8 Lintner_Information-Aufklärung

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Ausbildungsseminar: Medizin und Recht
Aufklärung – Information – Kommunikation
Kommunikationsmodelle
Axiome von Paul Watzlawick
Kommunikation mit Patienten
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015
Aufklärung(spflicht)
Neuere Rechtsprechung:
Nebenpflicht zum Behandlungsvertrag;
bei Pflichtverletzung tritt Erfolgshaftung ein!
Arzt-Patienten-Beziehung
Information
über
Diagnose
Behandlungsmöglichkeiten
Behandlungsrisiken
Kommunikation
bringt
mehr Compliance
mehr Zufriedenheit
weniger Schadenersatz
mehr Behandlungserfolg
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015
Eine umfangreiche schweizerische Patientenbefragung kommt zu dem Ergebnis,
dass 8 der 10 am häufigsten genannten Defizite der Betreuung im Krankenhaus
im Bereich der Kommunikation zwischen Pflegenden und Ärzten und Patienten
liegen.1
Patientenverhalten und Kommunikationsverlauf werden wesentlich durch Art der
Gesprächsführung beeinflusst.2
"Niemand bezweifelt, dass medizinische Fachkompetenz Voraussetzung für
eine verantwortungsvolle und qualifizierte ärztliche Tätigkeit ist. Es leuchtet
auch jedem ein, dass für den Erwerb einer solchen Kompetenz ein mehrjähriges
Studium und eine anschließende Weiterbildungszeit unerlässlich sind. Aber die
Einsicht, dass über fachmedizinische Kompetenz hinaus auch psychosoziale
Kompetenz erforderlich ist, die ebenfalls im Verlauf einer Ausbildung erworben
werden muss, um mit kranken Menschen verantwortungsvoll und qualifiziert
umgehen zu können, hat sich noch keineswegs allgemein durchgesetzt.“3
1
Wolf Langewitz, Dieter Conen, Matthias Nübling, Heidemarie Weber: Kommunikation ist wesentlich - Defizite der Betreuung im
Krankenhaus aus der Sicht von Patienten und Patientinnen. PsychotherPsychMed 2002/52
2
Schouten, Barbara; Meeuwesen, Ludwien: Differences in medical communication: a review of the literature, Patient education
and counseling (PEC) 2006
3
von Uexküll, Thure, Integrierte Psychosomatische Medizin in Praxis und Klinik , Stuttgart: Schattauer, 1994
Susanne Dibbelt et al: Patient-doctor interaction in rehabilitation: The relationship between perceived interaction
quality and long-term treatment results (Patient Education and Counseling. Volume 76, Issue 3, 2009, Pages 328-335
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015
„Die Ergebnisse unserer Studie stützen die Ansicht, dass Ärzte das Risiko von
rechtlichen Auseinandersetzungen beeinflussen können, indem sie ihr Verhalten
gegenüber den Patienten verändern. Der Einsatz vernünftiger Kommunikationsfertigkeiten zum Beispiel mag zwar nicht zu ‚kompetenterer‘ Medizin im technischen Sinn
führen, kann aber rechtliche Auseinandersetzungen verhindern helfen, selbst wenn
offensichtlich etwas schiefgegangen ist und selbst wenn dies eindeutig im Verschulden des
Arztes liegt ... Die Ergebnisse der vorliegenden Studie legen den Schluss nahe, dass
Versuche, die Gefahr von Rechtsstreitigkeiten zu verringern, indem man zusätzliche
medizinische Maßnahmen und Tests ansetzt, Konsultationen durchführt und ausführliche
schriftliche Unterlagen anlegt – man spricht oft von ‚defensiver Medizin‘ -, nicht die
gewünschte Wirkung haben. Obwohl derartige Bemühungen präventiv wirken können, in
dem sie durch ‚double checking‘ falsche medizinische Ergebnisse vermeiden helfen,
lassen sich Fehler insgesamt doch nicht ausschließen. Defensive Medizin ist weniger
geeignet, Prozessen vorzubeugen, als vielmehr, sie gewinnen zu helfen, wenn es denn
