Grundlagen der Diagnostik und Behandlungstechnik der Übertragungsfokussierten Therapie TFP Dr. Gerhard Dammann Psychiatrische Klinik Münsterlingen 12.10.2009 Überblick Diagnostik Modellvorstellungen und Unterschiede zu anderen Verfahren Therapievereinbarungen Wichtige Elemente der Behandlung (Techniken, Regeln) Typische Dynamiken 12.10.2009 Borderline eine heterogene Störung I BPS: Vielschichte, konzeptuell nicht ganz verstandene Störung Phänomenologisch (ICD, DSM) steht die Instabilität im Vordergrund (affektiv, Identität, in Beziehungen) Zwar gibt es auch „prototypische“ Borderline-Patientinnen Vermutlich verbergen sich hinter der BPS-Diagnose diverse Subgruppen: Psychosenahe Störung (schizotype PS) Posttraumatisch/dissoziative PS Narzisstisches Spektrum (bis hin zu „Psychopathien“) Biologischere/ temperamentale Emotionsregulationsstörungen (Teilweise auch Teilleistungstörungen; ADHS) (Schwere) Hysterien etc. Common Ground nach Kernberg könnte die nicht-integrierte Identität („Borderline-Organisation“) sein 12.10.2009 Geschlechtsunterschiede Männliche Borderline-Patienten (was auch dem klinischen Eindruck entspricht) weisen signifikant höhere Komorbiditäten mit anderen Persönlichkeitsstörungen auf (narzisstisch, antisozial etc.) und sind somit oftmals „kränker“ (Zanarini et al., 1998; Grilo et al., 2002) 12.10.2009 Borderline eine heterogene Störung II Untergruppen haben vermutlich erhebliche therapeutische und prognostische Implikationen Neuere Therapieverfahren zur Behandlung der BPS setzen daher die Diagnostik-Phase an den Anfang der Therapie Die Kombination von BPS mit histrionischen und / oder narzisstischen Zügen erschwert die Behandlungsprognose erheblich (Hull et al., 1993) 12.10.2009 Borderline eine heterogene Störung III Borderline-Störung in Kombination mit antisozialen Zügen erschwert die Behandelbarkeit erhelblich (Studie von Clarkin, Hull et al., 1994) Bei Borderline-Patienten, die antisoziale Persönlichkeitszüge aufweisen ist die Gefahr von Therapieabbrüchen deutlich erhöht (Smith, Koenigsberg et al., 1995) Je mehr antisoziale Züge vor dem 15 Lebensjahr vorlagen (Regelverstösse, Tiere quälen etc.), um so schwerer ist die Ausprägung einer späteren BPS (Goodman et al., 1999) 12.10.2009 Diagnostikphase Genaue Anamnese Phänomenologische Diagnostik Komorbiditäten (Follow-up von Michael Stone) Strukturelle Diagnose (Qualität der Objektbeziehungen) Somatische / Neuropsychiatrische Abklärung Testpsychologie 12.10.2009 Fragen zur Behandelbarkeit Motivation Erfolglose Vortherapien Strukturniveau Gewinnende Seiten des Patienten Depressivität (eher günstig) 12.10.2009 Einschränkungen im Plädoyer für mehr Diagnostik Oft folgen der Komplexität diagnostischer Überlegungen keine entsprechenden klinischen, strukturellen oder pflegerischen Konzepte Die Gefahr ist, dass immer mehr Patienten die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung erhalten 12.10.2009 BorderlinePersönlichkeitsorganisation Realitätstestung (vorhanden, nur zeitweise aufgehoben) Abwehrmechanismen (überwiegend unreif) Identitätsdiffusion (kein integriertes Konzept von sich selbst oder relevanten Anderen) (Bsp: jemand sieht sich nur als Opfer, ignoriert aber, dass er es ist, der anderen Schaden zu-fügt); oder jemand ist mit den eigenen Kinder übertrieben nachsichtig aber