Deutsches Ärzteblatt 1973: A-3426

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Aktuelle Medizin
Bindehautentzündung
KOMPENDIUM-
sind bei einer derartigen Kortisonbehandlung fluoresceinpositiver
Hornhautveränderungen selbstverständlich kurzfristige augenärztliche Kontrolluntersuchungen an
Hornhautmikroskop und Spaltlampe erforderlich. Trotz dieser Maßnahmen dauert die Keratoconjunctivitis epidemica immerhin doch
noch drei bis vier Wochen, in Einzelfällen auch länger. Bei entsprechender Therapie können Nummularisherdchen sich noch nach vielen Monaten langsam wieder zurückbilden. Komplikationen von seiten des Augeninneren gehören zu
den Seltenheiten.
Nagelveränderungen
bei Allgemeinerkrankungen
Da die Behandlung über viele Wochen durchgeführt werden muß, ist
der Versuch, Virusstatika, wie beispielsweise Joddesoxyuridin, anzuwenden, recht problematisch. Ein
wesentlicher Therapieerfolg ist mit
einer solchen Behandlung nicht
gewährleistet; die lange Verabreichungsdauer von Joddesoxyuridin
kann vielmehr zu schweren Hornhautschäden führen.
Da häufig Hornhautnarben zurückbleiben, und viele Patienten recht
lange arbeitsunfähig sind, ist es
besonders wichtig, die Patienten
zu einwandfreiem hygienischen
Verhalten zu ermahnen, um weitere Übertragungen zu vermeiden.
Dazu gehört, daß Seife und Handtuch nicht von mehreren Familienmitgliedern gemeinsam benutzt
werden. Der Arzt muß sich sorgfältig die Hände desinfizieren und waschen, nachdem er einen Patienten mit Keratoconjunctivitis epidemica behandelt hat. Auch alle Instrumente und Geräte, mit denen
der Patient in Berührung kam, wie
Kinnstützen und Stirnstützen von
der Spaltlampe und die dazugehörigen Griffe müssen durch Desinfektionsspray keimfrei gemacht
werden. Auf jeden Fall sind die
Fläschchen mit Tropfpipetten, aus
denen ein Patient Augentropfen erhielt, entweder ihm mitzugeben
oder sofort zu vernichten.
355 Marburg an der Lahn
Robert-Koch-Straße 4
Professor Dr. med. Rudolf Pfister
Aus der Hautklinik der Städtischen Krankenanstalten Karlsruhe
(Direktor: Professor Dr. med. Rudolf Pfister)
Patienten mit Nagelveränderungen suchen heute den Arzt häufiger
auf als früher; sie fühlen sich verunstaltet und haben Angst vor
sozialer Isolierung. Häufig halten sie die Veränderung auch für das
Symptom eines schweren, nicht erkannten, inneren Leidens. Kennt
man die an den Nägeln auftretenden Symptome und ordnet man sie
richtig ein, können sie gute diagnostische Hinweise geben.
Viel häufiger als früher suchen heute Patienten den Arzt wegen Nagelveränderungen auf. Entweder vermuten sie in den Veränderungen
ein Symptom eines schweren, nicht
erkannten, inneren Leidens oder
sind durch die verunstalteten Nägel
psychisch schwer gestört. Die Betroffenen meiden häufig den Kontakt mit ihren Mitmenschen, da sie
die Nagelveränderungen als unästhetisch empfinden.
gelbetts abspielen können. Grundsätzlich ist zu unterscheiden zwischen
Veränderungen der Nagelform,
Veränderungen der Nagelkonsistenz und
Veränderungen der Nagelfarbe.
Veränderungen der Nagelform
Veränderungen oder krankhafte
Störungen an den Nägeln gehen
häufig mit Allgemein- und Infektionskrankheiten sowie mit endokrinen Störungen einher. Blut- und
Nervensystem üben einen starken
Einfluß auf die Entstehung von Nagelveränderungen aus; sie können
daher dem Arzt oft wertvolle diagnostische Hinweise geben.