dazu kommt. Sie liefert vor Gericht das Beweismaterial dafür, dass der Arzt fachlich mit
angemessener Kompetenz gehandelt hat. Geht es allerdings darum, es zu rechtlichen
Auseinandersetzungen gar nicht erst kommen zu lassen, dann scheint es unverzichtbar,
zwischen Arzt und Patient eine stabile Beziehung herzustellen, die den Zwängen unserer
prozesssüchtigen und sozial antagonistischen Gesellschaft widerstehen kann. Eine
wichtige Methode, mit der man dies erreichen kann, besteht sicher darin, die
Kommunikationsfertigkeiten der Ärzte und das Wissen der Patienten zu erweitern.“
5
Lester G., Smith S., Listing and talking to patients – a rmedy for malpractice suits, West. J. Med. 158, 268-272, 1993
Krivanek S. at ell, Patients´Assessement and Recall of Sugical Information after Laprascopic Cholecystectomy, Dig
Surg, 1998; 15: 669-673
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015
Kommunikationsmodelle
Absender
Botschaft
Empfänger
Das Hypodermic-Needle-Modell (auch: Transmission-Belt-Modell) ist ein Kommunikationsmodell aus
der Frühzeit der Medienwirkungsforschung vor dem Zweiten Weltkrieg
Information
source
transmitter
signal
received
signal
receiver
destination
message
Shannon-Weaver-Modell
noise
source
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015
Triviale und nicht-triviale Maschinen
Foerster H,
Sicht und Einsicht, 1999
x
f
y
x
y
A
B
C
D
1
2
3
4
Y (Wirkungsfunktion) = f(x)
R (Anzahl der möglichen Maschinen) = Yx
R = 22 = 4
R = 44 = 256
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015
Triviale und nicht-triviale Maschinen
Foerster H,
Sicht und Einsicht, 1999
x
fz
z
fy
y
Anzahl
der x/y
Y (Wirkungsfunktion) = f(x,z)
Anzahl der möglichen
Maschinen
2
216
4
281926
8
23 x 2
= 65 536
30
= 102446
= 10969685486
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015
Erweiterte Kommunikationsmodelle
Absender:
Schreibt Sinn
und
Bedeutung
(Information)
zu
Information
als
unterscheidbares Signal
Empfänger:
Schreibt Sinn
und
Bedeutung
(Information)
zu
Kommunikation entsteht im Kopf des Empfängers
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015
Wie funktioniert Kommunikation?
FRAGE
Teufelskreis kontroversieller
„Wenn-Dann-Kommunikation“
ANTWORT
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015
Wie funktioniert Kommunikation?
FUNDAMENTALS
values vs. needs
STRATEGIES
ACTUAL GOALS
Nachhaltige
konsensuale
„ZirkulärKommunikation“
ACTIVITIES
RESULTS
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015
Werte und Ziele
WERTE
Normativer Rahmen
Zielsystem
Oberziele, Unterziele,
Nebenbedingungen
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015
Qualitätskonzept
A. Donabedian, 1966
Struktur
Prozess
Ergebnisse
structure
process
outcome
- Qualifikation
- Ausrüstung
- Personal
Gesamtheit aller
Aktivitäten während
der Erstellung
Gesamtheit aller
Änderungen, sofern
sie auf die Erstellung
zurückführbar sind
- Organisatorische
Bedingungen
- Zugangs- und
Nutzungsmöglichkeiten durch
Nachfrager
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015
Der Dienstleistungsprozess
S. Fleßa, 2007
Interne
Produktionsfaktoren
Betriebsmittel
Werkstoffe
Arbeit
Vorkombination
Leistungsbereitschaft
Externer
Faktor
weitere
Produktionsfaktoren
ENDKOMBINATION
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015
Kommunikationsquadrat
von Friedemann Schulz von Thun
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015
Kommunikationsquadrat
von Friedemann Schulz von Thun
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015
Kommunikationsquadrat
von Friedemann Schulz von Thun
Ampel ist grün
Ich habe
es eilig
Du, da vorne
ist grün
Gib Gas!
