Neues zum Spermiogramm - Frauenheilkunde aktuell
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2 I 11 Neues zum Spermiogramm: Einfluss auf die Therapieplanung ISSN 1663-6988 weitere Themen Yoga, Pilates, Paula und Power Plate für den Beckenboden 23 Geburtshilfe up-to-date 28 Tauchimpressionen 33 Bildquiz 37 Im Dialog: Protonentherapie 40 Daten Fakten Analysen © Copyright 2011 bei den Herausgebern ISSN 1663-6988 www.frauenheilkunde-aktuell.ch in­ out Grapefruitsaft während der Chemotherapie mit ­Docetaxel (Br. J. Clin. Pharmacol 2011;10:1365-2125) Bilaterale Sentinel Lymphonodektomie beim ­Zervix-Karzinom (J. Clin. Oncol. 2011; 13:686–691) Adjuvant Trastuzumab in Kombination mit einer ­Chemotherapie beim kleinen nodalnegativen Her2-positiven Mammakarzinom (Cancer 2011;Jun16.doi:10.1002/cncr26171 epub) 1% Tenofovir Gel vor und nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr bietet eine bis zu 54% ­verbesserte Protektion gegenüber einer HIV-Neuinfektion (Sience 2010; 329:1168–1174) Selen zum Schutz vor Krebs – es könnte sogar ­schaden (Cochrane Datrabase of Systemic Reviews 2011; 5:CD005195. DOI:10.1002/14651858.CD005195. pub2., 2011 May) Tee und Kaffee verschlimmern Inkontinenz (BJOG 2011; 118:806–13) Impressum Herausgeber Prof. Michael K. Hohl Dr. Nik Hauser Kantonsspital Baden 5404 Baden Tel.: +41 56 486 35 02 Fax + 41 56 486 35 09 [email protected] www.frauenklinik.ch Die Realisierung von Frauenheilkunde aktuell wird mit der Unterstützung folgender Firmen ermöglicht: Prof. Benhard Schüssler Neue Frauenklinik Luzerner Kantonsspital 6004 Luzern [email protected] www.ksl.ch Prof. H. Peter Scheidel Mammazentrum Hamburg DE-20357 Hamburg [email protected] www.mammazentrum.eu Prof. Michel Mueller PD Annette Kuhn PD Luigi Raio Universitätsfrauenklinik Bern 3012 Bern e-mail: [email protected] [email protected] [email protected] www.frauenheilkunde.insel.ch Abonnementspreis Ein Jahresabonnement (Kalenderjahr) kostet CHF 83,95 incl. MWSt. (7,6 %) und Versandkosten. Die Zeitschrift erscheint 4mal jährlich. Für den Inhalt außerhalb des redaktionellen Teiles (insbesondere Anzeigen, Industrieinformationen, Pressezitate und Kongressinformationen) übernimmt die Schriftleitung keine Gewähr. Eine Markenbezeichnung kann warenzeichenrechtlich geschützt sein, auch wenn bei ihrer Verwendung in dieser Zeitschrift das Zeichen ® oder ein anderer Hinweis auf etwa bestehende Schutzrechte fehlen sollte. Für Satzfehler, insbesondere bei Dosierungsangaben, wird keine Gewähr übernommen. Die Zeitschrift sowie alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausschliesslich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung des Verlages. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Titelbild: Spermatozoen mit nicht fragmentierter (links) und fragmentierter (rechts) DNA Inhalt 20/2/2011 Betrifft 20 Jahre FHA Die Herausgeber 3 Neues zum Spermiogramm und dessen Einfluss auf Abklärung und Therapie Dr. Mischa Schneider, Dr. Cornelia Urech, Dr. Scherwin Taimi, MAS Marc van den Bergh, Prof. Michael K. Hohl 4 Welches ist die derzeit beste Therapie des Scheidenstumpfprolaps? Keine Verbesserung der Prognose durch frühe Diagnosestellung bei Frauen mit symptomatischem Ovarialkarzinom, Brustkrebsrisiko durch Rauchen: auch nach Rauchstop noch 20 Jahre lang erhöht. 14 Aromatasehemmer wirksam zur Brustkrebsprophylaxe. Genitales Ca in situ und Analkarzinom. Kein neues Medikamente bei Sexualstörungen. Adhaesionsprophylaxe mit Adept®. Jahreszeitliche Schwankungen bei Depressionen. Antibiotika wirksam beim Colon irritabile. Ambulante Behandlung von Lumgenenbolien. Angiogenesehemmer bei Frühgeburts­ retinopathie. Progesteron stimuliert Spermatozooen. 18 Yoga, Pilates, Paula und Power Plate – Welches Training hilft dem Beckenboden? PD Dr. Annette Kuhn 23 Screening nach Gestationsdiabetes in der Schweiz PD Dr. Luigi Raio 28 Tauchimpressionen Dr. Peter Senn 33 Bildquiz Was ist das? 37 Internet-News www.MySwissDRG.ch; www.Herpes-date.com; www.senolog.de 39 Im Dialog Weshalb revolutionieren Protonenstrahlen die Krebstherapie? Ein Interview von Prof. M.K. Hohl mit Prof. Manfred Herbst 40 Thema Für Sie kommentiert Wussten Sie schon… Forum Geburtshilfe up-to-date Impressionen 1 VOLLTREFFER! FÜR JEDEN EINGRIFF DAS RICHTIGE GYNECARE TVT Johnson & Johnson Medical GYNECARE · Rotzenbuehlstrasse 55 · 8957 Spreitenbach · Schweiz Telefon +41 (0) 56 417 33 33 · Fax +41 (0) 56 417 35 75 · www.womenhealth.ch Betrifft 20/2/2011 20 Jahre FHA „Alles lässt sich besser machen, als es bisher gemacht worden ist“ Henry Ford I Genau vor 20 Jahren im Juni 1992 erschien die erste Nummer der „Frauenheilkunde aktuell – 1/92“ Wenn wir die erste Ausgabe mit den Augen von heute ansehen, kommt es uns vor wie beim Betrachten eines „Oldtimers“: Einiges an Zuneigung verbunden mit etwas: Wie konnte man nur…! Wir haben an jeder Ausgabe härter gefeilt als man annehmen möchte, denn wir wollten vor allem Eines, dass Sie unsere Leserinnen und Leser die FHA mögen. Unser Rezept war: Sich den voraus definierten Kriterien strikt unterzuordnen: präzise, prägnant, farbig, praktisch und persönlich sein. Da dieses selbst gewählte Korsett für manchen potentiellen Autor zu eng war, haben wir das Allermeiste selbst geschrieben und durch die Kritik der jeweils zwei anderen viel dazu gelernt. Einer von uns meinte einmal „Wir sind wie Radfahrer, wenn wir aufhören zu strampeln, fallen wir um“. Für uns eher unerwartet hat sich die FHA als recht nachhaltig erwiesen in der Gunst unserer Leserschaft und der Sponsoren. Um diese Nachhaltigkeit zu sichern wollen wir heute dem Trend zur Vertiefung der Frauenheilkunde in ihren einzelnen Subdisziplinen folgend, unser Team verstärken: • Prof. Michel Mueller für die gesamte Gynäkologie und Onkologie • Dr. Nik Hauser mit Schwerpunkt Senologie • PD Dr. Annette Kuhn für den Blickpunkt der Frau für Frauen und ­gynäkologische Urologie • PD Dr. Luigi Raio für Geburtshilfe Diese Namen sind nicht nur Programm, wir glauben auch, dass unsere neuen Partner zum Geist der FHA und zu uns passen. So wollen wir gemeinsam dafür Sorge tragen, dass die „Frauenheilkunde“ ­aktuell ist, morgen wie heute. Die Herausgeber 3 Thema 20/2/2011 Dr. Mischa Schneider, Dr. Cornelia Urech-Ruh Dr. Scherwin Talimi*, MAS Marc van den Bergh, Prof. Michael K. Hohl Kinderwunschzentrum Frauenklinik und Urologie* Kantonsspital Baden Neues zum Spermiogramm und dessen Einfluss auf ­Abklärung und Therapie Vor sieben Jahren erschien in diesem Heft [1] ein ­Update zur Abklärung und Therapie des männlichen Sterilitätsfaktors. Wir nehmen die Einführung der neuen WHO-Normwerte 2010 zur Beurteilung des Spermiogramms zum Anlass, das Thema neu zu ­beleuchten. Rolle spielen. In den letzten Jahren rückt immer mehr das testikuläre Dysgenesie-Syndrom ins Zentrum des ­Interesses. Es handelt sich dabei um Entwicklungsfehlbildungen der männlichen Genitalien wie Kryptorchismus, ­Hypospadie, reduzierte Spermatogenese oder Malignome. Als mögliche Ursache wurde Diethylstilbestrol (DES) ­beschrieben, ein synthetisches, nichtsteroidales Östrogen, das früher zur Abortprävention eingesetzt wurde. ­Inzwischen werden andere Umweltfaktoren, insbesondere hormonaktive Stoffe als Auslöser des Syndroms ­vermutet mit negativem Einfluss auf die männliche ­Fertilität. •Was ist neu? •Was ist in, was ist out? •Welche therapeutischen Konsequenzen sind von den neuen Untersuchungen zu erwarten? •DNA-Fragmentierungsindex: „nice to know“ oder Entscheidungshilfe für das Therapiekonzept? •Machen die tieferen Referenzwerte unsere „sterilen“ Männer wieder „fertil“? Kommentar Die bisher vorliegenden Studien lassen keine definitive Aussage zu, ob die männliche Fertilität in den Industrienationen tatsächlich abnimmt. Ein wichtiger Faktor für die Zunahme der Paarsterilität ist auch das Verschieben des Kinderwunsches in das dritte Lebensjahrzehnt der Frau Auf diese Fragen möchten wir im Folgenden eingehen. Bereits vorweg: die Aussagen von 2004 sind in den meisten Punkten nach wie vor aktuell. Männliche Fertilität im Sinkflug? „Rehabilitation der Männer durch neue Referenz­ werte?“ In Fachliteratur und Laienpresse wurde in den letzten Jahren die abnehmende männliche Fruchtbarkeit beschrieben oder mindestens vermutet. So berichteten Carlsen et al. 1992 [2] über ein Absinken der durchschnittlichen Spermienzahl um 50% in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts. Die „Nationale Studie über die männliche Fruchtbarkeit in der Schweiz“ von Crausaz et al. [3] aus dem Jahr 2006 weist in eine ähnliche Richtung. 21% der dreihundert untersuchten Rekruten aus der Westschweiz hatten eine Spermienkonzentration unter 20 Mio/ml, zudem war die durchschnittliche Anzahl normal geformter Spermien in allen Spermiogrammen mit 7.5% deutlich zu tief (Normwert WHO 1999 ≥ 14%). Die Studie wird zurzeit für die Deutschschweiz an unserem Zentrum fortgesetzt. Neben bekannten Ursachen für eine männliche Fertilitätsstörung wie Nikotin, Blei oder Cadmium sollen weitere Umweltgifte, vor allem Insektizide, eine ursächliche In den letzten Jahren beobachteten wir auch in unserem Zentrum eine Zunahme der pathologischen Spermiogramme. Insbesondere führte die Bedeutung der isolierten Teratozoospermie wiederholt zu Diskussionen. Der Frage nach einer tatsächlichen Abnahme der männlichen Fertilität oder zu hohen Referenzwerten nach WHO 1999 gingen Cooper et al. [4] nach. Die Studie umfasste 2000 Spermiogramme von Männern, die innerhalb eines Jahres nach Sistieren der Verhütung ein Kind zeugten. Aufgrund dieser Daten wurden die Normwerte aller drei Hauptparameter (Konzentration, Motilität, Morphologie) nach unten korrigiert. Am auffälligsten ist dies bei der Morphologie, neu sind nur noch ≥ 4% (statt ≥ 14%) normale Spermien gefordert. 4 Thema 20/2/2011 Tab 1. Normwerte Spermiogramm nach WHO 2010 im Vergleich zu WHO 1999 Parameter Referenzwert 2010 Referenzwert 1999 Samenvolumen Spermienkonzentration Spermienzahl / Ejakulat Progressive Motilität Totale Motilität Normale Morphologie Leukozyten MAR Test ≥ 1.5ml ≥ 15 Mio/ml ≥ 39 Mio ≥ 32% ≥ 40% ≥ 4% <1 Mio/ml < 50% ≥ 2ml ≥ 20 Mio/ml ≥ 40 Mio ≥ 50% ≥ 50% ≥ 14% <1 Mio/ml < 50% Kommentar Mit den neuen, tieferen Referenzwerten wird die Diagnose „Normozoospermie“ (s. Abb. 1) häufiger gestellt. Diese Tatsache entlastet die Männer, sollte aber nicht zu einer Therapieverzögerung führen, falls beim Paar keine anderen Sterilitätsfaktoren gefunden werden können. In der Einführungsphase der neuen Normwerte haben wir die Schwierigkeit in Beratungsgesprächen, bisher subfertile Männer für „gesund“ zu erklären. Abb. 1. Normozoospermie den ovariellen Reaktion auf eine hormonelle Stimulation für eine in vitro Fertilisation diagnostiziert. Als Parameter für die Beurteilung der ovariellen Reserve haben sich, ausser dem Alter, vor allem das basale FSH die Anzahl antraler Follikel zu Zyklusbeginn, sowie das Anti-MüllerHormon etabliert. Der Diagnosewechsel von „leichter männlicher Subfertilität“ zu „unexplained infertility“ stellt eine Umstellung für die betroffenen Paare dar. Für viele ist es schwer zu verstehen und auch unbefriedigend, dass trotz intensiven Abklärungen keine Sterilitätsursache gefunden werden kann. Bei diesen schwierigen Gesprächen steht immer auch die Frage nach psychischen Gründen im Raum mit entsprechenden Schuldgefühlen, vor allem bei der Frau. Die neuen Referenzwerte zur Spermabeurteilung entlasten klar die Männer, die in Zukunft seltener für die Sterilität verantwortlich sind. Parallel dazu nimmt die psychologische Belastung für die Frau zu, die bei fehlenden Sterilitätsursachen erfahrungsgemäss häufig das Problem bei sich selbst sucht, nicht zuletzt im Zusammenhang mit der tickenden biologischen Uhr. „Unexplained“ oder „leicht männlich“? Die neuen Referenzwerte führen zu einer Verschiebung der Diagnosestellung von „leichter männlicher Subfertilität“ zu „unexplained infertility“. Bisher liess sich bei ca. 5 % der Paare trotz sorgfältiger Abklärung inklusive ­Laparoskopie keine Ursache des unerfüllten Kinderwunsches eruieren. Dieser Anteil an Betroffenen wird mit der Einführung der neuen Kriterien für die Spermiogramm­ befundung sicher zunehmen. Erfahrungsgemäss versteckt sich hinter einer unerklärten Sterilität doch eine leichte Störung der Spermatogenese, oder – wahrscheinlich häufiger – ein latent ovulatorischer Faktor, der mit den Standardabklärungen nicht erfasst werden konnte. Nicht selten wird die Eireifungsstörung erst bei einer ungenügen5 Thema 20/2/2011 Anamnese Kommentar Die Tatsache, dass wir mit dem neuen Spermiogramm mehr Männer für „gesund“ erklären, darf nicht zu einer Therapieverzögerung führen, vor allem nicht bei lang dauernder Sterilität und Partnerin mit spätem Kinderwunsch. Das therapeutische Vorgehen ist sowohl bei leicht männlichem Faktor als auch bei unerklärter Sterilität identisch: Primär hormonelle Stimulation mit maritogener Insemination (IUI), sekundär IVF/ICSI. In der gesamten Medizin stellt die Anamnese einen wesentlichen Teil der Basisabklärung dar und kann wichtige Hinweise für weitere diagnostische Schritte geben. Sie wird im Rahmen des Erstgespräches mit dem Paar erhoben, standardisierte Fragebögen haben sich bewährt. Die Sexualanamnese ist von besonderer Bedeutung und wird nicht selten vernachlässigt. Unwissen über optimales Timing ist verbreiterter als man annimmt. Abklärung der männlichen Fertilitätsstörung Tab 2. Anamnese Die Gründe für eine eingeschränkte Spermatogenese sind meist multifaktoriell. Nur in wenigen Fällen kann eine klare Ursache definiert und damit auch eine gezielte Therapie durchgeführt werden. Die Leitlinien der WHO zur Abklärung des männlichen Sterilitätsfaktors [5] haben nach wie vor Gültigkeit. Es bewährt sich ein ­zielgerichtetes Vorgehen von der Basis- zur erweiterten Diagnostik. So kann nach Anamnese und Erstspermiogramm häufig auf kostspielige Laboranalysen verzichtet werden. Bei auffälligen Befunden steht uns eine ganze Palette von Zusatzuntersuchungen zur Verfügung, die wir im Folgenden vorstellen möchten. Ebenso unverzichtbar ist bei einer auffälligen Anamnese oder einem schwer pathologischen Spermiogramm eine urologische Abklärung nicht nur auf der Suche nach Sterilitäts­ faktoren. • Schwangerschaften aus früheren Beziehungen • Häufigkeit des Geschlechtsverkehrs • S exuelle Störungen: Libido, erektile Dysfunktion, Impotenz, ­Kohabitationsprobleme •A llgemeinerkrankungen wie Diabetes mellitus, neurologische ­ rkrankungen, Malignome, ­Infektions- und Geschlechts­ E krankheiten •O perative Eingriffe: Orchidopexie bei Kryptorchismus oder ­ odentorsion, Varikozelenoperation, Hodentrauma, pelvine, H ­inguinale oder ­skrotale chirurgische Eingriffe • Medikamente •G onadotoxische Substanzen (Hitzeexposition, Radio-, Chemo­ therapie, Alkohol, Nikotin, Drogen, Androgene, Anabolika) Kommentar In unserem Zentrum haben wir in den letzten Jahren damit begonnen, die urologische/andrologische Abklärung grosszügig zu indizieren. So haben wir allein im letzten Jahr zwei Hodenkarzinome frühzeitig diagnostizieren können. Spermiogramm Im Basisspermiogramm werden primär die Konzentration, die Motilität und die Morphologie der Spermien beurteilt. Die Referenzwerte aller drei Parameter wurden nach WHO 2010 nach unten korrigiert. Damit werden deutlich mehr Spermiogramme als „normal“ diagnostiziert. Dies ist auch deshalb von Bedeutung, da die Samenqualität individuell einer grossen Schwankungsbreite unterliegt. Basisabklärungen Die Basisabklärungen bestehen aus der Anamnese und einem diagnostischen Spermiogramm. 