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Aus der Klinik für Psychiatrie und Psychosomatik,
Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
(Ärztlicher Direktor: Universitätsprofessor Dr. Michael Wirsching)
der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau
Möglichkeiten der Behandlung von Patienten mit
Folgeerkrankungen nach psychischer Traumatisierung:
Eine Literaturübersicht
INAUGURAL-DISSERTATION
zur
Erlangung des Medizinischen Doktorgrades
der Medizinischen Fakultät
der Albert-Ludwigs-Universität
Freiburg im Breisgau
Vorgelegt 2004
von
Lena Barbara Winter
geboren in Kaiserslautern
Dekan:
Prof. Dr. med. Christoph Peters
1. Gutachter:
Prof. Dr. med. Joachim Bauer
2. Gutachter:
Prof. Dr. med. Sebastian Goeppert
Jahr der Promotion:
2006
Inhaltsverzeichnis
1
EINLEITUNG ........................................................................................................................................1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
1.11
1.12
WAS IST EIN TRAUMA? ....................................................................................................................................... 1
DEFINITION POSTTRAUMATISCHE BELASTUNGSSTÖRUNG ................................................................................... 1
DIAGNOSTIK........................................................................................................................................................ 4
KOMORBIDITÄT................................................................................................................................................... 5
STÖRUNGSMODELLE UND NEUROBIOLOGIE ........................................................................................................ 6
RISIKOFAKTOREN UND SCHUTZFAKTOREN ......................................................................................................... 9
GENETISCHE FAKTOREN ................................................................................................................................... 10
DIFFERENTIALDIAGNOSEN ................................................................................................................................ 11
TRAUMA UND DISSOZIATIVE STÖRUNG ............................................................................................................. 13
TRAUMA UND BORDERLINE-STÖRUNG.............................................................................................................. 13
ALLGEMEINE THERAPIEPRINZIPIEN ................................................................................................................... 13
PROGNOSE ........................................................................................................................................................ 15
2
ZIELSETZUNG ...................................................................................................................................16
3
MATERIAL UND METHODEN ............................................................................................................17
3.1
3.2
3.3
VORAUSSETZUNGEN ......................................................................................................................................... 17
SUCHE ............................................................................................................................................................... 18
STUDIEN ............................................................................................................................................................ 24
4
ÜBERSICHT .......................................................................................................................................28
5
VERHALTENSTHERAPEUTISCH ORIENTIERTE VERFAHREN ..........................................................37
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
5.8
VERHALTENSTHERAPIE ..................................................................................................................................... 37
EXPOSITIONSTHERAPIE ..................................................................................................................................... 47
DEBRIEFING ...................................................................................................................................................... 55
EMDR .............................................................................................................................................................. 61
DIALEKTISCH-BEHAVIORALE THERAPIE............................................................................................................ 67
KOGNITIV-ANALYTISCHE PSYCHOTHERAPIE ..................................................................................................... 70
PSYCHOEDUKATION .......................................................................................................................................... 73
ENTSPANNUNGSVERFAHREN ............................................................................................................................. 77
6
PSYCHODYNAMISCHE VERFAHREN ................................................................................................87
6.1
6.2
6.3
6.4
PSYCHODYNAMISCHE PSYCHOTHERAPIE .......................................................................................................... 87
TIEFENPSYCHOLOGISCHE THERAPIE ................................................................................................................. 91
PSYCHOANALYSE .............................................................................................................................................. 92
MEHRDIMENSIONALE PSYCHODYNAMISCHE TRAUMATHERAPIE ....................................................................... 96
7
KÖRPERORIENTIERTE VERFAHREN................................................................................................99
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
7.7
KÖRPERORIENTIERTE THERAPIE ....................................................................................................................... 99
TANZTHERAPIE ............................................................................................................................................... 100
BIOENERGETIK ................................................................................................................................................ 102
KONZENTRATIVE BEWEGUNGSTHERAPIE ........................................................................................................ 103
CRANIO-SACRAL THERAPIE ............................................................................................................................ 105
HAKOMI .......................................................................................................................................................... 107
AKUPUNKTUR ................................................................................................................................................. 108
8
KREATIVE VERFAHREN .................................................................................................................110
8.1
8.2
8.3
8.4
KREATIVE THERAPIE....................................................................................................................................... 110
MUSIKTHERAPIE ............................................................................................................................................. 110
SCHREIBEN/BIBLIOTHERAPIE .......................................................................................................................... 113
KUNSTTHERAPIE ............................................................................................................................................. 115
9
HUMANISTISCHE VERFAHREN ......................................................................................................116
9.1
9.2
9.3
KLIENTENZENTRIERTE GESPRÄCHSTHERAPIE ................................................................................................. 116
GESTALTTHERAPIE .......................................................................................................................................... 118
PSYCHODRAMA ............................................................................................................................................... 122
Inhaltsverzeichnis
10
HYPNOTHERAPEUTISCHE VERFAHREN ........................................................................................125
10.1 HYPNOSE/HYPNOTHERAPIE ............................................................................................................................ 125
10.2 NEUROLINGUISTISCHES PROGRAMMIEREN ..................................................................................................... 127
11
MEHRPERSONENTHERAPIE ...........................................................................................................130
11.1 FAMILIENTHERAPIE ......................................................................................................................................... 130
11.2 GRUPPENTHERAPIE ......................................................................................................................................... 133
12
ELEKTROKRAMPFTHERAPIE .........................................................................................................141
12.1 EINFÜHRUNG................................................................................................................................................... 141
12.2 ERGEBNISSE .................................................................................................................................................... 141
12.2 BEWERTUNG ................................................................................................................................................... 142
13
INTEGRATIVE THERAPIE ...............................................................................................................144
13.1 EINFÜHRUNG................................................................................................................................................... 144
13.2 ERGEBNISSE .................................................................................................................................................... 144
13.3 BEWERTUNG ................................................................................................................................................... 148
14
PHARMAKOTHERAPIE ....................................................................................................................149
14.1 EINFÜHRUNG................................................................................................................................................... 149
14.2 ERGEBNISSE .................................................................................................................................................... 150
14.3 BEWERTUNG ................................................................................................................................................... 170
15
DISKUSSION ....................................................................................................................................171
15.1
15.2
15.3
15.4
15.5
STUDIEN .......................................................................................................................................................... 171
EINSCHRÄNKUNGEN ........................................................................................................................................ 172
STUDIENQUALITÄT.......................................................................................................................................... 174
ERGEBNISSE IM ÜBERBLICK ............................................................................................................................ 177
EVIDENZLEVEL ............................................................................................................................................... 179
16
ZUSAMMENFASSUNG ......................................................................................................................183
17
LITERATURVERZEICHNIS ..............................................................................................................185
18
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS ...........................................................................................................210
19
DANKSAGUNG .................................................................................................................................215
20
LEBENSLAUF ...................................................................................................................................215
21
ERKLÄRUNG ...................................................................................................................................217
1
1
1.1
Einleitung
Einleitung
Was ist ein Trauma?
In unserem Sprachgebrauch werden immer wieder Worte wie „traumatisch“ oder „katastrophal“ zur
Beschreibung unangenehmer Erlebnisse benutzt. Dabei führen längst nicht alle derartig betitelten
Ereignisse zu einem seelischen Trauma. Vielmehr ist die Entwicklung eines Traumas im Sinne einer
seelischen Verletzung abhängig von dem Stressor.
Während eine Trennung, eine hohe Belastung am Arbeitsplatz oder auch der Verlust desselben nur selten
zu einem Trauma führen, obwohl diese Ereignisse meist als tragisch empfunden werden, ähneln sich die
Stressoren, die häufig ein Trauma auslösen, vor allem in einem: Die Person befindet sich in einer
unerwartet eingetretene Gefahrensituation, die sie aus eigener Kraft nicht verändern kann und die große
emotionale Aufruhr wie Angst und Panik oder körperliche Verletzungen und Schmerzen bewirkt.
Manchmal reicht es auch aus, Zeuge einer solchen Situation zu sein.
Es kann sich dabei um Autounfälle, Naturkatastrophen, Einbrüche, Kriegsgefangenschaft, Folter, sexuelle
und körperliche Gewalt541,
926
, aber auch um belastende lebensbedrohliche Krankheiten oder schwere
Geburten handeln1021.
Zwei Traumatypen werden unterschieden: Die durch akute Lebensgefahr, Plötzlichkeit und Überraschung
gekennzeichneten,
kurz
dauernden
und
einzeln
auftretende
Ereignisse,
wie
zum
Beispiel
Naturkatastrophen und Überfälle, werden dem Traumatyp I zugeordnet. Der Traumatyp II dagegen
subsumiert Ereignisse, die durch Serien verschiedener Einzeltraumata und die geringe Vorhersagbarkeit
des Fortlaufs charakterisiert sind366.
Da es sich bei der obigen Aufzählung um statistisch gesehen häufige Erlebnisse handelt, stellt sich die
Frage, wieviel Prozent der westlichen Bevölkerung in ihrem Leben ein Trauma erleiden und wie häufig es
im Anschluss zu Folgebeschwerden kommt. In einer groß angelegten Stichprobe zeigten Kessler et al.,
dass 61% der Männer und 51% der Frauen in ihrem Leben mindestens ein traumatisches Erlebnis hatten.
Sie berechneten die Wahrscheinlichkeit Folgebeschwerden zu entwickeln bei Männern auf 8% und bei
Frauen auf 20%541. Es zeigt sich, dass es in unserer Gesellschaft viele Traumaopfer gibt, aber nur wenige
von ihnen auch psychische Folgebeschwerden entwickeln. Allerdings unterscheidet sich das Risiko dafür
bei verschiedenen Stressoren deutlich. Während Unfälle und Naturkatastrophen mit geringeren Risiken
belastet sind, wird die Wahrscheinlichkeit bei Vergewaltigungen (55,5%), Kriegserlebnisse (38,8%) und
Kindesmisshandlungen (35,4%) sehr hoch eingeschätzt541.
1.2
Definition posttraumatische Belastungsstörung
Posttraumatische
Belastungsstörungen
(engl.:
posttraumatic
stress
disorder,
PTSD)
sind
Folgebeschwerden nach einem traumatischen Erlebnis, die mit charakteristischen Symptomen wie
2
Einleitung
„flashbacks“ oder Intrusionen (sich ungewollt aufdrängende Erinnerungen an Teile des Traumas, wobei
die gleichen starken Ängste verspürt sowie die gleichen Geräusche oder Gerüche wahrgenommen
werden),
Konzentrationsstörungen
und
Albträumen
einhergehen.
Außerdem
gehören
Vermeidungsverhalten in Bezug auf Stichworte, Personen, Orte, Tätigkeiten etc., die an das Trauma
erinnern, aber auch emotionaler Rückzug, emotionale Erstarrung bis hin zu trance-ähnlichen Zuständen,
übertriebene
Schreckhaftigkeit,
Vigilanzerhöhung,
Schlaflosigkeit,
veränderte
Meinung
über
Beziehungen, Leben und Zukunft und letztlich auch Suizidgedanken und –handlungen zu der typischen
Symptomatik.
Während PTSD zum ersten Mal 1980 in den Diagnosekriterien des DSM-III (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, Klassifikationssystem der American Psychiatric Association) und 1992 in
der ICD (International Classification of Diseases, Klassifikationssystem der WHO) auftrat, war das
Krankheitsbild ohne einheitliche Definition schon lange bekannt1040. Es wurde zu verschiedenen Zeiten
von unterschiedlichen Krankheitsbildern, oder besser Auffälligkeiten gesprochen. 1871 wurden
Stressreaktionen als „irritable heart“, „effort syndrom“ oder nach dem Beschreiber auch als „Da-Costasyndrom“ beschrieben. Oppenheim sprach 1888 von der „traumatischen Neurose“ und Strümpell 1895
weniger positiv von der „Begehrensvorstellung“. Mit den Weltkriegen kamen dann der „Schütteltremor“,
das „survival syndrom“ und das „KZ-Syndrom“ hinzu551. Oft wurde auch schon der Zusammenhang
zwischen ausgeprägten vegetativen Symptomen und einem Stressor ausgemacht. Freud betonte in seinem
ursprünglichen Neurosenmodell den Zusammenhang zwischen externen Stressereignissen und
Neurosen1105.
Definition nach ICD-10-Kriterien:
Die folgenden Abschnitte geben den Wortlaut der ICD-10 wieder, wobei streng nach klinischdiagnostischen und Forschungskriterien getrennt wird1.
1. Klinisch-diagnostische Kriterien:
„[Die posttraumatische Belastungsstörung] entsteht als eine verzögerte oder protrahierte Reaktion auf ein
belastendes Ereignis oder eine Situation außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigen
Ausmaßes (kurz oder lang anhaltend), die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde.
Hierzu gehören eine durch Naturereignisse oder von Menschen verursachte Katastrophe, eine
Kampfhandlung, ein schwerer Unfall oder Zeuge des gewaltsamen Todes anderer oder selbst Opfer von
Folterung,
Terrorismus,
Vergewaltigung
oder
anderen
Verbrechen
zu
sein.
Prämorbide
Persönlichkeitsfaktoren wie bestimmte Persönlichkeitszüge (z. B. zwanghafte oder asthenische) oder
neurotische Erkrankungen in der Vorgeschichte können die Schwelle für die Entwicklung dieses
Syndroms senken und seinen Verlauf verstärken, aber die letztgenannten Faktoren sind weder nötig noch
ausreichend, um das Auftreten der Störung zu erklären. Typische Merkmale sind das wiederholte Erleben
des Traumas in sich aufdrängenden Erinnerungen (Nachhallerinnerungen, flashbacks) oder in Träumen,
3
Einleitung
vor dem Hintergrund eines andauernden Gefühls von Betäubtsein und emotionaler Stumpfheit,
Gleichgültigkeit gegenüber anderen Menschen, Teilnahmslosigkeit der Umgebung gegenüber, Anhedonie
sowie Vermeidung von Aktivitäten und Situationen, die Erinnerungen an das Trauma wachrufen könnten.
Üblicherweise findet sich Furcht vor und Vermeidung von Stichworten, die den Leidenden an das
ursprüngliche Trauma erinnern könnten. Selten kommt es zu dramatischen akuten Ausbrüchen von Angst,
Panik oder Aggression, ausgelöst durch ein plötzliches Erinnern und intensives Wieder-Erleben des
Traumas oder der ursprünglichen Reaktion darauf.
Gewöhnlich tritt ein Zustand vegetativer Übererregtheit mit Vigilanzsteigerung, einer übermäßigen
Schreckhaftigkeit und Schlaflosigkeit auf. Angst und Depression sind häufig mit den genannten
Symptomen und Merkmalen assoziiert und Suizidgedanken sind nicht selten. Drogeneinnahme oder
übermäßiger Alkoholkonsum können als komplizierende Faktoren hinzukommen.
Die Störung folgt dem Trauma mit einer Latenz, die Wochen bis Monate dauern kann (doch tritt sie selten
mehr als 6 Monate nach dem Trauma auf). Der Verlauf ist wechselhaft, in der Mehrzahl der Fälle kann
jedoch eine Heilung erwartet werden. Bei wenigen Patienten nimmt die Störung über viele Jahre einen
chronischen Verlauf und geht dann in eine dauernde Persönlichkeitsänderung über (siehe F62.0).“
2. Forschungskriterien:
„ A) Die Betroffenen sind einem kurz- oder langanhaltenden Ereignis oder Geschehen von
außergewöhnlicher Bedrohung oder mit katastrophalem Ausmaß ausgesetzt, das nahezu bei
jedem tiefgreifende Verzweiflung auslösen würde.
B) Anhaltende
Erinnerungen
oder
Wiedererleben
der
Belastung
durch
aufdringliche
Nachhallerinnerungen (flashbacks), lebendige Erinnerungen, sich wiederholende Träume oder
durch innere Bedrängnis in Situationen, die der Belastung ähneln oder mit ihr in Zusammenhang
stehen.
C) Umstände, die der Belastung ähneln oder mit ihr im Zusammenhang stehen, werden tatsächlich
oder möglichst vermieden. Dieses Verhalten bestand nicht vor dem belastenden Erlebnis.
D) Entweder 1. oder 2.
1.
Teilweise oder vollständige Unfähigkeit, einige wichtige Aspekte der Belastung zu
erinnern.
2.
Anhaltende Symptome einer erhöhten psychischen Sensitivität und Erregung (nicht
vorhanden vor der Belastung) mit zwei der folgenden Merkmale:
a. Ein- und Durchschlafstörungen
b. Reizbarkeit oder Wutausbrüche
c. Konzentrationsschwierigkeiten
d. Hypervigilanz
4
Einleitung
e. erhöhte Schreckhaftigkeit.
E) Die Kriterien B., C. und D. treten innerhalb von sechs Monaten nach dem Belastungsereignis
oder nach Ende einer Belastungsperiode auf. (In einigen speziellen Fällen kann ein späterer
Beginn berücksichtigt werden, dies sollte aber gesondert angegeben werden).“
1.3
Diagnostik
„Diese Störung soll nur dann diagnostiziert werden, wenn sie innerhalb von 6 Monaten nach einem
traumatisierenden Ereignis von außergewöhnlicher Schwere aufgetreten ist. Eine "wahrscheinliche"
Diagnose kann auch dann gestellt werden, wenn der Abstand zwischen dem Ereignis und dem Beginn der
Störung mehr als 6 Monate beträgt, vorausgesetzt, die klinischen Merkmale sind typisch, und es kann
keine andere Diagnose (wie Angst- oder Zwangsstörung oder depressive Episode) gestellt werden.
Zusätzlich zu dem Trauma muss eine wiederholte unausweichliche Erinnerung oder Wiederinszenierung
des Ereignisses in Gedächtnis, Tagträumen oder Träumen auftreten. Ein deutlicher emotionaler Rückzug,
Gefühlsabstumpfung, Vermeidung von Reizen, die eine Wiedererinnerung an das Trauma hervorrufen
könnten, sind häufig zu beobachten aber für die Diagnose nicht wesentlich. Die vegetativen Störungen,
die Beeinträchtigung der Stimmung und das abnorme Verhalten tragen sämtlich zur Diagnose bei, sind
aber nicht von erstrangiger Bedeutung.
Späte, chronifizierte Folgen von extremer Belastung, d.h. solche, die noch Jahrzehnte nach der
belastenden Erfahrung bestehen, sind unter F62.0 (andauernde Persönlichkeitsänderung nach
Extrembelastung) zu klassifizieren.“1
Zusammenfassend lässt sich also sagen, dass die Diagnose nach klinischen Kriterien gestellt wird, wobei
ein besonderes Augenmerk auf den Differentialdiagnosen, den traumaassoziierten komorbiden Störungen,
sowie auf der Berücksichtigung auch subsyndromaler, aber klinisch bedeutenden Störungsbilder liegen
sollte. Dabei treten allerdings einige Probleme auf, denn oft wird eine PTSD übersehen, da z. B. die
Komorbidität auffällig im Vordergrund steht, das Trauma jahre- bis jahrzehntelang zurückliegen kann
oder sich der Patient im Sinne einer dissoziativen Amnesie nicht mehr an das traumatische Ereignis
erinnert.
Zur Diagnostik bietet es sich an, die semi-strukturierten Interviewleitfäden DIPS (Diagnostisches
Interview bei psychischen Störungen)663, oder SKID (Strukturiertes Klinisches Interview für DSM)1110, zu
verwenden, da sie der Erfassung der komorbiden Störungen (z. B. Depressionen, Angststörungen, etc.)
dienen.
Ein speziell auf die Diagnose der PTSD zugeschnittener und damit in vielen klinischen Studien
angewandter Test ist der Clinical Administered PTSD Scale (CAPS)99. Weitere Tests, die vor allem auf
5
Einleitung
die Erfassung des Schweregrads der PTSD-Symptomatik abzielen, sind der Impact of Event Scale479 und
der Posttraumatic Stress Diagnostic Scale (PDS)343.
Der Rohrschachtest, ausgewertet nach dem Exner-System (ein in den USA übliches Auswertungssystem),
erscheint besonders bei verschlossenen Patienten, bei Patienten mit Amnesien sowie bei dissoziativen
Störungen sinnvoll28.
Zur Erfassung der peritraumatischen Dissoziation, deren Stärke als wichtiger Risikofaktor zur
Entwicklung einer PTSD gilt, kann der PDEQ (Peritraumatic Dissociative Experience Questionnaire)
verwendet werden667.
Zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit nach einem Trauma eine Belastungsstörung zu entwickeln,
wurde der Risiko-Index eingeführt, der nach der Schwere des Traumas, protektiven und prädiktiven
Faktoren fahndet337.
Da auch frühere Traumata als Risikofaktoren angesehen werden, kann es sinnvoll sein sie systematisch zu
erfassen. Dazu eignen sich das Kölner Trauma-Inventar338 und der TAQ (Traumatic Antecedents
Questionnaire)1052.
1.4
Komorbidität
Es ist auffällig, dass Patienten, die unter posttraumatischen Belastungsstörungen leiden, häufig weitere
psychosoziale
Probleme
haben.
Dazu
gehören Angststörungen,
Depressionen,
Drogen-
und
Alkoholmissbrauch sowie Somatisierung, affektive Störungen und Konversionssymptome. Kessler et al.
fanden komorbide psychische Störungen bei 88% der traumatisierten Männer und bei 78% der
traumatisierten Frauen541.
Die Frage, was zuerst da war, die Angststörung, die Depression, der Substanzmissbrauch oder die
posttraumatische Belastungsstörung blieb lange ungeklärt, wobei jetzt davon ausgegangen wird, dass
Depression und Substanzmissbrauch meist auf dem Boden der posttraumatischen Belastungsstörung als
Komorbidität entstehen, wohingegen Angststörungen lediglich zu 50% sekundär sind25, 130, 541.
Es gibt auch einige Patienten, die auf ein Trauma mit Persönlichkeitsstörungen reagieren und so z. B. das
Bild einer Borderline-Persönlichkeit632, 1055, 1126 oder auch einer dissoziativen Störung entwickeln184. Dies
ist vor allem bei Traumata in frühester Kindheit der Fall. Des Weiteren scheinen Ess-Störungen680 und
Zwangsstörungen350 mit der Diagnose der posttraumatischen Belastungsstörung vergesellschaftet zu sein.
Neben diesen Störungen treten auch noch andere Probleme auf, die aus dem Trauma resultieren. So leiden
insbesondere Opfer sexueller Übergriffe häufig unter sexuellen Störungen und Patienten, die auf das
Traumas sehr wütend reagieren, neigen bei schlechter Impulskontrolle zu gewalttätigen oder kriminellen
Handlungen74. Nach dem bisher genannten scheint es leicht vorstellbar, dass auch Eheprobleme und
6
starker Nikotinabusus gehäuft in dieser Population auftreten75,
Einleitung
514
. Neben diesen psychosozialen und
psychiatrischen Begleiterscheinungen fallen auch somatische Folgen auf, denn es wird über erhöhte
Risken für körperliche Krankheiten berichtet114. Nicht zuletzt muss auch an das erhöhte Suizidrisiko
gedacht werden, das bei PTSD-Patienten gegenüber der Normalbevölkerung auffällt405, 580.
1.5
Störungsmodelle und Neurobiologie
Spätestens seit den ersten Eisenbahnunglücken, den zwei Weltkriegen und dem Holocaust sind die
Symptome der posttraumatischen Belastungsstörung bekannt und auch beschrieben, wenn auch der
heutige Begriff noch nicht gebräuchlich war. Vor 50-100 Jahren wurde von „Kampf- und Kriegsneurose“,
von dem „survival syndrom“, oder von dem „shell shock“ (Granatenschock) gesprochen. Auch wenn
man damals davon ausging, dass sich solche Symptome nur bei Personen mit labilen Persönlichkeiten
finden, hat William James im Jahre 1890 einen entscheidenden Satz geprägt: „An impression may be so
exciting emotionally as almost to leave a scar upon cerebral tissue.“ (Ein Erlebniseindruck kann
emotional so aufregend sein, dass er beinahe so etwas wie eine Narbe in der Gehirnsubstanz hinterlässt)71.
Zwar ist diese Hypothese sehr alt, bewiesen ist sie allerdings erst seit einigen Jahren durch die
Erfahrungen der neurobiologischen Störungsmodelle.
Modelle der PTSD müssen erklären, wie es zu den Symptomen kommt, die Traumaopfer beschreiben.
Hierbei lässt sich zwischen den neurobiologischen Modellen und den psychologischen Modellen
unterscheiden. Die psychologischen Modelle kann man noch einmal in die einzelnen psychologischen
Konzepte (psychodynamische, lerntheoretische oder kognitive Konzepten) unterteilen, die aus den
verschiedenen Schulen hervorgegangen sind284. Darauf kann an dieser Stelle nicht näher eingegangen
werden. Stattdessen sollen die neurobiologischen Vorgänge im Vordergrund stehen. Die „Narbenbildung
im Gehirn“ liegt in zwei Prinzipien begründet: Zum einen scheint es Hirnregionen zu geben, die sich bei
PTSD-Patienten im Gegensatz zu nicht unter PTSD leidenden Menschen verändern, zum anderen finden
sich bei den Betroffenen abnorme Hormon- und Transmitterspiegel.
Normalerweise gelangt ein angstauslösender Stimulus über den Thalamus, wo die Sinneseindrücke
gefiltert werden, zum primären Cortex. Von dort aus geht der Reiz über den Assoziations-Cortex, wo die
Objekt-Erkennung stattfindet, zum präfrontalen Cortex und schließlich zu Hippocampus und Amygdala.
Von dort aus werden die Reaktionen gesteuert, die Hormonausschüttung in der Peripherie angeregt sowie
die Flucht ausgelöst.
Man hat herausgefunden, dass es einen zweiten psychobiologischen Reaktionsweg nach einem
angstauslösenden Stimulus gibt. Dieser als hot loop bezeichnete Weg unterscheidet sich von dem
erstgenannten dadurch, dass der Stimulus über den Thalamus direkt die Amygdala aktiviert. Dies führt zu
einer nur schemenhaften Erinnerung an die Situation, da die Wahrnehmung und das Erleben ohne den
Weg über die verschiedenen Cortexareale nicht voll bewusst werden. Aus Tierversuchen wurde die
Erkenntnis gezogen, dass auf diesem Weg ausgelöste Reaktionen im Sinne der klassischen
7
Einleitung
Konditionierung nicht löschbar sind. Durch eine massive Katecholaminausschüttung, wie es in
traumatischen Situationen häufig der Fall ist, wird der präfrontale Cortex ausgeschaltet, die
Amygdalaaktivität wird nicht mehr gehemmt und die Fähigkeit des Verlernens geht für diese Situation
verloren.264
Amygdala
Glutamat und Genexpression
Sensibilitätserhöhung
Hypothalamus und Hirnstamm
CRH
ACTH und Noradrenalin
Cortisol
Heraufregulierung von
Stressorgenen
Allgemeine
Stresssensitivität
Sympathikusaktivierung
Flucht
falls nicht möglich
Abbildung 1-1: Die Abbildung zeigt das Zusammenspiel von Hormonen, die nach einem Trauma ausgeschüttet
werden.
Die Amygdala als emotionales Verarbeitungszentrum wird bei Feststellung einer Gefahrensituation sofort
alarmiert. Die Ausschüttung aktivierender Botenstoffe, vor allem Glutamat, führt zu einer verstärkten
Expression des c-fos-Gens. Dessen Transkript aktiviert Hypothalamus und Hirnstamm, was zur
Ausschüttung von CRH (cortocotropin releasing hormone) im Hypothalamus und damit zur Freisetzung
von ACTH (adrenokortikotropem Hormon) im Hypophysenvorderlappen führt, so dass die Zellen der
Nebennierenrinde zur Produktion und Ausschüttung von Cortisol stimuliert werden. Dies wiederum führt
zu einer negativen Rückkopplung auf Hypothalamus und Hypophyse. Bemerkenswert ist hier, dass es
zwar immer zu einer Ausschüttung von CRH kommt, die normale Folge der Cortisolerhöhung allerdings
nur während des Traumas zu erfolgen scheint, da später eine Cortisolerniedrigung im Serum festgestellt
werden kann690. Dies weist auf eine Fehleinstellung im Regelkreis hin. Man geht davon aus, dass jeder
Mensch unterschiedlich stark mit einer Katecholamin- und Cortisolausschüttung reagiert. Da Cortisol die
Katecholaminausschüttung herunterreguliert, scheint das von Mensch zu Mensch unterschiedliche
Verhältnis
dieser
beiden
Hormone
1121
Belastungsstörung beteiligt zu sein.
wesentlich
an
der
Entstehung
einer
posttraumatischen
8
Einleitung
Im Hirnstamm wird Noradrenalin ausgeschüttet, das durch die Aktivitätssteigerung des Sympathikus den
Körper auf die Flucht vorbereitet (u. a. gesteigerte Herzfrequenz, erhöhter Blutdruck, verbesserter
Sauerstofftransport zu Muskeln, Herz und Gehirn). Außerdem aktiviert es das Thyrosin-HydroxylaseGen, das bei der Noradrenalinproduktion mitwirkt und so im Sinne einer positiven Rückkopplung die
Aktivierung verstärkt. Kommt es trotz der Alarmierung nicht zu einer Flucht, wie es bei einem Trauma
meist der Fall ist, wird die Situation von der Amygdala gespeichert und der Regelkreis im Sinne einer
Sensibilisierung verstellt, was die Schreckhaftigkeit der Betroffenen in Alltagssituationen erklärt.
Im Folgenden werden Einzelheiten des neurobiologischen Störungsmodells zusammengefasst.
Neuroanatomische Veränderungen:
-
Abnahme des Hippocampusvolumens112;
-
Aktivitätszunahme der Amygdala während flashbacks624;
-
Aktivitätsabnahme im Broca-Zentrum während flashbacks;
-
Aktivierung sensorischer Areale während flashbacks623;
-
Lateralisation auf die rechte Hemisphäre963.
Neurohormonale Veränderungen:
Glucocorticoide819:
-
Erniedrigung der Serumcortisol Konzentration690;
-
Erniedrigung der Cortisol-Ausscheidung im Urin1125;
-
Erniedrigung der Glucocorticoidantwort auf akute Stressoren1124;
-
Erhöhung des CRH im Liquor127;
-
Verstärkung der Cortisolhemmung nach Dexamethasongabe415, 1123;
-
Herunterregulation der Glucocorticoidrezeptoren399.
Adrenalin/Noradrenalin:
-
Erhöhung der Katecholaminkonzentration im Urin572;
-
Erhöhung der Noradrenalinplasmakonzentration auf Yohimbin987;
-
Herunterregulation der adrenergen Rezeptoren777.
Serotonin:
-
Herabsetzten der Serotoninaktivität in traumatisierten Tieren1050;
-
Starke Antwort auf Serotonin Wiederaufnahmehemmer1053.
9
Einleitung
Endogene Opioide:
-
Erhöhte Opioidantwort bei an das Trauma erinnernden Reizen;
-
Konditionierbarkeit einer Stress-induzierten Analgesie1054.
Psychophysiologische Effekte:
A) Extreme autonome Reaktionen auf an das Trauma erinnernde Reize.
B) Hyperarousal (starke Schreckhaftigkeit) auf intensive aber neutrale Reize (Diskriminationsverlust):
-
Keine Habituation auf acoustic startle response (Schreckreaktion);
-
Reaktion auf Geräusche unterhalb der Hörschwelle;
-
Reduzierte elektrische Muster auf „event-related potentials“ im Kortex.
C) EMG-Tonus-, Herzraten-, Blutdruck- und Hautleitfähigkeitserhöhung während Traumareizen.
D) Rechtsshift im EEG bei Traumaerinnerungen.
E) kürzerer und wenig erholsamer Schlaf durch erhöhte motorische Aktivität, Unterbrechungen und
verlängerte Wachzeiten zwischen den Schlafzyklen342.
1.6
Risikofaktoren und Schutzfaktoren
Auf die Fragen, warum einige Traumaopfer eine posttraumatische Belastungsstörung entwickeln, andere
hingegen nicht und warum manche Menschen schon auf leichtere Traumata mit einer PTSD reagieren,
während andere selbst bei schweren Traumata keine posttraumatischen Belastungsstörungen bekommen,
gibt es keine befriedigende Antworten. Es sind allerdings Faktoren herausgearbeitet worden, die als
Risikofaktoren gelten, während andere eine schützende Funktion haben.
Objektive Risikofaktoren:
-
Art, Intensität und Dauer des traumatischen Ereignisses;
-
Wiederholtes Ausgesetzt-sein;
-
Ausmaß der physischen Verletzung;
-
Durch Menschen verursachte Traumatisierung;
-
Intentionalität;
-
Irreversibilität der erlittenen Verluste;
-
Höhe der materiellen Schädigung;
-
Ständiges Erinnertwerden an das Geschehen (Triggerung).
10
Einleitung
Subjektive Risikofaktoren:
-
Unerwartetes Eintreten des traumatischen Ereignisses;
-
Geringer Grad der eigenen Kontrolle über das Geschehen;
-
Schulderleben;
-
Ausbleiben fremder Hilfe.
Individuelle Risikofaktoren:
-
Jungendliches oder hohes Lebensalter;
-
Zugehörigkeit zu einer sozialen Randgruppe;
-
Niedriger sozioökonomischer Status;
-
Mangelnde soziale Unterstützung;
-
Psychische oder körperliche Vorerkrankungen;
-
Familiäre Vorbelastung mit traumatischen Erfahrungen125, 342, 563, 1064.
Die Frage nach salutogenetischen Einflüssen ist immer auch die Frage nach Präventionsmöglichkeiten,
denn aus der Frage, „Was hält gesund?“ folgt zwangsläufig die Suche nach therapeutischen
Möglichkeiten. So haben einige der Prinzipien Eingang in die therapeutischen Grundsätze der
posttraumatischen
Belastungsstörung,
aber
auch
in
die
Erforschung
pharmakologischer
Präventionsmechanismen gefunden.
Schutzfaktoren:
-
Prätraumatisch stabile Persönlichkeit;
-
Fähigkeit, individuelle Ressourcen zu nutzen;
-
Aktiv konfrontierendes Verhalten anstelle von Vermeidungsverhalten;
-
Gut ausgebautes unterstützendes psychosoziales Netzwerk;
-
Hohe Selbstwirksamkeit563.
Die individuelle Ätiopathogenese der PTSD lässt sich also nicht nur durch die unterschiedlichen
Störungstheorien erklären, sondern auch als Ergebnis der Wechselwirkungen von Risiko- und
Schutzfaktoren ansehen.
1.7
Genetische Faktoren
Bei der posttraumatischen Belastungsstörung handelt es sich um ein Krankheitsbild, an dessen
Entwicklung mehrere Faktoren beteiligt sind. So ist das Trauma zwar eine notwendige, nicht aber eine
hinreichende Begründung. Abgesehen von der oben genannten Interaktion von Risiko- und
11
Einleitung
Schutzfaktoren gibt es auch einen genetischen Einfluss auf die Entwicklung der posttraumatischen
Belastungsstörung, der erfolgreich durch Zwillingsstudien belegt ist. So ist die Prävalenz für PTSD bei
monozygoten Zwillingen etwa doppelt so hoch wie bei dizygoten393 und man kann zwischen 13% und
30% der Varianz im Auftreten PTSD-spezifischer Symptome durch genetische Faktoren erklären1034.
1.8
Differentialdiagnosen
Da die Traumata, denen eine PTSD folgen kann, so unterschiedlich in ihren Ausprägungen, Bedeutungen
und Folgen sind, ist es verständlich, dass die in ICD10 und DSM IV formulierten Kriterien nicht alle
Facetten traumabedingter Störungen abdecken können. So gehen gerade Langzeitfolgen aus der Kindheit
oder nach Folter weit über die definierte Symptomatik hinaus und resultieren häufig in manifesten
Persönlichkeitsveränderungen. Zwei typische Beispiele dazu sind Borderline- und Dissoziative
Störungen.
Des Weiteren ist häufig beschrieben worden, dass Opfer traumatischer Ereignisse nicht alle geforderten
Symptome zur Diagnosestellung der PTSD aufweisen, doch aber unter Teilaspekten leiden, so dass man
von einer partiellen PTSD sprechen kann1089.
Es finden sich eine ganze Reihe von Differentialdiagnosen, komorbiden Störungen sowie
traumaassoziierten Störungsbildern, die bei der Diagnosestellung beachtet werden müssen und die hier im
Folgenden Erwähnung finden.
Akute Belastungsstörung (ICD10 F43.0)
Die Symptome einer Belastungsstörung treten auf, halten allerdings nur einige Stunden bis Tage an. Es
muss ein unmittelbarer und klarer zeitlicher Zusammenhang zwischen einer ungewöhnlichen Belastung
und dem Beginn der Symptome vorliegen. Die Reaktion beginnt innerhalb weniger Minuten, wenn nicht
sofort.
Anpassungsstörung (ICD10 F43.2)
Die Diagnosekriterien sind erfüllt, wenn eine Person während des Anpassungsprozesses nach einer
entscheidenden Lebensveränderung, nach einem belastenden Lebensereignis oder auch nach schwerer
körperlicher Krankheit Zustände von subjektivem Leiden und emotionaler Beeinträchtigung, die die
sozialen Funktionen und Leistungen behindern, zeigt. Die Symptome halten meist nicht länger als sechs
Monate an, außer bei der längeren depressiven Reaktion (F43.21).
Trauerreaktion (ICD10 Kapitel XXI (Z))
Trauerreaktionen, die nicht länger als sechs Monate dauern, gelten als normal und werden daher in
Kapitel XXI (Z) kodiert.
Trauerreaktionen jeder Dauer, die in Art oder Inhalt abnorm sind, sind in Kapitel V (F) bei
Anpassungsstörungen zu kodieren: F43.23, F43.24 oder F43.25. Sehr heftige und länger als sechs Monate
andauernde Reaktionen, sind unter F43.21 (längere depressive Reaktion) zu verschlüsseln.
12
Einleitung
Andauernde Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung (ICD10 F62.0)
Eine andauernde Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung muss diagnostiziert werden, wenn es
nach einer schwertraumatischen Erfahrung zu langfristig stabilen Persönlichkeitsveränderungen kommt,
wobei
die
Symptome
mindestens
zwei
Jahre
bestehen
müssen.
Charakteristisch
für
die
Persönlichkeitsveränderung ist ein andauerndes Gefühl der Leere, Hoffnungslosigkeit, Nervosität,
sozialer Rückzug sowie eine misstrauische Haltung gegenüber der Welt und das Gefühl, anders als andere
Menschen zu sein.
Hirnverletzungen
Hirnverletzungen, wie sie z. B. nach Unfällen häufiger auftreten, können ähnliche Symptome
verursachen, wie sie durch eine PTSD hervorgerufen werden. Dazu gehören vor allem
Konzentrationsprobleme und Reizbarkeit. Hier bieten sich zur Differentialdiagnose neurologische
Untersuchungen an.
Angststörungen (ICD10 F) und Depression (ICD10 F)
Es muss ausgeschlossen werden, dass die Symptomatik (z. B. Vermeidungsverhalten, Interesselosigkeit,
erhöhte Reizbarkeit) nach einem traumatischen Erlebnis nicht von einer schon vor dem Trauma
bestandenen Angststörung herrührt und vielleicht nur eine Verschlimmerung der Symptome darstellt1.
Übersicht der Traumafolgen
Trauma
Bewältigung
Trauerreaktion
Anpassungsstörung
Akute Belastungsstörung PTSD
Integration/Kompensation
Pathogenese
Abbildung 1-2
Salutogenese
zeigt die Reaktionsmöglichkeiten nach einem Trauma. Aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde
nicht auf aus Traumata resultierende Persönlichkeitsstörungen eingegangen.
13
1.9
Einleitung
Trauma und dissoziative Störung
Die dissoziative Störung beschreibt eine Identitätsstörung, die durch die Existenz einer oder mehrerer
Persönlichkeiten in einer Person, die sich in Wertmaßstäben und Verhaltensmustern deutlich von einander
und von der Primärpersönlichkeit unterscheiden, gekennzeichnet ist. Dabei können die verschiedenen
Identitäten ko-bewusst oder separiert-bewusst bestehen, das heißt, dass die wechselnden Persönlichkeiten
entweder übereinander wissen, oder, im zweiten Fall, wenig bis keine Kenntnis von einander haben. In
den Klassifikationssystemen findet man unter dissoziativen Störungen allerdings wesentlich mehr
Krankheitsbilder als nur die weitläufig bekannte multiple Persönlichkeitsstörung. Sie reichen von
dissoziativer Amnesie (F 44.0) über Konversionsstörungen (F 44.7) bis zu Trance- und
Besessenheitszuständen (F 44.3).
Die schon früh geäußerte Vermutung, dieses Störungsbild stehe in enger Verbindung zu frühkindlichen
Traumaerfahrungen, wurde in den letzten Jahren immer wieder bestätigt. In einer vom National Institute
of Mental Health (NIMH) in Auftrag gegebenen Studie berichteten 97 von 100 untersuchten Patienten
über schwerste traumatische Erlebnisse in ihrer Kindheit13. Dieser Zusammenhang konnte in vielen
weiteren Studien bestätigt werden, wobei die Auswertungen stark schwanken1145. Obwohl Kritik unter
anderem bezüglich mangelnder externer Validierung immer wieder aufkam, hat sich die Annahme der
Vergesellschaftung dissoziativer Identitätsstörungen mit frühen Traumata durchgesetzt.
1.10 Trauma und Borderline-Störung
Die Borderline-Störung wird zu den Persönlichkeitsstörungen gezählt und beschreibt ein Verhalten, dass
durch Selbstverletztungen, Hoch-Risiko-Verhalten, Eigen- und Fremdgefährdung in Zusammenhang mit
dissoziativen Phänomenen und emotionaler Labilität sowie Störungen der Affektregulation charakterisiert
ist. Ebenso wie die dissoziativen Störungen ist auch die Borderline-Störung sehr häufig mit Traumata
assoziiert906, 1132. Allerdings ist die Diskussion, ob es sich dabei um frühe Traumata handeln muss und ob
der Zusammenhang wirklich zwischen Borderline-Störung und Trauma besteht, oder ob er über die
Verbindung zu den dissoziativen Anteilen kommt, noch nicht endgültig abgeschlossen1145. Trotzdem ist
ein grundsätzlicher Zusammenhang zwischen der Borderline-Störung und sexueller und/oder physischer
Gewalterfahrung oder frühe Vernachlässigung durch die primäre Bezugsperson akzeptiert867, 1131. Ebenso
akzeptiert ist, dass die Entstehung der Borderline-Persönlichkeitsstörung multifaktoriell bedingt ist, wobei
nach Torgersen genetische Faktoren ungefähr 69% der Varianz für die Entstehung erklären1031.
1.11 Allgemeine Therapieprinzipien
Obwohl es keinen „Goldstandard“ in der Traumatherapie gibt und obgleich es gerade bei einer Störung
mit solch unterschiedlichen Symptomen schwer erscheint, allgemeingültige Aussagen zu machen, zeigt es
sich, dass man bei der Behandlung traumatisierter Patienten einige Maßnahmen als Prinzipien festhalten
14
Einleitung
kann. So lässt sich ein Behandlungskonzept aufstellen, bei dem man die unterschiedlichen Phasen der
Therapie festhält:
1. Erst-Maßnahmen;
2. Traumaspezifische Stabilisierung;
3. Traumabearbeitung;
4. Psychosoziale Reintegration.
1.11.1 Erst-Maßnahmen
In den Bereich der ersten Maßnahmen gehören allgemeine Verfahren, die den Patienten im Sinne einer
„ersten Hilfe“ betreuen. Selbstverständlich, aber doch sehr wichtig ist es, den Patienten vor weiterer
Traumaeinwirkung oder auch neuen Traumata zu schützen und ihm eine sichere Umgebung zu schaffen.
Als Beispiel sei hier erwähnt, dass physisch oder sexuell misshandelte Ehefrauen Zuflucht in
Frauenhäusern finden können, um den Täterkontakt sofort zu stoppen.
1.11.2 Traumaspezifische Stabilisierung
Ebenso wichtig wie eine sichere Umgebung ist das Vorhandensein eines funktionierenden psychosozialen
Helfersystems, vor allem wenn man bedenkt, dass der familiäre und psychosoziale Rückhalt ein wichtiger
Punkt der Salutogenese ist. Daher sollte ein solches Helfersystem mit dem Patienten auf- bzw. ausgebaut
werden.
Nicht zu vergessen ist die Aufklärung, der man in der heutigen Medizin einen hohen Stellenwert
einräumt. In diesem Sinne sollte das Traumaopfer Informationen über die Symptome und die
Verlaufsmöglichkeiten einer posttraumatischen Belastungsstörung erhalten.
Da es die unterschiedlichsten traumatischen Situationen gibt, die Menschen erleben, ist es nicht zu
erwarten, dass ein sogenannter Traumatherapeut sofort zu Stelle ist. Man sollte aber sehr früh daran
denken, einen in der Behandlung von PTSD erfahrenen Psychotherapeuten hinzuzuziehen.
1.11.3 Traumabearbeitung
Im Gegensatz zu den ersten Maßnahmen soll die traumaspezifische Behandlung nur durch entsprechend
qualifizierte ärztliche oder psychologische Psychotherapeuten durchgeführt werden. Im Sinne der
traumaspezifischen Stabilisierung ist es wichtig, den Patienten engmaschig diagnostisch und
therapeutisch zu betreuen und eventuell mit einer Krisenintervention akut einzugreifen.
Des Weiteren haben ressourcenorientierte Interventionen in diesem Stadium einen hohen Stellenwert, so
dass die Erlernung imaginativer Verfahren, Entspannungstechniken oder Distanzierungstechniken wichtig
erscheint897.
15
Einleitung
In manchen Fällen ist auch eine pharmakotherapeutische Abschirmung indiziert, die allerdings adjuvant
und symptomorientiert erfolgen soll und bei der auf die besondere Suchtgefährdung bei PTSD
hingewiesen werden muss.
1.11.4 Psychosoziale Reintegration
Im Rahmen der psychosozialen Reintegration spielen soziale Unterstützung und Einbeziehung von
Angehörigen, aber auch die berufliche und rechtliche Rehabilitation (Opferentschädigungsgesetz) eine
Rolle342. Die Art und Weise der Traumabearbeitung ist je nach angewandtem Verfahren verschieden.
1.12 Prognose
Aussagen über den Verlauf und die Prognose einer posttraumatischen Belastungsstörung finden sich in
vielen Studien. Zusammenfassend lässt sich folgendes sagen:
Etwa 30% der Traumaopfer erfüllen einen Monat nach dem Trauma PTSD-Kriterien, während es nach
vier Monaten nur noch etwa 18% sind946.
Halten die Symptome länger als drei bis sechs Monate an, ist die Wahrscheinlichkeit der Chronifizierung
sehr hoch445. Etwa ein Drittel der unter PTSD leidenden Traumaopfern entwickelt einen chronischen
Verlauf541, wobei die Wahrscheinlichkeit der Chronifizierung mit der Schwere der anfänglichen
Symptome steigt287.
Kessler et al. fanden die durchschnittliche Symptomdauer bei Patienten, die sich in therapeutische
Behandlung begaben, bei 36 Monaten, wohingegen die durchschnittliche Dauer der PTSD-Symptome bei
Traumaopfern ohne adäquate Hilfe bei 64 Monaten lag. Dies darf nach Aussage der Autoren allerdings
nicht als Effektivitätskriterium für die Therapie gelten, da einige Kriterien nicht kontrolliert werden
konnten.
Die Wahrscheinlichkeit einer Remission im ersten Jahr nach der Traumaerfahrung liegt ohne Behandlung
bei 50%.
Allerdings bleibt zu berücksichtigen, dass mehr als ein Drittel der PTSD-Patienten unabhängig davon, ob
sie therapeutisch behandelt wurden oder nicht, auch nach vielen Jahren noch unter den Symptomen der
PTSD leiden.
16
2
Zielsetzung
Zielsetzung
Das Ziel der im Hauptteil beschriebenen Arbeit ist es, eine Literaturübersicht von 1994 bis 2004 über die
verschiedenen Möglichkeiten der Behandlung für Traumaopfer mit Folgekrankheiten zu geben. Das
erscheint insbesondere dadurch interessant, dass immer wieder neue Verfahren im Gespräch sind, deren
Effektivität allerdings häufig nicht bewiesen ist. Da es sich bei einem Trauma aber um die
verschiedensten Erlebnisse bei den unterschiedlichsten Menschen mit vielfältigen symptomatischen
Ausprägungen handelt, ist es wichtig, offen zu bleiben für neue Therapieverfahren und sich zu
informieren, was bei der heutigen Informationsflut oft schwer ist. Daher wird besonderes Interesse auf die
alternativen und unbekannteren Therapiemethoden gelegt.
Die Intention dieser Arbeit liegt darin, einen Überblick darüber zu geben, welche Therapiemethoden im
Sinne der „evidence-based-medicine“ welchen Forschungsstand und welche Einsatzgebiete einnehmen.
Daher wird eine quantitative Übersicht über die Ergebnisse der Literatursuche gegeben und die Aussagen
der randomisiert-kontrollierten Studien zusammengefasst. Zusätzlich werden die verschiedenen
Therapieverfahren in Evidenzstufen eingeteilt, um zu einer leichteren Bewertung zu gelangen und um
trotz unterschiedlicher Untersuchungsmethoden eine Vergleichbarkeit der einzelnen Verfahren zu
gelangen, und um trotz unterschiedlicher Methoden eine Vergleichbarkeit zu erlangen.
17
3
3.1
Material und Methoden
Material und Methoden
Voraussetzungen
Die Literaturrecherche wurde computerunterstützt auf einem IBM-kompatiblen PC (Targa, Soest)
durchgeführt. Dieser ist mit einem AMD Athlon XP 2400+ Prozessor und 512 MB RAM
(Arbeitsspeicher) ausgestattet.
Nach internetbasierter Suche (siehe hierzu Punkt 3.2) wurden die ausgewählten Artikel in einer
Endnote®-Bibliothek archiviert. Durch das Literaturverwaltungsprogramm Endnote® 7.0 von der Firma
Thomson ISI Researchsoft (Carlsbad, CA, USA) konnten softwareunterstützt doppelt gefundene Artikel
eliminiert
sowie
Zuordnungen
in
Gruppen
durchgeführt
werden.
Rechenoperationen
und
Diagrammerstellungen wurden mit Microsoft® Excel® (Microsoft Corporation, Unterschleißheim)
durchgeführt.
3.2
Suche
3.2.1 Datenbanken und Oberflächen
Gesucht wurde in den Suchoberflächen bzw. Datenbanken PubMed, PsycINFO, Psyndex und EBMR.
Abbildung 3-1: Screenshot der Suchoberfläche PubMed
18
Material und Methoden
PubMed wurde von dem National Center for Biotechnology Information (NCBI) der National Library of
Medicine (NLM) entwickelt und beinhaltet mehr als 14 Millionen Zitate (ab den fünfziger Jahren), zu
denen wöchentlich (Medline) bzw. täglich (Premedline) neue hinzugefügt werden. Hierbei ist auf die
begriffliche Unterscheidung zu achten, denn PubMed ist die Suchoberfläche, die den Zugriff auf die
Datenbanken Medline und Premedline ermöglicht.
Abbildung 3-2: Die Suchoberfläche von PsycINFO ist dargestellt.
PsycINFO beinhaltet knapp zwei Millionen Zitate und Zusammenfassungen von Artikeln, Büchern,
Buchkapiteln, Dissertationen etc. aus dem Gebiet der Psychologie und dazugehörigen Disziplinen wie
zum Beispiel Pharmakologie, Medizin oder Soziologie. Die frühesten aufgenommen Artikel sind von
1800 und es kommen wöchentlich neue hinzu. Dabei wird auf Zeitschriften aus mehr als fünfzig Ländern
in mehr als 24 Sprachen zugegriffen, die zu 98% peer-reviewed (Qualitätsmerkmal, da von anderen
Wissenschaftlern unabhängig und anonym kontrolliert) sind.
EBMR steht für Evidence Based Medical Reviews und greift auf die Cochrane Database of Systematic
Reviews (CDSR), den ACP Journal Club, die Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE)
und auf das Cochrane Controlled Trials Register (CCTR) zu, um die beste verfügbare Evidenz zu
therapeutischen Fragestellungen zu liefern. Die CDSR beinhaltet Volltextversionen und Protokolle von
begonnenen Cochrane Reviews. Dabei handelt es sich um kritische Reviews über therapeutische
Anwendungen. Diese Übersichtsarbeiten zeichnen sich durch eine transparente und systematische
Vorgehensweise aus. DARE enthält strukturierte Zusammenfassungen von weltweit erscheinenden,
19
Material und Methoden
qualitätsgeprüften Übersichtsarbeiten und das CCTR stellt zur Zeit die umfassendste Literaturbasis zur
Erstellung systematischer Übersichstarbeiten dar, da es nicht nur Hinweise auf Arbeiten aus anderen
bibliographischen Datenbanken liefert, sondern auch handgesuchte internationale Veröffentlichungen aus
Zeitschriften, Konferenzberichten und anderen Quellen bereit stellt. Der 1991 entstandene American
College of Physicians Journal Club (ACP Journal Club) sucht aus über 150 peer-Reviewed medizinischen
Zeitschriften wichtige Artikel heraus, die dann in einer eigenen Zeitschrift veröffentlicht werden und so
einen guten Überblick über die wichtigsten neuen Studien im Fachgebiet der Inneren Medizin geben.
Obwohl aus dieser Quelle kaum randomisiert-kontrollierte Studien zu erwarten waren, wurde die Suche
durchgeführt, um Hinweise und Kontrollmöglichkeiten zu erhalten sowie um einen allgemeinen
Literaturüberblick zu geben.
Abbildung 3-3 zeigt die Oberfläche, mit der in EBMR gesucht wurde.
20
Material und Methoden
Abbildung 3-4: Hier ist die Suchoberfläche aus Psyndex abgebildet.
Psyndex beinhaltet das gesamte Spektrum deutschsprachiger psychologischer Literatur, wobei auf mehr
als 250 Zeitschriften aus Deutschland, Österreich und der Schweiz sowie auf Bücher, Berichte,
Sammelwerke etc. zugegriffen wird. Die Datenbank ist in deutsch und englisch erschlossen, wobei die
gefundenen abstracts (Kurzdarstellung eines Artikels) in deutscher Sprache erscheinen. Dabei sind zwei
verfügbare Versionen zur Recherche nutzbar: PSYNDEXplus-Tests (ab 1945) und PSYNDEXplusLit.&AV (ab 1977). Die Datenbank umfasst etwas mehr als 140.000 Literaturnachweise sowie über 1100
Beschreibungen audiovisueller Medien und wird monatlich aktualisiert.
3.2.2 Suchbegriffe
Im Folgenden ist die search history aus PubMed, der die Suchbegriffe entnommen werden können,
exemplarisch abgedruckt. Die Ergebnisangaben entsprechen allerdings nicht denen der Originalsuche, da,
obwohl beide Male das Limit auf die gleichen Tage gelegt wurde, mehr Artikel gefunden wurden. Eine
Erklärung dafür liefert die Tatsache, dass einige Zeit in Anspruch genommen wird, um neu erscheinende
Artikel zu verschlagworten. In der Originalsuche wurde auf den Einschluss noch nicht verschlagworteter
Artikel zu Gunsten der Einfachheit verzichtet.
Jede Suche in allen Suchoberflächen ist gleich aufgebaut. Die „ODER-Verknüpfung“ aus posttraumatic
stress disorder, PTSD, dissociative disorder und borderline personality disorder wurde über eine „UNDVerknüpfung“ mit den jeweiligen Therapiemethoden gesucht. Das Prinzip der Verknüpfungen geht auf
21
Material und Methoden
Georg Boole zurück, der die Eigenschaften der logischen Operatoren UND, ODER, NICHT sowie die
Eigenschaften der mengentheoretischen Verknüpfungen Durchschnitt, Vereinigung und Komplement
abstrahierte, um algebraische Methoden in die Aussagenlogik überführen zu können.
Dissoziative und Borderlinestörungen wurden in die Suche mit aufgenommen, da man heute davon
ausgeht, dass frühe Kindheitstraumata in diesen Störungsbildern resultieren können (siehe Kapitel 1.9 und
1.10).
#39 Search ((posttraumatic stress disorder) OR (PTSD) OR (dissociative disorder) OR (borderline personality 11:31:42
0
disorder)) AND ((concentrative movement therapy) OR ( KBT)) Limits: Publication Date from 1994/01/01
to 2004/01/05
#38 Search ((posttraumatic stress disorder) OR PTSD OR (dissociative disorder) OR (borderline personality 11:31:15
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disorder) AND ((ECT) OR (electroconvulsive therapy) OR (electric shock therapy) OR (electroshock
therapy)) Limits: Publication Date from 1994/01/01 to 2004/01/05
#37 Search ((posttraumatic stress disorder) OR PTSD OR (dissociative disorder) OR (borderline personality 11:31:02
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disorder) AND ((art therapy) OR (gestalt therapy)) Limits: Publication Date from 1994/01/01 to 2004/01/05
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disorder) AND ((craniosacral chirotherapy) OR (craniosacral therapy)) Limits: Publication Date from
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psychotherapy) OR (person-centred therapy) OR (non-directive psychotherapy) OR (non-directive therapy))
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0
disorder) AND ((multidimensional psychodynamic trauma therapy) OR ( MPTT)) Limits: Publication Date
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psychotherapy) OR (couple therapy) OR (couple psychotherapy)) Limits: Publication Date from 1994/01/01
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65
22
Material und Methoden
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disorder) AND (mindfulness-based stess reduction) Limits: Publication Date from 1994/01/01 to 2004/01/05
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disorder) AND ((creative therapy) OR (creative psychotherapy)) Limits: Publication Date from 1994/01/01
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disorder) AND (( group therapy) OR (group psychotherapy)) Limits: Publication Date from 1994/01/01 to
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disorder) AND ((pharmacotherapy) OR (drug therapy)) Limits: Publication Date from 1994/01/01 to
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disorder)) AND ((hypnosis) OR (hypnotherapy)) Limits: Publication Date from 1994/01/01 to 2004/01/05
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23
Material und Methoden
disorder)) AND ((exposure therapy) OR (exposure psychotherapy) OR (prolonged exposure) OR (imaginal
exposure) OR (systematic desensibilisation) OR (flooding)) Limits: Publication Date from 1994/01/01 to
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disorder)) AND ((debriefing) OR (critical incident stress management) OR (CISM) OR (stress inoculation
training)) Limits: Publication Date from 1994/01/01 to 2004/01/05
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disorder)) AND ((cognitive-analytic psychotherapy) OR (cognitive analytic psychotherapy) OR (cognitive
analytic therapy) OR (cognitive-analytic therapy) OR CAT) Limits: Publication Date from 1994/01/01 to
2004/01/05
#9 Search ((posttraumatic stress disorder) OR PTSD OR (dissociative disorder) OR (borderline personality 11:21:49
3
disorder)) AND ((dialectic behavioral psychotherapy) OR (dialectic-behavioral psychotherapy) OR (dialectic
behavioral therapy) OR (dialectic-behavioral therapy)) Limits: Publication Date from 1994/01/01 to
2004/01/05
#8 Search ((posttraumatic stress disorder) OR PTSD OR (dissociative disorder) OR (borderline personality 11:21:35 236
disorder)) AND ((cognitive behavioral psychotherapy) OR (cognitive behavioral therapy)) Limits:
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#7 Search ((posttraumatic stress disorder) OR PTSD OR (dissociative disorder) OR (borderline personality 11:20:56 105
disorder)) AND ((cognitive-behavioral psychotherapy) OR (cognitive-behavioral therapy)) Limits:
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#6 Search ((posttraumatic stress disorder) OR PTSD OR (dissociative disorder) OR (borderline personality 11:20:51 393
disorder)) AND ((behavioral psychotherapy) OR (behavioral therapy)) Limits: Publication Date from
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#5 Search ((posttraumatic stress disorder) OR PTSD OR (dissociative disorder) OR (borderline personality 11:20:15
0
disorder)) AND (depth psychologically oriented psychotherapy) Limits: Publication Date from 1994/01/01 to
2004/01/05
#4 Search ((posttraumatic stress disorder) OR PTSD OR (dissociative disorder) OR (borderline personality 11:20:07
61
disorder)) AND ((psychodynamic psychotherapy) OR (psychodynamic therapy)) Limits: Publication Date
from 1994/01/01 to 2004/01/05
#3 Search ((posttraumatic stress disorder) OR PTSD OR (dissociative disorder) OR (borderline personality 11:19:47 232
disorder)) AND ((psychoanalytic therapy) OR psychoanalysis OR (psychoanalytic psychotherapy)) Limits:
Publication Date from 1994/01/01 to 2004/01/05
#2 Search ((posttraumatic stress disorder) OR PTSD OR (dissociative disorder) OR (borderline personality 11:19:29 7865
disorder)) Limits: Publication Date from 1994/01/01 to 2004/01/05
#1 Search Field: All Fields, Limits: Publication Date from 1994/01/01 to 2004/01/05
Tabelle 3-1 zeigt die in den Suchen verwendeten Begriffe aum Beispiel der Suche in PubMed.
