientenisolate:
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der Personalisolate:
der Umgebungsisolate:
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2 vo n 8
Erreger/Spezies: ……………………………………….
Angaben für Patienten- / Personalisolate
1
2
3
4
5
Name, Vorname
PIZ
Geburtsdatum
(Pat)
Patient /
(Pers) Personal
Untersuchungsmaterial 1
Datum der Probennahme
Proben- / Isolat- Nr.
(kol) kolonisiert /
(inf) infiziert
Art der Infektion 2
Antibiogramm:
(+) beigefügt
() nicht durchgeführt
Station zur Zeit der
Probenentnahme
zeitl. Überlappung mit Patienten
der geichen Station
(bitte Spaltennummern eintragen)
1
Abkürzungen: AS-Abstrich (Wu-Wunde,Bitte Körperstelle angeben!, Na-Nase, Ra-Rachen),BK-Blutkultur, PK-Punktionsflüssigkeit (Liq-Liquor, Pl-Pleura, Gel-Gelenk, Asc-Ascites), SP-Sputum, TSTrachealsekret, U-Urin (MSU-Mittelstrahlurin, Kat-1xKatheter, Dau-Frischer Dauerkatheter, BP-Blasenpunktat), VS-Venenkatheterspitze, Sonstige bitte ausschreiben !
2
Pneumonie, Harnwegsinfektion, chir. Wundinfektion (tief, oberflächlich), Knochen-/Gelenkinfektion (Osteomyelitis, Gelenk-, Bursainfektion), Bakteriämie / Sepsis, systemische Infektion, Infektion von
kardiovaskulärem System (arteriell, venös, Endo-/Myo-/Perikarditis, Mediastinitis), ZNS (intrakraniell, Meningitis, Ventrikulitis, Spinalabszeß ohne Meningitis), Gastrointestinaltrakt (Gastroenteritis,
nekrotisierende Enterokolitis, sonst. Darmwegsinfektion, intraabdominelle Infektion), unteren Atemwegen(ohne Pneumonie, Bronchitis, Tracheobronchitis, Bronchiolitis, Tracheitis), HNO-Bereich (Otitis
externa/media/interna, Mastoiditis, Sinusitis), Mundhöhle, Augen (Konjunktivitis, andere), Haut und Bindegewebe (Hautinfektion, Bindegewebsinfektion, Dekubitalinfektion, Verbrennungsinfektion,
Brustabszeß/Mastitis), Genitaltrakt
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I U K _ F O _ H M_ 4 9 0 - 7 v . 2 1 . 1 . 1 6 vo n D J
4 vo n 8
Erreger/Spezies: ……………………………………….
Angaben für Patienten- / Personalisolate
6
7
8
9
10
Name, Vorname
PIZ
Geburtsdatum
(Pat)
Patient /
(Pers) Personal
Untersuchungsmaterial 1
Datum der Probennahme
Proben- / Isolat- Nr.
(kol) kolonisiert /
(inf) infiziert
Art der Infektion 2
Antibiogramm:
(+) beigefügt
() nicht durchgeführt
Station zur Zeit der
Probenentnahme
zeitl. Überlappung mit Patienten
der geichen Station
(bitte Spaltennummern eintragen)
1
Abkürzungen: AS-Abstrich (Wu-Wunde,Bitte Körperstelle angeben!, Na-Nase, Ra-Rachen),BK-Blutkultur, PK-Punktionsflüssigkeit (Liq-Liquor, Pl-Pleura, Gel-Gelenk, Asc-Ascites), SP-Sputum, TSTrachealsekret, U-Urin (MSU-Mittelstrahlurin, Kat-1xKatheter, Dau-Frischer Dauerkatheter, BP-Blasenpunktat), VS-Venenkatheterspitze, Sonstige bitte ausschreiben !
