Blick in internationale Zeitschriften (nicht abgeschickt)

Borderline-Persönlichkeitsstörung: Vom Beginn der Diagnose bis hin zur
Therapie
J.G. Gunderson. Borderline Personality Disorder: Ontogeny of a diagnosis. Am
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M.C. Zanarini, F.R. Frankenburg, D.B. Reich, G. Fitzmaurice. Time to attainment
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S.F. McMain, P.S. Links, W.H. Gnam, T. Guimond, R.J. Cardish, L. Korman, D.L.
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Randomized
controlled
trial
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A. Bateman,
P. Fonagy.
Mentalization
based
treatment
for
borderline
personality disorder. World Psychiatry, 2010, 9: 11-15.
In der Mai-Ausgabe 2009 teilte das American Journal of Psychiatry mit, dass das
Repräsentantenhaus den Monat Mai einstimmig als Monat der BorderlinePersönlichkeitsstörung bestimmt hatte. Hintergrund: die nach-wie-vor bestehende
Stigmatisierung der Störung und das Leiden der Betroffenen und Angehörigen. Die
klinische und wissenschaftliche Unterstützung ist im Vergleich zu den anderen
psychischen Störungen gering: Wenn man vorsichtigerweise davon ausgeht, dass
die Prävalenz der Borderline-Störung in der Allgemeinbevölkerung zwischen 1,5 %
und 4 % und im klinischen Setting zwischen 15 % und 25 % liegt, bedeutet dies,
dass die Störung mindestens zwei- bis fünfmal häufiger als die Schizophrenie bzw.
2
doppelt so häufig wie die bipolare Störung ist und im Vergleich dazu die Summe an1
Fördermittel stellt, wird die Ungleichbehandlung überdeutlich!
Historisch wurde der Begriff „Borderline“ erstmals von Stern 1938 sowie Knight 1953
in der psychoanalytischen Tradition als Grenzland zwischen neurotischen Störungen
und der Schizophrenie beschrieben. In dieser unklaren Form verblieb es bis Ende
der 70-er Jahre. Kernberg führte 1967 die Borderline-Persönlichkeitsorganisation als
eine breite Form der Psychopathologie ein, die bestimmt ist durch primitive
Abwehrmechanismen (Spaltung, Projektivität, Identifikation), Identitätsdiffusion und
Ausfälle der Realitätsprüfung. Bereits damals entwickelte er die ersten Grundzüge
der Übertragungsfokussierten Psychotherapie (TFP). Masterson kämpfte ebenfalls
für eine modifizierte psychoanalytisch-orientierte Behandlung, stellte jedoch die
Verlassenheits-(Beziehungs-)Thematik und die Defizite der frühen Kindheit in den
Vordergrund.
Als
gemeinsames
Kennzeichen
dieser
psychoanalytischen
Bestimmungen gilt Schmiedebergs bereits 1959 getroffene Kennzeichnung von
„Stabile Instabilität“: der starke Wunsch, sich an andere zu binden, das unstabile oft
verzerrte Bild von sich selbst und anderen, das Vorherrschen von Spaltung und den
Ängsten verlassen zu werden.
Die 70-er, 80-er und 90-er Jahre waren gekennzeichnet durch das Bemühen, von
einer
Persönlichkeitsorganisation
zu
einem
phänomenologisch-psychopatho-
logischen Syndrom zu gelangen. Grinker und vor allem Gunderson waren führend in
der Erarbeitung von Kriterien: „Defining borderline patients“. Ihre Arbeiten führten
dazu, dass die Borderline-Störung 1980 in das DSM-III aufgenommen wurde. Diese
psychopathologische Abgrenzung und die folgenden Arbeiten zeigten, dass das
Borderline-Syndrom keine klinische Überschneidung zur Schizophrenie besitzt.
Aufgrund der hohen Komorbidität mit depressiven Störungen lag die Vermutung
einer atypischen Spektrumsdepression nahe (Tab. 1).
Eine Fülle von Studien (meist ohne öffentliche Förderung) zeigte, dass die klinische
Beschreibung der Borderline-Persönlichkeitsstörung eine hohe interne Konsistenz
besaß und ein kohärentes Syndrom beschreibt, das sich im Verlauf von der
Schizophrenie, der Depression und der PTSD unterscheidet. Die Ergebnisse zeigten
zwar eine familiäre Häufung, Schizophrenie und bipolare Störungen traten in den
3
Familien von Borderline-Patienten hingegen nicht gehäuft auf. Eine Fülle von
medikamentösen Behandlungsversuchen (und dies verbleibt bis heute so)
erbrachten symptomzentrierte Verbesserungen (z.B. der Depression), aber keine
grundlegende
Verbesserung
der
Kernsymptomatik.