6 Symposium Reproduktionsmedizin aktuell Inhalt des Symposiums ist ein «Update» über aktuelle Fragen der Fortpflanzungsmedizin für die praktisch tätigen Gynäkologinnen und Gynäkologen. Donnerstag, 17. November 2011, 14.30–18.00 Uhr Kantonsspital Baden anschliessend Apéro-Buffet Bitte reservieren Sie sich schon heute dieses Datum Auskünfte: Kinderwunschzentrum Kantonsspital Baden Telefon 056 486 36 51 Mail: [email protected] Unsere Themen: Metabolisches Syndrom und Fertilität: vom Kinderwunsch bis zur Geburt Nur zu dick oder PCO? Metformin «in» oder «out»? Hormonelle Stimulation bei Problempatientin, interessante Fälle aus der Praxis Fertilitätserhaltung bei Tumorpatientinnen: Badener Erfahrungen mit Happy End Vitrifikation statt «klassische» Kryokonservierung? Oxidativer Stress für die Spermien und DNA-Fragmentierung Gastreferenten: Dr. Etienne Van den Abbeel, Gent, Belgien Dr. Lukas Villiger, Facharzt für Endokrinologie/Diabetologie, Baden Prof. Dr. Michael K. Hohl, Dr. Cornelia Urech-Ruh, MAS Marc Van den Bergh Mit dem Team des Kinderwunschzentrums Baden Thema 20/2/2011 •Sonographie der Nieren und der Blase: Nierenagenesie, Restharn, Blasenhalsengnis Wir empfehlen deshalb sehr grosszügig eine Wiederholung nach 2 – 3 Monaten. Resultate oberhalb der Referenzwerte garantieren natürlich keine Fertilität, ebenso sind Schwangerschaften möglich bei Befunden im pathologischen Bereich. Endokrinologische Diagnostik: Ergänzt wird die klinische und sonographische Diagnostik durch einen Hormonstatus (LH, FSH, Testosteron, Prolaktin, evtl. PSA). Hypergonadotrope Werte lassen auf eine schwere Störung der Spermatogenese schliessen, ein Hypogonadismus kann in günstigen Fällen durch ­hormonelle Stimulation ursächlich therapiert werden. Die Hyperprolaktinämie ist oft verbunden mit Libidoverlust und Sexualstörungen. Bei sehr hohen Werten muss ein Hypophysentumor ausgeschlossen werden. Zusatzuntersuchungen Bei auffälliger Anamnese oder pathologischem Erstspermiogramm sind weitere Abklärungen notwendig. Wie bereits erwähnt, geht es dabei um eine urologische/ andrologische Abklärung des Patienten, ausserdem stehen uns zusätzliche Spermaanalysen zur Verfügung. Genetik: Eine Azoospermie ist entweder bedingt durch einen ­Defekt der Spermatogenese (exkretorische Azoospermie) oder durch den Verschluss oder das Fehlen der ­ableitenden Samenwege (obstruktive Azoospermie). Bei diesen Patienten empfehlen wir eine Karyotypisierung sowie eine molekulargenetische Untersuchung. Mit der Molekulargenetik werden Mutationen des Gens für zystische Fibrose (CFTR) und der Azoospermie Faktor (AZF) gesucht. Eine Aplasie des Vas deferens mit konsekutiver Azoospermie ist bei Genträgern für zystische Fibrose gehäuft. Diese Tatsache ist von ­Bedeutung für die Beratung der Paare vor einer in vitro Fertilisierung mit testikulären Spermien (TESE), da eine CFTR-Mutation bei der Partnerin ausgeschlossen werden muss. Auch bei einer Kryptozoospermie ist eine genetische ­Abklärung zu diskutieren, da bei ca. 6% der Männer eine Chromosomenanomalie, wie zum Beispiel eine Trans­ lokation oder ein Klinefelter-Mosaik, vorliegen kann. Andrologische Abklärungen Die andrologische Diagnosik umfasst klinische Unter­ suchung, Bildgebung, Hormonstatus, eventuell ergänzt durch Genetik. Die Sonographie spielt aufgrund der ­fehlenden Invasivität und der hohen Sensitivität bei ­Hodenveränderungen eine grosse Rolle. Klinische Untersuchung: •Körperstatus (Körperbau, -proportionen, Behaarungsmuster, Adipositas (BMI), Gynäkomastie) •Inspektion von Penis und Scrotum (z.B. Hypospadie, Phimose, Penisdeviation, Induratio penis plastica) •Lage und Grösse des Hodens inkl. Hodenvolumina •Resistenzen (Hodentumor?) •Nebenhoden (Spermatocele testis, Vergrösserung des Nebenhodens) •Samenstrang (Aplasie des Vas deferens?) •Varikocele testis •Prostata durch rektale Palpation (Prostatitis?) Bildgebung: •Skrotalsonographie: Hodengrösse, Parenchymmuster, Spermatocele, Hydrocele, Varicocele, Hodentumor •Transrektale Sonographie: Prostata, Samenblase (Nachweis von Obstruktionen oder Fehlbildungen) 8 Thema 20/2/2011 Bei einem positiven MAR-Test muss das Ejakulat direkt in einem Reagenzglas mit Medium aufgefangen werden, um die vorhanden Antikörper zu verdünnen. Anschliessend können die Spermien mit der Dichtegradienten-­ Zentrifugation aufbereitet werden. Erweiterte Spermaanalyse MAR-Test (Mixed Antiglobulin Reaction): Agglutinationen im Nativpräparat des Ejakulats weisen auf eine immunologische Fertilitätsstörung hin. Sie werden hervorgerufen durch membranständige Anti­ körper der Klassen IgG und IgA. Da IgA-Antikörper nur selten ohne IgG-Antikörper vorliegen, ist für die Routinediagnostik der Nachweis von IgG-Antikörpern ausreichend. Beim MAR-Test wird frisches Nativ-Sperma versetzt mit Latexpartikeln, die gekoppelt sind an menschliche IgG-Antikörper. Zu dieser Mischung wird Antiserum ­gegeben. Agglutinationen zwischen Latexpartikeln und beweglichen Spermien weisen das Vorhandensein von IgG-Antikörpern auf den Spermatozoen nach. Kommentar Die Sperma-Aufbereitung ist für uns ein wichtiges Kriterium im Therapiekonzept. Sie hilft uns zu entscheiden, ob eine Insemination noch sinnvoll ist, oder ob dem Paar ­direkt zu einer extrakorporalen Befruchtung (IVF/ICSI) geraten werden soll. Biochemische Analysen des Seminalplasmas Bei den biochemischen Analysen des Seminalplasmas wird nach Ursachen für eine männliche Fertilitätsstörung gesucht. Generell geben die im Folgenden beschriebenen Substanzen Auskunft über die Funktion der ableitenden Samenwege. Ziel ist es, jene Patienten zu eruieren, die aufgrund auffälliger biochemischer Parameter eine urologische Abklärung benötigen. Sperma-Aufbereitung: Ein auffälliges Spermiogramm wird wiederholt, gleichzeitig ergänzen wir die Analyse durch eine Aufbereitung der Spermien. Dafür stehen uns die DichtegradientenZentrifugation und die „swim up“-Methode zur Verfügung. Bei der Dichtegradienten-Zentrifugation werden zwei ­unterschiedlich dichte Medien unter die Spermaprobe in ein Reagenzglas geschichtet. Anschliessend erfolgt die Zentrifugation. Da lebende und bewegliche Spermien schwerer als tote oder unreife Spermien sind, findet sich das aufkonzentrierte Ejakulat in der untersten Schicht und kann abpunktiert werden. Es werden ca. 30–40% der Spermien aus dem Ejakulat herausfiltriert. Zink Zink hat antioxidative Eigenschaften und spielt eine wichtige Rolle beim Schutz gegen Sauerstoffradikale. In Abwesenheit von Zink besteht die Möglichkeit ­erhöhter oxidativer Schädigung, die zu einer ­schlechteren Sper­mienqualität führt. Daher ist die ­Messung des Zinks im ­Seminalplasma bei männlicher Subfertilität oder idio­pathischer Infertilität notwendig. Die Zinkbestimmung bietet zusätzlich Hinweise auf die Funktion der Nebendrüsen, Samenbläschen und Prostata. Bei der „Swim up“ Methode erfolgt zuerst die Zentrifugation des Ejakulats. Der Zellpellet wird mit Kultur­ medium überschichtet. Die beweglichen Spermien schwimmen in diesen Überstand und können abpunktiert werden. Der Vorteil der „Swim up“ Methode ist ihre Einfachheit, sie eignet sich aber eher für Spermienproben mit guter Dichte. a-Glucosidase Die a-Glucosidase korreliert mit der Nebenhodenfunktion. Die Konzentration der a-Glucosidase scheint bei Vorliegen von Azoospermie besonders niedrig zu sein, 9 Thema 20/2/2011 Abb. 2. Grosser Halo bedeutet nicht fragmentierte DNA Abb. 3. Kleiner Halo bedeutet fragmentierte DNA, d.h. hoher DFI wenn eine bilaterale Okklusion der Samenleiter zwischen Nebenhoden und Ductus ejaculatorius vorliegt. Tab 3. DNA-Fragmentationsindex (DFI): Normwerte DFI ≤15% DFI >15% <30% DFI ≥30% Fruktose Der Fruktosegehalt des Spermas liefert einen Anhaltspunkt hinsichtlich der Sekretionsfunktion der Samenbläschen. Sehr niedrige Werte weisen auf eine Obstruktion des Ductus ejaculatorius oder auf eine Agenesie der Samenbläschen hin. Samenbläschen steuern dem Ejakulat Fructose bei, welches das Energie-Substrat für die Spermien ist. normal suspekt pathologisch; mit einer schweren Einschränkung der männlichen Fertilität muss gerechnet werden. Die Größe des ausgebildeten Halos (s. Abb. 2 und 3) ­liefert eine Aussage über die DNA-Fragmentierung. Der Anteil der Spermien mit fragmentierter DNA wird als DNA-Fragmentierungs-Index (DFI) angegeben. Je höher der DFI, desto kleiner sind die Chancen für eine intakte Schwangerschaft. Genetische Spermienanalyse: DNA-Fragmentation Für die Bestimmung der DNA-Fragmentation wurden in den letzten Jahren mehrere Tests entwickelt [6–8]. In ­unserem Zentrum verwenden wir den Halosperm-Test auf der Basis eines Sperm Chromatin Dispersion (SCD)Tests. Die Methode ermöglicht es, Schäden der SpermienDNA nachzuweisen. Durch eine chemische Behandlung wird die Spermien-DNA in Form eines Halos visualisiert. Indikationen für die Ermittlung der DNA-Fragmentation sind: Leukospermie, Teilungsversagen, Implantationsversagen bei mehr als drei Embryotransfers, habituelle Aborte, Alter des Mannes > 50 Jahre, St. nach Chemo- oder ­Radiotherapie. 10 Thema 20/2/2011 Therapeutische Konsequenzen Bei der Beratung von Paaren mit einer männlichen ­Subfertilität ist ausser dem Spermiogramm die Dauer des Kinderwunsches, das Alter des Paares und der weibliche Faktor zu berücksichtigen. Bei jungen Paaren mit nur leichter Enschränkung der Spermatogenese, kurzer Sterilitätsdauer und unauffälligen Abklärungen Abb. 4. Halospermtest mit einer Mischung von Spermien mit grossen und kleinen Halos, wobei die grossen dominieren, d.h. relativ niedriger DFI Die Kenntnis des DFI als unabhängigem, mit konventionellen Methoden nicht detektierbarem Parameter, kann in Verbindung mit dem Spermiogramm dazu beitragen eine geeignete Kinderwunschtherapie zu planen. Der DFI kann uns zudem eine mögliche Erklärung für ­erfolglose Therapien (Teilungs- oder Implantations-Versagen) die Ursache von Aborten geben. In wiefern der DFI als Entscheidungshilfe für die Therapiewahl dienen kann, wird die Zukunft weisen. Man weiss, dass ein hoher DFI mit einer niedrigen IUI- oder IVF-Erfolgsrate einhergeht. Der Halosperm-Test kann jedoch noch nicht als Indikationstest für oder gegen IUI verwendet werden. Mit der Annexien-V Aufbereitung der Spermien kann der DFI und damit die Erfolgschance für eine intracytoplasmatische Spermieninjektion deutlich verbessert werden. 11 Kernaussagen •Die neuen Referenzwerte nach WHO-2010 beeinflussen unsere tägliche Praxis in der Kinderwunsch­ therapie. Wir sehen eine Verschiebung von „leicht männlicher Subferilität zu „unexplained infertility“. Diese Tatsache erschwert – mindestens in der Einführungsphase – die Beratungsgespräche und sollte nicht zur Verzögerung einer notwendigen Therapie führen. Die „unerklärte Sterilität“ muss ebenso ernst genommen werden wie jede andere Diagnose. •Das Wissen um die DNA-Fragmentierung der ­Spermien und ihren Einfluss auf die männliche ­Fertilität beeinflusst zunehmend die Therapie­ konzepte. Zur Zeit setzen wir den DNA-Fragmentierungs-Index (DFI) (noch) nicht als Screening ein für die erweiterte Diagnostik bei pathologischem Erstspermiogramm. Wir erwarten uns in Zukunft jedoch durch den DFI Entscheidungshilfen bei ­Fragen wie: – IVF oder ICSI? Wahl der Spermaaufbereitung? –Lohnt sich IUI mit spezieller Aufbereitung ­abhängig vom DFI? – Implantationsversagen und DFI? –Zustand nach Chemo-/Radiotherapie, frische Probe oder Kryodepot für – Therapie? –Einsatz von Antioxidantien vor Therapie bei hohem DFI? Thema 20/2/2011 bei der Frau kann ein abwartendes Verhalten während einiger Monate durchaus gerechtfertigt werden. ­Ovulationstests oder die sonographische Follikulometrie können zur Optimierung des GV-Timings eingesetzt werden. Tab 4. Erfolgschancen IUI abhängig von Spermienzahl: Inseminierte motile Spermien Medikamente Der Wunsch der betroffenen Paare nach einer einfachen, medikamentösen Therapie zur Verbesserung der Samenqualität ist verständlich. Vor allem Antioxidantien (Vitamin C, Vitamin E, L-Carnitin, Zink und Folsäure) sind seit vielen Jahren immer wieder auf der „In“- oder „Out“Liste. Im Cochrane Review von M. Showell et al. [10] konnte nun eine Vorteil für die antioxidative Therapie verglichen mit Placebo nachgewiesen werden. Mit der diagnostischen Möglichkeit DNA-Fragmentationen der Spermien nachweisen zu können, ergibt sich auch ein rationaler Ansatz für eine antioxidative ­Therapie. So werden freie Radikale für die DNA-Brüche verantworlich gemacht, diese sollen mit Antioxidantien gebunden werden. Zur Zeit sind jedoch noch viele ­Fragen betreffend geeigneter Substanzen und deren ­Dosierung offen. Erfolgschance IUI pro Zyklus > 5 Mio. → ≥8.2% 1.6 – 5 Mio. → < 3.6% < 1.6 Mio. → keine Schwangerschaften Tab 5. Therapiekonzept IUI (Kinderwunschzentrum Baden): leichte männliche Subfertilität oder „unexplained infertility“ Alter Patientin <30 Jahren und Kinderwunsch 1-2 Jahren Alter Patientin >30 Jahren und/oder Kinderwunsch > 2 Jahren GV-Timing evtl. hormonell unterstützt max. 6 Monate 3 maritogene Inseminationen meist nach Gonadotropin-Stimulation Paarentscheidung maximal 3 weitere maritogene Inseminatioen (nicht Pflichtleistung) Insemination Als nächster Schritt ist die intrauterine Insemination (IUI) mit aufbereiteten Spermien zu diskutieren. Normalerweise führen wir drei intrauterine Inseminationen meist nach Gonadotropin-Stimulation durch. Eine Studie aus den USA [9] untersuchte die Erfolgschancen der IUI pro ­Zyklus. In vitro Fertilisation/ ICSI Die Altersgrenvon 30 J. ist Diskussionsbasis mit dem Paar Tab 6. IVF/ICSI Kinderwunschzentrum Baden Hormonelle-Stimulation Follikelpunktion IVF In der Schweiz bezahlen die Krankenkassen drei Zyklen IUI pro Schwangerschaft, bei Patientinnen unter 40 Jahren. Zudem muss zur Kostenübernahme die IUI den WZW-Kriterien (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit) genügen, das heisst, dass bei einem schlechten Spermiogrammbefund die Kostenübernahme durch die Krankenkasse abgelehnt werden kann. ICSI Befruchtungsrate ca. 70 – 75% Transfer von 2 Embryonen Kryokonservierung Erfolgschance pro Transfer - Schwangerschaft initial 42% - Schwangerschaft ongoing oder Geburt 32% Transfer von 2 Embryonen Erfolgschance pro Transfer - Schwangerschaft initial - Schwangerschaft ongoing oder Geburt 12 28% 20.5% 20/2/2011 Anzeige_90x252_NovaSureRZ.qxd:Layout 1 Thema 11.02.2010 FRAUENGESUNDHEIT Extrakorporale Befruchtung: Nach erfolglosen Inseminationen, ist der nächste, sinnvolle Schritt in den meisten Fällen die in vitro Fertilisation (IVF) je nach Schwere der Spermaproduktionsstörung mit intracytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI). Im Folgenden wird der Ablauf schematisch dargestellt. Die Erfolgschancen sind jene unseres eigenen Zentrums 2010. Befreiung von zu starken Monatsblutungen Literatur 1 Sterilitätsabklärung in der Praxis: Ein Update – Teil 1: Ovulato­ rischer und männlicher Faktor. Urech-Ruh et al. Daten Fakten Analyse 2004; 1:4–14. 2 Evidence for decreasing quality of semen during past 50 years. Carlsen et al. BMJ. 1992; 305:609–13. 3 Nationale Studie über die männliche Fruchtbarkeit in der Schweiz: Methoden und vorläufige Resultate. Crausaz et al. J Fertil R ­ eprod. 16:12–15. 4 World Health Organization reference values for human semen characteristics. Cooper et al. Hum Reprod Update. 2010 May-Jun; 16:231–45. 5 WHO Manual for the Standardized Investigation, Diagnosis and Management of the Infertile Male, 2004. 6 Sperm DNA Fragmentation: mechanisms origin, impact on ­reproductive outcome and analysis. Sakkas et al. Fertil Steril. 2010; 93:1027–36. 7 Are tests of sperm DNA damage clinically useful? Pros and Cons. Zini et al. J Androl. 2009; 30:219–29. 8 Sperm DNA: organization, protection and vulnerability: from basic science to clinical applications – a position report. Barratt et al. Hum Reprod. 2010; 25:824–38. 9 Comparison of the sperm qualitiy necessary for successful intra­ uterine insemination with World Health Organization threshold values for normal sperm. Dickey et al. Fertil Steril. 