Die Kenntnisse über die Histopathologie des Nagels sind noch beschränkt. Seine pathologische Anatomie ist außerordentlich schwierig, zumal verschiedene Erkrankungen des Nagels zu den gleichen
Keratinveränderungen führen können. Vor allem der Fingernagel verfügt im Krankheitsfalle nur über wenige Reaktionsformen, die sich in
dem dreischichtigen Aufbau der
Nagelplatte einschließlch des Na-
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Im allgemeinen steht die Nagelplatte im Verhältnis zur Größe des
Individuums; ihre Form hängt vom
Konstitutionstyp ab. Leptosome
weisen einen langen, schmalen, Pykniker einen flachen, kurzen Nagel
auf. Zu einer Makronychie (Riesenwuchs des Nagels) kann es gelegentlich nach einer Apoplexie sowie bei Syringomyelie kommen.
Eine starke Krümmung des Nagels
ist Folge vermehrt gebildeter Nagersubstanz und einer Verdickung
des ventralen Nagelanteils im Nagelbett; sie ist meist Folge einer
gestörten Blutzirkulation. Von diesen Verdickungen abzugrenzen ist
die Onychogrypose, der Krallennagel (Abbildung 1). Man unterscheidet eine idiopathische und erbliche
Form. Hier kommt im Verlauf der
Verdickung des Nagels an den gro-
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Abbildung 1 (oben): Krallennagel
Abbildung 2 (rechts): Trommelschlegelfinger
ßen Zehen noch eine Abweichung
des Nagelwachstums von der Iongitudinalen Wachstumsrichtung
hinzu. Vermehrte subunguale Hornbildungen kommen auch bei allen
möglichen lokalen Prozessen sowie
bei jeder chronischen Entzündung
des Nagelbettes (wie Psoriasis, Nagelmykose, chronisches Ekzem,
Neurodermitis, subunguale Tumoren) vor.
Die starke Querwölbung des Nagels in Form eines Uhrglases mit
nachfolgender Auftreibung der Fingerkuppen (Trommelschlegelfinger, Abbildung 2) sind diagnostisch
von besonderer Bedeutung. Sie
kommen bei Leberzirrhose, Leberzellkarzinom, Colitis ulcerosa, innersekretorischen Störungen (Myxödem) und Polyzythämie vor.
Trommelschlegelfinger sind auch
seit alters her Merkmal einer chronischen Lungenkrankheit. Auch bei
Erkrankungen des Herz- und Kreislaufsystems (erworbene und angeborene Klappenfehler, Endocarditis lenta, Sklerose der Pulmonalarterie, Ayerza-Syndrom) sind Nagelveränderungen im Sinne des Uhrglasnagels typisch. Bei der Pachy-
dermoperiostosis (Touraine-Solente-Golö-Syndrom), die ausschließlich beim männlichen Geschlecht
im zweiten bis dritten Dezennium
vorkommt, sind neben Hautverdikkungen an Kopf, Endphalangen der
Finger und Zehen, einer Hyperostose der Akren, auch Uhrglasnägel
ein hinweisendes Symptom.
Uhrglasnägel sieht man ebenfalls
bei Erkrankungen des Respirationstrakts (Bronchiektasien, Emphysem, Lungentuberkulose, Lungenfibrose, Lungen- und Mediastinaltumoren). Kommen Uhrglasnägel
beziehungsweise Trommelschlegelfinger einseitig vor, sind sie klassische Symptome eines Aortenaneurysmas im Arcus aortae oder eines
Aneurysmas der Arteria subclavia.
Die Nagelplatte kann sich abflachen (Platonychie) und sich im weiteren Verlauf schlüsselförmig im
Zentrum einziehen (Koilonychie,
Abbildung 3). Dabei können exogene Faktoren, vor allem Traumen,
eine auslösende Rolle spielen. Früher waren durch den Kontakt mit
Wasser und Chemikalien vor allem
Wäscherinnen, Molkerei- und Druk-
kereiarbeiter gefährdet. Aber auch
im Zusammenhang mit Allgemeinkrankheiten (wie Intoxikationen)
können Nägel abflachen und eindellen (alimentöse achylische hypochrome Anämie, Pellagra, Sprue,
multiples Myelom, Typhus, Morbi
Addison, Basedow, Cushing, Dysenterien, Ernährungsstörungen im
Kindesalter, Vitamin-B2-Mangel).
Nur ausnahmsweise werden alle
Nägel gleichmäßig befallen; Zehennägel sind äußerst selten betroffen.
Vorübergehend sieht man bei
Kleinkindern am Fuß schüsselförmige Nägel.
