Patient mit erektiler Dysfunktion und metabolischem Syndrom (PDF
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Patient mit erektiler Dysfunktion und metabolischem Syndrom Alexandra Kautzky-Willer – Innere Medizin Markus Margreiter – Urologe/Androloge Michaela Rauschmeier – Allgemeinmedizin & Sexualmedizin Hermann Toplak - Diabetesgesellschaft Sexuelle Gesundheit – Ein blinder Fleck im österrreichischen Gesundheitssystem? 10. Juni 2016 Multidisziplinarität & Interdisziplinarität Allgemeinmedizin Innere Medizin Psychologie Urologie Chirurgie Sexuelle Gesundheitsprobleme sind Schlüsselfaktoren für Männer um medizinische Hilfe zu suchen Edwards et al. #ESSM2016 Prävalenzdaten Erektile Dysfunktion 53,4 60 Häufigkeit (%) 50 34,4 40 30 15,7 20 10 9,5 2,3 0 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 80 Alter Braun M et al. Akt Urol 2000 Eardley I. Sex Med Rev 2013 Erectile dysfunction is a proxy of overall men's health status Erektile Dysfunktion: •Prädiktiver Faktor für spätere kardiovaskuläre Ereignisse •Möglicher Marker für metabolische Veränderungen wie Diabetes mellitus und metabolisches Syndrom •Marker für erste Manifestation eines dysmetabolischen Zustandes bei jungen Patienten Capogrosso Curr Opin Urol. 2016;26:140-5. • Risiko für ED bei Männern mit CVD verdoppelt • Hälfte der Männer mit Risikofaktoren sind sich dieser nicht bewusst • Wenn alle Männer mit ED bezüglich CVD gescreent würden – 5,8 Millionen mit bisher unbekannten CVD Risikofaktoren über 20 Jahren würden identifiziert – 20% Reduktion der CV-Ereignisse – Kostenersparnis von $ 20 Milliarden über 20 Jahre Pastuszak et al J Sex Med. 2015;12:975-84 Ergebnisse Männer mit ED hatte ein 70% erhöhtes Risiko einer vorzeitigen Mortalität (HR = 1,70; 95% Konfidenzintervall; 1,01-2,85; p = 0,04) Schlussfolgerungen •Große Implikationen für die öffentliche Gesundheit •Patienten mit ED sollte bezüglicher möglicher Risikofaktoren gescreent werden umd Loprinzi PD J Sex Med 2015;12:2130–2133. Patientenfall Erich • 52 Jahre • Seit 28 Jahren verheiratet, gute Beziehung • Bis vor drei Jahren regelmäßig Sex, dann immer wieder keine ausreichende Erektion • Schwierigkeiten einen Erektion zu erlangen und aufrecht zu halten • Spontanerektionen werden seltener und Libido nachlassend • Versucht jeden sexuellen Kontakt zu vermeidend, um nicht zu enttäuschen. Will keine „schlafenden Hunde wecken“ • Seine Frau fühlt sich seither nicht begehrt, und hat Sehnsucht nach Nähe. Diagnostische Schritte EAU Guidelines Male Sexual Dysfunction 2015 Anamnese: • FK: war schon lange nicht mehr beim Arzt • OP: Beschneidung und Blinddarm-Op als Kind • Med: keine, obwohl er glaubt sein Blutdruck sei zu hoch • Nik: 10/Tag • Alk: gelegentlich • Stress: hat in den letzten Jahren sehr zugenommen • Sport: keine Zeit • Ernährung: unregelmäßig, gerne deftig Risikofaktoren für ED Sasayama S et al. Circ J 2003 Klinische Untersuchung: • ÄG: Z.n. Cici, Penis etwas atroph, sonst ob • Urologischer Ultraschall: unauffällig • Prostata: insuspekt, 40ml • Miktion: geringe LUTS • IIEF-5 -> 