1999; 71:684–9. 10 Antioxidants for male subfertility. Showell et al. Cochrane Database 2011, Issue 1. NovaSure Endometriumablation ® Erfolgreich • 98% Erfolgsquote und 75% Amenorrhoe-Rate1 Einfach • zyklusunabhängig und ohne GnRH-Vorbehandlung durchführbar Sicher • durch Perforationstest und Gewebewiderstandsmessung Schnell • durchschnittliche Ablationsdauer 90 Sekunden Für mehr Informationen wenden Sie sich bitte an: HOLOGIC Suisse S.A. Avenue de Gratta-Paille 2 CH-1000 Lausanne Kontakt: Alex Schorn Tel. +41 (0) 79 294 89 39 Web: www.novasure.ch n © 2009 Hologic, Inc. DEU-09-135-DE-A 1. Adolf Gallinat, M.D., J.Reprod.Med.2007; 52:467-472 9:58 Uhr S Für Sie kommentiert 20/2/2011 Welches ist die derzeit beste Therapie des ­Scheidenstumpfprolaps? Follow-up Daten 2 Jahre nach der Operation Im POP-Q System zeigte sich 2 Jahre nach der Operation eine signifikante Verbesserung mit beiden Methoden. Die LSC Gruppe schnitt jedoch an den meisten POP-Q Punkten signifikant besser ab als das TVM. Die totale Scheidenlänge war in der LSC Gruppe unverändert, in der TVM Gruppe jedoch signifikant kürzer. Der objektiv gemessene Erfolg der Operation (POP-Q Status 0 oder 1 an allen Punkten) war bei 41 von 53 (77 %) in der LSC Gruppe signifikant höher im Vergleich zu 23 von 55 (43 %) in der TVM Gruppe (p < 0,001). Die Patientinnenzufriedenheit war ebenfalls signifikant höher in der LSC Gruppe (87 +/- 21 Punkte versus 79 +/- 20) (p = 0,002; RR 8,09). Kein Unterschied fand sich punkto postopera­ tive Stressinkontinenz zwischen den Gruppen. Eine Pat. in der LSC Gruppe aber 7 (13 %) nach TVM hatten eine sog. vaginale Mesh-Erosion. Die Reoperationsrate war ebenfalls signifikant höher in der TVM Gruppe (22 % ­gegenüber 5 % nach LSC). (Tabelle 1). 108 Frauen mit signifikantem Scheidenstumpfprolaps wurden prospektiv randomisiert. 53 erhielten nach dem Zufallsprinzip eine laparoskopische Scheidenstumpffixation mit einem Y-förmigen Prolene-Mesh (Gyne-Mesh®, Ethicon). Das Mesh wurde mit PDS Fäden an der Vagina und mit einem Hernientacker (kleine Metallspiralen) am Promontorium fixiert. Bei Frauen mit gleichzeitiger klinischer oder okkulter Stressinkontinenz wurde auch eine Kolposuspension durchgeführt. Bei 55 Frauen wurde ein TVM (totales Vaginalnetz, Prolift® Gynecare Ethicon) appliziert. Frauen mit klinischer oder okkulter SI erhielten hier ein TVT-O (Gynecare). Resultate Perioperative Daten Die laparoskopische Sakrokolpopexie (LSC) dauerte ­statistisch signifikant länger (97 Min. versus 50 Min.; p < 0,01). Frauen in der LSC Gruppe hatten hingegen einen geringeren Blutverlust, eine kürzere Hospitalisations- und Rekonvaleszenzdauer (p < 0,001). Kommentar Die offene Sakrokolpopexie gilt als der Goldstandard beim Scheidenstumpfprolaps und schneidet besser ab, als z.B. die vaginale sakrospinale Fixation nach Richter. Konservative Massnahmen (Pessare, etc.) sind weniger zielführend. Tab 1. Vergleich Indikationen für Reoperationen in der Gruppe Indikationen LSC (53) n (%) TVM (55) n (%) P Wert Mesh Erosionen 1 (2) 5 (9) 0.11 Mesh Kontraktionen 0 4 (7) 0.05 TVT-O 1 (2) 3 (5) 0.36 POP Operation 0 3 (5) 0.11 Trokarhernien 1 (2) 0 0.49 L Nephrektomie 1 (2) 0 0.49 Darmresektion 0 1 (2) 0.49 Chirurgie im Zusammenhang mit der Erstoperation 3 (5) 12 (22) 0.006 14 Für Sie kommentiert 20/2/2011 Patientinnen. Der Zeitpunkt der Erstkonsultation korrelierte nicht mit dem dann diagnostizierten Tumorstadium. Genau so wenig korrelierte die Dauer vom Einsetzen der Symptome bis zur Arztkonsultation mit dem Gesamt­ überleben. Interessant ist der Vergleich zwischen einer kleinen Gruppe asymptomatischer Frauen (N = 145) mit der Restpopula­tion der Studienpatientinnen. Bei den asymptomatischen Frauen wurde das Ovarialkarzinom vorwiegend in früheren Tumorstadien (< FIGO III) diagnostiziert (59 % vs. 34 %). In der Gruppe der Frauen ohne Symptome welche im Stadium III oder IV diagnostiziert wurden,war das Gesamtüberleben im Vergleich zur Gruppe der symptomatischen Frauen mit 4.2 Jahren vs. 3.1 Jahren deutlich besser. Heute stehen minimal-invasive chirurgische Methoden im Vordergrund. Die vorliegende Untersuchung ist wertvoll, weil es sich dabei um eine der wenigen methodisch guten prospektiv randomisierten Vergleichsstudien zweier ­gängiger Methoden mit genügend grosser Patientenzahl und aus einer erfahrenen Klinik handelt. Die Vorteile der laparoskopischen Operation überwiegen mit niedrigerem Blutverlust, Hospitalisationsdauer etc. Noch mehr ins Gewicht fallen aber die Ergebnisse nach 2 Jahren: Längere Vagina und höhere Patientenzufrie­ denheit, weniger Re-Operationen und vor allem weniger Mesh-Erosionen. Auch für uns ist die laparoskopische Sakrokolpopexie mit Y-Kunststoffmesh die Methode der Wahl beim symptoma­ tischen Scheidenstumpfprolaps. Michael K. Hohl (Nagle CM, et al. J Clin Oncol. 2011; 29:2253–8). Kommentar Die Kontroverse um Präventionsmassnahmen zur Erken­ nung früher Ovarialkarzinome erhält mit dieser Arbeit erneuten Diskussionsstoff. Symptome richtig zu deuten, um die Erkrankung in einem früheren Stadium zu diag­ nostizieren, wird allgemein mit einer Verbesserung der Prognose assoziiert. Hier wird das Auftreten von Symp­ tomen als ungünstiger Prognosefaktor beim Ovarialkar­ zinom, und zwar unabhängig vom tatsächlichen Tumor­ stadium, aufgezeigt. Die Autoren verweisen in diesem ­Zusammenhang auf die Tatsache, dass wenn einmal ­Symptome aufgetreten sind, die Prognose beim Ovarial­ karzinom auch durch optimierte invasive und systemische Therapie kaum günstig beeinflusst werden kann. Trotz der limitierenden Aussagekraft der rein auf einer Selbst­ auskunft basierenden Daten sollte in der Gesamtschau der auch aus anderen Studien vorhandenen Ergebnisse, das Bestreben in der Früherkennung noch vor Erstmani­ festation von Symptomen liegen. Ziad Atassi, Nik Hauser Keine Verbesserung der Prognose durch frühe ­Diagnosestellung bei Frauen mit symptomatischem Ovarialkarzinom. Diese australische Studie ging der Fragestellung nach, ob eine frühe Diagnosestellung und entsprechend früherer Therapiebeginn bei Patientinnen mit manifestem ­Beschwerdebild eines Ovarialkarzinoms das Gesamtüber­ leben verbessere. Vor dem Hintergrund der kontrovers diskutierten Annahme, dass Patientinnen mit frühzeitig ­diagnostiziertem Ovarialkarzinom eine günstigere Prognose aufweisen, wurde eine systematische Befragung bei Patientinnen mit symptomatischem Ovarialkarzinom durchgeführt. 1463 Frauen wurden bezüglich Dauer und Art der Symptome, welche zur Arztkonsultation führten befragt. Ausserdem wurden Daten zu Tumorart, Tumorstadium, Art der Therapie, und Gesamtüberleben erhoben. Die Mehrheit der symptomatischen Patientinnen suchte innerhalb eines Monats nach Auftreten erster Symptome einen Arzt auf. Innerhalb von zwei Monaten hatten sich bereits 70 % aller Befragten beim Arzt vorgestellt und innerhalb von 6 Monaten waren es 90 % aller 15 Für Sie kommentiert 20/2/2011 Brustkrebsrisiko durch Rauchen: auch nach ­Rauchstop noch 20 Jahre lang erhöht Kommentar Die wichtigste Aussage dieser Studie ist der Nachweis des dosisabhängigen Einflusses des Rauchens auf das ­Risiko an einem Mammakarzinom zu erkranken. Diese Ergebnisse zeigen eine kausale Beziehung, die bis anhin von Experten-Gremien konstatiert wurden, jedoch noch nie in diesem Umfang mit Studien belegt werden konnten. Die interessante Korrelation des Auftretens eines ­Mammakarzinoms mit der Zeitdauer des Passivrauchens zeigt ein bis zu 32 % relativ erhöhtes Risiko, an Brust­ krebs zu erkranken. Allerdings konnte hier keine direkte Dosis-Wirkungsbeziehung nachgewiesen werden und somit müssen diese Ergebnisse mit dem Vorbehalt eines statistischen Effekts betrachtet werden. International zeigt sich eine Zunahme von Raucherinnen und der durch Nikotin verursachten Morbidität und Mor­ talität. Diese Studienergebnisse zeigen uns erneut, dass weitere und intensivere Primär-Prävention betrieben werden müsste. Das neue Argument des erhöhten Brust­ krebsrisikos sollte in die Gespräche mit unseren Patien­ tinnen einfliessen. Mädchen und junge Frauen müssen über die Gefahren des Rauchens, inklusive das über Jahre nach einem Rauchstop verbleibend erhöhte KrebsRisiko, informiert werden. Tatjana Kugler, Nik Hauser Es ist bekannt, dass Alkoholabusus das Brustkrebsrisiko erhöht. In Experten-Gremien wurde immer wieder diskutiert, ob auch Nikotinabusus einen Einfluss auf das Brustkrebsrisiko haben könnte. In einer prospektiven Kohortenstudie der Women´s Health Initiative Study, welche knapp 80 000 post­ menopausale Frauen im Alter von 50 bis 79 Jahren aus 40 Zentren in den USA einschloss, zeigte sich während einer Beobachtungszeit von durchschnittlich 10.3 Jahren bei Raucherinnen ein erhöhtes Risiko, an Brustkrebs zu erkranken im Vergleich zu Nicht-Raucherinnen. Bei ehemaligen Raucherinnen war dieses Risiko im Vergleich zu Nicht-Raucherinnen um 9 % erhöht, bei aktiven Raucher­ innen sogar um 16 %. Das Risiko war umso höher, je mehr Zigaretten konsumiert wurden. Die Anzahl der Jahre des Rauchens und der Zeitpunkt des Beginns, insbesondere bei einem ­Beginn bereits im Teenageralter, war mit der Risiko­ erhöhung direkt assoziiert. Das höchste Risiko zeigten Frauen mit einem bereits seit 50 Jahren oder länger anhaltendem Nikotinabusus. Auch nach einem Rauchstop bis 20 Jahre vor Studienauswertung fand sich ein anhaltend erhöhtes Brustkrebsrisiko. Frauen, die in der Kindheit länger als 10 Jahre und im ­Erwachsenenalter länger als 20 Jahre in einer Raucherumgebung leben und mehr als 10 Jahre am Arbeitsplatz Zigarettenrauch ausgesetzt sind, scheinen ein erhöhtes Brustkrebsrisiko zu haben. n (Luo J, et al. Br med J 2011; 342:d1016). 16 Control angiogenesis 1 Control tumor growth 2 06/2011 1 Ferrara N. VEGF and the quest for tumour angiogenesis factors. Nature Reviews. 2002; 2: 795-803. 2 Arzneimittel-Kompendium der Schweiz® (www.kompendium.ch) Avastin® (bevacizumab, a recombinant humanised monoclonal antibody). Indications: Colorectal cancer (CRC): In combination with intravenous 5-fluorouracil/folinic acid, intravenous 5-fluorouracil/folinic acid/irinotecan or capecitabine/oxaliplatin (XELOX) for the first-line treatment, or in combination with 5-fluorouracil/folinic acid/oxaliplatin (FOLFOX) for the second-line treatment following failure of fluoropyrimidine-based chemotherapy with or without irinotecan, of patients with metastatic colorectal cancer. Non-small-cell lung cancer (NSCLC): In combination with cisplatin- and gemcitabine-based chemotherapy for the first-line treatment of unresectable, advanced, metastatic or recurrent, non-squamous NSCLC. Breast cancer (BC): In combination with paclitaxel or docetaxel for the first-line treatment of patients with HER2-negative, locally recurrent or metastatic breast cancer. Renal cell carcinoma (RCC): In combination with interferon alpha-2a for the first-line treatment of patients with advanced and/or metastatic renal cell carcinoma. Glioblastoma (GBM): As monotherapy for the treatment of patients with recurrent glioblastoma (WHO grade IV) after pretreatment with temozolomide. Dosage: CRC: In first-line treatment 5 mg/kg every two weeks or 7.5 mg/kg every three weeks; in second-line treatment 10 mg/kg every two weeks, as an infusion, until tumour progression. NSCLC: 7.5 mg/kg every three weeks as an infusion in combination with a cisplatin- and gemcitabine-based chemotherapy for up to 6 cycles of treatment. Avastin is then continued as monotherapy until tumour progression. BC: 10 mg/kg body weight every two weeks or 15 mg/kg body weight every three weeks, as an infusion, until tumour progression. A clinical benefit has also been demonstrated at a dosage of 7.5 mg/kg body weight in combination with docetaxel. RCC and GBM: 10 mg/kg every two weeks as an infusion until tumour progression. Contraindications: Hypersensitivity to bevacizumab, hamster (CHO) cell products or other recombinant human or humanised antibodies. Pregnancy. Precautions: Any pre-existing hypertension should be adequately controlled before starting Avastin. Roche Pharma (Schweiz) AG 4153 Reinach Avastin should be discontinued in patients with grade 4 proteinuria or grade 4 pulmonary embolism. Avastin may adversely impact wound healing. The incidences of arterial and venous thromboembolic events and the risk of haemorrhages are increased with Avastin. Avastin should be discontinued permanently in patients with grade 3/4 bleeding. Patients with pulmonary haemorrhage/haemoptysis of recent onset should not be treated with Avastin. Caution is indicated in patients with risk factors for chronic heart failure. Severe neutropenia occurs more frequently with Avastin in combination with myelotoxic chemotherapy regimens. Possible increased risk of gastrointestinal perforations and fistula formation. Discontinue the infusion if severe infusion/hypersensitivity reactions occur. Undesirable effects: Hypertension, fatigue or asthenia, diarrhoea, nausea, abdominal pain, changes in laboratory test results (incl. neutropenia, leukopenia, proteinuria), wound healing complications, arterial thromboembolism (particularly in patients over 65 years), venous thrombembolic events (incl. pulmonary embolism), chronic heart failure, gastrointestinal perforations, fistulae, haemorrhage incl. pulmonary (haemoptysis) and cerebral haemorrhage, hypertensive encephalopathy, reversible posterior leukoencephalopathy syndrome (RPLS), pulmonary hypertension, nasal septum perforation, dysphonia, hypersensitivity/infusion reactions, gastrointestinal ulceration. Interactions: Simultaneous chemotherapy (IFL, 5-FU/LV, carboplatin-paclitaxel, capecitabine, doxorubicin, cisplatin/gemcitabine) has no clinically relevant interactions with the pharmacokinetics of bevacizumab. Bevacizumab has no significant impact on the pharmacokinetics of cisplatin, capecitabine, irinotecan and its active metabolites SN38 or interferon alfa-2a. Bevacizumab should not be combined with sunitinib. Packs: 100 mg bevacizumab in 4 ml vial (25 mg/ml), 400 mg bevacizumab in 16 ml vial (25 mg/ml). List A. Eligible for reimbursement (L). Comprehensive information, particularly on precautions and undesirable effects, can be found in the Swiss Drugs Compendium®. [email protected], www.roche-oncology.ch Tel. 061 715 43 16, Fax 061 715 42 70 Wussten Sie schon … …, dass Aromatasehemmer die Entstehung von Brustkrebs in der Menopause vermindern ­können? Wegen seinen Nebenwirkungen hat sich Tamoxifen in der Prävention des Brustkrebses nicht durchgesetzt. In den letzten Jahren wurde die Be­ handlung mit Aromataseinhibitoren immer wichtiger. Bei Patientinnen mit einem Mammakarzinom im Frühstadium verhindern Aromatase­ inhibitoren mehr kontralaterale Brustkarzinome und haben weniger ­Nebenwirkungen als Tamoxifen. In einer randomisierten, Placebo kontrollierten, doppelblinden Studie wurde die Wirksamkeit von Exeme­ stane in der primären Prävention des invasiven Brustkarzinoms un­ tersucht (Goss P et al., N. Engl. J. Med. 2011; 364:2381–91). Frauen mit folgenden Risikofaktoren ­wurden in die Studie integriert: 60-jährig oder älter, 5-jahres Risiko entsprechend dem „Gail score“ (= prozentuale Wahrscheinlichkeit innert 5 Jahren ein Mammakarzi­ nom zu entwickeln) grösser als 1.66 %; bekannte atypische ductale oder lobuläre Hyperplasien, lobu­ läres Carcinoma in situ; ductales Carci­noma in situ und Status nach Mastektomie. Die Nebenwirkungen, die gesundheitsrelevante und Meno­ pausen ­spezifische ­Lebensqualität wurden analysiert. 