Eine Formveränderung des Nagels
bei triebartiger mechanischer
Selbstverstümmelung des Nagels
(Onychotillomanie) ist noch zu erwähnen (Abbildung 4). Depressive
oder erregte Patienten kratzen oder
rupfen mit dem Daumennagel an
einem oder mehreren Nägeln der
gleichen Hand und zerstören so oft
die ganze Nagelplatte.
Daß ein Nagel von Geburt an fehlt,
ist eine sehr seltene Anomalie; sie
kommt aber als Teilsymptom beim
Nagel-Patella-Syndrom vor, das do-
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Nagelveränderungen
minant vererbt wird. Die Nagelplatte fehlt zur Hälfte, ihre Form ist
nicht entwickelt, und zusätzlich sind
die Patellae rudimentär angelegt
oder fehlen vollständig. An den
Dorsalseiten der Ossa iliaca findet
man röntgenologisch Exostosen.
Bei der Pachyonychia congenita
stehen dicke verunstaltete Nägel,
Palmar-Plantar-Keratosen, warzenartige Hyperkeratosen an Knien,
Ellenbogen, Nates, Hyperpigmentierungen und Leukokeratosis oris,
gelegentlich Blasenbildungen im
Vordergrund. Auch der periodische
Nagelverlust (dominant vererbte
Anomalie) führt zu Formveränderungen der Nägel.
Weiter zu nennen ist die kongenitale ektodermale Dysplasie. Bei der
schwersten Form fehlen die
Schweißdrüsen. Sie geht mit Zahnmißbildungen, partieller Aplasie
des Haar-Talgdrüsen-Apparates sowie Nagelsymptomen (Verdickung
beziehungsweise Verdünnung der
Nagelplatte) einher.
Beim Tennisschlägernagel
(ungues en racquette) steht eine Verformung der Daumennägel im Vordergrund. Es handelt sich hierbei
um eine echte kongenitale Mißbildung. Der Nagel wächst kurz und
relativ breit unter Verlust der seitlichen Falzeinstülpung vor.
Eine weitere Veränderung der Nagelform ist die Pterygiumbildung.
Zunächst an einem Finger, später
auch an den anderen, wächst das
Eponychium distalwärts über die
Nagelplatte vor und teilt sie in zwei
Hälften. Oft ist nichts mehr vom
Nagel sichtbar. Hier spielen dermatologische Krankheiten wie Lichen
ruber planus, Pemphigus, Arzneiexanthem, periphere Zirkulationsstörungen eine ursächliche Rolle;
Abbildung 3 (links oben): Koilonychie — Abbildung 4 (links unten): Onychotillomanie — Abbildung 5 (rechts oben): Längsleisten und -furchen — Abbildung 6 (rechts unten): Querfurche (Reil-Beausche Linie)
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Abbildung 7 (links): Querfurchen
Abbildung 8 (oben): Tüpfelnagel
manchmal kann die Ursache nicht
geklärt werden.
Es ist auch daran zu denken, daß
Tumoren am Nagelendglied beziehungsweise im Nagelbett vorkommen können. Den gutartigen Keloiden, Fibromen, Angiomen, Zysten
und Glomustumoren stehen die
bösartigen Veränderungen, die
Karzinome, Sarkome, malignen Melanome und Metastasen im Nagelbett gegenüber.
Durch Warzen, Keloide und Zysten
beeinträchtigt, wächst die Nagelplatte unregelmäßig nach vorne, oft
wird bei Tumoren im Nagelbett die
Nagelplatte nach oben abgedrängt.
Die vom Nagelbett ausgehenden
Fibrome sind vielfach Symptome
eines Morbus Pringle (Adenoma sebaceum). Fibrome kommen auch
allein vor und können gelegentlich
eine tiefe Furchung in der Nagelplatte hervorrufen. Subunguale
Exostosen treten nicht selten auf
und bedürfen entsprechender Behandlung.
Wenig bekannt sind die Dorsalzysten über dem dorsalen Endglied
der Finger, die gar nicht so selten
vorkommen. Klinisch imponiert die
schleimige Degeneration (Synovialzyste) als Tumor und hinterläßt
am gesamten Nagel eine längliche
Einkerbung.