grausam mit den Pflegekindern) Qualität der Objektbeziehungen Frustrationstoleranz Fähigkeit zur Intimität 12.10.2009 Borderline Persönlichkeitsstörung: Primitive Abwehrmechanismen Verleugnung Übertriebene Idealisierung / Entwertung Omnipotente Kontrolle Massive Projektionen Spaltung Borderline Persönlichkeitsstörung: Spaltung Spaltung schützt vor dem Erleben von bisher nicht integrierbaren Beziehungsaspekten Die Spaltung vermeidet so (noch mehr) Konfusion Die Spaltung ist demnach Folge der Identitätsdiffusion Zusammenbruch der Spaltung führt häufig zu psychosenahen Dekompensationen BorderlinePersönlichkeitsorganisation Alle Persönlichkeitsstörungen, die sich durch Identitätsdiffusion auszeichnen werden in der TFP als BorderlineOrganisation bezeichnet (BPO) 12.10.2009 Modellhafte Zusammenhänge VI Achse I: Achse II: Achse III: Achse IV: 12.10.2009 Instabilität in der Persönlichkeitsorganisation Mentalisierung, Symbolisierungsfähigkeit Narzisstisches Kontinuum (Arroganz, pathol. Neugier, Pseudostupidität; Anspruchs- , Schon- u. Versorgungshaltung) Sadismus, Perversion, Psychopathie (Dehumanisierungstendenzen anderen gegenüber) Allgemeine Dynamik Bei schwer narzisstischen Patienten dagegen dreht sich zentral vieles um ein grandioses, unabhängiges SelbstSystem, bei dem negative Erfahrungen ins Aussen projiziert, abgespalten oder verleugnet werden müssen. Lässt sich die Grandiosität nicht mehr aufrecht erhalten, treten massive Minderwertigkeitsideen an ihre Stelle, die selbst wieder übertriebene „negative Grössenphantasien“ darstellen (worauf bereits Abraham 1924 hinwies) und dann ebenfalls auch zur Quelle für einen Suizid werden können. Zentrale Affekte sind dabei auch hier die Wut als Ausdruck der erhöhten Kränkbarkeit und vor allem der (zumeist auch unbewusst ausgeprägte) Neid auf andere. Zwei theoretische Linien Die eine Linie kann auf die Verletzbarkeit des gestörten „Selbstachtungs-Narzissmus“ zurück-geführt werden (Autoren wie Bibrig, A Reich, E. Jacobson, J. Sandler und besonders Kohut) („Selbstwert-Narzissmus“) Daneben beschreiben insbesondere Herbert Rosenfeld sowie später Otto F. Kernberg in ihren Arbeiten einen „Objekt-Abwehr-Narzissmus“ und eine grandiose Selbststruktur, die der Abwehr abhängiger Objektbeziehungen dienen. Narzisstische Pathologie – ein Kontinuum Narzisstische Störungen können nach Kernberg als Kontinuum, basierend auf dem Ausmass von 1) Über-Ich-Pathologie, 2) der Intensität projektiver Abwehrmechanismen, 3) und dem Vorhandensein ich-syntoner Aggression konzeptualisiert werden. 12.10.2009 Spektrum der schweren nazisstischen Störungen Narzisstische Persönlichkeitsstörung Vorhandene Fähigkeit „Gutes“ im Anderen anzuerkennen Internalisiertes Wertsystem kann in der Regel aufrecht erhalten werden etc. Syndrom des malignen Narzissmus Die Fähigkeit, einzelne Objektbezeichnungen aufrecht erhalten zu können, ist gegeben – allerdings sind diese zumeist hochidealisiert Starke paranoide Tendenzen Wechsel von „psychopathischen“ (scheinbare Anpassung bei eigentlichem Dominierenwollen) und „paranoiden“ Übertragungsformen Antisoziale Persönlichkeitsstörung Dominieren von Hass in den internalisierten Objektbeziehungen Notwendigkeit „gute Objekte“ aufgrund von intensivem Neid zerstören zu müssen moralische Wertvorstellungen fehlen weitgehend 