8 Lintner_Information-Aufklärung
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Ausbildungsseminar: Medizin und Recht Aufklärung – Information – Kommunikation Kommunikationsmodelle Axiome von Paul Watzlawick Kommunikation mit Patienten Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015 Aufklärung(spflicht) Neuere Rechtsprechung: Nebenpflicht zum Behandlungsvertrag; bei Pflichtverletzung tritt Erfolgshaftung ein! Arzt-Patienten-Beziehung Information über Diagnose Behandlungsmöglichkeiten Behandlungsrisiken Kommunikation bringt mehr Compliance mehr Zufriedenheit weniger Schadenersatz mehr Behandlungserfolg Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015 Eine umfangreiche schweizerische Patientenbefragung kommt zu dem Ergebnis, dass 8 der 10 am häufigsten genannten Defizite der Betreuung im Krankenhaus im Bereich der Kommunikation zwischen Pflegenden und Ärzten und Patienten liegen.1 Patientenverhalten und Kommunikationsverlauf werden wesentlich durch Art der Gesprächsführung beeinflusst.2 "Niemand bezweifelt, dass medizinische Fachkompetenz Voraussetzung für eine verantwortungsvolle und qualifizierte ärztliche Tätigkeit ist. Es leuchtet auch jedem ein, dass für den Erwerb einer solchen Kompetenz ein mehrjähriges Studium und eine anschließende Weiterbildungszeit unerlässlich sind. Aber die Einsicht, dass über fachmedizinische Kompetenz hinaus auch psychosoziale Kompetenz erforderlich ist, die ebenfalls im Verlauf einer Ausbildung erworben werden muss, um mit kranken Menschen verantwortungsvoll und qualifiziert umgehen zu können, hat sich noch keineswegs allgemein durchgesetzt.“3 1 Wolf Langewitz, Dieter Conen, Matthias Nübling, Heidemarie Weber: Kommunikation ist wesentlich - Defizite der Betreuung im Krankenhaus aus der Sicht von Patienten und Patientinnen. PsychotherPsychMed 2002/52 2 Schouten, Barbara; Meeuwesen, Ludwien: Differences in medical communication: a review of the literature, Patient education and counseling (PEC) 2006 3 von Uexküll, Thure, Integrierte Psychosomatische Medizin in Praxis und Klinik , Stuttgart: Schattauer, 1994 Susanne Dibbelt et al: Patient-doctor interaction in rehabilitation: The relationship between perceived interaction quality and long-term treatment results (Patient Education and Counseling. Volume 76, Issue 3, 2009, Pages 328-335 Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015 „Die Ergebnisse unserer Studie stützen die Ansicht, dass Ärzte das Risiko von rechtlichen Auseinandersetzungen beeinflussen können, indem sie ihr Verhalten gegenüber den Patienten verändern. Der Einsatz vernünftiger Kommunikationsfertigkeiten zum Beispiel mag zwar nicht zu ‚kompetenterer‘ Medizin im technischen Sinn führen, kann aber rechtliche Auseinandersetzungen verhindern helfen, selbst wenn offensichtlich etwas schiefgegangen ist und selbst wenn dies eindeutig im Verschulden des Arztes liegt ... Die Ergebnisse der vorliegenden Studie legen den Schluss nahe, dass Versuche, die Gefahr von Rechtsstreitigkeiten zu verringern, indem man zusätzliche medizinische Maßnahmen und Tests ansetzt, Konsultationen durchführt und ausführliche schriftliche Unterlagen anlegt – man spricht oft von ‚defensiver Medizin‘ -, nicht die gewünschte Wirkung haben. Obwohl derartige Bemühungen präventiv wirken können, in dem sie durch ‚double checking‘ falsche medizinische Ergebnisse vermeiden helfen, lassen sich Fehler insgesamt doch nicht ausschließen. Defensive Medizin ist weniger geeignet, Prozessen vorzubeugen, als vielmehr, sie gewinnen zu helfen, wenn es denn dazu kommt. Sie liefert vor Gericht das Beweismaterial dafür, dass der Arzt fachlich mit angemessener Kompetenz gehandelt hat. Geht es allerdings darum, es zu rechtlichen Auseinandersetzungen gar nicht erst kommen zu lassen, dann scheint es unverzichtbar, zwischen Arzt und Patient eine stabile Beziehung herzustellen, die den Zwängen unserer prozesssüchtigen und sozial antagonistischen Gesellschaft widerstehen kann. Eine wichtige Methode, mit der man dies erreichen kann, besteht sicher darin, die Kommunikationsfertigkeiten der Ärzte und das Wissen der Patienten zu erweitern.