Die Glomustumoren, die von den
arterio-venösen Anastomosen im
Korium des Nagelbetts ausgehen,
sind schon bei geringstem Druck
äußerst schmerzhaft; durch die Nagelplatte erscheinen sie als umschriebener blau-roter Fleck.
Veränderungen
der Nagelkonsistenz
Die parallel verlaufenden Längsfurchen und -leisten der Nagelplatte dürfen im allgemeinen nicht als
pathologisch angesehen werden.
Wir finden sie im Kleinkindesalter
und sehen sie perlchenartig bei alten Menschen (Abbildung 5).
Matrixschädigungen führen zu pathologischer Vernagelung und zu
Querfurchen (Reil-Beausche Linien, Abbildung 6). Sie treten nach
vorübergehender Schädigung der
Matrix mehr oder weniger tief, stets
quer verlaufend, im völlig intakten
Nagel auf. Rhythmisch einwirkende
Schädigungen führen zu hintereinanderverlaufenden Querfurchen.
Nach lange dauernden Schädigungen der Matrix kommt es zu einer
Atrophie des gesamten Nagels und
zum Nagelausfall (Abbildung 7).
Vorübergehende Störungen der
Hornproduktion (Querrinnen oder
Querfurchen) sieht man bei schweren Krankheiten (wie Pneumonie,
Grippe, Tonsillitis, Appendizitis,
Masern, Scharlach, Hepatitis, Sepsis, Typhus und Myokarditis). Sie
bilden sich auch bei gastritischen
Störungen, Diarrhöe, Gicht und Pellagra. Sie treten auch nach einschneidenden Änderungen der Lebensgewohnheiten (Entfettungskuren), psychischen Krankheiten (Depression, Delirien, akuten Manien)
sowie nach eingreifenden therapeutischen Maßnahmen (wie Operationen, Zytostatika) und Vergiftungen (wie Thallium, Arsen, Arzneiexanthem) auf. Die Grenzen zwischen entzündlichem und degenerativem Prozeß sind dabei verwischt. Allgemein ist die physiolo-
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gische Nagelmarke (Querfurchenbildung) der Kleinkinder in der vierten Lebenswoche bekannt. Diese
Rillen werden als Folgeerscheinung
der Ernährungsumstellung angesehen. Auch lokale dermatologische
Krankheiten (wie Ekzemreaktion,
Mykosen, Erythrodermie, Morbus
Reiter, Paronychien, Panaritien)
können zu Querfurchenbildung und
höckriger Verunstaltung der betreffenden Nägel führen.
Beim Spira-Syndrom infolge chronischer Trinkwasserfluorose sind
Querfurchen (Beausche Linien),
Nagelverfärbungen in Kombination
mit Schmelzdefekten der Schneidezähne, Störungen im Magen-DarmTrakt (Obstipation), Störungen des
Nervensystems (Krämpfe, Parästhesien), Haar- und Knochenveränderungen zu erwähnen.
Infolge fehlerhafter unvollständiger
Vernagelung (vergleichbar der Parakeratose) bildet sich eine lockere
Vernagelung der Nagelplatte, die
nach Ablösung eine punktförmige
Delle (Tüpfel) zurückläßt (Abbil-
dung 8). Dieser Tüpfelnagel ist ein
typisches Symptom für die Psoriasis, er wird aber auch bei Neurodermitis und bei gesunden Menschen angetroffen. Vertiefungen in
der Nagelplatte in Form vereinzelter Grübchen können das akute
rheumatische Fieber begleiten (Rosenausches Zeichen, Abbildung 9).
Eine feine Tüpfelung wird mitunter
bei Alopecia areata gesehen.
Ein schichtweises Abblättern oder
Aufsplittern des Nagels am freien
Rand führt die Betroffenen häufig
Abbildung 9 (links oben): Rosenausches Zeichen — Abbildung 10 (rechts oben): Onychorrhexis — Abbildung 11 (links
unten): Onycholysis semilunaris — Abbildung 12 (rechts unten): Leukonychia totalis
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Abbildung 13 (links): Mees'sches Band — Abbildung 14 (rechts): Nävuszell-Nävus der Matrix
zum Arzt. Brüchige Nägel sind häufig; ihre Ursache ist im allzu häufigen Maniküren und in der dekorativen Kosmetik des Nagels zu suchen. Chronische Traumatisierung
trägt sicherlich zur Entstehung dieser Veränderung bei. Durch Nagellack und seine Ablösung trocknet
der Nagel aus, er verliert an Elastizität. Kalilauge, Amyl-Butylazetat,
Toluol, Xylol gehören mit zu den
Nagelschädigern. Mit zunehmender
Austrocknung steigt die Sprödigkeit. Laugen und oberflächenaktive Waschmittel beispielsweise erweichen den Nagel. In trockener
Atmosphäre verdunstet das Wasser
sofort wieder. Wiederholen sich
Wasseraufnahme und -abgabe dauernd, wird die Adhäsion zwischen
den Zellen der Nagelplatte gelokkert, es entstehen Risse, die man
mikroskopisch schon sieht, bevor
sie der Patient bemerkt.