11:19:13
0
24
Material und Methoden
3.2.3 Limits
Um einen aktuellen Literaturüberblick zu bekommen, wurden die Publikationen der letzten zehn Jahre
durchsucht.
Die Suchen wurden eingegrenzt auf die Zeit vom 01.01.1994 bis zum Tag der Suche, dem 05.01.2004
oder, falls kein genaues Datum eingegeben werden konnte, von Januar 1994 bis Januar 2004.
3.2.4 Fehlerquellen
Die Problamatik, eine Belance zu finden zwischen Genauigkeit, Vollständigkeit und den Massen an
Literatur, konnte auch hier nicht vollständig gelöst werden, so dass von retrievalbias (in Datenbanken
vorhandene aber nicht gefundene Artikel) ausgegangen werden muss. Auf eine hohe precision (gefundene
relevante Zitate/alle gefundenen Zitate) wurde zugunsten des recall (gefundene relevante Zitate/ in
Datenbank vorhandene relevante Zitate) verzichtet.
3.3
Studien
3.3.1 Studientypen
Die Studien wurden unterteilt in randomisiert-kontrollierte Studien, einfach kontrollierte Studien,
Anwendungsbeobachtungen, Fallbeschreibungen und narrative Reviews bzw. Verfahrensbeschreibungen.
3.3.1.1
Klinische Studie
Eine klinische Studie vergleicht prospektiv die Wirkung und den Wert einer oder auch mehrerer
Interventionen gegen eine Kontrolle beim Menschen. Ein guter Studienplan, der den gesamten
Studienablauf samt Diagnostik und Therapie detailliert regelt, ist unverzichtbar. Nutzt man zur Aufteilung
in die Kontroll- und Interventionsgruppe eine Randomisationsmethode um Strukturgleichheit zu erhalten,
nennt man die Studie randomisiert-kontrolliert und kann einen sehr hohen Qualitätsstandart erreichen.
Dazu sind verschiedene Randomisationsverfahren bekannt. Wird auf eine solche Zufallsverteilung
verzichtet, spricht man von einer einfach kontrollierten Studie.
3.3.1.2
Anwendungsbeobachtung
Eine Anwendungsbeobachtung ist eine prospektive Kohortenstudie, bei der man Erkenntnisse bei der
Anwendung zugelassener, fiktiv zugelassener oder registrierter Arzneimittel sammelt.
3.3.1.3
Fallbeschreibung
Wird retrospektiv über einen oder einige wenige Fälle berichtet, so handelt es sich um eine
Fallbeschreibung.
Ein Review ist ein Überblick, der über ein bestimmtes Thema gegeben wird. Dabei kann man zwei Typen
unterscheiden. Wird eine Verfahrensbeschreibung oder Zusammenfassung im erzählerischen Stil
gegeben, so spricht man von einem narrativen Review. Von einem systematic (critical) Review spricht
25
Material und Methoden
man hingegen, wenn der Bericht auf Daten basiert, die systematisch erhoben wurden und transparent
nachzuverfolgen sind.
3.3.2 Einschlusskritierien
Zu randomisiert-kontrollierten Studien wurden alle Artikel gezählt, die nach der Definition deutlich als
diese erkennbar waren und die Artikel, die durch die Datenbank als randomisiert-kontrollierte Studien
gekennzeichnet waren.
Zu einfach kontrollierten Studien wurden alle Artikel gezählt, die über eine klinisch-kontrollierte Studie
berichteten, aus der kein Randomisationsverfahren hervorging.
Da
es
in
dieser
Übersichtsarbeit
nicht
nur
um
Arzneimittel
geht,
wurde
der
Begriff
Anwendungsbeobachtung für diese Arbeit etwas erweitert. Hierunter fielen alle nicht-kontrollierten
Studien, die über die Wirkung eines Therapieverfahrens oder eines Arzneimittels in einer Gruppe von
mehr als zehn Patienten berichteten.
Artikel, in denen retrospektiv über einen oder mehrere Fälle berichtet wurde, wurden zu
Fallbeschreibungen sortiert.
In dieser Übersichtsarbeit sind critical Reviews nicht mit in die Auswertung einbezogen worden, um ein
unabhängiges Bild zu geben. Für diese Entscheidung war vor allem der Grund ausschlaggebend, dass
mehrere Verfahren miteinander verglichen wurden und eine eindeutige Zuteilung der critical Reviews zu
einem Verfahren damit erschwert war.
Da narrative Reviews bzw. Verfahrensbeschreibungen einen großen Teil der in dieser Arbeit gefundenen
Artikel ausmachen und vornehmlich über die Anwendung und Methodik eines bestimmten Verfahrens
berichten, wurden sie in die Statistik mit einbezogen.
Zu „PTSD-allgemein“ wurden alle Artikel sortiert, die sich zwar mit der Fragestellung der Arbeit
beschäftigten, sich aber nicht auf einzelne Verfahren bezogen. Hierunter finden sich Artikel, bei denen
mehrere therapeutische Verfahren allgemein beschrieben wurden sowie Artikel, die PTSD, Borderlineund dissoziative Störungen behandelten, bei denen allerdings nur ein Hinweis auf Therapieoptionen
erschien. Patientenevaluationen und Evaluationen bezüglich der von Therapeuten angewandten Verfahren
fielen ebenfalls in diese Gruppe. Auf diese Artikel wurde weder eingegangen noch wurden sie
ausgeschlossen. Sie haben keine große Aussagekraft, wenn die Wirksamkeit einzelner Therapieverfahren
belegt werden soll.
3.3.3 Ausschlusskriterien
Unter dem Begriff „Bücher“ wurden alle Bücher, Buchkapitel und Treffer, bei denen keine Zeitschrift
angegeben war, aussortiert.
Ausgeschlossen wurden auch alle Artikel, die nicht den formalen Ansprüchen genügten. Darunter fielen
alle
Kommentare,
Briefe,
Antworten,
Editorials,
Auszüge
aus
Lesungen,
Kongressberichte,
26
Material und Methoden
Dissertationen (Dissertation Abstract International Section A and B), nicht englisch-, französisch- oder
deutschsprachige Artikel sowie alle Treffer, die keinen Abstract lieferten. Diese wurden zusammen unter
dem Titel „Kommentar etc.“ aussortiert.
Unter den dritten Ausschlussgrund „falsches Thema“ fielen alle Artikel, die falsch positiv aus der Suche
gewonnen wurden, sowie die Artikel, die sich hauptsächlich mit den gestörten Funktionen bei PTSD, mit
Störungsmodellen und anatomisch-neurobiologischen Zusammenhängen, nicht aber mit Therapieoptionen
beschäftigten.
3.3.4 Algorithmus
Um ein gleich bleibendes Vorgehensschema und damit eine Systematik zu implementieren, nach der die
Artikel den einzelnen Studientypen zugeordnet werden konnten, wurde der „Algorithm for classification
of types of clinical research“ modifiziert und verwendet.
Prospective
cohort study
(Anwendungsbeobachtung)
Case Report
Abbildung 3-5: Dieser modifizierte Algorithmus zeigt, nach welchen Kriterien die Arbeiten den einzelnen
Studientypen zugeordnet wurden.
3.3.5 Qualität
Damit eine Vergleichsmöglichkeit geschaffen werden konnte, wurden die Therapieverfahren nach den
Vorgaben des „Assessment system of the US Preventive Services Task Force“412 in Evidenzlevel
eingeteilt.
27
Material und Methoden
Evidenzlevel
Beschreibung
I
Evidenz durch mindestens eine gut aufgebaute randomisiert-kontrollierte Studie
II-1
Evidenz durch gut aufgebaute kontrollierte Studien ohne Randomisation
II-2
Evidenz durch gut aufgebaute Kohorten- oder Fall-Kontroll-Studien, wenn möglich
aus verschiedenen Zentren oder Arbeitsgruppen
II-3
Evidenz durch Beobachtungen/Anwendungsbeobachtungen (eng. multiple time series)
mit oder ohne Intervention, oder durch ausgesprochen wichtige unkontrollierte
Experimente
III
Meinungen
anerkannter
Autoritäten,
basierend
auf
klinischer
beschreibenden Studien oder Berichte aus Expertenkommitees.
Tabelle 3-2:
Der Tabelle sind die Kriterien der Evidenzlevel zu entnehmen.
Erfahrung,
28
4
Übersicht
Übersicht
Bevor in den folgenden Kapiteln auf die Therapieverfahren im Einzelnen eingegangen wird, soll hier eine
allgemeine Übersicht gegeben werden.
Tabelle 4.1 zeigt die Rohdaten, die aus den einzelnen Suchen entstanden sind. Es konnten aus den
ursprünglichen 37 Suchen in jeweils vier Suchmaschinen 7584 Publikationen gewonnen werden.
Subtrahiert man alle mehrfach vorkommenden Publikationen schrumpft diese Zahl auf 4034. Da aber
einige Artikel unter verschiedenen Themen vorkommen und so auch mehrmals verarbeitet wurden,
handelt es sich bei diesem Wert um eine retrospektive Betrachtung.
Wie diese Publikationen sortiert und verteilt wurden zeigt Tabelle 4.2.
29
Akupunktur
Anxiety man.
Bioenergetik
Biofeedback
Cognitiv-anal.
Cognitiv-beha.
Craniosacral
Debriefing
Depth psychologically
orientated
Dialectic beha.
ECT
EMDR
Expositionsverfahren
Familientherapie
Gruppentherapie
Hakomi
Hypnotherapie
Integrative th.
KBT
Klientenzentr. Gespräch.
Kreative Therapien
Kunst / Gestalt
Mindfulness based
MPTT
Musik Therapie
NLP
Pharmakotherapie
Psychoanalyse
Psychodrama
Psychodynamische Ther.
Psychoedukation
Rational-Emotive
Relaxation
Spiel Therapie
Tanztherapie
Tiefenpsycholog.
fundierte Psychotherapie
Verhaltenstherapien
Writing
Summe
Tabelle 4-1
Übersicht
Pubmed
2
58
1
7
25
329
0
157
0
Psychinfo
1
91
0
22
0
369
0
162
0
Psyndex
0
6
0
1
0
6
2
23
0
EBMR
0
6
0
5
0
9
0
14
0
Summe
3
161
1
35
25
713
2
356
0
3
11
73
467
64
182
0
140
21
0
4
11
12
0
0
1
1
534
229
7
61
11
1
43
6
0
20
28
145
326
269
508
0
162
43
1
3
34
110
1
0
11
2
639
292
10
160
47
6
66
72
12
7
0
62
26
30
32
0
22
29
3
1
6
34
0
5
25
5
31
69
3
5
2
0
4
0
1
0
4
18
27
5
14
0
1
1
0
0
0
2
0
0
0
0
26
4
3
3
0
0
14
0
1
30
43
298
846
368
736
0
325
94
4
8
51
158
1
5
37
8
1230
594
23
229
60
7
127
78
14
0
0
1
0
1
382
15
2858
481
11
4104
14
10
0
167
887
26
7584
455
zeigt die Resultate aus den Suchen in den vier Datenbanken pro Therapieverfahren sowie die sich
daraus ergebenden Summen.
30
Suchergebnis
gesamt
tatsächlich
verwendete
Übersicht
alle ausgeschlossenen Bücher
Kommentar etc.
falsches Thema
PTSD allgem.
Review
Akupunktur
Anxiety management
Bioenergetik
Biofeedback
Cognitiv-anal.
Craniosacral
Debriefing
Dialectic behavior
ECT
EMDR
Expositionsverfahren
Familientherapie
Gruppentherapie
Hakomi
Hypnotherapie
Integrative Therapie
KBT
Klientenzentr. G
körperorientierte Ther.
Kreative Therapien
Kunst/ Gestalt
Mindfulness based
MPTT
Musik Therapie
NLP
Pharmatherapie
Psychoanalyse
Psychodrama
Psychodynamische Ther.
Psychoedukation
Rational-Emotive
Relaxation
Schreib-Bibliotherapie
Spieltherapie
Tanztherapie
tiefenpsychol. Therapien
Verhaltenstherapie
3
161
1
35
25
2
356
30
43
298
846
368
736
0
325
94
4
8
0
51
158
1
5
37
8
1230
594
23
229
60
7
127
26
78
14
1
1600
2
101
1
26
26
1
299
60
41
244
628
277
435
0
283
78
3
5
6
29
124
0
5
23
8
898
516
21
182
32
7
72
14
66
11
2
609
2
72
1
17
15
1
143
16
30
113
433
202
280
0
214
51
1
2
0
21
84
0
2
16
5
460
359
11
109
20
4
49
9
48
7
0
344
1
32
0
8
1
1
60
7
12
53
77
112
113
0
68
32
1
2
0
12
62
0
2
12
5
128
123
8
67
16
3
13
8
31
3
0
153
0
13
0
5
1
0
72
7
6
55
83
45
111
0
49
10
0
0
0
7
17
0
0
1
0
183
114
2
25
4
1
20
0
10
3
0
114
1
27
1
4
13
0
11
2
12
5
273
45
56
0
97
9
0
0
0
2
5
0
0
3
0
149
122
1
17
0
0
16
1
7
1
0
77
0
18
0
1
1
0
43
4
3
13
61
34
71
0
14
8
0
0
1
4
6
0
0
1
1
135
44
3
35
2
1
4
1
10
2
2
110
0
9
0
3
0
0
30
2
4
23
30
8
19
0
7
1
0
1
0
0
2
0
0
0
0
54
3
2
10
0
0
3
0
0
1
0
39
Summe
7584
5132
3147
1226
957
964
633
255
31
Verfahrensbeschreibung
Akupunktur
Anxiety management
Bioenergetik
Biofeedback
Cognitiv-anal.
Craniosacral
Debriefing
Dialectic beha.
EKT
EMDR
Expositionsverfahren
Familientherapie
Gruppentherapie
Hakomi
Hypnotherapie
Integrative Therapie
KBT
Klientenzentr. G
körperorientierte Ther.
Kreative Thearpien
Kunst/ Gestalt
Mindfulness based
MPTT
Musik Therapie
NLP
Pharmatherapie
Psychoanalyse
Psychodrama
Psychodynamische Ther.
Psychoedukation
Rational-Emotive
Relaxation
Schreib-Bibliotherapie
Spieltherapie
Tanztherapie
tiefenpsychol. Therapien
Verhaltenstherapie
Summe
Fallbeschreibung
0
0
0
2
6
0
39
23
0
47
24
25
3
0
24
10
2
0
4
3
18
0
3
3
2
42
60
2
19
6
1
1
4
3
1
0
44
0
1
0
0
3
0
3
2
3
20
35
3
5
0
24
1
0
1
0
0
12
0
0
2
0
91
46
0
5
0
1
4
0
4
0
0
24
421
290
Anwendungsbeobachtung kontrollierte
Studien
0
0
0
2
1
0
18
4
1
3
15
2
27
0
0
7
0
0
0
1
0
0
0
1
0
54
1
0
3
2
0
0
0
1
0
0
11
154
Übersicht
randomisiertkontrollierte Studien
alle ausgewerteten
0
1
0
1
0
0
12
2
0
9
5
1
14
0
0
0
0
1
0
0
2
0
0
0
0
16
1
3
0
1
0
7
0
0
0
0
8
0
0
0
0
0
0
11
7
0
16
25
2
16
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
46
2
0
1
1
0
4
0
0
0
0
29
0
2
0
5
10
0
83
38
4
95
104
33
65
0
48
18
2
2
5
4
32
0
3
6
2
249
110
5
28
10
2
16
4
8
1
0
116
83
162
1110
Anteil randomisiert-kontrollierter Studien
an allen ausgewerteten
0,00%
0,00%
0,00%
13,25%
18,42%
0,00%
16,84%
23,30%
6,06%
22,22%
0,00%
0,00%
0,00%
0,00%
20,00%
0,00%
0,00%
0,00%
0,00%
0,00%
16,12%
1,82%
0,00%
3,57%
10,00%
0,00%
26,67%
0,00%
0,00%
0,00%
23,68%
13,58%
32
Tabelle 4-2
Übersicht
(letzte Seiten) gibt einen Überblick über die Unterteilung der gefundenen Ergebnisse in
Themengebiet und in die einzelnen Studientypen
Um eine Literaturübersicht, die Aussagen über die Effektivität einzelner Therapieverfahren macht, zu
erhalten, wurden die gefundenen Veröffentlichungen nicht nur nach Therapieverfahren getrennt sortiert,
sondern auch unterteilt in die verschiedenen Studientypen. Daher wurden zuerst die Publikationen
aussortiert, die sich nicht mit PTSD, Borderline- oder Dissoziations-Symptomen sowie deren Therapie
beschäftigten, dann Bücher oder Buchkapitel und Veröffentlichungen in Form von Kommentaren,
Briefen, nicht-deutsch-, nicht-französisch-, nicht-englischsprachige Artikel etc. Wie man der Graphik
entnehmen kann, sind die 3147 nach den drei Gründen getrennt aussortierten Publikationen ähnlich
verteilt. Allerdings muss hier eingewendet werden, dass die Ergebnisse aus den einzelnen Suchen additiv
behandelt wurden und so einige Publikationen mehrfach aussortiert wurden.
31%
39%
Bücher
Kommentar etc.
falsches Thema
30%
Abbildung 4-1
zeigt die relativen Anteile der aus unterschiedlichen Gründen aussortierten Artikel.
Dem folgenden Kreisdiagramm kann man die Anteile der Themenbereiche von der Gesamtzahl der
gefundenen Publikationen entnehmen. Dabei ist nicht mehr von den ursprünglich gefundenen 7584
Resultaten ausgegangen, sondern von den wirklich verwendeten. Das heißt, dass die Artikel, die pro
gesuchtem Verfahren doppelt vorkamen, entfernt wurden, und einige Veröffentlichungen umsortiert
wurden, so dass bei einigen Verfahren weniger, bei anderen mehr Artikel verwendet, als ursprünglich
gefunden wurden. Da auch hier die Ergebnisse aus den Suchen nach den verschiedenen Verfahren additiv
behandelt und einige Artikel bei mehreren Verfahren aufgeführt wurden, kommen pro Themenbereich
einige Veröffentlichungen doppelt vor.
33
Übersicht
1097
alle ausgeschlossenen
255
PTSD allgem.
review
alle ausgewerteten
3147
633
Abbildung 4-2
zeigt den Anteil der zur Bewertung verwendeten Artikel, den Anteil der aussortierten Artikel
sowie die weder ausgeschlossenen noch ausgewerteten Reviews und allgemeinen Artikel.
Obwohl im Endeffekt nur die randomisiert-kontrollierten Studien genauer betrachtet wurden, wurden
auch die Verfahrensbeschreibungen oder narrativen Reviews, die Fallbeschreibungen, die Anwendungsbeobachtungen und die einfach kontrollierten Studien in die Auswertung mit einbezogen und ausgezählt.
149
84
421
Verfahrensbeschreibung
Fallbeschreibung
Anwendungsbeobachtung
kontrollierte Studien
154
randomisiert-kontrollierte Studien
289
Abbildung 4-3
zeigt die Anteile der einzelnen Studientypen unter den zur Bewertung genutzten Artikel.
34
Übersicht
Die Therapieverfahren, bei denen mehr als 80 Artikel ausgewertet wurden, sind im Folgenden dargestellt.
Dabei ist nicht nur die Anzahl an eingegangen Publikationen, sondern auch der Anteil an den
verschiedenen Studientypen ausgewertet worden. Vergleicht man die Anzahl der gefundenen Studien, so
liegt Pharmakotherapie mit Abstand vorne, gefolgt von allgemeiner Verhaltenstherapie, Psychoanalyse,
Expositionsverfahren, EMDR und Debriefing. Was den prozentualen Anteil an randomisiertkontrollierten Studien angeht führt die allgemeine Verhaltenstherapie (25.00%), vor Expositionsverfahren
(24.04%), EMDR (18.84%), Pharmakotherapie (18.47%), Debriefing (13.25%) und weit abgeschlagen
folgt die Psychoanalyse mit einem Anteil an randomisiert-kontrollierten Studien von 1.82%.
randomisiert-kontrollierte Studien
300
kontrollierte Studien
Anwendungsbeobachtung
Anzahl der Studien
250
Fallbeschreibung
39
Verfahrensbeschreibung
200
150
2
100
24
16
11
27
50
Abbildung 4-4
Ps
yc
ho
an
al
ys
e
Ve
rh
al
te
ns
th
er
ap
ie
ar
m
at
he
ra
pi
e
Ph
fa
hr
en
si
tio
ns
ve
r
EM
D
R
Ex
po
D
eb
rie
fin
g
0
zeigt den Anteil der verschiedenen Studientypen von der Gesamtzahl der zu einem Verfahren
publizierten auswertbaren Artikel im Vergleich mit den Therapieverfahren, zu denen mehr als 80
Studien zur Bewertung herangezogen werden konnten.
Fasst man die ausgewerteten Artikel der 37 Therapieverfahren zu Oberthemen zusammen, erhält man
einen guten Überblick über die Studienlage in Bezug auf PTSD, Borderline- und Dissoziationssymptome
und deren Therapie. Dies erscheint insofern interessant, als dass in der Suche nach vielen einzelnen
Therapieverfahren gesucht wurde, von denen einige zusammen unter die Oberbezeichnung gehören. Zu
den verhaltenstherapeutischen Verfahren wurden die ausgewerteten Studien aus den Suchen nach anxietymanagement, Biofeedback, EMDR, Expositionsverfahren, Debriefing, kognitiv-behavioralen, kognitivanalytischen und dialektisch-behavioralen Verfahren, sowie die ausgewerteten Arbeiten aus den Suchen
nach Psychoedukation, Relaxation und Rational-Emotive Therapie gezählt. Fasst man die aufgezählten
Therapiemethoden unter verhaltenstherapeutischen Verfahren zusammen, resultiert daraus das Oberthema
mit den meisten publizierten Studien. Mit deutlichem Abstand folgen die Studien, die sich mit
Pharmakotherapie beschäftigen. Unter dem nächst folgenden Oberthema, psychodynamische Verfahren,
sind die Ergebnisse aus den Suchen nach Psychoanalyse, MPTT, psychodynamischen Verfahren
35
Übersicht
allgemein sowie aus der Suche nach tiefenpsychologischen Verfahren zusammengefasst. Verfahren, bei
denen mit mehreren Personen gearbeitet wird, wie Familien- und Gruppentherapie, liegen an vierter
Stelle. Hypnotherapeutische Verfahren (Hypnose/Hypnotherapie und NLP), dicht gefolgt von den
kreativen Verfahren wie Kunst-, Musik-, Schreiben/Bibliotherapie und allgemeinen kreativen Methoden,
nehmen den fünften Rang ein. Unter „Andere“ wurden einzelne Verfahren zugeordnet, die sonst zu
keinen Oberthemen passten (Elektrokrampftherapie, Integrative Therapie, mindfulness-based stress
reduction).
Körperorientierte Verfahren, die Bioenergetik, Akupunktur, Hakomi, KBT, Craniosacral Therapie, Tanz
Therapie und allgemeine körperorientierte Methoden vereinen, liegen mit nur einer Studie Vorsprung vor
den humanistischen Verfahren mit Psychodrama und Klientenzentrierter Gesprächstherapie.
Anzahl der Studien
600
500
400
300
200
100
Ve
rh
al
te
ns
th
er
.
Ve
rfa
hr
Ph
en
Ps
ar
m
yc
ak
ho
ot
dy
he
na
ra
m
pi
is
e
ch
e
M
Ve
eh
rfa
rp
hr
e
H
rs
en
yp
on
no
en
th
Ve
er
ap
rfa
eu
hr
en
tis
ch
e
Ve
rfa
Kr
hr
ea
en
tiv
e
Th
er
ap
ie
n
Kö
rp
er
An
or
de
ie
nt
re
ie
rte
H
Th
um
er
an
ap
is
ie
tis
n
ch
e
Th
er
ap
ie
n
0
Abbildung 4-5
zeigt die Anzahl der zur Bewertung herangezogenen Studientypen für die zu Oberthemen
zusammengefassten Therapieverfahren im Vergleich.
Da die Suchbegriffe PTSD, borderline personality disorder und dissociative disorder als
Traumafolgestörungen allgemein gehalten sind, wurden die randomisiert-kontrollierten Studien im
Nachhinein bezüglich der Ursachen aufgetrennt.
Die meisten Studien wurden mit PTSD-Patienten durchgeführt, auf deren Erkrankungsursache nicht
weiter eingegangen wurde. Mit großem Abstand folgen Studien mit Borderline-Patienten und Studien, die
mit kriegstraumatisierten Patienten (Soldaten, Flüchtlinge, kriegstraumatisierte Zivilisten) durchgeführt
wurden. Sexuelle Gewalterfahrungen (Vergewaltigung, sexueller Missbrauch) und Unfälle nehmen mit
gleicher Anzahl an Publikationen Platz vier und fünf ein, dicht gefolgt von Gewalterfahrung. Obwohl
36
Übersicht
man bei Naturkatastrophen und im Bereich spezieller Berufssparten (Polizei, THW, Rettungssanitätern,
fe
ru
ilf
sb
e
H
at
as
tro
ph
en
al
t
ew
N
at
ur
k
G
U
nf
äl
le
G
ew
al
t
g
Kr
ie
PT
SD
se
xu
el
le
Bo
rd
er
lin
e
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
al
lg
em
ei
n
Anzahl der Studien
etc.) mit vielen Traumaopfern rechnet, fanden sich gerade hier nur wenige Artikel.
Abbildung 4-6: Die in den randomisiert-kontrollierten Studien untersuchten Populationen sind nach der Häufigkeit
ihrer Verwendung sortiert.
Die Anzahl der veröffentlichten Studien pro Jahr ist bis 2002 nahezu jährlich angestiegen, was auf ein
stetig wachsendes Interesse hinweist. Nach 1996 war 2003 das erste Jahr mit rückläufigen Zahlen, was zu
deuten allerdings schwierig ist, da der weitere Verlauf abgewartet werden muss.
140
120
Anzahl
100
80
60
40
20
0
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Jahr
Abbildung 4-7: Die Anzahl der zur Bewertung herangezogenen Publikationen ist im Jahresverlauf beschrieben.
37
5
5.1
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
Verhaltenstherapie/Kognitive Therapie
5.1.1 Einführung
Verhaltenstherapie ist eine Methode, die sich aus der Lernforschung ableitet und einen Prozess darstellt,
während dem im Sinne einer Modifikation Verhalten erlernt, verändert oder verringert wird. Allerdings
wird Verhaltenstherapie als Überbegriff für verschiedene Therapeutische Verfahren verwendet, die sich
alle auf verhaltenstherapeutische Grundsätze berufen.
Dazu gehört die gemeinsame Basis, die sich aus der experimentellen Psychologie, aus der
Sozialpsychologie und aus der Lerntheorie bildet. Bei allen verhaltenstherapeutischen Verfahren aus der
Problemanalyse wird ein Therapieplan erstellt mit der Intention, ein definiertes Ziel zu erreichen. Dazu
gehen die Therapeuten zum Teil mit Hilfe von Manualen standardisiert, aber auch individuell auf den
Patienten ein. Da man davon ausgeht, dass nur ein Teil der Arbeit in der Therapiestunde geleistet werden
kann, bekommt der Patient Aufgeben, die er zwischen den Sitzungen erfüllen soll.
Man kann keinen eigentlichen Erfinder der Verhaltenstherapie nennen, aber die zu Beginn des 20.
Jahrhunderts von Pawlow, Watson und Skinner durchgeführten Experimente können als Wiege der
Verhaltenstherapie gesehen werden. Da die zuerst sehr symptomorientierte Methodik stark kritisiert
wurde (es handele sich um eine „Dressur“ und führe nur zu einer Symptomverschiebung), entwickelte
sich die Verhaltenstherapie zu einer ganzheitlich (biologisch, kognitiv, emotional, psychologisch)
orientierten Therapieform mit einem gewachsenen Verständnis für Störungsbilder.
Aufgrund guter wissenschaftlicher Arbeiten und experimenteller Belege und der daraus resultierenden
Ökonomie, ist die Verhaltenstherapie ein häufig eingesetztes Verfahren. Indiziert ist die Anwendung bei
Phobien, Depressionen, Zwangsstörungen, Sucht aber auch bei psychosomatischen Störungsbildern oder
in der Schmerzbehandlung.
Die Kognitive Verhaltenstherapie entstand aus der Integration der zwei psychotherapeutischen Ansätze,
Verhaltenstherapie und kognitive Therapie. Dabei rückt die Einstellung, die ein Mensch zu sich selbst,
seinen Gefühlen und zu seiner Umwelt hat, in den Vordergrund. Es handelt sich bei der Kognitiven
Verhaltenstherapie also um eine Methode, die sowohl die Einstellung, also auch das Verhalten angeht.
Eingeführt wurde diese Therapieform von verhaltenstherapeutisch orientierten Psychotherapeuten (z. B.
D. Meichenbaum) in den siebziger Jahren, als deutlich wurde, dass die ursprüngliche Theorie der
Verhaltenstherapie zu begrenzt war und man sich auf die Erkenntnisse von A. Ellis und A. Beck aus den
fünfziger Jahren besann, die besagten, dass nicht das äußere Ereignis, sondern die individuelle Bewertung
dieses Ereignisses für die emotionale Reaktion ausschlaggebend sei.
38
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
M. Hauzinger schreibt dazu, dass die kognitive Therapie keine eigenständige Therapie sei, sondern eine
sinnvolle und notwendige Weiterentwicklung der Verhaltenstherapie. Das lässt sich mit den weitest
gehend gleichen Anwendungsgebieten gut in Einklang bringen837.
5.1.2 Ergebnisse
Die Suchen wurden zwar ursprünglich getrennt nach kognitiv-behavioral und behavioral gestartet, zur
Auswertung wurden sie auf Grund vieler in beiden Suchen gemeinsam vorkommender Artikel jedoch #
gemeinsam betrachtet.
In der Suche nach behavioraler Therapie wurden 887 Veröffentlichungen gefunden.
Suche in
Artikelanzahl
Tabelle 5-1
Pubmed
382
Psychinfo
481
Psyndex
14
EBMR
10
zeigt die Anzahl der in den jeweiligen Datenbanken gefundenen Artikel zu behavioraler Therapie.
713 Publikationen konnten in der Suche nach kognitiv-behavioraler Therapie ausfindig gemacht werden.
Suche in
Artikelanzahl
Tabelle 5-2
Pubmed
329
Psychinfo
369
Psyndex
6
EBMR
9
zeigt die Anzahl der in den jeweiligen Datenbanken gefundenen Artikel zu kognitiv-behavioraler
Therapie.
Addiert man die Ergebnisse beider Suchen entsteht das Therapieverfahren mit den meisten Publikationen
zum Thema Therapie von Traumafolgestörungen. Aus anderen Suchen konnten noch weitere 14 Artikel
diesem Verfahren zugeordnet werden.
Auf Grund der vielen doppelt vorkommenden Artikel sowie der Veröffentlichungen, die den
Anforderungen nicht standhielten, wurden nur 608 Publikationen tatsächlich verwendet. Unter diesen
Artikeln fanden sich 114 Studien, die in die Auswertung mit eingingen. Obwohl es sich nur um die Suche
nach dem Oberthema handelte und einige andere verhaltenstherapeutische Verfahren getrennt
ausgewertet wurden, gehört die Verhaltenstherapie zu den Methoden mit den meisten ausgewerteten
Artikeln.
Studientyp
Anzahl der Publikationen
Literaturangaben
Randomisiert-kontrollierte Studien
27
24, 101, 102, 140, 142, 176, 194, 243, 254,
286, 316, 390, 546, 575, 577, 635, 665,
753, 770, 842, 843, 990, 994, 1011-1013,
1143
Kontrollierte Studien
9
10, 141, 346, 418, 525, 579, 585, 661, 741
Anwendungsbeobachtungen
11
44, 104, 223, 353, 383, 484, 576, 727, 967,
Fallbeschreibungen
23
15, 49, 63, 225, 244, 252, 270, 315, 324,
1018, 1142
325, 334, 594, 698, 731, 740, 811, 844,
907, 955, 980, 1020, 1092, 1101
39
Verfahrensbeschreibungen, narrative
Reviews
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
54, 59, 83, 138, 171, 307, 310, 314, 327,
44
332, 389, 391, 437, 446, 447, 477, 505,
533, 547, 548, 550, 555, 586, 595, 598,
603, 619, 634, 726, 728, 762, 767, 821,
836, 964, 977, 993, 1000, 1032, 1075,
1079, 1109, 1136, 1141
Tabelle 5-3:
Der
Die für die Einteilung in Evidenzlevel relevanten Publikationen zu verhaltenstherapeutischen
Verfahren sind den dazugehörigen Studientypen zugeteilt. Zur Identifikation der Studien sind
Literaturangaben beigefügt.
Jahrestrend
zeigt,
dass
verhaltenstherapeutische
Verfahren
zur
Behandlung
von
Traumafolgeerkrankungen schon seit langem erforscht werden, in den letzten Jahren allerdings noch
einmal eine Steigerung erfahren haben.
25
20
Anzahl
15
10
5
0
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Jahr
Abbildung 5-1: Die Anzahl der zur Bewertung herangezogenen Publikationen sind in diesem Schaubild nach dem
Jahr ihrer Veröffentlichung sortiert aufgetragen. Daraus ergibt sich der Verlauf über die letzten
zehn Jahre.
73
24
41
Verkehrsunfallopfer mit
chronischer
PTSD oder
schwerer subsyndromaler
PTSD
Siehe oben
Zivile
Traumaopfer mit
akuten
Belastungsstörungen
Zivile
Traumaopfer mit
akuten
Belastungsstörungen
2002
2003
1998
2003
Blanchard et
al.102
Blanchard et
al.101
Bryant et
al.140
Bryant et
al.142
78
132
Busfahrer, die
während ihrer
Arbeitszeit
überfallen
wurden
1997
Andre et
al.24
N
Population
Jahr
Autor
Interviewer
verblindet
Interviewer
verblindet
Kognitivbehaviorale
Therapie (CBT)
gegen
unterstützende
Beratung
Kognitivbehaviorale
Therapie (CBT)
gegen
unterstützende
Beratung
Nicht
beschrieben
Interviewer
verblindet
Nicht
beschrieben
Nicht
beschrieben
Interviewer
verblindet
Nicht
beschrieben
Kognitivbehaviorale
Therapie (CBT)
gegen
unterstützende
Beratung gegen
Warteliste mit 2
h
Siehe oben
Kognitivbehaviorale
Therapie gegen
treatment as
usual
Nicht
beschrieben
Verblindung
Nicht
beschrieben
Kontrolle
Randomisationsmethode
Selbstbeurteilungsbögen
kurz nach
Trauma, 6
Monate später
Baseline, nach
der Behandlung,
3 Monate später
Baseline, nach
der Behandlung,
3 Monate später
Baseline, nach
der Behandlung,
6 Monate nach
dem Trauma
Baseline, nach
der Behandlung,
6 Monate nach
dem Trauma 4
Jahre später
8-12
wöchentliche
Sitzungen
8-12
wöchentliche
Sitzungen
5
wöchentliche
Sitzungen
à 90 min
5
wöchentliche
Sitzungen
à 90 min
Follow-up
1-6
Sitzungen
à 4560min.
Therapiedauer
Nach 4 Jahren signifikante
Verbesserungen noch in
Vermeidungsverhalten und der
Intensität der Erregung
Siehe oben,
Signifikant weniger
Vermeidungsverhalten, Intrusionen und
depressive Symptome in der CBT im
Gegensatz zu der Vergleichsgruppe,
signifikant weniger Patienten in
Behandlungsgruppe entwickelten PTSD
Signifikant bessere Ergebnisse in der
CBT-Gruppe als in den anderen
Gruppen, signifikant bessere
Ergebnisse in der Beratungs-Gruppe als
in der Wartelisten-Gruppe
Signifikant größere Herzfrequenzreduktion in der CBT-Gruppe als in den
anderen Gruppen, keine Unterschiede
zwischen Beratungsgruppe und
Warteliste, niedrige, aber signifikante
Korrelation zwischen Herzfrequenzänderungen und CAPS-Werten.
Signifikante Verbesserung in der
Behandlungsgruppe bezüglich Ängsten
und Intrusionen
Auswertung
40
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
Population
Vietnamveterane
mit PTSD und
ausgeprägter Ärgersymptomatik
Weibliche PTSDPatienten mit
sexuellen
Missbrauchserfahrungen in der
Kindheit
Sexuell
missbrauchte
Kinder mit PTSD
Traumaopfer
Verkehrsunfallopfer mit PTSD
Jahr
1997
2002
1999
1999
2003
Autor
Chemtob et
al.176
Cloitre et
al.194
Deblinger et
al.243
Devilly et
al.254
Ehlers et
al.286
85
23
100
58
15
N
Nicht
beschrieben
Interviewer
verblindet
CBT für Kind
gegen CBT nur
für Elternteil
gegen CBT für
Elternteil plus
Kind gegen
Elternteil+Kind
Therapie in
Gemeinde
EMDR gegen
TTP, eine
verhaltenstherapeutisch
orientierte
Psychotherapie
CBT gegen
Selbsthilfe-buch
gegen
mehrfache
Untersuchungen
Nicht
beschrieben
Stratifiziert,
die ersten 10
zu Trauma
Treatment
Protocol
(TTP), 10 zu
EMDR, dann
abwechselnd
Stratifiziert,
BlockRandomisation
Nicht
beschrieben
Zweiphasiges
kognitivbehaviorales
Verfahren
gegen
Warteliste
Nicht
beschrieben
Nicht
beschrieben
Nicht
beschrieben
Ärgerbehandlung gegen
RoutineBehandlung
Nicht
beschrieben
Verblindung
Kontrolle
Randomisationsmethode
Baseline, nach
Behandlung, 2
Wochen nach
Behandlung, 3
Monate nach
Behandlung
Vorlaufphase,
Baseline, nach
Behandlung,
nach
9Monaten, plus
Selbstbeurteilung
nach 3 Wochen
12 wöchentliche
Sitzungen je
60-90
min.+bis zu 3
BoosterSitzungen
Baseline, nach
Behandlung, 3,
6, 12, 24
Monate später
Baseline, nach
Behandlung, 3,
9 Monate
später
Selbstbeurteilungsböge
n während der
Baseline, nach
Behandlung,
18 Monate
später
Follow-up
TTP: 9
Sitzungen bis
zu 120 min.
EMDR: bis
zu 8
Sitzungen bis
zu 120 min.
12 Sitzungen
16 Wochen
12 Sitzungen
Therapiedauer
Signifikant bessere Ergebnisse in CBTGruppe, Sebsthilfebuch zeigt keine
besseren Ergebnisse als wiederholte
Untersuchungen, z.T. sogar schlechtere
Signifikant stärkere Symptom
Reduktion in TTP als in der EMDRGruppe, nach 3 Monaten noch
ausgeprägter
Signifikante Verbesserungen aus der
original Studie konnten über 2 Jahre
beibehalten werden (signifikante
Verbesserungen in den Gruppen, in
denen das Kind mit CBT behandelt
wurde, nicht in den Gruppen, in denen
nur ein Elternteil behandelt wurde, oder
in der Behandlung in der Gemeinde)
Signifikante Verbesserungen im
Vergleich zur Warteliste bezüglich
Affektregulation, PTSD-Symptomen
und interpersonellen Verhaltensweisen
Signifikante Verbesserungen in der
Behandlungsgruppe
Auswertung
41
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
36
169
168
Kriegsveterane
mit PTSD
Sexuell
missbrauchte
Kinder
Frauen mit
PTSD nach
sexuellen
Übergriffen
Weibliche Opfer
sexueller
Übergriffe mit
PTSD
1999
2000
2000
2001
Glynn et
al.390
King et
al.546
Krakow et
al.577
Krakow et
al.575
42
20
Verkehrsunfallopfer mit PTSD
1999
Fecteau et
al.316
N
Population
Jahr
Autor
Imageryrehearsal
Gruppe gegen
Kontrollgruppe
Nicht
beschrieben
Imageryrehearsal gegen
Warteliste
Kognitivbehaviorale
Behandlung des
Kindes gegen
cognitivbehaviorale
Familientherapie gegen WL
Nicht
beschrieben
Computergeneriert
Nicht beschrieben
Expositionstherapie (PE)
gegen PE plus
verhaltenstherapeutisch orientierter Familientherapie gegen
Warteliste (WL)
Nicht
beschrieben
Interviewer
verblindet
Nicht beschrieben
Nicht beschrieben
Interviewer
verblindet
Kognitivbehaviorale
Behandlung
gegen
Warteliste
Nicht
beschrieben
Verblindung
Kontrolle
Randomisationsmethode
2-3-stündige
Sitzungen, 3
Wochen
später eine
1-stündige
Sitzung
2 3-stündige
Sitzungen und
1 60min.Sitzung über 5
Wochen
20 wöchentliche 50min.
Sitzungen für
Kinder, in
Familiengruppe das
gleiche für
Eltern
PE 18
Sitzungen
2/Woche, plus
evtl.16
Sitzungen
Familientherapie
8-10 Stunden
Therapiedauer
Signifikante Verbesserung in allen
Symptomgruppen nach Behandlung
Expositionstherapie führt zu
signifikanten Verbesserungen bei
Positivsymptomen, zusätzliche
Familientherapie zeigte keine weiteren
Auswirkungen
Signifikante Verbesserungen in der
Kinderbehandlung gegenüber
Warteliste, im Familienprogramm
signifikante Verbesserung gegenüber
Kindertherapie alleine nur bezüglich
Angst
Signifikante Verbesserungen im
Vergleich mit Kontrollgruppe
Signifikant weniger Nächte/Wochen
mit Albträumen im Vorher-NachherVergleich, signifikante Verbesserungen
zwischen Behandlungs- und Kontrollgruppe bezüglich Albträumen, Schlaf
und PTSD-Symptomen
Baseline, 2
Wochen nach
Behandlung, 6
Monate später
Baseline, direkt
nach Behandlung, 12
Wochen später
Baseline, nach
Behandlung, 3
Monate später
Baseline, 3, 6
Monate später
Auswertung
Baseline, nach
der Behandlung,
nach 3 und 6
Monaten nur
noch für
Behandlungsgruppe
Follow-up
42
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
10
16
121
PTSD-Patienten
Weibliche
Flüchtlinge aus
Cambodia mit
PTSD
Flüchtlinge mit
PTSD
Weibliche Vergewaltigungsopfer mit PTSD
z.T. mit sexuellen Missbrauchserfahrungen
1998
2003
2001
2002
Marks et
al.665
Otto et al.753
Paunovic et
al.770
Resick et
al.843
87
87
PTSD-Patienten
2002
Livanou et
al.635
N
Population
Jahr
Autor
CBT gegen
Expositions
Verfahren
Cognitivprocessing
therapy (CPT)
gegen prolonged exposure
(PE) gegen
Warteliste mit
minimaler Aufmerksamkeit
Nicht beschrieben
Nicht
beschrieben
3 Verfahren :
PE, cog.
Restructuring
(CR), PE+CR
gegen Relaxation als Placebo
Nicht
beschrieben
Sertalin gegen
Sertalin plus
kognitivbehaviorale
Psychotherapie
3 Verfahren :
PE, cog.
Restructuring
(CR), PE+CR
gegen Relaxation als Placebo
Nicht
beschrieben
Nicht
beschrieben
Kontrolle
Randomisationsmethode
Nicht beschrieben
Nicht beschrieben
Nicht beschrieben
Interviewer
verblindet
Interviewer
verblindet
Verblindung
Baseline,
eine Woche
nach
Behandlungs
ende, nach 6
Monaten
Baseline,
nach
Behandlung,
3, 9 Monate
nach
Behandlung
13 Stunden
auf 9-12
Sitzungen
verteilt, 2/
Woche
Nicht
beschrieben
Baseline,
Woche 6, 11
Follow-up:
nach 1, 3, 6,
Monaten
Baseline,
Woche 6, 11
Follow-up:
nach 1, 3, 6,
Monaten
Follow-up
16-20
wöchentliche
Sitzungen je
60-120 min.
10 Sitzungen
CBT, sonst
nicht weiter
be-schrieben
10 Sitzungen
10 Sitzungen
Therapiedauer
Keine Unterschiede zwischen den
beiden Therapien, signifikante
Verbesserungen im Vorher-NachherVergleich
Beide Behandlungsgruppen zeigen im
Vorher-Nachher-Vergleich signifikante
Verbesserungen, keine weiteren
Verbesserungen zwischen
Behandlungsende und Follow-up, keine
signifikanten Unterschiede zwischen
den Behandlungsformen
Interpretiert als Verbesserung in
Behandlungsgruppe, keine Signifikanz
beschrieben
Alle drei signifikant besser als
Relaxation, keine signifikanten
Unterschiede zwischen den drei
Behandlungsgruppen, Kombination
keine eindeutige Verbesserung,
Relaxation selbst macht moderate
Verbesserungen
Einstellungen vor Therapie beeinflussen das Behandlungsergebnis nicht.
Pos. Veränderungen dieser
Einstellungen korrelieren mit verbesserten Therapieresultaten.
Auswertung
43
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
126
31
72
Schulkinder mit
Gewalterfahrung
Hospitalisierte
BorderlinePatienten
Patienten mit
chronischer
PTSD
2003
1995
1999
Stein et
al.994
Springer et
al.990
Tarrier et
al.1012
121
Siehe oben
2003
Resick et
al.842
N
Population
Jahr
Autor
Kognitivbehaviorale
Gruppentherapie gegen
Warteliste
Keine
spezielle
Methode
genannt,
computergesteuert
Stratifiziert,
Minimisationsmethode
Imaginal
Exposure (IE)
gegen kognitive
Therapie (CT)
Creative
Coping Skills
Training Group
gegen Wellness
and Lifestyles
discussion
group
Siehe oben
Nicht
beschrieben
Pairedrandomisation
Kontrolle
Randomisationsmethode
Interviewer
verblindet
Nicht beschrieben
Nicht beschrieben
Nicht beschrieben
Verblindung
Baseline, nach
Behandlung, 3,
9 Monate nach
Behandlung
Baseline, 3, 6
Monate
Baseline, nach
Behandlung
Baseline, nach
Behandlung, 6
Monate nach
Behandlung
10
Sitzungen
über die
Dauer einer
Unterrichtsstunde
10 tägliche
Sitzungen
von 45
min. Dauer
16
Sitzungen
je 1h
Follow-up
13 Stunden
auf 9-12
Sitzungen
verteilt, 2/
Woche
Therapiedauer
Signifikante Verbesserungen im
Vorher-Nachher-Vergleich, keine
Unterschiede zwischen den
Behandlungsgruppen
Signifikante Verbesserungen in beiden
Gruppen ohne signifikante
Unterschiede zwischen den beiden
Gruppen
Signifikante PTSD- und
Depressionsreduktion in der
Behandlungsgruppe
Signifikante Verbesserungen bei
Vergewaltigungsopfern mit und ohne
früherem sexuellem Missbrauch, kein
signifikanter Unterschied zwischen den
zwei Gruppen
Auswertung
44
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
Tabelle 5-4
PTSD-Patienten
PTSDPatientinnen
nach sexuellen
oder nichtsexuellen
Übergriffen
2000
1999
Zoellner et
al.1143
PTSD-Patienten
1999
Tarrier et
al.1013
Tarrier et
al.1011
Population
Jahr
Autor
95
72
54
N
Kontrolle
Imaginal
Exposure (IE)
gegen kognitive
Therapie (CT)
Imaginal
Exposure (IE)
gegen kognitive
Therapie (CT)
PE gegen Stress
inoculation
training (SIT)
gegen PE plus
SIT gegen
Warteliste
Randomisationsmethode
Stratifiziert,
Minimisations
methode
Stratifiziert,
Minimisations
methode
Nicht
beschrieben
Interviewer
verblindet
Interviewer
verblindet
Interviewer
verblindet
Verblindung
2/Woche
9
Sitzungen
von 2x120
min. und
7x90 min.
Dauer
16
Sitzungen
je 1h
16
Sitzungen
je 1h
Therapiedauer
Baseline, nach
Behandlung, 12
Monate später
Baseline, nach
Behandlung, 6
Monate nach
Behandlung
Baseline, nach
Behandlung, 6
und 12 Monate
nach
Behandlung
Follow-up
Keine signifikanten
Ergebnisunterschiede zwischen afroamerikanischen und kaukasischen
Teilnehmerinnen
Keine Unterschiede zwischen den
Behandlungsgruppen,
bei
Auswertung ohne Berücksichtigung der
drop-outs , signifikant bessere
Ergebnisse in der Exposure-Gruppe
Signifikante Verbesserungen im
Vorher-12 Monate-Follow-upVergleich, keine Unterschiede
zwischen den Behandlungsgruppen
Auswertung
45
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
Die Tabelle gibt einen Überblick über die randomisiert-kontrollierten Studien zum Thema
Verhaltenstherapie in der Behandlung von Traumafolgestörungen.
46
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
Auf Grund vieler randomisiert-kontrollierter Studien, die einheitlich signifikante Verbesserungen in der
Behandlung von Traumaopfern durch kognitiv-behaviorale Therapien beschreiben, können diese
Verfahren dem höchsten Evidenzlevel zugeordnet werden.
Studientypen
N mit
pos.
Effekten
Anzahl Studien,
deren N nicht
zählbar war mit
pos. Effekten
Anzahl
Studien mit
pos.
Bewertungen
N
ohne
Effekte
N mit
neg.
Effekten
Anzahl Studien, die
nicht
gezählt
wurden
Randomisiert-kontrolliert
1612
0
23
0
0
4
Kontrolliert
476
1
8
0
0
1
Anwendungsbeobachtung 368
1
10
50
0
0
Fallbeschreibung
45
0
18
0
0
6
Gesamtergebnisse
2501
2
59
50
0
11
Tabelle 5-5:
Aus der Tabelle gehen die addierten N-Werte aller Studien der verschiedenen Studientypen von
Verhaltenstherapie hervor. Dabei wurden auch nicht signifikante Effekte gezählt. Nicht gezählt
wurden Studien, die nicht primär den Behandlungserfolg maßen sowie Doppelpublikationen.
Aus dieser Tabelle geht hervor, dass Verhaltenstherapie in 59 Studien von den Autoren positiv bewertet
wurde. In diese Zahl gehen allerdings nicht nur signifikante Veränderungen, sondern auch schon geringe
Verbesserungen der Symptomatik ein. Auffällig ist, dass in nur einer Anwendungsbeobachtung mit N=50
keine Effekte gemessen wurden, wohingegen in keiner Studie negative Ergebnisse festgestellt werden
konnten. Mit N=1612 aus den randomisiert-kontrollierten Studien ist ein deutlicher Beweis der
Effektivität von Verhaltenstherapie gegeben.
5.1.3 Bewertung
Die kognitiv-behavioralen Verfahren gehören zu den am besten untersuchten psychotherapeutischen
Behandlungsmethoden von Traumaopfern. In dieser Arbeit konnte gezeigt werden, dass die randomisiertkontrollierten Studien einheitlich für signifikante Verbesserungen sprechen. Allerdings muss festgehalten
werden, dass es sich auch in diesem Verfahren in der Regel um eine Reduktion in einzelnen
Symptombereichen handelt, eine vollständige Remission dagegen als Ausnahme gesehen werden kann.
Die signifikanten Verbesserungen beziehen sich hauptsächlich auf Vorher-Nachher-Vergleiche und auf
das Abschneiden im Vergleich zu keiner Behandlung (Warteliste), Routine-Behandlung oder beratenden
Gesprächen. Zusammenfassend lässt sich konstatieren, dass die kognitiv-behavioralen Verfahren eine
wirksame Therapieoption in der Behandlung von Traumaopfern darstellen.
Werden unterschiedliche kognitiv-behaviorale Verfahren gegeneinander getestet, können meist keine
signifikanten Unterschiede gefunden werden, die Verfahren sind also gleich wirksam, wenn bei beiden
Verbesserungen im Vorher-Nachher-Vergleich festgestellt werden können1013. Dabei ist die Ursache für
den fehlenden Unterschied häufig nicht untersucht. Unterschiedliche Ausfallsraten und ähnliche
Therapieprinzipien könnten zur Begründung heran gezogen werden. Eine vergleichende Studie zwischen
47
EMDR
und
einer
verhaltenstherapeutisch
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
orientierten
Psychotherapie
beschreibt
signifikante
Verbesserungen in der verhaltenstherapeutisch orientierten Psychotherapie254. Eine Studie, die die
unterschiedlichen Verbesserungen zwischen Imaginal exposure und kognitiv-behavioraler Therapie
vergleicht, weist auf potentiell signifikant besseres Abschneiden der Imaginal exposure-Gruppe hin,
wären die Ausfallsraten berücksichtigt1011.
Generell lässt sich aber konstatieren, dass wenig randomisiert-kontrollierte Studien kognitiv-behaviorale
Verfahren gegen nicht verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren testen, vergleichende Aussagen
wären daher rein spekulativ. Da kein Goldstandard in der Behandlung von Traumafolgestörungen bekannt
ist, sind Überlegenheitsstudien aber nicht zwingend gefordert.
5.2
Expositionsverfahren
5.2.1 Einführung
Unter dem Begriff „exposure therapy“ vereinigen sich viele verhaltenstherapeutisch orientierte
Techniken, die auf lerntheoretischen Konzepten beruhen. Gemeinsam ist ihnen, dass der Patient mit dem
angstauslösenden Objekt oder der angstauslösenden Situation in einem durch den Therapeuten
geschützten Rahmen konfrontiert wird, wobei es wichtig ist, dass sich der Patient in einer objektiv nicht
gefährlichen Situation befindet. Dabei kann die Konfrontation in-vivo oder in der Phantasie durchgeführt
werden. Wichtig ist bei diesen Verfahren, stufenweise nach der Angststärke vorzugehen, es regelmäßig
und wiederholt anzuwenden und die Zeitspanne der Konfrontation ausreichend lang zu wählen. Das
geschieht je nach der verwendeten Technik etwas anders. Grundsätzlich kommt es aber durch Habituation
und neuen Erfahrungen zu einer Entkopplung der angstauslösenden Stimuli von der Situation
Zu den Expositionsverfahren zählen unter anderem die systematische Desensibilisierung, prolonged
exposure, Flooding (Reizüberflutung), imaginal rehearsal und imaginal exposure. Indikationsbereiche
sind Angststörungen, Phobien und PTSD. Allerdings gibt es auch hier Einschränkungen, denn nicht jeder
Patient ist in der Lage, die Anstrengungen einer Konfrontation auszuhalten. Daher werden im Vorfeld der
Exposition Entspannungstechniken erlernt, die den Umgang mit den überwältigenden Ängsten
erleichtern.
5.2.2 Ergebnisse
Aus den in den vier Suchen gefundenen 846 und den drei zusätzlich aus anderen Verfahren hierzu
sortierten Veröffentlichungen, konnten 103 Artikel zur Bewertung herangezogen werden.
Suche in
Artikelanzahl
Tabelle 5-6
Pubmed
467
Psychinfo
326
Psyndex
26
EBMR
27
zeigt die Anzahl der zu diesem Therapieverfahren in den jeweiligen Datenbanken gefundenen
Artikel.
48
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
Studientyp
Anzahl der Publikationen
Literaturangaben
Randomisiert-kontrollierte Studien
24
141, 143, 158, 194, 280, 308, 318, 345,
390, 497, 608, 635, 638, 665, 770, 842,
843, 847, 927, 928, 1011-1013, 1062
Kontrollierte Studien
5
280 , 281, 741, 759, 1017
Anwendungsbeobachtungen
15
96, 122, 347-349, 504, 794, 957, 1029,
Fallbeschreibungen
35
4, 15, 62, 72, 133, 205, 225, 229, 235, 257,
1057-1059, 1077, 1083, 1088
323, 433, 535, 558, 592, 607, 615, 673,
705, 733, 742, 743, 752, 768, 769, 790,
876, 877, 879, 884, 935, 966, 1086, 1095,
1116
Verfahrensbeschreibungen, narrative
Reviews
Tabelle 5-7:
.
24
39, 73, 90, 258, 285, 309, 311, 319, 344,
359, 360, 448, 463, 505, 757, 760, 769,
828, 829, 895, 896, 977, 978, 1135
Die für die Einteilung in Evidenzlevel relevanten Publikationen zu Expositionsverfahren sind den
dazugehörigen Studientypen zugeteilt. Zur Identifikation der Studien sind Literaturangaben
beigefügt.