4‘560 Frauen mit einem mittleren Alter von 62.5 Jahren und einem Gail-risk-score 20/2/2011 von 2.3 % wurden entweder in die Gruppe Exemestane oder in die Gruppe P ­ lacebo randomisiert. Nach einer medianen Beobachtungszeit von 35 Monaten wurden 11 invasive Mammakarzinome bei Frauen unter Exemestane diagnostiziert und 32 in der Gruppe mit Placebo. Dies entspricht einer 65 % relativen ­Reduktion in der jährlichen Inzidenz von invasiven Brustkrebs (0.19 % vs 0.55 %; hazard ratio 0.35; 95 % CI 0.18 – 0.70; p = 0.002). Die jähr­ liche Inzidenz von invasiven zu­ sammen mit nicht invasiven (duc­ tales Carcinoma in situ) Mamma­ karzinomen war 0.35 % in der ­Exemestane-Gruppe und 0.77 % in der Placebo-Gruppe. Nebenwirkun­ gen wurden bei 88 % der Patientin­ nen unter Exemestane und 85 % mit ­Placebo festgestellt hinsichtlich ­Skelettfrakturen, kardiovaskuläre ­Ereignisse oder behandlungsbeding­ te Todesfälle. Die Unterschiede in der Lebensqualität waren minimal. Kommentar Diese Studie zeigt deutlich, dass bei postmenopausalen Frauen mit leicht erhöhtem Risiko für die Entwicklung eines Mammakarzinoms Exemestane die Häufigkeit des Auftretens eines invasiven Mammakarzinoms signifikant reduziert. In einer Beobachtungszeit von 35 Monaten hatte Exemestane nur wenige Nebenwirkungen und vor allem nur eine geringe Veränderung der Lebensqualität. Auch wenn die Verlaufs­beobachtung 18 von drei Jahren relativ kurz ist, kann man heute sagen, dass sich viele Patientinnen für die Einnahme von Exemestane qualifizieren. Ich bin überzeugt, dass diese Form der primären Prävention des Mammakarzinoms in den nächsten Jahren an Bedeutung zunehmen wird. m.m. …, dass Frauen mit genitalen Ca in situ oder invasiven Karzinomen (Vulva, Vagina, Zervix) viel ­häufiger auch an einem Anal-Ca ­erkranken? Daten aus dem „National Cancer Institute Surveillance Epidemiology and Endresultsprogram“ ergeben bei obigem Kollektiv ein relatives Risiko für ein Anal-Ca von 13,6 (95 % CI: 11,9 bis15). Am höchsten war das Risiko bei Status nach Vul­ vakarzinom in situ (RR 22,2); nach CIN III war das RR 16,4, bei Status nach VAIN III RR 7,6 (Saleem A.M. et al., Obstet. Gynecol. 2011; 117:643–649). Kommentar Diese Zahlen aus einer riesigen Database sind nicht überraschend, da beide Erkrankungen mit dem HPVVirus assoziiert sind. Plattenepithel­ karzinome des Anus machen nur 1–2 % der gastrointenstinalen Karzinome aus. Im Durchschnitt traten die Analkarzinome zwischen 4 und 16 Jahren nach den Genital­laesionen Wussten Sie schon … 20/2/2011 auf. Unklar bleibt, wie diese Risikopopulation am besten auf Anal-Ca gescreent werden soll. m.k.h. …, dass eine 4 % Icodextrin-­ Lösung (Adept®) die Neubildung von Verwachsungen nach laparos­ kopischen Operationen nicht ­verhindert? …, dass das Pharmaunternehmen Boehringer Ingelheim die Weiterentwicklung von Flibanserin (s. a. FHA 02/2009), einem SerotoninAntagonisten als Medikament für das so genannte „Hypoactive sexual desire disorder“ gestoppt hat? Auch nach laparoskopisch durchge­ führten gynäkologischen Eingriffen kann es zur Bildung von „de novo Adhäsionen“ kommen. In einer ­randomisierten, doppelblinden Multi­ zenterstudie wurde die Wirksamkeit einer 4-prozentigen Icodextrin-­ Lösung (Adept®) im Vergleich zu Ringer-Lactat, zur Reduktion von de novo Adhäsionen verglichen (Trew G. et. al.; Hum Reprod 2011; 27: 1–13). In die Studie wurden Patien­ tinnen eingeschlossen, bei welchen entweder eine laparoskopische My­ omektomie oder eine Exzision von Endometriomen durchgeführt wurde. Die Patientinnen wurden in zwei Gruppen randomisiert, wobei als Spüllösung intraoperativ entweder Ringer-Lactat oder eine 4-prozentige Icodextrin-Lösung angewendet wurde. Am Ende des Eingriffes wurde jeweils 1 l der entsprechenden Lösung intraabdominal belassen. 4–16 Wochen postoperativ erfolgte eine Second-Look Laparoskopie. Sowohl der Ersteingriff als auch der Zweiteingriff wurde videodokumen­ tiert, wobei 23 definierte Lokalisati­ onen spezifisch gefilmt wurden. Die Videoaufnahmen des Ersteingriffes wurden durch zwei verschiedene, unabhängige Experten analysiert und die Neubildung von Adhäsionen Boehringer reagierte damit auf einen negativen Bescheid eines FDA ad­ visory panel (Br. med. J. 2010; 341:c3339). Die Entscheidung ­basiert auf dem vorliegenden Daten­ material verschiedener Studien, wobei jeweils zwei gleichberechtigte „Primary Endpoints“ verfolgt ­wurden: Zufriedenstellende sexuelle Ereignisse und Besserung des sexu­ ellen Interesses. Ersteres konnte in den Studien signifikant gezeigt ­werden, letzteres allerdings nicht. Kommentar „Sex sells“, heisst es richtiger Weise in vielen Sparten, nicht nur im Journalismus und bei der Mode. Offensichtlich trifft das aber nicht immer zu: Flibanserin ist bereits die dritte Pleite, wenn es darum geht, das „Female hypo active sexual desire disorder“ mit Medikamenten zu ­therapieren. b.s. 19 (Anzahl der definierten Stellen mit neuen Verwachsungen, die Ausdeh­ nung und die Stärke der Verwach­ sungen) wurden beurteilt. Insgesamt wurden 498 Patientinnen randomi­ siert wobei 330 Patientinnen für die Schlussbeurteilung evaluiert werden konnten (160 Patientinnen in der Gruppe Ringer-Lactat und 170 in der Adept® Gruppe). Zwischen den durchgeführten Eingriffen gab es keinen signifikanten Unterschied. Bei der Second-Look Laparoskopie zeigten 72.2 % der Patientinnen in der Ringer-Lactat Gruppe und 77.6 % der Patientinnen in der Adept® Gruppe mehr als eine „de novo Adhäsion“. Der Mittelwert der neu gebildeten Adhäsionen betrug 2.58 für die Ringer-Lactat Gruppe und 2.58 für die Adept® Gruppe (Keine Signifikanz). Kommentar Es ist sehr schwierig, eine methodisch einwandfreie Studie zur Adhäsionsprophylaxe durchzuführen. Der Aufbau dieser Studie ist jedoch sehr gründlich, präzis und wissenschaftlich sehr gut aufgebaut. Diese Studie konnte nachweisen, was man eigentlich schon lange vermutete, dass eine in der Gynäkologie in den letzten Jahren sehr häufig angewendete Spüllösung in der Adhäsionsprophylaxe nicht effizienter ist als das billigere Ringer-Lactat. Da die Kosten im Gesundheitswesen eine immer wichtigere Rolle spielen, sind diese neuen Erkenntnisse wertvoll. Die Wussten Sie schon … 20/2/2011 Studie sollte auch dazu dienen die Wichtigkeit von klinischen Studien zu zeigen. Bevor ein Produkt grosszügig im täglichen Gebrauch verwendet wird sollte seine Wirksamkeit klar nachgewiesen sein. Die ­Studie hat auch dargelegt, dass das Einhalten von mikrochirurgischen Prinzipien in der Adhäsionsprophylaxe der wichtigste Faktor ist. So konnte hier gezeigt werden, dass eine direkte Korrelation zwischen der Ausdehnung und Anzahl neuer Verwachsungen und der Operationsdauer (p = 0.048), dem Blutverlust bei Myomektomien (p = 0.019), der Länge der uterinen Inzisionen bei Myomektomien (p < 0.001) und der Anzahl durchgeführter Nähte (p < 0.001) besteht. m.m. (Silven SM et al., Am. J. Obstet. Gynecol. 2011; 204:413e1–6). …, dass man jahreszeitliche Schwankungen bei der postpartalen Depression fand? In einer grossen doppelblinden ­placebokontrollierten Studie mit 1060 Pat. Wurden Patientinnen mit CI ohne Obstipation während 10 Tagen mit Rifaximin (Xifaxan®) 3 × 550 mg/die behandelt. Noch 10 Wochen nach Therapieende hatten Pat in der Therapiegruppe signifikant weniger CI Symptome (aufgetriebe­ nes Abdomen, Abdominalschmerzen und Stuhlkonsisntenz). Rifaximin wurde ausgezeichnet vertragen (gleich wie Placebo), was nicht überrascht, da praktisch kein Wirk­ stoff in den Blutkreislauf gelangt. (Pimentel, M. et al., N. Engl. J Med 2011; 364:22–32) Die vorliegende Untersuchung wur­ de in Uppsala Schweden durchge­ führt. Dort fand man bei total 2318 Frauen mit Geburten eine signifikan­ te Häufung von depressiven Symp­ tomen 6 Wochen und 6 Monate post partum bei Frauen, die zwischen Oktober und Dezember gebaren im Vergleich zu denen die zwischen April und Juni entbunden hatten (6 Wochen postpartum: RR 2,02; CI 1,32 bis 3,10; 6 Monate postpartum: RR 1,82; CI 1,5 bis 2,8) P < 0,01. Kommentar Dass es jahreszeitliche Schwankungen bei depressiven Erkrankungen gibt ist nichts Neues. Ob diese Ergebnisse aus einem Land mit ausgeprägten saisonalen Schwankungen (hell-dunkel) auch auf gemässigte Regionen übertragen werden können, ist nicht bekannt. Trotzdem lohnt es sich ganz grundsätzlich auf depressive Anzeichen post partum, insbesondere wohl auch bei Frauen die in der dunkelsten Jahreszeit geboren haben, zu achten. m.k.h. …, dass eine Antibiotikatherapie beim Colon irritabile (CI) wirksam war? 20 Kommentar Als Primärversorgerinnen und – versorger kommen wir recht häufig in Kontakt mit Patientinnen die über Unterbauchschmerzen klagen und oft selbst an eine gynäkologische Ursache glauben. Bei genauem Befragen und Untersuchung kommt man nicht selten zur Verdachtsdiagnose CI, welche bei vielen Ärztinnen und Ärzten als klassische psychosomatische Erkrankung gilt. Seit über 10 Jahren weiss man aber, dass die meisten Patientinnen mit CI einen pathologischen Lactulose-Wasserstoff-Atemlufttest haben. Dies passt zu einem übermässigen Bakterienwachstum im Dünndarm. Neomycin, das eine „normale“ Darmflora herstellen kann, war mässig wirksam beim CI, wird aber nicht gut vertragen. Die hier geprüfte Therapie soll wirksamer und vor allem auch gut verträglich sein. Obwohl die Reduktion der Symptome von 40 % auf 30 % zwar statistisch hoch signifikant, aber nicht eklatant war, kann diese relativ einfache Therapie, da nebenwirkungsarm in Ermangelung von Alternativen empfohlen werden, bevor man das CI als psychosomatisch abstempelt. m.k.h. …, dass Lungenembolien ambulant behandelt werden können? Obwohl es seit einigen Jahren div. Richtlinien gibt, die empfehlen aus­ Haarausfall , kraftlose Haare und brüchige Nägel als Folge von Biotinmangel? Die Entstehung gesunder Haare und Nägel Spezialisierte Hautzellen (Epidermiszellen) in der und Nagelmatrix vermehren sich durch HaarZellteilung und schieben sich so langsam nach oben Dabei reifen sie und bilden das faserige Eiweiss Keratin, den Hauptbestandteil der Haare und Nägel. Keratin verleiht Haaren und Nägeln ihre Festigkeit. . So wirkt Biotin Biotin wirkt auf die Vermehrung der Haarund Nagelmatrixzellen , unterstützt die Bildung von Keratin und verbessert die Keratinstruktur. 1 x täglich Biotin • vermindert den Haarausfall • verbessert die Haar- und Nagelqualität • erhöht die Haar- und Nageldicke Biotin-Biomed / Biotin-Biomed forte Zusammensetzung: 1 Tablette enthält 2,5 mg resp. 5 mg Biotin. Indikationen: durch Biotinmangel verursachte Nagel- und Haarwachstumsstörungen. Dosierung: Nagel- und Haarwachstumsstörungen: Erwachsene und Kinder 2,5 – 5 mg täglich. Kontraindikationen / unerwünschte Wirkungen: keine bekannt. Schwangerschafts-Kategorie: C. Interaktionen: rohes Eiereiweiss, Antikonvulsiva. Listeneinteilung: D. Für weiterführende Informationen siehe Arzneimittelkompendium der Schweiz. Vertrieb: Biomed AG, 8600 Dübendorf www.biomed.ch Wussten Sie schon … gewählte, hämodynamisch stabile Patienten mit Lungenembolie ambu­ lant zu behandeln, finden die meis­ ten Therapien stationär statt. In einer multizentrischen, randomi­ sierten Studie konnte nun gezeigt werden, dass diese Patienten defi­ nitiv ambulant behandelt werden können. Patienten mit einer akuten, symptomatischen Lungenembolie und niedrigem Sterberisiko wurden randomisiert in zwei Gruppen, ent­ weder wurden die Patienten ambu­ lant behandelt oder sie wurden hos­ pitalisiert. In beiden Gruppen wur­ den die Patienten mit subkutanem Enoxaparin (> bzw. = 5 Tage), gefolgt von einer oralen Antikoagu­ lation (> bzw. = 90 Tage) behandelt. Die primären Endpunkte waren symptomatische, rezidivierende, venöse Thromboembolien innert 90 Tagen. Die Sicherheit der Behand­ lung wurde gemessen an ausgedehn­ ten Blutungen innert 14 bis 90 Tagen und Mortalität innert 90 Tagen. In einem Zeitrahmen von zweieinhalb Jahren konnten 344 Patienten rando­ misiert werden. In der primären Analyse entwickelte einer von 171 ambulanten Patienten ein Rezidiv einer venösen Thromboembolie innert 90 Tagen im Vergleich zu keinem der 168 stationär behandel­ ten Patienten (95 % obere Vertrau­ enslimite 2,7 %). Nur einer (0,6 %) der Patienten in beiden Behand­ lungsarmen starb innert 90 Tagen (95 % UCL 2,1 %) und nur zwei 20/2/2011 (1,2 %) der 171 ambulant behandel­ ten Patienten im Vergleich zu kei­ nem der hospitalisierten Patienten erlitten eine schwere Blutung innert 14 Tagen (95 % UCL 3,6 %). Kommentar Diese Arbeit zeigt deutlich, dass bei ausgewählten Patienten mit venöser Lungenembolie eine ambulante Behandlung möglich und sicher ist. m.m. …, dass mittels Angiogenesehemmer (Bevacizumab, Avastin®) die sog. Frühgeburtsretinopathie (ROP, Rethinopathy of Prematu­ rity) erfolgreich behandelt wurde? In einer prospektiv randomisierten Untersuchung wurden 150 Früh­ geborene (< 30 SSW und < 1500g) 4 Wochen nach der Geburt unter­ sucht. Kinder mit einer Frühgeboren­ enretinopathie (ROP) in der poste­ rioren Zone I und II Stadium III+ erhielten entweder konventionelle Therapie oder Bevacizumab. Unter Bevacizumab gab es nur in 4 % Rezidive nach Therapieende, bei der Lasergruppe 22 % (P < 0,001). Ein Therapieerfolg konnte auch in Zone I (konzentrisch um die Macula, dem wichtigsten Sehabschnitt) jedoch nicht in Zone II gesehen werden. Kommentar In entwickelten Ländern ist die Frühgeburtsretinopathie eine der 22 häufigsten Erblindungsursachen im Kindesalter. Es trifft vor allem sehr kleine Frühgeborene (< 1250g). Die Inzidenz in entwickelten Ländern ist relativ niedrig (1:820 Frühgeborene). Wegen einer „guten“ neonatologischen Betreuung mit Screening und Therapie (vor allem Laser). In den Entwicklungsländern liegt die Rate höher und betrifft auch grös­ sere Kinder (< 2000g) wegen ungenügender Betreuung. m.k.h. …, dass Progesteron, das aus den Cumuluszellen der Eizelle freigesetzt wird ein potenter Stimulator der Spermatozooen ist? Die Forscher wiesen nach, dass Pro­ gesteron den sog. CatSper – einen pH abhängigen Ca2+ Kanal – extrem potenziert. Dies geschieht höchstwahrscheinlich durch einen CatSper spezifischen Progesteron­ rezeptor im Schwanz der Spermien (Lischko, PV et al., Nature 2011; 471:387–91). Kommentar Cumuluszellen, die die Eizelle umgeben führen durch die Freisetzung von Progesteron zu einer starken Aktivitätssteigerung der Spermien und helfen offenbar bei der Penetration in die Eizelle. Die Forscher meinen der sog. CatSper Rezeptor habe das Potential für eine nicht hormonale Kontrazeption. m.k.h. n Forum 20/2/2011 PD Dr. Annette Kuhn Universitätsfrauenklinik Inselspital Bern Yoga, Pilates, Paula und Power Plate – Welches Training hilft dem Beckenboden? Die positive Wirkung der Physiotherpaie auf Beckenbodenerkrankungen ist gut dokumentiert; wie sieht es aber mit Fitnesstraining, Sport, Tanzen und Gymnastik aus? Schaut man (n) sich die Werbung für die diversen ­Fitnessstudios, -Geräte und Programme an, so könnten wir manchmal wirklich meinen, dass alles, aber wirklich alles gegen die typischen Beschwerden eines insuffizienten Beckenbodens hilft. Was ist aber wirklich dran an den Versprechungen, Inkontinenz, Senkungen und sogar sexuelle Funk­ tionsstörungen durch bestimmte, manchmal dogmatisch und meist teuer verkaufte Ideologien und Geräte praktisch selber heilen zu können? Der folgende Artikel gibt einen Überblick über die ­Evidenz verschiedener Fitnesstherapien, Gymnastik­ formen und Sportarten und deren Einfluss auf den ­Beckenboden. Die Evidenz bezieht sich auf die in ­Pubmed erhältlichen publizierten Studien. Abb 1. Yogaklasse Abb 1 Yogaklasse Yoga worten oder Klangsilben) und Mudras (Körperhaltungen in Verbindung mit Bandhas oder Handgesten) die ­Lebensenergie stimulieren – sicherlich auch ein für den Beckenboden interessanter Ansatz. Die Datenlage zu ­diesem Thema ist äusserst schwach, es liegt nur eine Pilates ­prospektive Studie vor, die eine Wirkung von entspan­ nenden Yogaübungen auf den verspannten Beckenboden Joseph Pilates warkonnte Turner, Taucher, Bodybuild bei neunHubert Patienten leider(1883–1967) nicht bestätigen (1); es wurde lediglich bei einer Patientin eine Verbesserung des arbeitete in England als Boxer und trainierte die Beamten von Scotla EMG‘s nachgewiesen, allerdings ohne klinische Besse­ Selbstverteidigung. Als Deutscher wurde er zu Beginn des Ersten W rung. Möglicherwiese ist auch die Therapiedauer von Großbritannien In dieser Zeit durchdachte er sein Konzep 20 Sitzungen à 2interniert. Stunden etwas knapp gewesen. ganzheitlichen Körpertrainings, das zu einer guten Konstitution und Effekte aufsollte, Inkontinenz und zunächst Senkungenfürsind beitragen und zwar mitnicht ihm doku­ internierte Soldaten. mentiert, wohl aber ein positiver Effekt des Yoga auf das östliche Trainingsmethoden wie Yoga und Zen-Meditation sowie Tie Sexualleben (2). 