Außer der Aufspaltung der Nagelplatte in Lamellen am freien Rande
des Nagels (Onychoschysis) muß
noch die Aufsplitterung in longitudinaler Richtung (Onychorrhexis)
genannt werden (Abbildung 10).
Diese Veränderung wird als Raynaud-Syndrom bezeichnet. Es entwickelt sich eine ausgeprägte
Längsstreifung mit Bildung von Nagelspalten, die rasch brüchig werden. Bei Myxödem, endokrinen
Störungen und gelegentlich auch
bei Gicht, Vitamin-B-Mangel und
Anämien kommen solche Aufsplit-
terungen ebenso vor wie bei Röntgenspätveränderungen, Alkalischäden und Hitzestrahlungen. Man
sieht sie selbstverständlich bei Ekzemen, vor allem Berufsekzemen
(wie Friseur, Maurer).
schwerden einhergeht (Eiterinfektion?). Entstehen unter dem Nagel
Blutergüsse, kann er sich von Nagelbett und Nagelplatte ablösen.
Veränderungen der Nagelfarbe
Erstreckt sich diese Lockerung der
Nagelzellschicht über den gesamten Nagel, ist an Pilzbefall (Fadenpilze) zu denken. Derartige Nagelveränderungen sieht man aber
auch bei Psoriasis, Psoriasis pustulosa, Acrodermatitis continua suppurativa und beim Morbus Reiter.
Diagnostisch hilfreich kann der sogenannte psoriatische Ölfleck, eine
umschriebene subunguale gelbliche Verfärbung des Nagelbetts,
sein.
Löst sich die Nagelplatte total oder
partiell vom Nagelbett, liegt eine
Onycholysis vor. Je nach der Ausdehnung, spricht man von einer
Onycholysis totalis, partialis oder
seminularis (Abbildung 11). Infolge
starker entzündlicher Reaktionen,
Eiterungen, Pilzinfektionen, Tumoren, Arzneimittelreaktionen sowie
trophischer Störungen, fällt der Nagel ab oder löst sich. Eine partielle oder vollständige Onycholysis
eines oder mehrerer Nägel ist bei
Diabetes mellitus nicht selten. Oft
kann auch übertriebenes Maniküren für die Lösung des Nagels verantwortlich sein. Es soll auch eine
spontan auftretende Onycholyse
geben, die oft mit starken Be-
Farbveränderungen des Nagels
sind ebenfalls eine gute diagnostische Hilfe. Die Ursache ist immer
abzuklären.
Farbveränderungen des Nagelbetts
können durch die Nagelplatte hindurchschimmern. Livide Nägel sind
für Herzkrankheiten, gelbe für Ikterus, dunkelrote für Polyzythämie,
blaßrosa für Anämie, grauweiße
für Argyrose, milchglasweiße für
Zirrhose und schwarze für Thrombosen der Arteria brachialis charakteristisch.
Für die Entstehung weißer Flecken
oder Streifen im Nagel werden traumatische, hormonelle und toxische
Einflüsse verantwortlich gemacht.
Die totale Weißverfärbung (Leukonychia totalis), die auch familiär
vorkommt, ist eine seltene kongenitale Anomalie; totale Leukonychien
sollen bei schweren Herzfehlern
und Leberzellschäden vorkommen.
Sie werden auch nach externer
Schädigung durch Salpeter- und
Nitritlösungen beobachtet (Abbildung 12). Eine Leukopathia mycotica sieht man gelegentlich bei Infektionen duch Fadenpilze.