“ 5 Lester G., Smith S., Listing and talking to patients – a rmedy for malpractice suits, West. J. Med. 158, 268-272, 1993 Krivanek S. at ell, Patients´Assessement and Recall of Sugical Information after Laprascopic Cholecystectomy, Dig Surg, 1998; 15: 669-673 Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015 Kommunikationsmodelle Absender Botschaft Empfänger Das Hypodermic-Needle-Modell (auch: Transmission-Belt-Modell) ist ein Kommunikationsmodell aus der Frühzeit der Medienwirkungsforschung vor dem Zweiten Weltkrieg Information source transmitter signal received signal receiver destination message Shannon-Weaver-Modell noise source Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015 Triviale und nicht-triviale Maschinen Foerster H, Sicht und Einsicht, 1999 x f y x y A B C D 1 2 3 4 Y (Wirkungsfunktion) = f(x) R (Anzahl der möglichen Maschinen) = Yx R = 22 = 4 R = 44 = 256 Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015 Triviale und nicht-triviale Maschinen Foerster H, Sicht und Einsicht, 1999 x fz z fy y Anzahl der x/y Y (Wirkungsfunktion) = f(x,z) Anzahl der möglichen Maschinen 2 216 4 281926 8 23 x 2 = 65 536 30 = 102446 = 10969685486 Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015 Erweiterte Kommunikationsmodelle Absender: Schreibt Sinn und Bedeutung (Information) zu Information als unterscheidbares Signal Empfänger: Schreibt Sinn und Bedeutung (Information) zu Kommunikation entsteht im Kopf des Empfängers Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015 Wie funktioniert Kommunikation? FRAGE Teufelskreis kontroversieller „Wenn-Dann-Kommunikation“ ANTWORT Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015 Wie funktioniert Kommunikation? FUNDAMENTALS values vs. needs STRATEGIES ACTUAL GOALS Nachhaltige konsensuale „ZirkulärKommunikation“ ACTIVITIES RESULTS Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015 Werte und Ziele WERTE Normativer Rahmen Zielsystem Oberziele, Unterziele, Nebenbedingungen Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015 Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015 Qualitätskonzept A. Donabedian, 1966 Struktur Prozess Ergebnisse structure process outcome - Qualifikation - Ausrüstung - Personal Gesamtheit aller Aktivitäten während der Erstellung Gesamtheit aller Änderungen, sofern sie auf die Erstellung zurückführbar sind - Organisatorische Bedingungen - Zugangs- und Nutzungsmöglichkeiten durch Nachfrager Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015 Der Dienstleistungsprozess S. Fleßa, 2007 Interne Produktionsfaktoren Betriebsmittel Werkstoffe Arbeit Vorkombination Leistungsbereitschaft Externer Faktor weitere Produktionsfaktoren ENDKOMBINATION Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015 Kommunikationsquadrat von Friedemann Schulz von Thun Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015 Kommunikationsquadrat von Friedemann Schulz von Thun Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015 Kommunikationsquadrat von Friedemann Schulz von Thun Ampel ist grün Ich habe es eilig Du, da vorne ist grün Gib Gas! Du brauchst meine Hilfestellung! Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015 Nicht-triviales, komplexes Systemmodell der Kommunikation Erwartungen kognitive Struktur Kommunikation semantische Struktur Handlungen Regelsystem Struktur Entscheidungen Steuerungskriterium: Sinn Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015 „Man kann nicht NICHT kommunizieren!“ Paul Watzlawick 1. pragmatisches Axiom ... auch Ärzte nicht mit Patienten intrapersonell • Mitarbeiter • Arztkollegen • Vorgesetzte mit Öffentlichkeit Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015 „Jede Kommunikation hat einen Inhalts- und einen Beziehungsaspekt, derart, dass Letzterer den ersten bestimmt und daher Metakommunikation ist.“ Paul Watzlawick 2. pragmatisches Axiom Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015 „Jede Kommunikation hat einen Inhalts- und einen Beziehungsaspekt, derart, dass Letzterer den ersten bestimmt und daher Metakommunikation ist.“ Inhaltliche Übereinstimmung Übereinstimmung in der Beziehung keine Übereinstimmung in der Beziehung keine inhaltliche Übereinstimmung Idealfall worst case Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015 „Die Natur einer Beziehung ist durch die Interpunktion der Kommunikationsabläufe seitens des Partners bedingt.“ Paul Watzlawick 3. pragmatisches Axiom Oszillierendes Konfliktschema Sie geht davon aus, dass sie nörgelt, weil er sich zurückzieht Er geht davon aus, dass er sich zurückzieht, weil sie nörgelt. Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015 „Die Natur einer Beziehung ist durch die Interpunktion der Kommunikationsabläufe seitens des Partners bedingt.