12.10.2009 Phänomen des Destruktiven Narzissmus (Rosenfeld, Kernberg) Kombination aus: 1) 2) Extremem Narzissmus (pathologisches grandioses Selbst) und Über-Ich Pathologie (massive Aggression oder antisoziale Züge) • Kennzeichen: schwerer Neid, massive Wut, Gefühle der Abhängigkeit müssen verhindert werden • Übertragung wechselt zwischen „psychopathischen“ und „paranoiden“ Übertragungsformen • Trias von Schon-, Anspruchs- und Vorwurfshaltung • Klinik: „Bei mir geht es um Leben und Tod; ich brauche dringend Hilfe – aber das, was ich hier erhalte, ist absolut unzureichend!“ (Gegenübertragungsreaktionen) • Chronische, agierte Suizidalität • „Zweifrontenkrieg“ 12.10.2009 Modellhafte Zusammenhänge Stabilität bzw. Instabilität der kohäsiven Kräfte des Ichs sollten unterschieden werden von Pathologie oder fehlender Pathologie der Selbstorganisation (Dadurch ergibt sich eine Art „Vierfelder-Tafel“) 12.10.2009 - + Neurose / normale Persönlichkeit BPO NPS NPS und BPO + Narzisstische Persönlichkeitsstörung Pathologie der Ich-Organisation Borderline-Organisation Instabilität der Ich-Organisation BPS und Narzissmus Im Allgemeinen kann die Borderline PS von den schweren narzisstischen PS dadurch unterschieden werden, dass das manipulative Verhalten, das beiden Störungen eigen sein kann, bei den Borderline-Persönlichkeitsstörungen darauf ausgerichtet ist, Nähe und Zuwendung, also ein Mehr an Beziehung zu erreichen, während die schweren narzisstichen PS mit ihrem Verhalten auf den Gewinn von Macht, das Durchsetzen von Eigeninteressen und Gewinn abzielen 12.10.2009 Basis der Behandlung: Objektpsychologie I Die Objektpsychologie stellt die Beziehungsstörung in den Mittelpunkt der Behandlung Charakter wird als geronnene Beziehungserfahrung gesehen Die inneren Objektbeziehungen sind die „Brille“ mit der der Patient die Welt sieht (mehr als nur Kognitionen; „Schemata“) Die Beziehung wird dabei vor allem als eine strukturelle Thematik im Bereich der inneren Objektbeziehungen betrachtet (z.B. Wechsel von überfürsorglich-hypochondrischer und vernachlässigender Körperbeschäftigung bei Drogenabhängigen) Die inneren Objektbeziehungen stehen in vielfacher Beziehung untereinander (Fairbairn) Die Objektbeziehungstheorie ermöglicht es Verbindungen herzustellen, zwischen früheren Beziehungserfahrungen, interpersonellen Beziehungsschwierigkeiten und den Übertragungsbeziehungen 12.10.2009 Basis der Behandlung: Objektpsychologie II Die inneren Objektbeziehungen stehen in vielfacher Beziehung untereinander (Fairbairn) Natürlich finden wir bei Borderline-Patienten auch alle Konflikte wieder („Pan-neurotisch“) Zielsetzung: Veränderung der inneren Objektbeziehungen (Verbesserung des strukturellen Organisationsniveau) durch Bearbeitung der Objektbeziehung in der Übertragungsbeziehung (und weniger im Sprechen über interpersonelle oder vergangenheitsbezogene Beziehungen) 12.10.2009 Schwere Persönlichkeitsstörungen Fragile und verletzbare Selbststrukturen, die sich in extremer Instabilität oder extremer Rigidität (als Schutz) äussern können Die Selbststruktur („Charakter“) wird dabei „geronnene Beziehungserfahrung“ verstanden als Persönlichkeitsstörungen haben somit immer auch neben dem dysfunktionalen Aspekten eine adaptive Bedeutung (Autoprotektive und autodestruktive Funktionen von Selbstverletzendem