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Abbildung 15 (links): Malignes Melanom des Nagelbettes — Abbildung 16 (Mitte): Subunguale Blutung — Abbildung 17 (rechts):
Splitterblutung
Die
Leukopathie
bandförmige
(Mees`sches Band) kann Folge
einer Thalliumvergiftung oder einer
starken Hypalbuminämie sein. Im
Gegensatz zur Leukonychie sind
hier die Zehennägel mitbefallen
(Abbildung 13).
Warum sich die Nägel von Frauen
braun verfärben, kann man oft nicht
erklären. Sie werden bei hormonellen Störungen in der Pubertät, im
Klimakterium und nach Unterleibsoperationen beobachtet.
Die Nägel von Patienten mit Leberzirrhose und nach Bluttransfusionen sehen gelegentlich bräunlich
aus. Nach Röntgenbestrahlung der
Fingerendglieder, bei Thyreotoxikosen, Addisonscher Krankheit,
Morbus Basedow, kann eine streifige Nagelmelanosa auftreten.
Ochronose, Siderophilie verfärben
die Nagelplatte braun. Bei beginnender Hämochromatose ist sie
ringförmig verfärbt.
Reaktion
eine
umschriebene
Schwellung des Perionychiums
fest, das einen leichten schiefergrauen Farbton (melanotische Paronychie) aufweist.
Schwärzliche Verfärbung größerer
Nagelbezirke mit Onycholysis deutet auf eine Infektion mit Pseudomonas aeruginosa und Aspergillusarten hin, eine grüne Verfärbung
der Nägel kommt durch Pyocyaneus zustande. Die graugrünliche Verfärbung am Nagelrand ist
für eine Kandidainfektion, eine
grauweiße am seitlichen Nagelanteil für Fadenpilzinfektion typisch.
Medikamente können gleichfalls
Farbveränderungen am Nagel hervorrufen. Bekannt ist die Braunverfärbung nach Gaben von Arsen und
Gold, die gelbgrüne bis weiße
Fluoreszenz nach Atebrin oder die
Rotfluoreszenz nach Dimethylchlortetracyclin. Gelb verfärbte Nägel
sahen wir auch nach monatelanger
Einnahme gelber Dragöes. Chloroquin (Resochin®) kann das Nagelbett gelegentlich bläulichschwarz
pigmentieren. Auch über dunkelblaue Nagelbettverfärbung im Bereich der Lunula nach Phenolphthalein ist berichtet worden.
Schließlich deutet ein durchgehender Pigmentstreifen vom Nagelwall
bis zum freien Rand im Nagel auf
die Aktivität eines Nävuszell-Nävus
in der Nagelmatrix hin, aus dem
sich ein malignes Melanom entwikkeln kann (Abbildungen 14 und 15).
Derartige Pigmentstreifen sind
sorgfältig zu beobachten. Die Umwandlung in ein malignes Melanom
ist außerordentlich schwierig zu erkennen. Oft stellt man als erste
Exogene Braunfärbung der Nagelplatte sehen wir nach Anwendung
von Pyrogallol, Rivanol-Sublimat,
AgNO3 Quecksilbersulfid, Pikrinsäure und Resorcin in Lösungen
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und Salben. Friseure, die mit Haarfarben arbeiten, haben braune Nägel. Auch verschiedene Farbstoffe
in den Nagellacken können gelegentlich in die Nagelplatte eindringen und zu rötlichen bis gelben
Verfärbungen führen. Anzuführen
bei den Farbveränderungen der Nägel ist noch das Yellow-Neil-Syndrom. Mit Chemikalien gefärbte Nägel wachsen normal nach.
Blutungen im Nagelbett
Subunguale Hämatome sind fast
ausschließlich traumatischer Genese. Diffuse Hämatome werden
gelegentlich bei Morbus Oste,
Leukämie, hämorrhagischen Diathesen, Scharlach, Sepsis sowie
Brom- und Phosphorvergiftungen
beobachtet (Abbildung 16). Feinste
Blutungen, sogenannte Splitterblutungen, treten bei Endocarditis lenta, Sepsis, Trichinose und mangelnder Resorption des fettlöslichen
Vitamin K auf; sie kommen auch
bei viszeralem Erythematodes,
Psoriasis, Ekzem und Nagelmykosen vor (Abbildung 17).
75 Karlsruhe 1
Moltkestraße 14