16 (normal >21) • BMI: 31(normal <25) • RR 165/90 • Belastungsdyspnoe Sexuelle Gesundheitsprobleme können erster Hinweis für andere Erkrankungen sein Verze P, Margreiter M. Editorial EAU Men‘s Health Working Group 2014 Endokrinologie & Stoffwechsel (Kautzky-Willer) Risikofaktoren für Typ 2 Diabetes mellitus Alter ≥ 45 Jahre Metabolisches Syndrom nach NCEP-3-Kriterien Abdominelles Bauchumfang Übergewicht Männer > 102 cm Frauen > 88 cm Triglyzeride ≥ 150 mg/dL Diabetesscreening HDL-Cholesterin Männer < 40 mg/dL Frauen < 50 mg/dL HbA1c 7.8% Blutdruck ≥ 130/80 mmHg Blutzucker nüchtern 145mg/dl Prädiabetes IFG oder IGT Diabetes mellitus Typ 2, Gefäßerkrankung Metabolisches Syndrom Erektile Dysfunktion www.meduniwien.ac.at/gender-medicine Diabetes und erektile Dysfunktion Frühes Zeichen einer Stoffwechselstörung oder Spätkomplikation Erektile Dysfunktion 3-4 mal häufiger bei Männern mit Diabetes. Prävalenz abhängig von Alter, Diabetesdauer, metabolischer Kontrolle und Komplikationen! 20-29 Jahre: 9% ED-Prävalenz 30-34 Jahre: 15% ED-Prävalenz 60-70 Jahre: 95% ED-Prävalenz Type 1 DM: 32% ED-Prävalenz Type 2 DM: 46% ED-Prävalenz Diabetes stärkster Risikofaktor für ED (age-adjusted relative risk: 1.3-3) www.meduniwien.ac.at/gender-medicine Kautzky-Willer et al. 2016 Wien Klin Wochenschr Kamenov 2015 Exp Clin Endocrinol Diabetes Diabeteskomplikationen Retinopathie (mikrovaskuläre Erkrankung) Insult Koronare Herzkrankheit Nervenschädigungen (diabetische Neuropathie kann Impotenz, Probleme mit der Verdauung und dem Harnlassen sowie Schmerzen und Gefühllosigkeit in den Extremitäten hervorrufen) Nierenerkrankung (mikrovaskuläre Erkrankung) SchwangerschaftsKomplikationen Diabetisches Fuss-Syndrom (bedingt durch diabetische Neuropathie und Schädigungen der Blutgefässe, kann zu Amputationen führen) www.meduniwien.ac.at/gender-medicine Sexuelle Dysfunktion Diabetesprävalenz www.meduniwien.ac.at/gender-medicine Kautzky-Willer A et al., 2016 Endocrine Reviews BEAT DIABETES • In Mitteleuropa: Anstieg um 40% in letzten 20 Jahren • Fast jeder 10. Erwachsene betroffen • Jeder 2. ist nicht diagnostiziert ! • Bis 2030: jeder 7. Krankheitsbedingte Todesfall durch Diabetes verursacht • Kosten: 12% der globalen Gesundheitsausgaben (4.8 Milliarden € pro Jahr allein in Österreich) ! www.meduniwien.ac.at/gender-medicine Pressekonferenz ÖDG 2016, Weltgesundheitstag Diabetes – ED - Assoziation Veränderte Hormone (Testosteron, Prolaktin etc.) Körperliche Probleme (Spätkomplikationen) Psychische Probleme Depression www.meduniwien.ac.at/gender-medicine Durchblutungsstörung Medikamente (Antidepressiva, Blutducksenker,..) HbA1c & erektile Dysfunktion Odds ratios of ED by T2DM severity (HbA1c) www.meduniwien.ac.at/gender-medicine Weinberg et al. 2013 J Sex Med Diabetes und erektile Dysfunktion Bei Diabetikern jährliche Sexualanamnese empfohlen. → IIEF5 www.meduniwien.ac.at/gender-medicine Kautzky-Willer et al. 2016 Wien Klin Wochenschr Diabetes und erektile Dysfunktion Patient mit manifestem Diabetes und erektiler Dysfunktion Sexualhormonstatus