Du brauchst
meine
Hilfestellung!
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015
Nicht-triviales, komplexes Systemmodell
der Kommunikation
Erwartungen
kognitive Struktur
Kommunikation
semantische Struktur
Handlungen
Regelsystem Struktur
Entscheidungen
Steuerungskriterium: Sinn
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015
„Man kann nicht NICHT kommunizieren!“
Paul Watzlawick
1. pragmatisches Axiom
... auch Ärzte nicht
mit Patienten
intrapersonell
• Mitarbeiter
• Arztkollegen
• Vorgesetzte
mit Öffentlichkeit
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015
„Jede Kommunikation hat einen Inhalts- und einen
Beziehungsaspekt, derart, dass Letzterer den ersten
bestimmt und daher Metakommunikation ist.“
Paul Watzlawick
2. pragmatisches Axiom
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015
„Jede Kommunikation hat einen Inhalts- und einen
Beziehungsaspekt, derart, dass Letzterer den ersten
bestimmt und daher Metakommunikation ist.“
Inhaltliche
Übereinstimmung
Übereinstimmung
in der Beziehung
keine Übereinstimmung
in der Beziehung
keine inhaltliche
Übereinstimmung
Idealfall
worst case
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015
„Die Natur einer Beziehung ist durch die Interpunktion
der Kommunikationsabläufe seitens des Partners
bedingt.“
Paul Watzlawick
3. pragmatisches Axiom
Oszillierendes Konfliktschema
Sie geht davon aus, dass sie nörgelt,
weil er sich zurückzieht
Er geht davon aus, dass er sich zurückzieht,
weil sie nörgelt.
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015
„Die Natur einer Beziehung ist durch die Interpunktion
der Kommunikationsabläufe seitens des Partners
bedingt.“
Landkarte
Landkarte
Wahrnehmen
• unterscheiden
• ergänzen
• auswählen
Mit-teilen
Verstehen
Verhalten
Verhalten
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015
„ Menschliche Kommunikation bedient sich digitaler und
analoger Modalitäten. Digitale Kommunikationen haben eine komplexe
und vielseitige logische Syntax, aber eine auf dem Gebiet der Beziehungen
unzulängliche Semantik. Analoge Kommunikationen dagegen besitzen dieses
semantische Potential, ermangeln aber die für eindeutige Kommunikationen
erforderliche logische Syntax.“
Paul Watzlawick
4. pragmatisches Axiom
Digital: Befehle, Anweisungen, …
Analog: stellt Beziehungen her,
kann angewendet werden, wenn die digitale
Kommunikation versagt.
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015
„ Zwischenmenschliche Kommunikationsabläufe sind
entweder symmetrisch oder komplementär, je nachdem,
ob die Beziehung zwischen den Partnern auf Gleichheit
oder Unterschiedlichkeit beruht.“
Paul Watzlawick
5. pragmatisches Axiom
symmetrisch:
gleichwertig
gleiche Augenhöhe,
„Störung“: „Wettrüsten“
komplementär:
ergänzend
abgestimmte Zusammenarbeit,
„Störung“: Unterlegenheit, Minderwertigkeit
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015
Mehrabian-Kreis
Wort
7%
Körpersprache,
Gestik, Mimik
55%
Ton, Stimme,
Tonfall, Tonalität
38%
Nicht nur was wir sagen, sondern auch wie wir etwas sagen, hat für die
Akzeptanz des Gesagten eine Bedeutung!
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015
Kenntnisse und Einstellungen klinisch tätiger Ärzte zum
Patienten-Gespräch - Eine Untersuchung zum ärztlichen
Kommunikationsverhalten
Müller K., Berlin 2004
„... Divergenzen zwischen Gesprächsbewertung und Kommunikationstendenzen
• Diese deuten sich einerseits in einem normierten Kommunikationsverhalten, andererseits in
einem einstellungsdiskrepanten Verhalten auf Seiten der befragten Ärzte an.