Die
Diskussion
einer
gemeinsamen Herkunft von Borderline-Störungen und der Depression waren damit
beendet. Überschneidungen zur posttraumatischen Belastungsstörung sind weniger
vor dem Hintergrund einer gemeinsamen Psychopathologie als den ätiologischen
Befunden
entstanden:
Bis
zu
70 %
der
Borderline-Patienten
zeigten
Missbrauchsanamnesen in Kindheit und Jugend.
Die Borderline-Persönlichkeitsstörung hat eine komorbide Überschneidung mit der
PTSD in etwa 30 %. Viele Störungen entwickeln sich jedoch ohne signifikantes
Trauma,
und
die
Betonung
der
Traumatherapie
in
der
Borderline-
Störungsbehandlung führt häufiger zur Verschlechterung als zur Aufarbeitung und
Linderung. Der Missbrauch in Kindheit und Jugend findet sich also bei BorderlineStörungen häufig, ist jedoch für die Entstehung des Syndroms keine ätiologisch
notwendige oder hinreichende Bedingung. Die Überschneidung zur bipolaren
Störung (und seitdem diese überwiegend als Bipolar-II-Störung verstanden wird) ist
erheblich. Das Ansprechen der Borderline-Störung auf stimmungsstabilisierende
Medikamente ist hingegen zu vernachlässigen.
Tabelle 1
Kennzeichen
Schizophrenie
Depression
PTSD
Bipolare
Störungen
Deskriptiv
-
+/-
-
+/-
Verlauf
-
-
-
+/-
Familiäre Häufung
-
+/-
-
-
+/-
-
-
-
Behandlungsansprechen
Kennzeichen der Borderline-Störung und Überschneidungen mit anderen psychischen Störungen
(nach Gunderson 2009)
Die
Behandlungsliteratur
fand
sich
überwiegend
in
psychoanalytischen
Monographien und schilderte die umfassenden Probleme und Schwierigkeiten einer
Behandlung. Die Psychotherapie-Forschungsergebnisse dieser Dekade zeigten bei
4
klassisch-psychoanalytischer Behandlung hohe Abbruchsraten und schlechte
Erfolge, sodass deutlich wurde: modifizierte psychodynamische (psychoanalytische)
Verfahren sind notwendig. Ein Übermaß an Abstinenz und Neutralität, Passivität,
schlechter Grenz- und Strukturwahrung und Gegenübertragungshandeln fügen dem
Patienten und Therapeuten Schaden zu. Die zentrale Rolle von Empathie und
Unterstützung (Strukturierung) wurde immer deutlicher. Die wechselnde Symptomatik
kann auch im Zusammenhang zur Behandlung gesehen werden, ob sich der Patient
„gehalten“
(kooperativ
selbstdestruktiv)
oder
und
depressiv),
alleine
gelassen
zurückgewiesen
(impulsiv,
(ärgerlich
und
grenzpsychotisch)
fühlt.
Multimodale Therapieansätze traten in den Vordergrund.
Ab 1990 begann die biologische Psychiatrie zu dominieren; ein Forschungs- und
Versorgungsbereich der bis heute die Borderline-Persönlichkeitsstörung eher in
Zweifel zieht, da es keine biologische Therapie und neurobiologische Theorie für die
Borderline-Persönlichkeitsstörung gab (und gibt). Siever und Davis beschrieben 1991
zwei
biopsychologische
Verhaltensdyskontrolle,
Impulsspektrumsstörung
Muster,
mit
oder
denen
als
die
affektive
die
Borderline-Persönlichkeitsstörung
emotionale
Dysregulation
affektive
und
die
als
Dysregulationsstörung
gesehen werden kann.