45
58
20
Patienten mit
akuten Belastungsstörungen
nach
Verkehrsunfällen oder
nicht sexuellen
Übergriffen
Weibliche Opfer
sexueller und
nicht sexueller
Übergriffe mit
chron. PTSD
Weibliche
PTSD-Patienten
mit sexuellen
Missbrauchserfahrungen in der
Kindheit
Weibliche Opfer
sexueller Gewalt
mit PTSD
1999
2003
2002
1997
Bryant et
al.143
Cahill et
al.158
Cloitre et
al.194
Escheburua
et al.280
67
58
Zivile
Traumaopfer
2003
Bryant et
al.141
N
Population
Jahr
Autor
Kontrolle
Imaginal
Exposure (IE)
gegen
IE+cognitive
restructuring
gegen unterstützende Beratung
PE gegen
PE+anxiety
managment
gegen beratende
Unterstützung
PE, stress
inoculation
training (SIT),
PE und SIT,
Warteliste
Zweiphasiges
kognitivbehaviorales
Verfahren
gegen
Warteliste
Self-exposure
und cognitive
restructuring
gegen
Relaxation
Randomisationsmethode
Stratifiziert,
Minimisationsmethode
Nicht
beschrieben
Nicht
beschreiben
Mehr in
Behandlungsgruppen als in
Warteliste
Nicht
beschrieben
Nicht
beschrieben
Nicht
beschrieben
Nicht
beschrieben
Interviewer
verblindet
Nicht
beschrieben
Interviewer
verblindet
Verblindung
Signifikante Verbesserungen im
Vergleich zur Warteliste bezüglich
Affektregulation, PTSD-Symptomen
und interpersonellen Verhaltensweisen
Self-exposure und cognitive
restructuring führte generell zu deutlich
besseren Ergebnissen als Relaxation
mit statistischer Signifikanz im Followup nach 12 Monaten. In Bezug auf
Angst unterschieden sich die Verfahren
nicht.
Baseline, nach
Behandlung, 3,
9 Monate später
Selbstbeurteilungsbögen
während der
Behandlung
Baseline (B),
posttreatment,
Follow-up: nach
1, 3, 6, 12
Monaten
16 Wochen
4,25 -7
Stunden
über 6
Wochen
Signifikante Verbesserung bezüglich
Ärger durch alle Behandlungsverfahren
gegenüber Warteliste, SIT signifikant
besser als PE und PE/SIT, Ärgerlevel
vor Therapie keinen Einfluss auf
Therapieergebnis
Baseline,
posttreatment,
3, 6, 12 Monate
später
Zwei Mal
pro Woche
über 9
Wochen
Beide Behandlungen signifikant besser
als unterstützende Beratung, keine
signifikanten Unterschiede zwischen
prolonged exposure und prolonged
exposure plus anxiety management,
keine Behandlung brachte Erfolge
bezüglich Intrusionen und
Schreckhaftigkeit
Beide Behandlungsverfahren führen zu
signifikant besseren Ergebnissen als
unterstützende Beratung (IE alleine erst
im 6 Monats-follow-up), IE/CR zeigt
signifikant bessere Ergebnisse als IE
alleine
Auswertung
Baseline, nach
Behandlung, 6
Monate später
Baseline, nach
Behandlung,
nach 6 Monaten
Follow-up
5 Sitzungen
1/Woche
kurz nach
Trauma
8 wöchentliche
Sitzungen
Therapiedauer
49
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
47
72
96
42
22
Weibliche
Traumaopfer mit
PTSD und Panik
Attacken
Weibliche Opfer
sexueller und
nicht sexueller
Übergriffe mit
chron. PTSD
und teilweise mit
Borderline
Weibliche Opfer
sexueller und
nicht sexueller
Übergriffe mit
chron. PTSD
Kriegsveterane
mit PTSD
Traumaopfer mit
PTSD
2003
2002
1999
1999
2002
Falsetti et
al.308
Feeny et
al.318
Foa et al.318
Glynn et
al.390
Ironson et
al.497
N
Population
Jahr
Autor
Prolonged
exposure (PE),
stress inoculation
training (SIT), PE
und SIT,
Warteliste
Nicht
beschreiben
Um trotz stärkeren Ausfällen in PE gleiche Anzahl zu
haben wurde
nach 20 randomiserten 2
Nicht
beschrieben
Mehr in
Behandlungsgruppen als in
Warteliste
Nicht
beschreiben
EMDR gegen
Prolonged
Exposure (PE)
Expositionstherapie (PE)
gegen PE plus
verhaltenstherapeutisch orientierter Familientherapie gegen
Warteliste (WL)
Prolonged
exposure (PE),
stress inoculation
training (SIT), PE
und SIT,
Warteliste
Multiple Channel
ExposureGruppentherapie
(MCET) gegen
Warteliste
Nicht
beschrieben
Mehr in
Behandlungsg
ruppen als in
Warteliste
Kontrolle
Randomisationsmethode
Nicht beschrieben
Nicht beschrieben
Interviewer
verblindet
Interviewer
verblindet
Nicht beschrieben
Verblindung
Baseline, 2
Wochen nach
Behandlung, 6
Monate später
Baseline, nach 6
Sitzungen, nach
3 Monaten
3 Vorbereitungssitzungen, 3
Behandlungstermine, je 90
min.
Baseline,
posttreatment,
3, 6, 12 Monate
später
Baseline,
posttreatment,
3, 6, 12 Monate
später
Baseline, nach
der Behandlung,
3 und 6 Monate
später,
Follow-up
PE 18
Sitzungen
2/Woche,
plus evtl.16
Sitzungen
Familientherapie
Zwei Mal
pro Woche
über 9
Wochen
Zwei Mal
pro Woche
über 9
Wochen
12 wöchentliche
Gruppensitzungen à
90 min.
Therapiedauer
Beide Verfahren zeigen signifikante
Verbesserungen in PTSD- und
Depressionssymptomen, EMDRBehandlung ist schneller, ist besser
toleriert und hat signifikant weniger
Ausfälle
Expositionstherapie führt zu
signifikanten Verbesserungen in
Positiv-Symptomen, zusätzliche
Familientherapie zeigte keine weiteren
Auswirkungen
Alle drei Verfahren reduzierten PTSDSymptome im Vergleich zur Warteliste,
ohne signifikante Unterschiede
untereinander. PE erzielte bessere
Resultate als SIT oder PE+SIT. PE-SIT
und SIT waren in keiner Messung
signifikant unterschiedlich.
Borderline Patienten profitieren von
verhaltenstherapeutisch orientierten
Therapien gegen PTSD, allerdings
nicht genauso viel wie PTSD-Patienten
ohne Borderline-Sympome
Verbesserungen bezüglich Ehe, Arbeit,
Elternschaft und ökonomischen
Gesichtspunkten
Auswertung
50
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
PTSD-Patienten
PTSD-Patienten
PTSD-Patienten
PTSD-Patienten
Flüchtlinge mit
PTSD
2002
2002
2001
1998
2001
Lee et al.608
Livanou et
al.635
Lovell et
al.638
Marks et
al.665
Paunovic et
al.770
Population
Jahr
Autor
16
87
77
87
24
N
Interviewer
verblindet
Interviewer
verblindet
Interviewer
verblindet
Nicht beschrieben
3 Verfahren :
PE, cog.
Resturcturing
(CR), PE+CR
gegen Relaxation als Placebo
3 Verfahren :
PE, cog.
Restructuring
(CR), PE+CR
gegen Relaxation als Placebo
3 Verfahren :
PE, cog.
Restructuring
(CR), PE+CR
gegen Relaxation als Placebo
CBT gegen
Expositionsverfahren
Nicht
beschrieben
Nicht
beschrieben
Nicht
beschrieben
Nicht
beschrieben
Nicht beschrieben
Verblindung
SIT und PE
gegen EMDR
und Wartelistenauswertung vor
Therapiebeginn
Kontrolle
Nicht
beschrieben
Randomisationsmethode
16-20
wöchentli
che
Sitzungen
je 60-120
min.
10
Sitzungen
10
Sitzungen
10
Sitzungen
Sieben
wöchentliche 90
min.
Sitzungen
Therapiedauer
Baseline, eine
Woche nach
Behandlungsen
de, nach 6
Monaten
Baseline,
Woche 6, 11
Follow-up: nach
1, 3, 6, Monaten
Baseline, nach
Behandlung,
nach 1, 3, 6
Monaten
Baseline,
Woche 6, 11
Follow-up: nach
1, 3, 6, Monaten
Baseline, direkt
nach
Behandlung,
3Monate
Follow-up
Beide Behandlungsgruppen zeigen im
Vorher-Nachher-Vergleich signifikante
Verbesserungen, keine weiteren
Verbesserungen zwischen
Behandlungsende und Follow-up, keine
signifikanten Unterschiede zwischen
den Behandlungsformen
Alle drei signifikant besser als
Relaxation, keine signifikanten
Unterschiede zwischen den drei
Behandlungsgruppen, Kombination
keine eindeutige Verbesserung,
Relaxation selbst macht moderate
Verbesserungen
Keine Verbesserung bezüglich
Schreckhaftigkeit und Wiedererleben in
keiner Behandlungsmethode damit
Hypothese widerlegt, dass E besser
bezüglich Angstsymptomen wirkt. 2.
Hypothese, dass CR Begleitsymptome
besser reduziert auch widerlegt
Einstellungen vor Therapie beeinflussen das Behandlungsergebnis nicht.
Pos. Veränderungen dieser
Einstellungen korrelieren mit verbesserten Therapieresultaten.
Keine signifikanten Unterschiede
bezüglich allgemeiner PTSD
Messungen, in zwei Subskalen
(Intrusionen) signifikant bessere
Ergebnisse in EMDR-Gruppe
Auswertung
51
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
121
121
14
360
360
Weibliche Vergewaltigungsopfer mit PTSD
z.T. mit sexuellen Missbrauchserfahrungen
Weibliche Vergewaltigungsopfer mit PTSD
z.T. mit sexuellen Missbrauchserfahrungen
PTSD-Patienten
Männliche
Kriegsveterane
mit PTSD
Männliche
Kriegsveterane
mit PTSD
2003
2002
1994
2003
2001
Resick et
al.842
Resick et
al.843
Richards et
al.847
Schnurr et
al.927
Schnurr et
al.928
N
Population
Jahr
Autor
Nicht
beschrieben
Nicht
beschrieben
Interviewer
verblindet
Interviewer
verblindet
ExpositionsGruppen-Therapie
gegen
unspezifische
Gruppen-therapie
ExpositionsGruppen-Therapie
gegen
unspezifische
Gruppentherapie
Nicht beschrieben
Nicht beschrieben
Siehe oben
Nicht
beschrieben
Nicht beschrieben
Verblindung
Imaginal exposure
(IE) gefolgt von
live exposure (LE)
gegen LE gefolgt
von IE
Cognitivprocessing therapy
(CPT) gegen prolonged exposure
(PE) gegen
Warteliste mit
minimaler Auf-
Nicht
beschrieben
Nicht
beschrieben
Kontrolle
Randomisationsmethode
Baseline, nach
Behandlung, 3,
9 Monate nach
Behandlung
Baseline,
Behandlungsmit
te, nach
Behandlung, 1,
3, 6, 12 Monate
später
Baseline, nach
Behandlung,
nach Boostersitzungen, 18
und 24 Monate
nach
Studienbeginn
Siehe oben
Pro
Verfahren 4
einstündige
Sitzungen
30 wöchentliche
Sitzungen
dann 5
/Monat
BoosterSitzungen
Siehe oben
Baseline, nach
Behandlung, 3,
9 Monate nach
Behandlung
Follow-up
13 Stunden
auf 9-12
Sitzungen
verteilt, 2/
Woche
13 Stunden
auf 9-12
Sitzungen
verteilt, 2/
Woche
Therapiedauer
Studiendesign und –methoden, keine
Aussagen über Resultate
Signifikante Verbesserungen nach
Behandlung, aber keine signifikanten
Unterschiede zwischen den
Therapiegruppen
Beide Verfahren zeigen signifikante
Verbesserungen im Vorher-NachherVergleich, bezüglich
Vermeidungsverhalten zeigte LE
bessere Ergebnisse, egal in welcher
Reinfolge
Keine Unterschiede zwischen den
beiden Therapien, signifikante
Verbesserungen im Vorher-NachherVergleich
Signifikante Verbesserungen bei
Vergewaltigungsopfern mit und ohne
früherem sexuellem Missbrauch, kein
signifikanter Unterschied zwischen den
zwei Gruppen
Auswertung
52
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
Tabelle 5-8
54
72
36
PTSD-Patienten
PTSD-Patienten
PTSD-Patienten
1999
2000
1994
Tarrier et
al.1013
Tarrier et
al.1011
Vaughan et
al.1062
72
Patienten mit
chronischer
PTSD
1999
Tarrier et
al.1012
N
Population
Jahr
Autor
Kontrolle
Imaginal
Exposure (IE)
gegen kognitive
Therapie (CT)
Imaginal
Exposure (IE)
gegen kognitive
Therapie (CT)
Imaginal
Exposure (IE)
gegen kognitive
Therapie (CT)
EMD gegen
image habituation training
gegen Relaxation gegen
Warteliste
Randomisationsmethode
Stratifiziert,
Minimisations
methode
Stratifiziert,
Minimisationsmethode
Stratifiziert,
Minimisationsmethode
Nicht
beschrieben
Interviewer
verblindet
Interviewer
verblindet
Interviewer
verblindet
Interviewer
verblindet
Verblindung
3-5
Sitzungen
16
Sitzungen
je 1h
16
Sitzungen
je 1h
16
Sitzungen
je 1h
Therapiedauer
Signifikante Verbesserungen im
Vorher-12 Monate-Follow-upVergleich, keine Unterschiede
zwischen den Behandlungsgruppen
Keine Unterschiede zwischen den
Behandlungsgruppen,
bei
Auswertung ohne Berücksichtigung der
drop-outs, signifikant bessere
Ergebnisse in der Exposure-Gruppe
Im Vergleich zur Warteliste bei allen
drei Verfahren signifikante Verbesserung der Symptomatik, keine
signifikanten Unterschiede zwischen
den drei Verfahren
Baseline, nach
Behandlung, 6
Monate nach
Behandlung
Baseline, nach
Behandlung, 3
Monate später
Signifikante Verbesserungen im
Vorher-Nachher-Vergleich, keine
Unterschiede zwischen den
Behandlungsgruppen
Auswertung
Baseline, nach
Behandlung, 6
und 12 Monate
nach
Behandlung
Baseline, nach
Behandlung, 6
Monate nach
Behandlung
Follow-up
53
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
Die Tabelle gibt einen Überblick über die randomisiert-kontrollierten Studien zum Thema
Expositionstherapie in der Behandlung von Traumafolgestörungen.
54
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
Studientypen
N mit
pos.
Effekten
Anzahl
Studien, deren
N nicht zählbar
war mit pos.
Effekten
Anzahl
Studien mit
pos. Bewertungen
N
ohne
Effekte
N mit
neg.
Effekten
Anzahl
Studien,
die nicht
gezählt
wurden
Randomisiert-kontrolliert
1334
0
19
0
0
5
Kontrolliert
257
0
4
0
0
1
Anwendungsbeobachtung
215
0
10
0
0
5
Fallbeschreibung
79
0
28
0
0
7
Gesamtergebnisse
1885
0
61
0
0
18
Tabelle 5-9:
Aus der Tabelle gehen die addierten N-Werte aller Studien der verschiedenen Studientypen von
Expositionstherapie hervor. Dabei wurden auch nicht signifikante Effekte gezählt. Nicht gezählt
wurden Studien, die nicht primär den Behandlungserfolg maßen sowie Doppelpublikationen.
Aus dieser Tabelle geht hervor, dass Verhaltenstherapie in 61 Studien von den Autoren positiv bewertet
wurde. In diese Zahl gehen allerdings nicht nur signifikante Veränderungen, sondern auch schon geringe
Verbesserungen der Symptomatik ein. Auffällig ist, dass weder Studien mit negativen Effekten, noch
Studien ohne Effekte existieren. Mit N=1334 aus den randomisiert-kontrollierten Studien ist ein
deutlicher Beweis der Effektivität von Verhaltenstherapie gegeben.
25
20
Anzahl
15
10
5
0
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Jahr
Abbildung 5-2: Die Anzahl der zur Bewertung herangezogenen Publikationen sind in diesem Schaubild nach dem
Jahr ihrer Veröffentlichung sortiert aufgetragen. Daraus ergibt sich der Verlauf über die letzten
zehn Jahre.
Aus der Verteilung der Publikationen über die letzten zehn Jahr lässt sich schließen, dass ein reges
Interesse an expositionierenden Therapieverfahren besteht. Es zeichnet sich ein Gipfel im Jahr 2002 ab,
nach dem die Veröffentlichungen zwar wieder abnahmen, wobei im Jahr 2003 immer noch im
zweistelligen Bereich publiziert wurde.
55
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
Expositionsverfahren gehören durch einen hohen Anteil an randomisiert-kontrollierten Studien, die die
Wirksamkeit der Methode in der PTSD-Behandlung bestärken, zu Evidenzstufe I.
5.2.3 Bewertung
Anhand der randomisiert-kontrollierten Studien lässt sich die Wirksamkeit von Expositionsverfahren in
der Therapie der posttraumatischen Belastungsstörung gut belegen. Allerdings beschreiben Feeny et al.318,
dass auch Borderline-Patientinnen mit bekanntem Trauma von prolonged exposure profitieren, obgleich
nicht in gleichem Maß wie Traumaopfer mit PTSD.
Verallgemeinernd
lässt
sich
sagen,
dass
Expositionsverfahren
gute
Wirksamkeit
gegenüber
unterstützender Beratung und Warteliste zeigen. Studien, die Expositionsverfahren mit anderen
verhaltenstherapeutisch orientierten Verfahren kombinieren, zeigen im Allgemeinen keine weitere
Verbesserung.
Werden
Expositionsverfahren
gegen
andere
verhaltenstherapeutische
Methoden
kontrolliert, zeigen sich meist keine signifikanten Unterschiede in den Ergebnissen. Allerdings sind bei
den Expositionsverfahren hohe Ausfallsraten bekannt, so dass die Therapie sorgfältig vorbereitet sein
muss und nicht zwangsläufig für alle Traumaopfer in Frage kommt. Auf Grund besagter Ausfallsraten ist
der Vergleich von Expositionsverfahren mit anderen Therapiemethoden sehr schwierig.
5.3
Debriefing
5.3.1 Einführung
Debriefing ist erste Hilfe für die Seele nach einem traumatischen Ereignis. Das heißt, es handelt sich nicht
um ein Langzeitverfahren, um Patienten von posttraumatischen Belastungsstörungen zu heilen, sondern
eher um eine einmalige Kurzintervention, die in den ersten Stunden bis Tagen nach dem Ereignis
präventiv eingesetzt wird, um Traumafolgeschäden zu vermeiden. Meist gibt es nur eine Anwendung, die
allerdings über mehrere Stunden gehen kann. Bei Debriefing handelt es sich um ein hochgradig
manualisiertes Verfahren, bei dem die Ereignisse, Erlebnisse und Empfindungen während des
traumatischen Geschehens abgefragt werden. Dabei wird phasenweise vorgegangen: Nach einer
Einleitung werden zuerst die Fakten des Traumas behandelt, woraufhin über das gedankliche
Wahrnehmen/Reagieren und danach über das emotionale Wahrnehmen/Reagieren gesprochen wird.
Diesen
Phasen
folgen
die
Bestätigungsphase,
die
Belehrungsphase
sowie
eine
Wiedereingliederungsphase. Allerdings gibt es für unterschiedliche Traumata verschiedene Manuale, in
denen die Phasen anders ablaufen oder auch andere Schwerpunkte bilden.
Entwickelt wurde dieses Verfahren für Gruppen von Rettungsdienstmitarbeitern (Mitchell, 1983), es wird
jetzt allerdings auch im Einzelsetting genutzt. Dabei handelt es sich um ein Gespräch, das, an der
Oberfläche bleibend, die Ereignisse durchgeht, und den Betroffenen ermöglicht, mit anderen ihre Gefühle
und Gedanken auszutauschen. Des Weiteren wird über Trauma und Traumafolgen sowie über
Copingstrategien informiert.
56
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
Es gibt verschiedene Arten von debriefing, zu denen das operational debriefing, das psychological oder
stress debriefing und das critical incident stress debriefing (CISD) gehören. Letzteres war nie für den
Gebrauch bei Traumaopfern bestimmt, sondern ist Teil eines umfassenden Helferprogramms, dem critical
incident stress management (CISM).
Das operational debriefing kann als nahezu formaler Part gesehen werden, bei dem das Opfer über
normale Reaktionen und Copingstrategien nach traumatischen Ereignissen aufgeklärt wird. Dies
unterscheidet sich von dem psychological debriefing dadurch, dass keinerlei Versuch gestartet wird, auf
der Gefühlsebene zu intervenieren.
Der Anwendungsbereich beschränkt sich auf Rettungshelfer sowie neuerdings auch Traumaopfer, wobei
es unterschiedliche Auffassungen in Bezug auf Nutzen und Schaden dieses Verfahrens gibt707, 823.
5.3.2 Ergebnisse
Aus 365 gefundenen Publikationen konnten 11 randomisiert-kontrollierte Artikel gefunden werden.
Suche in
Artikelanzahl
Tabelle 5-10
Pubmed
157
Psychinfo
162
Psyndex
23
EBMR
14
zeigt die Anzahl der zu diesem Therapieverfahren in den jeweiligen Datenbanken gefundenen
Artikel.
Studientyp
Anzahl der Publikationen
Literaturangaben
Randomisiert-kontrollierte Studien
11
97, 160, 202, 238, 318, 345, 461, 608, 683,
Kontrollierte Studien
12
165, 166, 177, 210, 285, 289, 485, 532,
Anwendungsbeobachtungen
18
22, 29, 152, 239, 274, 435, 512, 646, 681,
808, 869
846, 1001, 1009, 1087
745, 791, 799, 833, 840, 893, 947, 999,
1042
Fallbeschreibungen
3
Verfahrensbeschreibungen, narrative
Reviews
39
498, 974, 1036
5, 12, 27, 30, 36, 46, 79, 93, 146, 147, 159,
191, 212, 216, 224, 240, 278, 304, 305,
340, 341, 368, 408, 422, 424, 442, 487,
552, 626, 702, 708, 718, 720, 750, 817,
881, 894, 1022, 1102
Tabelle 5-11:
Die für die Einteilung in Evidenzlevel relevanten Publikationen zu Debriefing sind den
dazugehörigen Studientypen zugeteilt. Zur Identifikation der Studien sind Literaturangaben
beigefügt.
Verfolgt man den Jahrestrend, so fällt auf, dass der Gipfel im Jahr 1999 lag und die Veröffentlichungen
seit diesem Zeitpunkt abnehmen. Allerdings fanden sich selbst im Jahr 2003 noch sechs Artikel, was
mehr als bei vielen anderen Verfahren ist.
57
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
14
12
Anzahl
10
8
6
4
2
0
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Jahr
Abbildung 5-3: Die Anzahl der zur Bewertung herangezogenen Publikationen sind in diesem Schaubild nach dem
Jahr ihrer Veröffentlichung sortiert aufgetragen. Daraus ergibt sich der Verlauf über die letzten
zehn Jahre.
40
106
72
Ambulante
Verkehrsunfallopfer zwischen
16 und 65 Jahren
Soldaten nach
UN-Einsatz in
Bosnien
Weiblich Opfer
sexueller und
nicht sexueller
Übergriffe mit
chron. PTSD
und teilweise mit
Borderline
Störung
1999
2000
2002
1999
Conlon et
al.202
Deahl et
al.238
Feeny et
al.318
Foa et al.345
96
77
Opfer von
Überfällen am
Arbeitsplatz
2001
Campfield
et al.160
Weiblich Opfer
sexueller und
nicht sexueller
Übergriffe mit
chron. PTSD
132
Erwachsene
Verbrennungsopfer
1997
Bisson et
al.97
N
Population
Jahr
Autor
Mehr in
Behandlungsgruppen als in
Warteliste
Nicht
beschreiben
Mehr in
Behandlungsg
ruppen als in
Warteliste
Nicht
beschreiben
Nicht
beschrieben
Münzwurf
Prolonged
exposure (PE),
stress
inoculation
training (SIT),
PE und SIT,
Warteliste
Prolonged
exposure (PE),
stress
inoculation
training (SIT),
PE und SIT,
Warteliste
Interviewer
verblindet
Interviewer
verblindet
Interviewer
verblindet
Interviewer
verblindet
PD gegen
Beobachtung
PD gegen keine
Intervention
Nicht
beschrieben
Interviewer
verblindet
Verblindung
PD innerhalb
10h gegen PD
nach 48h nach
Trauma einzeln
oder in Gruppen
Psychologigical
debriefing(PD)
einzeln /Paar
gegen keine
Intervention
Nicht
beschrieben
Nicht
beschrieben
Kontrolle
Randomisierungsmethode
Baseline, nach
Behandlung, 3,
6, 12 Monate
später
Zwei Mal
pro Woche
über 9
Wochen
Baseline, nach
Behandlung, 3,
6, 12 Monate
später
Baseline, 3, 6,
12 Monate
Eine
Gruppensit
zung von
ca. 2h
Dauer
Zwei Mal
pro Woche
über 9
Wochen
Baseline und
durchschnittlich
99 Tage nach
dem Trauma
Direkt, 2 und 4
Tage nach der
Sitzung, 2
Wochen nach
Überfall
1 Sitzung
von 1 bis 2
Stunden
Dauer
1 Sitzung
durchschnittlich
30 min.
Baseline, 3 und
13 Monate nach
dem Trauma
Follow-up
1 Sitzung
30-120
Minuten
Therapiedauer
Alle drei Verfahren reduzierten PTSDSymptome im Vergleich zur Warteliste,
ohne signifikante Unterschiede
untereinander. PE erzielte bessere
Resultate als SIT oder PE+SIT. PE-SIT
und SIT waren in keiner Messung
signifikant unterschiedlich.
Borderline Patienten profitieren von
verhaltenstherapeutisch orientierten
Therapien gegen PTSD, allerdings
nicht genauso viel wie PTSD-Patienten
ohne Borderline-Symptome
Kleine aber signifikante
Verbesserungen, allerdings bei geringer
PTSD-Inzidenz, so dass Aussagekraft
eingeschränkt ist.
Keine signifikanten Unterschiede in
den Gruppen nach ca. 3 Monaten
Die Patienten der frühen
Interventionsgruppe hatten bei jeder
Messung signifikant geringere
Symptome
Signifikante Verschlechterung der
Therapiegruppe nach 13 Monaten
Auswertung
58
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
Tabelle 5-12
Nicht
beschrieben
PD gegen
Psychoedukation
Computer
generiert
157
Gewaltopfer
1999
Rose et
al.869
ja
PD gegen
standard
postnatal
Versorgung
Stratifiziert
nach
Geburtsmod
us
und
Anzahl der
Geburten
1745
Mütter nach der
Geburt
2003
Priest et
al.808
Nicht
beschrieben
PD gegen keine
Intervention
Nicht
beschrieben
Nicht
beschrieben
106 ursprünglich,
zum
followup nur
61
Verkehrsunfallopfer
2000
Mayou et
al.683
PD gegen keine
Intervention
Nicht
beschrieben
Verblindung
Nicht
beschrieben
Kontrolle
Randomisierungsmethode
SIT und PE
gegen EMDR
und
Wartelistenauswertung
bevor Therapie
begonnen
wurde
24
106
N
Nicht
beschrieben
PTSD-Patienten
2002
Verkehrsunfallopfer
1996
Hobbs et
al.461
Lee et al.608
Population
Jahr
Autor
Baseline, 4
Monate, 3 Jahre
Baseline, 2, 6,
12 Monate post
partum
Baseline, 6 und
11 Monate
Eine
Stunde
Eine
Sitzung
von 15
min. bis 1
Stunde
Psychoedukation3
0 min.
PD
1Stunde
Baseline, direkt
nach
Behandlung,
3Monate
Baseline, 4
Monate
Follow-up
Sieben
wöchentliche 90
min.
Sitzungen
Eine
Stunde
Therapiedauer
Beide Verfahren führten zu einer
Verbesserung der Symptomatik wobei
keine signifikanten Unterschiede
gefunden wurden.
Keine signifikanten Unterschiede zu
keinem Zeitpunkt, keine Effekte von
PD in der Prävention postpartaler
psychischen Störungen
Nach 3 Jahren signifikant schlechter
bezüglich genereller psychiatrischer
Symptome in der Behandlungsgruppe
Siehe Hobbs et al.,
Keine signifikanten Unterschiede
bezüglich allgemeiner PTSD
Messungen, in zwei Subskalen
(Intrusionen) signifikant bessere
Ergebnisse in EMDR-Gruppe
Keine Gruppe zeigte signifikante
Reduktion der Symptome. Die
Interventionsgruppe hatte signifikant
schlechtere Ergebnisse in zwei
Subskalen des brief symptom inventory
und nicht-signifikant schlechtere
Resultate bezüglich emotionalem
Stress.
Auswertung
59
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
Die Tabelle gibt einen Überblick über die randomisiert-kontrollierten Studien zum Thema
Debriefing in der Behandlung von Traumafolgestörungen.
60
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
Studientypen
N mit
pos.
Effekten
Anzahl Studien, deren N
nicht zählbar
war mit pos.
Effekten
Anzahl
Studien mit
pos. Bewertungen
N
ohne
Effekte
N mit
neg.
Effekten
Anzahl
Studien, die
nicht gezählt
wurden
Randomisiert-kontrolliert
455
0
5
1785
238
2
Kontrolliert
132
0
3
195
348
6
Anwendungsbeobachtung
400
1
5
589
164
7
Fallbeschreibung
14
0
3
0
0
0
Gesamtergebnisse
1001
1
16
2569
750
15
Tabelle 5-13:
Aus der Tabelle gehen die addierten N-Werte aller Studien der verschiedenen Studientypen von
Debriefing hervor. Dabei wurden auch nicht signifikante Effekte gezählt. Nicht gezählt wurden
Studien, die nicht primär den Behandlungserfolg maßen sowie Doppelpublikationen.
Obwohl elf randomisiert-kontrollierte Studien gefunden wurden, kann kein Evidenzlevel ausgemacht
werden, dass über die Wirksamkeit von psychologischem Debriefing berichtet, da N=1001 aus 17 von
den Autoren als positiv gewerteten Studien dem N=3319 aus Studien, die über keine oder negative
Effekte berichten, deutlich unterlegen ist. Im Gegensatz dazu spricht mit Evidenzlevel I einiges gegen
dieses Verfahren.
5.3.3 Bewertung
Die Ergebnisse der randomisiert-kontrollierten Studien zeigen keine Erfolge, die für die Wirksamkeit von
psychologischem Debriefing sprechen, denn nur in einer Studie werden signifikante Verbesserungen
gefunden, wobei diese Studie nur sehr beschränkt gewertet werden kann. Von den elf gefundenen
Artikeln kann man zwei nicht mit den anderen Artikeln auswerten, da sie sich entweder nicht mit der
Wirksamkeit der Verfahren beschäftigte, oder psychologisches Debriefing nicht mit anderen Verfahren
oder Warteliste kontrollierte, sondern nur den Zeitpunkt der Intervention testete. Drei Publikationen
sprechen sogar von signifikanten Verschlechterungen nach psychologischem Debriefing und in einem
Artikel schneidet PD in Subskalen signifikant schlechter ab als EMDR. Die restlichen vier Studien zeigen
keine signifikanten Unterschiede in der Behandlung mit psychologischem Debriefing.
Dieses Ergebnis deckt sich den Ergebnissen aus dem Cochrane Review868, die ebenfalls keine Evidenz für
psychologisches Debriefing finden.
Die zum Teil negativ beschriebenen Effekte können eventuell dadurch erklärt werden, dass das
psychologische Debriefing als sekundäre Traumatisation gesehen werden kann, da es eine frühe und nicht
vorbereitete Exposition darstellt. Ein anderer Erklärungsversuch ist, dass PD als Präventionsmaßnahme
Symptome in Opfern provoziert, die ohne Kenntnisse keine entwickelt hätten. Ähnliches gilt auch für
Traumaopfer, die sehr schamhaft auf das Trauma reagieren und durch die Scham eine Verschlechterung
der Symptome bei oder nach dem psychologischen Debriefing erleben868.
61
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
Abschließend kann festgehalten werden, dass psychologisches Debriefing nicht zu den therapeutischen
Verfahren gehört, die nach einem Trauma angewandt werden sollen.
5.4
EMDR
5.4.1 Einführung
Eye Movement Desensitization and Reprocessing (international anerkanntes Akronym: EMDR) ist eine
noch relative neue Therapieform, die erst zwischen 1987 und 1991 von Dr. Francine Shapiro, einer
klinischen Psychologin, entwickelt wurde und durch den Einsatz bilateraler Stimuli (Augenbewegungen,
akustische Signale oder Fingerberührungen) während des fokussierten Erinnerns traumatischer Ereignisse
zu einer Reduktion traumaassoziierter Symptome führt.
An sich selbst beobachtend, dass negative Gefühle durch Augenbewegungen verschwanden, kombinierte
sie diese Erfahrung mit kognitiven Methoden und erreichte damit einige Erfolge, die sie mit ihrer
„information processing theory“ erklärte. 1995 wurden auch von anderen Arbeitsgruppen Ergebnisse
kontrollierter Studien geliefert, was dazu führte, dass EMDR nicht mehr den Status „experimentell“
führen musste, sondern als eigenständiges Verfahren anerkannt wurde.
Während sich das übliche Vorgehen bei psychischer Traumatisierung in drei Phasen (Stabilisierung,
Traumabearbeitung, Neuorientierung) gliedert, ist die Einteilung bei EMDR detaillierter, denn hierbei
werden acht Phasen durchlaufen.
Die eigentliche EMDR-Methode besteht darin, dass der Patient sich die traumatischen Erinnerungen ins
Gedächtnis ruft, während er für eine Dauer von ca. 20-30 Sekunden mit den Augen dem Finger des
Therapeuten folgt, und eventuell einem zweiten, zusätzlichen Reitz ausgesetzt wird (z. B. tapping). In
einer anschließenden Phase der Entspannung registriert der Patient die ihm bewusst werdenden Gefühle
und Gedanken. Dieses Procedere kann mehrmals in einer Sitzung wiederholt werden948.
5.4.2 Ergebnisse
Zusätzlich zu den 298 in den Suchen gefundenen Publikationen konnten noch 12 weitere aus anderen
Verfahren übernommen werden.
Suche in
Artikelanzahl
Tabelle 5-14
Pubmed
73
Psychinfo
145
Psyndex
62
EBMR
18
zeigt die Anzahl der zu diesem Therapieverfahren in den jeweiligen Datenbanken gefundenen
Artikel.
Mit 95 verwerteten Artikeln gehört EMDR zu den fünf Verfahren, die die meisten Resultate lieferten. Da
unter den 16 randomisiert-kontrollierten Artikel einige mit relativ guten Studiendesigns sind, die die
Wirksamkeit von EMDR beschreiben, kann dieses Verfahren dem Evidenzlevel I zugeordnet werden.
62
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
Studientyp
Anzahl der Publikationen
Literaturangaben
Randomisiert-kontrollierte Studien
16
169, 174, 213, 254, 255, 497, 608, 662, 793, 841,
Kontrollierte Studien
9
401, 649, 712, 875, 956, 965, 989, 1017, 1019
Anwendungsbeobachtungen
3
440, 651, 1107
Fallbeschreibungen
20
168, 200, 352, 409, 444, 467, 489, 493, 507, 554,
865, 914, 1062, 1104, 1106, 1108
604, 620, 712, 802, 850, 966, 988, 1023, 1063,
1127
Verfahrensbeschreibungen
23, 51, 58, 103, 231, 261, 271, 282, 298-302, 403,
47
439, 468, 491, 569, 590, 597, 605, 609, 610, 650,
689, 691, 724, 725, 766, 773, 789, 864, 870, 872,
898, 943, 949-954, 975, 981, 1002, 1016, 1043
Tabelle 5-15:
Die für die Einteilung in Evidenzlevel relevanten Publikationen zu EMDR sind den dazugehörigen
Studientypen zugeteilt. Zur Identifikation der Studien sind Literaturangaben beigefügt.
Der Überblick über die Veröffentlichungen der letzten zehn Jahre zeigt ein deutliches Interesse an diesem
Verfahren. Im Jahr 2002 wurden bisher die meisten Artikel veröffentlicht. Nach diesem Gipfel ist zwar
ein deutlicher Rückgang zu vermerken, ob es sich dabei allerdings um Schwankungen handelt, oder ob
der Zenit tatsächlich überschritten ist, lässt sich noch nicht feststellen.
14
12
Anzahl
10
8
6
4
2
0
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Jahr
Abbildung 5-4: Die Anzahl der zur Bewertung herangezogenen Publikationen sind in diesem Schaubild nach dem
Jahr ihrer Veröffentlichung sortiert aufgetragen. Daraus ergibt sich der Verlauf über die letzten
zehn Jahre.
32
27
51
23
Traumatisierte
Kinder nach dem
Hurricane Iniki
Traumaopfer
Kriegsveterane
mit PTSD
Traumaopfer
2002
1999
1998
1999
Chemtob et
al.174
Cusack et
al.213
Devilly et
al.255
Devilly et
al.254
35
Kriegsveterane
mit PTSD
1998
Carlson et
al.169
N
Population
Jahr
Autor
EMDR gegen
BiofeedbackEntspannung
gegen Routine
Behandlung
ABA-Design,
Nicht
beschrieben
Nicht
beschrieben
EMDR oder
EMDR ohne
cognitive
Elemente
(EMD)
EMDR gegen
EMDR ohne
Augenbewegun
gen (REDDR)
gegen standard
psychiatrische
Behandlung
(SPS)
EMDR gegen
TTP, eine
verhaltenstherapeutisch
orienterite
Psychotherapie
Nicht
beschrieben
Stratifiziert,
die ersten 20
Blockrandomi
sierung zu
EMDR oder
(REDDR),
dann 10 zu
SPS
Stratifiziert,
die ersten 10
zu Trauma
Treatment
Protocol
(TTP), 10 zu
EMDR, dann
abwechselnd
EMDR gegen
Warteliste, dann
die WartelistenKinder auch
EMDR
Kontrolle
Randomisationsmethode
Nicht
beschrieben
Nicht
beschrieben
Verblindete
Beobachter
und
Interviewer
Nicht
beschrieben
Interviewer
verblindet
Verblindung
Baseline,
nach der
2.Sitzung, 2
Wochen nach
der letzten
Sitzung, 6
Monate
später
Über 5 Wochen,
je Sitzung max.
90 min.
EMDR: bis zu 8
Sitzungen bis zu
120 min.
Baseline,
nach
Behandlung,
2 Wochen
nach Behandlung, 3
Monate nach
Behandlung
Baseline,
nach
Behandlung,
1 und 2
Monate
später
Bis zu 3 90min.
Sitzungen
TTP: 9
Sitzungen bis zu
120 min.
Baseline,
nach
Behandlung,
6 Monate
nach
Behandlung
Baseline,
nach
Behandlung,
3, 9 Monate
später
Follow-up
1 diagnostische
Sitzung, 3 Therapiesitzungen
in wöchentlichem Abstand
12 Sitzungen
Therapiedauer
Signifikant stärkere Symptom
Reduktion in TTP als in der EMDRGruppe, nach 3 Monaten noch
ausgeprägter
Signifikante Symptomreduktion in
allen Gruppen, ohne statistisch
signifikante Unterschiede zwischen den
Gruppen,
Signifikante Symptomreduktion in
beiden Gruppen
Signifikante Reduktion der Angst- und
Depressionssymptomen, signifikant
weniger Aufsuchen der Schulkrankenschwester
Signifikant bessere Resultate in der
EMDR-Gruppe
Auswertung
63
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
17
23
PTSD-Patienten
PTSD-Patienten
Vietnamveterane
mit PTSD
PTSD-Patienten
2002
1997
1996
1994
Lee et al.608
Marcus et
al.662
Pitman et
al.793
Renfrey et
al.841
67
24
22
Traumaopfer mit
PTSD
2002
Ironson et
al.497
N
Population
Jahr
Autor
Interviewer
verblindet
Nicht
beschrieben
Cross-over
design, EMDR
gegen EMDR
ohne Augenbewegungen
EMD gegen
Behandlung mit
fixiertem Blick
gegen Behandlung mit Lichtquelle statt
Fingerbewegung
Nicht genau
beschrieben
Stratifiziert
Interviewer
verblindet,
aber nicht
durchgehalten
EMDR gegen
Standardbehandlung (SC)
mit
unterschiedlichsten Verfahren
Blockrandomisation
Nicht beschrieben
Nicht beschrieben
SIT und PE
gegen EMDR
und Wartelistenauswertung
bevor Therapie
begonnen wurde
EMDR gegen
Prolonged
Exposure (PE)
Um trotz stärkeren Ausfäl-len
in PE gleiche Anzahl zu haben
wurde nach 20
randomiserten 2
in PE sortiert
Verblindung
Nicht
beschrieben
Kontrolle
Randomisationsmethode
2-6
Sitzungen
Baseline, nach
Behandlung, 13 Monate später
Baseline,
zwischen den
Serien, eine
Woche nach
Beendigung der
zweiten Serie
Baseline, nach 3
Sitzungen, nach
Behandlungsen
de
EMDR: 50
min. SC:
unterschiedlich,
Anzahl
nach Bedarf /bis
Studienende
6
Wöchentliche
Sitzungen
von 70 bis
110 min.
Dauer
Baseline, direkt
nach
Behandlung,
3Monate
Baseline, nach 6
Sitzungen, nach
3 Monaten
Follow-up
Sieben
wöchentliche 90
min.
Sitzungen
3 Vorbereitungssitzungen,
3 Behandlungstermine, je 90
min.
Therapiedauer
Signifikante Verbesserungen in allen 3
Gruppen im Vorher-NachherVergleich, keine signifikanten
Unterschiede zwischen den Gruppen.
Geringfügige Verbesserungen in beiden
Gruppen, bei fixiertem Blick etwas
besser als bei Augenbewegungen,
Die EMDR-Gruppe zeigt signifikant
stärkere Verbesserungen in kürzerer
Zeit als die Standard-Behandlung
Keine signifikanten Unterschiede
bezüglich allgemeiner PTSD
Messungen, in zwei Subskalen
(Intrusionen) signifikant bessere
Ergebnisse in EMDR-Gruppe
Beide Verfahren zeigen signifikante
Verbesserungen in PTSD- und
Depressionssymptomen, EMDRBehandlung ist schneller, ist besser
toleriert und hat signifikant weniger
Ausfälle
Auswertung
64
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
Tabelle 5-16
Traumatisierte
junge Frauen
PTSD-Patienten
Traumaopfer
Traumaopfer
Polizisten mit
Lebensgefährten
1998
1994
1995
1996
2001
Vaughan et
al.1062
Wilson et
al.1106
Wilson et
al.1104
Wilson et
al.1108
Vietnamveterane
mit PTSD
1999
Rogers et
al.865
Scheck et
al.914
Population
Jahr
Autor
62
18
80
36
85
12
N
Interviewer
verblindet
Interviewer
verblindet
Nicht
beschrieben
Interviewer
verblindet
EMDR gegen
aktives Zuhören
EMD gegen image
habituation training
gegen Relaxation
gegen Warteliste
ABA-Design,
EMDR gegen
Warteliste, dann
WL-Patienten auch
EMDR
EMDR gegen Time
Interval Condition
(TIC) gegen
Tapping Alternate
Phalanges (TAP)
EMDDR gegen ein
Stress Management
Programm (SMP)
Umschläge
ziehen
Nicht
beschrieben
Nicht
beschrieben
Nicht
beschrieben
Nicht
beschrieben
Interviewer
verblindet
Interviewer
verblindet
EMDR gegen
Expositionstherapie
Nicht
beschrieben
Verblindung
Kontrolle
Randomisationsmethode
EMDR-Gruppe zeigt Reduktion in
Beschwerden und Angst, sowie
Steigerung positiver Gedanken. In
2.Gruppe keine Veränderungen in
Wartezeit, gleiche Ergebnisse nach
Behandlung wie erste Gruppe
Alle Patienten der EMDR-Gruppe
zeigen nach Behandlung
Verbesserungen während nur ein
Patient aus der Kontrollgruppe
Desensitisierung zeigt.
Entspannungseffekte mit signifikanter
Herzfrequenzverlangsamung wurde in
der EMDR-Gruppe gefunden
EMDR-Gruppe zeigt weniger PTSDSymptomatik, weniger Arbeitsstress,
weniger Ärger, weniger subjektiv
empfundener Stress und mehr
Zufriedenheit in der Beziehung
B, nach Behandlung, 90 d
später,
2.Gruppe B,
nach 1Monat,
dann wie oben
Baseline, nach
Behandlung, 3,
9, 12 Monate
später
Baseline, nach
Behandlung, 6
Monate später
3 90 min.
Sitzungen
3 zweistündige
Sitzungen
nur für die
Polizisten
1 Sitzung
Im Vergleich zur Warteliste bei allen
drei Verfahren signifikante Verbesserung der Symptomatik., keine
signifikanten Unterschiede zwischen
den drei Verfahren
Baseline, nach
Behandlung, 3
Monate später
3-5
Sitzungen
Beide Behandlungen führten zu
signifikanten Verbesserungen im
Vorher-Nachher-Vergleich, wobei die
EMDR-Gruppe signifikant bessere
Resultate lieferte als die Kontrollgruppe
Baseline, direkt
nach
Behandlung, 90
Tage nach der
Behandlung
Zwei 90
min.
Sitzungen
Keine signifikanten Änderungen,
EMDR-Gruppe zeigt etwas bessere
Resultate
Auswertung
Baseline (B),
nach
Behandlung
Follow-up
Je eine
Sitzung von
60-90 min.
Dauer
Therapiedauer
65
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
Die Tabelle gibt einen Überblick über die randomisiert-kontrollierten Studien zum Thema EMDR
in der Behandlung von Traumafolgestörungen.
66
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
Studientypen
N mit
pos.
Effekten
Anzahl Studien, deren N
nicht zählbar
war mit pos.
Effekten
Anzahl
Studien mit
pos. Bewertungen
N
ohne
Effekte
N mit
neg.
Effekten
Anzahl
Studien, die
nicht gezählt
wurden
Randomisiert-kontrolliert
597
0
15
0
0
1
Kontrolliert
156
2
7
0
0
2
Anwendungsbeobachtung
32
0
1
27
0
1
Fallbeschreibung
50
0
15
5
0
4
Gesamtergebnisse
835
2
38
32
0
8
Tabelle 5-17:
Aus der Tabelle gehen die addierten N-Werte aller Studien der verschiedenen Studientypen von
EMDR hervor. Dabei wurden auch nicht signifikante Effekte gezählt. Nicht gezählt wurden
Studien, die nicht primär den Behandlungserfolg maßen sowie Doppelpublikationen.
In 38 Studien wurde EMDR von den Autoren positiv bewertet. Dabei setzt sich N=835 aus allen Studien
zusammen, die von geringen bis signifikanten Verbesserungen sprechen. Aus den qualitativ
minderwertigen Arbeiten geht ein N=32 hervor, das keine Effekte durch die Behandlung mit EMDR
aufweisen kann. Positiv gewertet wird die Tatsache, dass in keiner Studie negative Effekte gezeigt
werden konnten.
5.4.3 Bewertung
Da die Wirkmethode des EMDR noch immer nicht aufgeklärt ist und dieses Verfahren in den letzten
Jahren auch populär diskutiert wurde, gibt es viele Kritiker, die von einer Modeerscheinung sprechen.
Die Anzahl an Studien, die über signifikante Verbesserungen nach Behandlung mit EMDR berichten,
kann allerdings nicht geleugnet werden. Dabei schneidet EMDR im Vergleich mit Warteliste deutlich
besser ab. Vergleiche mit anderen Therapieverfahren sind weniger konstant. Häufig fallen dabei keine
signifikanten Unterschiede zwischen den einzelnen Gruppen auf, was allerdings nicht negativ bewertet
werden muss, denn beide Verfahren können wirksam sein. Es gibt allerdings auch Arbeiten, in denen eine
Methode der anderen überlegen ist169, 254. Unklar ist auch, in wie weit die Ergebnisse des EMDR von der
Fingerbewegung abhängig sind
841
. Hier bleibt abzuwarten, welche Ergebnisse die weitere Forschung,
insbesondere bezüglich der Methode, bringt.
Da EMDR auf die Bedürfnisse von PTSD-Patienten zugeschnitten ist, ist es verständlich, dass keine
Studien identifiziert werden konnten, die das Therapieverfahren an Borderline-Patienten testeten.
67
5.5
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
Dialektisch-behaviorale Therapie
5.5.1 Einführung
Die dialectic-behavioral Therapie (DBT) ist ein psychotherapeutisches Verfahren, das spezifisch auf das
Störungsbild chronisch suizidalen oder selbstverletzenden Verhaltens bei Borderline-Syndromen
abgestimmt ist. Entwickelt wurde diese Methode, bei der es sich um eine Modifikation der kognitiven
Verhaltenstherapie handelt, zu Beginn der neunziger Jahre von Dr. Marsha Linehan, Professorin für
Psychologie an der Universität Washington.
Das dialektisch-behaviorale Verfahren wird über einen Zeitraum von mindestens zwei Jahren angewendet
und besteht aus Einzel- und Gruppentherapie. Während in der wöchentlichen Einzelsitzung an der
Analyse verstärkender Konsequenzen des selbstschädigenden Verhaltens gearbeitet wird und
Problemlösestrategien und Habituation im Umgang mit Emotionen u. a. entwickelt werden, stehen in der
wöchentlichen Gruppentherapie das Erlernen sozialer Kompetenz, Fertigkeiten im Umgang mit
Spannungen und die Konzentrationsfähigkeit auf aktuelles inneres Erleben und Empfinden im
Vordergrund. Zusätzlich wird den Patienten angeboten, über eine Telefonberatung durch den
Therapeuten, Hilfe in der Umsetzung des Erlernten im realen Umfeld zu bekommen. Dadurch erscheint
dieses Verfahren trotz strenger Gliederung in Vorbereitungsphase und drei verschiedene Therapiephasen,
denen die Problembereiche hierarchisch zugeordnet sind, flexibel genug, sich auf die aktuellen
Bedürfnisse des Patienten einzulassen, ohne das Behandlungsziel aus den Augen zu verlieren629, 1006.
5.5.2 Ergebnisse
Die direkte Suche nach dem Therapieverfahren lieferte 30 Artikel, zu denen noch 29 weitere Artikel
kamen, die bei der Suche nach anderen Therapieverfahren auffielen.
Suche in
Artikelanzahl
Tabelle 5-18
Pubmed
3
Psychinfo
20
Psyndex
7
EBMR
0
zeigt die Anzahl der zu diesem Therapieverfahren in den jeweiligen Datenbanken gefundenen
Artikel.
Nach Entfernung der doppelten Artikel, Handverlesung und Zuordnung zu den Artikeltypen blieben noch
37 Artikel übrig, die sich mit der dialektisch-behavioralen Therapie beschäftigen.
Studientyp
Anzahl der Publikationen
Literaturangaben
Randomisiert-kontrollierte Studien
7
566, 628-630, 1041, 1051, 1065
Kontrollierte Studien
2
259, 920
Anwendungsbeobachtungen
4
20, 106, 699, 758
Fallbeschreibungen
2
827, 1035
Verfahrensbeschreibungen, narrative
Reviews
23
16, 78, 94, 105, 134, 135, 279, 443, 465,
Tabelle 5-19:
486, 526, 627, 685, 688, 700, 744, 852,
859, 860, 958, 1006, 1007, 1115
Die für die Einteilung in Evidenzlevel relevanten Publikationen zu dialektisch-behavioraler
Therapie sind den dazugehörigen Studientypen zugeteilt. Zur Identifikation der Studien sind
Literaturangaben beigefügt.
26
28
23
24
58
58
BorderlinePatientinnen
BorderlinePatientinnen mit
Abhängigkeitspr
oblematik
Heroinabhängige
BorderlinePatientinnen
BorderlinePatienten
BorderlinePatientinnen
mit/ohne
Abhängigkeitsproblematik
BorderlinePatientinnen
mit/ohne
Abhängigkeitsproblematik
1994
1999
2002
2000
2002
2003
Linehan et
al.630
Linehan et
al.629
Linehan et
al.628
Turner et
al.1041
v.d.Bosch et
al.1051
Verheul et
al.1065
28
BorderlinePatientinnen
(Veterane)
2001
N
Koons et
al.566
Population
Jahr
Autor
Tabelle 5-20:
DBT gegen
TAU
Nicht
beschrieben
Minimsa-tions
Methode
Minimsa-tions
Methode
Nicht
beschrieben
Minimisations Methode
Nicht
beschrieben
Nicht
beschrieben
TAU oder
unstrukturier-tes
klinisches
Management
TAU oder
unstrukturier-tes
klinisches
Management
Interviewer
verblindet
Interviewer
verblindet
Interviewer
verblindet
Interviewer
verblindet
Nicht
beschrieben
Verblindung
DBT gegen
klientenzentrierte
Kontrolle
DBT gegen
Comprehensive
Validation
Therapy mit 12Step (CVT12)
DBT gegen
TAU
Dialektischbehaviorale
Therapie (DBT)
Treatment als
usual (TAU)
Nicht
beschrieben
Minimisations Methode
Kontrolle
Randomisationsmethode
12 Monate
12 Monate
12 Monate
12 Monate
12 Monate
12 Monate
6 Monate
Therapiedauer
B, 11, 22, 33,
44, 52 Wochen
B, 18 Monate
B, wöchentlich
und Monat 6, 12
Baseline,
wöchentliche
Urinproben,
Monat 4, 8, 12,
16
B, Monat 4, 8,
12, 16
B, Monat 4, 8,
12, 16
Baseline (B), 3,
6 Monate
Follow-up
Signifikant mehr Patienten in DBTGruppe vollendeten das Therapiejahr
bei einem Therapeuten, signifikante
Verringerung von Suizidalität und
selbstzerstörerischem Verhalten
DBT wirkt bei Borderline-Patientinnen
mit und ohne Abhängingkeitsproblematik, hat aber auf diese
keinen Einfluss
Teilweise signifikant bessere
Ergebnisse in der DBT-Gruppe
DBT signifikant stärkere
Einschränkung der Morphinsubstitution
in den letzten 4 Monaten der Therapie,
beide Gruppen haben Verbesserungen
in Psychopathologie gezeigt, in CVT12
signifikant weniger Ausfälle
Signifikante Verbesserung in 4 von 5
Variablen (Tests) in der DBT-Gruppe;
Signifikante Verminderung in Bezug
auf Drogenmissbrauch
DBT ist in 3 von 5 Variablen effektiver
als TAU
8 von 11 Variablen (Test) nur in DBT
signifikante Veränderung oder in DBT
signifikant besser als in TAU
Auswertung
68
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
Die Tabelle gibt einen Überblick über die randomisiert-kontrollierten Studien zum Thema
dialektisch-behaviorale Therapie in der Behandlung von Traumafolgestörungen.
69
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
Studientypen
N mit
pos.
Effekten
Anzahl
Studien, deren
N nicht zählbar
war mit pos.
Effekten
Anzahl
Studien mit
pos. Bewertungen
N
ohne
Effekte
N mit
neg.
Effekten
Anzahl Studien, die
nicht gezählt
wurden
Randomisiert-kontrolliert
187
0
6
0
0
1
Kontrolliert
111
1
2
0
0
0
Anwendungsbeobachtung
66
1
4
0
0
0
Fallbeschreibung
4
0
2
0
0
0
Gesamtergebnisse
368
2
14
0
0
1
Tabelle 5-21:
Aus der Tabelle gehen die addierten N-Werte aller Studien der verschiedenen Studientypen der
dialektisch-behavioralen Therapie hervor. Dabei wurden auch nicht signifikante Effekte gezählt.
Nicht gezählt wurden Studien, die nicht primär den Behandlungserfolg maßen sowie
Doppelpublikationen.
Obwohl das gesamt-N der das Verfahren positiv bewertenden Studien wesentlich niedriger ist, als bei den
anderen verhaltenstherapeutischen Therapien, kann festgestellt werden, dass die dialektisch-behaviorale
Therapie nach Marsha Linehan eine wirkungsvolle Therapieoption in der Behandlung von BorderlinePatienten darstellt. Aus 14 von den Autoren positiv bewerteten Studien entsteht ein gesamt-N von 368,
das über Verbesserungen durch die Behandlung spricht. Hervorzuheben ist, dass keine Studien ohne
Effekte oder mit negativen Effekten gefunden wurden.
Trägt man die 37 gefundenen Artikel unabhängig von dem Studientyp in einem Diagramm gegen die
Jahreszahl auf, dann ergibt sich folgender Jahrestrend mit einem Gipfel im Jahre 2002.
16
14
12
Anzahl
10
8
6
4
2
0
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Jahr
Abbildung 5-5: Die Anzahl der zur Bewertung herangezogenen Publikationen sind in diesem Schaubild nach dem
Jahr ihrer Veröffentlichung sortiert aufgetragen. Daraus ergibt sich der Verlauf über die letzten
zehn Jahre.
70
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
Die identifizierten randomisiert-kontrollierten Studien belegen die Wirksamkeit der dialektischbehavioralen Therapie in der Behandlung der Borderline-Persönlichkeit. Daher kann man dieses
Verfahren der Evidenzstufe I zuordnen.
5.5.3 Bewertung
Die Ergebnisse der sieben randomisiert-kontrollierten Studien weisen einheitlich darauf hin, dass die
dialektisch-behaviorale Therapie zur Behandlung von Borderline-Patienten geeignet ist und vor allem in
der Reduktion suizidalen Verhaltens signifikant bessere Ergebnisse liefert als TAU (treatment as usual).
Häufig ist die direkte Vergleichbarkeit allerdings eingeschränkt, da für die Studien unterschiedliche Einund Ausschlusskriterien galten und die Effektivität mit unterschiedlichen Tests gemessen wurde. Darüber
hinaus ist die Therapie zum Teil auch verändert und einer spezifischen Fragestellung angepasst worden.
Auch wenn man aufgrund der Randomisierung eher davon ausgehen kann, dass die zusätzliche
Medikamenteneinnahme das Ergebnis nicht verändert, so lässt sich jedoch nicht klären, ob der Erfolg mit
der höheren Anzahl von Therapiestunden in der dialektisch-behavioralen Gruppe zusammenhängt.
Vielleicht würde der Vergleich der Effektivität von DBT mit anderen evaluierten therapeutisch Verfahren
mehr Klarheit bringen.
Negativ fällt auf, dass drei628-630 von sieben Studien in der Institution durchgeführt wurden, in der die
dialectic-behavioral Therapie begründet wurde, zwei Publikationen auf ein und der selben Studie1051, 1065
beruhen und dass es sich um kleine Gruppengrößen handelt, so dass die Aussagefähigkeit beschränkt ist.
Zusätzlich ist festzustellen, dass es sich immer um weibliche Borderline-Patienten handelte, und auch
wenn die Mehrzahl der Borderline-Patienten weiblich ist, so lässt sich doch keine verallgemeinernde
Aussage über die Anwendung von DBT machen.
5.6
Kognitiv-Analytische Psychotherapie
5.6.1 Einführung
Die kognitiv-analytische Psychotherapie (eng. cognitive-analytic therapy, C.A.T.) ist eine Therapieform,
die sowohl auf der theoretischen, als auch auf der praktischen Ebene eine Integration analytischer und
kognitiver Methoden darstellt. Dabei ist diese Methode kognitiv im Sinne des problem- und
zielorientierten Vorgehens, bei dem es schrittweise zu Verhaltensänderungen kommt. Die analytischen
Aspekte der kognitiv-analytischen Psychotherapie beruhen auf der Annahme, dass früh erlernte und
erlebte Beziehungsmuster und –konflikte sich auf das aktuelle Beziehungserleben auswirken und so zur
Erklärung der jetzigen Problematik herangezogen werden können, da sie das Leben beeinflussen.