Verhalten) Psychotherapie als Veränderungsversuch der bisherigen Struktur bedeutet somit immer auch eine Labilisierung („zwei Seiten im Patienten“) 12.10.2009 Grundsätze der Behandlung I Ziel der Behandlung ist der Versuch die innere Struktur (Persönlichkeitsorganisation) des Patienten zu verändern Dies geschieht durch Bearbeitung (Klären, Konfrontieren, Deuten) von nicht-integrierten Anteilen Symptomatik ist wichtig, wird aber letztlich als Epiphänomen der tiefer liegenden Problematik verstanden Stabilisierung von Symptomen sollte jedoch nicht unterschätzt werden (Skill-Training, Pharmakotherapie) 12.10.2009 Grundsätze der Behandlung II Veränderung benötigt affektives Erfahren und Erleben des Patienten (Balance) Selbstverständlich kommen allgemeinen Wirkfaktoren der Psychotherapie ebenfalls eine grössere Bedeutung zu (Güte der therapeutischen Beziehung; Angebot einer hilfreichen Beziehung) („Gesprächstherapie“ genügt jedoch zumeist nicht) In der Frage wie die Behandlungstechnik sein sollte, gibt es einige Kontroversen (konfrontativer versus supportiver; mehr oder weniger Arbeit mit Übertragungsdeutungen, Form der Bearbeitung von Traumatisierung; Prinzip Antwort / Selbstoffenbarungen) 12.10.2009 Borderline Persönlichkeitsstörung: Zentraler Affekt Angst (Dulz, Hoffmann) Wut (Kernberg) Depression (Akiskal) Leere Aversive Anspannung (Linehan) Verzweiflung Therapievereinbarungen Durch Therapievereinbarungen können fremdgefährdende Verhaltensweisen u.U. limitiert werden (Reduktion der „Blaulicht“-Atmosphäre) Therapievereinbarungen sind nur dann solche, wenn sie vom Patienten akzeptiert werden Möglichkeit weitere Therapieelemente einzubauen Therapievereinbarungen schützen die Behandlung und sind auch „anti-idealisierend“ nützlich Therapievereinbarungen können auch korrigiert werden, aber sollten nicht ständig manipuliert werden Sowohl Konsequenzen aus den Therapievereinbarungen ziehen, aber auch Deuten 12.10.2009 Therapievereinbarungen II Funktionen der Therapievereinbarungen Die Arbeit mit Therapievereinbarungen muss eingebettet sein in ein grundsätzlich psychodynamisches Verständnis des Behandlungsprozesses (Beispiel: Kontakt mit anderem Therapeuten) 12.10.2009 Therapievereinbarungen Auch im stationären Bereich sollte versucht werden möglichst individualisierte Therapievereinbarungen zu treffen Motivationsarbeit (‚commitment‘) Psychodynamik der Pharmakotherapie •„Belohnung“ oder „Bestrafung“ •„Introjekte“ •Paradoxe Wirkungen bei Borderline-Patienten Dr. G. Dammann Grundsatz Handeln oder Deuten! Abbruch der Behandlung • Abbruch nie aus „heiterem Himmel“ • Gruppen von Borderline-Patienten, die den Abbruch ubw. inszenieren (Autonomie, Bestrafung, Grandiosität) • Suche nach einer geeigneteren Therapieform gemeinsam mit Patient Dr. G. Dammann Kanäle des therapeutischen Zugangs Was sagt der Patient? (manifester Inhalt) Wie sagt er es? (Mimik, Gestik, Kontext) Was löst dies in mir aus? (Gegenübertragung) 12.10.2009 Gegenübertragung Nicht selten konkordante oder komplementäre Formen (H. Racker) Kurzwechselnde und langsam entstehende ÜbertragungsGegenübertragungskonstellationen beachten Aus der Interaktion sowie der ÜbertragungsGegenübertragungsdynamik ergibt sich dann ein vertieftes Verständnis der Problematik des Patienten (charakteristische „Rollenpaare“) 