Die jetzige Dekade des neuen Jahrtausends steht im Zeichen der erweiterten
technischen Möglichkeiten, neurobiologische und genetische Untersuchungen
durchzuführen. Die angloamerikanische Forschung hatte sowohl durch öffentliche
Gelder, aber vor allem durch Stiftungen großen Input erhalten. Zu erwähnen sind
zwei Verlaufsstudien, die in Harvard beheimatete McLean-Studie und die
kollaborative Langzeitstudie zu Persönlichkeitsstörungen. Diese Studien belegten bis
jetzt in der 10-jährigen prospektiven Nachuntersuchung (Zanarini et al. 2010), dass
nach 10 Jahren etwa 80 % der Patienten remittiert waren und nur noch 20 % die
Diagnose der Borderline-Persönlichkeitsstörung erhielten. Vorsicht ist jedoch
angebracht, da hier nur die klinisch-psychopathologischen Kriterien angewandt
wurden. Betrachtet man die Wiederherstellung - also die Remission der Symptome und zusätzlich ein gutes (mäßiges) soziales oder berufsmäßiges Funktionsniveau, so
gelingt es nur höchstens der Hälfte der Patienten, dies zu erreichen. Jenseits der
psychopathologischen Symptome verbleibt also für eine Fülle von Patienten trotz
5
Behandlung die interpersonelle Kernsymptomatik mit erheblichen psychosozialen
Defiziten. Zanarini et al. benennen dies als „temperamental aspects“ mit intensivem
Ärger und Wut, Verlassenheitsgefühl, Reizbarkeit, Stimmungsanfälligkeit usf. Durch
diese interpersonelle Kernsymptomatik - mit einer sich der biologischen Klassifikation
entziehenden Vielgestaltigkeit - ist die Borderline-Persönlichkeitsstörung „the major
container for sustaining the relevance of the mind“ (Gunderson 2009). So bleiben
psychotherapeutische Interventionen die wesentliche Behandlung, abzielend auf das
einzigartige persönliche Geschehen, in der die Erkrankung zum Ausdruck kommt. Im
psychodynamischen Kontext wird traditionell als das Wesentliche der BorderlineStruktur
die
darunterliegende
psychische
Struktur
und
nicht
die
Oberflächenpsychopathologie gewertet.
Tabelle 2
Unsichere Bindung
Instabile interpersonelle
Beziehungen
● Kognitive Symptome
● Unbegründete Ängste
Kernsymptomatik
● Impulskontrolle
Aggression
● Überzogene Erwartungen/
Befürchtungen
(interpersonelle Hypersensitivität)
● Affektinstabilität
und –dysregulation
● Emotionale (physiologische)
Heftigkeit (Hypersensitivität)
● Mentalisierung
Theoretisches Modell der Borderlinestörung
(modifiziert nach Oldham 2009)
Schulen-übergreifend
umfasst
die
Psychotherapie
heute
einen
aktiveren
Therapeuten mit einer Fokussierung auf die Patient-Therapeut-Beziehung im Hier
und Jetzt, eine therapeutische Arbeit im Erkennen und im Umgang mit den affektiven
Reaktionen und ihren Auslösern, um sie mit Gedanken und Gefühlen in dem Selbst
und anderen zu verbinden. Die Bedeutung von Einsicht und Übertragungsdeutungen
diskutieren Gabbard und Horowitz (2009).
6
Übertragungsdeutungen können – viel mehr als andere Interventionen – diese
therapeutische Allianz stärken, aber auch zerstören. Übertragungsdeutungen sind
damit eine „high-risk-high-gain-intervention“, die am besten wirksam werden, wenn
im Vorfeld empathische validierende und supportive Interventionen eine „holding
environment“
für
den
Patienten
geschaffen
haben,
damit
er
diese
Übertragungsdeutung annehmen kann (Gabbard und Horowitz 2009).
Die ersten therapeutisch-empirisch-überprüften Durchbrüche sind in Studien aus
Australien (Meares), England (Fonagy) und den USA (Linehan). Fonagy stellte die
Mentalisierungsfähigkeit
(und
ihre
Defizite)
in
den
Vordergrund.
Die
mentalisierungsbasierte Therapie (vor allem im teilstationären Kontext) ist gut
etabliert und überprüft.
In RCT-Studien haben folgende Therapien ihre Wirksamkeit bei BorderlineStörungen bis heute nachweisen können: Mentalisierungsbasierte Therapie,
Dialektisch-Behaviorale
Schemafokussierte
Therapie,
Therapie,
Übertragungsfokussierte
Psychodynamisch-supportive
Therapie,
Therapie
und
Problemlösetherapie (STEPPS).
Die Mentalisierungsorientierte Therapie und auch die Dynamisch-supportive
Therapie sind mit Übertragungsdeutung zurückhaltend, ja sehen eher die Gefahr,
dass
durch
Übertragungsdeutungen
ungünstige
therapeutische
(emotionale)
Reaktionen ausgelöst werden. Alle Psychodynamischen Therapien (auch die DBT)
teilen jedoch das therapeutische Ziel der Affekt- und Impulskontrolle und dieses
durch Erkennen, Klären und die therapeutische Beziehung zu erreichen. Der Patient
erhält durch Selbstbeobachtung die Fähigkeit, Affekte/Objektanteile besser zu
erkennen und zu steuern. Alle therapeutischen Ansätze schaffen damit konzeptuelle
Rahmenbedingungen, die den Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung
ermöglichen, das innere Chaos zu ordnen, um Sinn und Struktur zu geben. Die gute
therapeutische Allianz (und bei Borderline-Patienten eben das Erreichen derselben)
ist eine wesentliche Grundvoraussetzung für die erfolgreiche Therapie.