• Auf ärztlicher Seite zeigt sich ein einheitliches Vorgehen zur Bestimmung des Krankheitsproblems u.a. darin, dass zugunsten eines krankheits-zentrierten Ansatzes (Eruierung der
Schmerzcharakteristik) auf eine zusammenhängende Schilderung des Patienten mit dessen
eigenen Worten, die ihn als Person sichtbar werden lässt, verzichtet wird.
• Eine Systematik ist auch in der ärztlichen Vorgehensweise zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose zu erkennen. Die Ansichten des Patienten über sein Problem und darüber, was die
Symptome verursacht haben könnte, sind für die ärztliche Diagnose nicht von Bedeutung und
werden zugunsten objektiverer Testverfahren vernachlässigt.
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015
Divergenzen zwischen Gesprächsbewertung und
Kommunikationstendenzen
• Die Untersuchung hat zum Teil Widersprüche zwischen der nach außen
dargestellten Einstellung zum Gespräch und dem Kommunikationsverhalten
aufgedeckt.
• Die Mehrheit der befragten Ärzte betont zwar, dass die Ansichten des
Patienten für die Diagnose von Bedeutung sind. In der fiktiven
Gesprächssituation zum Diagnoseverhalten findet diese Haltung jedoch
keine Entsprechung. Die Meinung des Patienten wird zugunsten objektiverer
Diagnoseverfahren vernachlässigt.
• Während 96 % der befragten Mediziner die Patientenschilderung der
Beschwerden als wichtig für die Diagnose einstufen, geben im Gespräch nur
20 % der Ärzte dem Patienten die Möglichkeit, sein Problem im
Zusammenhang darzustellen.“
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015
Kommunikation mit Patienten
Irrtümer
Kommunikation „kann man oder kann man nicht“
Kommunikation ist einfach („reden kann doch jeder“)
Kommunikative Kompetenz nimmt mit dem Alter
und der Erfahrung zu
Der Patient will nicht reden, sondern gesund werden
Wir haben ohnehin viel zu wenig Zeit
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizinrecht 2011
Kommunikation mit Patienten
Tatsachen
Das Gespräch ist die häufigste ärztliche und
pflegerische Handlung.
Kommunikation bestimmt maßgeblich das Befinden
des Patienten - und der Begleiter.
Gelungene Kommunikation ist ein Hauptgrund der
Zufriedenheit von Patienten.
Misslungene Kommunikation ist ein Hauptgrund der
Enttäuschung und Unzufriedenheit von Patienten.
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizinrecht 2011
Grundlegende Funktionen des ärztlichen Gesprächs
mit Patienten
Lazare A. et al,
Three Functions of the Medical Interview, 1995
Funktion 1: Das Problem bestimmen und überwachen.
Funktion 2: Die therapeutische Beziehung entwickeln,
aufrechterhalten und abschließen.
Funktion 3: Den Patienten aufklären und für die Einhaltung des
Behandlungsplans Sorge tragen.
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizinrecht 2011
Grundzüge einer idealtypischen Arzt-PatientenBeziehung
Gordon T., Edwards W. S.
Patientenkonferenz, 1999
kooperativ, demokratisch
ohne Zwang, freiwillig
gleiche Rechte mit unterschiedlichem Wissen
Jeder kennt wichtige Fakten, die dem anderen nicht zugänglich sind
arbeitsteilig, partnerschaftlich
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizinrecht 2011
Das Sechs-Stufen-System für effektive Zusammenarbeit
Gordon T., Edwards W. S.