Der Theorie folgend finden die typisch psychoanalytischen Vorgehensweisen Eingang in die Praxis,
allerdings in Verbindung mit stark kognitiv-verhaltenstherapeutischen Aspekten. Diese Therapieform
zielt darauf ab, alte Verhaltens- und Beziehungsmuster zu erkennen und zu verstehen, um neue
Ausdrucks- und Verhaltensmuster zu entwickeln. Dabei spielt die Frage, was in der Vergangenheit
71
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
Änderungen verhinderte, eine große Rolle. Im angelsächsischen Raum spricht man von den drei „R´s“
dieser Methode, reformulation, recognition und revision, die den normalen Ablauf einer solchen Therapie
gut zusammenfassen. Durch eine vereinbarte Therapiedauer, die in der Regel um 16 Sitzungen variiert,
kann man die C.A.T. zu den Kurzzeittherapien rechnen.
Entwickelt wurde dieses Kurzzeitverfahren zu Beginn der achtziger Jahre von Dr. Anthony Ryle in GroßBritannien und ist dort heute in der Association of Cognitive Analytic Therapists vertreten.
Angewendet werden kann dieses Verfahren im Einzel- oder Gruppensetting zur Behandlung von
Depressionen, Ängsten und Beziehungsproblemen, Ess- oder Persönlichkeitsstörungen888.
5.6.2 Ergebnisse
In nur einer der vier Suchmaschinen wurden Publikationen zum Thema kognitiv-analytische Therapie zur
Behandlung von Traumafolgestörungen gefunden. Zu diesen 25 Publikationen konnten noch fünf weitere
aus anderen Suchen diesem Verfahren zugeteilt werden.
Suche in
Artikelanzahl
Tabelle 5-22
Pubmed
25
Psychinfo
0
Psyndex
0
EBMR
0
zeigt die Anzahl der zu diesem Therapieverfahren in den jeweiligen Datenbanken gefundenen
Artikel.
Nach Zuordnung zu den einzelnen Studientypen konnten weder randomisiert-kontrollierte Studien noch
einfach kontrollierte Studien zur Bewertung der kognitiv-analytischen Therapie herangezogen werden.
Nur ein drittel der gefundenen Publikationen erfüllte die Kriterien von Anwendungsbeobachtungen,
Fallbeschreibungen oder Verfahrensbeschreibungen und kann dadurch zur Bewertung dieser
Therapiemethode verwendet werden.
Studientyp
Anzahl der Publikationen
Randomisiert-kontrollierte Studien
0
Kontrollierte Studien
0
Anwendungsbeobachtungen
1
891
Fallbeschreibungen
3
187, 889, 1098
Verfahrensbeschreibungen, narrative
Reviews
6
171, 636, 666, 801, 890, 892
Tabelle 5-23:
Literaturangaben
Die für die Einteilung in Evidenzlevel relevanten Publikationen zu kognitiv-analytische Therapie
sind den dazugehörigen Studientypen zugeteilt. Zur Identifikation der Studien sind
Literaturangaben beigefügt.
72
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
Studientypen
N mit
pos.
Effekten
Anzahl
Studien, deren
N nicht zählbar
war mit pos.
Effekten
Anzahl
Studien mit
pos. Bewertungen
N
ohne
Effekte
N mit
neg.
Effekten
Anzahl Studien, die
nicht gezählt
wurden
Randomisiert-kontrolliert
0
0
0
0
0
0
Kontrolliert
0
0
0
0
0
0
Anwendungsbeobachtung
27
0
1
0
0
0
Fallbeschreibung
12
0
2
0
0
1
Gesamtergebnisse
39
0
3
0
0
1
Tabelle 5-24:
Aus der Tabelle gehen die addierten N-Werte aller Studien der verschiedenen Studientypen der
kognitiv-analytischen Psychotherapie hervor. Dabei wurden auch nicht signifikante Effekte
gezählt. Nicht gezählt wurden Studien, die nicht primär den Behandlungserfolg maßen sowie
Doppelpublikationen.
Nach Meinung der Autoren dreier Studien konnten positive Effekte durch die Behandlung mit kognitivanalytischer Therapie mit einem additiven N=39 gefunden werden. In keiner der durchgeführten Studien
zeigten sich negative oder keine Effekte, was allerdings bei der geringen Anzahl durchgeführter Studien
sowie deren niedriger Qualität nicht überbewertet werden darf. Da nur die Anwendungsbeobachtung, die
Fallbeschreibungen und narrativen Reviews zur Bewertung der Wirksamkeit herangezogen werden
können, erreicht die kognitiv-analytische Therapie in der Behandlung von Borderline-Patienten
Evidenzstufe II-3.
In der Veröffentlichung der Studien zu dieser Methode lässt sich kein Trend erkennen, da die Zahl der
Veröffentlichungen zwischen null und zwei Publikationen pro Jahr schwankt.
2.5
2
Anzahl
1.5
1
0.5
0
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Jahr
Abbildung 5-6: Die Anzahl der zur Bewertung herangezogenen Publikationen sind in diesem Schaubild nach dem
Jahr ihrer Veröffentlichung sortiert aufgetragen. Daraus ergibt sich der Verlauf über die letzten
zehn Jahre.
73
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
5.6.3 Bewertung
Durch den Mangel an guten Studien kann bei diesem Verfahren eine Wirksamkeit nicht eindeutig belegt
werden. Die Aussagen der Falldarstellungen befürworten den Einsatz dieser Methode, doch auch in der
Anwendungsbeobachtung wurde nur 1/3 der Patienten geheilt. Der Jahrestrend lässt keine Aussagen über
die Entwicklung zu, da die wenigen Publikationen über die letzten zehn Jahre unregelmäßig verteilt sind.
Scheinbar handelt es sich um ein für die Forschung uninteressantes Verfahren.
5.7
Psychoedukation
5.7.1 Einführung
Der Begriff Psychoedukation leitet sich von dem lateinischen „educare“ ab, was soviel heißt wie
„unterrichten, erziehen“ und im Kontext psychotherapeutischer Maßnahmen bedeutet, den Patienten mit
Hilfe didaktischer Prinzipien aus seiner Unwissenheit und Unkenntnis über seine Krankheit
herauszuführen. Allerdings handelt es sich nicht um ein rein rational-informatives Verfahren, denn der
Zusatz „Psycho-“ weist darauf hin, dass auch psychologische Prinzipien einen großen Stellenwert
besitzen.
Das Verfahren hat in den letzten Jahren eine wachsende Rolle eingenommen, denn einerseits führt die
immer schnellere Wissensverbreitung über die neuen Medien dazu, dass mehr Patienten mit einem
angelesenen Halbwissen erscheinen und Aufklärung und Autonomie suchen, andererseits ist die Schulung
von Patienten und Angehörigen ein wichtiger Schritt im Krankheitsverständnis sowie in der Bildung
eines selbstverantwortlichen Umgangs und der Bewältigung der Krankheit. Der Patient wird „Experte in
eigener Sache“.
Der Begriff Psychoedukation wurde in den USA von Anderson (1980) geprägt und entwickelte sich
seither von einem hauptsächlich im Bereich der Familientherapie und in den Behandlungskonzepten der
Schizophrenie genutzten Verfahren zu einem allgemein integrierten und vor allem im Bereich der
Verhaltenstherapie eingesetzten Verfahren21.
Indiziert ist diese Methode begleitend vor allem bei Schizophrenien, Angststörungen, Zwangsstörungen,
Essstörungen, Sucht, Demenz, Insomnie, aber auch immer dann, wenn Aufklärungswunsch besteht und
sinnvoll erscheint. Direkte Kontraindikationen sind nicht genannt, es sollte aber bedacht werden, dass neu
erkrankte oder sich in akuten Psychosen befindende Patienten von den Informationen überfordert sein
könnten469.
In vielen psychiatrischen Kliniken werden Psychoedukations-Gruppen angeboten. Generell gibt es
verschiedene Formen, die von Einzel-Sitzungen über Angehörigen-Gruppen, Familien-Gruppen, Gruppen
für Ersterkrankte und Gruppen für chronisch Kranke reichen328.
74
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
5.7.2 Ergebnisse
Aus den 60 in der Suche gefundenen Publikationen und zwei weiteren, die aus anderen Suchen diesem
Thema zuzuordnen waren, konnten zehn Artikel ausfindig gemacht werden, die sich speziell mit dem
Einsatz von Psychoedukation bei Traumafolgeerkrankungen beschäftigt haben.
Suche in
Pubmed
Psychinfo
Psyndex
EBMR
Artikelanzahl
11
47
2
0
Tabelle 5-25
zeigt die Anzahl der zu diesem Therapieverfahren in den jeweiligen Datenbanken gefundenen
Artikel.
Studientyp
Anzahl der Publikationen
Literaturangaben
Randomisiert kontrollierte Studien
1
1033
Kontrollierte Studien
1
737
Anwendungsbeobachtungen
2
476, 641
Fallbeschreibungen
0
Verfahrensbeschreibungen, narrative
Reviews
6
Tabelle 5-26:
358, 642, 643, 815, 960, 1100
Die für die Einteilung in Evidenzlevel relevanten Publikationen zu Psychoedukation sind den
dazugehörigen Studientypen zugeteilt. Zur Identifikation der Studien sind Literaturangaben
beigefügt.
Es handelt sich bei der gefundenen randomisiert-kontrollierten Studie um eine Vergleichsstudie zwischen
Einzel- (psychoanalytisch orientiert, 30 Sitzungen) und Gruppentherapie (Psychoedukation, 18
Sitzungen) für sexuell missbrauchte Mädchen.
Es wurde postuliert, dass
1. psychoedukative Gruppentherapie zu einem größeren Rückgang psychiatrischer Auffälligkeiten
und sexuell auffälligen Verhaltens führt,
2. Psychoedukation stärkere Erfolge im Kurzzeitverlauf zeigt, während mit Einzeltherapie
behandelte Patienten bessere Ergebnisse im Langzeitverlauf zeigen,
3. die beiden Verfahren unterschiedliche Ergebnisse in Bezug auf psychiatrische und
traumaspezifische Symptome liefern.
Diese Hypothesen mussten verworfen werden, da abgesehen von einer Verbesserung der PTSDSymptomatik nach Einzel-Therapie keine signifikanten Unterschiede gefunden wurden.
75
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
Autor
Trowell et al.1033
Jahr
2002
Population
Sexuell missbrauchte Mädchen 6-14 Jahre
N
71
Randomisierung
Ungenau beschrieben, wohl mit Eingriffen
Kontrolle
Comparison-design zwischen Individualtherapie und Psychoedukations-Gruppe
Verblindung
Interviewer verblindet, aber nicht durchgehalten
Therapiedauer
Einzeltherapie 30 Sitzungen; Gruppentherapie 18 Sitzungen
Follow-up
2 Jahre
Auswertung
Signifikante Unterschiede zwischen Einzeltherapie und Psychoedukations-gruppe
bezüglich PTSD-Symptome zugunsten der Einzeltherapie
Tabelle 5-27:
Die Tabelle fasst die Aussagen der randomisiert-kontrollierten Studie
Psychoeducation in der Behandlung von Traumafolgestörungen zusammen.
zum
Thema
Da die randomisiert-kontrollierte Studie keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen
aufzeigt, kann zur Bestimmung des Evidenzlevels nur die einfach kontrollierte Studie herangezogen
werden und daher Evidenzstufe II-1 angenommen werden.
Nach weniger strengen Kriterien können allerdings nach Aussage der Autoren von vier Studien positive,
wenn auch nicht statistisch signifikante Effekte bei einem additiven N von 211 festgestellt werden. In
keiner der untersuchten Studien fanden sich negative oder keine Effekte.
Studientypen
N mit
pos.
Effekten
Anzahl
Studien, deren
N nicht zählbar
war mit pos.
Effekten
Anzahl
Studien mit
pos. Bewertungen
N
ohne
Effekte
N mit
neg.
Effekten
Anzahl
Studien, die
nicht gezählt
wurden
Randomisiert-kontrolliert
71
0
1
0
0
0
Kontrolliert
0
1
1
0
0
0
Anwendungsbeobachtung
140
0
2
0
0
0
Fallbeschreibung
0
0
0
0
0
0
Gesamtergebnisse
211
1
4
0
0
0
Tabelle 5-28:
Aus der Tabelle gehen die addierten N-Werte aller Studien der verschiedenen Studientypen von
Psychoedukation hervor. Dabei wurden auch nicht signifikante Effekte gezählt. Nicht gezählt
wurden Studien, die nicht primär den Behandlungserfolg maßen sowie Doppelpublikationen.
Während der letzten zehn Jahre schwankten die Veröffentlichungen der Artikel über die Anwendung von
Psychoedukation in der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung, Borderline-Störung und
dissoziativen Störung auf niedrigem Niveau. Mehr als zwei Artikel pro Jahr wurden in dieser Zeitspanne
nicht veröffentlicht.
76
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
3
Anzahl
2
1
0
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Jahr
Abbildung 5-7: Die Anzahl der zur Bewertung herangezogenen Publikationen sind in diesem Schaubild nach dem
Jahr ihrer Veröffentlichung sortiert aufgetragen. Daraus ergibt sich der Verlauf über die letzten
zehn Jahre.
5.7.3 Bewertung
Einen Großteil des Erfolges von Psychoedukation bei der Behandlung von Schizophrenien schreibt man
der Compliance-Steigerung in Bezug auf die Medikamenteneinnahme und der Steigerung der
Lebensqualität zu. Unter diesem Gesichtspunkt erscheint es wahrscheinlich, dass die Psychoedukation im
Rahmen der Traumatherapie einen ähnlichen Stellenwert einnimmt358.
Die im Ergebnisteil untersuchte Studie zeigt unter kritischer Betrachtung einige Schwachstellen. In Bezug
auf die Methodik muss festgestellt werden, dass die Gruppengrößen für die berechnete Power von 80%
zu gering waren und man so von einem niedrigeren Wert ausgehen muss. Aus ethischen Gründen wurde
auf eine Kontrollgruppe verzichtet, und die zu Beginn angestrebte Verblindung wurde leider
durchbrochen. Darüber hinaus scheint die Randomisierung nicht korrekt verlaufen zu sein, wobei leider
keine explizite Aussage über das Verfahren gemacht wurde. Die Studie macht den Anschein, eher über
Psychotherapie für sexuell missbrauchte Mädchen im Allgemeinen zu berichten, als über die zu
vergleichenden Therapiemethoden. Kritisch erscheint auch die Tatsache, dass schon die Anwesenheit bei
30% der angesetzten Termine als adäquate Behandlung angesehen wurde und der Einschluss unabhängig
von diagnostischen Kriterien auf eine sehr heterogene Gruppe schließen lässt, was sich im Unterschied zu
der Einzeltherapie sicherlich ausgewirkt haben dürfte. Überdies schien die Auswertung schwierig und
wahrscheinlich auch ungenau, da sich einige der Mädchen weigerten auf bestimmte Fragen zu antworten.
Mit nur einer randomisiert kontrollierten Studie, bei der das Hauptaugenmerk eher auf dem Vergleich
Gruppen- oder Individualtherapie als auf den angewendeten Therapieverfahren liegt, gehört
Psychoedukation nicht zu den Verfahren, die im Sinne von evidence-based medicine zu empfehlen sind.
Das heißt allerdings nicht, dass man den Wert von Aufklärung und Patienteninformation unterschätzen
darf, denn auch wenn Psychoedukation nicht zu einer Heilung führt, so hilft es dem Patienten und seinem
Umfeld die Krankheit besser zu verstehen, was gerade bei den vielen vegetativen Symptomen der
77
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
posttraumatischen Belastungsstörung wichtig erscheint. Nicht zu verachten ist die Tatsache, dass sich ein
Trauma oft auf das ganze Umfeld auswirkt und häufig soziale Probleme mit sich bringt. Um dies gezielt
anzugehen bieten sich verschiede Verfahren an, wobei auch hier die Psychoedukation von Nutzen sein
kann643,
815
. Im Rahmen kognitiv-behavioraler Gruppentherapie mit Schwerpunkt Psychoedukation
scheinen sich sogar Erfolge bei PTSD-spezifischen Symptomen gezeigt zu haben, wobei es sich bei
diesem Artikel nicht um eine kontrollierte Studie handelt641. Darüberhinaus scheint die Psychoedukation
auch eine Rolle in der Prävention zu spielen, denn zum einen weiß ein informiertes Traumaopfer, wann es
Hilfe benötigt und wie es Hilfe bekommt, zum anderen gibt es Hinweise, dass bei informierten
Traumaopfern weniger Stress auftritt737.
5.8
Entspannungsverfahren
5.8.1 Einführung
Zu den in Deutschland bekanntesten und verbreitesten Entspannungsverfahren gehören das Autogene
Training, die progressive Muskelentspannung und Biofeedback, aber auch das Anxiety management und
mindfulnesbased-based stress reduction sollen hier besprochen werden. Generell kann man die
Entspannungsverfahren zu verhaltenstherapeutischen Techniken zählen, da sie aber meist als
Begleitverfahren und nicht als therapeutisch wirkvolles Einzelverfahren angesehen werden, werden sie
hier besprochen.
Das Autogene Training ist ein in den zwanziger Jahren von dem Nervenarzt Prof. Johann Heinrich
Schultz entwickeltes Verfahren, das zwar aus systemischen Beobachtungen an hypnotisierten Patienten
entstand, im Gegensatz zur Hypnose aber ausschließlich auf Auto-Suggestion beruht und damit
unabhängig von Hilfspersonen ist. In Kleingruppen bekommt man verschiedene Komponenten wie
„Schwere“, „Wärme“ und „Atemwahrnehmung“ nahe gebracht, die als Sebstbeeinflussungsformeln bei
mehrmaligem täglichen Üben, durch konzentrative Vergegenwärtigung des hypnoiden Zustandes, zu
einer besseren Körperwahrnehmung, Entspannung und Beeinflussung vegetativer Körperfunktionen
führen. Das Ziel ist dabei, dass sie zu entspannungsgekoppelten Automatismen werden. Autogenes
Training hilft, durch körperliche und seelische Selbstregulation mit Belastungen besser umgehen zu
können. Da dieses Verfahren sowohl dem seelischen als auch dem körperlichen Gleichgewicht dient, ist
der Anwendungsbereich sehr breit und man findet es im Rahmen allgemeiner Gesundheitsvorsorge
genauso wie in Nachsorgeprogrammen, bei Organerkrankungen genauso wie bei psychosomatischer
Unausgeglichenheit, bei Konzentrationsstörungen oder auch als Begleiter im Kampf gegen den täglichen
Stress. Nicht angewendet werden sollte das Verfahren bei Patienten, die sich nicht auf diese Art
Entspannung einlassen können oder wollen und bei akuten endogenen Psychosen, sowie schweren
Borderline-Syndromen, die als strikte Kontraindikationen gelten2.
78
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
Die progressive Relaxation oder progressive Muskelentspannung wurde von Edmund Jacobson Ende der
zwanziger Jahre in Amerika entwickelt, als er erkannte, dass Angstgefühle mit Spannungen einhergehen,
was zu Muskelkontraktionen führt. Daraus schlussfolgerte er, dass der umgekehrte Weg über
Entspannung zu Angstminderung führen müsse. Es handelt sich also um ein eher verhaltenstherapeutisch
orientiertes Verfahren, bei dem die systematische Anspannung und Entspannung bestimmter
Muskelgruppen zu einer Lockerung derselben führt und bei dem durch den provozierten Kontrast eine
bessere Körperwahrnehmung und tiefe Entspannung erreicht wird. Auch bei diesem Verfahren führt eine
Kopplung zu der Möglichkeit, die unwillkürlichen Organfunktionen in gewissem Maße zu beeinflussen.
Im Gegensatz zum autogenen Training ist die progressive Muskelentspannung wesentlich leichter zu
erlernen und führt so zu schnelleren Erfolgserlebnissen und dem Gefühl, eigenständig etwas für sich und
gegen seine Krankheit tun zu können. Indikationen und Kontraindikationen sind gleich denen des
Autogenen Trainings565.
Biofeedback ist ein Verfahren, bei dem Körperfunktionen über Instrumente sicht- oder hörbar gemacht
werden und der Patient im Sinne einer operanten Konditionierung durch „trial and error“ lernt, sie
willentlich zu beeinflussen. Es handelt sich hier um eine vor allem in Amerika erforschte Methode, die in
Europa noch nicht sehr lange bekannt ist.
Da die Möglichkeit der Messungen verschiedenster Organfunktionen besteht, ist auch der
Anwendungsbereich recht groß. Das Elektroenzephalogramm dient der Messung der Hirnwellen, das
Elektromyogramm der Messung der Muskelspannung, das Elektrokardiogramm zeigt die Herztätigkeit,
mit dem Elektrogastroenterogramm werden Magen- und Darmbewegungen registriert, die elektrodermale
Aktivität ist ein Maß für den Hautwiderstand, aber auch die Messung der Atemtätigkeit und der
Hauttemperatur finden Anwendung. Indikationen sind vor allem psychosomatisch tangierte
Erkrankungsbilder, wie z. B. Migräne, Spannungskopfschmerz, Hypertonie, Asthma, Nervosität,
Schlafstörungen, Herzrhythmusstörungen, psychische Zustände die mit körperlichen Reaktionen
einhergehen. Die positiven Effekte des Biofeedbacks und die damit verbundene Erkenntnis, Einfluss auf
seine Körperfunktionen zu haben, helfen vielen Patienten, Verhaltensweisen zu überdenken und eine
gesundheitsfördernde Einstellung zu bekommen. Biofeedback ist kein Heilmittel, führt aber zu einem
besseren und gesünderen Umgang in pathologischen Situationen, da man den Einfluss von Gefühlen,
Gedanken und Verhaltensweisen auf den Gesundheitszustand nicht unterschätzen sollte2.
Anxiety management ist ein Verfahren, das mit Hilfe verschiedener Techniken, PTSD- und AngstSymptome reduzieren vermag und so optimal als Begleittherapie eingesetzt werden kann oder im Rahmen
der Stabilisierungsphase in den unterschiedlichen Therapieverfahren erlernt werden kann. Dabei handelt
es sich bei den Techniken um Angstreduktions- und Angstkontrollmechanismen, zur Abschwächung der
Intensität von Angst- oder PTSD-Symptomen.
Zu den verschiedenen Techniken gehören Atemtraining, Entspannungsverfahren, Selbstbehauptungstraining, Gedanken-Stopp, Positives Denken und Selbstgespräche. Meist lohnt es sich, alle Techniken
auszuprobieren, um die zu einem passende zu finden, oder um auf verschiedene Situation unterschiedlich
79
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
reagieren zu können. Allerdings ist dabei zu beachten, dass es einiger Übung bedarf, bis man die
Techniken einsatzbereit beherrscht.
Anxiety management ist als Begriff schon seit langem bekannt und der Einsatz auch schon seit 1971
beschrieben. Allerdings geht das heute genutzte Verfahren auf die 1990 entwickelte Form Richard M.
Suinn´s zurück.
Das Erlernen von Entspannungsverfahren ist sehr sinnvoll, da PTSD-Symptome eine Reaktion auf
vergangene bedrohliche Situationen sind und somit die Muskelspannung im Sinne des „fight or flight“Mechanismus nicht mehr angebracht ist, jedoch immer wieder abgespielt wird. Durch die
Entspannungsverfahren kann die generell erhöhte Grundspannung, aber auch Anspannungen in
bestimmten Situationen reduziert werden1005.
Mindfulness-based-stress-reduction (MBSR) ist ein strukturiertes Gruppenprogramm, das eine
Meditationstechnik verwendet, die mit einem hohen Level an Aufmerksamkeit arbeitet. Mindfulness
bedeutet, dass während der Meditation eine Aufmerksamkeit und Achtsamkeit auf aktuelle Geschehnisse
geleitet wird. Das kann der Atemrhythmus sein, Geräusche, die man hört und neu aufsteigende Gefühle,
aber die Aufmerksamkeit kann auch auf Reaktionsmuster in bestimmten Situationen gelenkt werden,
wobei dies nicht gleichbedeutend mit „darüber nachdenken“ ist. Um in den Zustand der mindfulness zu
gelangen, werden verschieden einfache Meditationsübungen gemacht, die häufig mit körperlichen
Dehnungsübungen vergesellschaftet sind und täglich 20 bis 30 Minuten geübt werden sollen. Dadurch
erreicht dieses Verfahren nicht nur gute Ergebnisse in Bezug auf den Entspannungszustand und die
Reduzierung negativer Gedanken, sondern führt auch zu einer erhöhten Achtsamkeit der eigenen Gefühle
und Erfahrungen. Wichtig ist, dass es sich bei der MBSR weder um eine religiöse noch um eine
esoterische Form der Meditation handelt, was allerdings nicht bedeutet, dass man dieses Verfahren nicht
bei psychisch und körperlich Gesunden zum besseren Umgang mit dem alltäglichen Stress einsetzen
kann.
Entwickelt wurde diese noch relativ junge Methode 1979 von Dr. Jon Kabat-Zinn in Massachusetts und
sie wird bei chronischen Schmerzen und Krankheiten genauso wie bei psychosomatischen
Störungsbildern, Angst und Depressionen verwendet413.
5.8.2 Ergebnisse
Obwohl es sich bei all den genannten Verfahren im Wesentlichen um Entspannungsverfahren handelt,
sind sie zum Teil einzeln gesucht worden, um einen größeren Überblick über die Verfahren zu geben.
Bei der Suche nach Biofeedback wurden 35 Publikationen ausfindig gemacht. Zusätzlich konnte noch ein
Artikel aus der Suche nach anderen Verfahren übernommen werden.
Suche in
Artikelanzahl
Tabelle 5-29
Pubmed
7
Psychinfo
22
Psyndex
1
EBMR
5
zeigt die Anzahl der zu Biofeedback in den jeweiligen Datenbanken gefundenen Artikel.
80
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
Nach Entfernung der doppelt gefundenen Artikel und Zuordnung zu den einzelnen Studientypen blieben 5
Artikel übrig, die sich wie folgt verteilen:
Studientyp
Anzahl der Publikationen
Randomisiert-kontrollierte Studien
0
Kontrollierte Studien
1
965
Anwendungsbeobachtungen
2
658, 1084
Fallbeschreibungen
0
Verfahrensbeschreibungen, narrative
Reviews
2
Tabelle 5-30:
Literaturangaben
41, 637
Die für die Einteilung in Evidenzlevel relevanten Publikationen zu Biofeedback sind den
dazugehörigen Studientypen zugeteilt. Zur Identifikation der Studien sind Literaturangaben
beigefügt.
In der Suche nach Entspannungsverfahren allgemein sowie nach autogenem Training und progressiver
Muskelentspannung gab es 127 Treffer.
Suche in
Artikelanzahl
Tabelle 5-31
Pubmed
43
Psychinfo
66
Psyndex
4
EBMR
14
zeigt die Anzahl der zu allgemeinen Entspannungsverfahren in den jeweiligen Datenbanken
gefundenen Artikeln.
Von den gefundenen Publikationen konnten 15 Artikel den Studientypen zugeordnet werden
Studientyp
Anzahl der Publikationen
Literaturangaben
Randomisiert-kontrollierte Studien
4
280 , 635 , 665 , 1062
Kontrollierte Studien
6
281, 956, 965, 1017, 1019, 1084
Anwendungsbeobachtungen
0
Fallbeschreibungen
4
200, 339, 480, 901
Verfahrensbeschreibungen, narrative
Reviews
1
431
Tabelle 5-32:
Die für die Einteilung in Evidenzlevel relevanten Publikationen zu allgemeinen
Entspannungsverfahren sind den dazugehörigen Studientypen zugeteilt. Zur Identifikation der
Studien sind Literaturangaben beigefügt.
Im Folgenden werden die vier randomisiert-kontrollierten Studien näher betrachtet.
87
87
36
PTSD-Patienten
PTSD-Patienten
PTSD-Patienten
2002
1998
1994
Livanou et
635
al.
Marks et
665
al.
Vaughan et
1062
al.
20
Weibliche Opfer
sexueller Gewalt
mit PTSD
1997
Echeburua
280
et al.
N
Population
Jahr
Autor
Tabelle 5-33:
Nicht beschrieben
Nicht beschrieben
Interviewer
verblindet
Interviewer
verblindet
Interviewer
verblindet
3 Verfahren
(siehe
Livanou et
al.) gegen
Relaxation
als Placebo
EMD gegen
image
habituation
training
gegen
Relaxation
gegen
Warteliste als
Kontrolle
Nicht genannt
Verblindung
3 Verfahren
(prolonged
exposusre,
cog.
Restructuring
, Kombi. der
zwei
Verfahren)
gegen
Relaxation
als Placebo
Self-exposure
und cognitive
restructuring
gegen
Relaxation
Nicht beschrieben
Nicht beschrieben
Kontrolle
Randomisationsmethode
3-5
Sitzungen
10
Sitzungen
10
Sitzungen
4,25 -7
Stunden
über 6
Wochen
Therapiedauer
Follow-up:
nach 3
Monaten
B,
posttreatment,
Follow-up:
nach 1, 3, 6,
Monaten
B, 6 Wochen,
11 Wochen,
Follow-up:
nach 1, 3, 6,
Monaten
B, 6 Wochen,
11 Wochen,
Baseline (B),
nach
Behandlung,
Follow-up:
nach 1, 3, 6, 12
Monaten
Follow-up
Im Vergleich zur Warteliste zeigte sich
bei allen drei Ver-fahren eine
signifikante Verbesserung der
Symptomatik. Keine signifikanten
Unterschiede wurden zwischen den drei
Verfahren gefunden.
Prolonged Exposure und cognitive restructuring führen beide zu einer Verbesserung, bringen keine größeren
Erfolge wenn sie kombiniert werden
und sind der Re-laxation deutlich
überlegen, Relaxation führt auch zu
klinischer Verbesserung
Einstellungen vor der Therapie
hinsichtlich Misstrauen/Hilflosigkeit/
Bedeutungslosigkeit und
Ungerechtigkeit der Welt, beeinflussen
das Behandlungsergebnis nicht.
Pos. Veränderungen dieser
Einstellungen korrelieren mit verbesserten Therapieresultaten.
Self-exposure und cognitive
restructuring führte generell zu deutlich
besseren Ergebnissen als Relaxation
mit statistischer Signifikanz im Followup nach 12 Monaten. In Bezug auf
Angst unterschieden sich die Verfahren
nicht.
Auswertung
81
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
Die Tabelle gibt einen Überblick über die randomisiert-kontrollierten Studien zum Thema
allgemeine Entspannungsverfahren in der Behandlung von Traumafolgestörungen.
82
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
Zu Anxiety management konnten 161 Publikationen ausfindig gemacht werden.
Suche in
Artikelanzahl
Tabelle 5-34
Pubmed
58
Psychinfo
91
Psyndex
6
EBMR
6
zeigt die Anzahl der zu anxiety management in den jeweiligen Datenbanken gefundenen Artikel.
Nachdem die Publikationen handverlesen und die doppelt vorkommenden Artikel entfernt wurden,
blieben nur noch 2 Artikel übrig, die den Studientypen zugeordnet werden konnten.
Studientyp
Anzahl der Publikationen
Randomisiert-kontrollierte Studien
0
Kontrollierte Studien
1
Anwendungsbeobachtungen
0
Fallbeschreibungen
1
Verfahrensbeschreibungen, narrative
Reviews
0
Tabelle 5-35:
Literaturangaben
759
339
Die für die Einteilung in Evidenzlevel relevanten Publikationen zu anxiety management sind den
dazugehörigen Studientypen zugeteilt. Zur Identifikation der Studien sind Literaturangaben
beigefügt.
Nur ein Artikel wurde bei der Suche nach mindfulness-based stress reduction gefunden und wurde im
Rahmen der Handverlesung zu einem anderen Verfahren zugeteilt, so dass es nicht gelang, die
Wirksamkeit zu verifizieren oder zu widerlegen.
Suche in
Artikelanzahl
Tabelle 5-36
Pubmed
0
Psychinfo
1
Psyndex
0
EBMR
0
zeigt die Anzahl der zu mindfulness-based stress reduction in den jeweiligen Datenbanken
gefundenen Artikel.
Fasst man alle in den Suchen gefundenen Publikationen zusammen, finden sich 324 Treffer.
Suche in
Artikelanzahl
Tabelle 5-37
Pubmed
108
Psychinfo
180
Psyndex
11
EBMR
25
zeigt die Anzahl aller bisher genannten Entspannungsverfahren zusammen, sortiert nach den
jeweiligen Datenbanken, aus denen sie stammen.
Davon entsprachen 21 Artikel den Anforderungen, um den Studientypen zugeordnet zu werden, wobei
doppelt vorkommende nur einmal gezählt wurden.
83
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
Studientyp
Anzahl der Publikationen
Literaturangaben
Randomisiert-kontrollierte Studien
4
280 , 635 , 665 , 1062
Kontrollierte Studien
7
281, 759, 956, 965, 1017, 1019, 1084
Anwendungsbeobachtungen
2
658 , 1084
Fallbeschreibungen
4
200, 339, 480, 901
Verfahrensbeschreibungen, narrative
Reviews
3
41, 431, 637
Tabelle 5-38:
Die für die Einteilung in Evidenzlevel relevanten Publikationen zu allen bisher genannten
Entspannungsverfahren zusammen sind den dazugehörigen Studientypen zugeteilt. Zur
Identifikation der Studien sind Literaturangaben beigefügt.
Obwohl zwei randomisiert-kontrollierte Studien der Anwendung von Entspannungsverfahren überlegen
waren, kann dieses Verfahren Evidenzstufe I zugeordnet werden, da eine randomisiert-kontrollierte
Studie signifikante Verbesserungen im Vorher-Nachher-Vergleich zeigt.
Sieht man von der Forderung nach signifikanten Ergebnissen in qualitativ hochwertigen Studien ab, so
finden sich positive Wirkungen in zwölf Studien bei einem gesamt-N von 374. Dann muss allerdings
auch die Tatsache Erwähnung finden, dass eine Fallbeschreibung mit N=5 keine Effekte durch die
Behandlung mit Entspannungsverfahren und eine Fallbeschreibung mit N=1 negative Effekte durch die
Behandlung beschreiben.
Studientypen
N mit
pos.
Effekten
Anzahl Studien,
deren N nicht
zählbar war mit
pos. Effekten
Anzahl
Studien mit
pos. Bewertungen
N
ohne
Effekte
N mit
neg.
Effekten
Anzahl
Studien,
die nicht
gezählt
wurden
Randomisiert-kontrolliert
143
0
3
0
0
0
Kontrolliert
124
0
5
0
0
2
Anwendungsbeobachtung
101
0
2
0
0
0
Fallbeschreibung
6
0
2
5
1
0
Gesamtergebnisse
374
0
12
5
1
2
Tabelle 5-39:
Aus der Tabelle gehen die addierten N-Werte aller Studien der verschiedenen Studientypen der
Entspannungsverfahren hervor. Dabei wurden auch nicht signifikante Effekte gezählt. Nicht
gezählt wurden Studien, die nicht primär den Behandlungserfolg maßen sowie
Doppelpublikationen.
Alle verschiedenen Entspannungsverfahren zusammengenommen zeigen keinen eindeutigen Jahrestrend.
84
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
5
4
Anzahl
3
2
1
0
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Jahr
Abbildung 5-8: Die Anzahl der zur Bewertung herangezogenen Publikationen aller hier untersuchten
Entspannungsverfahren sind in diesem Schaubild nach dem Jahr ihrer Veröffentlichung sortiert
aufgetragen. Daraus ergibt sich der Verlauf über die letzten zehn Jahre.
5.8.3 Bewertung
Von 324 in der Suche gefundenen Publikationen konnten vier randomisiert-kontrollierte Artikel
ausgemacht werden, die auf nur drei verschiedenen Studien beruhen. Die Ergebnisse der randomisiertkontrollierten Studien lassen sich schlecht verallgemeinern, da sie sich in ihrer Fragestellung und in dem
Design stark unterscheiden. Generell lässt sich sagen, dass Entspannungsverfahren zu einer Verbesserung
der PTSD-Symptomatik führen. Wie stark diese ausgeprägt ist und wie sie im Vergleich zu anderen
Verfahren abschneidet, wird unterschiedlich gesehen. Da sich allerdings die zwei jüngeren Studien einig
sind, dass exposure oder cognitive restructuring allgemeinen Entspannungsverfahren deutlich überlegen
sind, gehören Entspannungstherapien nicht zu den zu empfehlenden Therapieverfahren in der Behandlung
von posttraumatischen Belastungsstörungen.
Bemerkenswert ist die Tatsache, dass Publikationen vor allem in der allgemeinen Suche nach
Entspannungsverfahren gefunden wurden, nicht aber in speziell abgestimmten Verfahren wie Anxiety
management, was wiederum darauf hinweist, dass Entspannungsverfahren nicht als eigenes
Therapieverfahren angesehen werden.
Betrachtet man den zeitlichen Verlauf der Publikationen über Entspannungsverfahren, so kann man
keinen Trend feststellen. In Zusammenhang mit der geringen Anzahl randomisiert-kontrollierter Studien
lässt sich feststellen, dass das Interesse der Forschung nicht auf diesem Verfahren ruht.
Allerdings sollte man die aufgezeigten positiven Effekte nicht unterschätzen, denn zum einen handelt es
sich bei den Entspannungstherapien meist um Verfahren, die der Patient selbständig jederzeit anwenden
kann, zum anderen können sie in den verschiedensten anderen Verfahren als Basis genutzt werden.
85
5.9
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
Rational-emotive Therapie
5.9.1 Einführung
Die Rational-emotive Therapie (RET), ist ein Verfahren, das psychische Probleme durch das Ersetzen
irrationaler Einstellungen, Überzeugungen und Handlungsweisen therapiert, so dass es sich letztlich um
eine kognitive Umstrukturierung handelt.
Diese in den fünfziger Jahren von dem amerikanischen Psychologen Albert Ellis entwickelte Methode
gehört zu den ältesten kognitiven Verhaltenstherapien und basiert auf der Annahme, dass Gefühle und
Verhaltensweisen der direkte Ausdruck der eigenen Gedanken sind. Demzufolge sind psychische
Störungen die Folge von irrationalen Gedanken, wohingegen die rationalen, vernünftigen Gedanken zu
einer gesunden Lebensform führen. Ellis formulierte 12 irrationale Ideen, die heute auf die zwei
grundlegenden Einstellungen, die Abwertung des Ichs und der Anderen, sowie das Nicht-Annehmen
negativer Ereignisse, reduziert wurden.
Der zentrale Ansatzpunkt der Rational-emotive Therapie ist das „ABCDE-Modell“. Dieses Modell
besagt, dass es ein Problemauslösendes Ereignis gibt, das gedanklich bewertet und interpretiert wird,
woraus negative Gefühle und Gedanken resultieren. In der Disputation wird dieses Denken hinterfragt
und daraufhin versucht, die irrationalen Gedanken durch rationale zu ersetzen. „ABCDE“ sind also
Abkürzungen für activating event, believe system, consequences, disputation und effekt.
Des Weiteren wird natürlich auch eine generelle Einstellungsänderung angezielt, um die
Selbstexploration zu fördern, die Selbsteinschätzung zu revidieren und die Aufmerksamkeit gegenüber
aufsteigenden Gefühlen zu verbessern.
Der Anwendungsbereich ist recht weit und umfasst unter anderem Depressionen, Ängste, Phobien,
Schuld und Scham, aber auch bei psychosomatisch geprägten Krankheitsbildern und Süchten kann diese
Methode zum Einsatz kommen291.
5.9.2 Ergebnisse
Die Suchen nach rational-emotive therapy lieferten sieben Treffer. Nach Handverlesen wurden zwei
Studien eines Autors ausfindig gemacht, die sich mit dem Thema rational-emotive therapy für Patienten
mit PTSD oder Borderline-symptomatik beschäftigten.
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Artikelanzahl
Tabelle 5-40
Pubmed
1
Psychinfo
6
Psyndex
0
EBMR
0
zeigt die Anzahl der zu diesem Therapieverfahren in den jeweiligen Datenbanken gefundenen
Artikel.
86
Verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren
Studientyp
Anzahl der Publikationen
Randomisiert kontrollierte Studien
0
Kontrollierte Studien
0
Anwendungsbeobachtungen
0
Fallbeschreibungen
1
292
Verfahrensbeschreibungen, narrative
Reviews
1
293
Tabelle 5-41:
Literaturangaben
Die für die Einteilung in Evidenzlevel relevanten Publikationen zu ratinal-emotiver Therapie sind
den dazugehörigen Studientypen zugeteilt. Zur Identifikation der Studien sind Literaturangaben
beigefügt.
Da unter den zwei gefundenen Arbeiten nur eine Fallbeschreibung ist, wird die Anwendung dieses
Verfahrens in der Therapie von Traumafolgen nur durch Evidenzlevel III belegt. In der case study wird
mit N=1 von Erfolgen bei einer traumatisierten Frau gesprochen und der Ablauf der Therapie wird
beschrieben.
5.9.3 Bewertung
Da es sich um ein unbekanntes Verfahren handelt, scheint es nicht verwunderlich, dass nur zwei Studien
ausfindig gemacht werden konnten. Mit einer Fallbeschreibung und einem narrativen Review zählen diese
Studien nicht zu den aussagekräftigen in Bezug auf die Effektivität dieser Methode. Zusätzlich muss
festgehalten werden, dass es sich bei dem Autor der Studien um den Gründer der rational-emotive
therapy handelt, was nicht für eine breite Etablierung dieses Verfahrens spricht. Beachtet man allerdings,
dass die rational-emotive Therapie ein kognitiv-behaviorales Verfahren handelt und sich die Elemente
dieser Therapie auch in allgemeinen kognitiv-behavioralen Methoden finden, so erhält man einen
Erklärungsversuch für die wenigen Studien.
87
6
6.1
Psychodynamische Verfahren
Psychodynamische Verfahren
Psychodynamische Psychotherapie
6.1.1 Einführung
Psychodynamische Psychotherapie ist der Oberbegriff für Therapieformen, welche die Wirksamkeit
unbewusster und bewusster Emotionen bzw. Antriebe als zentralen Erklärungspunkt sehen. Dabei sind
vor allem die von den Kassen anerkannte Psychoanalyse und die tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie zu nennen, wobei auch noch einige nicht anerkannte Verfahren, wie z. B. die
Individualtherapie nach Adler, die Ich-Analyse, die Daseinsanalyse sowie das katathyme Bilderleben,
unter den Begriff „dynamisch“ fallen. Interessanter dürfte in Bezug auf die Therapie von Traumaopfern
allerdings die mehrdimensionale psychodynamische Traumatherapie (MPTT) sein.
Kennzeichnend, wenn auch nicht spezifisch für die psychodynamischen Psychotherapieverfahren ist das
klärungsorientierte Vorgehen. Dabei werden unbewusste und bewusste Emotionen bzw. Antriebe
bearbeitet. Durch die Bindungserfahrung mit dem Therapeuten sowie durch das Einbeziehen neuer
Erkenntnisse und neuer Verhaltensweisen in den Alltag kann der Patient das Spektrum seelischen
Erlebens und Verhaltens erweitern.
Obwohl in eigenen Suchen nach Psychoanalyse, mehrdimensionaler psychodynamischer Traumatherapie
und tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie gefahndet wurde, galt diese Suche nach dem
Oberbegriff psychodynamische Psychotherapie der Vervollständigung. Darüber hinaus konnten so auch
nicht speziell gesuchte psychodynamische Verfahren identifiziert werden.
6.1.2 Ergebnisse
In jeder der vier Suchen wurden Ergebnisse gefunden, die zusammen 229 Treffer ergaben. Allerdings
mussten 32 Artikel anderen Verfahren zugeordnet werden, so dass trotz Hinzunahme von fünf Artikeln
aus anderen Suchen nur 202 Veröffentlichungen bearbeitet wurden.
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Artikelanzahl
Tabelle 6-1
Pubmed
61
Psychinfo
160
Psyndex
5
EBMR
3
zeigt die Anzahl der zu diesem Therapieverfahren in den jeweiligen Datenbanken gefundenen
Artikel.
Unter diesen befanden sich zwei randomisiert-kontrollierte Studien, sowie drei Anwendungsbeobachtungen, vier Falldarstellungen und 18 narrative Reviews.
88
Psychodynamische Verfahren
Studientyp
Anzahl der Publikationen
Literaturangaben
Randomisiert-kontrollierte Studien
2
679, 722
Kontrollierte Studien
0
Anwendungsbeobachtungen
3
188, 522, 976
Fallbeschreibungen
5
52, 56, 531, 534, 919
Verfahrensbeschreibungen, narrative
Reviews
19
3, 17, 32, 82, 161, 167, 180, 189, 217, 277,
Tabelle 6-2:
369, 370, 537, 584, 589, 622, 721, 796,
1093
Die für die Einteilung in Evidenzlevel relevanten Publikationen zu psychodynamischer Therapie
sind den dazugehörigen Studientypen zugeteilt. Zur Identifikation der Studien sind
Literaturangaben beigefügt.
Die randomisiert-kontrollierte Studie mit dem Titel “The effects of the therapeutic alliance on the
outcomes of individual and group psychotherapy with borderline personality disorder” beschäftigt sich
zwar nicht mit den Verbesserungen der Symptomatik nach psychodynamischer Behandlung, dafür aber
mit einem ebenfalls wichtigen Punkt. Die Auswirkung der Patient-Therapeuten-Beziehung ist bei einemt
Krankheitsbild mit auffälligem Bindungsempfinden äußerst interessant. Allerdings kann diese Studie
nicht zur Einstufung in Evidenzlevel herangezogen werden.
Der Veröffentlichung von Munroe-Blum aus dem Jahr 1995 liegt die gleiche Studie zu Grunde. Hier
wurden jedoch die Ergebnisse aus dem Vergleich der Gruppentherapie gegen psychodynamische
Einzeltherapie präsentiert. Obwohl keine statistische Signifikanz zwischen den Gruppen erreicht werden
konnte, wurde diese Studie zur Einteilung in Evidenzstufe I gewertet, da zumindest im Vorher-NachherVergleich signifikante Verbesserungen gefunden werden konnten.
Da es sich bei psychodynamischen Therapieverfahren hauptsächlich um einen Oberbegriff handelt, bleibt
abzuwarten, wie die einzelnen Therapiemethoden bezüglich der Evidenzlevel abschneiden.
Autor
Marziali et al.
Jahr
1999
Population
N
Randomisationsmethode
Kontrolle
Verblindung
Therapiedauer
679
Munroe-Blum et al.
722
1995
Patienten mit Borderline-Symptomatik
79 begannen die Behandlung, von nur 34
konnten alle Daten erhoben werden
79
Nicht beschrieben
Psychodynamische Einzeltherapie gegen Gruppentherapie
Nicht beschrieben
Interpersonelle Gruppentherapie: 25 wöchentliche Sitzungen gefolgt von 5 Sitzungen im
Abstand von 2 Wochen, je für 90 min.
Psychodynamische Einzeltherapie: open-ended
Follow-up
Je nach den ersten 5 Sitzungen, dann nach
Sitzung 8, 10,15 und 20, nach 12 und 24
Monaten
Baseline, nach 6 und 12 Monaten; 6 und 12
Monate nach Behandlun
89
Psychodynamische Verfahren
Keine statistisch signifikanten
Unterschiede zwischen den Gruppen nach
12 und 24 Monaten, beide Gruppen
signifikante Verbersserung im Vergleich
zu vorher
In Einzeltherapie korreliert Allianzbewertung mit 12-Monat-follow-up, nicht
aber mit 24 Monat-follow-up und nicht
signifikant,
Auswertung
In Gruppentherapie signifikante Korrelation
mit 24-Monat-follow-up, keine mit 12
Monat-follow-up
Tabelle 6-3:
In der Tabelle sind die Aussagen der randomisiert-kontrollierten Studie, zum Thema
psychodynamische Therapie zur Behandlung von Traumafolgen, zusammengefasst.
Studientypen
N mit
pos.
Effekten
Anzahl
Studien, deren
N nicht zählbar
war mit pos.
Effekten
Anzahl
Studien mit
pos. Bewertungen
N
ohne
Effekte
N mit
neg.
Effekten
Anzahl
Studien,
die nicht
gezählt
wurden
Randomisiert-kontrolliert
79
0
1
0
0
1
Kontrolliert
0
0
0
0
0
0
Anwendungsbeobachtung
23
0
1
0
0
2
Fallbeschreibung
5
0
5
0
0
0
Gesamtergebnisse
107
0
7
0
0
3
Tabelle 6-4:
Aus der Tabelle gehen die addierten N-Werte aller Studien der verschiedenen Studientypen der
psychodynamischen Psychotherapie hervor. Dabei wurden auch nicht signifikante Effekte gezählt.
Nicht gezählt wurden Studien, die nicht primär den Behandlungserfolg maßen sowie
Doppelpublikationen.
Nach Aussagen der Autoren von sechs Studien resultiert die psychodynamische Therapie bei N=28 in
Verbesserungen der Symptomatik.
Bei der Betrachtung des Jahrestrends (S. 90) fällt ein Gipfel im Jahr 2001 auf, nachdem die Anzahl der
Artikel pro Jahr stetig abnimmt. Allerdings wurde in den letzten zehn Jahren regelmäßig mindestens ein
Artikel pro Jahr veröffentlicht.
90
Psychodynamische Verfahren
7
6
Anzahl
5
4
3
2
1
0
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Jahr
Abbildung 6-1: Die Anzahl der zur Bewertung herangezogenen Publikationen sind in diesem Schaubild nach dem
Jahr ihrer Veröffentlichung sortiert aufgetragen. Daraus ergibt sich der Verlauf über die letzten
zehn Jahre.
6.1.3 Bewertung
Die Psychodynamische Psychothearpie kann auf Grund einer randomisiert-kontrollierten Studie in
Evidenzlevel I eingeordnet werden.
Generell lässt sich zusammenfassen, dass ein reges Interesse an psychodynamischen Therapien in der
Behandlung traumatisierter Patienten, Patienten mit Borderline- oder dissoziativen Symptomen herrscht.
Dies geht vor allem aus dem Jahrestrend hervor, da auffällt, dass über die letzten zehn Jahre immer über
dieses Thema publiziert wurde, das Interesse also nie versiegte.
Des Weiteren muss hier auch darauf hingewiesen werden, dass die Suche auf die Jahre 1994 bis 2004
limitiert ist. Das heißt, dass kontrollierte Studien aus den Jahren davor nicht beachtet werden. Dies könnte
von Interesse sein, da aus dem Jahrestrend hervorgeht, dass die Publikationen nach 1995 erst einmal
abnahmen.
Um diese Hypothese zu überprüfen, wurde eine Suche nach randomisiert-kontrollierten Studien zur
Behandlung von Traumafolgestörungen mit psychodynamischer Therapie im Zeitraum von 1984-1994
durchgeführt. Dabei wurde eine Publikation aus dem Jahr 1989 ausfindig gemacht, die über signifikante
Verbesserung von traumsbezogenen Symptomen in den untersuchten Behandlungsgruppen gegenüber
Wartelistete berichtet136. Daher scheint auch vor 1994 kaum hochwertig über die Therapiemthode
publiziert worden zu sein. Dies lässt sich durch eine Metaanalyse von Dezember 2004 bestätigen. Dort
wurde die Effektivität psychodynamischer Kurzzeitpsychotherapie zwischen 1970 und 2004 bewertet611
und in Bezug auf das in dieser Arbeit untersuchte Patientengut zwei randomisiert-kontrollierte Studien
zitiert. Dabei handelt es sich um oben genannte Publikation aus dem Jahr 1989136 sowie um die in diesem
91
Psychodynamische Verfahren
Kapitel ausgewertete Studie von Munroe-Blum722, die über statistisch signifikante Verbesserungen in
einer psychodynamisch-orientierten Gruppentherapie berichten.
6.2
Tiefenpsychologische Therapie
6.2.1 Einführung
Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie ist eine Modifikation der klassischen Psychoanalyse,
die sich auf die gleichen Theorien bezieht, sich jedoch in Bezug auf Behandlungsziel, -dauer, und –form
stark von einander unterscheidet.
Bei der Tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie, die meist in niederfrequenter Form durchgeführt
wird (1, max. 2 Mal pro Woche), sitzen Patient und Therapeut sich gegen über und der Fokus ist auf die
aktuellen Konflikte und Symptome gerichtet, mit dem Ziel der aktuellen Situationsveränderung sowie der
Verdeutlichung der Hintergründe. Dazu wird in diesem Therapieverfahren, wie auch in der
Psychoanalyse unter anderem mit Deutungen, Übertragung, Gegenübertragung und Widerstand
gearbeitet, wobei der Bedeutung der Patient-Therapeutenbeziehung, die hier einer Kooperationsbeziehung
gleicht, eine große Rolle zukommt, um in dem geschützten Rahmen neue Lernerfahrungen zu machen, so
dass es zu einer Veränderung der Symptomatik kommt.
Der Haupteinsatzbereich der Tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie sind neurotische
Erkrankungen,
Persönlichkeitsstörungen,
reaktive
Störungen,
aber
auch
psychosomatische
Erkrankungsbilder. Dazu wird dieses Verfahren sowohl in Einzel- als auch Gruppensitzungen, für
Erwachsene und auch für Kinder angeboten. Dieser breite Indikationsbereich lässt sich durch
unterschiedliche Modifikationen sowie durch die Kombinationsmöglichkeit mit anderen Verfahren
begründen. Allerdings wird der Indikationsbereich oft kritisch hinterfragt, da es oft schwer vorstellbar
erscheint, dass eine Therapieform für fast alle Krankheitsbilder hilfreich sein soll470, 1113.
6.2.2 Ergebnisse
Die Suchen nach tiefenpsychologischen Verfahren in der Behandlung von Traumaopfern waren weder
auf deutsch noch in der englischen Übersetzung erfolgreich und so wurde nur eine Publikation gefunden.
Eine weitere Publikation, die über katathymes Bilderleben berichtet und aus anderen Verfahren kommend
den tiefenpsychologischen Verfahren zugeordnet wurde, konnte mangels Unspezifität nicht verwendet
werden. Aus selbigem Grund wurde auch der gefundene Artikel nicht zur Effektivitätsprüfung
herangezogen.
Suche in
Artikelanzahl
Tabelle 6-5
Pubmed
0
Psychinfo
0
Psyndex
1
EBMR
0
zeigt die Anzahl der zu diesem Therapieverfahren in den jeweiligen Datenbanken gefundenen
Artikel.
92
Psychodynamische Verfahren
6.2.3 Bewertung
Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie scheint eine Wortschöpfung aus dem Deutschen zu sein,
dessen Übersetzung im Englischen nicht gebräuchlich, bzw. bedeutungsgleich mit psychodynamic
psychotherapy ist. Daher erklären sich die fehlenden Resultate bei der Suche nach der wörtlichen
Übersetzung im Englischen. Gleichzeitig ist durch die Suche nach psychodynamischen Verfahren
allgemein (siehe Kapitel 6.1) die Suche nach tiefenpsychologischen Verfahren abgedeckt. Auf Grund der
fehlenden relevanten Publikationen aus den Suchen nach psychodynamischer Therapie und nach
tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie kann dieses Verfahren nicht explizit empfohlen werden.
Man kann sich jedoch an der Einstufung psychodynamischer Verfahren orientieren.
6.3
Psychoanalyse
6.3.1 Einführung
Die von Sigmund Freud (1856-1939) begründete Psychoanalyse gilt als die erste entwickelte
Therapieform für die Behandlung seelischen Leidens mit weltweiter Anerkennung.
Bei seinen vorangehenden Versuchen, psychische Erkrankungen durch Hypnose und Suggestion zu
heilen, kam Freud zu der Erkenntnis, dass es bei jedem Menschen Bereiche gibt, an die er sich nicht
willentlich erinnern kann, durch deren Wiedererinnern und Wiedererleben es aber zu einer
Beschwerdenlinderung kommt. Daraus entwickelte Freud die Theorie, dass ins Unbewusste verdrängte
Gefühle nicht ausgelöscht werden, sondern mit einer starken Dynamik persistieren und auf das tägliche
Leben, Verhalten, Wahrnehmen und Empfinden Einfluss nehmen und einen ständigen Konflikt auslösen,
so dass neurotische Symptome entstehen können. Es entsteht die drei-Instanzen-Theorie von Es
(Teilbereich des Unbewussten, Triebe, Lustprinzip), Über-Ich (Gewissen, Moral, Wertenorm, Gebote,
Verbote) und Ich (Vermittler zwischen Über-Ich, Es und Realität, Denken, Triebsteuerung).
Für Freud sind es vor allem frühkindliche Konflikte, meist gestörte Beziehungen, die im Unbewussten
erhalten werden und Neurosen auslösen. Daher wird mit der Psychoanalyse dem Patient die Möglichkeit
gegeben in der therapeutischen Beziehung fehl gelaufene Entwicklungsschritte nachzuholen und adäquat
abzuschließen. Aus diesem Anspruch lässt sich auch die langfristige hoch frequente( bis fünf Mal pro
Woche) Therapieform erklären. In dem klassisch psychoanalytischen Setting liegt der Analysand auf
einer Couch, hinter deren Kopfende der Therapeut sitzt.
Um das Unbewusste bewusst zu machen und deuten zu können, bedient man sich der freien Assoziation,
das heißt, der Analysand soll alles, was ihm einfällt nennen, gleich ob es ihm peinlich, unangenehm oder
unwichtig erscheint. Des Weiteren nutzt man aber auch Fehlleistungen, Traumdeutung und Übertragung
sowie Gegenübertragung.
Indiziert ist die Psychoanalyse vor allem bei neurotischen Symptomen, wie zum Beispiel Depressionen
oder Ängsten. Allerdings muss man mit starken Einschränkungen rechnen, da den Patienten viel
93
Psychodynamische Verfahren
abverlangt wird, was viele zu leisten nicht in der Lage sind. So kann man auf eine große Therapie- und
Veränderungsbereitschaft, eine gute sprachliche Ausdrucksfähigkeit, eine starke Spannungs- und
Frustrationstoleranz und natürlich eine gut ausgebildete Introspektionsfähigkeit nicht verzichten.
Darüber hinaus erscheint in der heutigen Zeit der finanzielle Aufwand sehr hoch470, 925.
6.3.2 Ergebnisse
Mit 594 in den Suchen gefundenen Publikationen sowie fünf weiteren aus anderen Suchen stammenden
Artikeln gehört Psychoanalyse in der Therapie traumatisierter Menschen zu den Verfahren mit den
meisten Veröffentlichungen.
Suche in
Artikelanzahl
Tabelle 6-6
Pubmed
229
Psychinfo
292
Psyndex
69
EBMR
4
zeigt die Anzahl der zu diesem Therapieverfahren in den jeweiligen Datenbanken gefundenen
Artikel.
Obwohl die zur Bewertung herangezogenen Artikel zahlreich waren, konnten nur zwei randomisiertkontrollierte Studien identifiziert werden.