Die
Mentalisierungsbasierte
entwicklungspsychologischen
Therapie
Erkenntnissen
zielt
–
–
darauf
aufbauend
ab,
eine
auf
intensive
7
Arbeitsbeziehung aufzubauen, um den Patienten in den Prozess des Erkennens
mentaler Zustände einzubinden, um damit kohärente Repräsentanzen und Gefühle
und Gedanken zu entwickeln, sodass der Patient in der Lage ist, sich als klar fühlend
und handelnd – auch im Zusammenhang von starken interpersonellen Bindungen
und Gefühlen – zu erleben. Ursprünglich in einem teilstationären Setting an
randomisiert kontrollierten Untersuchungen über eine Katamnese von bisher acht
Jahren nachverfolgt, erschien 2009 eine RCT zur ambulanten MBT-Behandlung im
Vergleich zu einem strukturierten Clinical Management (Bateman und Fonagy 2009).
Beide Behandlungsbedingungen verbesserten Borderline-Patienten. Die MBTBehandlung zeigte einen deutlich höheren Behandlungsgewinn.
1993 führte Linehan die Dialektisch-Behaviorale Behandlung ein; im Mittelpunkt steht
die Selbstbeschädigung und die Suizidalität des Borderline-Patienten. Verdienstvolle
Schwerpunkte dieser Therapie sind die Aufteilung in Einzel- und Gruppentherapie mit
einer klaren Vereinbarung von Behandlungszielen, die Betonung der Validierung und
des Skill-Trainings sowie der Hier-und-Jetzt-Interventionen.
Die Dialektisch-Behaviorale Therapie gehört zu der am besten empirisch
untersuchten Behandlung zu Borderline-Patienten, beginnend mit der ersten Studie
von Linehan 1991. In fünf Studien konnte die Überlegenheit von DBT gegenüber
TAU (treatment as usual) gezeigt werden. Im Vergleich zur Übertragungsfokussierten
Therapie (TFP) zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden
therapeutischen Verfahren.
In der neuesten Studie (McMain et al. 2009) wurden 180 Patienten randomisiertkontrolliert mit DBT oder psychiatrisch-psychodynamischer Management-Therapie
behandelt. Dieser psychodynamische Ansatz baut auf den APA-Guidelines von
Gunderson auf. Die DBT umfasst eine einwöchentliche Einzelsitzung und eine
wöchentliche zweistündige Skills-Gruppe sowie telefonisches Coaching im Umfang
von
bis
zu
zwei
Stunden
wöchentlich. Die
allgemeine
psychodynamisch-
psychiatrische Management-Therapie bestand aus einer wöchentlichen Sitzung
inklusive Medikationsverabreichung. Die Dosis der Einzelsitzungen unterschied sich
mit 31 bzw. 32 Sitzungen nicht, während die Patienten mit DBT natürlich noch die
8
Gruppen und Telefonkontakte erhielten. Die Ergebnisse zeigen ein gleichsinniges
positives Ansprechen auf beide therapeutischen Methoden!
Die Übertragungsfokussierte Therapie wurde in zwei randomisiert kontrollierten
Studien überprüft. In einer 1-Jahresuntersuchung wurden TFP, DBT und die
Psychodynamisch-supportive Therapie verglichen, alle drei Gruppen zeigten ein
signifikant positives Behandlungsergebnis (siehe oben). In einer holländischen
Studie (van Asselt 2008) wurden Schemafokussierte Therapie (SFT) und
Übertragungsfokussierte Therapie (TFP) bei 44 bzw. 42 Patienten über drei Jahre
verglichen. Beide Therapien waren wirksam. Im dritten Behandlungsjahr zeigten
mehr SFT-Patienten eine klinisch reliable Verbesserung; weiterhin verblieben mehr
SFT-Patienten in der Behandlung und zeigten dadurch eine höhere Kosten-NutzenWirksamkeit.
In der Studie von Doering et al. (2010) wurde TFP (n = 43) mit allgemeiner
Psychotherapie
(überwiegend
psychoanalytisch
orientiert,
n
=
19
und
Verhaltenstherapie, n = 18) verglichen. Die TFP-Gruppe erhielt innerhalb eines
Jahres 48, die allgemeine Psychotherapiegruppe 18 Einzelsitzungen; diejenigen, die
die Behandlung abschlossen, erhielten 72 TFP-Sitzungen versus 39 allgemeine
Psychotherapiesitzungen. Beide Gruppen verbesserten sich in den wesentlichen
Bereichen Angst und Depression signifikant, die TFP-Gruppe im Bereich der
allgemeinen Psychopathologie.