Patientenkonferenz, 1999
Darlegung des Problems
Entwicklung alternativer Lösungen
Entscheidung für eine beiderseits akzeptierte Lösung
Praktische Umsetzung der Lösung
Überprüfung des Erfolges
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizinrecht 2011
Patient
• äußert Sorgen / Ängste
• konfrontiert mit schlechter Nachricht
Emotionale Antwort
• Aktives Zuhören
• Empathische Antwort
Fachliche Antwort
• Beruhigung
• Ratschläge
• Information
• Themenwechsel
Arzt
Empathie, Wertschätzung und Echtheit im Verhalten
Empathie
- Patienten verständnisvoll und vorurteilslos annehmen und ihnen mit dieser Grundhaltung
begegnen
- Empathie = nicht Mitleiden mit dem Gesprächspartner, sondern Verstehen seiner
inneren Erlebniswelt ohne Lenken, Belehren, Interpretieren oder Ermahnen
Wertschätzung
- Grundlage des Gesprächs und Umgangs ist das wertschätzende Akzeptieren
- Auch wenn neue Patienten mit dem Etikett „schwierig“ angekündigt werden, diese nicht
automatisch in die Kategorie der problematischen Patienten einreihen
- „Ich biete ihm Hilfe an, er muss sie jedoch nicht annehmen und ich achte ihn als Person.“
Echtheit
- Sich authentisch und glaubwürdig verhalten
- Gerade schwierige Patienten haben ein ausgeprägtes Gespür für die echte
Grundeinstellung, die ihnen entgegengebracht wird.
- Trotz des grundlegenden Verständnisses gilt es aber auch, klare Grenzen zu setzen!
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015
Begrüßung, aktives Zuhören und Gesprächsführung
Begrüßung: Orientierung und Kontakt
- Information: Name und Funktion des Gesprächsführenden, Inhalt und Zweck des
Gesprächs, voraussichtliche Dauer, Arrangement des Gesprächs (Ort, Sitzposition etc.)
- Zeitgrenzen offenlegen
- äußere Einflüsse und mögliche Störungen ankündigen
- Themen und Inhalte zu Beginn benennen
Aktiv zuhören:
- Warten
- Wiederholen
- Spiegeln
- Zusammenfassen in eigenen Worten, Ankündigung, kürzer als die Äußerungen des
Patienten, eng angelehnt an seinen Worten
Gesprächsführung übernehmen
- Die Aufmerksamkeit des Patienten gewinnen
- definitive Aufmerksamkeit abwarten
- Zusammenfassen, eigene Agenda einbringen
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015
„Listen to the patient, he ist telling you the
diagnosis“
Sir Wiliam Osler (1904)
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015
Werte, Normen und Ziele
WERTE
Normativer Rahmen
Zielsystem
Oberziele, Unterziele,
Nebenbedingungen
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015
Rechtsordnung – Stufenbau
Baugesetze
EU-Recht
einfache
Verfassungsgesetze
einfache Gesetze
(Rechts) Verordnungen
Urteile
Bescheide
Verträge
Zwangsvollstreckung / Exekution
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015
Seuche, die nur für Kinder gefährlich ist
Hunt, E. K. und Sherman, H. J. 1974
Erkrankungsrate 80%
1.000 Einheiten Impfstoff
Insel
1.000 Kinder
Sterblichkeit für Ungeimpfte
90%
mit 1 Impfung
10%
mit 2 Impfungen
8%
mit 3 Impfungen
6%
mit 4 Impfungen
5%
mehr als 4 Impfungen
5%
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015
Seuche, die nur für Kinder gefährlich ist
Hunt, E. K. und Sherman, H. J. 1974
Alle Kinder werden 1x Impfung
250 Kinder (der einkommensstärksten
Familien) werden 4x geimpft
→ 800 Kinder erkranken
→ 10% davon sterben
→ 920 Kinder überleben
→ 200 Kinder davon erkranken
→ 5% davon sterben
→ 240 Kinder überleben
→ 600 der übrigen Kinder erkranken
→ 90% davon sterben
→ 210 Kinder überleben
→ 450 Kinder überleben insgesamt
Dr. Erwin Lintner – Ausbildungsseminar Medizin und Recht 2015
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