12 Wochen regelmässige Yogaübungen und passte seine Übungen seinen Beobachtungen an. Yogaübungen verfolgen heute zumeist einen ganzheit­ lichen Ansatz, der Körper, Geist und Seele in Einklang bringen soll. Angestrebt wird eine verbesserte Vitalität und gleichzeitig eine Haltung der inneren Gelassenheit. In der ursprünglichen Yogalehre ist Yoga ein Weg der Selbstvervollkommnung, zu dem unter anderem gehört, die Begierden zu zügeln und Methoden der Reinigung auszuüben. Der spirituelle Hintergrund des Yoga diffe­ riert bei verschiedenen Schulen merklich. Er entspringt verschiedenen Wurzeln in Asien. Nach einer traditionellen Auffassung, die vorwissen­ schaftliche und spirituelle Elemente vereinigt, soll Yoga durch die Kombination von Körperhaltungen, Bewe­ gungsabläufen, inneren Konzentrationspunkten, Atem­ führung sowie dem Gebrauch von Mantras (Meditations­ 23 Forum 20/2/2011 und trainierte die Beamten von Scotland Yard in Selbst­ verteidigung. Als Deutscher wurde er zu Beginn des ­Ersten Weltkrieges in Großbritannien interniert. In dieser Zeit durchdachte er sein Konzept eines ganzheitlichen Körpertrainings, das zu einer guten Konstitution und ­Haltung beitragen sollte, und zwar zunächst für mit ihm internierte Soldaten. Er studierte östliche Trainingsmetho­ den wie Yoga und Zen-Meditation sowie Tierbewegungen und passte seine Übungen seinen Beobachtungen an. Unser Bild zeigt Pilates mit 82 – manchmal sprechen ­Bilder tatsächlich mehr als Bände! Jeder, der sich unvorbereitet in eine Pilatesklasse begibt und erwartet, sich dort meditativen Klängen und einer ­bequemen Liegematte hingeben zu können, wird rasch eines Besseren belehrt: Trotz eher langsamer Bewegung ist es harte Arbeit, die mit heftigstem Muskelkater in den nächsten Tagen belohnt wird. Nicht nur das: Eine kürzliche Studie, in der randomisiert beckenbodengesunde Frauen in eine Gruppe mit Pilates und eine Gruppe mit konventionellem Beckenbodentrai­ ning hinsichtlich der Stärke der Beckenbodenkontraktion untersucht wurden, zeigte, dass beide Gruppen zu einer signifikanten Stärkung des Beckenbodens führten (3). Die Beobachtungsdauer betrug 12 Wochen mit stündigem Training zweimal pro Woche in beiden Gruppen. Zwar ist Stärke nicht alles im Beckenbodenbereich, wenn die Schnellkraft nicht stimmt und die Reaktivität fehlt, auch wurde die Studie an Beckenbodengesunden gemacht – fraglich bleibt, wie diese Ergebnisse bei Patientinnen aus­ sehen würde – aber trotzdem bleibt dies eine spannende Studie, die uns erlaubt, Pilates zu empfehlen. Abb 2. Ben Pilates in einem Yogacamp bewirkten hier in der Tat eine Verbes­ serung der Sexualfunktion in allen Domänen, die mit dem Female Sexual Function Index (FSFI) erfasst werden: ­sexueller Antrieb, Erregbarkeit, Feuchtigkeit, Orgasmus­ fähigkeit, Befriedigung und Schmerz. (offenbar handelte es sich um ein fideles Yogacamp, Anmerkung der Autorin). Studien zur Sexualfunktion und Pilates fehlen aktuell in der Medline, aber unsere Frauenklinik bemüht sich ­aktuell um eine Datensammlung. Da eine brandneue randomisierte Studie zeigte, dass sich unter Pilates die Perzeption des eigenen Körperbildes, der Einschätzung durch andere Personen und der generellen Pilates Joseph Hubert Pilates (1883–1967) war Turner, Taucher, Bodybuilder und Artist. Er arbeitete in England als Boxer 24 Wenn’s dauernd drängt ... Spasmo-Urgenin® Neo Bei Detrusorhyperaktivität ■ Keine zentralen Nebenwirkungen2 ■ Keine Metabolisierung über das Cytochrom P450-System der Leber3 ■ Preisgünstig Wirksam ab dem 1. Behandlungstag1 1 Rudy D. et al, Time to onset of improvement in symptoms of overactive bladder using antimuscarinic treatment, 2006 BJU INTERNATIONAL, 97 540-546 2 Zinner N et al. Trospium chloride improves overactive bladder symptoms: a multicenter Phase III trial. J of Urol 2004; 171: 2311-2315 3 Doroshyenko et al., Clin Pharmacokinet. 2005;44(7):701-20. C: 1 Dragée enthält 20 mg Trospii chloridum. I: Hyperaktivität des Detrusors, Pollakisurie, Nykturie, imperativer Harndrang, unfreiwilliger Harnabgang. D: 2 mal 1 Dragée täglich vor der Mahlzeit. UW: Häufig: Obstipation, Mundtrockenheit, Bauchschmerzen, Übelkeit. Selten: Akkommodationsstörungen, Tachykardie, Dyspnoe, Diarrho. KI: Überempfindlichkeit gegenüber einem der Inhaltsstoffe, Engwinkelglaukom, Tachyarrhythmie, Myasthenia gravis, Megakolon, Darmverschluss. VM: ältere Patienten, hepatische oder renale Insuffizienz, Hyperthyreoidie, Prostatahypertrophie. IA: Verstärkung der anticholinerg wirkenden Pharmaka sowie der tachykarden Wirkung von Beta-Sympathomimetika. P: 20*, 60* Dragées. VK: B. VF: Max Zeller Söhne AG, 8590 Romanshorn, Division Madaus, Telefon: 071 466 05 00. H: Madaus AG, D-51101 Köln. Ausführliche Angaben entnehmen Sie bitte dem ArzneimittelKompendium der Schweiz. *kassenzulässig Lediglich eine Studie hat prospektiv den Ef Schwingungstherapie verglichen (8) und ei Forum 20/2/2011 gefunden, dies insbesondere bei geschwäc Abb 3. Klassische Pilatesübung Lebensqualität signifikant gebessert hat (4) und bekannt Abb 3 Klassische Pilatesübung ist, dass die Sexualfunktion vom eigenen Körperbild ab­ hängt, können wir spekulieren, dass sich die Sexualfunk­ tion unter Pilates verbessert. Paula Abb 4. Stochastische Schwingungstherapie (Zeptor®) Abb 4 Stochastische Schwingungsthera 1993 wurde eine Trainingsmethode namens „Paula“ ent­ wickelt (5) mit der Theorie, dass alle Spinkteren des Kör­ pers simultan kontrahieren und dass Übungen des Mundes und der Augen auch den Beckenboden stärkten. Eine ­Pilotstudie zeigte, dass Übungen nach der Paula Methode eine signifikante Verbesserung der Belastungsinkontinenz und der Lebensqualität in der Paulagruppe gezeigt hat (6). Trotz dieser initial vielversprechenden Daten hat sich die Methode nicht durchgesetzt und ist an vielen Orten gar nicht bekannt. Eine kürzliche Untersuchung einer renom­ mierten norwegischen Beckenbodengruppe, die ultra­ sonografisch versucht hat, die Basisfrage, ob eine Übung der Gesichtsmuskulatur es überhaupt schafft, den ­Beckenboden zu aktivieren, zu klären, konnte keine Studien zur Sexualfunktion und Pilates fehlen aktuell in der Medli ­ ontraktion des Beckenbodens nach der Paula Methode K nachweisen (7). Diese und andere Resultate legen nahe, dass mit der Paula Methode der Beckenboden nicht ­besser kontrahiert werden kann, der Gebrauch dieser ­Methode kann für Frauen mit Beckenbodenproblemen nicht empfohlen werden. Frauenklinik bemüht sich aktuell um eine Datensammlung. Da eine brandneue randomisierte Studie zeigte, dass sich unter P Ganzkörpervibrationssysteme: Power Plate, Galileo, Zeptor und Konsorten Perzeption des eigenen Körperbildes, der Einschätzung durch an Obwohl der Benefit der Ganzkörpervibrationssysteme für zahlreiche sportmedizinische Fragestellungen gut belegt der generellen Lebensqualität signifikant gebessert hat (4) und b 26 Sexualfunktion vom eigenen Körperbild abhängt, können wir spek ffekt von sinusoidaler mit stochastischer inen Vorteil der stochastischen Therapie Forum 20/2/2011 chten postpartaler Beckenbodenfunktion. Fazit Yoga kann offenbar die Sexualfunktion verbessern, ­Pilates die Beckenbodenkontraktionsfähigkeit und das Lebensgefühl,“ Paula“ ist vielleicht eine gute Idee aber nicht mehr, und externe Schwingungssysteme müssen prospektiv untersucht werden, um eine fundierte Aussage abzuliefern. Vergessen dürfen wir nicht, dass die Datenlage für die klassische Physiotherapie bei Beckenbodenerkrankungen sogar über Cochrane bestätigt ist (9) und als first-line treatment weit verbreitet und anerkannt ist. Literatur Abb 5. Sinusoidale Schwingungstherapie (Galileo®) 1 Dolk A., Holmström B., Johansson C., Frostell C., Nilsson B.Y. The effect of yoga on puborectalis paradox Int J Colorectal Dis Abb 5 Sinusoidale Schwingungstherapie (Galileo®) 1991; 6:139–42. 2 Dhikav V., Karmarkar G., Gupta R., Verma M., Gupta R., Gupta S., ist, ist es überraschend, dass die Datenlage für die Be­ Anand KS. Yoga and female sexual functions J Sex Med 2010; Weitere Studien aus der gleichen Gruppe werden folgen. ckenbodenaktivierung, geschweige denn für Effekte bei 7:864–70. 3 Culligan P., Scherer J., Dyer K., Priestley J.L., Guingon-White G., erkrankten Frauen mit Inkontinenz oder Senkungen, sehr Delvecchio D., Vangeli A. Randomized clinical trial comparing überschaubar Auch wennist. ich persönlich überzeugt bin, dass diese­pSchwingungsysteme – elvic muscle training to a Pilates exercise program for improving Lediglich eine Studie hat prospektiv den Effekt von pelvic muscle strength Int Urogynecol J 2010 21:401–408. den Beckenboden Funktion unterstützen ­sdifferenziert inusoidaler mitbetrachtet! stochastischer–(zufallsmässiger) Schwin­in seiner 4 Cruz-Ferreira A., Fernandes J., Gomeskönnen, D., Bernardo L.M., Kikcaldy B.D., Barbosa T.M., Silva A. Effect of Pilates –based exercise on gungstherapie ver­ g lichen (8) und einen Vorteil der ist es für mich überraschend, mit welchem Enthusiasmus externe life satisfaction, physical self-concept and health status in adult ­stochastischen Therapie gefunden, dies insbesondere bei women Women Health 2011; 51:240–55. Schwingungssysteme für zahlreiche gynäkologische und sonstige Probleme geschwächter post­partaler Beckenbodenfunktion. 5 Yom-Tov S., Golani I. Oscillators in the human body and circular gymnastics Med Hypotheses 1993; 14:118–22. angepriesen werden, ohne dass wir zu diesem Thema zumindest eine gute Basis6 Liebergall-Wischnitzer M., Hochner Celnieker D., Lavy Y. et al. Weitere Studien aus der gleichen Gruppe werden folgen. Paula method of circular muscle exercises for urinary stress inconti­ Auch wenn ich persönlich überzeugt bin, dass diese Datenlage haben. nence – a clinical trial Int Urogynaecol J 2005; 16:345–351. Schwingungsysteme – differenziert betrachtet! – den 7 Bö K., Hilde G., Staer-Jansen J., Hoff Braekken I. Can the Paula ­Beckenboden in seiner Funktion unterstützen können, ist method facilitate co-contraction of the pelvic floor muscles? Fazit A 4-D ultrasound study Int J Urogynaecol J 2011; 22:671–676. es für mich überraschend, mit welchem Enthusiasmus 8 Lauper M., Kuhn A., Gerber R., Luginbühl H., Radlinger L. Pelvic ­externe Schwingungssysteme für zahlreiche gynäkolo­ floor stimulation: what are the good vibrations?Neurourol Urodyn. gische und sonstige Probleme angepriesen werden, ohne 28(5):405–10. Yoga kann offenbar die Sexualfunktion verbessern, 2009; Pilates die dass wir zu diesem Thema zumindest eine gute Basis-­ 9 Dumoulin C., Hay-Smith J. Pelvic floor muscle training versus no treatment, orPaula“ inactive control treatments, for urinary incontinence in Datenlage haben. Beckenbodenkontraktionsfähigkeit und das Lebensgefühl,“ ist vielleicht eine women. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20; (1):CD005654. Review. gute Idee aber nicht mehr, und externe Schwingungssysteme müssen prospektiv apie (Zeptor ®) untersucht werden, um eine fundierte Aussage abzuliefern . 27 Vergessen dürfen wir nicht, dass die Datenlage für die klassische Physiotherapie bei n Geburtshilfe up-to-date 20/2/2011 PD Dr. Luigi Raio Universitätsfrauenklinik Bern Screening nach Gestationsdiabetes in der Schweiz Obwohl eine gestörte Glucosehomöostase in der Schwangerschaft seit längerem als Risikofaktor für die fetale und auch neonatale Gesundheit bekannt war, fehlten international aber auch national allgemeingültige Richtlinien und definierte Grenzwerte für die Diagnose eines Gestationsdiabetes (gestational ­diabetes mellitus, GDM). ­ ehandlung einer milden, mütterlichen Hyperglykämie B beschäftigt haben2,3, ist die Diskussion über den Gesta­ tionsdiabetes wieder in den Mittelpunkt des Interesses ­gerückt. Dies ist umso wichtiger, da die Inzidenz an nicht entdecktem Diabetes ausserhalb der Schwangerschaft ­stetig steigt. Diese Entwicklung steht in einem direkten Zusammenhang mit der pandemischen Zunahme über­ gewichtiger und adipöser Menschen bedingt durch eine hyperkalorische Ernährung zunehmend auch in der 3.Welt.4 Die Schweiz ist dabei nicht eine Ausnahme wie in einer kürzlich erschienen Studie gezeigt werden ­konnte.5 Schwangere Frauen sind heute bei der ersten ­Visite schwerer, und nehmen auch mehr zu während der Schwangerschaft. Die Prävalenz eines BMI >25 ist innerhalb von 18 Jahren (1986 und 2004) auf 30.1 % angestiegen und 14.2 % der Frauen nahmen 2004 mehr als 20 kg zu während ihrer Schwangerschaft. Auch das Geburts­ gewicht hat dabei signifikant zugenommen. Sowohl die ACHOIS Studie2 (Australien Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women Trial Group) wie auch diejenige von Landon et al.3 konnten zeigen, dass die Behandlung einer leichten Störung des Zuckerstoffwechsels d.h. von Frauen, welche nach den damaligen Kriterien die Grenzwerte für ein Gestationsdiabetes, ­definiert anhand eines 75 g bzw. 100 g oralen Glucose­ toleranztestes (oGTT) nicht ganz erfüllten, einen signifikanten Benefit für Mutter und Kind aufweisen. So war im Vergleich zur nicht behandelten Gruppe die Rate an Makrosomie, Schulterdystokie, Frakturen und Nervenläsionen signifikant niedriger. Interessanterweise konnte durch die Behandlung sowohl das Risiko für hypertensive Erkrankungen gesenkt werden wie auch dasjenige einer postpartalen Depression. 2008 wurden endlich die langerwarteten HAPO-Daten teilweise publiziert.1 Die HAPO-Studie war eine prospektive, multizentrische und -nationale ­Untersuchung welche etwa 25‘000 schwangere Frauen einschloss. Im Gegensatz zu den anderen erwähnten ­Studien, hatte diese zum Ziel, den Zusammenhang ­zwischen dem Blutzuckerspiegel und dem perinatalen Outcome zu untersuchen. Alle Frauen erhielten eine 75 g Publizierte Weisungen verschiedener Fachgesellschaften differierten entsprechend ganz erheblich untereinander insbesondere was die Screeningmodalitäten anbelangt. Während zum Beispiel die WHO ein generelles Screening im 3.Trimenon für alle Schwangeren Frauen empfahl, war für andere Gesellschaften die Datenlage noch zu schwach als das ein solches zu empfehlen gewesen wäre. Auch innerhalb der Befürworter eines Screenings gab es grosse Unterschiede im Hinblick auf die zu verwendenden Testmethoden und den Blutzucker-Grenzwerten. Diese Inkongruenz war mehrheitlich bedingt durch die Tatsache, dass es zu wenige Daten gab, welche einen ­robusten Zusammenhang zwischen der mütterlichen ­Hyperglykämie und einem ungünstigen maternalen und kindlichem Outcome herstellen konnten. In den letzten Jahren sind einige wichtige Studien1–3 ­erschienen, welche dazu geführt haben, dass sowohl die Screening- wie auch Diagnosemodalitäten für Gestationsdiabetes überdacht worden sind. Sowohl die Schweize­ rische Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetes (SED) wie auch die Akademie für Materno-fetale ­Medizin im Auftrag der Qualitätssicherungskommission der SGGG haben zusammen diese neuen Richtlinien und Erkenntnisse gesichtet und Empfehlungen abgegeben welche im folgenden besprochen werden. Literaturübersicht Seit den Resultaten der HAPO-Studie (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes)1 und denjenigen von zwei randomisierten Arbeiten welche sich mit der 28 Geburtshilfe up-to-date 20/2/2011 Tab 1. Empfehlung der IADPSG6 1. Frühes Screening in Risikosituationen im 1.Trimenon In Anbetracht der steigenden Prävalenz eines vorbestehenden Diabetes4 wird empfohlen, in einem Risikokollektiv bereits bei der ersten Visite ein Screening durchzuführen mittels Bestimmung des HbA1c (≥ 6.5 %), oder einem Nüchtern-Blutzuckerwert (≥7mmol/l), oder einem postprandialen Wert von ≥11.1mmol/l in zwei aufeinanderfolgenden Messungen 2. Generelles Screening im 3.Trimenon Ein generelles Screening zwischen der 24.