Studientyp
Anzahl der Publikationen
Literaturangaben
Randomisiert-kontrollierte Studien
2
65, 66
Kontrollierte Studien
1
182
Anwendungsbeobachtungen
1
206
Fallbeschreibungen
46
38, 139, 144, 145, 183, 256, 288, 371, 378,
394, 400, 402, 419, 420, 441, 456, 483,
494, 518, 521, 530, 562, 616, 617, 639,
695, 751, 764, 765, 787, 797, 809, 944,
972, 984, 992, 1010, 1026, 1046, 1067,
1073, 1081, 1091, 1094, 1118, 1138
Verfahrensbeschreibungen, narrative
Reviews
60
7, 64, 67, 69, 108, 109, 116, 128, 129, 131,
148, 151, 170, 173, 197, 207, 209, 236,
237, 362, 373, 375, 377, 404, 410, 495,
538, 539, 553, 556, 561, 600, 606, 612,
660, 746, 748, 776, 805, 807, 856, 874,
912, 924, 929, 936, 959, 968, 991, 997,
1004, 1024, 1027, 1049, 1061, 1085, 1119,
1120
Tabelle 6-7:
Die für die Einteilung in Evidenzlevel relevanten Publikationen zu Psychoanalyse sind den
dazugehörigen Studientypen zugeteilt. Zur Identifikation der Studien sind Literaturangaben
beigefügt.
94
Psychodynamische Verfahren
Autor
Bateman et al.65
Bateman et al.66
Jahr
1999
2001
Population
Borderline-Patienten
Borderline-Patienten
N
38
38
Randomisationsmethode
Nicht genau beschrieben, allerdings nicht nach
Minimisations-Methode
Nicht genau beschrieben, allerdings nicht nach
Minimisations-Methode
Kontrolle
Psychoanalytisch orientierte partiale
Hospitalisation gegen Standard psychiatrische
Behandlung
Psychoanalytisch orientierte partiale
Hospitalisation gegen Standard psychiatrische
Behandlung
Verblindung
Nicht beschrieben
Auswertung nicht verblindet
Therapiedauer
Über 18 Monate wöchentlich Psychoanalyse,
3/Woche psychoanalytische Gruppentherapie,
wöchentlich dem Psychodrama angelehnte
Therapie, wöchentlich Gemeinschaftstreffen,
monatliches Treffen mit dem Fallbetreuer und
monatliche medikamentöse Einstellungskontrolle gegen
Über 18 Monate wöchentlich Psychoanalyse,
3/Woche psychoanalytische Gruppentherapie,
wöchentlich dem Psychodrama angelehnte
Therapie, wöchentlich Gemeinschaftstreffen,
monatliches Treffen mit dem Fallbetreuer und
monatliche medikamentöse Einstellungs-kontrolle
gegen
Keine regelmäßige Psychotherapie, bei Bedarf
psychiatrische Betreuung und Hospitalisierung
oder nicht-psychoanalytisch orientierte partiale
Hospitalisierung
Keine regelmäßige Psychotherapie, bei Bedarf
psychiatrische Betreuung und Hospitalisierung
oder nicht-psychoanalytisch orientierte partiale
Hospitalisierung
Follow-up
Baseline, je nach Fragebogen in 3 bzw.6
monatigen Abständen während der
Behandlung, nach Behandlungsende
Baseline, je nach Fragebogen in 3 bzw.6
monatigen Abständen während der Behandlung,
nach Behandlungsende, dann über 18 Monate je
nach Fragebogen in 3 bzw.6 monatigen
Abständen
Auswertung
Signifikante Verbesserungen in allen
Messungen in der psychoanalytisch orientierten
partialen Hospitalisations-Gruppe
Signifikante Verbesserungen in allen Messungen
in der psychoanalytisch orientierten partialen
Hospitalisations-Gruppe sind beibehalten und
zeigen weitere statistisch signifikante
Verbesserungen im Gegensatz zur Kontrollgruppe
Tabelle 6-8:
Die Tabelle gibt einen Überblick über die randomisiert-kontrollierten Studien zum Thema
Psychoanalyse in der Behandlung von Traumafolgestörungen.
Bei den beiden randomisiert-kontrollierten Studien handelt es sich um eine Arbeit, die über signifikant
bessere Ergebnisse durch ein psychoanalytisch orientiertes partielles Hospitalisaitonskonzept berichtet65,
sowie um ihr follow-up. Daher wurde diese Publikation nur einmal gewertet.
Allerdings muss in diesem Kontext angeführt werden, dass es sich um eine Studie handelt, die auch
kritisch betrachtet werden muss, denn obwohl Methodik und Aufbau gut sind, ist der Vergleich zwischen
einer partiellen Hospitalisierung mit einem umfassenden Behandlungskonzept und einer ambulanten
Behandlung schwer zu ziehen. Da allerdings ein Großteil der ambulant behandelten Patienten (72%) im
Laufe der Studiendauer für durchschnittlich 6 Monate partiell hospitalisiert wurde, wird die
Vergleichbarkeit erleichtert. Trotzdem kann hier nur das Behandlungskonzept „psychoanalytisch
orientierte
partiale
Hospitalisation“
gewertet
werden,
das
aus
wöchentlicher
Einzeltherapie
95
Psychodynamische Verfahren
(psychoanalytische Therapie), drei analytische Gruppentherapien pro Woche, wöchentlichem
Psychodrama sowie einer wöchentlichen Gemeinschaftssitzung besteht.
Die klinisch-kontrollierte Studie wurde nicht zur Bewertung der Therapieverfahrens mit herangezogen, da
das Patientengut nicht auf Borderline-Patienten, Patienten mit PTSD oder dissoziativen Symptomen
begrenzt war. Damit erfüllte die Studie nicht die Einschlusskriterien zur Auswertung in Evidenzlevel. Da
der Autor allerdings schreibt, dass der Großteil der Patienten traumatisiert ist, und die Studie signifikant
für die Anwendung eines Behandlungsprogrammes aus 6-monatiger Hospitalisation mit nachfolgender
18-monatiger ambulanter psychoanalytischer Psychotherapie spricht, wurde sie zur Auswertung positiver
Effekte herangezogen.
Auf Grund der randomisiert-kontrollierten Studie65 konnte die psychoanalytische Psychotherapie in der
Behandlung von Borderline-Patienten in Evidenzstufe I eingeordnet werden.
Nach Auswertung aller von den Autoren positiv bezeichneten Therapieeffekte finden sich 25 Studien mit
einem additiven N von 221. Allerdings ging mit einem N von 141 die klinisch-kontrollierte Studie ein,
die auf Grund des uneinheitlichen Patienten gutes nicht zu den qualitativ hochwertigen Studien gezählt
wurde. Da es sich laut Aussage der Autoren allerdings häufig um tramatisierte Patienten handelt, wurde
die Studie zur Messung der positiven Effekte herangezogen.
In keiner Studie finden sich keine Effekte oder negative Effekte. 25 Publikationen wurden allerdings nicht
ausgewertet, da sie zu ungenaue oder keine Angaben über das Therapieergebnis machten, oder den
Hauptaspekt der Arbeit nicht auf die Therapie legten.
Studientypen
N mit
pos.
Effekten
Anzahl
Studien, deren
N nicht zählbar
war mit pos.
Effekten
Anzahl
Studien mit
pos. Bewertungen
N
ohne
Effekte
N mit
neg.
Effekten
Anzahl
Studien,
die nicht
gezählt
wurden
Randomisiert-kontrolliert
38
0
1
0
0
1
Kontrolliert
141
1
1
0
0
0
Anwendungsbeobachtung
19
0
1
0
0
0
Fallbeschreibung
23
0
22
0
0
24
Gesamtergebnisse
221
1
25
0
0
25
Tabelle 6-9:
Aus der Tabelle gehen die addierten N-Werte aller Studien der verschiedenen Studientypen der
Psychoanalyse hervor. Dabei wurden auch nicht signifikante Effekte gezählt. Nicht gezählt wurden
Studien, die nicht primär den Behandlungserfolg maßen sowie Doppelpublikationen.
Der Jahrestrend lässt erkennen, dass seit mindestens zehn Jahren das Interesse an diesem Verfahren hoch
ist, geht man von den Veröffentlichungen pro Jahr aus.
96
Psychodynamische Verfahren
16
14
12
Anzahl
10
8
6
4
2
0
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Jahr
Abbildung 6-2: Die Anzahl der zur Bewertung herangezogenen Publikationen sind in diesem Schaubild nach dem
Jahr ihrer Veröffentlichung sortiert aufgetragen. Daraus ergibt sich der Verlauf über die letzten
zehn Jahre.
6.3.3 Bewertung
Obwohl es sich bei der Psychoanalyse um ein klassisches und altbekanntes Therapieverfahren handelt,
wurde nur eine randomisiert-kontrollierte Studie gefunden, die zur Bewertung herangezogen werden
konnte. Die Studie ist allerdings vorsichtig zu bewerten, da sie mit Hospitalisation und daher mit einem
umfassenden Behandlungskonzept arbeitet. Daher muss bei Übertragungen in den ambulanten Sektor zu
Vorsicht geraten werden.
Sieht man von den hohen Qualitätskriterien ab, lassen sich positive Effekte in der Behandlung durch
psychoanalytische Psychotherapie in insgesamt 25 Arbeiten aufzeigen.
Da die Psychoanalyse schon lange verwendet wird, wurde in Betrracht gezogen, dass relevante Artikel zu
dem Einsatz psychoanalytischer Psychotherapie in der Behandlung von Traumafolgestörungen vor 1994
publiziert wurden und damit der Auswertung entgingen. Um dies zu überprüfen, wurde eine Suche
speziell nach randomisiert-kontrollierten sowie klinisch-kontrollierten Publikationen in der Zeit von 1984
bis 1994 durchgeführt. Dabei konnten aus 455 Arbeiten keine kontrollierten Studien identifiziert werden.
Die geringe Ausbeute aus dem Zeitraum von 1994 bis 2004 scheint nicht zu verzerrten Aussagen geführt
zu haben.
6.4
Mehrdimensionale psychodynamische Traumatherapie
6.4.1 Einführung
Die mehrdimensionale psychodynamische Traumatherapie ist ein modifiziertes psychoanalytisches
Verfahren, das speziell auf die Behandlung von Traumaopfern zugeschnitten ist.
97
Psychodynamische Verfahren
Entwickelt wurde dieses Verfahren von dem Direktor des Instituts für Klinische Psychologie und
Psychotherapie der Universität zu Köln und Forschungsleiters des Deutschen Instituts für
Psychotraumatologie Köln, Prof. Dr. Gottfried Fischer, gegen Ende der neunziger Jahre.
Im Gegensatz zu vielen anderen Verfahren werden die Symptome der Patienten nicht ausnahmslos als
Krankheitszeichen gewertet, sondern die MPTT schreibt ihnen Lösungshinweise zu. Intrusionen werden
in diesem Zusammenhang als das Bemühen des psychischen Systems zur Reprozessierung des
Erfahrenen gesehen. Dabei stützt die mehrdimensionale psychodynamische Traumatherapie diese als
Selbstheilungsprozesse gesehenen Tendenzen.
Mehrdimensional ist dieses Verfahren in dem Sinn, dass in der MPTT verschiedene traumatherapeutische
Techniken flexibel auf den jeweiligen Patienten und sein Beschwerdebild abgestimmt werden. Dabei
spielen Art und Dauer des Traumas, die Zeit, die seit der Traumatisierung vergangen ist, aber auch die
Art und Weise, wie der Patient mit dem Trauma und den daraus resultierenden Beschwerden umgeht eine
entscheidende Rolle.
Psychodynamisch ist die MPTT dadurch, dass sie in manualisierter Form teilweise die klassischen
Prinzipien
psychodynamischer
und
analytischer
Behandlungsführung
(z.
B.
Abstinenzregel,
Deutungstechniken, Übertragungsprinzip) übernommen haben335.
6.4.2 Ergebnisse
In nur einer der vier Suchen konnten fünf Publikationen zu diesem Thema gefunden werden. Darunter
fanden sich drei narrative Reviews, die sich mit dem gesuchten Thema beschäftigten.
Suche in
Artikelanzahl
Tabelle 6-10
Pubmed
0
Psychinfo
0
Psyndex
5
zeigt die Anzahl der zu diesem Therapieverfahren in den jeweiligen Datenbanken gefundenen
Artikel.
Studientyp
Anzahl der Publikationen
Randomisiert-kontrollierte Studien
0
Kontrollierte Studien
0
Anwendungsbeobachtungen
0
Fallbeschreibungen
0
Verfahrensbeschreibungen, narrative
Reviews
3
Tabelle 6-11:
EBMR
0
Literaturangaben
86, 336, 738
Die für die Einteilung in Evidenzlevel relevanten Publikationen zu mehrdimensionaler
psychodynamischer Traumatherapie sind den dazugehörigen Studientypen zugeteilt. Zur
Identifikation der Studien sind Literaturangaben beigefügt.
98
Psychodynamische Verfahren
Da keine kontrollierten Studien sowie Beobachtungen ausfindig gemacht werden konnten, kann die
Wirksamkeit nur durch Evidenzlevel III beschrieben werden.
6.4.3 Bewertung
Davon ausgehend, dass die mehrdimensionale psychodynamische Traumatherapie ein kausales Verfahren
in der Behandlung von Traumapatienten ist, muss festgestellt werden, dass dies anhand von Studien nicht
bewiesen werden kann. Auf Grund des Mangels an randomisiert-kontrollierten Studien ist keine
Validierung der Effektivität möglich. Dabei ist allerdings zu beachten, dass es sich um ein noch junges
Verfahren handelt, so dass in der Zukunft noch mit weiteren Studien gerechnet werden kann.
Zusammenfassend muss konstatiert werden, dass keines der gesuchten psychodynamischen Verfahren
Evidenz liefert, die wissenschaftlich den Erfolg der Behandlungsmethode in der Traumatherapie
untermauert.
99
7
7.1
Körperorientierte Verfahren
Körperorientierte Verfahren
Körperorientierte Therapie
7.1.1 Einführung
Körperorientierte Therapien sind Verfahren, bei denen der Körper im Mittelpunkt der Behandlung steht,
was insbesondere in der Traumatherapie wertvoll ist, da der Körper stark auf das Trauma reagiert und
einige Verbrechen direkt am Körper einer Person verübt werden. Es handelt sich um eine
Sammelbezeichnung für verschiedene Heilverfahren die sich durch intensive Beschäftigung mit dem
Körper, seinen Funktionen und teilweise meditativen Aspekten auszeichnen2.
Da in dieser Übersichtsarbeit gesteigerter Wert auf körperorientierte, alternative psychotherapeutische
Verfahren gelegt wird, wurden die konzentrative Bewegungstherapie, Hakomi, Bioenergetik und
Akupunktur, sowie die Cranio-Sacral-Therapie und Tanztherapie als körperorientierte Verfahren einzeln
betrachtet. Bei der Handverlesung konnten einige Publikationen ausgemacht werden die sich zwar mit
körperorientierten Methoden im Allgemeinen beschäftigten, nicht aber zu den einzeln gesuchten
Verfahren gehörten.
7.1.2 Ergebnisse
Aus anderen Verfahren konnten sechs Artikel identifiziert werden, die über körpertherapeutische
Methoden in der Behandlung von Traumafolgekrankheiten berichten. Da eine Arbeit zu allgemein
gehalten war, wurden nur fünf Artikel den Studientypen zugeordnet und ausgewertet.
Studientyp
Anzahl der Publikationen
Literaturangaben
Randomisiert-kontrollierte Studien
1
329
Kontrollierte Studien
0
Anwendungsbeobachtungen
0
Fallbeschreibungen
0
Verfahrensbeschreibungen, narrative
Reviews
4
Tabelle 7-1:
111, 135, 516, 536
Die für die Einteilung in Evidenzlevel relevanten Publikationen zu körperorientierten Verfahren
sind den dazugehörigen Studientypen zugeteilt. Zur Identifikation der Studien sind
Literaturangaben beigefügt.
100
Körperorientierte Verfahren
329
Autor
Field et al.
Jahr
1996
Population
Kinder (1.-5. Klasse) mit Angst und Depressionen nach Hurrikan Andrew
N
60
Randomisationsverfahren
Random number table
Kontrolle
„massage therapy“ gegen „video-attention“
Verblindung
Interviewer verblindet
Therapiedauer
30 min. 2/Woche über einen Monat (8 Mal) für beide Gruppen
Follow-up
Baseline, ein Tag vor der letzten Sitzung
Auswertung
Signifikante Verbesserungen im Vorher-Nachher-Vergleich in der Massage-Gruppe, keine
signifikanten Verbesserungen in der „video-attention“-Gruppe
Tabelle 7-2:
Die Tabelle fasst die Aussagen der randomisiert-kontrollierten Studie zum Thema
körperorientierte Therapie in der Behandlung von Traumafolgeerkrankungen zusammen.
Da es sich um eine randomisiert-kontrollierte Studie handelt, die für körperorientierte Therapien in der
Behandlung traumatisierter Kinder spricht, kann man dieses Verfahren zu Evidenzlevel I zählen.
7.1.3 Bewertung
Da es sich bei den Veröffentlichungen um Artikel handelt, die aus anderen Verfahren zugeordnet und
nicht extra gesucht wurden, kann man die Ausbeute nicht bemängeln. Allerdings muss konstatiert
werden, dass es unmöglich ist, die unter dem allgemeinen Namen körperorientierte Verfahren
gesammelten Artikel verallgemeinernd zu bewerten, da es sich um sehr wenige Artikel handelt, die mit
unterschiedlichen Methoden arbeiteten. Die randomisiert-kontrollierte Studie vergleicht die Effekte nach
massage-therapy mit denen von video-attention, wohingegen die Verfahrensbeschreibungen von
allgemeinen körperorientierten Methoden sprechen.
Selbst wenn man alle in dieser Arbeit beobachteten körperorientierten Verfahren zusammen betrachtet,
muss festgestellt werden, dass sich nur sehr wenig Arbeiten mit körperorientierten Verfahren beschäftigen
und die Ausbeute an randomisiert-kontrollierten Studien extrem gering ist. Dies scheint insbesondere in
Anbetracht der Tatsache, dass der Körper und mit ihm auch seine Grenzen, in der traumatischen Situation
häufig verletzt wird, bedauerlich.
7.2
Tanztherapie
7.2.1 Einführung
Tanztherapie ist eine körper- und bewegungsorientierte Therapieform, die durch die Anwendung und
Analyse der Tanzbewegungen und ihres Symbolgehalts das Körpergedächtnis, vorsprachliche Erlebnisse
101
Körperorientierte Verfahren
sowie aktuelle emotionale Verhältnisse integriert. Dabei wird das Tanzen sowohl zur Bildung einer
therapeutischen Beziehung, zur Interaktion mit anderen und zur Selbsterfahrung als auch zur Intervention
und Strukturierung durch den Therapeuten genutzt.
Die Wurzeln der Tanztherapie liegen in der Gymnastikbewegung der zwanziger Jahre. Auf Grund der
politischen Situation emigrierten viele der Ideengeberinnen in die USA und entwickelten dort in den
vierziger Jahren verschiedene Formen der Tanztherapie, die obwohl sie unterschiedliche Ansätze und
methodische Grundlagen (z. B. Bewegungsanalyse von R. von Laban, Psychoanalyse, künstlerische
Gestaltung, Gruppendynamik, Authentic Movement, u. a.) haben, 1965 unter dem Dachverband
„American Dance Therapy Association“ zusammentraten. Die Pioneerinnen der Tanztherapie wie z. B.
Trudi Schoop, Mary Wigman, Marian Chace, Isadora Duncan, Lilien Espenak, meist selbst Tänzerinnen,
brachten den Tanz in Verbindung mit der Psychologie und schließlich auch direkt in die Arbeit mit
psychisch belasteten Menschen. In Deutschland wurde die Tanztherapie erst in den achtziger Jahren
bekannt und angewendet.
Allen Ansätzen gemein ist, dass das Ziel, die Integration der psychischen, physischen und kognitiven
Anteile, durch die Förderung der gesunden Persönlichkeitsstrukturen und nicht der kranken, verfolgt
wird. Damit wird Selbstvertrauen geschaffen und eine neue Basis für die Konfliktbearbeitung gefunden.
Durch die Methodenvielfalt ist auch das Anwendungsspektrum gewachsen und angemessene
Behandlungen wurden für alle Altersgruppen und nahezu ohne Kontraindikationen gefunden.
Indikationen sind frühe Störungen, psychosomatische Krankheitsbilder, Psychosen, Suchterkrankungen
und Neurosen aber auch bei Sprach- und Sinnesbehinderungen, geistigen Behinderungen und Lern- oder
Körperbehinderungen sowie in der Rehabilitation und auch in der Geriatrie finden sich tanztherapeutische
Behandlungsformen961.
7.2.2 Ergebnisse
Von den in den vier Suchen gefundenen 14 Publikationen entsprach eine den Kriterien der
Verfahrensbeschreibung und berichtet narrativ über die Anwendung der Tanztherapie in der Behandlung
der Borderline-Störung. Randomisiert-kontrollierte Studien, die die Wirksamkeit dieses Verfahrens
bestätigen oder widerlegen wurden nicht ausfindig gemacht.
Suche in
Artikelanzahl
Tabelle 7-3
Pubmed
0
Psychinfo
12
Psyndex
1
EBMR
1
zeigt die Anzahl der zu diesem Therapieverfahren in den jeweiligen Datenbanken gefundenen
Artikel.
102
Körperorientierte Verfahren
Studientyp
Anzahl der Publikationen
Randomisiert-kontrollierte Studien
0
Kontrollierte Studien
0
Anwendungsbeobachtungen
0
Fallbeschreibungen
0
Verfahrensbeschreibungen, narrative
Reviews
1
Tabelle 7-4:
Literaturangaben
380
Die für die Einteilung in Evidenzlevel relevanten Publikationen zu Tanztherapie sind den
dazugehörigen Studientypen zugeteilt. Zur Identifikation der Studien sind Literaturangaben
beigefügt.
Auf Grund der Datenlage kann für die Anwendung von Tanztherapie zur Behandlung der
posttraumatischen Belastungsstörung, der Borderline-Störung und dissoziativer Störungen maximal
Evidenzstufe III angenommen werden.
7.2.3 Bewertung
Auf Grund der schlechten Studienlage kann die Wirksamkeit von Tanztherapie zur Behandlung
posttraumatischer Belastungsstörungen, dissoziativen Störungen sowie Borderline-Störungen nicht belegt
werden. Das kann als Hinweis gelten, dass Tanztherapie nicht als primäre Behandlungsform für die
genannten Krankheitsbilder angesehen wird. Welchen Wert diese Methode in der Co-Therapie, in
Behandlungskonzepten in Kliniken sowie in alternativen Kreisen einnimmt, kann nur vermutet werden.
7.3
Bioenergetik
7.3.1 Einführung
Die
Bioenergetik,
auch
bioenergetische
Analyse
genannt,
ist
ein
körperorientiertes
Psychotherapieverfahren, das von Alexander Lowen, einem ehemaligen Patienten und später auch
Schüler Wilhelm Reichs, ab 1947 entwickelt wurde. 1956 gründete A. Lowen in New York das Institut
für Bioenergetische Analyse.
Bioenergie wird durch das Atmen und die tägliche Nahrungsaufnahme produziert und in Bewegung oder
Gefühle umgewandelt und spielt so eine entscheidende Rolle in Bezug auf die seelische Befindlichkeit
sowie auf die Muskelspannung. Gefühle, die nicht ausgelebt, sondern unterdrückt werden stellen dann
Energien dar, die nicht genutzt werden, womit die Vitalität abnimmt. Die seelischen Blockaden können
aber auch zu muskulären Verspannungen und so genannten „Muskelpanzern“ führen.
Bei der Bioenergetik wird versucht, durch spezielle Körperübungen Blockierungen zu lösen und so die
Körperseeleinheit und den freien Energiefluss wiederherzustellen, was Lebensenergie und Lebensfreude
103
Körperorientierte Verfahren
fördert und somit zur Genesung beiträgt. Gründe für die Blockierungen im Energiefluss sieht Lowen
häufig in negativen Erfahrungen während der Kindheit, aber auch im späteren Leben.
Bei der Bioenergetik als therapeutischer Prozess sind vier Stufen von entscheidender Bedeutung. Zum
einen sollen alle Körperteile und Gefühle bewusst wahrgenommen werden. Im nächsten Schritt steht das
Ausdrücken der grundlegenden Gefühle Angst, Trauer, Liebe und Ärger im Vordergrund. Der
angemessene Umgang mit starken Gefühlen ist das Thema des dritten Schrittes, während der vierte
Schritt als Phase des intensiven Lebens beschrieben werden kann. Um diese Schritte vollziehen zu
können wird mit Körperübungen zur Vertiefung des Atmens, zur Lösung von Verspannungen und zur
Erkenntnis der in den Verspannungen eingefrorenen Impulse gearbeitet. Darüber hinaus spielt natürlich
auch die Analyse der in der Körperarbeit gemachten Erfahrungen und der zugrunde liegenden Konflikte
eine Rolle.
Anwendungsbereiche finden sich somit in psychosomatisch bedingten Beschwerden, bei Atemstörungen,
muskulären Verspannungen, Konfliktsituationen, Stress- und Angstsymptome, Beziehungsproblemen,
Depressionen und sexuellen Problemen95, 937.
7.3.2 Ergebnisse
In der Suche fand sich nur in PubMed ein Artikel, der aber der Handverlesung nicht standhielt, da er sich
weder mit psychischen Traumafolgen noch mit dem gesuchten Therapieverfahren beschäftigte und so
aussortiert werden musste.
Suche in
Artikelanzahl
Tabelle 7-5
Pubmed
1
Psychinfo
0
Psyndex
0
EBMR
0
zeigt die Anzahl der zu diesem Therapieverfahren in den jeweiligen Datenbanken gefundenen
Artikel.
7.3.3 Bewertung
Aufgrund der Datenlage lässt sich zusammenfassen, dass Bioenergetik nicht zu den Verfahren gehört, die
in der Therapie von psychischen Traumafolgen einen großen Stellenwert einnehmen. Das mag daran
liegen, dass körperorientierte oder körperintegrierende Therapieverfahren insgesamt zurückhaltend
behandelt werden.
7.4
Konzentrative Bewegungstherapie
7.4.1 Einführung
Die
konzentrative
Bewegungstherapie
(KBT)
ist
eine
körperorientierte
Methode,
die
auf
entwicklungspsychologischen und tiefenpsychologischen Denkmodellen beruhend über die bewusste
Körperwahrnehmung
und
Körperbewegung
in
der
aktuellen
Situation
zur
Verbalisierung
104
Körperorientierte Verfahren
zurückreichender Problematiken und Emotionen führen kann und darüber hinaus die Wahrnehmung aller
Sinne fördert.
Der Begriff konzentrative Bewegungstherapie wurde erstmals 1958 während der Lindauer
Psychotherapiewochen von Prof. Dr. Helmuth Stolze für ein Verfahren benutzt, dass durch die
gymnastische Arbeit von Elsa Gindler in den zwanziger Jahren erfunden und durch ihre Schülerin
Gertrud Heller in die Psychotherapie eingeführt wurde. Mittlerweile zählt die KBT zu den Verfahren, die
man im gruppentherapeutischen Bereich in fast allen psychosomatischen Kliniken in Deutschland findet.
Diese therapeutische Methode setzt sich aus zwei Teilen zusammen, wobei während des Handlungsteils
die Wahrnehmung im Vordergrund steht und während des Gesprächteils die verbale Auseinandersetzung
mit dem Erlebten. Das heißt, dass Erfahrungs-, Entwicklungs- und Veränderungsschritte sowohl auf der
emotional-sensomotorischen Ebene als auch auf der begrifflichen, rationalen Ebene erfahren werden.
Der Therapeut macht ein Angebot, das im Handlungsteil von den Patienten unterschiedlich, je nach der
momentanen Gefühls-, Erfahrungs- und Entwicklungslage umgesetzt wird. Man unterscheidet drei
Bereiche aus denen der Therapeut seine Angebote wählt: die Einzelarbeit, die Arbeit, die vornehmlich
durch den Kontakt und die Auseinandersetzung mit anderen Gruppenmitgliedern bestimmt ist und die
Arbeit, bei der der Umgang mit Gegenständen im Vordergrund steht.
Vornehmlich sind es an psychosomatischen und körperlichen Beschwerden leidende Menschen, die
besonders von der konzentrativen Bewegungstherapie profitieren. Eine Indikation findet sich auch bei
Patienten mit Körperschemastörungen (z. B. Essstörungen), Patienten mit starker intellektualisierender
Abwehr oder frühgestörten Patienten.
Allerdings
sollte
man
beachten,
dass
bei
Patienten
mit
unklaren
Ich-Grenzen
523, 1003
Entfremdungserlebnissen die konzentrative Bewegungstherapie nicht die Methode der Wahl ist
und
.
7.4.2 Ergebnisse
In den Suchen wurden in zwei von vier Suchmaschinen Publikationen zu der konzentrativen
Bewegungstherapie gefunden.
Suche in
Artikelanzahl
Tabelle 7-6
Pubmed
0
Psychinfo
1
Psyndex
3
EBMR
0
zeigt die Anzahl der zu diesem Therapieverfahren in den jeweiligen Datenbanken gefundenen
Artikel.
Die in den Suchen gefundenen Artikel reduzierten sich nach Entfernung eines doppelten Artikels und der
Zuordnung zu den einzelnen Studientypen auf zwei Publikationen, die narrativ über die Anwendung der
konzentrativen Bewegungstherapie berichten. Studien, die Aussagen über die Wirksamkeit dieser
Therapie im Bereich psychischer Traumafolgen machen, insbesondere randomisiert-kontrollierte Studien,
konnten nicht gefunden werden.
105
Studientyp
Anzahl der Publikationen
Randomisiert-kontrollierte Studien
0
Kontrollierte Studien
0
Anwendungsbeobachtungen
0
Fallbeschreibungen
0
Verfahrensbeschreibungen, narrative
Reviews
2
Tabelle 7-7:
Körperorientierte Verfahren
Literaturangaben
523, 772
Die für die Einteilung in Evidenzlevel relevanten Publikationen zu konzentrativer
Bewegungstherapie sind den dazugehörigen Studientypen zugeteilt. Zur Identifikation der Studien
sind Literaturangaben beigefügt.
Mit nur zwei narrativen Reviews, die die Therapiemethode vorstellen, kann man höchstens von
Evidenzstufe III sprechen.
7.4.3 Bewertung
Auf Grund der Tatsache, dass insgesamt nur sehr wenige Publikationen, vor allem aber keinerlei
kontrollierten Studien vorliegen, kann hier keine Aussage über Wirksamkeit und Anwendung der KBT
bei psychischen Traumafolgen gemacht werden. Stattdessen muss festgestellt werden, dass wenig
Interesse an der Validierung dieses Verfahrens zu bestehen scheint. Allerdings ist es auffällig, dass die
gefundenen Artikel ausschließlich aus dem deutschsprachigen Bereich kommen. Es besteht die
Möglichkeit, dass die in der Suche benutzte Übersetzung (concentrative movement therapy), die zwar den
englischen Schlagworten entspricht, unter denen die von Deutschen publizierten Arbeiten zu finden
waren, nicht dem im angelsächsischen gebräuchlichen Pendant entspricht. Vielleicht war aus diesem
Grund die Zugriffsmöglichkeit der Datenbanken beschränkt. Eventuell kann es sein, dass es sich bei der
konzentrativen Bewegungstherapie um ein Verfahren handelt, dass vor allem im deutsprachigen Raum
Zuspruch findet, was wiederum vereinbar wäre mit der geringen Anzahl von gefundenen Publikationen.
Die konzentrative Bewegungstherapie ist ein Verfahren, dass in vielen Kliniken zusätzlich zu anderen
Therapien angewendet wird, meist aber nicht als alleinige therapeutische Option gesehen wird, was
ebenfalls als Erklärungsversuch für die wenigen Publikationen dienen kann.
7.5
Cranio-Sacral Therapie
7.5.1 Einführung
Die Cranio-Sacral Therapie ist eine Methode, bei der durch subtile manuelle Verfahren der so genannte
Cranio-Sacral-Rhythmus erspürt und harmonisiert wird, um Blockaden zu lösen und die Eigenregulation
des Körpers einzuleiten. Allerdings sei hier anzumerken, dass es in der Literatur keine standardisierte
Definition gibt.
106
Körperorientierte Verfahren
Der Amerikaner Dr. William G. Sutherland (1873-1954) fand heraus, dass die einzelnen Schädelknochen
nicht starr miteinander verbunden sind, sondern sich innerhalb ihrer Strukturen bewegen. Aus dieser
Erkenntnis entstanden die craniale Osteopathie und die theoretische Basis für die Cranio-Sacral-Therapie.
Der Neurochirurg Prof. Dr. John Upledger beobachtete bei Operationen am offenen Gehirn feine
rhythmische Bewegungen der Hirnhäute und entwickelt von diesen Erkenntnissen geleitet die
craniosacrale Osteopathie weiter.
Durch die rhythmische Produktion und Resorption des Liquors entsteht der cranio-sacrale Rhythmus, der
als Lebensatem oder primärer Atem bezeichnet wird, und sich vom Schädel über die Wirbelsäule zum
Kreuzbein fortsetzt. Ist dieser Rhythmus gestört, wie es bei Krankheiten, nach Unfällen und Traumata der
Fall sein kann, so muss der natürliche Fluss wieder gewonnen werden, um das körperliche und seelische
Wohlbefinden zu restaurieren.
Auf Grund der sanften Vorgehensweise manueller Techniken handelt es sich hierbei um eine
Therapiemethode, die vom Neugeborenen bis hin zum Greis angewendet werden kann, um eine Vielzahl
körperlicher und seelischer Leiden zu behandeln406. Dazu gehören Distorsionstraumata, Tinnitus,
Migräne, Kopfschmerzen, Zähneknirschen, Verdauungsstörungen und andere somatische Krankheiten,
aber auch Geburtstraumata, Hyperaktivität von Kindern, Konzentrationsstörungen, Depressionen und
Erschöpfungszustände. Während das Anwendungsgebiet sehr weit gefasst ist gilt es, die
Kontraindikationen zu beachten, denn bei auch nur geringen Hirndrucksteigerungen wie es zum Beispiel
beim Hydrozephalus der Fall ist, ist diese Behandlung strengstens zu vermeiden. Ähnliches gilt auch für
Patienten mit Aneurysmata und direkt nach einem Schädel- und/oder Hirntrauma322.
7.5.2 Ergebnisse
Die Suche ergab nur zwei Treffer, zu denen auch keine weiteren aus anderen Verfahren hinzukamen.
Suche in
Artikelanzahl
Tabelle 7-8
Pubmed
0
Psychinfo
0
Psyndex
2
EBMR
0
zeigt die Anzahl der zu diesem Therapieverfahren in den jeweiligen Datenbanken gefundenen
Artikel.
Stattdessen musste eine der beiden Publikationen zu anderen Verfahren sortiert werden und da es sich bei
der übrig gebliebenen Publikation um ein Buch handelt, konnte auch sie nicht gezählt werden. Daraus
folgt, dass es keine Studie gibt, die die Anwendung von Cranio-Sacral-Therapie zur Behandlung von
Traumafolgestörungen befürwortet.
7.5.3 Bewertung
In Anbetracht der Tatsache, dass es keine Studien gibt, die die Anwendung von Cranio-Sacral-Therapie
unterstützen, liegt der Schluss nahe, dass es sich dabei nicht um ein Verfahren handelt, das für die
Traumatherapie interessant erscheint. Unterstützt wird diese Feststellung durch einen critical Review der
107
Körperorientierte Verfahren
British Columbia Universität, der besagt, dass die Wirksamkeit von Cranio-Sacral-Therapie nicht
ausreichend belegt ist406.
Wenn man allerdings überlegt, dass es sich bei diesem Verfahren um eine Therapie aus dem
physiotherapeutischen Bereich handelt, lässt dies vermuten, dass dieses Verfahren auch eher von
Physiotherapeuten als von Medizinern oder Psychologen angewendet wird und dem zu Folge häufig der
wissenschaftliche Beweisdrang fehlt. Forschung, wie sie im Sinne der Schulmedizin durchgeführt wird,
findet sich bei den alternativen Verfahren selten.
7.6
Hakomi
7.6.1 Einführung
Hakomi ist ein Begriff, der aus der Sprache der Hopi-Indianer kommt und mit einer modernen sowie
einer archaischen Bedeutung mehrere Aussagen vereint. Modern ist die Übersetzung als Frage „Wer bist
du?“ und Antwort „Der, der du bist.“ geläufig und stellt sich somit als wachstumsorientierte
Psychotherapie mit besonderer Gewichtung auf die Entdeckung des Selbst dar. Die archaische Bedeutung
ist ebenfalls eine fragende, eine suchende: „Wie stehst du in Bezug zu diesen vielen Bereichen?“ auch
übersetzt: „Welchen Standpunkt nimmst du gegenüber den einzelnen Aspekten des Lebens ein?“.
Der Amerikaner Ron Kurz entwickelte in den siebziger Jahren die Hakomi-Psychotherapiemethode und
gründete 1980 das Hakomi-Institut in den USA. Heute ist diese Methode weit bekannt und wird auch auf
anderen Kontinenten gelehrt.
Hakomi ist eine körperorientierte Methode, die unter dem Einfluss verschiedenster Philosophien (z. B.
Buddhismus, Taoismus, Spiritualität) und Therapien (Gestalt, Feldenkrais, NLP (neurolinguistic
programming), Bioenergetik, Erickson’sche Hypnose, etc.) entstanden ist und den Standpunkt vertritt,
dass, wenn zum Teil auch nur unbewusst, die Anschauungen eines Menschen sein Denken, Fühlen,
Handeln, seine Beziehungen, aber auch seinen Körper bestimmen. Fünf Prinzipien liegen der Therapie
zugrunde: Einheit, Körper/Geist-Einheit, Gewaltlosigkeit, Organizität (d.h. die Fähigkeit sich selbst als
Ganzes zu organisieren und entfalten) und innere Achtsamkeit.
In der therapeutischen Arbeit wird das Bewusstsein des Patienten auf das gegenwärtige Empfinden
gerichtet, um die Kernbereiche psychischer Selbstorganisation in der aktuellen Situation zu erleben, und
über eine intensivere Körperwahrnehmung die Anschauungen zu erkennen. Hakomi wird vor allem
ambulant eingesetzt und sieht sich als eine Therapieform, die für vielerlei Krankheitsbilder geeignet ist.
Vor allem aber kann das volle Potential dieser Methode genutzt werden, wenn es um einen
Wachstumsprozess geht, um die (Wieder-)Entdeckung des Selbst481, 937.
108
Körperorientierte Verfahren
7.6.2 Ergebnisse
In den Suchen wurde keine Publikation gefunden, die sich mit Hakomi als Therapie für psychische
Traumafolgen beschäftigt.
Suche in
Artikelanzahl
Tabelle 7-9
Pubmed
0
Psychinfo
0
Psyndex
0
EBMR
0
zeigt die Anzahl der zu diesem Therapieverfahren in den jeweiligen Datenbanken gefundenen
Artikel.
7.6.3 Bewertung
Auf die Frage, wie es dazu kommt, dass zu diesem Verfahren kein Artikel gefunden wurde, gibt es
mehrere Antwortmöglichkeiten. Zum einen handelt es sich um ein noch recht junges Therapieverfahren,
da es erst 1980 in den USA begründet wurde. Es ist also denkbar, dass sich die Forschung zu diesem
Therapieverfahren noch entwickelt. Darüberhinaus wurde zu dem Verfahren allgemein nur ein Artikel in
PubMed gefunden, so dass die Wahrscheinlichkeit, zu einer spezielleren Fragestellung noch Ergebnisse
zu bekommen, sehr gering war. Generell kann festgestellt werden, dass bei den meisten körperorientierten
alternativen Therapieverfahren die Forschungsebene schwach ausgeprägt ist.
7.7
Akupunktur
7.7.1 Einführung
Akupunktur ist eine sehr alte und weit verbreitete Heilmethode, bei der durch Einstiche feiner Nadeln an
genau festgelegten Hautpunkten Störungen im Körperinneren gelindert oder geheilt werden können.
Man nimmt an, dass die Akupunktur aus der Erfahrung, dass Druck an bestimmten Körperstellen
Schmerzen lindert entstanden ist. Allerdings handelt es sich um einen sehr langen Weg vom
Handauflegen über die Anwendung von Steinsplittern zu feinen Metallnadeln. Während dieser
mechanischen Entwicklung fanden auch die philosophisch-religiösen Ideen Eingang in die
Akupunkturlehre.
Wann genau die Akupunktur entstanden ist lässt sich nicht festlegen. Die frühsten Funde von Steinnadeln,
die zur Akupunktur genutzt wurden, werden in die Zeit des „Gelben Kaisers“ Huang Ti gesetzt und
zwischen 2700 und 2600 v. Chr. datiert. Das erste sicher datierte Akupunktur-Lehrbuch stammt aus dem
dritten Jahrhundert nach Christus, da der Verfasser Huangfu Mi zwischen 215 und 282 n. Chr. lebte.
Es gibt verschieden Möglichkeiten die genau festgelegten Akupunkturpunkte zu reizen, um die Störungen
im Körperinneren zu beeinflussen. Das können im klassischen Sinne die feinen Nadeln sein, man kann
den Reiz aber auch durch Laser oder Ultraschall erzeugen und so auch bei Kleinkindern schmerzlos
anwenden. Des Weiteren gehört auch die Akupressur, die mit Druck arbeitet, und die Moxibustion, bei
der mit Wärme gereizt wird, in diesen Formenkreis.
109
Körperorientierte Verfahren
Die Akupunkturpunkte liegen alle auf Leitlinien, den Meridianen, in denen die Lebenserhaltenen Kräfte
Yin und Yang kreisen, Energien und Blut-Xue fließen. Auf Grund des Verlaufs der Bahnen ist es
nachvollziehbar, dass die Behandlung nicht am Ort der Schmerzenstehung vollzogen werden braucht.
Von Dr. Paul Nogier, einem praktischen Arzt aus Lyon, wurde nach dem zweiten Weltkrieg die
Ohrakupunktur, bzw. die Auriculo-medizin entwickelt. Er stellte fest, dass die Ohroberfläche eine
Reflexzone bildet, auf der alle Organe abgebildet sind und so zu diagnostischen- und auf Grund der
kurzen Reflexwege zwischen Ohrmuschel und Gehirn auch zu therapeutischen Zwecken, insbesondere
der Schmerztherapie, genutzt werden kann.
Mit klassischer chinesischer oder mit Ohrakupunktur können vor allem Krankheiten, die auf gestörten
Organfunktionen beruhen behandelt werden, wohingegen zerstörte Strukturen nicht mehr geheilt werden,
sondern die ausgelösten Schmerzen gelindert werden können. Dies gilt für eine ganze Reihe somatischer
Erkrankungen, aber auch für folgende psychische Krankheitsbilder: Unruhezustände, depressive
Verstimmungen, Schlafstörungen, Erschöpfungszustände, psychovegetative und psychosomatische
Erkrankungen, Essstörungen und Süchte.
7.7.2 Ergebnisse
Die drei in der Suche gefundenen Publikationen erfüllten nicht die Voraussetzungen um nach
Studientypen sortiert und ausgewertet zu werden, da es sich dabei um ein Buch handelte, ein Artikel zu
allgemein gehalten war und der dritte zu einem anderen Therapieverfahren gehörte.
Suche in
Artikelanzahl
Tabelle 7-10
Pubmed
2
Psychinfo
1
Psyndex
0
EBMR
0
zeigt die Anzahl der zu diesem Therapieverfahren in den jeweiligen Datenbanken gefundenen
Artikel.
7.7.3 Bewertung
In der Suche wurde kein Artikel gefunden, der Aussagen über die Anwendung und Wirkung von
Akupunktur zur Behandlung von psychischen Traumafolgen macht. Worin dies begründet ist bleibt
unklar, da einige Artikel auf interessante Ansätze hinweisen und die Forschung in Bezug auf Akupunktur
sehr rege ist1045.
110
8
8.1
Kreative Verfahren
Kreative Verfahren
Kreative Therapie
8.1.1 Einführung
Nachdem die bekanntesten Therapieverfahren, die mit kreativen Methoden wie Musik und Kunst
arbeiten, einzeln gesucht wurden, wurde eine Suche zu kreativen Verfahren im Allgemeinen
unternommen, um dieses Gebiet auch sicher abzudecken und Hinweise auf unbekannte kreative
Verfahren zu erhalten.
8.1.2 Ergebnisse
Von den in den vier Suchen gefundenen 51Publikationen wurden alleine 16 zu anderen Verfahren,
insbesondere den beiden kreativen Verfahren Musik- und Kunsttherapie, zugeordnet.
Suche in
Artikelanzahl
Tabelle 8-1
Pubmed
11
Psychinfo
34
Psyndex
6
EBMR
0
zeigt die Anzahl der zu diesem Therapieverfahren in den jeweiligen Datenbanken gefundenen
Artikel.
Vier Artikel, die über kreative Methoden in der Therapie posttraumatischer Belastungsstörungen sowie in
der Therapie bei Patienten mit anderen Traumafolgestörungen berichten, konnten identifiziert werden.
Studientyp
Anzahl der Publikationen
Randomisiert-kontrollierte Studien
0
Kontrollierte Studien
0
Anwendungsbeobachtungen
1
Fallbeschreibungen
0
Verfahrensbeschreibungen, narrative
Reviews
3
Tabelle 8-2:
Literaturangaben
564
149, 648, 835
Die für die Einteilung in Evidenzlevel relevanten Publikationen zu kreativen Therapieverfahren
sind den dazugehörigen Studientypen zugeteilt. Zur Identifikation der Studien sind
Literaturangaben beigefügt.
Mit insgesamt nur vier gefundenen Artikeln, unter denen sich weder randomisiert-kontrollierte noch
klinisch-kontrollierte Studien befinden, fällt es schwer, die Wirksamkeit dieser Methode zu belegen. Mit
einer Anwendungsbeobachtung wäre Evidenzlevel II-3 zu erreichen, da besagte Studie allerdings die
Anwendung kreativer Therapien in einer gemischt-psychiatrischen Population testet und so nicht auf die
spezielle Fragestellung dieser Arbeit eingeht, wird diese Studie nicht gewertet und Evidenzstufe III
angenommen.
111
Kreative Verfahren
8.1.3 Bewertung
Da die Suche nach kreativen Verfahren im Allgemeinen der Vervollständigung von Musik-, Biblio- und
Kunsttherapie galt und viele Publikationen auch diesen Verfahren zugeordnet werden konnten, wurden
nicht viele Artikel erwartet. Man kann festhalten, dass die Studien über Behandlungen berichten, in denen
mehrere kreative Verfahren zusammen angewandt werden.
8.2
Musiktherapie
8.2.1 Einführung
Die Geschichte der Musiktherapie lässt sich ca. 4200 Jahre zurückverfolgen als Gesänge und Tänze zu
den üblichen Heilritualen gehörten. Im Laufe der Zeit wurden die Therapieansätze der Gesellschaft
immer wieder neu angepasst und bekamen andere Stellenwerte. Während Musik bis 1550 n. Chr. zum
Fächerkanon des Medizinstudiums gehörte, fand man sie in den aufgeklärteren Zeiten kaum noch in der
Ärzteschaft. Doch in den letzten Jahrzehnten konnte man beobachten, dass sich Musiktherapie von einem
eher heilpädagogisch orientierten Verfahren zu einer kreativen Therapieform wandelte.
Aufgrund der unterschiedlichen Methoden und theoretischen Hintergründe scheint es schwierig, eine
einheitliche Definition von Musiktherapie zu geben, so dass lange Zeit eine Begriffsvielfalt herrschte. Um
einen Konsens bemühten sich die Vertreter acht musiktherapeutischer Verbände und verabschiedeten die
Kassler Thesen, zum ersten Mal 1998 in der Musiktherapeutischen Umschau veröffentlicht, nach denen
man Musiktherapie wie folgt definieren kann:
These 1: „Musiktherapie ist eine praxisorientierte Wissenschaftsdisziplin, die in enger Wechselbeziehung
zu
verschiedenen
Wissenschaftsbereichen
steht,
insbesondere
der
Medizin,
den
Gesellschaftswissenschaften, der Psychologie, der Musikwissenschaft und der Pädagogik.“
These 2: „Der Begriff „Musiktherapie“ ist eine summarische Bezeichnung für unterschiedliche
musikalische Konzeptionen, die in ihrem Wesen nach als psychotherapeutische zu charakterisieren sind,
in Abgrenzung zu pharmakologischer und physikalischer Therapie. Musiktherapie näher zu definieren
erfordert Aussagen zum zugrunde liegenden Psychotherapiebegriff und Musikbegriff.“
These 5: „In der Musiktherapie ist Musik Gegenstand und damit Bezugspunkt für Patient und Therapeut
in der materialen Welt. An ihm können sich Wahrnehmungs-, Erlebnis-, Symbolisierungs- und
Beziehungsfähigkeit des Individuums entwickeln. Rezeption, Produktion und Reproduktion von Musik
setzen intrapsychische und interpersonelle Prozesse in Gang und haben dabei sowohl diagnostische als
auch therapeutische Funktion. Das musikalische Material eignet sich, Ressourcen zu aktivieren und
individuell bedeutsame Erlebniszusammenhänge zu konkretisieren, was zum Ausgangspunkt für weitere
Bearbeitung genommen wird.“
112
These
6:
„Musiktherapeutische
Methoden
verhaltenstherapeutisch-lerntheoretischen,
Kreative Verfahren
folgen
systemischen,
gleichberechtigt
tiefenpsychologischen,
anthroposophischen
und
ganzheitlich-
humanistischen Ansätzen. Der Begriff „Ansätze“ beinhaltet Theoriebildung und zugehörige
Handlungskonzepte.“
Bestehende psychotherapeutische Ansätze werden also mit dem musiktherapeutischen Instrumentarium
verknüpft und dienen so besonders zur Therapie frühgeschädigter und frühgestörter Patienten, die oft
keinen adäquaten sprachlichen Zugang zu ihren Gefühlen haben973.
8.2.2 Ergebnisse
Von den 37 gefundenen Publikationen wurde eine doppelte entfernt. Nach der ersten Handverlesung
konnte mit 23 Veröffentlichungen gearbeitet werden.
Suche in
Artikelanzahl
Tabelle 8-3
Pubmed
1
Psychinfo
11
Psyndex
25
EBMR
0
zeigt die Anzahl der zu diesem Therapieverfahren in den jeweiligen Datenbanken gefundenen
Artikel.
Da es sich bei dem Großteil der Publikationen allerdings um Bücher gehandelt hat, die in dieser
Übersichtsarbeit nicht mit in die Auswertung einbezogen wurden, konnten also nur sechs verwertbare
Artikel gefunden werden. Kontrollierte Studien, die die Effektivität von Musiktherapie für diese
Patientengruppe befürworten könnten, fanden sich nicht. Da jedoch Beobachtungen für den Einsatz von
Musiktherapie sprechen, erreicht dieses Verfahren als Behandlungsoption für Traumaopfer das
Evidenzlevel II-3.
Studientyp
Anzahl der Publikationen
Randomisiert-kontrollierte Studien
0
Kontrollierte Studien
0
Anwendungsbeobachtungen
1
709
Fallbeschreibungen
2
306, 855
Verfahrensbeschreibungen, narrative
Reviews
3
100, 613, 653
Tabelle 8-4:
Literaturangaben
Die für die Einteilung in Evidenzlevel relevanten Publikationen zu Musiktherapie sind den
dazugehörigen Studientypen zugeteilt. Zur Identifikation der Studien sind Literaturangaben
beigefügt.
Die Autoren der zwei Fallbeschreibungen sprechen über positive Effekte durch Musiktherapie. Die
Anwendungsbeobachtung konnte nicht ausgewertet werden, da sie Gruppenverläufe vergleichend
beschreibt, allerdings keine konkreten Angaben zur Wirksamkeit macht.
113
Kreative Verfahren
Studientypen
N mit
pos.
Effekten
Anzahl
Studien, deren
N nicht zählbar
war mit pos.
Effekten
Anzahl
Studien mit
pos. Bewertungen
N
ohne
Effekte
N mit
neg.
Effekten
Anzahl
Studien,
die nicht
gezählt
wurden
Randomisiert-kontrolliert
0
0
0
0
0
0
Kontrolliert
0
0
0
0
0
0
Anwendungsbeobachtung
0
0
0
0
0
1
Fallbeschreibung
1
1
2
0
0
0
Gesamtergebnisse
1
1
2
0
0
1
Tabelle 8-5:
Aus der Tabelle gehen die addierten N-Werte aller Studien der verschiedenen Studientypen der
Musiktherapie hervor. Dabei wurden auch nicht signifikante Effekte gezählt. Nicht gezählt wurden
Studien, die nicht primär den Behandlungserfolg maßen sowie Doppelpublikationen.
8.2.3 Bewertung
Da die Anwendung von Musiktherapie in vielen Kliniken zum Standartprogramm zählt, dabei allerdings
meist als Co-Therapie gesehen wird, ist der Anreiz, weitere Studien über die Wirksamkeit anzustreben
äußerst gering. Darüber hinaus spielt auch die Nichtanerkennung durch die Kassen im Bereich der
ambulanten Therapie eine Rolle, da in Zeiten der allgemeinen wirtschaftlichen Stagnation das direkte
Kosten-Nutzen-Verhältnis immer weiter in den Vordergrund rückt. Diese Faktoren können auch zur
Erklärung der geringen Ausbeute an Studien in dieser Übersichtsarbeit dienen.
8.3
Schreiben/Bibliotherapie
8.3.1 Einführung
Bei der Schreib- und Bibliotherapie handelt es sich um den Einsatz von Texten für therapeutische
Zwecke. Damit siedelt man die Bibliotherapie/Poesietherapie/Schreibtherapie bei den kreativen
Therapieformen an, denn sowohl beim selbständigen Verfassen von Texten, als auch bei dem Lesen
bestimmter Texte wird ein kreativer Umgang mit der Sprache gefordert und gefördert und damit die
Intensität des Erlebens gesteigert, was tiefe Emotionen freisetzen kann. Obgleich es sich bei allen der
genannten Verfahren um den Umgang mit Literatur handelt, werden sie doch unterschiedlich gebraucht.
Von Bibliotherapie spricht man, wenn mit vorgegebenen Texten gleich welchen Genres gearbeitet wird,
von Poesie- oder Schreibtherapie, wenn an und mit selbst geschaffenen Texten gearbeitet wird.
Obwohl die mitreißende, belehrende und heilende Wirkung von Literatur lange bekannt ist und von den
Schriftstellern oft abhängig der zugehörigen Epoche mit unterschiedlicher Intention verfolgt wurde,
dauerte es doch bis Anfang des zwanzigsten Jahrhunderts ehe die Literatur vor allem in den USA
systematisch in der Therapie genutzt wurde. In den siebziger Jahren hielten die Verfahren auch in Europa
Einzug, so dass 1984 die Deutsche Gesellschaft für Poesie- und Bibliotherapie gegründet wurde.
114
Kreative Verfahren
Heute wird die Bibliotherapie/Poesietherapie im Verlauf vieler anderer Therapieformen genutzt oder
bestimmte Elemente fließen in die Therapien ein. Insbesondere Märchen und Sagen werden gerne
verwendet, wobei die heilenden Aussagen herausgearbeitet und ins Leben integriert werden. In
Deutschland wird die Bibliotherapie/Poesietherapie auch als unterstützende und begleitende Maßnahme
neben einer anderen Therapie eingesetzt, wohingegen sie in den USA einen höheren Stellenwert besitzt
und auch als alleinige Maßnahme zur Therapie angewendet wird.
Generell bietet sich im Umgang mit Literatur die Möglichkeit, sich über die Schicksale der Protagonisten
verschiedenen Themen zu nähern, sie zu beleuchten, die Lösung zu überdenken und auszudiskutieren.
Des Weiteren kann das Erlebte Zugang zu den Emotionen verschaffen, oder diese stimulieren, wie z. B.
das Mitfühlen und –erleben von Liebe, Anerkennung, Schönheit etc. mitreißen, Kraft geben und
Ressourcen aktivieren kann. Die nahezu banale Wirkung durch Förderung von Entspannung, Ruhe,
Träumen und Unterhalten soll nicht verschwiegen werden. Aber auch das Umschreiben von Texten kann
eine heilende Wirkung besitzen, denn so kommt der Patient in die Situation, direkt nach seinem Willen
einzugreifen.
Bei der Poesietherapie kommt noch der reinigende Aspekt des „es sich von der Seele Schreibens“ hinzu,
wobei man sich seiner Gefühle oft erst richtig bewusst wird, so dass sich mit dem Schreiben ein Medium
zum Selbstausdruck entwickelt. Dabei handelt es sich um einen Prozess, der vom Schreiben über das
Vorlesen und schließlich beim Besprechen ausreift, wobei innere, beengende Grenzen häufig
überschritten werden und Mut und Selbstvertrauen wachsen.
Das Anwendungsgebiet ist sehr weit und geht von präventiven Maßnahmen im Rahmen von Sozialarbeit
über Selbsterfahrung bis zur Unterstützung in Lebenskrisen781.
8.3.2 Ergebnisse
26 Publikationen wurden in den verschiedenen Suchmaschinen zu der Fragestellung nach Biblio- und
Schreibtherapie in der Behandlung von Traumaopfern gefunden. Ein weiterer Artikel konnte aus der
Suche nach anderen Verfahren übernommen werden.
Suche in
Artikelanzahl
Tabelle 8-6
Pubmed
15
Psychinfo
11
Psyndex
0
EBMR
0
zeigt die Anzahl der zu diesem Therapieverfahren in den jeweiligen Datenbanken gefundenen
Artikel.
Unter allen gefundenen Publikationen waren nur vier narrative Reviews bzw. Verfahrensbeschreibungen,
die sich mit dem Thema Bibliotherapie oder therapeutischem Schreiben beschäftigen. Somit handelt es
sich um Evidenzlevel III.
115
Studientyp
Anzahl der Publikationen
Randomisiert-kontrollierte Studien
0
Kontrollierte Studien
0
Anwendungsbeobachtungen
0
Fallbeschreibungen
0
Verfahrensbeschreibungen, narrative
Reviews
4
Tabelle 8-7:
Kreative Verfahren
Literaturangaben
508, 515, 706, 979
Die für die Einteilung in Evidenzlevel relevanten Publikationen zu therapeutischem
Schreiben/Bibliotherapie sind den dazugehörigen Studientypen zugeteilt. Zur Identifikation der
Studien sind Literaturangaben beigefügt.
8.3.3 Bewertung
Die vier gefundenen narrativen Reviews befassen sich mit therapeutischem Schreiben als
Behandlungsmethode. Es handelt sich um ein Verfahren, dass zur alleinigen Therapie nur selten benutzt
wird. So kann man sich auch das Fehlen von randomisiert-kontrollierten Artikeln und die insgesamt
geringen Ausbeute erklären. Trotzdem sollte der Wert des Schreibens von Märchen oder Legenden nicht
unterschätzt und die vielfältigen Einsatzmöglichkeiten bedacht werden. Dieser methodisch ungebundene
Einsatz kann auch als Erklärung des geringen Forschungsinteresses dienen.