“ Landkarte Landkarte Wahrnehmen • unterscheiden • ergänzen • auswählen Mit-teilen Verstehen Verhalten Verhalten Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015 „ Menschliche Kommunikation bedient sich digitaler und analoger Modalitäten. Digitale Kommunikationen haben eine komplexe und vielseitige logische Syntax, aber eine auf dem Gebiet der Beziehungen unzulängliche Semantik. Analoge Kommunikationen dagegen besitzen dieses semantische Potential, ermangeln aber die für eindeutige Kommunikationen erforderliche logische Syntax.“ Paul Watzlawick 4. pragmatisches Axiom Digital: Befehle, Anweisungen, … Analog: stellt Beziehungen her, kann angewendet werden, wenn die digitale Kommunikation versagt. Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015 „ Zwischenmenschliche Kommunikationsabläufe sind entweder symmetrisch oder komplementär, je nachdem, ob die Beziehung zwischen den Partnern auf Gleichheit oder Unterschiedlichkeit beruht.“ Paul Watzlawick 5. pragmatisches Axiom symmetrisch: gleichwertig gleiche Augenhöhe, „Störung“: „Wettrüsten“ komplementär: ergänzend abgestimmte Zusammenarbeit, „Störung“: Unterlegenheit, Minderwertigkeit Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015 Mehrabian-Kreis Wort 7% Körpersprache, Gestik, Mimik 55% Ton, Stimme, Tonfall, Tonalität 38% Nicht nur was wir sagen, sondern auch wie wir etwas sagen, hat für die Akzeptanz des Gesagten eine Bedeutung! Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015 Kenntnisse und Einstellungen klinisch tätiger Ärzte zum Patienten-Gespräch - Eine Untersuchung zum ärztlichen Kommunikationsverhalten Müller K., Berlin 2004 „... Divergenzen zwischen Gesprächsbewertung und Kommunikationstendenzen • Diese deuten sich einerseits in einem normierten Kommunikationsverhalten, andererseits in einem einstellungsdiskrepanten Verhalten auf Seiten der befragten Ärzte an. • Auf ärztlicher Seite zeigt sich ein einheitliches Vorgehen zur Bestimmung des Krankheitsproblems u.a. darin, dass zugunsten eines krankheits-zentrierten Ansatzes (Eruierung der Schmerzcharakteristik) auf eine zusammenhängende Schilderung des Patienten mit dessen eigenen Worten, die ihn als Person sichtbar werden lässt, verzichtet wird. • Eine Systematik ist auch in der ärztlichen Vorgehensweise zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose zu erkennen. Die Ansichten des Patienten über sein Problem und darüber, was die Symptome verursacht haben könnte, sind für die ärztliche Diagnose nicht von Bedeutung und werden zugunsten objektiverer Testverfahren vernachlässigt. Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015 Divergenzen zwischen Gesprächsbewertung und Kommunikationstendenzen • Die Untersuchung hat zum Teil Widersprüche zwischen der nach außen dargestellten Einstellung zum Gespräch und dem Kommunikationsverhalten aufgedeckt. • Die Mehrheit der befragten Ärzte betont zwar, dass die Ansichten des Patienten für die Diagnose von Bedeutung sind. In der fiktiven Gesprächssituation zum Diagnoseverhalten findet diese Haltung jedoch keine Entsprechung. Die Meinung des Patienten wird zugunsten objektiverer Diagnoseverfahren vernachlässigt. • Während 96 % der befragten Mediziner die Patientenschilderung der Beschwerden als wichtig für die Diagnose einstufen, geben im Gespräch nur 20 % der Ärzte dem Patienten die Möglichkeit, sein Problem im Zusammenhang darzustellen.“ Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015 Kommunikation mit Patienten Irrtümer Kommunikation „kann man oder kann man nicht“ Kommunikation ist einfach („reden kann doch jeder“) Kommunikative Kompetenz nimmt mit dem Alter und der Erfahrung zu Der Patient will nicht reden, sondern gesund werden Wir haben ohnehin viel zu wenig Zeit Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizinrecht 2011 Kommunikation mit Patienten Tatsachen Das Gespräch ist die häufigste ärztliche und pflegerische Handlung. Kommunikation bestimmt maßgeblich das Befinden des Patienten - und der Begleiter. Gelungene Kommunikation ist ein Hauptgrund der Zufriedenheit von Patienten. Misslungene Kommunikation ist ein Hauptgrund der Enttäuschung und Unzufriedenheit von Patienten. Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizinrecht 2011 Grundlegende Funktionen des ärztlichen Gesprächs mit Patienten Lazare A. et al, Three Functions of the Medical Interview, 1995 Funktion 1: Das Problem bestimmen und überwachen. Funktion 2: Die therapeutische Beziehung entwickeln, aufrechterhalten und abschließen. Funktion 3: Den Patienten aufklären und für die Einhaltung des Behandlungsplans Sorge tragen. Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizinrecht 2011 Grundzüge einer idealtypischen Arzt-PatientenBeziehung Gordon T., Edwards W. S. Patientenkonferenz, 1999 kooperativ, demokratisch ohne Zwang, freiwillig gleiche Rechte mit unterschiedlichem Wissen Jeder kennt wichtige Fakten, die dem anderen nicht zugänglich sind arbeitsteilig, partnerschaftlich Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizinrecht 2011 Das Sechs-Stufen-System für effektive Zusammenarbeit Gordon T., Edwards W. S. Patientenkonferenz, 1999 Darlegung des Problems Entwicklung alternativer Lösungen Entscheidung für eine beiderseits akzeptierte Lösung Praktische Umsetzung der Lösung Überprüfung des Erfolges Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizinrecht 2011 Patient • äußert Sorgen / Ängste • konfrontiert mit schlechter Nachricht Emotionale Antwort • Aktives Zuhören • Empathische Antwort Fachliche Antwort • Beruhigung • Ratschläge • Information • Themenwechsel Arzt Empathie, Wertschätzung und Echtheit im Verhalten Empathie - Patienten verständnisvoll und vorurteilslos annehmen und ihnen mit dieser Grundhaltung begegnen - Empathie = nicht Mitleiden mit dem Gesprächspartner, sondern Verstehen seiner inneren Erlebniswelt ohne Lenken, Belehren, Interpretieren oder Ermahnen Wertschätzung - Grundlage des Gesprächs und Umgangs ist das wertschätzende Akzeptieren - Auch wenn neue Patienten mit dem Etikett „schwierig“ angekündigt werden, diese nicht automatisch in die Kategorie der problematischen Patienten einreihen - „Ich biete ihm Hilfe an, er muss sie jedoch nicht annehmen und ich achte ihn als Person.“ Echtheit - Sich authentisch und glaubwürdig verhalten - Gerade schwierige Patienten haben ein ausgeprägtes Gespür für die echte Grundeinstellung, die ihnen entgegengebracht wird. - Trotz des grundlegenden Verständnisses gilt es aber auch, klare Grenzen zu setzen! Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015 Begrüßung, aktives Zuhören und Gesprächsführung Begrüßung: Orientierung und Kontakt - Information: Name und Funktion des Gesprächsführenden, Inhalt und Zweck des Gesprächs, voraussichtliche Dauer, Arrangement des Gesprächs (Ort, Sitzposition etc.) - Zeitgrenzen offenlegen - äußere Einflüsse und mögliche Störungen ankündigen - Themen und Inhalte zu Beginn benennen Aktiv zuhören: - Warten - Wiederholen - Spiegeln - Zusammenfassen in eigenen Worten, Ankündigung, kürzer als die Äußerungen des Patienten, eng angelehnt an seinen Worten Gesprächsführung übernehmen - Die Aufmerksamkeit des Patienten gewinnen - definitive Aufmerksamkeit abwarten - Zusammenfassen, eigene Agenda einbringen Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015 „Listen to the patient, he ist telling you the diagnosis“ Sir Wiliam Osler (1904) Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015 Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015 Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015 Werte, Normen und Ziele WERTE Normativer Rahmen Zielsystem Oberziele, Unterziele, Nebenbedingungen Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015 Rechtsordnung – Stufenbau Baugesetze EU-Recht einfache Verfassungsgesetze einfache Gesetze (Rechts) Verordnungen Urteile Bescheide Verträge Zwangsvollstreckung / Exekution Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015 Seuche, die nur für Kinder gefährlich ist Hunt, E. K. und Sherman, H. J. 1974 Erkrankungsrate 80% 1.000 Einheiten Impfstoff Insel 1.000 Kinder Sterblichkeit für Ungeimpfte 90% mit 1 Impfung 10% mit 2 Impfungen 8% mit 3 Impfungen 6% mit 4 Impfungen 5% mehr als 4 Impfungen 5% Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015 Seuche, die nur für Kinder gefährlich ist Hunt, E. K. und Sherman, H. J. 1974 Alle Kinder werden 1x Impfung 250 Kinder (der einkommensstärksten Familien) werden 4x geimpft → 800 Kinder erkranken → 10% davon sterben → 920 Kinder überleben → 200 Kinder davon erkranken → 5% davon sterben → 240 Kinder überleben → 600 der übrigen Kinder erkranken → 90% davon sterben → 210 Kinder überleben → 450 Kinder überleben insgesamt Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015