2
Pneumonie, Harnwegsinfektion, chir. Wundinfektion (tief, oberflächlich), Knochen-/Gelenkinfektion (Osteomyelitis, Gelenk-, Bursainfektion), Bakteriämie / Sepsis, systemische Infektion, Infektion von
kardiovaskulärem System (arteriell, venös, Endo-/Myo-/Perikarditis, Mediastinitis), ZNS (intrakraniell, Meningitis, Ventrikulitis, Spinalabszeß ohne Meningitis), Gastrointestinaltrakt (Gastroenteritis,
nekrotisierende Enterokolitis, sonst. Darmwegsinfektion, intraabdominelle Infektion), unteren Atemwegen(ohne Pneumonie, Bronchitis, Tracheobronchitis, Bronchiolitis, Tracheitis), HNO-Bereich (Otitis
externa/media/interna, Mastoiditis, Sinusitis), Mundhöhle, Augen (Konjunktivitis, andere), Haut und Bindegewebe (Hautinfektion, Bindegewebsinfektion, Dekubitalinfektion, Verbrennungsinfektion,
Brustabszeß/Mastitis), Genitaltrakt
I U K _ F O _ H M_ 4 9 0 - 7 v . 2 1 . 1 . 1 6 vo n D J
5 vo n 8
I U K _ F O _ H M_ 4 9 0 - 7 v . 2 1 . 1 . 1 6 vo n D J
6 vo n 8
Erreger/Spezies: ……………………………………….
Angaben für Patienten- / Personalisolate
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14
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Name, Vorname
PIZ
Geburtsdatum
(Pat)
Patient /
(Pers) Personal
Untersuchungsmaterial 1
Datum der Probennahme
Proben- / Isolat- Nr.
(kol) kolonisiert /
(inf) infiziert
Art der Infektion 2
Antibiogramm:
(+) beigefügt
() nicht durchgeführt
Station zur Zeit der
Probenentnahme
zeitl. Überlappung mit Patienten
der geichen Station
(bitte Spaltennummern eintragen)
1
Abkürzungen: AS-Abstrich (Wu-Wunde,Bitte Körperstelle angeben!, Na-Nase, Ra-Rachen),BK-Blutkultur, PK-Punktionsflüssigkeit (Liq-Liquor, Pl-Pleura, Gel-Gelenk, Asc-Ascites), SP-Sputum, TSTrachealsekret, U-Urin (MSU-Mittelstrahlurin, Kat-1xKatheter, Dau-Frischer Dauerkatheter, BP-Blasenpunktat), VS-Venenkatheterspitze, Sonstige bitte ausschreiben !
2
Pneumonie, Harnwegsinfektion, chir. Wundinfektion (tief, oberflächlich), Knochen-/Gelenkinfektion (Osteomyelitis, Gelenk-, Bursainfektion), Bakteriämie / Sepsis, systemische Infektion, Infektion von
kardiovaskulärem System (arteriell, venös, Endo-/Myo-/Perikarditis, Mediastinitis), ZNS (intrakraniell, Meningitis, Ventrikulitis, Spinalabszeß ohne Meningitis), Gastrointestinaltrakt (Gastroenteritis,
nekrotisierende Enterokolitis, sonst. Darmwegsinfektion, intraabdominelle Infektion), unteren Atemwegen(ohne Pneumonie, Bronchitis, Tracheobronchitis, Bronchiolitis, Tracheitis), HNO-Bereich (Otitis
externa/media/interna, Mastoiditis, Sinusitis), Mundhöhle, Augen (Konjunktivitis, andere), Haut und Bindegewebe (Hautinfektion, Bindegewebsinfektion, Dekubitalinfektion, Verbrennungsinfektion,
Brustabszeß/Mastitis), Genitaltrakt
I U K _ F O _ H M_ 4 9 0 - 7 v . 2 1 . 1 . 1 6 vo n D J
7 vo n 8
I U K _ F O _ H M_ 4 9 0 - 7 v . 2 1 . 1 . 1 6 vo n D J
Angaben für Umgebungsisolate
Untersuchungsmaterial 1
8 vo n 8
Erreger/Spezies: ……………………………………….
16
Datum der Probennahme
Proben- / Isolat- Nr.
Antibiogramm:
(+) beigefügt
() nicht durchgeführt
Entnahmeort 2
(Fl) Fläche /
(Ger) Gerät, Instrument
genaue Lokalisation 3
zeitl. Überlappung mit Patientenisolaten (bitte Spaltennummern von
Patientenbogen eintragen)
1
2
3
Abkürzungen: AK-Abklatsch, AS-Abstich, SED-Sedimentationsplatte, SP-Spülung
Kinik, Station, Ambulanz, OP
bitte kurz beschreiben
17
18
19
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