Hypogonadismus: Testo 1.7ng/ml Testosteronmangel? bioverfügbares Testo 0.8ng/ml vaskuläre Abklärung Asymptomatische KHK? neurologische Abklärung Polyneuropathie? Depression ? www.meduniwien.ac.at/gender-medicine Kautzky-Willer et al. 2016 Wien Klin Wochenschr; Kautzky-Willer A, Harreiter J and Pacini G 2016 Endocrine Reviews Diabetes und erektile Dysfunktion Therapie → Ursache behandeln! •Lebensstilintervention •Nikotinabstinenz •Atherosklerose -Therapie (vaskuläre Ursachen) •Blutzuckereinstellung (Neuropathie) •Hormonsubstitution (Testosteronmangel) www.meduniwien.ac.at/gender-medicine Kautzky-Willer et al. 2016 Wien Klin Wochenschr Diabetes und erektile Dysfunktion Auch PDE5 Hemmer sind eine effektive Behandlung von Diabetikern mit ED www.meduniwien.ac.at/gender-medicine Balhara, Sarkar, & Gupta 2015 Indian J Endocrinol Metab Therapie-Optionen Allgemein: •Gute BZ Einstellung •Multikatorielle Therapie (Lipide, Blutdruck, Gerinnung,…) •Therapie von Spätkomplikationen •Erkennen/Behandeln einer Depression •Verbessern des allg. Gesundheitszustandes •Nicht Rauchen •Bewegung, mediterrane Ernährung •Gewichtsabnahme bei Übergewicht Medikamentös: •Ggf. Hormontherapie •PDE-5 Inhibitoren www.meduniwien.ac.at/gender-medicine Mazzilli R et al., Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity 2014, Maiorino MI et al., Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity 2014 Langzeittherapie mit Testosteron verbessert metabolisches Syndrom bei hypogonadalen Männern N= 255 www.meduniwien.ac.at/gender-medicine Traish et al., Int J Clin Pract 2014 Patient mit erektiler Dysfunktion & Metabolischem Syndrom Hermann Toplak Universitätsklinik für Innere Medizin Medizinische Universität Graz Deixfigur 1988 Edi der Taxifahrer Was Männer sehen Vom Bauch zur Endothelialen & Erektilen Dysfunktion und zum Testosteronmangel (ED = ED) Intra-abdominelle Adipositas (IAA) erhöht das kardiometabolische Risiko IAA = High Risk fat/ Upper body fat Associated with Inflammatory Markers Dyslipidaemia (C-Reactive Protein) Free Fatty Acids Secretion of Adipokines (↓ Adiponectin) Insulin resistance Increased cardiometabolic risk Inflammation Kershaw EE, 2004 , Lee YH, 2005, Boden G, 2002 Adipositas ist mit vermehrter Hypertonie-Prävalenz assoziiert % der Population 40 Frauen Männer 30 20 10 0 <25 25-26 27-29 ≥30 BMI NTFPTO, Arch Intern Med 2000; 160: 898-904 Lebensstil und Sympathikotonus ED ist mit Komorbiditäten assoziiert Patienten (%) • Häufigkeit von Komorbiditäten und assoziierten Risikofaktoren bei 154 Männern mit ED n= 122 Insulin Resistenz Guay & Jacobson Sex Med 2007; 4:#1046–55. TitleA• time and placeJ.ofJpresentation • Page 34 Diabetes Typ 2 67 Hypertension 112 Dyslipidämie 131 Body mass index >25 ... nicht nur Risikofaktoren & Rauchen ! • Männer über 102 cm Bauchumfang haben meist einen erniedrigten Testosteronspiegel • Ein Mangel an Testosteron kann zu Beschwerden führen, wie z.B.: weniger Lust auf die Partnerin, Potenzprobleme, Antriebslosigkeit, häufiges und starkes Schwitzen, chronische Müdigkeit und Nachlassen der