12.10.2009 Projektive Identifikation Typisches Beispiel: Häufig ist es so, dass der Therapeut oder das Behandlungsteam die gesamte Beunruhigung über die Situation des Patienten empfindet, während er selbst unernst oder mit Agieren beschäftigt ist Technik V Aus psychodynamischer Sicht gibt es Hinweise dafür, dass Therapeuten, die der Meinung sind, dass sie auf jeden Fall ihren Patienten werden vor dem Suizid bewahren können, eher das Gegenteil erreichen (Searles 1967, Zee 1972, Richman u. Eyman 1990). In diesen Fällen übernimmt der Therapeut, i.S. eines Gegenübertragungsagierens, den unbewussten Wunsch des Patienten nach einer bedingungslosen, grenzenlos liebenden Mutter eingeht, (zum Beispiel dann jederzeit telephonisch für den Patienten erreichbar ist etc.) Er übernimmt dann für den Patienten die Verantwortung des ‚Am-Leben-Bleiben‘ in einer Kollusion mit dessen unbewusster Phantasie. Es ist jedoch klar, dass der Therapeut diesen Anspruch nicht wird unbegrenzt aufrechterhalten können, was dann zur nächsten Katastrophe führen kann. Feindseligkeit Auch sehr erfahrene Therapeuten kommen mit Feindseligkeit (hostility) von Seiten der Patienten sehr schlecht zurecht (VanderbiltStudie von Strupp) Dies wird auch in Therapie-Weiterbildungen wenig gelehrt 12.10.2009 Grundprinzipien der Behandlung I (nach Waldinger, 1987) 1) Starke Betonung der Stabilität des Behandlungsrahmens. 2) Auf Grund der Tendenz von Borderline-Patienten zu projektiven Mechanismen, Verzerrungen und Problemen bei der Realitätstestung ist der therapeutische Umgang aktiver, d.h. insbesondere von mehr verbaler Teilnahme geprägt 3) Grundsätzliches Anerkennen und tolerierendes Aushalten „feindlicher“ (destruktiver) Aspekte des Patienten, die sich in der negativen Übertragung manifestieren 4) Selbstzerstörerische Verhaltensweisen werden durch Klärung und Konfrontation dem Patienten zunehmend „verunmöglicht“, so daß sie zunehmend ich-dyston werden und Belohnungsaspekte durch Krankheitsgewinn verloren gehen Grundprinzipien der Behandlung II (nach Waldinger, 1987) 5) Das Verwenden von Deutungen, um dem Patienten zu helfen, Brücken zwischen seinen Gefühlen und seinen Handlungen zu errichten 6) Ausagierendes (‘acting-out’) Verhalten wird dadurch blockiert, daß der Therapievertrag den Verhaltensweisen, die den Patienten, andere Personen oder die Therapie gefährden, durch Grenzen des Rahmens Einhalt gebietet 7) Besonders am Anfang der Therapie erfolgt eine stärkere Fokussierung auf Deutungen im ‘Hier-und-Jetzt’ und weit weniger auf genetische (d.h. auf die Vergangenheit bezogene) Deutungen 8) Sorgfältiges Beobachten der Gegenübertragungsgefühle Technik Klärung Konfrontation Deutung (Interpretation) Regeln (Taktiken) Thematische Hierarchien Abweichungen von der technischen Neutralität Ziele Aufzeigen der dominierenden „Rollenpaare“ Übertragungsbeziehung Aufzeigen und Deuten ihrer Dynamik Aufzeigen typischer oszillierender Wechsel Aufzeichen und Deuten ihrer Dynamik (Abwehrfunktion) in der Trauma im stationären Bereich Wunsch „das Trauma“ aufzudecken bearbeiten Zunächst Stabilisierung Versuch einer „einfachen Erklärung“ Amnesie für Traumatisierungen Distanz und Abschied Die Behandelnden müssen lernen, den Patienten nah genug aber nicht zu nah an sich herankommen zu lassen Frühzeitig Abschied thematisieren (gerade auch bei Patienten bei denen dies scheinbar kein Problem ist) Heuristisch wertvoller Beziehungs-Fokus: Beziehungsdynamik in der Übertragung zwischen Vernachlässigung und übergriffiger Bemächtigung Borderline Persönlichkeitsstörung: Das zentrale Dilemma Borderline-Patienten können nicht kontinuierlich ohne Beziehung sein, sie sind existentiell auf den anderen (als Tröster etc.) angewiesen (Mangel an haltenden inneren Objekten; Wunsch nach ungetrennter Symbiose) (=Verlassenheitsangst) Gleichzeitig können Borderline-Patienten aber auch nicht kontinuierlich in Beziehung sein (wegen der Angst manipuliert zu werden, wegen der Nähe die entsteht und die bedeutet, sich selbst zu verlieren etc.) (=Verschmelzungsangst) Borderline Persönlichkeitsstörung: Das zentrale Dilemma II (nach Lohmer, 2002) Folge davon sind abrupte Kehrtwendungen mit dem Versuch Distanz herzustellen (Vorwürfe, plötzliche Kühle, Wutanfälle etc.) Oder aber Versuche wieder Nähe herzustellen (Unterwerfungen, Verführungen, Manipulationen, Drohungen etc.) Borderline Persönlichkeitsstörung: Das zentrale Dilemma III Das Gegenüber (der Partner, Therapeut etc.) wird in diese Dynamik hineingezogen und kann nicht anders als jeweils polar dazu zu reagieren bzw. zu antworten (sich entziehend, verschliengend etc.) Das agoraphob-klaustrophobe Dilemma (Rey) von Eiswüste und Feuerhölle wird also auch zum Dilemma des Gegenübers Genau damit sollte in der Therapie gearbeitet werden Balancen V Reflektierende Distanz versus Persönliches Engagement (lebendiges Gegenüber und Realbeziehung) Borderline Persönlichkeitstörung Rollenwechsel Patient geht aus einer passiven Position („Ich könnte mit Liebesentzug bestraft werden“) in eine Aktive Position über („Du Bezugsperson enttäuscht mich, deswegen will ich nicht mehr mit dir arbeiten.“) Techniken I Aufzeigen des Konflikts zwischen libidinösen und destruktiven Aspekten, während der Patient „leugnet“, dass es einen solchen Konflikt gibt Cave: Das Libidinöse nur benennen, es nicht beweisen wollen (Machtkampf) Versuch die Suizidalität „ich-dystoner“ werden zu lassen Techniken II Aufzeigen bzw. Deuten der Projektion: Zahlreiche persönlichkeitsgestörte Patienten äussern, dass sie nur noch wegen ihres Hundes, ihrer Grossmutter oder ihres Therapeuten leben .... Dynamik: Projektion libidinöser Aspekte des Selbst in den Anderen (um diese dort geschützt zu wissen) Techniken III Bearbeiten und Deuten warum die Person, die ganze Schuld auf sich nimmt Paradox aufzeigen, dass die Person sich verletzt, angegriffen fühlt – dies jedoch in einem verstärkten Angriff auf das Selbst mündet. Objektbeziehungstheoretische Überlegung von Fairbairn aus den 40er Jahren (Bewahren eines guten Aussen, durch Übernahme de gesamten Schuld) Techniken IV Zerstörung des eigenen Körpers aus pathologischer Angst vor Sexualität und Kontrolle über den Körper Borderline Persönlichkeitsstörung: Chronische Suizidalität Suizid als Ausweg thematisieren Widerstand beachten Fokus: Auf der narzisstischen Ökonomie Vorsicht: Maligne narzisstische Störung (Machtkampf statt Psychotherapie) Borderline Persönlichkeitsstörung: Orte seelischen Rückzugs Burgen, Inseln, Türme etc. In denen symbolisch gearbeitet werden kann (Metaphern) Bilder schaffen einerseits Distanz und erzeugen andererseits emotionale Nähe