–28.Schwangerschaftswoche mit einem 75g-oGTT für alle schwangeren Frauen bei welchen eine ­vorbestehende Störung ausgeschlossen worden ist. Grenzwerte wurden festgelegt bei nüchtern ≥5.1mmol/l, 1h-Wert ≥10mmol/l und 2h-Wert 8.5mmol/l 3. Kriterien für die Diagnose eines Gestationsdiabetes Im Unterschied zu den vorgängigen Empfehlungen reicht nun ein pathologischer Wert um die Diagnose eines Gestationsdiabetes zu stellen oGTT zwischen der 24. und 32.Schwangerschaftswoche wobei das Resultat nicht mitgeteilt wurde falls es in einem definierten Fenster lag. Gefunden wurde ein linearer Zusammenhang zwischen steigenden mütterlichen Blutzuckerwerten und z.B. Makrosomie, neonataler ­Hypoglykämie, oder der C-Peptidkonzentration im ­Nabelschnurblut. Die Studie zeigte somit, dass es keinen Schwellenwert gibt unter dem das Risiko einer Schwangerschaftskomplikation vernachlässigbar ist. GDM haben, oder ein PCO-Syndrom. Frauen mit Herkunft aus Afrika, Asien, aus dem Balkan oder Hispanic’s weisen ebenfalls ein erhöhtes Risiko auf und sollten ebenfalls im ersten Trimenon abgeklärt werden. Da der Zusammenhang zwischen Blutzucker und Outcome ein linearer1 ist, wurden die unter Punkt 2 in Tabelle 1 erwähnten Grenzwerte so definiert dass das Risiko für ­Makrosomie (Geburtsgewicht >90.Perzentile) und ­erhöhten C-Peptidwerten im Nabelschnurblut 1.75mal höher sind als dies bei mittleren Blutzuckerwerten zu ­erwarten ist. Diese Weisungen wurden durch die Schweizerische ­Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetes (SED) 2009 mehrheitlich übernommen und publiziert.8 Die ­Akademie für Materno-Fetale Medizin (AMFM) hat diese 2011 zusammen mit Vertretern der SED nochmals überarbeitet und in die Vernehmlassung gegeben.9 Grundlegend werden auch in dieser neuen Stellungnahme die Empfehlungen der IADPSG (Tabelle 1) übernommen. Als mögliche Alternative zum erwähnten Screening und um logistische Probleme zu reduzieren und Ressourcen zu sparen, kann auch ein Zweistufenkonzept erwogen werden auf der Basis des Nüchtern-Blutzuckerwertes wie in Tabelle 2 dargelegt. Empfehlungen für die Praxis Auf dem Boden dieser neuen Erkenntnisse, hat die IADPSG (International Association of Diabetes and ­Pregnancy Study Groups)6 sowohl für das Screening wie auch für die Diagnose eines Gestationsdiabetes neue Weisungen erlassen welche in Tabelle 1 zusammen­ gefasst worden sind. Zu den Risikogruppen für eine Screening im 1.Trimenon werden Frauen gezählt, welche adipös sind (BMI >30), eine familiäre Belastung 1. Grades (Eltern, Geschwister) für einen Typ 2 Diabetes aufweisen, ein Zustand nach 29 Körperidentische Hormone. Körperidentische Hormone gegen menopausale Beschwerden1. Die Kombination von transdermalem 17β-Estradiol und mikronisiertem Progesteron zeigt keine Evidenz für ein erhöhtes Brustkrebs- und Thrombose-Risiko2-5. 1. Arzneimittelkompendium der Schweiz; http://www.kompendium.ch 2. Fournier A et al. Breast cancer risk in relation to different types of hormone replacement therapy in the E3N-EPIC cohort. Int. J. Cancer 2005; 114: 448-454 3. Fournier A et al. Unequal risks for breast cancer associated with different hormone replacement therapies: results from the E3N cohort study. Breast Cancer Res Treat 2008; 107(1): 103-11 4. Espie M et al. Breast cancer incidence and hormone replacement therapy: results from the MISSION study, prospective phase. Gynecological Endocrinology, 2007; 23(7): 391-397 5. Canonico M et al. Hormone therapy and venous thromboembolism among postmenopausal women: Impact of the route of estrogen administration and progestogens: The ESTHER study. Circulation 2007; 115: 840-845 Estradot® 25/37,5/50/75/100® Z: Transdermales Pflaster (DOT), das 25, 37.5, 50, 75 oder 100 µg/24 h Estradiol abgibt. Excip. ad praep. I: Behandlung der Symptome des Estrogenmangels infolge der natürlichen od. künstlichen Menopause. Vorbeugung od. Verzögerung einer durch Estrogenmangel induzierten Osteoporose bei postmenopausalen Frauen mit hohem Frakturrisiko, für die eine Behandlung mit anderen zur Prävention der Osteoporose zugelassenen Arzneimitteln nicht in Frage kommt, od. bei Frauen die gleichzeitig an behandlungsbedürftigen Symptomen des Estrogenmangels leiden. Bei Frauen mit intaktem Uterus muss die Estrogensubstitution stets mit einem Gestagen ergänzt werden. D: Applikation alle 3 – 4 Tage. Niedrigst wirksame Dosierung anwenden, so kurz wie möglich behandeln. Einzelheiten: s. Kompendium. KI: Bekannter od. vermuteter Brustkrebs, bekannter od. vermuteter Endometriumkarzinom od. andere estrogenabhängige Neoplasie, diagnostisch nicht abgeklärte abnormale Vaginalblutung. Schwere Lebererkrankung. Dubin-Johnson-Syndrom u. Rotor-Syndrom, frühere od. bestehende venöse thromboembolische Erkrankungen (z. B. tiefe Venenthrombose, Lungenembolie), bekannte Gerinnungsstörungen od. Thrombophlebitis, frühere od. bestehende arterielle thromboembolische Erkrankungen (z. B. Angina pect., Myokardinfarkt, Schlaganfall), Porphyrie, bekannte Überempfindlichkeit gegen Estrogene od. gegen andere Bestandteile von Estradot, bekannte od. vermutete Schwangerschaft, Stillzeit. VM: Nicht zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen einsetzen; erhöhtes Risiko für venöse Thromboembolie (z. B. tiefe Venenthrombose od. Lungenembolie). Chirurg. Eingriffe, längere Immobilisation. Erhöhtes Brustkrebsrisiko. Monotherapie mit Estrogen: erhöhtes Endometriumkarzinom-Risiko bei Frauen mit intaktem Uterus. Restendometriosen. Diagnostisch nicht abgeklärte persistierende vaginale Blutungen od. Spotting. Langandauernde Estrogenmonotherapie erhöht das Risiko von Endometriumkarzinomen, wenn die Behandlung nicht durch sequenzielle Gestagentherapie ergänzt wird. Erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Ovarialkarzinoms. Demenz. Therapie sofort absetzen bei: Gelbsucht, Verschlechterung der Leberfunktion, signifikanter Blutdruckanstieg, Neuautreten von migräneartigen Kopfschmerzen, Schwangerschaft od. falls eine der unter »KI« genannten Bedingungen eintritt. Flüssigkeitsretention möglich. Hypertriglyzeridämie, Diabetes. Kontaktsensibilisierung, schwere Überempfindlichkeitsreaktion. Sorgfältige Nutzen/Risiko-Abwägung bei Einsatz von Osteoporoseprophylaxe. IA: Präparate, welche arzneistoffmetab. Enzyme induzieren, insb. Cytochrom P450 Enzyme. Antikonvulsiva, Meprobamat, Phenylbutazon, Antiinfektiva. Proteaseinhibitoren, Johanniskraut. UW: Sehr häufig: Spannungsgefühl in den Brüsten, Reaktionen an der Applikationsstelle nach Entfernen des Pflasters. Häufig: Depression, Kopfschmerzen, Migräne, Benommenheit, Nausea, Bauchschmerzen, Blähungen. Blutungsanomalien, Fluor vaginalis, Brustvergrösserung, Gewichtsveränderung, Oedem, Juckreiz und Ausschlag um die Applikationsstelle herum, Gelegentlich: Brustkrebs, Erbrechen, Alopezie, Hirsutismus, genitale Candidiasis, uterines Leiomyom, veränderte Libido. Selten und sehr selten: s. Arzneimittelkompendium. Liste B. Detaillierte Informationen: Arzneimittelkompendium der Schweiz oder www.documed.ch. Zulassungsinhaberin: Novartis Pharma Schweiz AG, Bern. Oestrogel® Z: 17β-Estradiol. I: Östrogenmangel-Symptome als Folge der Menopause. Prophylaxe der Osteoporose bei menopausalen Patientinnen. D: Niedrigste wirksame Dosierung anwenden, so kurz wie möglich behandeln. Täglich 1 Dosierungsmass oder 2 Hübe Oestrogel® (1.5 mg Oestradiol) auf Schultern und Arme applizieren. Die Dosierung muss individuell angepasst werden. Maximaldosierung: 5 g Gel/Tag. Bei Frauen mit intaktem Uterus durch eine Gestagentherapie ergänzen. Kl: Mamma- oder Endometriumkarzinom, nicht behandelte Endometriumhyperplasie, nicht abgeklärte Vaginalblutungen, schwere Leberschäden, thromboembolische Störungen, Porphyrie, Überempfindlichkeit gegen Bestandteile, Schwangerschaft und Stillzeit. VM: Überwachung von Patientinnen mit einem Risiko von östrogenabhängigen Tumoren oder thromboembolischen Erkrankungen, Leiomyomen, Hypertonie, Lebererkrankungen, Epilepsie, Migräne, Diabetes, Endometriose, generalisierter Lupus erythematodes, Asthma, Otosklerose, Sichelzellanämie, Herz- oder Niereninsuffizienz, Ödemen, andauernde Blutungen, Tetanie und multipler Sklerose. Therapie sofort absetzen bei: Verschlechterung der Leberfunktion, Blutdruckanstieg, Wiederauftreten von Migräne, Schwangerschaft, venöse Entzündungen, grösserer Gewichtszunahme, Augen -oder Ohrenerkrankungen, koronareren Herzkrankheiten und Schlaganfall. IA: Antikonvulsiva, Antiinfektiva, Protease-Hemmer, Johanniskraut. UW: Gelegentlich: Hautververänderungen, Vaginalfloraveränderung, Metrorrhagie, Endometriumhyperplasie, Spannungsgefühl in den Brüsten, Kopfschmerzen, Migräne, Oedeme und/oder Gewichtsveränderungen. Selten: Mastopathie, Brechreiz, Bauchkrämpfe, Blähung, Gallenlithiasis, Schwindel. Erhöhtes Risiko für Brustkrebs, Endometriumskarzinom und thromboembolische Störungen. Liste B. Detaillierte Informationen: Arzneimittelkompendium der Schweiz oder www.documed.ch. Zulassungsinhaberin: Vifor AG, CH-1752 Villars-sur-Glâne. Utrogestan® Z: Progesteron. I: Orale Verabreichung: prämenstruelles Syndrom, Menstruationsstörungen, Prämenopause, Menopause. D: Prämenstruelles Syndrom, unregelmässige Menstruation: 200 mg bis 300 mg/Tag während 10 Tagen. Menopause: 200 mg/Tag in Kombination mit einem Östrogen während 12 bis 14 Tagen des Zyklus. Kl: Lebertumor, Leberleiden, Rotor- oder Dubin-Johnson-Syndrom, Genitalblutungen ungeklärter Ursache, Porphyrie, arteriell oder venösen thromboembolischen Störungen, Hirnblutungen, Neoplasien der Brust oder der Geschlechtsorgane, Herpes gestationis, Überempfindlichkeit auf Inhaltsstoffe der Kapseln oder Erdnussallergie. VM: Jährliche gynäkologische Untersuchung, Mammographie. Abklärung der ausgiebigen oder unregelmässigen genitalen Blutungen. Sofortige Einstellung der Behandlung: thrombo-embolische oder thrombo-phlebitischer Prozesse, cerebrale Apoplexie, Ikterus, Blutdruckerhöhung, generalisierten Pruritus, abnormale Leberparameter, Hepatomegalie, Lebertumor, Myom, schwere depressive Zustände. IA: Barbiturate, Antiepileptika, Rifampicin, Phenylbutazon, Spironolakton, Griseofulvin, Ampicillin, Tetrazykline, Antidiabetika, übermässiger Tabakkonsum, Alkoholmissbrauch. UW: Orale Verabreichung: Häufig: Amenorrhöe, Verminderung des menstruales Zyklus, unregelmässige Blutungen, Kopfschmerzen. Gelegentlich: Mastodynie, Schläfrigkeit, Schwindel, cholestatische Ikterus, Hautstörungen, gastrointestinale Störungen. Selten: Gewichtsschwankungen, Veränderung der Glukosetoleranz, anaphylaktischer Schock. Depression. Liste B. Detaillierte Informationen: Arzneimittelkompendium der Schweiz oder www.documed.ch. Zulassungsinhaberin: Vifor AG, CH-1752 Villars-sur-Glâne. Vifor SA, Route de Moncor 10, 1752 Villars-sur-Glâne 1, Telefon 058 851 61 11, www.viforpharma.com Novartis Pharma Schweiz AG, 3001 Bern, Telefon 031 377 31 11, www.novartispharma.ch Geburtshilfe up-to-date 20/2/2011 kranken. Entsprechend ist es wichtig, bei diesen Frauen 4–8 Wochen postpartal eine solche Störung mittels einem erneuten 75 g oGTT auszuschliessen. Die dabei verwendeten Grenzwerte entsprechen nicht denjeniger während der Schwangerschaft (Tabelle 1) sondern den gängigen Richtlinien der SED für eine nichtschwangere Population und sind wie folgt definiert: Tab 2. Vorgehen nach dem Nüchtern-Blutzuckerwert Befunde Vorgehen Nüchtern-Blutzucker < 4.4 mmol/l GDM unwahrscheinlich, keine Belastung nötig Nüchtern-Blutzucker von ≥ 5.1 mmol Diagnose bereits erfüllt, keine Belastung nötig Normwerte für den 75 g oGTT postpartal Nüchtern <7 mmol/l Eine Belastung mit 75 g Glucose wäre somit nur in der Gruppe von Frauen nötig, bei welchen der NüchternBlutzucker zwischen 4.4.–5.0 mmol/l zu liegen kommt. Mit dieser Strategie könnte man bei 40–45 % der Frauen einen oGTT verhindern ohne dass es zu einer wesent­ lichen Verschlechterung der Detektionsrate kommen würde. Die Frau könnte primär nur für einen NüchternBlutzucker einbestellt werden und nur falls nötig (Nüchtern-Blutzucker zwischen 4.4.–5.0 mmol/l), einen zweiten Termin erhalten für einen vollständigen 75 g oGTT. Wenn die Frau zwischen der 24.–28. Woche ein normales Screening gehabt hat aber im Verlauf klinische oder ­sonographische Hinweise (Makrosomie, Polyhydramnie) für eine mögliche Störung des Zuckerstoffwechsels auftreten, kann auf individueller Basis eine erneute Belastung mit 75 g Glukose erwogen werden. Die Blutzuckerbestimmungen im Rahmen des oGTT müssen im venösen Plasma durchgeführt werden. 2h-Wert <11.1 mmol/l oder HbA1c <6.5 % Diese Untersuchung sollte in Abhängigkeit von anderen Risikofaktoren alle 1–3 Jahre wiederholt werden. Die Einführung dieser neuen Richtlinien wird dazu ­führen, dass die Anzahl der Fälle mit der Diagnose eines Gestationsdiabetes zunehmen werden. Referenzen [1] HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, Hadden DR, McCance DR, Hod M, McIntyre HD, Oats JJ, Persson B, Rogers MS, Sacks DA. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes.N Engl J Med. 2008 May 8;358(19):1991–2002 [2] Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS, Robinson JS; Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2005 Jun 16;352(24):2477–86. Epub 2005 Jun 12 [3] Landon MB, Spong CY, Thom E, Carpenter MW, Ramin SM, Casey B, Wapner RJ, Varner MW, Rouse DJ, Thorp JM Jr, Sciscione A, Catalano P, Harper M, Saade G, Lain KY, Sorokin Y, Peaceman AM, Tolosa JE, Anderson GB; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med. 2009 Oct 1;361(14):1339–48 [4] Simmons D. Diabetes and obesity in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2011 Feb;25(1):25–36. Epub 2011 Jan 17. ­Review. Postpartales Vorgehen Als Frauenarzt und -ärztin sollten wir unsere Aufgabe als auch eine Art „Hausarzt für die Frau“ wahrnehmen. Dies gilt insbesondere für Frauen mit Zustand nach Präeklampsie welche ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf­ erkrankungen aufweisen wie natürlich für Frauen mit ­Gestationsdiabetes. Bekanntlich weisen letztere Frauen ein erhöhtes Risiko später im Leben an einem Typ 2 Diabetes mellitus oder andere Formen (z.B. MODY) zu er31 Geburtshilfe up-to-date [5] Frischknecht F, Brühwiler H, Raio L, Lüscher KP. Changes in prepregnancy weight and weight gain during pregnancy: retrospective comparison between 1986 and 2004. Swiss Med Wkly. 2009 Jan 24;139(3–4):52–5 [6] International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups. IADPSG recommandations on the diagnosis and classi­ fication of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010; 33(3):676–682 [7] Institute of Medicine (US) and National Research Council (US) Committee to Reexamine IOM Pregnancy Weight Guidelines; Rasmussen KM, Yaktine AL, editors. Weight Gain During Pregnancy: ­Reexamining the Guidelines. Washington (DC): National Academies Press (US); 2009 20/2/2011 [8] Lehmann R, Troendle A, Brändle M; Schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie. New insights into diagnosis and management of gestational diabetes mellitus: recommendations of the Swiss Society for Endocrinology and Diabetes. Ther Umsch. 