Kraft. Männer mit Testosteronmangelsyndrom in der Allgemeinpraxis Beschwerden zurückzuführen auf den Testosteronspiegel Risko Faktor/Kondition Hypogonadismus Prävalenz Rate (95% CI) Chancen Anteil (95% CI) Adipositas 52.4 (47.9–56.9) 2.38 (1.93–2.93) Diabetes 50.0 (45.5–54.5) 2.09 (1.70–2.58) Hypertension 42.4 (39.6–45.2) 1.84 (1.53–2.22) Hyperlipidämie 40.4 (37.6–43.3) 1.47 (1.23–1.76) CI, confidence interval Mulligan T etand al. place Int J Clin Pract 2006; 60: 762–9. Title • time of presentation • Page # Zusammenhang zwischen geringem Testosteronspiegel, ED und Komorbiditäten • ED als auch ein Testosteronmangel werden mit zu grundliegenden kardiovasulären und metabolischen Erkrankungen assoziiert ED wird als früher Indikator für kardovaskuläre Erkrankungen gesehen1 Wenn nicht behandelt, könnte das Zusammenspiel von ED und niedrigem Testosteron eine Verschlechterung des Gesamtgesundheitszustandes des Mannes verursachen 1Nehra A. Mayo Clin Proc 2009; 84: 139–48. BMI und BMI sind nicht das Gleiche... Bauchumfang ist genauer 189 cm, 93 kg = BMI 26 Bauchumfang Testosteron 190 cm, 94 kg = BMI 26 > < Bauchumfang Testosteron Beziehung zwischen der Anzahl der Komponenten des Metabolischem Syndrom und freiem Testosteronlevels bei Männern mit sexueller Dysfunktion (n=803) 45 0.55 0.35 0.15 35 -0.05 -0.25 25 0 1 2 3 4–5 Anzahl der Faktoren vom Metabolischen Syndrom Corona G et al. Eur Urol 2006; 50: 595–604. Log10[LH] U/L Freies Testosteron (pM) 0.75 Postulierte Beziehung zwischen Testosteronmangel, Diabetes, InsulinResistenz, Metabolischem Syndrom und Erektiler Dysfunktion beim Mann InsulinResistenz Diabetes Adipositas TestosteronMangel Metabolisches Syndrom Stress, Depression Erektile Dysfunktion Traish A et al. J Androl 30(1): 23-32 (2009) Die Erektile Dysfunktion geht der KHK zirka 2 Jahre voraus KHK und ED Montorsi et al. European Urology 50 (2006) 721-31 Potenz und Herzinfarkt Zusammenhang ED und vaskuläre Funktion Thompson & Montorsi 2006 Sexualmedizin - Kardiologie • Sexualität = interdisziplinäres Geschehen – Wichtiger Teil der Lebensqualität (QoL) – Dimensionen: Fortpflanzung – Lust - Beziehung • Gestörtes Sexualleben – häufiges Problem bei Herzpatienten – Störung der sexuellen Funktion: sexuelles Verlangen, sexuelle Erregung, Orgasmus, Dyspareunie, Vaginismus [Beier KM et al., Praxisleitfaden Sexualmedizin, Springer 2011] – Gender Aspekte • Praxis: fehlende Sprache - fehlende Diskussion – Kardiologie gehört mit ‚on board‘ – Mit Paartherapie aus der sexuellen Krise • • • • Sex nicht Ursache für Herzerkrankungen Erektile Dysfunktion kann vor KHK warnen Belastbarkeit gering-moderat, kaum Verbote (Fast) kein Herzpatient muss auf Sex verzichten Therapeutische Aspekte • Lebensstilmedizin – Rehabilitation von Herzpatienten • Beratung – Paartherapie • Testosteron-Substitution – i.m., Testogel, p.o. • PDE-5-Therapie – bis zu 50% suboptimal • • • • MUSE (Alprostadil), SKAT, Vakuumpumpe, Implantate lokale Östrogentherapie Yohimbin, L-Arginin (beides kein Effekt) Stent – DES in Arteria pudenda interna (Durchmesser 