8.4
Kunsttherapie
Obwohl Kunsttherapie eindeutig zu den kreativen Verfahren gehört, sind die Ergebnisse der Suche nach
dieser Methode unter Kapitel 9.2 abgehandelt.
Durch Unklarheiten in der Übersetzung wurde nach Gestalttherapie und Kunsttherapie in einer Suche
gefahndet. Da die Begriffe Gestalt- und Gestaltungstherapie im Deutschen sehr ähnlich sind und der
deutsche Begriff Gestalttherapie im Englischen nicht übersetzt wird, wurde versucht Übersetzungsfehler
zu vermeiden, indem beide Verfahren zusammen gesucht wurden. Zwar wurden die randomisiertkontrollierten und einfach kontrollierten Studien sowie die Anwendungsbeobachtungen und
Fallbeschreibungen nach Verfahren getrennt ausgewertet, da jedoch die Gründe für der Aussortierung und
die allgemeinen Arbeiten nicht mehr getrennt wurden, können die beiden Verfahren nur gemeinsam in
einem Kapitel erscheinen.
116
9
9.1
Humanistische Verfahren
Humanistische Verfahren
Klientenzentrierte Gesprächstherapie
9.1.1 Einführung
Die Gesprächspsychotherapie, auch klienten- oder personenzentrierte Gesprächspsychotherapie genannt,
ist ein therapeutisches Verfahren, bei dem nicht die Krankheit, sondern der Klient im Mittelpunkt steht,
dem durch Gespräche geholfen werden soll, seine Probleme selbständig zu lösen. Sie zählt neben der
Psychoanalyse und dem Behaviorismus zu den drei fest etablierten Psychotherapieformen.
Entwickelt wurde die Gesprächspsychotherapie von dem amerikanischen Psychologen Carl Ransom
Rogers (1902-1987) in den vierziger Jahren. Die weitere Modifikation ist ebenfalls sehr durch ihn geprägt
und lässt sich in vier Phasen einteilen, die die Entwicklung von der „nicht-direktiven Psychotherapie“, bei
der der Therapeut eine angstfreie und vertrauensvolle Beziehung aufbauen soll, aber weder durch
deutendes noch durch direktives Verhalten in den Wachstumsprozess des Klienten eingreifen darf, bis zu
dem heutigen Verfahren beschreibt, das empirisch belegt ist und bei dem die Interaktion von Therapeut
und Klient eine wesentlich größere Rolle spielt, Methoden wie „focusing“ oder „experiencing“ Eingang
gefunden haben und auch schulübergreifende Methodenkombinationen möglich sind. Die drei
wesentlichen therapeutischen Techniken, oder besser Grundhaltungen, sind Empathie, also das
einfühlende Verständnis des Therapeuten, Akzeptanz, also die positive Wertschätzung des Klienten durch
den Therapeuten, sowie Kongruenz und Echtheit des Therapeuten. Dies kann man als die drei
Grundvariablen bezeichnen, denen allerdings noch einige andere, wie zum Beispiel aktives Bemühen,
Konfrontation, Interpretation und Konkretheit, folgen. Durch all diese Therapeutenvariablen wird dem
Klienten ein Rahmen geboten, in dem er seine Themen frei wählen, sich geschützt entwickeln kann und
seine Selbstexploration gefördert wird. Eine große Rolle spielen hierbei auch die oben genannten
Weiterentwicklungen „experiencing“ ( Prozess des konkreten, aktuellen gefühlsmäßigen Erlebens) und
das „focusing“, bei dem es um das Vertiefen der emotionalen Erlebnisaspekte geht.
Indikationen, bei denen eine Wirksamkeit belegt ist, sind affektive Störungen, Angststörungen und
Anpassungsstörungen, wobei die Gesprächspsychotherapie im ganzen Spektrum psychiatrischer und
psychosomatischer Störungsbilder angewendet werden kann.
Aber auch bei der Gesprächspsychotherapie sind Kontraindikationen bekannt. Dazu gehören mangelnde
Sprachfähigkeit, mangelnde kognitive Fähigkeiten und die fehlende Bereitschaft, sich kontinuierlich mit
seinen Problemen auseinander zu setzen470.
9.1.2 Ergebnisse
Aus den Suchen gingen acht Publikationen zu dem Thema hervor, unter denen sich keine randomisiertkontrollierte Studien befanden, die zur Bewertung der Effektivität der Gesprächstherapie herangezogen
117
Humanistische Verfahren
werden konnten. Mit einer kontrollierten Studie und einer Fallbeschreibung erlangt die Gesprächstherapie
für diese Patientengruppe maximal Evidenzlevel II-1.
Suche in
Artikelanzahl
Tabelle 9-1
Pubmed
4
Psychinfo
3
Psyndex
1
zeigt die Anzahl der zu diesem Therapieverfahren in den jeweiligen Datenbanken gefundenen
Artikel.
Studientyp
Anzahl der Publikationen
Randomisiert-kontrollierte Studien
0
Kontrollierte Studien
1
Anwendungsbeobachtungen
0
Fallbeschreibungen
1
Verfahrensbeschreibungen, narrative
Reviews
0
Tabelle 9-2:
EBMR
0
Literaturangaben
283
887
Die für die Einteilung in Evidenzlevel relevanten Publikationen zu klientenzentrierter
Gesprächstherapie sind den dazugehörigen Studientypen zugeteilt. Zur Identifikation der Studien
sind Literaturangaben beigefügt.
Die Verfasser der einfach kontrollierten Studie zeigen positive Effekte durch die Behandlung mit
klientenzentrierter Gesprächspsychotherapie. Weitere den Einsatz dieser Methode befürwortende Studien
können nicht geliefert werden, da der Abstract der Fallbeschreibung zwar die Therapie beschreibt,
allerdings nicht auf das Ergebnis der Behandlung eingeht.
Studientypen
N mit
pos.
Effekten
Anzahl
Studien, deren
N nicht zählbar
war mit pos.
Effekten
Anzahl
Studien mit
pos. Bewertungen
N
ohne
Effekte
N mit
neg.
Effekten
Anzahl
Studien,
die nicht
gezählt
wurden
Randomisiert-kontrolliert
0
0
0
0
0
0
Kontrolliert
42
0
1
0
0
0
Anwendungsbeobachtung
0
0
0
0
0
0
Fallbeschreibung
0
0
0
0
0
1
Gesamtergebnisse
42
0
1
0
0
1
Tabelle 9-3:
Aus der Tabelle gehen die addierten N-Werte aller Studien der verschiedenen Studientypen der
Gesprächstherapie hervor. Dabei wurden auch nicht signifikante Effekte gezählt. Nicht gezählt
wurden Studien, die nicht primär den Behandlungserfolg maßen sowie Doppelpublikationen.
9.1.3 Bewertung
Da die Gesprächspsychotherapie zu den drei etablierten Therapieformen zählt, ist das Ergebnis der
Suchen verwunderlich. Die Tatsache, dass Gesprächstherapie noch nicht lange von dem
Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie anerkannt ist, mag ein Grund dafür sein. Allerdings würde dies
118
Humanistische Verfahren
nur die geringe Anzahl deutschsprachiger Literatur erklären. Eine weitere Rolle könnten hier auch
Publikationsbias spielen, denn das Hauptinteresse der Forschung lag in den letzten Jahren vornehmlich
auf modernen Verfahren wie EMDR, Debriefing und Expositionsverfahren, so dass man davon ausgehen
kann, dass Publikationen über diese Verfahren schneller und leichter veröffentlicht wurden als Arbeiten
zu unpopuläreren Verfahren. Darüber hinaus kann nicht ausgeschlossen werden, dass die gesuchten
Begriffe nicht mit denen im Englischen gebräuchlichen übereinstimmen und aufgrund dessen nur zwei
Artikel gefunden wurden.
9.2
Gestalttherapie
9.2.1 Einführung
Um Übersetzungsschwierigkeiten zu vermeiden, wurde Literatur über Gestalttherapie und Kunsttherapie
gemeinsam gesucht. Im Englischen ist der Begriff Gestalttherapy bekannt. Da es im deutschen
Sprachgebrauch allerdings einen deutlichen Unterschied zwischen Gestalt- und Gestaltungstherapie gibt
und nicht verlässlich geklärt werden konnte, wie dieser Unterschied im Englischen übersetzt wird, wurde
nach Gestalt- und Kunsttherapie gemeinsam gesucht, die Ergebnisse relevanter Artikel aber getrennt
ausgewertet.
9.2.2 Gestalttherapie
Die Gestalttherapie ist eine Behandlungsform, die sich verschiedener therapeutischer Mittel bedient, um
in der Tradition humanistischer Verfahren den Menschen als Einheit von Körper, Geist und Seele, sowohl
eingebunden in ein soziales und ökologisches Umfeld, als auch in seinem lebensgeschichtlichen Kontext,
als Ganzes wahrzunehmen. Durch Integration bisher abgespaltener, verdrängter oder unbewusster Anteile
wird die Identitätsbildung gefördert, vorhandene Ressourcen sollen kennen, nutzen und schätzen gelernt,
und der verantwortliche Umgang mit sich und seinem Leben trainiert werden.
Entwickelt wurde die Gestalttherapie über einen langen Zeitraum (ca. 1920-1945) von dem Psychiater
Fritz Perls, seiner Frau, der Psychologin Laura Perls sowie dem Sozialphilosophen Paul Goodmann, der
die Methode später mit einem theoretisch umfassenden Konzept ausstattete. Da beide Perls
Psychoanalytiker waren, ist es verständlich, dass die Psychoanalyse eine der bedeutendsten Wurzeln der
Gestalttherapie darstellt, wenngleich sich Fritz und Laura Perls mittlerweile von der Psychoanalyse
distanziert haben und die Gestalttherapie natürlich ein vollkommen eigenständiges Verfahren darstellt.
Allerdings spielten auch die Gestaltpsychologie, die Feldtheorie, der Existentialismus, die
Phänomenologie, Holismus, aber auch Taoismus und Zen und das dialogische Prinzip von Martin Buber
eine große Rolle. Einige Schlüsselbegriffe, die man als Prinzipien der Methode sehen kann sind
„Wachstum“, „Gegenwart“, „Dialog“ und „Erfahrung“.
In der Gestalttherapie steht die dialogische Beziehung zwischen Patient und Therapeut an erster Stelle.
Während dabei die Wahrnehmung des Therapeuten und sein Engagement eine Basis bilden werden einige
119
Humanistische Verfahren
grundlegende Techniken wie Traumarbeit, Rollenspiel, Übertreibung, Körperwahrnehmung, geleitete
Phantasien etc. situationsbezogen eingesetzt.
Während die Gestalttherapie mit ihrem Bekanntwerden in Deutschland (Anfang der siebziger Jahre)
zuerst hauptsächlich in der Drogenarbeit eingesetzt wurde, ist das Anwendungsgebiet heute ausgedehnter
(Persönlichkeitsstörungen, Psychosen, Essstörungen, Kinder-Jugendtherapien, bei alten Menschen,
ambulant oder in Kliniken)803.
9.2.3 Kunsttherapie
Unter dem Begriff Kunsttherapie vereinigen sich die Therapieformen, in deren Mittelpunkt der Einsatz
künstlerischer und bildnerischer Medien (Farben, Ton, Stein, Gips, Aquarell, etc.) steht.
Die Geschichte der Kunsttherapie ist nicht einfach zu rekonstruieren, da sich hinter dem Begriff viele
verschiedene therapeutische Elemente sammeln. Vielen dieser Elemente wurde schon im alten
Griechenland und in einigen Eingeborenen Stämmen eine Heilwirkung zugesprochen. In der moderneren
Form werden die USA häufig als Wiege der Kunsttherapie genannt, wobei sich mit C.G. Jung und Rudolf
Steiner auch in Europa eine Tradition entwickelt hat und Kunsttherapie seit dem 19.Jahrhundert
immerweiteren Eingang in die Heilungskonzepte der deutschen Psychiatrien und psychosomatischen
Kliniken gefunden hat.
Durch die Wiederentdeckung der Kunst als heilendes und ausdruckstarkes Element und ihrer Aufnahme
in die verschiedensten Therapieformen ist die Entwicklung einer einheitlichen Theorie, Methodik und
Schule bisher noch nicht sehr weit gediehen.
Die Kunsttherapie geht davon aus, dass Unzugängliches, Unbewusstes oder Abgespaltenes über den
Gestaltungsprozess symbolisch oder direkt zum Ausdruck kommt und so aufgearbeitet werden kann. Des
Weiteren eignet sich Kunsttherapie auch zur Persönlichkeitsstärkung, Entwicklung eines realistischen
Selbstgefühls und der Fähigkeit Kreativität in das Leben mit aufzunehmen. Daraus erklärt sich der
Anwendungsbereich für narzisstische Persönlichkeitsstörungen, aber auch für Patienten, denen eine
sprachliche Auseinandersetzung aus welchen Gründen auch immer schwer fällt, sowie für den
unterstützenden Bereich in Rehabilitation, in psychiatrischen und psychosomatischen Kliniken.
Prinzipiell unterscheidet man zwei Methoden. Entweder interveniert der Therapeut verbal oder die
therapeutische Begleitung erfolgt nonverbal in Form von bildnerischem Dialog. In beiden
Interventionsverfahren nutz der Therapeut die symbolisch verschlüsselte Darstellungen des Patienten als
Ausgangspunkt
für
Verdeutlichung
unbewusster
Muster,
Aufzeigen
von
Ressourcen
und
Veränderungen930.
9.2.4 Ergebnisse
158 Publikationen wurden aus den Suchen ausfindig gemacht. Nach Handverlesung wurden 32 Artikel zu
den Studien gezählt, die zur Bewertung der beiden Therapieverfahren herangezogen werden.
120
Suche in
Artikelanzahl
Tabelle 9-4
9.2.4.1
Pubmed
12
Humanistische Verfahren
Psychinfo
110
Psyndex
34
EBMR
2
zeigt die Anzahl der zu diesem Therapieverfahren in den jeweiligen Datenbanken gefundenen
Artikel.
Ergebnisse Kunsttherapie
Unter den 25 zu Kunsttherapie gefundenen Artikeln waren keine randomisiert-kontrollierten Studien,
allerdings konnten zwei kontrollierte Studien identifiziert werden, die Erfolge in der Behandlung
traumatisierter Kinder beschreiben.
Studientyp
Anzahl der Publikationen
Randomisiert-kontrollierte Studien
0
Kontrollierte Studien
2
Anwendungsbeobachtungen
0
Fallbeschreibungen
9
118, 295, 386, 387, 574, 717, 983, 984,
Verfahrensbeschreibungen, narrative
Reviews
14
156, 192, 208, 396, 430, 432, 436, 500,
Tabelle 9-5:
Literaturangaben
172 , 866
,
1071
520, 601, 656, 704, 718, 854
Die für die Einteilung in Evidenzlevel relevanten Publikationen zu Kunsttherapie sind den
dazugehörigen Studientypen zugeteilt. Zur Identifikation der Studien sind Literaturangaben
beigefügt.
Da keine randomisiert-kontrollierten Studien vorliegen und die klinisch-kontrollierten Studien die
Wirksamkeit von Kunsttherapie nicht beweisen konnten, kann nur Evidenzlevel II-3 angegeben werden.
Nach Meinung der Autoren zeigen sich in acht Studien positive Auswirkungen der Kunsttherapie auf die
Symptomatik der Traumaopfer. Allerdings handelt es sich mit N=31 um eine kleine Gruppe. Beachtung
sollte aber auch die Tatsache finden, dass keine Studien ohne Effekte oder mit negativen Effekten gezeigt
wurden.
Studientypen
N mit
pos.
Effekten
Anzahl
Studien, deren
N nicht zählbar
war mit pos.
Effekten
Anzahl
Studien mit
pos. Bewertungen
N
ohne
Effekte
N mit
neg.
Effekten
Anzahl
Studien,
die nicht
gezählt
wurden
Randomisiert-kontrolliert
0
0
0
0
0
0
Kontrolliert
25
1
2
0
0
0
Anwendungsbeobachtung
0
0
0
0
0
0
Fallbeschreibung
6
1
6
0
0
3
Gesamtergebnisse
31
2
8
0
0
3
Tabelle 9-6:
Aus der Tabelle gehen die addierten N-Werte aller Studien der verschiedenen Studientypen der
Kunsttherapie hervor. Dabei wurden auch nicht signifikante Effekte gezählt. Nicht gezählt wurden
Studien, die nicht primär den Behandlungserfolg maßen sowie Doppelpublikationen.
121
Humanistische Verfahren
Die Anzahl der Publikationen pro Jahr variiert, liegt allerdings insgesamt recht niedrig, so dass die
Aussagekraft des Diagramms beschränkt ist. Trotzdem kann ein relativ konstantes Interesse konstatiert
werden, da es beinahe in jedem Jahr zu Publikationen gekommen ist.
6
5
Anzahl
4
3
2
1
0
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Jahr
Abbildung 9-1: Die Anzahl der zur Bewertung der Kunsttherapie herangezogenen Publikationen sind in diesem
Schaubild nach dem Jahr ihrer Veröffentlichung sortiert aufgetragen. Daraus ergibt sich der
Verlauf über die letzten zehn Jahre.
9.2.4.2
Ergebnisse Gestalttherapie
Mit nur sieben Artikeln zum Thema Gestalttherapie gehört dieses Therapieverfahren nicht zu den
besonderen Interessegebieten der modernen Traumaforschung. Zusätzlich zu der geringen Anzahl an
Publikationen wurde auch eine geringe Wertigkeit in Bezug auf aussagekräftige Studien festgestellt.
Studientyp
Anzahl der Publikationen
Randomisiert-kontrollierte Studien
0
Kontrollierte Studien
0
Anwendungsbeobachtungen
0
Fallbeschreibungen
3
570, 591, 1044
Verfahrensbeschreibungen, narrative
Reviews
4
70, 153, 407, 1112
Tabelle 9-7:
Literaturangaben
Die für die Einteilung in Evidenzlevel relevanten Publikationen zu Gestalttherapie sind den
dazugehörigen Studientypen zugeteilt. Zur Identifikation der Studien sind Literaturangaben
beigefügt.
Die Wirksamkeit der Gestalttherapie in der Behandlung von posttraumatischen Belastungsstörungen,
Borderline-Störungen und dissoziativen Störungen ist nur mit Evidenzstufe II-3 zu belegen, da keine
randomisiert-kontrollierten oder klinisch-kontrollierten Studien vorliegen. Beide Fallbeschreibungen
122
Humanistische Verfahren
zeigen mit N=1 zwar positive Ergebnisse durch die Anwendung, können allerdings nicht zu einer
besseren Bewertung führen, da es sich um eine zu geringen Anzahl handelt.
Studientypen
N mit
pos.
Effekten
Anzahl
Studien, deren
N nicht zählbar
war mit pos.
Effekten
Anzahl
Studien mit
pos. Bewertungen
N
ohne
Effekte
N mit
neg.
Effekten
Anzahl
Studien,
die nicht
gezählt
wurden
Randomisiert-kontrolliert
0
0
0
0
0
0
Kontrolliert
0
0
0
0
0
0
Anwendungsbeobachtung
0
0
0
0
0
0
Fallbeschreibung
2
0
2
0
0
1
Gesamtergebnisse
2
0
2
0
0
1
Tabelle 9-8:
Aus der Tabelle gehen die addierten N-Werte aller Studien der verschiedenen Studientypen der
Gestalttherapie hervor. Dabei wurden auch nicht signifikante Effekte gezählt. Nicht gezählt
wurden Studien, die nicht primär den Behandlungserfolg maßen sowie Doppelpublikationen.
9.2.5 Bewertung
Obwohl Gestalt- und Kunsttherapie zwei Therapieverfahren sind, die sich in Anwendung, Geschichte,
Basis und Methodik stark unterscheiden, wurden sie zusammen gesucht. Wenngleich 158 Treffer in den
Suchen keine geringe Anzahl darstellen, konnten doch nur 32 Artikel den interessanten Studientypen
zugeordnet werden. Teilt man diese Artikel noch einmal auf die zwei verschiedenen Verfahren auf, dann
sind 25 Publikationen zum Thema Kunsttherapie und nur sieben Publikationen zum Thema
Gestalttherapie keine hohe Ausbeute.
Das Fehlen randomisiert-kontrollierter Studien kann vielleicht durch die Tatsache erklärt werden, dass der
hohe ökonomische Aufwand nur schwer durch bessere Erfolge und höhere Gewinne ausgeglichen werden
könnte.
9.3
Psychodrama
9.3.1 Einführung
Psychodrama ist eine Therapieform, die es dem Patienten ermöglicht, nicht nur in einer künstlichen
Situation wie dem Sprechzimmer über seine Probleme zu berichten, sondern in spontanen, szenischen
Situationen neue Rollenerfahrungen zu machen, Rückmeldung von den Mitspielern zu bekommen, um so
spielerisch unbewusste Konflikte sichtbar zu machen sowie angemessene Interaktionsweisen zu finden
und zu üben.
Begründet wurde diese Therapieform von dem Wiener Arzt, Psychiater, Soziologen und Philosoph Jakob
Levy Moreno, der auch 1942 die amerikanische Gesellschaft für Gruppenpsychotherapie und
123
Humanistische Verfahren
Psychodrama ins Leben rief. In Deutschland verbreitete sich Psychodrama ab den siebziger Jahren und
gewann mit der Gründung der Moreno-Institute in Stuttgart und Überlingen 1975 an Bedeutung.
Man unterscheidet Psycho- und Soziodrama; während beim Soziodrama der Schwerpunkt auf der
Darstellung und Bearbeitung gesellschaftlicher Probleme liegt, dient das Rollenspiel beim Psychodrama
dazu die Konflikte eines Patienten, dem Protagonisten, unter Einbeziehung und Hilfe der Gruppe zu
bearbeiten. Dazu gliedert sich eine Psychodramasitzung in drei Phasen. Der Erwärmungsphase, während
der Gruppe und Protagonist auf die Situation eingestimmt werden, folgt die Aktionsphase mit dem
Rollenspiel und schließlich noch das sog. Sharing, eine Phase in der die Gruppenmitglieder Rückmeldung
geben und evt. auf eigene ähnliche Erfahrungen verweisen. Die Ergründung der unbewussten Inhalte und
der Interaktionen erfolgt in der Prozessanalyse. Es ist die Aufgabe des Therapeuten durch die einzelnen
Phasen zu leiten, Probleme aufzugreifen und die gewonnenen Handlungseinsichten durchzuarbeiten.
Anwendungsgebiete sind natürlich vor allem im Bereich der Gruppentherapien zu finden, dort allerdings
sowohl in der Erwachsenen- als auch in der Kinder- und Jugendtherapie (z. B. Suchttherapie, BorderlineSyndrom, narzisstische Störungen), in der Drogenberatung genauso gut wie in der Psychohygiene oder
auch der Rehabilitation715.
9.3.2 Ergebnisse
Das Resultat aus den vier Suchen waren 23 Publikationen, unter denen sich drei kontrollierte Studien und
zwei Fallbeschreibungen fanden.
Suche in
Artikelanzahl
Tabelle 9-9
Pubmed
7
Psychinfo
10
Psyndex
3
zeigt die Anzahl der zu diesem Therapieverfahren in den jeweiligen Datenbanken gefundenen
Artikel.
Studientyp
Anzahl der Publikationen
Randomisiert-kontrollierte Studien
0
Kontrollierte Studien
3
Anwendungsbeobachtungen
0
Fallbeschreibungen
0
Verfahrensbeschreibungen, narrative
Reviews
2
Tabelle 9-10:
EBMR
3
Literaturangaben
163, 644, 818
313, 482
Die für die Einteilung in Evidenzlevel relevanten Publikationen zu Psychodrama sind den
dazugehörigen Studientypen zugeteilt. Zur Identifikation der Studien sind Literaturangaben
beigefügt.
Von den drei einfach kontrollierten klinischen Studien vertritt eine die Wirksamkeit des Psychodramas in
der Behandlung von Traumfolgen163 und eine weitere spricht von signifikanten Verbesserungen in einer
stationären Behandlung mit Psychodramagruppen818. Mit den Aussagen dieser Studien erreicht
Psychodrama in der Bewertung Evidenzlevel II-1.
124
Humanistische Verfahren
Studientypen
N mit
pos.
Effekten
Anzahl
Studien, deren
N nicht zählbar
war mit pos.
Effekten
Anzahl
Studien mit
pos. Bewertungen
N
ohne
Effekte
N mit
neg.
Effekten
Anzahl
Studien,
die nicht
gezählt
wurden
Randomisiert-kontrolliert
0
0
0
0
0
0
Kontrolliert
48
1
2
0
0
1
Anwendungsbeobachtung
0
0
0
0
0
0
Fallbeschreibung
0
0
0
0
0
0
Gesamtergebnisse
48
1
2
0
0
1
Tabelle 9-11:
Aus der Tabelle gehen die addierten N-Werte aller Studien der verschiedenen Studientypen des
Psychodramas hervor. Dabei wurden auch nicht signifikante Effekte gezählt. Nicht gezählt wurden
Studien, die nicht primär den Behandlungserfolg maßen sowie Doppelpublikationen.
9.3.3 Bewertung
Obwohl sich auch hier keine randomisiert-kontrollierten Studien fanden, zeigten doch zwei der drei
kontrollierten Studien Verbesserungen in der Symptomatik bei PTSD- und Borderline-Patienten. Beachtet
man aber, dass die Studien von 1996 und 1999 sind und ihnen keine kontrollierten mehr folgten, so zeugt
dies nicht von großem Interesse der Forschergemeinschaft. Die Gründe dafür kann man wahrscheinlich in
den bestehenden ökonomischen Restriktionen finden. Wieder handelt es sich um ein Verfahren, dass von
den Kassen im ambulanten Bereich nicht getragen wird.
125
Hypnotherapeutische Verfahren
10 Hypnotherapeutische Verfahren
10.1 Hypnose/Hypnotherapie
10.1.1 Einführung
Hypnose leitet sich von dem griechischen Wort „hypnos“ (Schlaf) ab und beschreibt ein Verfahren, das in
einen Zustand innerer Konzentration versetzt, bei dem der Patient in einer trance-ähnlichen Weise eine
körperliche Tiefenentspannung und gleichzeitig eine verstärkte Wahrnehmung von Gefühlen, Gedanken
und Ideen verspürt. Diesen Zustand macht man sich in der Hypnotherapie zu nutze, um die Starrheit von
Denk- und Verhaltensmustern, die zu den aktuellen Problematiken geführt haben, aufzulösen. Das
bedeute allerdings nicht, dass in der Hypnotherapie immer mit Hypnose gearbeitet wird. Die von Milton
Erickson (1901-1980) geprägte Hypnotherapie zeichnet sich vielmehr dadurch aus, dass sie oft
unauffällige, vor allem aber immer wieder ungewöhnliche Methoden benutzt, um jedem einzelnen
Patienten gerecht zu werden.
Hypnose ist ein seit Jahrtausenden bekanntes und genutztes Verfahren. Während sie im alten Ägypten
und in Asien traditionell verankert ist, wurde sie im Mittelalter mystifiziert und erst im 18. Jahrhundert
von Franz Anton Messmer zu den natürlichen Kräften gezählt. Einen kurzen Aufschwung erhielt die
Hypnose unter dem Augenarzt James Braid (1795-1860), der schmerzfreie Augenoperationen unter
Hypnose durchführte. Mit der Einführung von Äther wurde diese Behandlung allerdings aufgegeben, und
erst von dem Franzosen Liébeaut Ende des 19. Jahrhunderts als eine auf Suggestion beruhende seelische
Erscheinung erkannt. Ihre heutige Bedeutung erlangte die Hypnose schließlich durch Milton Erickson.
Hypnotherapie gehört zu den Kurzzeittherapien und zeichnet sich durch einige Grundeinstellungen des
Hypnotherapeuten seinem Klienten gegenüber aus. So wird jeder Patient als einzigartig gesehen und
benötig ein genau auf ihn zugeschnittenes, kreatives Vorgehen. Der Therapeut muss sich also auf den
Patienten einlassen und flexibel reagieren. Die Hypnotherapie geht davon aus, dass jeder Patient alle
Fähigkeiten hat, um sich in der Realität zurecht zu finden, dass diese Fähigkeiten aber unterentwickelt
oder blockiert sein können. Des Weiteren geht der Hypnotherapeut davon aus, dass jedes Symptom auch
gute Seiten hat, also nicht beseitigt werden muss, sondern noch andere Lösungsstrategien bekommen soll.
Es werden also mehr die Möglichkeiten des Patienten als seine Defizite betrachtet.
Die Hypnotherapie wird meist im Zusammenhang mit anderen Therapieverfahren angewendet und eignet
sich besonders zur Behandlung von Depressionen, Ängsten, Zwängen, Essstörungen, psychosomatischen
Störungen, aber auch bei körperlichen Schmerzen, bei der Operationsvorbereitung und bei Geburten421.
10.1.2 Ergebnisse
Mit 325 Publikationen, die in den vier Suchen gefunden wurden, gehört Hypnose/Hypnotherapie,
zumindest was das wissenschaftliche Interesse angeht, nicht mehr zu den kleinen und unbekannten
Verfahren.
126
Suche in
Artikelanzahl
Tabelle 10-1
Pubmed
140
Hypnotherapeutische Verfahren
Psychinfo
162
Psyndex
22
EBMR
1
zeigt die Anzahl der zu diesem Therapieverfahren in den jeweiligen Datenbanken gefundenen
Artikel.
Außer Fallbeschreibungen und narrativen Reviews wurden keine Artikel ausfindig gemacht, die die
Wirksamkeit dieses Verfahrens in Bezug auf Traumafolgen beweisen könnten.
Studientyp
Anzahl der Publikationen
Randomisiert-kontrollierte Studien
0
Kontrollierte Studien
0
Anwendungsbeobachtungen
0
Fallbeschreibungen
24
Literaturangaben
40, 119, 196, 245-247, 250, 294, 324, 325,
339, 506, 524, 588, 618, 633, 645, 659,
695, 713, 723, 1078, 1103, 1111
Verfahrensbeschreibungen, narrative
Reviews
Tabelle 10-2:
76, 98, 164, 303, 331, 333, 372, 474, 519,
24
549, 557, 560, 738, 774, 775, 788, 789,
806, 982, 1039, 1082, 1099, 1114, 1133
Die für die Einteilung in Evidenzlevel relevanten Publikationen zu Hypnose/Hypnotherapie sind
den dazugehörigen Studientypen zugeteilt. Zur Identifikation der Studien sind Literaturangaben
beigefügt.
Mit Fallbeschreibungen und narrativen Reviews, die über die Anwendung der Hypnose/Hypnotherapie in
der Behandlung von Traumaopfern berichten kann nur Evidenzstufe II-3 angegeben werden, da gute
Studien, die die Wirksamkeit des Verfahrens beschreiben, fehlen.
Betrachtet man die Fallbeschreibungen etwas genauer, so fällt auf, dass in 17 Studien positive Effekte auf
die Symptomatik der Traumaopfer gezeigt werden können. Nach Meinung der Autoren handelt es sich
somit um ein Verfahren, das durchaus zur Behandlung genutzt werden kann.
Studientypen
N mit
pos.
Effekten
Anzahl
Studien, deren
N nicht zählbar
war mit pos.
Effekten
Anzahl
Studien mit
pos. Bewertungen
N
ohne
Effekte
N mit
neg.
Effekten
Anzahl
Studien,
die nicht
gezählt
wurden
Randomisiert-kontrolliert
0
0
0
0
0
0
Kontrolliert
0
0
0
0
0
0
Anwendungsbeobachtung
0
0
0
0
0
0
Fallbeschreibung
18
0
17
0
0
7
Gesamtergebnisse
18
0
17
0
0
7
Tabelle 10-3:
Aus der Tabelle gehen die addierten N-Werte aller Studien der verschiedenen Studientypen der
Hypnose hervor. Dabei wurden auch nicht signifikante Effekte gezählt. Nicht gezählt wurden
Studien, die nicht primär den Behandlungserfolg maßen sowie Doppelpublikationen.
127
Hypnotherapeutische Verfahren
Betrachtet man den Verlauf der Veröffentlichungen seit 1994, so kann man feststellen, dass jährlich
mindestens eine Publikation zu diesem Thema erscheint. Der Gipfel von 2001 und 2002 mit je neun
Veröffentlichungen ist allerdings überschritten.
10
9
8
7
Anzahl
6
5
4
3
2
1
0
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Jahr
Abbildung 10-1: Die Anzahl der zur Bewertung herangezogenen Publikationen sind in diesem Schaubild nach dem
Jahr ihrer Veröffentlichung sortiert aufgetragen. Daraus ergibt sich der Verlauf über die letzten
zehn Jahre.
10.1.3 Bewertung
Hypnose spielt in der Behandlung von Patienten mit Traumafolgestörungen eine unklare Rolle, denn
einerseits finden sich unter den 48 gefundenen Artikeln keine kontrollierten Studien, andererseits
verspricht Hypnose unter anderem in Bezug auf Dissoziation560 laut einiger Fallbeschreibungen Hilfe. So
lange jedoch keine randomisiert-kontrollierten Studien vorliegen, kann dieses Verfahren nicht zur
Behandlung der PTSD, der Borderline-Persönlichkeitsstörung und von dissoziativen Störungen
empfohlen werden.
10.2 Neurolinguistisches Programmieren
10.2.1 Einführung
Neurolinguistische
Programmieren
(NLP)
ist
ein
Verfahren,
das
auf
Konditionierbarkeit,
lerntheoretischen- und kommunikationswissenschaftlichen Prinzipien beruht. Diese werden mit
tiefenpsychologischen und neurophysiologischen Elementen kombiniert, um über die Bahnung neuer
Reiz-Reaktionskreise eine Neuprogrammierung zu erreichen und so die Interaktion zwischen Gehirn,
Sprache und Körper zur Gewinnung neuer Verhaltensmuster auszunutzen.
128
Hypnotherapeutische Verfahren
John Grinder und Richard Bandler, entwickelten diese neue Therapieform Mitte der siebziger Jahre aus
Beobachtungen, die sie in der sprachlichen Intervention bei Milton Erickson (Hypnotherapie) gemacht
hatten.
Die therapeutische Intervention erfolgt in einem Zustand tiefer Entspannung, während dem sowohl ein
negativ als auch ein positiv empfundenes Erinnerungsbild mit einer körperlichen Berührung gekoppelt
werden (dies wird „ankern“ genannt), um sie dann später gleichzeitig aufzurufen, was dazu führen kann,
Überzeugungen, die aus der als negativ empfundenen Situation stammen, im Sinne einer
Neuprogrammierung aufzulösen. Wenn diese Fixierungen gelöst sind, ist es dem Patienten meist wieder
möglich, seine Ressourcen zu erkennen und zu nutzen und wieder frei zu handeln und zu entscheiden. In
diesem Sinne wird das Neurolinguistische Programmieren vor allem als Kurzzeittherapie und
Krisenintervention oder als ein Element in einer länger dauernden Therapie eingesetzt.
Da das oben beschriebene Verfahren allerdings nicht alles ist, was NLP ausmacht, sondern da auch
Elemente wie Wahrnehmungsschulung, Kontaktfähigkeit, Vertrauens- und Akzeptanzbildung sowie
Träumen und Umdeuten zu den Therapieerfahrungen gehören, ist es verständlich, dass diese
Therapieform auch für Personen interessant ist, die beruflich hauptsächlich kommunikativ arbeiten913.
10.2.2 Ergebnisse
In den vier Suchen wurden acht Publikationen zu diesem Thema gefunden.
Suche in
Artikelanzahl
Tabelle 10-4
Pubmed
1
Psychinfo
2
Psyndex
5
EBMR
0
zeigt die Anzahl der zu diesem Therapieverfahren in den jeweiligen Datenbanken gefundenen
Artikel.
Nach Sortierung blieben zwei narrative Reviews übrig, die über die Anwendung von Neurolinguistischem
Programmieren in der Behandlung von Traumafolgestörungen berichten. Daher kann Evidenzlevel III
angenommen werden.
Studientyp
Anzahl der Publikationen
Randomisiert-kontrollierte Studien
0
Kontrollierte Studien
0
Anwendungsbeobachtungen
0
Fallbeschreibungen
0
Verfahrensbeschreibung, narrative
Reviews
2
Tabelle 10-5:
Literaturangaben
392, 1039
Die für die Einteilung in Evidenzlevel relevanten Publikationen zu neurolinguistischem
Programmieren sind den dazugehörigen Studientypen zugeteilt. Zur Identifikation der Studien sind
Literaturangaben beigefügt.
129
Hypnotherapeutische Verfahren
10.2.3 Bewertung
Auch bei diesem Verfahren handelt es sich um ein nicht-typisches Verfahren. Zwar ist NLP in den letzten
Jahren in Mode gekommen, vor allem allerdings in den populär-wissenschaftlichen Bereichen. Auffällig
ist, dass es sich bei beiden gefundenen Artikeln um Veröffentlichungen aus dem deutschsprachigen Raum
handelt, was man häufig als Zeichen von geringem allgemeinen Interesse werten kann.
130
Mehrpersonentherapie
11 Mehrpersonentherapie
11.1 Familientherapie
11.1.1 Einführung
Hinter den Begriff Familientherapie/Paartherapie verbergen sich unterschiedliche Ansätze, so dass es
schwer fällt, hier eine einheitliche Definition zu geben. Gemeinsam ist aber die Ansicht, dass die
Beziehungen der Personen untereinander die Entstehung und den Verlauf einer Störung stark
beeinflussen. Paartherapie wird dabei als Variante der Familientherapie gesehen, obwohl diese sich zuerst
individuell in der Eheberatung und in psychoanalytischer Arbeit mit Paaren etablieren konnte. In
Verbindung mit Familientherapie wird immer wieder der Begriff „systemisch“ verwendet, was bedeutet,
dass es sich bei unseren Beziehungen immer um ein System handelt, das durch die Verhaltensweisen des
Einzelnen in der Gruppe geprägt ist. Aus dieser Erkenntnis hat sich der systemische Ansatz entwickelt,
dem heute wachsende Aufmerksamkeit zu Teil wird. Die Einteilung nach den verschiedenen
Schulrichtungen (psychoanalytisch, verhaltenstherapeutisch orientiert, etc.) scheint bei der heutigen
Anwendung eher didaktisch, da in der Praxis immer mehr integrative Therapieformen genutzt werden.
Darüber hinaus gibt es einige Gemeinsamkeiten, wie zum Beispiel die Neutralität des Therapeuten, das
Herausstellen des Positiven, die Orientierung an Ressourcen und natürlich die Entwicklung von
Kommunikationsregeln.
Die Entstehung der Familientherapie geht auf verschiedene Therapeuten/innen zurück (Gregory Bateson,
Salvador Minuchin, Virginia Satir, Mara Selvini-Palazzoli, Paul Watzlawick, Nathan Ackerman, Jay
Haley, Don Jackson) und etablierte sich in den sechziger Jahren zuerst in den USA, ca. zehn Jahre später
und mit Hilfe einiger Wegbereiter (H.-E. Richter, H. Stierlin, J. Willi) dann auch in Deutschland.
Da der Mensch bestrebt ist in Beziehungen zu leben, ist der Anwendungsbereich der Familientherapie
sehr weit, denn in jeder Beziehung treten schwierige Situationen auf, oder aufgetretene Schwierigkeiten
beeinflussen die Beziehung. Daher bietet sich die Familientherapie immer dann an, wenn die Familie
leidet. Das kann bei Änderungen der Lebensumstände (Tod, Trennung, Umzug, Krankheit, etc.) sein, aber
auch nach Erkrankung einzelner Mitglieder, die sich auf die Familie auswirken (Sucht, Schizophrenie,
Depression, Essstörungen, etc.). Teilweise kann Familientherapie auch bei Einzelpersonen indiziert sein,
so dass man dann von „Familientherapie ohne Familie“ spricht464.
11.1.2 Ergebnisse
Zu den 368 in den computergesteuerten Suchen ausfindig gemachten Publikationen wurden nach
Handverlesung noch weitere 20 aus anderen Suchen gezählt. Unter diesen 388 Veröffentlichungen fanden
sich 34 Artikel, die zur Bewertung der Wirksamkeit dieses Verfahrens herangezogen werden konnten.
131
Suche in
Artikelanzahl
Tabelle 11-1
Pubmed
64
Psychinfo
269
Mehrpersonentherapie
Psyndex
30
EBMR
5
zeigt die Anzahl der zu diesem Therapieverfahren in den jeweiligen Datenbanken gefundenen
Artikel.
Studientyp
Anzahl der Publikationen
Literaturangaben
Randomisiert-kontrollierte Studien
2
390, 546
Kontrollierte Studien
1
921
Anwendungsbeobachtungen
2
354, 502
Fallbeschreibungen
3
61, 697, 902
Verfahrensbeschreibungen, narrative
Reviews
25
19, 34, 42, 50, 60, 81, 181, 248, 388, 391,
Tabelle 11-2:
398, 430, 457, 465, 510, 513, 631, 657,
703, 761, 834, 915, 1060, 1068, 1115
Die für die Einteilung in Evidenzlevel relevanten Publikationen zu Familientherapie sind den
dazugehörigen Studientypen zugeteilt. Zur Identifikation der Studien sind Literaturangaben
beigefügt.
Autor
Glynn et al.390
King et al.546
Jahr
1999
2000
Population
Kriegsveterane mit PTSD
Sexuell missbrauchte Kinder
N
42
36
Randomisationsmethode
Nicht beschrieben
Nicht beschrieben
Kontrolle
Expositionstherapie gegen Expositionstherapie
+Familientherapie gegen Warteliste
kognitiv-behaviorale Behandlung des Kindes
gegen kognitiv-behaviorale Familientherapie
gegen Warteliste
Verblindung
Nicht beschrieben
Nicht beschrieben
Therapiedauer
Expositionstherapie 18 Sitzungen 2/Woche, in
2.Gruppe im Anschluss 16 Sitzungen
Familientherapie
20 wöchentliche 50min. Sitzungen für die Kinder,
in der Familientherapie für die Eltern ebenfalls 20
wöchentliche 50min. Sitzungen
Follow-up
Baseline, 2 Wochen nach Behandlung, 6
Monate später
Baseline, direkt nach Behandlung, 12 Wochen
später
Auswertung
Expositionstherapie führt zu signifikanten Verbesserungen in positiv Symptomen, zusätzliche
Familientherapie zeigte keine weiteren
Auswirkungen
Signifikante Verbesserungen in der Kinderbehandlung gegenüber Warteliste, im
Familienprogramm signifikante Verbesserung
gegenüber Kindertherapie alleine nur bezüglich
Angst
Tabelle 11-3
Die Tabelle gibt einen Überblick über die randomisiert-kontrollierten Studien zum Thema
Familientherapie in der Behandlung von Traumafolgestörungen.
Da beide randomisiert-kontrollierten Studien keine befürwortenden Aussagen über die Wirksamkeit von
Familientherapie in der Behandlung von PTSD-Symptomen machen und die klinisch kontrollierte Studie
nicht die Wirksamkeit dieses Verfahrens prüft, kann maximal Evidenzlevel II-3 angenommen werden.
132
Mehrpersonentherapie
Verzichtet man auf die Forderung nach Signifikanz in den Ergebnissen und hoher Studienqualität, so
sprechen sechs Arbeiten mit einem addierten N von 129 für positive Effekte in der Behandlung von
Traumaopfern durch Familientherapie. Somit handelt es sich nach Auffassung der Autoren um ein
wirksames Verfahren in der Therapie dieser Population. Allerdings existiert auch eine Studie, die mit N=
40 keine Auswirkungen durch den Einsatz dieser Methode beschreibt.
Studientypen
N mit
pos.
Effekten
Anzahl
Studien, deren
N nicht zählbar
war mit pos.
Effekten
Anzahl
Studien mit
pos. Bewertungen
N
ohne
Effekte
N mit
neg.
Effekten
Anzahl
Studien,
die nicht
gezählt
wurden
Randomisiert-kontrolliert
36
0
1
42
0
0
Kontrolliert
84
0
1
0
0
0
Anwendungsbeobachtung
0
1
1
0
0
1
Fallbeschreibung
9
0
3
0
0
0
Gesamtergebnisse
129
1
6
42
0
1
Tabelle 11-4:
Aus der Tabelle gehen die addierten N-Werte aller Studien der verschiedenen Studientypen der
Familientherapie hervor. Dabei wurden auch nicht signifikante Effekte gezählt. Nicht gezählt
wurden Studien, die nicht primär den Behandlungserfolg maßen sowie Doppelpublikationen.
Aus dem Jahrestrend lässt sich ableiten, dass über die letzten zehn Jahre zwar immer Artikel zu diesem
Verfahren publiziert wurden, die Anzahl allerdings rückläufig ist und die großen Schwankungsbreiten
verallgemeinernde Aussagen nicht zulassen.
8
7
6
Anzahl
5
4
3
2
1
0
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Jahr
Abbildung 11-1: Die Anzahl der zur Bewertung herangezogenen Publikationen sind in diesem Schaubild nach dem
Jahr ihrer Veröffentlichung sortiert aufgetragen. Daraus ergibt sich der Verlauf über die letzten
zehn Jahre.
133
Mehrpersonentherapie
11.1.3 Bewertung
Häufig führt eine Traumatisierung und die daraus resultierenden Folgen zu Veränderungen innerhalb der
Familie, so dass der Schluss nahe liegt, dass Familientherapie in der Behandlung wirksam sein könnte.
Dies wird noch durch die Tatsache unterstützt, dass sozialer Rückhalt zu den Schutzfaktoren gehört und
somit einen großen Stellenwert in der Prävention einnimmt. Unter diesen Gesichtspunkten scheint
Forschung nach der Wirksamkeit der Familientherapie sinnvoll.
Aus dem Jahrestrend geht hervor, dass das Interesse der Forschung an Familientherapie in der
Behandlung traumatisierter Menschen vorhanden ist, wenngleich nicht in konstanter Ausprägung.
Allerdings ist es an Hand der gefundenen randomisiert-kontrollierten Studien nicht möglich, die
Wirksamkeit dieses Verfahren zu belegen. Zwar sind die Studien durch ihre kleine Gruppengröße in ihrer
Aussagekraft limitiert, doch zeigen sie beide ähnliche Resultate. Aus den Studien geht zwar hervor, dass
zusätzliche Familientherapie die PTSD-Symptome nicht signifikant verbessert, aber es wurde nicht
getestet, in wie weit Familientherapie den Umgang mit der Traumatisierung innerhalb der Familie und
resultierende soziale Probleme beeinflusst hat. Der Wert solcher Ergebnisse steht allerdings in Zeiten
ökonomischer Engpässe stark im Hintergrund.
11.2 Gruppentherapie
11.2.1 Einführung
Gruppentherapie ist ein therapeutisches Vorgehen, bei dem mit der Methodik der zugrunde liegenden
Schule die Symptome des Einzelnen durch die Arbeit mit und in der Gruppe durch lebensnahe
Beziehungen und Interaktionen reduziert werden sollen.
Der im Jahr 1905 Tuberkulosekranke behandelnde Internist J.H. Pratt kann als der Begründer der
Gruppenpsychotherapie genannt werden. Ebenfalls eine wichtige Rolle in der Entwicklung der
Gruppentherapie nimmt J.L. Moreno ein, der sich in diesem Rahmen auch um den Einsatz des
Psychodramas bemühte. Von den Psychoanalytikern, die sich in der Etablierung der Gruppentherapie
verdient gemacht haben, ist S. R. Slavson zu nennen. Grundsätzlich bleibt allerdings zu sagen, dass nicht
nur die Vorteile der Therapie in der Gruppe für den Patienten eine Rolle spielten, sondern dass auch die
ökonomischen Aspekte und die Tatsache, dass sich einige Therapeuten einer zu großen Masse an
Patienten gegenüber sahen (z. B. nach den Kriegen) großen Einfluss auf die Entwicklung der
Gruppentherapie hatten.
Heute ist Gruppentherapie keine Seltenheit mehr und neben dem generellen Einsatz in
psychosomatischen oder psychiatrischen Kliniken auch in vielen ambulanten Praxen und im Rahmen von
Vorsorgeprogrammen zu finden.
Je nach der Methodik (Analyse, Verhaltenstherapie, klientenzentrierte Psychotherapie, etc.) stehen
unterschiedliche Programme im Vordergrund, wobei auch hier einige schulübergreifend und multimodal
134
Mehrpersonentherapie
sind. In Bezug auf das Setting unterscheidet man geschlossene, offene und slow-open, sowie homogene
und heterogene Gruppen, deren optimale Größe zwischen sechs und neun Teilnehmern liegt.
Yalom hat die therapeutischen Wirkfaktoren, die sich zwar vornehmlich auf psychoanalytische,
tiefenpsychologisch
fundierte
und
klientenzentrierte
Gruppenkonzepte
beziehen,
wie
folgt
zusammengefasst: Hoffnung, Universalität des Leidens, Mitteilung von Informationen, Altruismus,
korrigierende Rekapitulation der primären Familiengruppe, Entwicklung von Techniken des
Mitmenschlichen Umgangs, nachahmendes Verhalten, interpersonales Lernen, Gruppenkohäsion,
Katharsis, existentielle Faktoren.
Auf Grund dieser Faktoren lässt sich sagen, dass die Gruppentherapie besonders geeignet scheint für
Patienten mit komplexem zwischenmenschlichen Beziehungsverhalten, wie zum Beispiel Patienten mit
starker Schüchternheit oder Gehemmtheit, übertrieben aggressive und provozierende Patienten,
Narzissten, Patienten die sich sozial zurückgezogen haben oder auch extrem misstrauische Patienten, die
auch unfähig für Liebe und Nähe sind. Allerdings sollte man die Kontraindikationen beachten, die
hirnorganische Verletzungen, paranoide, akut psychotische, hypochondrische und soziopathische
Symptome sowie Drogen- und Alkoholsucht einschließen462.
11.2.2 Ergebnisse
Zusätzlich zu den in den Suchen gefundenen Resultaten konnten noch 2 Publikationen aus anderen
Suchen zu diesem Thema ausfindig gemacht werden, so dass Gruppentherapie mit 738
Veröffentlichungen zu den größeren Verfahren zählt.
Suche in
Artikelanzahl
Tabelle 11-5
Pubmed
182
Psychinfo
508
Psyndex
32
EBMR
14
zeigt die Anzahl der zu diesem Therapieverfahren in den jeweiligen Datenbanken gefundenen
Artikel.
Studientyp
Anzahl der Publikationen
Literaturangaben
Randomisiert-kontrollierte Studien
14
120, 175, 190, 272, 308, 678, 679, 722,
Kontrollierte Studien
14
57, 163, 193, 249, 283, 289, 509, 525, 719,
Anwendungsbeobachtungen
27
22, 104, 113, 152, 253, 267, 273, 490, 517,
927, 928, 990, 994, 1033, 1140
818, 916, 921, 1076, 1096
522, 564, 576, 578, 641, 647, 661, 684,
727, 754, 755, 833, 885, 903, 904, 967,
1047, 1117
Fallbeschreibungen
5
438, 625, 710, 1116, 1128
Verfahrensbeschreibungen, narrative
Reviews
3
48, 53, 100
Tabelle 11-6:
Die für die Einteilung in Evidenzlevel relevanten Publikationen zu Gruppentherapie sind den
dazugehörigen Studientypen zugeteilt. Zur Identifikation der Studien sind Literaturangaben
beigefügt.
135
Mehrpersonentherapie
Von den 14 randomisiert-kontrollierten Studien konnten drei nicht verwertet werden, da es sich nur um
das Studiendesign oder um Aussagen über die Gruppenkohäsion handelte. Subtrahiert man von den
verbleibenden elf Artikeln die Studien, die spezielle in Gruppen angewandte Verfahren gegen Warteliste
oder unspezifische Gruppenverfahren testeten, bleiben drei Studien übrig, die Aussagen über Erfolge in
Gruppentherapie gegen Einzeltherapie machen. Zwei der drei Veröffentlichungen zeigen keine
signifikanten Unterschiede, während eine Studie sogar signifikante Verbesserungen in der Einzeltherapie
aufweist. Die drei Studien, die Gruppentherapie gegen unspezifische Gruppentherapie testeten kamen alle
zu dem Ergebnis, dass kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppenverfahren besteht, aber beide
Behandlungsformen gegenüber Warteliste oder im Vorher-Nachher-Vergleich zu signifikanter
Symptomreduktion führten. Von den fünf Studien, die spezielle Gruppentherapien mit Warteliste oder
keiner Behandlung verglichen, zeigten drei signifikante Verbesserungen, während bei zwei Artikeln zwar
von Verbesserungen bezüglich vieler Symptome gesprochen wurde, statistische Signifikanz allerdings
nicht erreicht werden konnte.
Auf die Zuordnung in Evidenzlevel wird hier verzichtet, da dies auf Grund der unterschiedlichen
Studiendesigns und Fragestellungen nicht allgemeingültig möglich erscheint, wobei allerdings mit
Nachdruck darauf hingewiesen werden muss, dass diese Entscheidung nicht auf Grund mangelnder
Qualität getroffen wurde, sondern darauf zurückzuführen ist, dass die Publikationen sich nicht
vergleichen und daher nicht zusammenfassen lassen.
49
248
52
87
47
Weibliche Gefängnisinsassen
mit Gewalterfahrungen in der
Kindheit
Traumatisierte
Kinder nach dem
Hurrikan Iniki
Frauen, die in
der Kindheit
sexuell
missbraucht
wurden
Bosnische
vertriebene
Mutter-KindPaare
Weibliche
Traumaopfer mit
PTSD und
Panik-Attacken
2003
2002
2001
2001
2003
Bradley et
al.120
Chemtob et
al.175
Classen et
al.190
Dybdahl et
al.272
Falsetti et
al.308
N
Population
Jahr
Autor
Einzel- gegen
Gruppentherapie gegen
Warteliste
Computergesteuert,
mehrschrittig
Nicht
beschrieben
Losverfahren
Multipel
Channel
ExposureGruppentherapie (MCET)
gegen
Warteliste
Psychosoziale
Intervention
gegen
medizinische
Intervention
allein
Trauma-focused
Gruppentherapie gegen
present-focused
Gruppentherapie gegen WL
Gruppentherapie gegen
keine
Behandlung
Nicht
beschrieben
Nicht
beschrieben
Kontrolle
Randomisationsmethode
Nicht
beschrieben
Nicht
beschrieben
Nicht
beschrieben
Nicht
beschrieben
Nicht
beschrieben
Verblindung
12
wöchentliche
Gruppensitzungen von
90min. Dauer
Wöchentliche
Gruppentreffen über 5
Monate
24 wöchentliche
Sitzungen
über 90min.
4
wöchentliche
Sitzungen
18 Sitzungen
über je 2,5 h
Therapiedauer
Baseline,
nach der
Behandlung,
3 und 6
Monate
später
Baseline,
nach
Behandlung
Baseline,
nach
Behandlung
Baseline,
nach
Behandlung,
10-12
Monate nach
Behandlung
Baseline, 1
Woche nach
Behandlungsende
Follow-up
Verbesserungen bezüglich Ehe, Arbeit,
Elternschaft und ökonomischen
Gesichtspunkten
Die psychosoziale Interventionsgruppe
zeigt bessere Resultate, statistische
Signifikanz nur bezüglich der
Hämoglobinwerte
Signifikante Symptomverbesserung in
den Gruppentherapie-Gruppen im
Vergleich zu keiner Behandlung
Signifikante Reduktion traumabezogener Symptome nach
Behandlung, keine signifikanten
Unterschiede zwischen Gruppen- und
Einzeltherapie
Signifikante Verbesserungen in der
Behandlungsgruppe
Auswertung
136
Mehrpersonentherapie
Population
BorderlinePatienten
BorderlinePatienten
BorderlinePatienten
Männliche
Kriegsveterane
mit PTSD
Jahr
1997
1999
1995
2001
Autor
Marziali et
al.678
Marziali et
al.679
MunroeBlum et
al.722
Schnurr et
al.928
Randomisationsmethode
Nicht
beschrieben
Nicht
beschrieben
Nicht
beschrieben
Nicht
beschrieben
N
79
34
79
360
Nicht
beschrieben
Interviewer
verblindet
ExpositionsGruppenTherapie gegen
unspezifische
Gruppentherapie
Nicht
beschrieben
Nicht
beschrieben
Verblindung
Kurzzeit
Gruppentherapie gegen
psychodynamische
Einzeltherapie
Psychodynamische Einzeltherapie gegen
Gruppentherapie zur
therapeutischen
Allianzbewertung
Kurzzeit
Gruppentherapie gegen TAU
Kontrolle
Baseline, nach
6, 12, Monaten
und 6, 12
Monate nach
Behandlung
Baseline, nach
Behandlung,
nach Boostersitzungen, 18
und 24 Monate
nach
Studienbeginn
30
wöchentliche
Sitzungen,
dann 5
monatliche
BoosterSitzungen
Je nach den
ersten 5
Sitzungen, dann
nach Sitzung 8,
10,15 und 20,
nach 12 und 24
Monaten
Je nach Test:
Sitzung 5,
10,15,20,25,30
oder
1,2,3,4,8,13,18,
23,28
Follow-up
Siehe
Marziali et
al. 1997
Siehe
Marziali et
al. 1997
25 wöchentliche Sitzungen, dann 5
Sitzungen
alle 2 Wochen, je 90
min. Einzeltherapie
open-ended
Therapiedauer
Studiendesign und –methoden, keine
Aussagen über Resultate
Keine statistisch signifikanten
Unterschiede zwischen den Gruppen
nach 12 und 24 Monaten, beide
Gruppen signifikante Verbesserung im
Vergleich zu vorher
In Gruppentherapie signifikante
Korrelation mit 24-Monat-follow-up,
keine mit 12 Monat-follow-up
In Einzeltherapie korreliert Allianzbewertung mit 12-Monat-follow-up,
nicht aber mit 24 Monat-follow-up und
nicht signifikant,
Gruppen-Kohäsion und GruppenAllianz korrelieren signifikant mit den
Behandlungsergebnissen
Auswertung
137
Mehrpersonentherapie
31
126
71
48
Hospitalisierte
BorderlinePatienten
Schulkinder mit
Gewalterfahrung
Sexuell
missbrauchte
Mädchen 6-14
Jahre
Frauen mit
PTSD, die in
ihrer Kindheit
sexuell
missbraucht
wurden
1995
2003
2002
1997
Springer et
al.990
Stein et
al.994
Trowell et
al.1033
Zlotnick et
al.1140
360
Männliche
Kriegsveterane
mit PTSD
2003
Schnurr et
al.927
N
Population
Jahr
Autor
Tabelle 11-7
Nicht
beschrieben
Ungenau
beschrieben,
wohl mit
Eingriffen
Keine spezielle
Methode
genannt,
computergesteuert
AffektmanagementGruppe gegen
Warteliste
zusätzlich zu
Einzeltherapie und
Pharmakotherapie
comparison-design
zwischen
Individualtherapie
und
PsychoedukationsGruppe
Kognitivbehaviorale
Gruppentherapie
gegen Warteliste
Creative Coping
Skills Training
Group gegen
Wellness and
Lifestyles
discussion group
ExpositionsGruppen-Therapie
gegen unspezifische
Gruppen-Therapie
Nicht
beschrieben
Pairedrandomisation
Kontrolle
Randomisationsmethode
Nicht
beschrieben
Interviewer
verblindet,
aber nicht
durchgehalte
n
Nicht
beschrieben
Nicht
beschrieben
Interviewer
verblindet
Verblindung
Baseline, nach
Behandlung
Baseline, 3, 6
Monate
24 Monate
Baseline, nach
Behandlung/16
Wochen,
10
Sitzungen
über die
Dauer einer
Unterrichtsstunde
Einzeltherapie 30
Sitzungen
Gruppentherapie 18
Sitzungen
15
wöchentliche
Situngen
über 2h
Siehe Schnurr et
al. 2001
Follow-up
10 tägliche
Sitzungen
von 45 min.