2009 Oct;66(10):695–706 [9] Boulvain M, Brändle M, Drack G, Hoesli I, Honegger Ch, ­Lehmann R, Singer M, Raio L, Troendle A, Zimmermann R. ­Depistage du d­ iabete gestationnel. Expertenbrief. In press n Andreavit ® Für einen guten Start ins Leben Vitamine und Mineralstoffe für die Schwangerschaft Optimal formuliert nach Dietary Reference Intakes* für Vitamine und Mineralien: 11 Vitamine, 9 Mineralstoffe und Spurenelemente Wichtige Vorteile: Betacarotin Jod Selen Andreafol Wochen Semaines -4 0 4 Andreavit ® 8 12 16 20 ® 24 28 32 36 40 + Stillzeit Allaitement Z: 11 Vitamine: Betacarotin, B 1, B 2, B 6, B 12, C, D 3, E, Folsäure, Biotin, Nicotinamid, 9 Mineralstoffe und Spurenelemente: Chrom, Eisen, Jod, Kalzium, Kupfer, Magnesium, Molybdän, Selen, Zink. I: Prophylaxe von Mangelerscheinungen vor, während und nach der Schwangerschaft, Prophylaxe gegen Eisenmangelanämien während der Schwangerschaft und Stillzeit. D: 1 Filmtablette täglich. KI: Gleichzeitige Einnahme anderer Vitamin D-haltiger Präparate, Hypervitaminose D, Niereninsuffizienz, Störungen des Kalziumstoffwechsels, Eisenverwertungsstörungen, Überempfindlichkeit gegenüber einem Inhaltsstoff. UW: Gastrointestinale Beschwerden, sehr selten allergische Reaktionen. IA: Tetracycline, Antiepileptika. P: 30 und 90 Filmtabletten. Liste C. Ausführliche Informationen im Arzneimittel-Kompendium der Schweiz. Andreabal AG, Binningerstrasse 95, 4123 Allschwil, Telefon 061 271 95 87, Fax 061 271 95 88, www.andreabal.ch *Dietary Reference Intakes, The National Academies (www.nap.edu) 2001 Impressionen 20/2/2011 Tauchimpressionen In der letzten Ausgabe der Frauenheilkunde aktuell ging es um Tauchen und den weiblichen Zyklus. Dazu stellte uns Herr Dr. Peter Senn, Co-Chefarzt Augenklinik Kantonsspital Luzern, von ihm selbst aufgenommene ­eindrückliche Tauchbilder zur Verfügung, die wir Ihnen nicht vorenthalten möchten. Zur Ferienzeit eine Einstimmung in eine Lebenswelt voller Farben in meditativer Stille. 33 Impressionen 20/2/2011 Impressionen 20/2/2011 35 Impressionen 20/2/2011 Aszites bei unauffälligem inneren Genitalstatus. Bildquiz Labor: Hb 107g/L, Lc 7.4Giga/L, Hk 0.33, Thrombozyten 451Giga/L, GOT 39U 20/2/2011 Phosphatase 147U/L, gGT 71U/L, CRP 67 mg/l. Na, K, Bilirubin, Harnstoff, Creatinin, GPT Dr. Barbara Nagel Prof. Bernhard Schüssler Neue Frauenklinik Kantonsspital Luzern <25U/ml). Ca19-9, beta-HC Was ist das? Abb.1. Oberbauchsitus mit Dünndarmkovolut Abb. 2. Leber mit Tumorbefall Die 26-jährige thailändische Patientin wird im März 2011 vom Hausarzt mit AZ-Verschlechterung, subfebrilen Temperaturen, unklarer CRP-Erhöhung und diffusen abdominellen Schmerzen zur gynäkologischen Abklärung zugewiesen. Labor: Hb 107g/L, Lc 7.4Giga/L, Hk 0.33, Thrombozyten 451Giga/L, GOT 39U/ml, alk. Phosphatase 147U/L, gGT 71U/L, CRP 67 mg/l. Na, K, Bilirubin, Harnstoff, Creatinin, GPT, Lipase in der Norm. Tumormarker: Ca125 666U/ml (< 35U/ml), Ca15-3 102U/ml < 25U/ml). Ca19-9, beta-HCG, AFP, CEA nicht erhöht. Nach Spontangeburt im Oktober 2009 hat die Patientin noch nicht abgestillt. Die Eigenanamnese ist bis auf ein Asthma bronchiale leer. Familienanamnestisch sei die Mutter der Patientin im Alter von 32 Jahren an einer „Baucherkrankung“ mit ­ähnlicher Symptomatik rasch verstorben. Was ist die Diagnose? Wer hat eine Idee? Antworten an [email protected] oder www.frauenheilkunde-aktuell.ch In der klinischen Untersuchung zeigt sich ein gespanntes Abdomen, sonographisch reichlich Aszites bei unauffälligem inneren Genitalstatus. Die/Der Gewinner/In erhält einen Büchergutschein von ­Amazon im Wert von CHF 100.00. 37 cimifemin® uno: Z: 1 Tablette enthält 6,5 mg Cimicifugae extractum ethanolicum siccum; DER 4.5–8.5 : 1; corresp. Cimicifugae rad. 40 mg. cimifemin® forte: Z: 1 Tablette enthält 13 mg Cimicifugae extractum ethanolicum siccum; DER 4.5–8.5 : 1; corresp. Cimicifugae rad. 80 mg. Hilfsstoffe: Excip ad compr. obduct. cimifemin® uno/cimifemin® forte: I: Bei Beschwerden der Wechseljahre. D: 1 mal täglich 1 Tablette. Kl: Überempfindlichkeit auf einen der Inhaltsstoffe. UW: Magenbeschwerden, Übelkeit (selten). IA: Keine bekannt. P: 30 und 90 Tabletten. VK: D. VF: Zeller Medical AG, 8590 Romanshorn. Ausführliche Angaben entnehmen Sie bitte dem Arzneimittel-Kompendium der Schweiz®. Kassenzulässig*. *Die Rückvergütung von cimifemin® forte durch die Grundversicherung ist auf 3 Monate limitiert. 1) Kaiser WD et al., Cimicifuga racemosa zeigt sich als eine pflanzliche nicht hormonale Alternative bei Wechseljahresbeschwerden, Leading Opinions Medizin für die Frau, 1/2008. Stand: Dezember 2009 Klimakterium? Natürlich cimifemin ! Kassenzulässig* ® Bei klimakterischen Beschwerden • Belegte dosisabhängige Wirksamkeit1 • Individuelle Dosierung1 • Spezialextrakt Ze 450 aus Schweizer Forschung und Produktion Internet-News 20/2/2011 www.MySwissDRG www.Herpes-date.com Das Programm „MySwissDRG“ (App download) ist ­kostenlos und kann im i-tunes store runtergeladen werden. Es ist interessant die eigene Klinik kurz über die 10 Hauptprozeduren abzubilden und dann mit Patientenzahlen und Liegedauern zu spielen und direkt die Aus­ wirkungen auf die Leistungserträge zu sehen. m.m. Auf Herpes-date.com können sich singles näher kommen, die an Herpes leiden. Sie müssen keine Angst haben, dass sie ihren neuen Partner oder neue Partnerin mit Herpes anstecken, denn Sie können mit Sicherheit davon aus­ gehen, dass er oder sie schon positiv ist. m.m. 39 Im Dialog 20/2/2011 Ein Interview von Prof. Michael K. Hohl Weshalb revolutionieren Protonenstrahlen die ­Krebstherapie, Herr Prof. Herbst? Frauenheilkunde aktuell: Herr Prof. Herbst, Sie sind der ärztliche Leiter des grössten und modernsten Protonentherapiezentrums in Europa. Wie viele Protonenzentren gibt es eigentlich weltweit? Prof. Manfred Herbst: Weltweit sind heute über 20 ­Protonentherapiezentren mit unterschiedlichen Therapie­ konzeptionen in Betrieb. Es stehen aber nur 2/3 für den regulären Patientenbetrieb zur Verfügung. In Europa ist dies unser Zentrum in München, eines in Paris, eines in ­Heidelberg und das Paul Scherrer Institut in der Schweiz. Prof. Manfred Herbst Ärztlicher Direktor RPTC, München Frauenheilkunde aktuell: Was unterscheidet Ihr Zentrum von den anderen? Prof. Manfred Herbst, gebürtig in Siedenbollentin/ Mecklenburg. Prof. Manfred Herbst: Das Münchner Protonenzentrum hat ein Alleinstellungsmerkmal in Europa und Afrika bis Medizinstudium in Bonn und Düsseldorf. 1966 Staats­examen, 1967 Promotion, 1968 Approbation, Bundeswehr. 1974 Facharzt für Innere Medizin am Lehrkrankenhaus Düsseldorf-Benrath. 1978 Facharzt für Radiologie am Universitätsinstitut für Medizinische Radiologie des K ­ antonspitals Basel. 1978–1990 Strahlenklinik (Friedrich-Alexander-Universi­ tät) Erlangen, 1983 Habilitation, 1986 C3-Professur. 1991 C4-Professur am Universitätsklinikum Regensburg. Schwerpunkte Virtuelle Therapiesimulation, ­Radio­chirurgie, kindliche Weichteil-Sarkom-Studie: ­Referenzstrahlentherapeut. Einführung der Hyperfraktionierung, IMRT, Med. Physik: seit 1994 Protonentherapieplanung, Hyperthermie, simultane ­Radio-Chemotherapie. Abb. 1a. Protonenbestrahlung nach dem Scanningprinzip. Damit ist eine bisher unerreichte Präzision mit maximaler Schonung des ­umgebenden Gewebes möglich geworden. Der Protonenstrahl wird punktförmig zu den im Therapieplan ­berechneten Positionen bewegt. Dies erfolgt nacheinander für jede Schichttiefe (im Bild mehrere dargestellt), wodurch der Tumor dreidimensional bestrahlt wird. Seit 2004 Medizinischer Direktor am Rinecker-ProtonenTherapie-Center (RPTC) München. 40 Im Dialog 20/2/2011 Ausserdem konnte mit der dabei verwendeten ­Schablonentechnik noch keine gestaltliche Anpassung des Strahls an das Zielgebiet des Tumors erfolgen. y (Schritte) Das bei uns verwendete neuartige Scanningssystem (Abb. 1a). erlaubt die Bestrahlung in dosiskontrollierten Einzelpunkten. Jeder Teil des Tumors wird exakt entspre­ chend der Form punktdefiniert, dreidimensional erfasst. So können wir die Dosis in allen Dimensionen auf das Zielgebiet konzentrieren (Abb. 1b). Frauenheilkunde aktuell: Gibt es noch andere Protonenzentren, die nach diesem Prinzip arbeiten? Prof. Manfred Herbst: Das PSI in der Schweiz arbeitet ebenfalls mit der Scanningtechnik. Es werden allerdings nur ausgewählte Tumoren behandelt. Ein Routineangebot für alle Tumoren wird noch nicht praktiziert. x (Schritte) Abb. 1b. Der Protonenstrahl wird beim Scanning Mäander-förmig zu den im Therapieplan berechneten Positionen bewegt – gescannt. Dies erfolgt für jede Tiefenschicht, wodurch der Tumor drei­ dimensional abgetastet wird. (Blaue Punkte entsprechen den Spotmittelpunkten, die Verbindungs­ linien den Bewegungen) Frauenheilkunde aktuell: Was sind die direkten Vorteile für die Patienten/-Innen im Vergleich zur konventionellen Strahlentherapie? Prof. Manfred Herbst: Dies sind im Wesentlichen drei Mechanismen. Erstens schädigt das Protonenscanning den Patienten und die Umgebungsgewebe um den Tumor herum weniger. Nur 1/6 der Tumordosis gelangt ins ­gesunde Gewebe. Ionisierende Strahlung wirkt ja auch immer immunsuppressiv. Je weniger Immunsuppression der Patient hat, umso grösser ist die Chance, dass er sei­ nen Tumorrest immunologisch überwindet. Zweitens fällt die Begrenzung der Tumordosis durch das gesunde Gewebe wegen hoher Strahlenempfindlichkeit weg und wir können daher die Effektivdosis im Tumor erhöhen. Drittens gibt es das Problem der sogenannten Fraktionie­ rung: Wegen der zu befürchtenden Kollateralschäden im Gesunden durch die Bestrahlungs-Dosiskonzentration muß die Gesamtdosis auf viele Röntgen-Einzeldosen ver­ teilt werden an vielen aufeinander folgenden Tagen. In den Pausen regeneriert sich das gesunde Gewebe weitge­ nach Japan und den USA, da es als einziges Zentrum das modernste Scanningverfahren anbietet (das Paul Scherrer Institut in der Schweiz wendet ebenfalls das Scanning­ prinzip an. Dieses Zentrum behandelt jedoch nur ein ein­ geschränktes Spektrum von klinischen Tumoren, vor allem wegen Kapazitätsproblemen). In den USA arbeiten 6 Zentren im regulären Patientenbetrieb wie auch die Münchner Protonenanlage. Die älteren Protonenanlagen arbeiten nach dem Scattering-Prinzip, d.h. der mit Filtern aufgeweitete Protonenstrahl wird gleichsam über den Tumor geduscht. Diese Methode war zwar um Dimen­ sionen besser als die herkömmliche Röntgenstrahlung, führte aber dennoch zu vermehrten Gewebeschäden beim ­Patienten im Gegensatz zur Scanning Technologie. 41 Im Dialog 20/2/2011 hend und der Tumor nur bedingt. Eine Verringerung ­dieser Fraktionierung mit Erhöhung der täglichen Einzel­ dosis mit Erhöhung der Strahleneffektivität, wie sie auf­ grund der Strahleigenschaft der Protonen möglich ist, führt automatisch zu einer effizienteren Dosis im Tumor mit höherer Heilungschance bei gleichzeitig geringer ­Belastung der Umgebungsstruktur des Tumors und damit des Patienten. Nehmen wir beispielsweise das Prostatakarzinom. Bei der konventionellen Strahlentherapie wird während 40 bis 43 Tagen bestrahlt (8 Wochen inkl. Wochenenden). Wir hingegen bestrahlen nur noch über 21 Tage, d.h. vier Wochen. Etwas Anderes ist dabei ganz entscheidend: ­Unsere Patienten können nach der Strahlentherapie am nächsten Tag in den Job gehen, da praktisch keine ­Nebenwirkungen auftreten. Es gibt zwar geringe Neben­ wirkungen, die aber innerhalb von drei bis vier Wochen nach Therapie verschwinden. Diese beeinträchtigen ­jedoch den Patienten in seinen Routine-Tagesabläufen nicht. wirkungen nur noch in ca. 1–2 %, mit konventioneller Strahlentherapie würde man etwa im Minimum mit 40 % rechnen. Frauenheilkunde aktuell: Kann man auch auf den Tumor eine höhere Dosis geben als mit konventioneller Strahlentherapie? Prof. Manfred Herbst: Dies lässt sich am Beispiel der Bioäquivalenz zeigen. Das heisst, eine äquivalente Dosis beim Vergleich zu konventioneller Strahlentherapie. Konventionell werden maximal 74–76 Gy appliziert. Wir können jedoch bis auf 82 Gy gehen. Damit erhöht sich automatisch die Heilungschance um 25–30 %, wie es in Loma Linda, USA (Rossi) bereits nachgewiesen wurde. Frauenheilkunde aktuell: Dies führt uns zu einem ganz wichtigen Punkt: Nach herkömmlicher Bestrahlung gibt es typischerweise auch Rezidive im primären Strahlungsfeld. Kann man in dieser Situation mit Protonen nochmals rangehen? Frauenheilkunde aktuell: Sind das die gleichen Nebenwirkungen, wie man sie auch bei der konventionellen Strahlentherapie hat? Prof. Manfred Herbst: Auf jeden Fall und zwar mit der vollen Dosis! Prof. Manfred Herbst: Ja, aber natürlich weit weniger intensiv und eigentlich nicht vergleichbar. Beispielsweise bestrahlen wir beim Prostatakarzinom nur ein Viertel der Zirkumferenz des Rektums, während mit herkömmlichen Strahlen die ganze Zirkumferenz bestrahlt wird. Das heisst, bei der Protonentherapie haben wir die Repair­ kapazität sehr nahe am gesetzten Schaden, während sich herkömmlich die Repairkapazität auf ein großes bestrahl­ tes Gebiet bezieht.. Frauenheilkunde aktuell: Obwohl das umgebende ­„gesunde“ Gewebe, wenn auch in geringerer Form, ­mitbestrahlt wird? Prof. Manfred Herbst: Ja, interessanterweise ist die ­Repairkapazität dieses gesunden Gewebes sehr hoch, auch im Zustand nach konventioneller Vorbestrahlung. Frauenheilkunde aktuell: Haben Sie eigene Erfahrungen z.B. bei Rezidiven von gynäkologischen Karzinomen, die vorbestrahlt waren? Frauenheilkunde aktuell: Wie sieht es überhaupt aus mit dem Ausmass der Nebenwirkungen während der ­Bestrahlung? Prof. Manfred Herbst: Ja, wir haben in diesen Fällen nochmals mit derselben Dosis, sogar etwas höher, ­bestrahlt, z.B. beim Zervixkarzinomrezidiv, das in den Prof. Manfred Herbst: Wir haben z.B. Grad III Neben­ 42 Wie unterscheiden sich die Eigenschaften der Protonenstrahlung von der konventionellen Strahlentherapie (Linearbeschleuniger)? Biologische Wirkung am Gewebe Röntgen- und Protonenstrahlen wirken im Gewebe ­biologisch gleich: In beiden Fällen führen sie zu einer ­Ionisierung und damit Bildung von Radikalen im ­Zytoplasma, die DNA und damit die gesamte Zelle schädigen. Der Protonenstrahl hat jedoch eine 10%ige höhere Wirkungseffektivität (Abb. 1). PHYSIKALISCHER EFFEKT Elektron Der wesentliche Unterschied zwischen Protonen- und konventionellen Röntgenstraheln besteht in der Dosisver­ teilung im lebenden Körper. BIOLOGISCHER EFFEKT Radikalbildung in der Zellflüssigkeit Atom Ion + H2O Photon Röntgen Atom Proton + Elektron - ALTERNATIV dass der Tumor rezidiviert. Die neuen Röntgentechniken wie IMRT (Intensitätsmodulierte Radiotherapie), Tomo­ therapie und Rapid Arc stellen eine Verbesserung dar, aber arbeiten immer noch mit der herkömmlichen Rönt­ genstrahlung. Ion + Photon Proton H2O+ + eH+ + OH H2O+ H + OHe- + H2O Schädigung der DNS Biologische Wirkung auf alle Zellen IDENTISCH Abb. 1. Physik und Biochemie ionisierender Strahlung. Identische biologische Wirkung von Röntgen und Protonenstrahlung im ­Gewebe Strahlenverträglichkeit, Tumorgewebe vs. gesundes Gewebe Es gibt einen prinzipiellen Unterschied bei der ­Strahlentoleranz zwischen gesundem und Tumor­ gewebe. Die Strahlentoleranz der verschiedenen ­gesunden Gewebestrukturen ist abhängig von der ­Organfunktion (wie z.B. Ovar, Hoden Leber, Lunge und Darm mit hoher Strahlenempfindlichkeit im ­Gegensatz zu Stützgeweben wie z.B. Knochen und ­Bindegewebe mit geringerer Strahlenempfindlichkeit). Tumoren können somit nur durch eine hohe Ortsdosis zerstört werden, die in der Praxis immer von der Tole­ ranz-Dosis im gesunden Umgebungsgewebe begrenzt wird. Mit der herkömmlichen Röntgentherapie kann aufgrund der Strahleneigenschaft der Durchschußtech­ nik (elektromagnetische Wellenstrahlung) das gesunde Gewebe oft nicht geschont und damit eine Effektiv­ dosis im Tumor nicht erreicht werden. Daraus folgt, Eigenschaften von Röntgenstrahlen Diese werden bei der Interaktion von den Molekülen des Körpers absorbiert und verlieren damit stetig an ­Intensität – ähnlich wie ein Lichtstrahl im Nebel. Das Dosismaxi­ mum liegt dabei unter der Haut. Auf dem Weg in Rich­ tung Tumor fällt die Strahlendosis exponentiell ab. Der meist in der Körpertiefe liegende Tumor erhält somit we­ niger Dosis als das Gewebe „up stream“ vor ihm. Hinter dem Tumor liegende Organe (z.B. Rückenmark, Sehner­ ven, Hirnteile, Darm) erhalten aber immer noch die Do­ sisschleppe „down stream“ (Abb. 3). Eigenschaften von Protonenstrahlen Protonen werden mit Hilfe von Zyklo- oder Synchro­ tronen auf 60% der Lichtgeschwindigkeit (180›000 km/s entsprechen 250 MeV kinetischer Energie) beschleunigt. Diese Protonen dringen bis ca. 28 cm in den Körper ein. Dabei geben sie zunächst nur relativ wenig Energie ab.. Je langsamer die Partikel werden, desto höher die ­Abbremsung und die abgegebende Energie . Dies führt zu einer „Energieexplosion“ am Ende der Teilchenbahn über einer Strecke von 1-4 mm Gewebetiefe, genannt Bragg-Peak. Im Gegensatz zur Röntgenstrahlung ist bei Protonen die Dosis vor dem Tumor niedriger als im Tumor selbst. Das Entscheidende ist nun, dass hinter dem Tumor der Patient völlig strahlungsfrei bleibt! ­Dieses physikalische Phänomen e­ rlaubt durch Einstel­ lung der Tiefe des Bragg-Peaks (durch Beeinflussung der erzeugten Partikelgeschwindigkeit) die Tiefendosis ­millimetergenau „dreidimen­sional“ in den Tumor zu ­zielen und das Nutzschaden-Strahlungsverhältnis vorteil­ haft umzukehren. Abb. 4 zeigt den Vergleich der Therapiepläne von ­Röntgen- und Protonentherapie mit klinischem Verlauf: Rückenmark - Infarkt, Nekrose Hirnstamm - Infarkt, Nekrose Dickdarm - Obstruktion, Perforation Dünndarm - Obstruktion, Perforation Leber - Funktionsverlust Niere - Funktionsverlust Lunge - Pneumonitis Augenlinse - Katarakt Ovar, Hoden - Unfruchtbarkeit 0 5 10 20 30 Seminom 40 50 60 70 Dosis in Gy 80 Leukämie Nephroblastom Neuroblastom Morbus Hodgkin Medulloblastom Ewing Sarkom Plattenepithelcarcinom Wahrscheinlichkeit einer: 0% Komplikation 0% Glioblastom Osteosarkom Prostatacarcinom 100% Tumorsterilisation 100% Abb. 2. Strahlentoleranz von gesunden Geweben und erforderliche Strahlendosis zur Tumorvernichtung Bragg-Peak Tumor Röntgen 1 Linearbeschleuniger 15 MeV 190 MeV kinetische Energie = 25cm Eindringtiefe Strahlrichtung Energiedosis Protonen 0 0 10 20 Eindringtiefe (cm) Abb. 3. Verlauf der relativen Tiefendosiskurven für Protonen-und Röntgenstrahlung. 30 40 Abb. 4a. (Röntgen): Abgebildet sind drei verschiedene Perspektiven eines Röntgentherapieplans für einen Patienten mit einem Lungen­ tumor. Die Strahlung erfolgt aus mehreren Richtungen. Beide Lungenflügel werden mit der Röntgentherapie stark belastet. Abb. 4b. (Protonen): Im Vergleich zum Röntgenplan demonstriert der dargestellte Protonentherapieplan die Überlegenheit der drei­ dimensionalen Zielbarkeit bei Scanning-Protonentherapie. Die justierbare Eindringtiefe der Protonenstrahlen erlaubt die hohe Schonung des Herzens und der gesunden Lunge sowie des Rücken- und Knochenmarks. Abb. 4c. Verlauf des Bronchialkarzinoms vor und nach 3 Monaten nach abgeschlossener Protonentherapie. Keine Radio-Pneumonitis. Beckenboden infiltriert war. Das Resultat war eine voll­ ständige lokale Heilung. Frauenheilkunde aktuell: Was spricht denn überhaupt noch für eine Operation? Gibt es noch Argumente? Frauenheilkunde aktuell: Das ist eine sensationelle ­Änderung des Dogmas, „einmal bestrahlt, heißt nie mehr bestrahlt“. Prof. Manfred Herbst: Keine. Im Gegensatz zum chir­ urgischen Eingriff mit seinen typischen Nebenwirkungs­ möglichkeiten (Inkontinenz, Impotenz) fällt auch der ­stationäre Krankenhausaufenthalt weg und es gibt keiner­ lei Notwendigkeit einer Rehabilitation nach der Protonen­ therapie! Der Ausfall im Berufsleben wird mindestens auf ein Drittel reduziert. Das sind natürlich auch wichtige Fragen für die Kosten. Die Patienten, welche wir thera­ piert haben, können unmittelbar nach Abschluss der ­Therapie wieder in ihren Job gehen. Prof. Manfred Herbst: Ja, vor allen Dingen können wir eben mit der Dosis auch beim zweiten Mal höher gehen als beim ersten Mal. Frauenheilkunde aktuell: Welches sind die häufigsten Diagnosegruppen seit das Protonenzentrum in Betrieb ist? Frauenheilkunde aktuell: Führt das nicht dazu, dass Krankenkassen Sie bedrängen, alle Prostatakarzinome so zu behandeln? Prof. Manfred Herbst: Prostatakarzinom ist die ­Nummer 1, Lunge Nummer 2. Beim Prostatakarzinom spielt sicher eine wichtige Rolle, dass wir mit der Protonentherapie die Inzidenz der ge­ fürchteten Nebenwirkungen (Inkontinenz und Impotenz) drastisch reduzieren können, im Vergleich zur radikalen Prostatektomie. Bei uns leidet kein einziger von 170 ­bisher bestrahlten Patienten mit Prostatakarzinom an ­Inkontinenz. Die Potenz vor der Therapie entscheidet über die posttherapeutische Impotenz. Das heisst, sie ­verschlechtert sich durch die Therapie kaum. Prof. Manfred Herbst: Die Kassen haben ein Problem, das sind die medizinischen Dienste, d.h die Ärzte, die praktisch für die Krankenkassen tätig sind. Wir müssen nun leider sagen, diese haben relativ wenig Ahnung von Strahlentherapie. Derzeit weigern sie sich, die Vorteile der Protonentherapie anzuerkennen. Dies wird sich mit der Zeit sicher ändern. Das Gleiche gilt übrigens auch für viele Ärzte, die aufgrund von Unkenntnis und persön­ 46 Im Dialog 20/2/2011 Prof. Manfred Herbst: Lymphabflussgebiete werden bestrahlt. Es wird der Beckenlymphabfluss inkl. des ­Sakralbereichs mitbestrahlt mit maximaler Schonung des Darmes. lichen Gründen, praktisch keine Überweisungen tätigen. Viele Urologen stehen dieser neuen Therapie skeptisch gegenüber. Frauenheilkunde aktuell: Wenn diese neue Therapie derzeit von vielen Ärzten torpediert wird, woher kommen denn Ihre Patienten? Frauenheilkunde aktuell: Wenn wir das Endometriumkarzinom ansehen, ergäbe sich relativ häufig die Indikation zur erweiterten Bestrahlung (paraaortal), allerdings ist dies mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden. Wie sieht die paraaortale Bestrahlung mit Protonen aus? Prof. Manfred Herbst: Die meisten aus dem Internet. Die gleiche Erfahrung machte übrigens eines der erfah­ rensten Zentren, an welchem ich gearbeitet habe, in Loma Linda in Kalifornien. Die direkte Akquisition von Patien­ ten wird in Zukunft eine immer wichtigere Rolle spielen. Prof. Manfred Herbst: Dies ist völlig unproblematisch, da wir nicht nur den Dünndarm schonen, sondern eben auch das Knochenmark. Das Knochenmark kann bei ­dieser Art von Strahlentherapie vollständig geschont ­werden, wie schon bei der Mitbestrahlung des Becken­ lymphabflusses. Frauenheilkunde aktuell: Nochmals zum Gebiet der ­Gynäkologie. Hier steht sicher das Zervixkarzinom an erster Stelle, wo man herkömmlich entweder operiert ev. auch mit Nervenschäden verbunden. Die zweite Option, die konventionelle Strahlentherapie (Kombination von ­Brachy- und Perkutan- ev. zusammen mit Chemotherapie) hat auch typische lokale Nebenwirkungen, beispielsweise die Schrumpfung der Scheide. Wie sieht das aus bei der Protonentherapie? Frauenheilkunde aktuell: Sprechen wir einmal von den Spätschäden, vor allem bei Kindern, die wichtig sind. Gibt es überhaupt noch eine Berechtigung, Kinder ­konventionell zu bestrahlen? Prof. Manfred Herbst: Dazu haben die deutschen Fach­ gesellschaften Stellung genommen. Ihre Empfehlung ist, dass Kinder bevorzugt mit Protonen behandelt werden, bei allen Indikationen wegen der geringen Nebenwirkung mit der Möglichkeit das Knochenmark und die Wachs­ tumszonen zu schonen. Und das bei gleichzeitiger Reduk­ tion der Inzidenz strahleninduzierter Tumore. Prof. Manfred Herbst: Wir können dadurch, dass wir aufgrund der Strahleigenschaft der Protonen nicht die ganze Scheide bestrahlen müssen, mit Konzentration des Strahls auf die Region des Tumors, mindestens die Hälfte der Scheide aussparen. Aus diesem gesunden Teil ­regeneriert sich auch das mitbestrahlte proximale Drittel teilweise. Frauenheilkunde aktuell: Nun noch zu anderen Tumoren: Wie sieht es beim sehr häufigen Bronchuskarzinom aus? Frauenheilkunde aktuell: Mit der Protonbestrahlung fällt auch die Brachytherapie weg? Prof. Manfred Herbst: Das kleine Bronchuskarzinom kann durch die Protontherapie geheilt werden. Prof. Manfred Herbst: Genau. Frauenheilkunde aktuell: Lebertumoren? Frauenheilkunde aktuell: Wie steht es mit den Lymph­ abflussgebieten? Prof. Manfred Herbst: Bei der Leber gibt es nichts 47 Im Dialog 20/2/2011 a­ nderes mehr, denn wir können z.B. das hepatozelluläre Karzinom heilen, ohne die Leber zu schädigen. Das heisst, die Funktionalität der Leber kann erhalten werden, weil ich mich auf den Tumor konzentrieren kann. Ich kann eine sehr hohe Dosis an den Tumor hinbringen, was die ­gesunde Leber mit Röntgentherapie nie tolerieren würde. Frauenheilkunde aktuell: Wie sieht es mit Hirntumoren aus? Prof. Manfred Herbst: Auch bei den Hirntumoren eröff­ nen sich neue Möglichkeiten der Kuration. Insbesondere Rezidive auch nach vorausgegangener Bestrahlung sind erneut und geht gut therapierbar. Frauenheilkunde aktuell: Wie sieht es bei Lebermetas­ tasen aus, einer relativ häufigen Problematik? Frauenheilkunde aktuell: Wie viele Patienten haben Sie in den ersten zwei Jahren seit der Inbetriebnahme ­behandelt? Prof. Manfred Herbst: Nehmen wir mal an, es sind vier Metastasen in verschiedenen Segmenten der Leber vor­ handen. Die Bestrahlung kann derart präzise eingerichtet werden, dass alle vier Metastasen mit sehr hohen Dosis bestrahlt werden, während das gesunde Gewebe dazwi­ schen weitgehendst geschont wird. Prof. Manfred Herbst: Etwa 800 Patienten. Frauenheilkunde aktuell: Und wie viele können Sie pro Jahr maximal behandeln? Prof. Manfred Herbst: Pro Jahr können wir sicherlich 3–4000 Patienten behandeln. Frauenheilkunde aktuell: Und beim Pankreaskarzinom? Prof. Manfred Herbst: Bei konventioneller Strahlenthe­ rapie waren die Nebenwirkungen am Dünndarm zu hoch, als dass diese Therapie noch eine Rolle spielt. Mit der Protonentherapie wird die Radiotherapie wieder Bestand­ teil der Therapiekonzepte des Pankreas- und Gallen­ gangskarzinoms, weil der Strahl hoch konformal auf den Tumor konzentriert werden kann und am Zielort eine sehr hohe Dosis appliziert werden kann. Dies ist natürlich ­weniger invasiv als eine Whipple-Operation. Frauenheilkunde aktuell: Braucht es in der Schweiz neben der bereits bestehenden Protonenanlage im Paul Scherrer-Institut in Villigen ein zusätzliches Protonenzentrum? Prof. Manfred Herbst: Das Paul Scherrer-Institut in ­Villigen war bei der Protonentherapie weltweit führend. Allerdings haben sie diese Führungsposition nicht für die reguläre Patientenversorgung umgesetzt, da die entspre­ chenden Kapazitäten nicht ausgebaut wurden. Würde man das PSI erweitern, könnte man relativ rasch zwei Therapieplätze zusätzlich einrichten. Allerdings müsste die Organisationsstruktur geändert werden. Bei einem vollständigen neuen Protonenzentrum „auf der grünen Wiese“ braucht es bis zur Inbetriebnahme etwa vier Jahre. Frauenheilkunde aktuell: Ein weiteres heikles Thema sind ja auch Sarkome, die zum Teil auch nicht sehr strahlensensibel sind und oft chirurgisch zu heroischen Massnahmen greifen lassen, inkl. Amputationen etc. Wie sieht dort der Stellenwert der Protonentherapie aus? Prof. Manfred Herbst: Sarkome sind eine sehr gute ­Indikation für die Protonentherapie, wobei auch die ­Kombination, zuerst Operieren, nachher Bestrahlen, sehr wirksam ist. Mit der Protonentherapie sind Sarkome ­aufgrund der hoher Tumordosis heilbar geworden. Frauenheilkunde aktuell: Herr Prof. Herbst wir danken Ihnen sehr für dieses interessante Gespräch. n 48 Arimidex® senkt das Risiko für frühe UND späte Rezidive 1 Zeit bis zum Rezidiv¹ (TTR) Patientinnen mit Mammakarzinom-Rezidiv (%) Hormonrezeptor-positive Patientinnen p-Wert 0.0002 25 Arimidex® 24,0% 4,3% Tamoxifen 20 19,7% 15 12,5% 2,7% absoluter Unterschied 10 9,8% 5 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HR (95%: 0.79 (0.70-0.89) n = 5’216 Follow-up-Dauer (Jahre) Zunehmende Langzeitwirkung für Ihre Patientinnen 1 ARI_70_d_SFLB_03/11 1. ATAC Trialists’ Group. Effect of anastrozole and tamoxifen as adjuvant treatment for early-stage breast cancer: 100-month analysis of the ATAC trial. The Lancet Oncology 2008; 9:45–53 Z: Anastrozolum; Filmtabl. à 1 mg; Liste B. I: Adjuvante Behandlung beim Mammakarzinom mit Östrogen- oder Progesteron-Rezeptor-positivem oder mit unbekanntem Hormon-Rezeptor-Status (Stadium I und II) bei postmenopausalen Frauen. Behandlung des fortgeschrittenen Mammakarzinoms bei postmenopausalen Frauen. D: 1 mg (=1 Filmtabl.)/Tag. KI: Überempfindlichkeit, Schwangerschaft, Stillzeit. V: schwere Leber- oder Niereninsuffizienz. IA: Östrogene. UEW: Hitzewallungen, Stimmungsschwankungen, Erschöpfung/Müdigkeit, Asthenie, Kopfschmerzen, Nausea, Diarrhöe, muskuloskelettale Beschwerden, Frakturen, Arthralgie, Gelenksteifheit, Arthritis, venöse Thrombosen, ischämische kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Ereignisse, Hepatitis, Hautausschläge, Urtikaria, allergische Reaktionen, selten anaphylaktische Reaktionen und Erythema multiforma, sehr selten Stevens-Johnson-Syndrom und Angioödem. Weitere Informationen: Arzneimittel-Kompendium der Schweiz oder AstraZeneca AG, 6301 Zug. www.astrazeneca.ch Makes the difference. NEU GONAL-f ® PEN, rekombinantes hFSH. Jetzt noch patientenfreundlicher.1 Einfache Handhabung1: Dosis auswählen und injizieren Dosisschritte in 12.5 IE1 Kleinste auswählbare Dosis: 12.5 IE1 - im neuen Display sichtbar Vollständige Verabreichung mit einer «0» bestätigt1,2 Merck Serono | You. Us. We’re the parents of fertility. 1. Christen et al. The redesigned follitropin a pen injector for infertility treatment. Expert Opin. Drug Deliv. 2011; 8(6): 833-839. 2. Arzneimittel-Kompendium der Schweiz GONAL-f® PEN (300 IE/0.5 ml, 450 IE/0.75 ml, 900 IE/1.5 ml Follitropin alfa (r-FSH)) I: Frauen: Ovarielle Stimulation. Männer: Stimulation der Spermatogenese. D: Frauen: Individuell. Im Allg. 75-225 IE (bis max. 450 IE) pro Tag, subkutan. Männer: 150 IE 3 mal pro Woche subkutan zusammen mit hCG während mindestens 4 Monaten. KI: Überempfindlich-keit auf einen Inhaltsstoff, Tumoren des Hypothalamus oder der Hypophyse. Frauen: Schwangerschaft, Stillzeit, Ovarvergrösserungen, Zysten, gynäkologische Blutungen unbe-kannter Ursache, Ovarial-, Uterus- oder Mammakarzinom, unbehandelte Endokrinopathie der Schilddrüse oder Nebenniere, primäre Ovarialinsuffizienz, Missbildungen der Geschlechtsorgane oder Uterusmyome, die eine Schwangerschaft unmöglich machen. Männer: Primäre testikuläre Insuffizienz. V: Frauen: Überwachung der Ovarialantwort, engmaschige Überwachung bei Patientinnen, die an Porphyrie leiden oder in deren Familie Porphyriefälle vorgekommen sind, Auftreten eines OHSS, erhöhtes Thromboembolierisiko. Männer: Spermauntersuchung 4-6 Monate nach Behandlungsbeginn. IA: Bisher wurden keine Interaktionen mit anderen Arzneimitteln beobachtet. UAW: Häufigste: leichte bis schwere Reaktionen an der Injektionsstelle. Frauen: Kopfschmerzen, Gastrointestinale Symptome, Ovarialzysten, leichtes bis mässiges OHSS. Männer: Akne, Gynäkomastie, Varikozelen, Gewichtszunahme. P: Gonal-f PEN 300 IE/0.5 ml, 450 IE/0.75 ml, 900 IE/1.5 ml je 1. [A] Für detaillierte Informationen siehe Arzneimittel-Kompendium der Schweiz. APR11. Merck (Schweiz) AG, Merck Serono, Chamerstrasse 174, 6300 Zug, www.merckserono.ch Merck Serono is a division of Merck