2,6mm) – First in Man bei PDE-5-Versagern (n = 30) – Rogers JH et al., JACC 2012,60:2618 Sexualmedizin Dr. Michaela Rauschmeier Ärztin für Allgemeinmedizin & Sexualmedizin Sexualität braucht… somatisches psychisches soziales Gleichgewicht Strukturierte sexuelle Anamnese Checkliste „Erektionsstörungen“ von Dr. Elia Bragagna (www.sexmedpedia.com) Atmosphäre der Offenheit und des Vertrauens schaffen Exploration der Dimensionen der Sexualität: Beziehungs-Dimension, Fortpflanzungs-Dimension, Lust-Dimension. Gemeinsame Zielsetzung und Erstellung eines Behandlungsplans Sexualberatung - Sexualtherapie Physiologische und Psychologische Auswirkungen Verlust der Erektionsfähigkeit Physiologische Veränderungen Psychische Blockade Sexualität Bewusste Konzentration auf die Erektion Frustration und Sorge 44% der Männer mit ED: „Es vergeht kaum ein Tag an dem ich nicht an mein Problem denke“ „Abwärtsspirale“ Spannungen in der Partnerschaft Erstes EDProblem Schamgefühl / Demütigung Wiederholte EDProblematik Konzentrationsschwäche Rückzug von der Partnerin Leistungsschwäche Ausschließen der Familie /Freunde Reduzierung gesellschaftlicher Kontakte / Rückzug Reduziertes Selbstwertgefühl / Veränderungen in der Erscheinung Isolation / Depression Die Welt hat sich verändert Erektionsstörungen – Zerreißprobe für die Partnerschaft ♂ Er fühlt sich zurückgestoßen: „Sie sieht in mir einen Versager.“ ♂ Er zweifelt: „ist die Beziehung noch zu retten?“ • ♀ Sie ist frustriert: „Ich fühl mich unbefriedigt!“ • ♀ Sie gibt sich die Schuld: Bin ich nicht mehr attraktiv?“ • ♀ Sie verdächtigt ihn: „Ist eine andere Frau im Spiel?“ Sexualität braucht… somatisches psychisches soziales Gleichgewicht Multidisziplinärer Therapieansatz Urologie Andrologie Allgemein medizin Innere Medizin Behandlungsalgorithmus für ED 1. Wahl PDE-5-Hemmer Vakuumpumpe Stoßwellentherapie 2. Wahl Lebensstilmodifikation Stäbchentherapie mit Alprostadil (MUSE ®) oder Injektion mit Alprostadil SKAT (Schwellkörper-AutoInjektions-Therapie) Unzureichendes Behandlungsergebnis 3. Wahl Implantation einer Penisprothese EAU Guidelines Male Sexual Dysfunction 2015 Erich • Gutes Ansprechen auf die Therapien • Befriedigendes Sexualleben mit Medikamenten möglich • Durch die Interdisziplinäre Behandlung hat sich sein gesamter Gesundheitszustand verbessert • Weitere Interdisziplinäre Betreuung • Weitere Sexualtherapeutische Betreuung • De Beziehung zu seiner Frau hat sich verbessert, darüber hinaus ist Erich auch im Job wieder aktiver und leistungsfähiger Schlussfolgerungen • Ein befriedigendes Sexualleben ist ein wichtiger Bestandteil einer erfüllten Beziehung mit nachhaltigem Einfluss auf die Lebensqualität • Sexuelle Gesundheit ist Teil der Gesamtgesundheit und sollte Bestandteil jeder ärztlichen Tätigkeit sein • Kompetenz im Bereich Sexualmedizin wichtig • Verstärkung der Ausbildung für Arzte • Schaffung von Bewusstsein und leichten Zugängen für Patienten • Frühzeitige Sexualmedizinsche Abklärung hat nachhaltige gesundheitspolitische und gesundheitsökonomische Relevanz Vielen Dank!