Dauer
Siehe
Schnurr et
al. 2001
Therapiedauer
Signifikant weniger PTSD- und
Dissoziations-Symptome als in der
Wartelisten-Gruppe
Signifikante Unterschiede zwischen
Einzeltherapie und
Psychoedukationsgruppe nur in Bezug
auf PTSD-Symptome zugunsten der
Einzeltherapie
Signifikante PTSD- und
Depressionsreduktion in der
Behandlungsgruppe
Signifikante Verbesserungen in beiden
Gruppen ohne signifikante
Unterschiede zwischen den beiden
Gruppen
Signifikante Verbesserungen nach
Behandlung, aber keine signifikanten
Unterschiede zwischen den
Therapiegruppen
Auswertung
138
Mehrpersonentherapie
Die Tabelle gibt einen Überblick über die randomisiert-kontrollierten Studien zum Thema
Gruppentherapie in der Behandlung von Traumafolgestörungen.
139
Mehrpersonentherapie
Beachtet man neben den randomisiert-kontrollierten Studien auch noch die qualitativ weniger
hochwertigen Arbeiten, so fällt auf, dass in 43 Studien mit einem addierten N von 3142 von positiven
Effekten gesprochen wird. Da es sich allerdings um Gruppen aus unterschiedlichen Therapiemethoden
handelt, fällt es schwer, verallgemeinernde Aussagen zu treffen. Nach Meinung der Autoren sind
Gruppentherapien in der Behandlung von Traumafolgestörungen sinnvolle Therapieoptionen. Hier muss
allerdings angemerkt werden, dass sich sowohl Studien ohne Effekte als auch Studien mit negativen
Effekten fanden, die zusammen N=509 ergaben. Es erscheint interessant, dass es sich bei der Studie mit
negativen Effekten um eine Debriefing-Gruppe handelte.
Studientypen
N mit
pos.
Effekten
Anzahl
Studien, deren
N nicht zählbar
war mit pos.
Effekten
Anzahl
Studien mit
pos. Bewertungen
N
ohne
Effekte
N mit
neg.
Effekten
Anzahl
Studien,
die nicht
gezählt
wurden
Randomisiert-kontrolliert
1198
0
11
0
0
3
Kontrolliert
832
2
9
48
0
4
Anwendungsbeobachtung
1103
2
22
297
164
2
Fallbeschreibung
9
0
1
0
0
4
Gesamtergebnisse
3142
4
43
345
164
13
Tabelle 11-8:
Aus der Tabelle gehen die addierten N-Werte aller Studien der verschiedenen Studientypen der
Gruppentherapie hervor. Dabei wurden auch nicht signifikante Effekte gezählt. Nicht gezählt
wurden Studien, die nicht primär den Behandlungserfolg maßen sowie Doppelpublikationen.
Der Jahrestrend zeigt eine schwankende Zunahme der Veröffentlichungen über die letzten zehn Jahre
betrachtet. Dabei fällt neben den starken Schwankungen auch die jährliche Publikation von mindestens
zwei Artikeln auf, die für ein konstantes Interesse sprechen.
14
12
Anzahl
10
8
6
4
2
0
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Jahr
Abbildung 11-2: Die Anzahl der zur Bewertung herangezogenen Publikationen sind in diesem Schaubild nach dem
Jahr ihrer Veröffentlichung sortiert aufgetragen. Daraus ergibt sich der Verlauf über die letzten
zehn Jahre.
140
Mehrpersonentherapie
11.2.3 Bewertung
Die drei Artikel, die Behandlungserfolge durch Gruppentherapie mit denen der Einzeltherapie verglichen,
konnten einen übergeordneten Wert der Gruppentherapie durch statistisch signifikant bessere
Therapieresultate nicht feststellen. In einem Fall zeigten sich sogar signifikante Verbesserungen der
PTSD-Symptomatik zu Gunsten der Einzeltherapie1033. Allerdings sollte man die unterstützenden
Möglichkeiten der Gruppe nicht außer Acht lassen. Diese Effekte zeigten sich auch in den anderen
Studien, bei denen alle getesteten Verfahren signifikante Verbesserungen gegenüber Warteliste oder im
Vorher-Nachher-Vergleich zeigten. Da es nicht die spezifischen therapeutischen Effekte gewesen sein
können (siehe Tabelle 11.7), die diese Ergebnisse brachten, liegt der Schluss nahe, dass allgemein
unterstützende Maßnahmen, Erlebnisse aus der Gruppe sowie die Betreuung wichtige Punkte in der
Behandlung traumatisierter Menschen sind.
Wie schon auf Seite 134 besprochen, wurden die randomisiert-kontrollierten Studien trotz der
signifikanten Ergebnisse aus Gründen der mangelnden Vergleichbarkeit nicht in Evidenzlevel
eingeordnet.
141
Elektrokrampftherapie
12 Elektrokrampftherapie
12.1 Einführung
Bei der Elektrokrampftherapie (EKT) handelt es sich um eine Behandlung, bei der durch den Einsatz
elektrischen Stroms ein generalisierter Krampfanfall künstlich herbeigeführt wird.
Vor der Entdeckung der Psychopharmaka fiel auf, dass es Patienten, die sowohl unter psychiatrischen
Krankheitsbildern als auch unter Epilepsie litten, nach einem Krampfanfall psychisch besser ging. Aus
dieser Beobachtung entwickelten die Italiener Cerletti und Bini im Jahre 1938 die zur Behandlung
eingesetzte EKT. Nach dem Stand der bisherigen klinischen und experimentellen Studien geht man davon
aus, dass es zu zahlreichen neurochemischen Veränderungen kommt, wobei der Wirkmechanismus noch
nicht abschließend geklärt ist.
Die Elektrokrampftherapie erfolgt in Deutschland in der Regel im stationären Rahmen, wenn alle anderen
Behandlungsversuche fehlgeschlagen sind, oder eine schnelle Veränderung des Zustandes erreicht werden
muss. Im Abstand von 2-3 Tagen wird eine Behandlungsserie (8-12 Einheiten) mit einer Anfallsdauer von
25-30 Sek. durchgeführt. Dabei befindet sich der Patient in Kurznarkose, unter Muskelrelaxation und
Sauerstoffbeatmung und wird durch ein EKG überwacht. Meist erfolgt eine unilaterale KurzpulsstromApplikation, aber auch der bilaterale Einsatz kann sich als sinnvoll erweisen, denn die
Behandlungseffektivität ist besonders robust gegenüber verschiedenen Einflussfaktoren899, 900.
Indiziert ist eine Behandlung vor allem bei akuter, lebensbedrohlicher perniziöser Katatonie, bei einer
schweren Depression mit hoher Suizidalität oder Nahrungsverweigerung, bei wahnhaften Depressionen,
depressivem Stupor, oder schizoaffektiver Psychose mit schwerer depressiver Verstimmung. Absolute
Kontraindikationen sind kürzlich überstandener oder frischer Herzinfarkt, schwere kardiopulmonale
Erkrankungen, erhöhter Hirndruck oder ein akuter Glaukomanfall503.
Nach einer derartigen Behandlung scheinen keine strukturellen Hirnschäden zu entstehen, allerdings
können kurzfristig kognitive und neuropsychologische Störungen auffallen, die sich in der Regel aber
nach kurzer Zeit zurückbilden, während es bei retrograden Amnesien länger dauern kann251, 812.
12.2 Ergebnisse
Die Suche nach Artikeln über den Einsatz von EKT bei Traumaopfern, Borderline-Patienten und
Patienten mit dissoziativen Störungen ergab 43 Treffer, wobei auch Artikel miteinbezogen wurden, die
über die Anwendung von repetitiver transkranieller Magnetstimulation (RTMS) berichteten, ein
Verfahren, das nicht-invasiv über eine Stimulationsspule und magnetische Impulse ebenfalls
elektronische Reize im Gehirn auslösen kann.
Suche in
Artikelanzahl
Tabelle 12-1
Pubmed
11
Psychinfo
28
Psyndex
0
EBMR
4
zeigt die Anzahl der zu diesem Therapieverfahren in den jeweiligen Datenbanken gefundenen
Artikel.
142
Elektrokrampftherapie
Nach Entfernung der doppelten Artikel, Handverlesung und Zuordnung zu den Studientypen musste
festgestellt werden, dass es keinerlei kontrollierte Studien vorlagen.
Studientyp
Randomisiert-kontrollierte Studien
Kontrollierte Studien
Anwendungsbeobachtungen
Fallbeschreibungen
Verfahrensbeschreibungen
Tabelle 12-2:
Anzahl der Publikationen
0
0
1
3
0
Literaturangaben
871
242, 677, 686
Die für die Einteilung in Evidenzlevel relevanten Publikationen zu Elektrokrampftherapie sind den
dazugehörigen Studientypen zugeteilt. Zur Identifikation der Studien sind Literaturangaben
beigefügt.
Da die Anwendungsbeobachtung Ergebnisse aus der Behandlung komorbider Depressionen bei PTSD
bespricht, nicht aber über Effekte auf die Symptome der posttraumatischen Belastungsstörung, kann diese
Studie nur begrenzt zur Bewertung der Wirksamkeit herangezogen werden. Daher muss der Einsatz von
Elektrokrampftherapie und repetitiver Magnetresonanztherapie in der Behandlung von Traumaopfern in
Evidenzlevel III eingestuft werden.
Studientypen
N mit
pos.
Effekten
Anzahl
Studien, deren
N nicht zählbar
war mit pos.
Effekten
Anzahl
Studien mit
pos. Bewertungen
N
ohne
Effekte
N mit
neg.
Effekten
Anzahl
Studien,
die nicht
gezählt
wurden
Randomisiert-kontrolliert
0
0
0
0
0
0
Kontrolliert
0
0
0
0
0
0
Anwendungsbeobachtung
12
0
1
0
0
0
Fallbeschreibung
5
0
2
0
0
1
Gesamtergebnisse
17
0
3
0
0
1
Tabelle 12-3:
Aus der Tabelle gehen die addierten N-Werte aller Studien der verschiedenen Studientypen der
Elektrokrampftherapie hervor. Dabei wurden auch nicht signifikante Effekte gezählt. Nicht gezählt
wurden Studien, die nicht primär den Behandlungserfolg maßen sowie Doppelpublikationen.
Insgesamt lassen sich bei N=17 aus drei Studien positive Effekte durch die Behandlung zeigen.
Allerdings steht der Effekt der Behandlung der komorbiden Depression oder der depressiven Aspekte klar
im Vordergrund. Nach Aussage der Autoren eignet sich die EKT oder repetitive Magnetresonanztherapie
für die depressiven Symptome nach Traumata; vor allem, da weder Studien ohne Effekte noch Studien
mit widerlegenden Aussagen vorliegen.
12.3 Bewertung
Das Fehlen randomisiert-kontrollierter Studien und der allgemeine Mangel an Artikeln spricht dafür, dass
man die Elektrokrampftherapie nicht zu den gebräuchlichen oder viel versprechenden Therapieformen zur
Behandlung von Traumafolgekrankheiten zählt.
143
Elektrokrampftherapie
In Deutschland wird die Elektrokrampftherapie generell nur selten und zurückhaltend angewendet. Sie
kommt vor allem zur Behandlung therapieresistenter Depressionen zum Einsatz. Da die Therapieresistenz
unter anderem mit dem Vorhandensein komorbider Persönlichkeitsstörungen, wie zum Beispiel der
Borderline-Störung, zusammenhängt, scheint der Mangel an Studien umso verwunderlicher241. Alleine
eine case study aus dem Jahre 1998 beschreibt die wirkungsvolle Anwendung von EKT zur Therapie
komorbider Depressionen bei einer Patientin mit dissoziativer Störung242. Allerdings scheint die
Elektrokrampftherapie dabei nur die Depression, nicht aber die Persönlichkeitsstörung zu behandeln. Eine
weitere case study hat sich mit der Anwendung bei Patienten mit PTSD beschäftigt und weist auf die
potentielle
Wirksamkeit
niederfrequenter
RTMS
zur
Normalisierung
metabolischer
Aktivitätsveränderungen im Gehirn hin686. Vielleicht bringt die fortschreitende Klärung der
Wirkprinzipien und Wirkorte der EKT und RTMS auf neurochemischer Ebene im Hinblick auf die
metabolischen Veränderungen im Rahmen der Posttraumatischen Belastungsstörung einen Aufschwung
für dieses Therapieverfahren.
144
Integrative Therapie
13 Integrative Therapie
13.1 Einführung
Die Integrative Therapie wurde Mitte der sechziger Jahre von den Psychoanalytikern Hilarion Petzold
und Johanna Sieper in Anlehnung an die Methoden des „therapeutischen Theaters“ von Vladimir Iljine
eingeführt.
Die Integrative Therapie vereint Elemente aus Psychoanalyse, Gestalttherapie, Psychodrama,
verhaltenstherapeutischen Ansätzen mit besonderer Gewichtung auch aus leibtherapeutischen und
kreativen Ansätzen.
Das der Integrativen Therapie zugrunde liegende Menschenbild wird in folgendem Satz beschrieben:
„Der Mensch ist ein Körper-Seele-Geist-Wesen in einem sozialen und ökologischen Umfeld (Kontext/
Kontinuum)“. Hieraus lassen sich auch die vier Wege der Heilung und Förderung ableiten, die es
ermöglichen, den Patienten ganzheitlich zu behandeln.
Die Integrative Therapie unterscheidet vier Wege der Heilung und Förderung, wobei zu betonen ist, dass
im Laufe einer Psychotherapie alle vier Vorgehensweisen, in Mischung und Gewichtung je nach den
Zielen der Behandlung verschieden, zum Zuge kommen. Der erste Weg ist die Bewusstseinsarbeit.
Patient und Therapeut versuchen gemeinsam, die Probleme und deren Entstehungsgeschichte im Laufe
des Lebens zu verstehen, um Fähigkeiten zu erlernen, ein selbstbestimmtes, gesünderes Leben zu
gestalten. Der zweite Weg der Heilung und Förderung ist die Beziehung zwischen Patient und
Psychotherapeut. Das Erleben einer zuverlässigen und empathischen Bindung, welche für viele Patienten
eine neue Erfahrung ist, dient der Nachsozialisation und dem Aufbau von Grundvertrauen. Die
Erlebnisaktivierung
ist
der
dritte
Weg
der
Heilung
und
Förderung.
Hierbei
steht
die
Persönlichkeitsentfaltung durch multiple Stimulation im Vordergrund. Dazu werden Arbeiten mit Ton,
Farben, Masken, Rollenspielen, Bewegung, Tanz, Musik, etc. angewendet, die nicht nur zur persönlichen
Alltagsgestaltung, sondern auch zur kreativen Problemlösung ideengebend sind. Der vierte Weg beruht
auf Solidaritätserfahrungen und Gemeinschaftsgefühl, das als heilsam beschrieben wird.
Die ganzheitliche und flexible Vorgehensweise erklärt, warum der Anwendungsbereich weit gefasst
werden kann. Allerdings ist die Integrative Therapie vor allem dann vielversprechend, wenn der Erfolg
nicht nur an der Heilung eines Symptoms, sondern an einer Bereicherung persönlicher Erfahrungen und
besseren Lebensstrategien gemessen wird782.
13.2 Ergebnisse
Obwohl in den Suchen 94 Publikationen zum Thema integrative Therapie gefunden wurden und aus
anderen Verfahren zusätzlich 33 Artikel hinzukamen, wurden nur 79 wirklich verarbeitet. Dieser
Umstand liegt in der Tatsache begründet, dass in den Suchen keine Unterscheidung zwischen Integrativer
145
Integrative Therapie
Therapie und Therapien mit integrierten Verfahren gelang. Daher wurden die Artikel handverlesen
sortiert und auf diese Weise konnten 18 Studien über Integrative Therapie identifiziert werden.
Suche in
Artikelanzahl
Tabelle 13-1
Pubmed
21
Psychinfo
43
Psyndex
29
EBMR
1
zeigt die Anzahl der zu diesem Therapieverfahren in den jeweiligen Datenbanken gefundenen
Artikel.
Studientyp
Anzahl der Publikationen
Randomisiert kontrollierte Studien
0
Kontrollierte Studien
0
Anwendungsbeobachtungen
7
18, 26, 195, 263, 351, 511, 886
Fallbeschreibungen
1
730
Verfahrensbeschreibungen, narrative
Reviews
10
154, 567, 568, 771, 783-786, 838, 1072
Tabelle 13-2:
Literaturangaben
Die für die Einteilung in Evidenzlevel relevanten Publikationen zu Integrativer Therapie sind den
dazugehörigen Studientypen zugeteilt. Zur Identifikation der Studien sind Literaturangaben
beigefügt.
Da die Evidenz der Integrativen Therapie in der Behandlung von Traumafolgestörungen nur durch
unkontrollierte Beobachtungen sowie durch Verfahrensbeschreibungen gegeben ist, wird dieses
Verfahren in Evidenzstufe II-3 eingeordnet.
Die Autoren von sechs Studien mit einem gesamt N von 266 sprechen für die Anwendung der
integrativen Therapie in der Behandlung von Traumaopfern, da sie in ihren Arbeiten positive Effekte
aufzeigen.
Studientypen
N mit
pos.
Effekten
Anzahl
Studien, deren
N nicht zählbar
war mit pos.
Effekten
Anzahl
Studien mit
pos. Bewertungen
N
ohne
Effekte
N mit
neg.
Effekten
Anzahl
Studien,
die nicht
gezählt
wurden
Randomisiert-kontrolliert
0
0
0
0
0
0
Kontrolliert
0
0
0
0
0
0
Anwendungsbeobachtung
265
0
5
0
0
2
Fallbeschreibung
1
0
1
0
0
0
Gesamtergebnisse
266
0
6
0
0
2
Tabelle 13-3:
Aus der Tabelle gehen die addierten N-Werte aller Studien der verschiedenen Studientypen der
integrativen Therapie hervor. Dabei wurden auch nicht signifikante Effekte gezählt. Nicht gezählt
wurden Studien, die nicht primär den Behandlungserfolg maßen sowie Doppelpublikationen.
Betrachtet man die Veröffentlichungen über die letzten zehn Jahre, so lässt sich ein Gipfel im Jahr 2001
feststellen, dem keine weiteren Publikationen mehr folgten.
146
Integrative Therapie
7
6
Anzahl
5
4
3
2
1
0
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Jahr
Abbildung 13-1: Die Anzahl der zur Bewertung herangezogenen Publikationen sind in diesem Schaubild nach dem
Jahr ihrer Veröffentlichung sortiert aufgetragen. Daraus ergibt sich der Verlauf über die letzten
zehn Jahre.
Viele Publikationen beschäftigten sich mit Therapieverfahren, die mehrere Methoden integrieren oder aus
dem stationären Bereich kommen, in dem meistens mehrere Methoden nebeneinander angewandt werden.
Da es sich dabei natürlich nicht um Integrative Therapie handelt, wurden diese Studien getrennt
betrachtet.
Studientyp
Anzahl der Publikationen
Literaturangaben
Randomisiert kontrollierte Studien
1
381
Kontrollierte Studien
2
423, 756
Anwendungsbeobachtungen
0
Fallbeschreibungen
7
296, 536, 596, 800, 883, 907, 931
Verfahrensbeschreibungen, narrative
Review
24
31, 58, 68, 275, 276, 367, 395, 466, 488,
Tabelle 13-4:
516, 555, 603, 614, 701, 749, 757, 830,
831, 851, 863, 938, 942, 962, 1074
Die für die Einteilung in Evidenzlevel relevanten Publikationen zu integrierenden Verfahren sind
den dazugehörigen Studientypen zugeteilt. Zur Identifikation der Studien sind Literaturangaben
beigefügt.
147
Integrative Therapie
Autor
Gersons et al.381
Jahr
2000
Population
Polizisten mit PTSD
N
42
Randomisationsverfahren
Nicht beschrieben
Kontrolle
Brief eclectic psychotherapy (manualisierte Kombination aus kognitiv-behavioralen und
psychodynamischen Methoden) gegen Warteliste
Verblindung
Interviewer verblindet, aber teilweise durchbrochen
Therapiedauer
Wöchentlich 60 Minuten über 16 Wochen
Follow-up
Baseline, nach 4 Behandlungen, Ende der Therapie, 3 Monate nach Ende der Therapie
Auswertung
Signifikante Verbesserung in der Behandlungsgruppe
Tabelle 13-5:
Die Tabelle fasst die Aussagen der randomisiert-kontrollierten Studie zum Thema Integrierende
Therapien in der Behandlung von Traumafolgeerkrankungen zusammen.
Da es sich um sehr verschiedene Therapiemodule handelt kann man sie nur schwerlich zusammenfassen.
Nach Meinung der Verfasser von sieben Arbeiten mit einem addierten N von 79, bringen Integrierende
Therapien positive Ergebnisse in der Traumatherapie und sind daher empfehlenswert. Demgegenüber
steht eine Studie, die mit N=98 keine Effekte aufweist.
Studientypen
N mit
pos.
Effekten
Anzahl
Studien, deren
N nicht zählbar
war mit pos.
Effekten
Anzahl
Studien mit
pos. Bewertungen
N
ohne
Effekte
N mit
neg.
Effekten
Anzahl
Studien,
die nicht
gezählt
wurden
Randomisiert-kontrolliert
42
0
1
0
0
0
Kontrolliert
32
0
1
98
0
0
Anwendungsbeobachtung
0
0
0
0
0
0
Fallbeschreibung
5
0
5
0
0
2
Gesamtergebnisse
79
0
7
98
0
2
Tabelle 13-6:
Aus der Tabelle gehen die addierten N-Werte aller Studien der verschiedenen Studientypen der
integrierenden Therapie hervor. Dabei wurden auch nicht signifikante Effekte gezählt. Nicht
gezählt wurden Studien, die nicht primär den Behandlungserfolg maßen sowie
Doppelpublikationen.
Obwohl eine randomisiert-kontrollierte und zwei klinisch-kontrollierte Studien Aussagen über die
Wirksamkeit dieser Methoden machen, ist es nicht möglich, sie in Evidenzstufen einzuordnen, da es sich
um zu unterschiedliche Verfahren handelt als dass man sie zusammenfassen könnte. Dies ist auch der
Grund, warum die Verteilung der Veröffentlichungen über die letzten zehn Jahre nicht ausgewertet
wurde.
148
Integrative Therapie
13.3 Bewertung
Die integrative Therapie zur Behandlung von Traumafolgeerkrankungen kann nicht zu den
Behandlungsverfahren erster Wahl gezählt werden, da die Effektivität durch randomisiert-kontrollierte
oder einfach kontrollierte Studien nicht bewiesen ist. Auch die Tatsache, dass nach einer
Veröffentlichungsspitze im Jahr 2001 keine weiteren Artikel zu diesem Thema herausgebracht wurden
spricht gegen eine wichtige Rolle dieses Verfahrens in der Behandlung von Traumaopfern.
Von den 34 Studien, die sich mit dem Thema stationäre oder integrierte Therapie beschäftigten, konnte
eine randomisiert-kontrollierte Studie identifiziert werden, die signifikante Verbesserungen der PTSDSymptomatik nach brief eclectic psychotherapy, einem Verfahren, das kognitiv-behaviorale und
psychodynamische Methoden vereint, beschreibt. Allerdings kann trotz randomisiert-kontrollierter Studie
keine verallgemeinernde Aussage getroffen werden, da es sich um uneinheitliche und wahrscheinlich
unvollständig zusammen gewürfelte Verfahren handelt, die durch die Suche nach integrativer Therapie
fälschlicherweise gefunden wurden.
149
Pharmakotherapie
14 Pharmakotherapie
14.1 Einführung
Unter dem Begriff Psychopharmaka versteht man Substanzen, die mit dem Ziel der Abschwächung oder
Beseitigung
psychopathologischer
Symptome
auf
das
Zentralnervensystem
einwirken.
Dabei
unterscheidet man verschiedene Gruppen, die Substanzen zusammenfassen, die die gleichen Symptome
behandeln. Zu diesen Gruppen gehören Antidepressiva, Neuroleptika, Anxiolytika, Antikonvulsiva,
Nootropika und Stimulantien.
Aus Literatur und Mythen ist bekannt, dass Menschen schon immer Substanzen suchten und benutzten,
die das Zentralnervensystem beeinflussen. Zwar ging es dabei häufig um Rausch- und Trancezustände,
doch auch Anwendungen mit therapeutischem Effekt sind beschrieben. Der zwischen dem 9. und 8.
Jahrhundert v. Chr. lebende Homer schrieb in seiner Erzählung „Odyssee“: „ Aber ein Neues ersann die
liebliche Tochter Kronions: Siehe, sie warf in den Wein, wovon sie tranken, ein Mittel gegen Kummer
und Groll und aller Leiden Gedächtnis.“475 Was aber die pharmakologisch-chemisch nachvollziehbare
Geschichte der Psychopharmakotherapie angeht, so gelang der Durchbruch 1951/52 mit der Wirkung
Chlorpromazins bei Schizophrenien und manischen Psychosen und der fast zufällige Fund der
antidepressiven Wirkung des Imipramins 1957 auf der Suche nach weiteren Neuroleptika.
14.1.1 Antidepressiva
Das therapeutische Prinzip beruht auf einer Anhebung der herabgesetzten Grundstimmung sowie auf der
Steigerung des Antriebs. Da die Aminhypothese besagt, dass bei endogenen Depressionen ein Monamindefizit besteht, ist das Ziel der pharmakologischen Therapie dieses Defizit auszugleichen. Dazu wird die
Wiederaufnahme von Noradrenalin/Serotonin (5HT) in die präsynaptischen Vesikel gehemmt. Da dies
auf unterschiedliche Art und Weise geschehen kann unterteilt man die Antidepressiva in verschiedene
Substanzgruppen.
Zu den klassischen Antidepressiva gehören die trizyklischen-Antidepressiva, die heute unter dem Begriff
Nicht-selektive
Monoamin-Rückaufnahme-Inhibitoren
(NMRI)
zu
finden
sind
(Leitsubstanzen
Imipramin, Amitriptylin) sowie die Monoaminooxidase-Hemmer (Leitsubstanz Moclobemid).
Zu den nicht-trizyklischen Antidepressiva zählen die selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren
(SSRI mit Leitsubstanz Fluoxetin), der selektive Noradrenalin-Wiederaufnahme-Inhibitor (SNRI)
Reboxetin und der selektive Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme-Inhibitor (SSNRI)
Venlafaxin, sowie das dual-serotoninerge Antidepressivum Nefazodon.
Ein tetrazyklisches Antidepressivum ist das Mianserin, ein α2-Adrenozeptor-Antagonist. Ebenfalls bei
den Antidepressiva muss Lithium genannt werden. Es wird zwar auch zur psychomotorischen Dämpfung
bei Manien eingesetzt, besitzt seine Hauptaufgabe allerdings bei der Rezidivprophylaxe depressiver
Störungen.
150
Pharmakotherapie
Da die Antidepressiva neben der allen gemeinen stimmungsaufhellenden Wirkkomponente auch noch
psychomotorische Effekte aufweisen unterscheidet man zwei Wirktypen: den Amitriptylin-Typ, der sich
durch eine Dämpfung und Anxiolyse auszeichnet, und den Desipramin-Typ, der psychomotorisch
aktivierend und antriebssteigernd wirkt. Da die stimmungsaufhellende Wirkung meist erst nach einigen
Wochen in Erscheinung tritt, ist besonders auf die Suizidgefährdung der antriebssteigernden
Medikamente zu Beginn einer Therapie hinzuweisen.
14.1.2 Neuroleptika
Neuroleptika sind antipsychotisch wirkende Pharmaka, die dämpfend auf Halluzinationen, Wahn- und
Zwangsvorstellungen sowie Ich-Störungen wirken. Hierbei unterscheidet man Positivsymptome
(Denkstörungen, Halluzinationen, Wahnideen) und Negativsymptome (Verarmung der Sprache, Apathie,
affektive Verflachung). Da diese antipsychotische Wirkung erst mit einer Latenz von Wochen eintritt, ist
die akute Komponente, die aus Anxiolyse, affektiver Indifferenz und Dämpfung des ZNS mit
Bewusstseinseinengung besteht, von großer Bedeutung. Typisch für die Behandlung mit Neuroleptika
sind die, extrapyramidalmotorischen Nebenwirkungen, die von den Patienten als besonders quälend
empfunden werden. Prinzipiell gilt dabei, dass, je stärker die antipsychotische Wirkung des
Neuroleptikums ist, desto geringer ist der anticholinerge Effekt, also Sedierung und vegetative Störungen,
aber desto stärker sind die extrapyramidalmotorischen Wirkungen.
Nach ihren Wirkstoffgruppen kann man die Neuroleptika in folgende Gruppen einteilen: Phenothiazine,
Butyrophenone und atypische Neuroleptika. Allerdings kann man auch nach der Wirksamkeit einteilen in
typisch hochpotente Neuroleptika, vor allem Haloperidol und Fluphenazin, die man bei Wahnideen und
Halluzinationen einsetzt, typisch niederpotente Neuroleptika (Levomepromazin, Melperon), eingesetzt
bei psychomotorischen Störungen und in atypische Neuroleptika (Clozapin, Olanzepin, Risperidon), die
man zur Behandlung der Negativsymptome nutzt.
14.1.3 Anxiolytika
Diese Pharmaka, auch Tranquillantien genannt, gehören in die Substanzgruppe der Benzodiazepine und
sollen Angst und Spannungszustände lösen und den übertriebenen Einfluss negativer Emotionen auf das
Befinden dämpfen. Dies gelingt über die allosterische Wirkung von GABA an GABAA-Rezeptoren.
Allerdings wird der Wirkeffekt mit einer allgemeinen Dämpfung und mit der Abnahme der Alertheit
erkauft und es muss auf das extrem hohe Abhängigkeitspotential hingewiesen werden. Mit Flumazenil
auch ein Antagonist an der Benzodiazepin-Bindungsstelle bekannt, der zur Wirkungsabschwächung, aber
auch bei Vergiftungen genutzt werden kann. Ebenfalls wichtig ist die Tatsache, dass bei alten
zerebralsklerotischen Patienten Benzodiazepine paradoxerweise Erregungszustände hervorrufen können.
Da sich die einzelnen Vertreter nur hinsichtlich ihrer pharmakokinetischen Eigenschaften unterscheiden,
wird hier im Einzelnen nicht auf die verschiedenen Substanzen eingegangen. Die Leitsubstanz der
Benzodiazepine ist Diazepam, das unter dem Handelsnamen Valium® weitreichend bekannt ist.
151
Pharmakotherapie
14.1.4 Antikonvulsiva
Hinter dem Begriff Antikonvulsiva finden sich Pharmaka, die vorwiegend zur symptomatischen Therapie
der verschiedenen Epilepsieformen verwendet werden, da sie die Krampfschwelle erhöhen, ohne die
sonstige motorische Erregbarkeit herabzusetzen. Typische Vertreter dieser Gruppe sind Carbamazepin,
Valproat und Lamotrigin. Schon in den 40er Jahren wurde über einen positiven psychotropen Effekt der
Antiepileptika berichtet. In den letzten Jahren haben sich die Antikonvulsiva auch abseits ihres großen
Einsatzgebietes einen Platz geschaffen. Seit längerem werden sie in der Prophylaxe bipolarer affektiver
Störungen zur Stimmungsstabilisation mit guten Erfolgen angewendet.
14.2 Ergebnisse
Mit 1230 in den Suchen gefundenen Artikeln sowie fünf weiteren aus anderen Suchen nimmt
Pharmakotherapie den zweiten Platz in der Rangliste der Veröffentlichungen zum Thema Traumatherapie
ein. Die Anzahl der verwendeten Artikel konnte von keiner anderen Therapiemethode übertroffen
werden.
Suche in
Artikelanzahl
Tabelle 14-1
Pubmed
534
Psychinfo
639
Psyndex
31
EBMR
26
zeigt die Anzahl der zu diesem Therapieverfahren in den jeweiligen Datenbanken gefundenen
Artikel.
Studientyp
Anzahl der Publikationen
Literaturangaben
Randomisiert-kontrollierte Studien
39
45, 55, 121, 124, 155, 204, 218, 220, 221,
233, 234, 361, 426, 450, 451, 453, 472, 527,
670, 675, 676, 711, 753, 795, 822, 825, 839,
848, 857, 905, 911, 917, 969, 996, 1038,
1053, 1129, 1130, 1144
Kontrollierte Studien
16
37, 77, 182, 199, 219, 232, 379, 429, 573,
Anwendungsbeobachtungen
54
6, 33, 43, 80, 88, 107, 115, 117, 162, 185,
655, 694, 849, 1037, 1048, 1090, 1146
186, 201, 211, 222, 227, 265, 266, 269, 297,
357, 374, 385, 425, 428, 484, 559, 571, 593,
602, 664, 672, 732, 736, 763, 780, 826, 832,
858, 861, 882, 910, 918, 932, 939, 941, 945,
970, 971, 995, 1066, 1069, 1080, 1097,
1139
Fallbeschreibungen
91
8, 9, 35, 47, 84, 85, 89, 91, 92, 123, 126,
132, 137, 150, 157, 178, 179, 203, 214, 215,
290, 312, 317, 320, 321, 326, 330, 355, 356,
384, 411, 416, 417, 427, 434, 452, 454, 455,
478, 492, 496, 499, 501, 529, 540, 542-545,
581-583, 640, 652, 654, 669, 682, 692, 693,
696, 714, 723, 735, 739, 778, 779, 792, 800,
804, 809, 810, 816, 824, 845, 853, 862, 873,
878, 880, 908, 923, 933, 940, 985, 998,
1008, 1014, 1015, 1028, 1030, 1137
152
Verfahrensbeschreibungen, narrative
Reviews
42
Pharmakotherapie
11, 14, 87, 110, 198, 226, 228, 260, 262,
268, 363-365, 397, 414, 449, 458-460, 471,
473, 528, 599, 621, 668, 671, 674, 687, 716,
729, 734, 798, 814, 820, 909, 922, 934, 986,
1025, 1070, 1122, 1134
Tabelle 14-2:
Die für die Einteilung in Evidenzlevel relevanten Publikationen zu Pharmakotherapie sind den
dazugehörigen Studientypen zugeteilt. Zur Identifikation der Studien sind Literaturangaben
beigefügt.
Im Folgenden werden die Wirkgruppen getrennt beobachtet, da die Angriffspunkte der einzelnen
Substanzen unterschiedlich sind. Zusätzlich muss angemerkt werden, dass die Behandlung
symptomorientiert erfolgt und daher die Signifikanz in mehreren Tests geprüft wurde. In der Auswertung
konnte auf die einzelnen Tests nicht gesondert eingegangen werden, da dies den Rahmen dieser Arbeit
gesprengt hätte.
Im Gegensatz zu allen anderen Therapiemethoden sind die Jahrestrends bei den Psychopharmaka ohne
Einbeziehung der Verfahrensbeschreibungen erstellt worden, da die Artikel dieser Gruppe nicht nach den
einzelnen Wirkgruppen getrennt werden konnten.
395
53
96
PTSD-Patienten
PTSD-Patienten
mit komorbider
Angststörung
oder Depression
PTSD-Patienten
PTSD-Patienten,
die zuvor an
einer 12wöchigen Placebokontrollierten
und einer 24wöchigen openlabel SertalinStudie teilnahmen
2000
2003
1999
2001
Brady et
al.121
Brady et
al.124
Connor et
al.204
Davidson et
al.218
187
65
PTSD-Patienten
2002
Barnett et
al.55
N
Population
Jahr
Autor
Sertalin gegen
Placebo
Sertalin gegen
Placebo
Nicht
beschrieben
Nicht
beschrieben
Sertalin gegen
Placebo
Nicht
beschrieben
Fluoxetin gegen
Placebo
Fluoxetin gegen
Placebo
Nicht
beschrieben
Nicht
beschrieben
Kontrolle
Randomisationsmethode
Doppelblind
Doppelblind
Doppelblind
Doppelblind
Doppelblind
Verblindung
28
Wochen
12
Wochen
12
Wochen
12
Wochen
12
Wochen
Therapiedauer
Signifikant bessere Ergebnisse in der
Behandlungsgruppe bezüglich der
meisten Tests
Signifikant bessere Resultate in der
Sertalin-Gruppe, unabhängig ob mit
oder ohne komorbide Störungen
Signifikante Effekte in allen PTSDTests, signifikante Unterschiede
zwischen Placebo und
Behandlungsgruppe
Sertalin ist Placebo signifikant
überlegen in der PTSD-RückfallPrävention
Baseline, nach
Woche 1, 2, 3,
4, 6, 8, 10, 12
Baseline, nach
Woche 1, 2, 3,
4, 6, 8, 10, 12
Baseline, alle
zwei Wochen
Ldgl. Untersuchung des Nebenwirkungsprofils: Signifikant häufiger
Nausea, Diarrhoe, Durst in
Behandlungsgruppe, keine Signifikanz
bezüglich gesamt Neben-wirkungen
und aktivierenden Effekten (Schwitzen,
Unruhe, Albträume, Herzrasen)
Auswertung
Baseline,
Woche 2, 3, 6,
8, 10, 12
Baseline, bei
jeder Visite
(nicht näher
beschrieben)
Follow-up
153
Pharmakotherapie
14.2.1 Selektive-Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
12
551
131
Männliche
Kriegsveterane
mit chronischer
PTSD
Patienten mit
chronischer
PTSD
PTSD-Patienten
2000
2001
2002
Hertzberg et
al.453
Marshall et
al.670
Martenyi et
al.
208
PTSD-Patienten
2001
Davidson et
al.220
N
Population
Jahr
Autor
Kontrolle
Sertalin gegen
Placebo
Fluoxetin gegen
Placebo
Paroxetin 20mg
oder 40mg gegen Placebo
Fluoxetin gegen
Placebo
Randomisationsmethode
Computer
gesteuert
Nicht
beschrieben
Paroxetin gegen Placebo,
dann Paroxetingruppe in
20mg/40mg
Gruppen,
Methode nicht
beschrieben
Nicht
beschrieben
Doppelblind
Doppelblind
Doppelblind
Doppelblind
Verblindung
24
Wochen,
nach
vorhergehenden
12
Wochen
Studie
12
Wochen
12
Wochen
12
Wochen
Therapiedauer
1. Studie:
Woche 12,
Woche 24,
2.Studie:
Woche 36
Baseline,
Baseline,
Woche 1, 2, 4,
6, 8, 12
Baseline,
Woche 1, 2, 3,
4, 6, 8, 10, 12
Baseline,
Woche 1, 2, 3,
4, 6, 8, 10, 12
Follow-up
Statistisch signifikant weniger
Rückfälle in der Behandlungsgruppe
Signifikante Verbesserungen in der
Paroxetin-Gruppe im Gegensatz zur
Placebogruppe in allen Messungen
Keine signifikant besseren
Behandlungserfolge in FluoxetinGruppe als in Placebogruppe
Signifikante Verbesserungen in der
Behandlungsgruppe im Vergleich zur
Placebogruppe
Auswertung
154
Pharmakotherapie
10
359
38
22
Weibliche
Flüchtlinge aus
Cambodia mit
PTSD
PTSD-Patienten
BorderlinePatientinnen
BorderlinePatienten mit
milder
Symptomatik
2003
2002
2002
1995
Otto et al.753
Rapaport et
al.822
Rinne et
al.848
Salzmann et
al.905
301
PTSD-Patienten
2002
Martenyi et
al.675
N
Population
Jahr
Autor
6 Wochen Fluvoxamin gegen
Placebo,
Nicht
beschrieben
Nicht
beschrieben
Sertalin gegen
Placebo
Nicht
beschrieben
Fluoxetin gegen
Placebo
12Wochen
Fluvo-xamin
gegen Placebo
6 Wochen alle
Fluvoxamin,
Sertalin gegen
Sertalin plus
kognitivbehaviorale
Psychotherapie
Fluoxetin gegen
Placebo
Computer gesteuert, N=226
Behandlung,
N=75 Placebo
Nicht
beschrieben
Kontrolle
Randomisationsmethode
Doppelblind
3. Phase:
doppelblind
2. Phase:
blind,
1. Phase:
doppelblind,
Doppelblind
Nicht
beschrieben
Doppelblind
Verblindung
13
Wochen
24
Wochen
64
Wochen
10
Sitzungen
CBT,
sonst nicht
weiter beschrieben
12
Wochen
Therapiedauer
Baseline,
wöchentliche
Tests
Baseline, 6, 12,
18, 24
Behandlungswo
chen
Nicht genau
beschrieben
Baseline,
Woche 12, 36,
64
Nicht
beschrieben
Baseline,
Woche 3, 6, 9,
12
Follow-up
Klinisch und statistisch signifikante
Reduktion des Ärgers in der
Behandlungsgruppe
Signifikanten Verbesserungen von
Subscalen in beiden Gruppen nach 6
Wochen, signifikante Verbesserung im
Launenwechsel nur in BehandlungsGruppe
Signifikante Verbesserung der
Lebensqualität durch Sertalin in der
ersten Behandlungsphase, in open-label
Phase geringe Verbesserungen, in
2.doppel-blind Phase signifikante
Verbesserung in Behandlungsgruppe,
Verschlechterung in Placebogruppe
Interpretiert als Verbesserung in
Behandlungsgruppe, keine Signifikanz
beschrieben
Signifikant bessere Ergebnisse von
BaselineÆEndpunkt in
Behandlungsgruppe
Auswertung
155
Pharmakotherapie
60
307
64
42
PTSD-Patienten
Patienten mit
chronischer
PTSD
PTSD-Patienten
Kriegsveterane
2002
2001
1994
2002
Saygin et
al.911
Tucker et
al.1038
Van der
Kolk et
al.1053
Zohar et
al.1144
32
Flüchtlinge mit
PTSD- und
Depressionssymptomen
2001
Smajkic et
al.970
N
Population
Jahr
Autor
Tabelle 14-3:
Doppelblind
Doppelblind
Doppelblind
Paroxetin
gegen
Placebo
Fluoxetin
gegen
Placebo
Sertalin
gegen
Placebo
Nicht
beschrieben
Nicht
beschrieben
Nicht
beschrieben
Nicht
beschrieben
Nefazodon
gegen
Sertalin
Nicht
beschrieben
Nicht
beschrieben
Venlafaxin
gegen
Paroxetin
gegen
Sertalin
Nicht
beschrieben
Verblindung
Kontrolle
Randomisationsmethode
10
Wochen
5 Wochen
12
Wochen
5 Monate
6 Wochen
Therapiedauer
Baseline,
Woche 2, 4, 6,
8, 10
Baseline und
Endpunkt alle
Messungen,
sonst
wöchentliche
Selbsteinschätzungsbögen
Baseline,
Woche 1, 2, 4,
6, 8, 10, 12,
nicht immer alle
Tests
Baseline,
einmal pro
Monat über 5
Monate
Baseline,
Endpunkt
Follow-up
Viele verbesserte Testergebnisse, aber
statistische Signifikanz nur bezüglich
Wutausbrüchen und in einem weiteren
Test
Signifikante Verbesserungen in der
Behandlungsgruppe, Unterschiede
zwischen Kriegsveterane und zivilen
Traumaopfern fallen auf
Signifikante Verbesserungen in der
Behandlungsgruppe
Signifikante Verbesserungen in beiden
Gruppen, keine Unterschiede der
Ergebnisse beider Gruppen im
Vergleich
Alle Gruppen zeigen signifikante
Verbesserungen im Vorher-NachherVergleich, unterschiedliche Ergebnisse
in den verschiedenen Tests
Auswertung
156
Pharmakotherapie
Die Tabelle gibt einen Überblick über die randomisiert-kontrollierten Studien zum Thema
selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer in der Behandlung von Traumafolgestörungen.
157
Pharmakotherapie
Insgesamt sprechen 63 Arbeiten aus den letzten zehn Jahren für den Einsatz von SerotoninWiederaufnahmehemmern in der Therapie von Traumaopfern. Die hohe Anzahl an Arbeiten führt zu
einem addierten N von 3814. Dem stehen zwei Arbeiten, die keine Effekte aufweisen (N=26) und zwei
Publikationen, die negative Auswirkungen zeigen (N=92) gegenüber. Neben dem guten Evidenzlevel
findet die Anwendung von SSRIs ebenfalls den Zuspruch der Autoren der 63 Studien.
Studientypen
N mit
pos.
Effekten
Anzahl
Studien, deren
N nicht zählbar
war mit pos.
Effekten
Anzahl
Studien mit
pos. Bewertungen
N
ohne
Effekte
N mit
neg.
Effekten
Anzahl
Studien,
die nicht
gezählt
wurden
Randomisiert-kontrolliert
2856
0
17
12
0
1
Kontrolliert
158
0
5
14
91
1
Anwendungsbeobachtung
708
0
20
0
0
3
Fallbeschreibung
92
1
21
0
1
8
Gesamtergebnisse
3814
1
63
26
92
13
Tabelle 14-4:
Aus der Tabelle gehen die addierten N-Werte aller Studien der verschiedenen Studientypen der
SSRI´s hervor. Dabei wurden auch nicht signifikante Effekte gezählt. Nicht gezählt wurden
Studien, die nicht primär den Behandlungserfolg maßen sowie Doppelpublikationen.
20
18
16
14
Anzahl
12
10
8
6
4
2
0
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Jahr
Abbildung 14-1: Die Anzahl der zur Bewertung herangezogenen Publikationen sind in diesem Schaubild nach dem
Jahr ihrer Veröffentlichung sortiert aufgetragen. Daraus ergibt sich der Verlauf über die letzten
zehn Jahre.
Aus der Graphik geht hervor, dass seit langem ein reges Interesse an dieser Wirkstoffgruppe besteht, da
kontinuierlich mehr als ein Artikel pro Jahr veröffentlicht wurde. Nach dem Gipfel im Jahr 2001 nehmen
die Publikationen zwar wieder ab, allerdings handelte es sich in den Jahren 2002 und 2003 immer noch
158
Pharmakotherapie
um elf bzw. neun Veröffentlichungen, wobei die Verfahrensbeschreibungen nicht mit ausgewertet
wurden.
Die Anwendung von selektiven Serotonin Wiederaufnahmehemmern in der Behandlung von PTSDPatienten hat sich in vielen randomisiert-kontrollierten Studien als wirksam erwiesen, so dass man sie in
der Bewertung der Evidenz in die höchste Gruppe einstufen kann. Dabei wirken die SSRI nicht nur in der
Behandlung, sondern auch als Rückfallprophylaxe218.
In der Behandlung von Borderline-Patienten konnten nur zwei randomisiert-kontrollierte Studien die
Wirksamkeit untermalen848, 905. So kann die Einstufung in Evidenzlevel I nur unter Vorbehalt erfolgen,
denn in beiden Studien konnten nur in einigen Symptomgruppen statistisch signifikante Verbesserungen
gefunden werden, vor allem aber handelt es sich um relativ kleine Gruppen (N=38 und N=22).
Bemerkenswert ist, dass der Versuch, höhere Therapieerfolge durch die Kombination aus SSRI und
kognitiv-behavioraler Therapie zu erzielen, fehlschlug. Allerdings war die Gruppe mit N=10
ausgesprochen klein, so dass Zweifel an Qualität und Aussagekraft berechtigt sind.
Ein auffälliger Fund ist die Tatsache, dass Fluvoxamin in der Behandlung ziviler Traumaopfer, nicht aber
in der Behandlung von Kriegsveteranen Erfolge brachte.
14.2.2 Monoaminooxidase-Hemmer
Autor
Baker et al.45
Katz et al.527
Jahr
1995
1994
Population
PTSD-Patienten
Patienten mit chronischer PTSD
N
118
45
Randomisationsmethode
Nicht beschrieben
Nicht beschrieben
Kontrolle
Brofaromin bis 150mg gegen Placebo
Brofaromin in flexibler Dosierung gegen Placebo
Verblindung
Doppelblind
Doppelblind
Therapiedauer
12 Wochen
1-4 wöchige Placebo-Einleitungsphase, dann 14
Wochen Therapiephase
Follow-up
Baseline, am Ende der Wochen 1 bis 4, dann
am Ende jeder zweiten Woche
Nicht deutlich beschrieben, angenommen, dass
Baseline, wöchentliche Kontrolle, nach der
Behandlung, eine Kohorte nach 12 Monaten
Auswertung
Keine signifikanten Unterschiede zwischen
Brofaromin und Placebo
Leichte aber nicht signifikante Verbesserungen,
signifikante Symptomreduktion in der Kohorte, die
nach einem Jahr getestet wurde
Tabelle 14-5:
Die Tabelle gibt einen Überblick über die randomisiert-kontrollierten Studien zum Thema
Monoaminoxidaseinhibitoren in der Behandlung von Traumafolgestörungen.
Keiner der beiden Studien gelang es signifikante Erfolge in der PTSD Therapie zu zeigen. Signifikante
Ergebnisse nach einem Jahr sind nur wenig befriedigend, da man schnellere Erfolge braucht. Mangels gut
aufgebauter randomisiert-kontrollierter, einfach kontrollierter und Kohorten- oder Fall-Kontroll-Studien,
kann hier maximal Evidenzlevel II-3 angenommen werden.
159
Pharmakotherapie
Da neben den zwei beschriebenen Studien keine weiteren Publikationen aus der Suche nach
Pharmakotherapie gefunden werden konnten, kann keine zusätzliche Unterstützung gegeben werden.
Monoaminooxidase-Hemmer gehören demzufolge nicht zu den zu empfehlenden Therapieoptionen für
Traumafolgestörungen.
Studientypen
N mit
pos.
Effekten
Anzahl
Studien, deren
N nicht zählbar
war mit pos.
Effekten
Anzahl
Studien mit
pos. Bewertungen
N
ohne
Effekte
N mit
neg.
Effekten
Anzahl
Studien,
die nicht
gezählt
wurden
Randomisiert-kontrolliert
45
0
1
118
0
0
Kontrolliert
0
0
0
0
0
0
Anwendungsbeobachtung
0
0
0
0
0
0
Fallbeschreibung
0
0
0
0
0
0
Gesamtergebnisse
45
0
1
118
0
0
Tabelle 14-6:
Aus der Tabelle gehen die addierten N-Werte aller Studien der verschiedenen Studientypen der
MAO-Hemmer hervor. Dabei wurden auch nicht signifikante Effekte gezählt. Nicht gezählt
wurden Studien, die nicht primär den Behandlungserfolg maßen sowie Doppelpublikationen.
14.2.3 Trizyklische Antidepressiva
Autor
Davidson et al.221
Reist et al.839
Robert et al.857
Jahr
2003
1995
1999
Population
PTSD-Patienten
PTSD-Patienten
Kinder mit Verbrennungen und
akuter Belastungsstörung
N
29
21
25
Randomisations-
2:1 in Behandlungsgruppe
Nicht beschrieben
Random numbers table
Kontrolle
Mirtazapin gegen Placebo
Cross-over design,
Desipramin gegen Placebo
Imipramin gegen Chloral-Hydrat
Verblindung
Doppelblind
Doppelblind
Doppelblind
Therapiedauer
8 Wochen nach einer Woche
Placebo Einleitungsphase
4 Wochen pro Phase
7 Tage
Follow-up
Baseline, nach Woche 1, 2, 3, 4,
6, 8
Baseline, nach 4 Wochen,
nach 8 Wochen
Baseline, drei weitere Male in
der Behandlungswoche
Auswertung
Mirtazapin war in einigen
Messungen Placebo überlegen,
aber keine statistische
Signifikanz
Nach 4 Wochen Desipramin
signifikante Verbesserungen
bezüglich Depressionen,
nicht für Angst- und PTSDSymptome,
Desipramin Behandlung hat
keinen Einfluss auf die TRHAntwort
Imipramin zeigte in der
Behandlung signifikant bessere
Ergebnisse
methode
Tabelle 14-7:
Die Tabelle gibt einen Überblick über die randomisiert-kontrollierten Studien zum Thema
Trizyklische Antidepressiva in der Behandlung von Traumafolgestörungen.
160
Pharmakotherapie
Die Behandlung mit Mirtazapin und Desipramin kann in Bezug auf PTSD-Symptome nicht als
erfolgreich gewertet werden, da keine statistische Signifikanz vorzuweisen war oder nur in dem
bekannten Wirk- und Einsatzgebiet der depressiven Symptome Verbesserungen gezeigt werden konnten.
Alleine Imipramin konnte statistische Signifikanz vorweisen. Da es sich aber um eine kleine
Teilnehmerzahl sowie eine ausgesprochen kurze Behandlungsdauer handelt und keine Verfolgung der
Entwicklung über einen längeren Zeitraum stattfand, ist die Aussagekraft dieser Studie bezüglich der
Behandlung von Traumafolgestörungen nicht sehr groß. Daher erreicht die Anwendung trizyklischer
Antidepressiva in dieser Patientengruppe nur Evidenzlevel II-3, denn die Voraussetzung für höhere
Stufen ist durch Mängel im Design nicht gegeben.
Neben den drei beschriebenen randomisiert-kontrollierten Studien wurden vier weitere Publikationen
über Mirtazapin, einem α2-Antagonisten, der den Trizyklischen Antidepressiva zugeordnet wird aus der
Suche nach Pharmakotherapie identifiziert. Verzichtet man auf signifikante Ergebnisse und eine gute
Studienqualität, so stellen sich laut der Autoren der Publikationen mit einem addierten N von 100 positive
Effekte durch den Einsatz von trizyklischen Antidepressiva ein.
Studientypen
N mit
pos.
Effekten
Anzahl
Studien, deren
N nicht zählbar
war mit pos.
Effekten
Anzahl
Studien mit
pos. Bewertungen
N
ohne
Effekte
N mit
neg.
Effekten
Anzahl
Studien,
die nicht
gezählt
wurden
Randomisiert-kontrolliert
75
0
3
0
0
0
Kontrolliert
0
0
0
0
0
0
Anwendungsbeobachtung
15
0
1
0
0
0
Fallbeschreibung
10
0
2
0
0
0
Gesamtergebnisse
100
0
6
0
0
0
Tabelle 14-8:
Aus der Tabelle gehen die addierten N-Werte aller Studien der verschiedenen Studientypen der
trizyklischen Antidepressiva hervor. Dabei wurden auch nicht signifikante Effekte gezählt. Nicht
gezählt wurden Studien, die nicht primär den Behandlungserfolg maßen sowie
Doppelpublikationen.
Tabelle 14-9:
30
15
16
BorderlinePatienten
BorderlinePatientinnen mit
komorbider
Bipolar II Störung
PTSD-Patienten
BorderlinePatienten
2002
1999
2001
Frankenburg
et al.361
Hertzberg et
al.451
Hollander et
al.472
20
20
1998
BorderlinePatienten
1994
De la Fuente
et al.233
N
De la Fuente
et al.234
Population
Jahr
Autor
Lamotrigin
gegen Placebo
DivalproexNatrium/
Valproat gegen
Placebo
2:1 zu
Behandlungsgruppe
DivalproexNatrium/
Valproat gegen
Placebo
2:1 zu
Behandlungsgruppe
2:1 zu
Behandlungsgruppe
Carbamazepin
gegen Placebo
Carbamazepin
gegen Placebo
Nicht
beschrieben
Nicht
beschrieben
Kontrolle
Randomisationsmethode
Doppelblind
Doppelblind
Doppelblind
Doppelblind
Doppelblind
Verblindung
10 Wochen
12 Wochen
6 Monate
32 Tage
32 Tage
Therapiedauer
Baseline,
nach
Woche 1,
2, 3, 4, 6,
8, 10
Baseline,
alle zwei
Wochen
Baseline,
Woche 1,2,
3, 4, dann
1x pro
Monat
Baseline,
Tag 8, 16
und Tag 32
Baseline,
Tag 8, Tag
32
Follow-up
Signifikante Symptomverbesserung
in der Behandlungsgruppe im
Vergleich zu den Baseline-Werten,
keine signifikanten Unterschiede im
Vergleich zwischen den Gruppen
wegen hoher Drop-out-Rate
Bessere Ergebnisse in der
Behandlungsgruppe, aber keine
Signifikanz
Signifikante Verbesserungen in
einigen Borderline-spezifischen
Verhaltensauf-fälligkeiten im
Vergleich zu Placebo, keine
signifikanten Unterschiede zwischen
den Gruppen bezüglich
Depressionen
Keine (signifikanten)
Modifikationen des EEG durch
Carbamazepinbehandlung
Keine signifikante Verbesserung der
Symptomatik
Auswertung
161
Pharmakotherapie
14.2.4 Antikonvulsiva
Die Tabelle gibt einen Überblick über die randomisiert-kontrollierten Studien zum Thema
Antikonvulsiva in der Behandlung von Traumafolgestörungen.
162
Pharmakotherapie
Die Anwendung von Antikonvulsiva in der Behandlung von Borderline-Patienten ist nach dieser
Auswertung zu befürworten. Von vier untersuchten Originalstudien konnte eine signifikante
Verbesserungen feststellen, und zwei Studien fanden zwar signifikante Verbesserungen im VorherNachher-Vergleich, aber keine eindeutigen Unterschiede im Vergleich zu Placebo. Zwar mit
Verbesserung der Symptomatik, allerdings ohne Signifikanz, präsentiert sich die einzige ausfindig
gemachte randomisiert-kontrollierte Studie über den Einsatz von Antikonvulsiva in der Behandlung der
posttraumatischen Belastungsstörung. Auf Grund der randomisiert-kontrollierten Studie361 muss der
Einsatz von Antikonvulsiva in der Behandlung von Borderline-Störungen Evidenzstufe I zugeordnet
werden, und ist somit eine zu empfehlende Therapieoption für diese Population. Der Einsatz von
Antikonvulsiva in der Behandlung von posttraumatischen Belastungsstörungen ist jedoch nicht zu
befürworten.
Betrachtet man alle identifizierten Publikationen zeigen sich positive Therapieeffekte durch die
Behandlung von Traumafolgestörungen mit Antikonvulsiva in 23 Arbeiten (addiertes N=215). Nach
Meinung der Autoren gehören Antikonvulsiva zu den Erfolg versprechenden Therapieoptionen. Es
konnten keine Studien mit negativen Effekten, wohl aber zwei ohne Effekte ausfindig gemacht werden,
deren addiertes N allerdings nur bei 53 liegt.
Studientypen
N mit
pos.
Effekten
Anzahl
Studien, deren
N nicht zählbar
war mit pos.
Effekten
Anzahl
Studien mit
pos. Bewertungen
N
ohne
Effekte
N mit
neg.
Effekten
Anzahl
Studien,
die nicht
gezählt
wurden
Randomisiert-kontrolliert
61
0
2
40
0
0
Kontrolliert
20
0
1
13
0
0
Anwendungsbeobachtung
92
0
4
0
0
2
Fallbeschreibung
42
1
16
0
0
3
Gesamtergebnisse
215
1
23
53
0
5
Tabelle 14-10:
Aus der Tabelle gehen die addierten N-Werte aller Studien der verschiedenen Studientypen der
Antikonvulsiva hervor. Dabei wurden auch nicht signifikante Effekte gezählt. Nicht gezählt
wurden Studien, die nicht primär den Behandlungserfolg maßen sowie Doppelpublikationen.
Die Veröffentlichungen über Antikonvulsiva in der Behandlung von PTSD- oder Borderline-Patienten
sind in den letzten zehn Jahren unregelmäßig mit einer Spitze im Jahr 2002 erschienen. Außer den
Tatsachen, dass jedes Jahr mindestens eine Publikation erschien und insgesamt weniger publiziert wurde
als bei einigen anderen Wirkstoffgruppen, können dem Schaubild nur wenig Informationen entnommen
werden.
163
Pharmakotherapie
8
7
6
Anzahl
5
4
3
2
1
0
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Jahr
Abbildung 14-2: Die Anzahl der zur Bewertung herangezogenen Publikationen sind in diesem Schaubild nach dem
Jahr ihrer Veröffentlichung sortiert aufgetragen. Daraus ergibt sich der Verlauf über die letzten
zehn Jahre.
Tabelle 14-11:
40
15
19
28
Kriegsveterane
mit chronischer
PTSD und
psychotischen
Symptomen
Männliche
Kriegsveterane
mit PTSD
PTSD-Patienten,
die nach 12
Wochen SSRIBehandlung nur
minimal reagiert
haben
BorderlinePatientinnen
2003
2002
2001
Monnelly et
al.711
Stein et
al.996
Zanarini et
al.1129
15
2003
PTSD-Patienten
2001
Butterfield
et al.155
N
Hamner et
al.426
Population
Jahr
Autor
2:1 in
Behandlungsgruppe
Nicht
beschrieben
Nicht
beschrieben
Olanzapin
gegen Placebo
Olanzapin
gegen Placebo
im add-on
Verfahren
Niedrig
dosiertes
Risperidon
gegen Placebo
Risperidon
gegen Placebo
Olanzapin
gegen Placebo
2:1 in
Behandlungsgruppe
Nicht
beschrieben
Kontrolle
Randomisatinsmethode
Doppelblind
Doppelblind
Doppelblind
Doppelblind
Doppelblind
Verblindung
6 Monate
Baseline,
Woche1,
2, 3, 4,
dann
1/Monat
Baseline,
nach
Behandlung
Baseline,
Woche 2,
4, 6,
6 Wochen
8 Wochen
Baseline,
Woche 1,
2, 3, 4, 5
Baseline,
Woche 1,
2, 3, 4, 6,
8, 10
Follow-up
5 Wochen
mit
unklarer
Endpunktangabe
10 Wochen
Therapiedauer
Signifikant bessere Resultate in allen
vier Hauptsektoren der Borderlinesymptomatik als Placebo
Statistisch signifikant bessere Reduktion in Behandlungsgruppe in
bestimmten Messungen bezüglich
PTSD-, Depressions-Symptomen sowie
Schlafstörungen, keine signifikanten
Unterschiede zwischen den Gruppen
bezüglich gesamt Therapieerfolgsrate
Signifikant bessere Ergebnisse in der
Risperidon-Gruppe bezüglich
Intrusionen und Schreckhaftigkeit,
keine signifikanten Unterschiede
bezüglich Angst und Depressionen
Signifikante wenn auch geringe
Verbesserung der psychotischen Symptome im Vergleich zu Placebobehandlung, keine signifikanten
Unterschiede in PTSD-Symptomatik
Keine signifikanten Verbesserungen
der Behandlungsgruppe im Vergleich
zur Placebogruppe
Auswertung
164
Pharmakotherapie
14.2.5 Neuroleptika
Die Tabelle gibt einen Überblick über die randomisiert-kontrollierten Studien zum Thema
Neuroleptika in der Behandlung von Traumafolgen.
165
Pharmakotherapie
Fünf randomisiert-kontrollierte Studien wurden zu diesem Therapieverfahren für die gesuchten PatientenGruppen gefunden. Unter ihnen befand sich eine, die signifikante Verbesserungen in der Symptomatik
der Borderline-Patienten belegt, sowie eine, der dies für die Behandlung der Borderline-Störung gelang.
Damit kann, obwohl auch Studien mit weniger eindeutigen Ergebnissen vorliegen, Evidenzlevel I
angenommen werden. Da die Datenlage nicht eindeutig ist, auf diesem Gebiet aber auch noch viel
veröffentlicht wird, muss das keine endgültige Entscheidung sein.
Neben den randomisiert-kontrollierten Studien sprechen die Autoren von 20 Publikationen (addiertes
N=168), die Anwendungsbeobachtungen und Fallbeschreibungen veröffentlicht haben, aufgrund der
positiv gemessenen Effekte für den Einsatz von Neuroleptika in der Therapie dieser Population. Mit den
randomisiert-kontrollierten Studien ergibt sich ein addiertes N von 270, das positive Effekte beschreibt,
dem gegenüber eine Veröffentlichung mit N=15 steht, die keine Unterschiede nach der Therapie
beschreiben konnte.
Studientypen
N mit
pos.
Effekten
Anzahl
Studien, deren
N nicht zählbar
war mit pos.
Effekten
Anzahl
Studien mit
pos. Bewertungen
N
ohne
Effekte
N mit
neg.
Effekten
Anzahl
Studien,
die nicht
gezählt
wurden
Randomisiert-kontrolliert
102
0
4
15
0
0
Kontrolliert
0
0
0
0
0
0
Anwendungsbeobachtung
140
1
9
0
0
2
Fallbeschreibung
28
2
11
0
0
7
Gesamtergebnisse
270
3
24
15
0
9
Tabelle 14-12:
Aus der Tabelle gehen die addierten N-Werte aller Studien der verschiedenen Studientypen der
Neuroleptika hervor. Dabei wurden auch nicht signifikante Effekte gezählt. Nicht gezählt wurden
Studien, die nicht primär den Behandlungserfolg maßen sowie Doppelpublikationen.
166
Pharmakotherapie
9
8
7
Anzahl
6
5
4
3
2
1
0
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Jahr
Abbildung 14-3: Die Anzahl der zur Bewertung herangezogenen Publikationen sind in diesem Schaubild nach dem
Jahr ihrer Veröffentlichung sortiert aufgetragen. Daraus ergibt sich der Verlauf über die letzten
zehn Jahre.
Der Jahrestrend zeigt konstante Veröffentlichungen im Zeitraum zwischen 1994 bis 1998, denen ein
deutlicher Aufwärtsschwung bis ins Jahr 2003 folgt.
Tabelle 14-13:
30
BorderlinePatientinnen
2003
Zanarini et
al.1130
20
Patienten mit
septischem
Schock
2001
Schelling et
al.917
Doppelblind
Doppelblind
Hydrocortison
gegen
Placebo
Omega-3
Fettsäure
(Eicosapentaenolsäure)
gegen
Placebo
2:1 in
Behandlungsgruppe
Doppelblind
Doppelblind
Doppelblind
Verblindung
Nicht
beschrieben
Prazosin
gegen
placebo
Cross-over
design,
Nicht
beschrieben
10
Kriegsveterane
mit PTSD
2003
Raskind et
al.825
Propanolol
gegen
Placebo
Nicht
beschrieben
41
Patienten kurz
nach Trauma
2002
Pitman et
al.795
Cross-over
design,
Dcycloserin
gegen
Placebo
11
Nicht
beschrieben
Patienten mit
chronischer PTSD
2002
HerescoLevy et
al.450
Kontrolle
N
Randomisationsmethode
Population
Jahr
Autor
8 Wochen
Dauer des
sept.
Schocks,
mind.6d
Erhaltungsdosis, dann
6d geringere
Dosis, dann
ausschleichen
20 Wochen
10 Tage
12 Wochen
Therapiedauer
Baseline,
Woche 1, 2,
3, 4, 6, 8
Baseline,
durchschnittlich 31
Monate
später
Baseline,
nach 9 Wochen, nach 11
Wochen,
Baseline 2,
nach Woche
20
Baseline, 1
und 2 Monate
später
Baseline, jede
2. Woche
Follow-up
Signifikante Verbesserungen in der
Behandlungsgruppe
gegenüber
Placebo
Signifikant weniger PTSDDiagnosen in der
Behandlungsgruppe gegenüber
Placebo
Behandlungsgruppe signifikant
überlegen
Keine signifikanten Verbesserungen
im Vergleich, da sehr große
Standartabweichung, nach 3
Monaten signifikant bessere
Ergebnisse in einem Test
Signifikante Verbesserungen in der
Behandlungsgruppe bezüglich
Angst, Vermeidungsverhalten und
Abwesenheitsgefühl aber keine
signifikanten Unterschiede zu
Placebogruppe
Auswertung
167
Pharmakotherapie
14.2.6 Einzelne Verfahren
Die Tabelle gibt einen Überblick über die randomisiert-kontrollierten Studien zum Thema
Pharmakotherapie zur Behandlung von Traumafolgestörungen. Hier werden alle Studien
aufgezeigt, die keiner klassisch psychopharmakologischen Behandlungsgruppe zugehören.
168
Pharmakotherapie
In der gezeigten Tabelle sind einzelne randomisiert-kontrollierte Studien dargestellt, die keiner der oben
genannten Gruppen zugeordnet werden konnten. Da es sich um einzelne Studien der jeweiligen
Substanzgruppe handelt wird nicht weiter auf die speziellen Verfahren eingegangen, sondern lediglich die
Studie vorgestellt. Dies erscheint allerdings von besonderem Interesse, da die fünf randomisiertkontrollierten Studien jeweils statistisch signifikante Verbesserungen aufzeigen. So kann man schließen,
dass sowohl α-Blocker825 als auch β-Blocker795 direkt nach dem Trauma zur Prävention der
posttraumatischen Belastungsstörung geeignet sind. Vor allem der Einsatz von β-Blockern wird in der
Klinik empfohlen, lässt sich aber nur durch die Angabe von einer einfach kontrollierten Studie1048 und
einer Fallbeschreibung1015 weiter untermauern.
Bei intentsivpflichtigen Patienten lasst sich die Entstehung von posttraumatischen Belastungsstörungen
durch die Gabe von Hydrocortison reduzieren917, was mit signifikantem Unterschied zu Placebo gezeigt
werden konnte. Weitere Studien über den Einsatz von Cortison als Therapieoption konnten nicht
identifiziert werden. Die meisten Studien, die sich mit dieser Substanz beschäftigten richteten ihr
Augenmerk auf das endogene Cortison.
Interessant erscheint auch der Fund, dass Omega-3 Fettsäure1130 signifikante Verbesserungen in der
Symptomatik der posttraumatischen Belastungsstörung erreichen.
Weil es sich bei jeder der Studien um randomisiert-kontrollierte handelt, müssen sie der Evidenzstufe I
zugeordnet werden, da sie signifikante Verbesserungen gezeigt haben. Allerdings fällt besonders im
Vergleich zu den anderen pharmakologischen Behandlungsoptionen auf, dass nur jeweils eine
randomisiert-kontrollierte Studie gefunden wurde. Da es sich allerdings um Studien aus den Jahren 2001
bis 2003 handelt, bleibt zu hoffen, dass weiter der Untermauerung der Wirksamkeit dienliche Studien
folgen werden.
Wegen der unterschiedlichen Wirkprinzipien der Verfahren kann hier kein zusammenfassender
Jahrestrend erstellt werden.
Studientypen
N mit
pos.
Effekten
Anzahl
Studien, deren
N nicht zählbar
war mit pos.
Effekten
Anzahl
Studien mit
pos. Bewertungen
N
ohne
Effekte
N mit
neg.
Effekten
Anzahl
Studien,
die nicht
gezählt
wurden
Randomisiert-kontrolliert
41
0
1
0
0
0
Kontrolliert
19
0
1
0
0
0
Anwendungsbeobachtung
0
0
0
0
0
0
Fallbeschreibung
1
0
1
0
0
1
Gesamtergebnisse
61
0
3
0
0
1
Tabelle 14-14:
Aus der Tabelle gehen die addierten N-Werte aller Studien der verschiedenen Studientypen von
Propanolol hervor. Dabei wurden auch nicht signifikante Effekte gezählt. Nicht gezählt wurden
Studien, die nicht primär den Behandlungserfolg maßen sowie Doppelpublikationen.
169
Pharmakotherapie
Insgesamt können drei Publikationen zur Bestätigung positiver Effekte in der Behandlung von
Traumaopfern durch Propanolol herangezogen werden. Sie weisen ein addiertes N von 61 auf, dem keine
Publikation mit negativen Ergebnissen oder ohne Effekte gegenüber steht. Die Effektivität von
Propanolol in dieser Population ist mit Evidenzstufe I belegt.
Studientypen
N mit
pos.
Effekten
Anzahl
Studien, deren
N nicht zählbar
war mit pos.
Effekten
Anzahl
Studien mit
pos. Bewertungen
N
ohne
Effekte
N mit
neg.
Effekten
Anzahl
Studien,
die nicht
gezählt
wurden
Randomisiert-kontrolliert
10
0
1
0
0
0
Kontrolliert
0
0
0
0
0
0
Anwendungsbeobachtung
59
0
1
0
0
0
Fallbeschreibung
19
0
4
0
0
0
Gesamtergebnisse
88
0
6
0
0
0
Tabelle 14-15:
Aus der Tabelle gehen die addierten N-Werte aller Studien der verschiedenen Studientypen der
Prazosin hervor. Dabei wurden auch nicht signifikante Effekte gezählt. Nicht gezählt wurden
Studien, die nicht primär den Behandlungserfolg maßen sowie Doppelpublikationen.
Neben der randomisiert-kontrollierten Studie, die die Einteilung in Evidenzlevel I rechtfertigt (unter
Vorbehalt auf Grund der kleinen Gruppen-Größe), sprechen die Autoren fünf weiterer Publikationen für
den Einsatz von Alpha1–Antagonisten, da mit sechs Publikationen und einem addierten N von 88 positive
Effekte durch die Therapie mit dieser Substanzgruppe identifiziert werden konnten.
Studientypen
N mit
pos.
Effekten
Anzahl
Studien, deren
N nicht zählbar
war mit pos.
Effekten
Anzahl
Studien mit
pos. Bewertungen
N
ohne
Effekte
N mit
neg.
Effekten
Anzahl
Studien,
die nicht
gezählt
wurden
Randomisiert-kontrolliert
0
0
0
0
0
0
Kontrolliert
0
0
0
0
0
0
Anwendungsbeobachtung
0
0
0
0
0
0
Fallbeschreibung
9
1
3
0
0
4
Gesamtergebnisse
9
1
3
0
0
4
Tabelle 14-16: Aus der Tabelle gehen die addierten N-Werte aller Studien der verschiedenen Studientypen von
Clonidin/Guanfacin hervor. Dabei wurden auch nicht signifikante Effekte gezählt. Nicht gezählt
wurden Studien, die nicht primär den Behandlungserfolg maßen sowie Doppelpublikationen.
Auf Grund des Mangels an kontrollierten Studien, kann auch für diese Substanzgruppe nur Evidenzlevel
II-3 angenommen werden. Allerdings vertreten die Autoren von drei Fallbeschreibungen die Meinung,
dass die Anwendung zu positiven Effekten führt.
170
Pharmakotherapie
14.3 Bewertung
Obwohl einige Substanzgruppen bezüglich ihrer Evidenz hoch eingeschätzt wurden, scheint es für
eindeutig evaluierte Therapieempfehlungen häufig noch zu früh, was sich in der oft nicht einheitlichen
Datenlage widerspiegelt. Aufgrund der erbrachten Belege und der großen Anzahl an randomisiertkontrollierten Studien haben sich die Serotonin-Wiederaufnahmehemmer in der Behandlung von
posttraumatischen Belastungsstörungen als die best evaluierteste pharmakologische Therapie hervorgetan.
In der Suche wurde nicht nach den einzelnen Wirkgruppen, sondern nach pharmacotherapy oder drugtherapy allgemein gesucht. Dadurch sollte ein breiter Überblick erreicht werden. Man kann allerdings
davon ausgehen, dass nahezu alle Studien auf dem Gebiet der medikamentösen Behandlung einen dieser
Begriffe verschlagwortet haben und das Ergebnis der Suche aussagekräftig ist.
Dass zu dem Thema Pharmakotherapie sehr viele Studien gefunden wurden spricht für das Interesse an
einer wirksamen Substanz, zur Behandlung von Traumafolgestörungen. Allerdings finden sich auch unter
diesen Studien viele, deren Aufbau und Methodik wenig überzeugend sind, oder deren Teilnehmerzahl
viel zu gering ist, um statistisch verwendbare Aussagen zu machen. Daher bleibt die Forderung nach
weiteren Studien bestehen.
171
Diskussion
15 Diskussion
15.1 Studien
15.1.1 Allgemeine Ergebnisse
Von den ursprünglich 7584 gefundenen Veröffentlichungen wurden 5132 verwendet. Das liegt darin
begründet, dass durch die gemeinsame Auswertung der Ergebnisse aus vier Datenbanken mehrere Artikel
doppelt vorlagen. Nur 21% dieser Artikel wurden letztlich zur Bewertung der Wirksamkeit herangezogen.
Begründen lässt sich dies durch eine hohe Anzahl an ausgeschlossen Veröffentlichungen (über 62%,
siehe Kapitel 1) sowie durch Reviews und allgemein über Traumafolgestörungen berichtende Artikel.
Beide letztgenannten Veröffentlichungen konnten zur Auswertung nicht hinzugezogen werden, da die
Artikel zu unspezifisch über das Thema berichteten und es sich bei nicht-narrativen Übersichtsarbeiten
nicht mehr um Originalveröffentlichungen handelt.
Von den 1097 ausgewerteten Artikeln sind 13,58% randomisiert-kontrollierte Studien. Das heißt, obwohl
die ursprünglich 7584 gefundenen Resultate eine ausgesprochen hohe Ausbeute darstellen, befanden sich
unter ihnen nur 1,96% qualitativ hochwertige Artikel. Dieses Missverhältnis deutet auf die
Schwierigkeiten der Forschung auf diesem Gebiet hin. Der Wert von Fallbeschreibungen und narrativen
Reviews soll keinesfalls geschmälert werden, doch es können hieraus keine Konsequenzen für den Einsatz
verschiedener Therapien gezogen werden. In einem Zeitalter, in dem Qualitätssicherung und
kosteneffiziente Patientenversorgung immer wichtiger werden, kann auf evidenz-basierte Therapien nicht
verzichtet werden.
15.1.2 Population
Da Traumata aus den verschiedensten Ursachen resultieren, ist es wichtig, die Behandlung in den
unterschiedlichen Traumapopulationen zu testen. Hierbei fiel auf, dass in den meisten Studien die Art des
Traumas unbeachtet blieb und eine gemischte Prüfgruppe entstand, die Patienten mit meist chronischen
posttraumatischen Belastungsstörungen einschloss. Beachtet man die Aussage der Studie von van der
Kolk et al.1053, die zu dem Schluss kommt, dass Kriegsveterane deutlich schlechtere Therapieerfolge
liefern als zivile Traumaopfer, stellt sich die Frage, in wie weit die verschiedenen Populationen gemischt
werden können, ohne die Ergebnisse zu beeinflussen. Da es sich allerdings lediglich um eine einzelne
Arbeit handelt, die diese Gegenüberstellung veröffentlichte, bleibt abzuwarten, ob ähnliche Resultate
wiederholt publiziert werden. Studien mit einer Population, die auf eine Traumaart reduziert waren,
konnten wesentlich seltener gefunden werden. Arbeiten mit durch Kriege traumatisierten Menschen
(hauptsächlich Veteranen) dominierten unter den Studien, die sich auf eine spezielle Population
beschränkten.
Ebenfalls eine spezielle Population bildend, aber nicht unter PTSD gehörend, ist die Borderline-Störung.
Randomisiert-kontrollierte Studien über die Behandlung dieses Krankheitsbildes machen unter den
identifizierten Studien nur knapp 20% aus. Aus insgesamt 22 Studien an dieser Population Schlüsse
172
Diskussion
ziehen zu wollen ist nur bedingt möglich. Das für dieses Krankheitsbild am besten evaluierte
Behandlungskonzept ist die dialektisch-behaviorale Therapie nach Marsha Linehan. Insgesamt bleibt aber
hier die Frage, warum nur so wenig Arbeiten zu einem Krankheitsbild gefunden werden konnten, das
allein das deutsche Gesundheitssystem jährlich über drei Milliarden Euro kostet.
Die Diagnose dissoziative Störung gehört zu den seltener gestellten. Es ist dennoch auffällig, dass keine
randomisiert-kontrollierten Studien in dieser Patientengruppe durchgeführt wurden. Es ist bei selteneren
Krankheitsbildern naturgemäß schwer, Studien mit hohen Fallzahlen und großer Aussagekraft durch zu
führen. Das liegt darin begründet, dass mit geringen Fallzahlen keine statistisch relevanten Aussagen
getroffen werden können. Nicht zu missachten ist auch der ökonomische Aufwand, der sich für seltenere
Krankheitsbilder oft nicht rentiert. Da sich dissoziative Symptome allerdings auch bei Patienten mit
anderen psychischen Störungen finden, erscheinen die genannten Erklärungsmöglichkeiten fragwürdig.
Vielleicht rückt die Forschung auf diesem Gebiet auch noch in den Focus des wissenschaftlichen
Interesses.
Unter den gefundenen Studien existieren ausgesprochen wenige, die über die Therapiemöglichkeiten in
der Behandlung traumatisierter Kinder berichten. Da bekannt ist, dass sich posttraumatische
Belastungsstörungen über einen extrem langen Zeitraum entwickeln können und Traumata vor allem bei
kleinen Kindern Faktoren in der Entwicklung manifester Persönlichkeitsstörungen (z. B. BorderlineStörung) darstellen, sind eine effiziente Behandlung genauso wie Studien gerade in dieser Population
extrem wichtig.
15.1.3 Meist untersuchte Verfahren
Aus Gründen der Übersichtlichkeit wurden die einzelnen Therapieverfahren im Anschluss an die
Vorstellung der Resultate bewertend diskutiert, so dass hier auf eine wiederholende Darstellung verzichtet
werden kann. Zusammenfassend kann jedoch festgestellt werden, dass alle verhaltenstherapeutisch
orientierten Verfahren zusammen (siehe Kapitel 5) mit 90 randomisiert-kontrollierten Studien die best
evaluiertesten Methoden darstellen. Mit deutlichem Abstand folgen die psychopharmakologischen
Behandlungen mit 45 randomisiert-kontrollierten Studien. Über Gruppen- und Familientherapien
zusammen wurden 16 und über psychodynamische Methoden wurden drei randomisiert-kontrollierte
Arbeiten veröffentlicht. Mit je einer randomisiert-kontrollierten Studie können körperorientierte und
humanistische Therapieverfahren nur wenig Evidenz aufweisen. Hierbei muss allerdings beachtete
werden, dass nicht alle der jeweils gefundenen Artikel auch zur Bewertung genutzt werden konnten. Die
Ursachen dafür sind in den einzelnen Kapiteln besprochen.
173
Diskussion
15.2 Einschränkungen
15.2.1 Zeitliche Einschränkung
Um einen aktuellen Literaturüberblick mit besonderem Gewicht auf den alternativen Therapiemethoden
zu geben, wurden die Publikationen der letzten zehn Jahre durchsucht. Durch die zeitliche Einschränkung
kann dem Anspruch auf Vollständigkeit nicht entsprochen werden, da die Behandlungsmethoden der
posttraumatischen Belastungsstörung, der Borderline-Störung und der dissoziativen Störung in
unterschiedlichem Ausmaß schon wesentlich länger als zehn Jahre erforscht werden. Allerdings kann man
auf Grund dieser Einschränkung davon ausgehen, dass, insbesondere im Bereich der bekannten und
etablierten Therapiemethoden, wichtige Publikationen nicht ausgewertet werden konnten. Dies erscheint
dadurch wahrscheinlich, dass gerade zu Beginn der Etablierung von Therapien auf bekannte sowie
anerkannte Methoden zurückgegriffen wird. Auch wenn Traumata sowie ihre Behandlung gerade in den
letzten Jahren immer deutlicher in den Mittelpunkt des Interesses gerückt sind, so handelt es sich doch
keineswegs um neue Krankheitsbilder, und es kann davon ausgegangen werden, dass auch vor 1994 gute
Artikel publiziert wurden, die in die Auswertung nicht mit einflossen. Diese Einschränkung wurde zu
Gunsten der Breite an Therapiemethoden und der Aktualität hingenommen und scheint insofern
berechtigt, als dass es sichs bei den geschilderten Krankheitsbildern um Pathologien handelt, deren
Behandlung noch immer diskutiert wird. So liegt der Schwerpunkt dieser Arbeit auf der Suche nach
aktuellen Entwicklungen.
15.2.2 Inhaltliche Einschränkungen
Obwohl versucht wurde, einen möglichst guten, aktuellen und vor allem breiten Überblick zu geben,
konnten natürlich nicht alle existierenden Therapieverfahren bedacht werden. Es wurde jedoch Wert
darauf gelegt, auch unbekanntere Verfahren einzubeziehen.
Auf Grund der zeitlichen Einschränkungen (siehe 15.2.1) muss hingenommen werden, dass vor 1994
veröffentlichte Artikel nicht mit ausgewertet wurden. In einer stichprobenartigen Kontrolle wurde eine
Suche nach randomisiert-kontrollierten Studien zwischen 1984 und 1994 zu Psychoanalyse sowie
psychodynamischer Therapie durchgeführt. Dabei fand sich eine randomisiert-kontrollierte Studie im
Bereich psychodynamischer Therapien, aus der hervorgeht, dass signifikante Verbesserungen von
traumabezogenen Symptomen in den Behandlungsgruppen gegenüber Warteliste erreicht werden
konnten136.
Allerdings lässt sich auf Grund dieses Fundes die Hypothese, dass gerade bei den etablierten Verfahren
wichtige Artikel nicht mit ausgewertet werden konnten, hier weder verifizieren noch falsifizieren, da es
sich bei der Kontrollsuche lediglich um eine Stichprobe handelt. Es bleibt jedoch festzuhalten, dass die
zeitliche Einschränkung ebenfalls in einer inhaltliche Limitierung resultiert, die es bei der kritischen
Gegenüberstellung und Bewertung der Therapieverfahren zu beachten gilt.
174
Diskussion
15.2.3 Bias
Bei der Erstellung systematischer Reviews und Metaanalysen entstehen häufig Probleme, die das Ergebnis
verfälschen können. Das liegt unter anderem daran, dass qualitativ ungenügende Studien in die
Bewertung mit eingezogen werden. Um diesen Fehler in der vorliegenden Arbeit zu vermeiden, wurden
nur randomisiert-kontrollierte Studien ausgewertet. Das hat allerdings zur Folge, dass Studien, die
Therapieerfolge beschreiben nicht berücksichtigt werden können, wenn sie nicht systematisch und
qualitativ hochwertig publiziert werden. Dies fällt insbesondere bei den unbekannten und alternativen
Verfahren auf, deren Studien häufig nicht durch Drittmittel unterstützt werden und so den Ansprüchen
nicht genügen können.
Da diese Arbeit eine Literaturübersicht und keine Metaanalyse darstellt, wurde auf eine statistische
Zusammenfassung der Studien verzichtet. Dieser Vorgang hätte vor allem durch die Heterogenität der
Populationen sowie der eingesetzten Messinstrumente der einzelnen Studien vermehrt Probleme
aufgeworfen.
Um Publikationsbias, also systematische Fehler aufgrund einer selektiven Publikationspraxis, was
bedeutet, dass Studien mit signifikanten Ergebnissen öfter und schneller publiziert werden, zu vermeiden,
müsste gezielt nach nicht publizierten Artikeln gefahndet werden747. Da keine Datenbank bekannt ist, bei
der man Studien anmeldet, bevor sie durchgeführt werden, stellt die Suche nach unveröffentlichten
Artikeln ein großes Problem dar und ist nur durch persönliches Nachfragen bei bekannten
Wissenschaftlern dieses Gebietes zu lösen382. In der vorliegenden Arbeit wurde darauf verzichtet.
Allerdings gibt es Bestrebungen eine internationale Datenbank zu gründen, in der alle durchgeführten
Studien angemeldet werden müssen230, was einen unbeschreiblichen Gewinn für zukünftige systematische
Übersichtsarbeiten darstellen würde. Um den Effekt der untersuchten Interventionen nicht zu
überschätzen, wurden die untersuchten Artikel besonders kritisch betrachtet, bevor sie zur Einteilung in
Evidenzstufen bewertet wurden.
Da signifikante Ergebnisse häufig in englischsprachigen Zeitschriften publiziert werden, während Artikel
mit nicht signifikanten Resultaten zumeist in landessprachlichen Journalen veröffentlicht werden, müssen
zur Vermeidung von Sprachbias Studien aller Sprachräume berücksichtigt werden. In dieser Arbeit
wurden alle englisch-, französisch- und deutschsprachigen Artikel berücksichtigt. Darüber hinaus wurde
mit der Datenbank Psyndex gezielt nach deutschsprachigen Publikationen gesucht.
Ein häufiges Problem sind die Mehrfachpublikationen, deren Identifikation durch Veröffentlichung unter
verschiedenen Erstautoren extrem erschwert wird. Die in dieser Arbeit ausfindig gemachten
Mehrfachpublikationen wurden nur dann bewertet, wenn sie ausgehend von unterschiedlichen
Hypothesen, von einander unabhängige Aussagen machten.
Die Problematik dieser systematischen Fehler kommt in dieser Arbeit besonders zum Vorschein, da
gesteigerter Wert auf unbekanntere Therapieverfahren gelegt wurde, zu denen häufig nur wenige und
meist unkontrollierte Studien gefunden werden konnten. Durch eine intensivierte Betrachtung
175
Diskussion
landessprachlicher Artikel sowie die Auswertung unveröffentlichter Studien und Expertenkommentare
wäre die Anzahl der zu diesen Therapieverfahren gefundenen Artikel eventuell steigerbar gewesen. Für
die Einteilung in Evidenzstufen und die damit eigentliche Auswertung der Studien ist dies allerdings
unwichtig, da davon ausgegangen werden kann, dass gute und wichtige Studien in den englischsprachigen
Zeitschriften publiziert werden.
15.2.4 Messgrößen
Da sowohl die posttraumatische Belastungsstörung als auch die Borderline-Störung Krankheitsbilder mit
mehreren Symptomgruppen sind, zielt die Therapie nicht auf komplette Remission, sondern auf
Symptomreduktion ab. Um Erfolge messen zu können, müssen demzufolge verschiedene Tests für die
unterschiedlichen Symptomgruppen angewandt werden99, 343, 479.
Obwohl einige Tests von den meisten Autoren einheitlich verwendet wurden (z. B. CAPS, siehe Kapitel
1.3), variierten Anzahl und Auswahl der Messverfahren deutlich, da in den verschiedenen Studien nicht
immer alle Symptomgruppen berücksichtigt wurden und nicht auf die gleichen Testverfahren
zurückgegriffen wurde. Dieser Umstand erschwert die komparative Analyse von Studien verschiedener
Autoren.
15.2.5 PTSD, Borderline-Störung, Dissoziative Störung
Neben der posttraumatischen Belastungsstörung als direkte Traumafolge sind Traumata häufig auch an
der Entwicklung einer Borderline- oder dissoziativen Störung beteiligt (siehe Kapitel 1.9 und 1.10)813, 1131.
Da die Intention dieser Arbeit darin liegt, einen Literaturüberblick über die Behandlung von
Traumafolgestörungen, wurde nach allen drei Krankheitsbildern, bei denen der Zusammenhang mit einem
Trauma sehr häufig (Borderline-, dissoziative Störung) oder sogar notwendiger Weise besteht, zusammen
gesucht. Nach der Auswertung der Studien muss allerdings festgestellt werden, dass die
Behandlungsmethoden stark differieren, so dass eine zusammenfassende Suche nicht empfohlen werden
kann. Auch wenn Traumata bei allen drei Krankheitsbildern sehr häufig gefunden werden, ist die
Therapie doch störungs- und nicht traumaspezifisch. Während nahezu keine Ergebnisse bezüglich
dissoziativer Störungen gefunden werden konnten, sind die Resultate bei den beiden anderen
Krankheitsbildern sehr abhängig von den Therapieverfahren. Bei der zur Behandlung von BorderlinePersönlichkeiten entwickelten dialektisch-behavioralen Therapie fanden sich naturgemäß nur BorderlinePatienten in den getesteten Populationen, während sich in Studien über EMDR nur unter
posttraumatischen Belastungsstörungen leidende Patienten fanden.
15.2.6 Wissenschaftliches Interesse
Eine mögliche Erklärung, warum nur wenige und meist qualitativ unbedeutende Studien über alternative
Therapieverfahren durchgeführt wurden, könnte die Annahme sein, dass einige Vertreter dieser Methoden
weder ein wissenschaftlich geprägtes medizinisches noch psychologisches Hochschulstudium absolviert
haben, sondern über alternative Berufsfelder und die zusätzlichen psychologischen Ausbildungen zu
176
Diskussion
Therapeuten wurden. Daher werden in diesen Berufssparten ausgeprägte klinische Fähigkeiten wesentlich
höher geschätzt als wissenschaftliche Forschung, der demzufolge nur wenig Beachtung zukommt.
Mit besonderer Betrachtung der alternativen Therapieverfahren fällt auf, dass das Interesse an den
verschiedenen Therapiemethoden nicht rein wissenschaftlich, sondern auch ökonomisch begründet ist.
Der Aufwand einer großen, gut aufgebauten und durchgeführten Studie rechnet sich nur durch
Publikationen in Journalen mit einem hohen impact factor, durch wirtschaftliche Vorteile für die Klinik
und persönlichen Erfolg für den Erstautor. Dies kann jedoch nur erreicht werden, wenn neue und
revolutionäre Ergebnisse präsentiert werden. Daher ist der Anreiz für die Forschung an lange bekannten
Therapiemethoden, die keine bahnbrechenden Ergebnisse versprechen, gering. Das Gewicht
ökonomischen Interesses zeigt sich besonders deutlich am Beispiel von Psychopharmaka, wo der
Nachweis der Wirksamkeit auch für die Pharmafirmen von großer Bedeutung ist.
15.3 Studienqualität
Die Entwicklung von Therapieempfehlungen ist stark von empirischen Studien abhängig. Damit diese
Studien verlässlich sind, müssen sie einigen Qualitätskriterien entsprechen. Einen wesentlichen Aspekt
stellt hierbei die Validität dar. Dabei wird unterschieden zwischen interner und externer Validität.
Interne Validität ist gewährleistet, wenn sich eine Studie durch adäquates Design, eine gute Durchführung
und Datenanalyse auszeichnet, wobei systematische Fehler vermieden werden müssen. Externe Validität
beschreibt, inwiefern die Studie verallgemeinert werden kann376.
In den ausgewerteten randomisiert-kontrollierten Studien kann die interne Validität oftmals kritisiert
werden. Ein häufiger Grund dafür sind zunächst die mangelhafte Angabe über die Verblindung. Davon
ausgehend, dass bei stattgefundener Verblindung Angaben gemacht werden, aus vielen Artikeln jedoch
keine Aussagen über die Verblindung herausgezogen werden konnten, können Beobachter-Bias in
einigen Arbeiten nicht ausgeschlossen werden.
Werden außerdem zwei Therapieverfahren, deren Ausfallsraten sich deutlich unterscheiden,
gegeneinander getestet (z. B. Expositionsverfahren gegen cognitive restructure, siehe Kapitel 5.2.2),
kommt es häufig zu einem verzerrten Auftreten von Studienabbrechern und dann auch zu verzerrten
Auswertungen derselben.
Da in den gefundenen Studien die Randomisiationsmethoden nur selten genauer beschrieben sind, kann
nicht überblickt werden, ob es zu verzerrten Zuteilungen gekommen ist. Gerade aber bei
Krankheitsbildern mit einer großen Symptomvielfalt sowie mit vielen bekannten Komorbiditäten,
erscheint eine stratifizierte Randomisation nötig.
Letztlich kann die statistische Validität in vielen der gefundenen randomisiert-kontrollierten Studien
kritisiert werden, da die Anzahl der untersuchten Patienten meist gering ist. Dass statistische Aussagen,
die auf kleinen Stichprobengrößen beruhen, sehr anfällig für Störgrößen sind, ist evident.
177
Diskussion
Fasst man diese Punkte zusammen, liegt die Schlussfolgerung nahe, dass die Qualität vieler gefundener
Studien nicht besonders hoch ist.
Dies spiegelt ein generelles Problem im psychologisch/psychiatrischen Bereich wider. Denn obwohl
gerade auf diesem Gebiet medizinischer Forschung ein hoher Forschungsbedarf besteht, ist die
Durchführung qualititativ hochwertiger Studien schwer zu erreichen.
Kritische Punkte stellen dabei häufig kleine N-Zahlen, nicht durchhaltbare Verblindungen, zu viele
verschiedene Testverfahren, Vergleichbarkeit mit „Warteliste“ oder „treatment as usual“ statt Placebo,
aber auch der persönlche Anteil in der Therapie dar. Da sicsh viele dieser Probleme nicht lössen lassen,
entseht das Dilemma zwischen guter Klinik und guter Studienqualität.
15.4 Ergebnisse im Überblick
In den Ergebnisteilen der vorhergehenden Kapitel wurde im einzelnen auf die verschiedenen
Therapiemethoden eingegangen. Die folgende Tabelle stellt die Kernaussagen der einzelnen Verfahren
gegenüber. Damit wird versucht eine Vergleichbarkeit zu schaffen. Selten wurden mehrere
Therapieverfahren gegeneinander getestet, so dass der direkte Vergleich nur bei wenigen
Therapieverfahren gegeben ist. Hier können anhand der N-Werte verschiedene Verfahren verglichen
werden. Allerdings ist diese Bewertung nur unter Vorbehalt zu sehen, da auf die Qualität der einzelnen
Studien nicht hingewiesen wird. Die Tabelle wurde absteigend geordnet nach der addierten N-Zahl aller
randomisiert-kontrollierten Studien mit signifikanten Ergebnissen. Bei der Auszählung wurden nur
Publikationen verwendet, die die Effektivität prüften. Des Weiteren wurden Studien, die auf einer
Originalarbeit beruhen, nur ein Mal gezählt. In der dritten Spalte wurden alle N-Werte der Studien
addiert, die über positive Effekte berichten, die nicht signifikant sein mussten. Nach diesem Prinzip
errechnen sich ebenfalls die Werte aus Spalte vier und fünf. Die letzte Spalte zeigt die Differenz
entstehend aus dem N-Wert aller Studien mit positiven Effekten und der Summe aus den N-Werten aller
Studien ohne Effekte sowie aller Studien mit negativen Effekten eines Therapieverfahrens.
178
Therapieverfahren
SSRI
Verhaltenstherapie
Expositionsverfahren
Gruppentherapie
EMDR
Dialektisch-behaviorale
Therapie
Neuroleptika
pschodynamische
Psychotherapie
Körperorient. Therapie
Trizyklische
Antidepressiva
Integrierende Therapie
β-Blocker
Psychoanalyse
Entspannungsverfahren
Familientherapie
Antikonvulsiva
omega-3-Fettsäure
α-1-Antagonist
Integrative Therapie
Psychoedukation
Psychodrama
MAO-Hemmer
klientenzentrierte
Gesprächstherapie
kog.analytische Therapie
Gestalttherapie
Kunsttherapie
Hypnose
Elektrokrampftherapie
α2-Agonisten
Musiktherapie
Debriefing
Tabelle 15-1:
N aller pos.
randomisiertkontrollierten
Studien
2846
1398
1114
993
420
Diskussion
N aller StuN aller
dientypen
Studientypen
mit pos.
ohne Effekte (B)
Effekten (A)
3814
26
2501
0
1885
0
3142
345
835
32
N aller
=A-B-C
Studientypen
mit neg.
Effekten (C )
92
3696
0
2501
0
1885
164
2633
0
803
161
102
368
270
0
15
0
0
368
255
79
60
107
60
0
0
0
0
107
60
46
42
41
38
36
36
30
30
10
0
0
0
0
100
79
61
221
374
129
215
30
88
266
211
48
45
0
98
0
0
5
42
53
0
0
0
0
0
118
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
100
-19
61
221
368
87
162
30
88
266
211
48
-73
0
0
0
0
0
0
0
0
42
39
31
31
18
17
9
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
42
39
31
31
18
17
9
1
96
1001
2569
750
-2318
Die Tabelle zeigt die Ergebnisse zu allen Therapieverfahren, bei denen randomisiertkontrollierte/kontrollierte Studien/Anwendungsbeobachtungen/Fallbeschreibungen, sortiert nach
den addierten N-Werten der signifikanten randomisiert-kontrollierten Studien.
Aus der Tabelle geht eindeutig hervor, dass Serotonin-Wiederaufnahmehemmer das Verfahren ist, das für
die Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung am besten belegt ist. Bei den Nichtpharmakologischen
Behandlungsoptionen
sind
die
kognitiv-behaviorale
Therapie
sowie
Expositionsverfahren am empfehlenswertesten. Aber auch EMDR in der Behandlung der PTSD und die
dialektisch-behaviorale Therapie zur Behandlung der Borderline-Störung sind gut validiert. Der Einsatz
179
Diskussion
von Neuroleptika lässt sich ebenfalls befürworten. Nach den SSRIs handelt es sich um die am zweitbesten
erforschte pharmakologische Substanzgruppe für diese Population.
Die nachfolgenden Verfahren weisen teilweise ebenfalls randomisiert-kontrollierte Studien auf, sind aber
nicht gleichwertig mit den oben genannten, da nur noch maximal eine Publikation randomisiertkontrolliert ist, und die Aussagekraft dadurch natürlich begrenzter ist.
Gruppentherapie und Integrierende Therapie können nicht ausgewertet werden, da sich unter diesen
Oberbegriffen zu heterogene Verfahren befinden, als dass sich verallgemeinernde Aussagen machen
ließen.
Sehr deutlich zeichnet sich der Wert von Debriefing ab. Kein Verfahren kann solch große N-Werte aus
Studien ohne Effekte, vor allem aber auch nicht aus Studien mit negativen Effekten zeigen. Daher kann
eindeutig von dem Einsatz dieses Verfahrens abgeraten werden. Hier kann auch noch Erwähnung finden,
dass die Studie mit negativen Effekten aus der Gruppentherapie das Debriefing als Therapiemaßnahme
verwandte.
Die Studien mit negativen Effekten im Bereich der Entspannungstherapie und der Pharmakotherapie
(SSRI) fallen auf Grund der niedrigen N-Zahlen sowie durch den Vergleich mit den addierten N-Werten
der Studien mit positiven Effekten nicht ins Gewicht.
15.5 Evidenzlevel
Um die Evidenzen der einzelnen Verfahren miteinander vergleichen zu können, werden sie im Folgenden
aufgelistet. Allerdings ist hierbei zu beachten, dass es sich bei einigen Verfahren um den
Zusammenschluss mehrerer Methoden handelt, so dass zum Teil große Oberthemen (z. B.
Verhaltenstherapie) entstanden. Andere Methoden wurden dagegen getrennt ausgewertet. Dadurch fanden
sich weniger Studien pro Methode und es wurde schwieriger, hohe Evidenzlevel zu erreichen. Allerdings
konnten dadurch eine Vielzahl von Methoden einzeln geprüft werden. Dies ist insofern interessant, als
dass immer mehr Therapieverfahren entstehen und in den verschiedenen Medien verbreitet werden. Daher
sollte großes Interesse bestehen, heraus zu finden, welche Therapie wirklich zur Behandlung von
posttraumatischen Belastungsstörungen, dem Borderline-Syndrom und dissoziativer Störungen geeignet
erscheint.
Evidenzstufe I
(Evidenz durch mindestens eine gut aufgebaute randomisiert-kontrollierte Studie):
Verhaltenstherapeutische Verfahren
Psychopharmaka (v.a. SSRIs und Neuroleptika, aber auch Antikonvulsiva, Propanolol,
Prazosin, Hydrocortison, Omega-3 Fettsäure)
Expositionsverfahren
EMDR
Dialektisch-behaviorale Therapie
180
Diskussion
Körperorientierte Therapie
Entspannungsverfahren
Psychoanalytische Psychotherapie
Psychodynamische Verfahren
Evidenzstufe II-1 (Evidenz durch gut aufgebaute kontrollierte Studien ohne Randomisation):
Psychoedukation
Klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie
Psychodrama
Evidenzstufe II-2 (Evidenz durch gut aufgebaute Kohorten oder Fall-Kontroll-Studien, wenn möglich aus
verschiedenen Zentren oder Arbeitsgruppen):
keine der geprüften Verfahren wurden in diese Evidenzstufe sortiert
Evidenzstufe II-3 (Evidenz durch Beobachtungen/ Anwendungsbeobachtungen mit oder ohne
Intervention, oder durch ausgesprochen wichtige unkontrollierte Experimente):
Psychopharmaka (MAO-Hemmer, Trizyklische Antidepressiva)
Familientherapie
Spieltherapie
Musiktherapie
Kognitiv-analytische Therapie
Integrative Therapie
Gestalttherapie
Kunsttherapie
Evidenzstufe III (Meinungen anerkannter Autoritäten, basierend auf klinischer Erfahrung,
beschreibender Studien oder Berichte aus Expertenkommitees):
Kreative Therapie
Tanztherapie
Elektrokrampftherapie
Konzentrative Bewegungstherapie
Mehrdimensionale Psychodynamische Trauma Therapie
Neurolinguistisches Programmieren
Entspannungsverfahren
Therapeutisches Schreiben/Bibliotherapie
Rational-emotive Therapie
181
Keine Evidenz:
Diskussion
Akupunktur
Bioenergetik
Cranio-Sacral Therapie
Gruppentherapie* (nicht ausgewertet, da nicht zusammenfassbar, siehe Kap. 11.2.2)
Hakomi
Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
Widerlegt durch mehrere randomisiert-kontrollierte Studien:
Debriefing
Da zur Einteilung in Evidenzstufe I schon eine gut aufgebaute randomisiert-kontrollierte Studie ausreicht,
ist die Aussagekraft dieser Einteilungsmethode eingeschränkt. Dies kann am Beispiel von
verhaltenstherapeutisch orientierten Verfahren im Vergleich mit körperorientierten Verfahren
demonstriert werden. Da bei beiden Verfahren mindestens eine gut aufgebaute randomisiert-kontrollierte
Studie vorliegt, gehören sie beide in Evidenzlevel I412. Die Evidenz der Verfahren unterscheidet sich
allerdings grundlegend voneinander. Die Wirksamkeit verhaltenstherapeutischer Verfahren ist mit 27
randomisiert-kontrollierten, neun einfach kontrollierten Studien und vielen Beobachtungen sowie
Verfahrensbeschreibungen belegt, wohingegen bei körperorientierten Verfahren nur eine randomisiertkontrollierte Studie und vier narrative Reviews vorliegen. Es liegt also eine deutliche Diskrepanz der
Evidenz vor, obgleich beide Verfahren der gleichen Stufe zugeordnet werden konnten. Es erscheint daher
schwierig,
vergleichende
Aussagen
über
die
verschiedenen
Therapieverfahren
zu
machen.
Zusammenfassend lässt sich jedoch sagen, dass die unter Evidenzstufe I aufgeführten Therapiemethoden
zumindest signifikante Verbesserungen im Vergleich zu keiner Behandlung (Warteliste) versprechen.
Hier entsteht allerdings die Forderung nach randomisiert-kontrollierten Studien, die die als wirksam
beschriebenen Verfahren gegeneinander testen. Zwar kann festgestellt werden, zu welchen Verfahren viel
geforscht wurde und zu welchen weniger, Aussagen über die Überlegenheit eines Verfahrens über ein
anderes können dadurch allerdings nicht gemacht werden. Dies kann nur durch Überlegenheitsstudien
erfolgen.
Obwohl in Evidenzstufe I die bekannten und großen Therapieverfahren vertreten sind (Psychoanalyse,
Psychodynamische Therapie, Verhaltenstherapie, Pharmakotherapie), deuten die Funde auf eine
Überlegenheit von verhaltenstherapeutisch orientierten Psychotherapien hin. Nicht zu verachten ist jedoch
auch der Beleg der Wirksamkeit von Psychopharmaka.
Generell lässt die im Vergleich zu Pharmakotherapie niedrigere Therapieabbruchrate auf eine höhere
Akzeptanz psychotherapeutischer Verfahren schließen1056. Trotzdem sollte auf Psychopharmaka nicht
verzichtet werden, wenn eine schwerwiegende und lang andauernde Symptomatik im Vordergrund steht,
komorbide, psychopharmakologisch gut therapierbare Störungen die Behandlung erschweren, die Gefahr
der Suizidalität besteht oder die Psychotherapie alleine nicht greift.
182
Diskussion
Die Ziele der psychologischen Behandlung sind bei den meisten Verfahren gleich, wenn auch der Weg
häufig sehr differiert. Generell steht die Rekonstruktion, die kontextuelle Einordnung und
Entdramatisierung des Traumas an erster Stelle. Auf der psychobiologischen Ebene bedeutet das, dass das
deklarative gegenüber dem emotionalen Gedächtnis gestärkt wird. Darüber hinaus wird die bei vielen
Patienten problematische Interpretation des Traumas oder der daraus resultierenden Konsequenzen
korrigiert. Als dritter Zielpunkt kann der Abbau der dysfunktionalen Verhaltensweisen (z. B.
Vermeidungsverhalten) genannt werden.
Da sowohl die posttraumatische Belastungsstörung als auch Borderline- und dissoziative Störungen vor
allem durch eine Vielzahl von Symptomen charakterisiert sind und keine Therapie gefunden werden
konnte, die komplette Remission verspricht, erscheint eine symptombezogene Behandlung sinnvoll.
Daraus kann gefolgert werden, dass die Frage, „welche Therapie ist die beste?“, unter den gegebenen
Umständen überholt erscheint. Vielmehr stehen Einzelentscheidungen an, um für jeden Patienten mit
seiner persönlichen Symptomkonstellation die richtige Therapie auszuwählen.
183
Zusammenfassung
16 Zusammenfassung
Untersuchungen zur Behandlung von Traumafolgestörungen sind seit einigen Jahren Gegenstand
intensiver Forschung. Dabei variieren sowohl die angewandten Therapiemethoden, als auch die Qualität
der durchgeführten Studien beträchtlich, so dass es schwer fällt, den Überblick über den aktuellen Stand
der Forschung zu behalten.
Diese Arbeit gibt einen Literaturüberblick und bewertet die Effektivität der einzelnen Therapieverfahren
in Bezug auf die Behandlung von posttraumatischen Belastungsstörungen sowie von psychischen
Krankheitsbildern, die stark mit Traumata in Zusammenhang gebracht werden, wie die BorderlinePersönlichkeitsstörung und die dissoziative Störung. Um die Aktualität waren zu können sowie zur
Einschränkung der enormen Datenmenge, wurde die Suche auf die Jahre 1994 bis 2004 begrenzt.
Dadurch
wurde
die
Möglichkeit
gegeben,
nach
vielen
einzelnen,
teilweise
unbekannteren
Therapieverfahren zu suchen. Andererseits muss darauf hingewiesen werden, dass durch die zeitliche
Eingrenzung vor allem im Bereich der etablierten und bekannten Therapieverfahren evtl. wichtige, früh
veröffentlichte Artikel nicht mit ausgewertet werden konnten.
Die Literatur wurde mit elektronischen Datenbanken (PubMed, PsycINFO, Psyndex und EBMR)
ausfindig gemacht. Um einen quantitativen Überblick zu geben wurden randomisiert-kontrollierte und
einfach kontrollierte Studien, Anwendungsbeobachtungen, Fallbeschreibungen, narrative Reviews und
Artikel, die unspezifisch über relevante Themen berichteten sowie systematische Reviews voneinander
getrennt aufgeführt. Die fünf erstgenannten Studientypen wurden zur Bewertung der Effektivität der
Behandlungsmethoden herangezogen, wobei auf die randomisiert-kontrollierten Artikel gesondert
eingegangen wurde.
Von 34 verschiedenen Therapieverfahren können neun in Evidenzstufe I eingeordnet werden und gehören
damit zu den Methoden in der Traumabehandlung, die am besten evaluiert und zu empfehlen sind. Dabei
handelt es sich um mehrere verhaltenstherapeutisch orientierte Therapieformen und verschiedene
Psychopharmaka,
aber
auch
um
psychodynamische,
psychoanalytische
und
körperorientierte
Psychotherapien sowie um Entspannungverfahren. Allerdings bleibt hier anzumerken, dass auch in dieser
Gruppe die Evidenz stark differiert und einige der genannten Verfahren den anderen überlegen und daher
vorzuziehen sind.
Generell lässt sich zusammenfassen, dass die Qualität der Studien häufig zu bemängeln war und unter der
enormen Menge an gefundenen Artikeln nur wenig aussagekräftige randomisiert-kontrollierte Studien
aufzufinden waren. Hier zeigt sich die generelle Problematik der Durchführung guter Studien im
psychologisch/psychiatrischen Bereich.
184
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212
18 Abkürzungsverzeichnis
ACTH
Adrenocorticotropes Hormon
B
Baseline
C.A.T.
Cognitiv- analytic therapy
CAPS
Clinical Administered PTSD Scale
CBT
Cognitive-behavioral therapy
CCTR
Clinical controlled trials register
CISD
Critical Incident Stress Debriefing
CISM
Critical Incident Stress Management
CPT
Cognitive processing therapy
CR
Cognitive restructuring
CRH
Corticotropin Releasing Hormone
CT
Cognitive therapy
CVT12
Comprehensive Validation Therapy with 12 steps
d
Tag
DARE
Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness
DBT
Dialektisch behaviorale Therapie
DIPS
Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen
DSM
Diagnostic and Statistical Manual
EBMR
Evidence Based Medical Reviews
EKG
Elektrokardiogramm
EKT
Elektrokrampftherapie
EMD
Eye Movement Desensitisation
EMDR
Eye Movement Desensitisation and Reprocessing
et al.
et alteri
h
Stunde
ICD
International Classification of Diseases
IE
Imaginal exposure
KBT
Konzentrative Bewegungstherapie
LE
Live exposure
MB
Megabyte
MBSR
Mindfulness based stress reduction
MCBI
National Center for Biotechnology Information
MCET
Multiple Channel Exposure Therapy
mg
Milligramm
MPTT
Mehrdimensionale psychodynamische Traumatherapie
NIMH
National Institute of Mental Health
Abkürzungsverzeichnis
213
Abkürzungsverzeichnis
NLM
National Library of Medicine
NLP
Neurolinguistisches Programmieren
PD
psychological debriefing
PDEQ
Peritraumatic Dissociative Experience Questionaire
PDS
Posttraumatic Stress Diagnostic Scale
PE
Prolonged exposure
PTSD
Posttraumatic Stress Disorder (posttraumatische Belastungsstörung)
RAM
Random Access Memory
RET
Rational- emotive therapy
RTMS
Repetitive transkranielle Magnetresonanzstimulation
SC
Standard care
SIT
Stress Inoculation Training
SKID
Strukturiertes klinisches Interview für DSM
SMP
Stress Management Programm
SPS
Standard psychiatric support
TAP
Tapping alternate phalanges
TAQ
Traumatic Antecedents Questionnaire
TAU
Treatment as usual
TIC
Time interval condition
TTP
Trauma Treatment Protocol
WHO
World Health Oragnisation
WL
Warteliste
214
Danksagung
19 Danksagung
Ich danke meinem Doktorvater Prof. Dr. med. Joachim Bauer für die Anregung dieser Arbeit, die
freundliche Unterstützung bei der Durchführung sowie für die Gelegenheit, mit seiner Hilfe
wissenschaftliches Arbeiten kennen lernen zu dürfen.
Professor Dr. med. Sebastian Goeppert danke ich für sein Interesse an meiner Doktorarbeit und die
Übernahme der Zweitkorrektur.
Bei Herrn Professor Dr. med. Wink möchte ich mich für die Hilfe im Umgang mit Studien und deren
kritischer Bewertung bedanken.
Ganz besonderer Dank gebührt Stephan Schirmer für die geduldige Einführung in die für diese Arbeit
verwendeten Computerprogramme und Datenbanken.
215
Curriculum Vitae
20 Curriculum Vitae
Lena Barbara Winter
Geburtsdatum
18.07.1979
Nationalität
deutsch
Eltern
Ulrich Georg Winter
Ministerialreferent
Renata Theodora Franziska
Winter, geborene Pogorzelski
Psychotherapeutin für Kinder und
Jugendliche
Geschwister
Lukas Alexander Winter
Anuschka Elisa Winter
Wohnort
Kronenstr. 32
in Kaiserslautern
D – 79100 Freiburg im Breisgau
Telefonnummer
+49 (0)761 2852122
e-mail
[email protected]
Schulausbildung
1986-1988
Grundschule auf dem Betzenberg
1988-1990
Grundschule: Stresemannschule
1990-1999
Hohenstaufengymnasium
24.06.1999
Abschluss: Abitur
Kaiserslautern
Soziale Praktika
Juli 1999
Pflegepraktikum
Sykehuset Drammen,
Norwegen
September 2000
Pflegepraktikum
Universitätsklinikum
Freiburg
216
Curriculum Vitae
Sprachkenntnisse
Deutsch
Muttersprache
Französisch
Fließend in Wort und Schrift
Englisch
Fließend in Wort und Schrift
Norwegisch
Kenntnisse
Universitäre Laufbahn
10/1999-5/2006
Medizinstudium an der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau
3/2002
Physikum
3/2003
Erstes Staatsexamen
3/2005
Zweites Staatsexamen
5/2006
Drittes Staatsexamen
Weiterbildung
Juli 2002
Basis-Kurs in progressiver Muskelrelaxation (Jacobson)
November 2004
Akupunktur A-Diplom
Famulaturen
August 2002
Abteilung für Psychosomatische Medizin und
Psychotherapie, Universitätsklinikum
Freiburg
September 2002
Abteilung für Gynäkologie,
Universitätsklinikum
Freiburg
April 2003
Praxis für Kardiologie
Krefeld
August 2003
Abteilung für Innere Medizin, LorettoKrankenhaus
Freiburg
März 2004
Praxis für Gynäkologie und Geburtshilfe
Rüsselsheim
04/05 – 08/05
Innere Medizin, University of Bristol /
University of Wales Swansea
Großbritannien
08/05 – 11/05
Chirurgie, Université Pierre et Marie Curie,
Paris
Frankreich
11/05 – 03/06
Psychiatrie, Universitätsklinikum Freiburg
Praktisches Jahr
217
Erklärung
21 Erklärung
Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Dissertation selbstständig angefertigt und in dieser oder
ähnlicher Form noch nicht anderweitig eingereicht habe.
Freiburg, 21. September 2004