Thrombozytentransfusion bei hämatologischen und onkologischen

MEDIZIN
ÜBERSICHTSARBEIT
Thrombozytentransfusion bei
hämatologischen und onkologischen
Patienten sowie bei Operationen
Hannes Wandt, Kerstin Schäfer-Eckart, Andreas Greinacher
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Bei akuter hypoproliferativer Thrombozytopenie wird bisher eine
prophylaktische Thrombozytentransfusion empfohlen, wenn ein morgendlicher
Grenzwert von 10 000/µL oder bei zusätzlichen Risiken von 20 000/µL unterschritten wird. Bei chronischer Thrombozytopenie wird ein restriktiveres Vorgehen erst ab einem Grenzwert von 5 000/µL vorgeschlagen. In Deutschland werden jährlich eine halbe Million Thrombozytentransfusionen verabreicht – die
Tendenz ist steigend. Neue Studien weisen auf die Möglichkeit einer zurückhaltenderen Transfusionsstrategie hin.
Methode: Es wurde eine selektive Literaturrecherche in PubMed unter Einbeziehung nationaler und internationaler Empfehlungen sowie Leitlinien der
Fachgesellschaften durchgeführt.
Ergebnisse: Prophylaktische Transfusionen sollten unter klinischen Gesichtspunkten und unter Abwägung des individuellen Blutungsrisikos erfolgen. Um
schwerwiegende Blutungen zu vermeiden, ist es wichtiger, auf erste Blutungszeichen zu achten, als ausschließlich auf den morgendlichen ThrombozytenGrenzwert von 10 000/µL. Dieser ist bei akuten Leukämien allerdings nach wie
vor Standard. Bei klinisch stabilen Patienten mit niedrigem Blutungsrisiko, wie
beispielsweise nach autologer Blutstammzelltransplantation, ist gemäß aktueller Studien eine therapeutische Transfusionsstrategie möglich. Diese Strategie
sieht erst nach initialen Blutungszeichen vor, Thrombozyten zu transfundieren.
Auch bei Patienten mit Tumoren, auf Intensivstationen oder mit zusätzlichen
kardialen Risiken empfiehlt sich neben der Beachtung eines Grenzwerts eine
klinisch orientierte Transfusionsstrategie.
Schlussfolgerung: Eine restriktivere Transfusionsstrategie unter Berücksichtigung des Blutungsrisikos und insbesondere die Einhaltung der HämotherapieLeitlinien könnten die Zahl von Thrombozytentransfusionen deutlich reduzieren.
►Zitierweise
Wandt H, Schäfer-Eckart K, Greinacher A: Platelet transfusion in
hematology, oncology and surgery. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 809–15.
DOI: 10.3238/arztebl.2014.0809
Medizinische Klink 5, Hämatologie und Onkologie, Paracelsus Medizinische Privatuniversität Nürnberg:
Prof. Dr. med. Wandt, Dr. med. Schäfer-Eckart
Institut für Immunologie und Transfusionsmedizin, Universitätsmedizin Greifswald: Prof. Dr. med. Greinacher
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 48 | 28. November 2014
eit den 1960er Jahren wurde entsprechend der
Publikation von Gaydos et al. (1) die prophylaktische Transfusion von Thrombozyten Standard,
um Blutungen bei thrombozytopenischen Patienten
ab einem morgendlichen Thrombozytenwert von
20 000/µL vorzubeugen. Bei Patienten mit akuter Leukämie wurde 1991 erstmals gezeigt, dass ein Thrombozytengrenzwert von 10 000/µL zur Vermeidung von
Blutungen in der täglichen Praxis sicher ist (2). Dieser
Trigger zur prophylaktischen Transfusion wurde in
mehreren Studien in Folge als sicher bestätigt und für
die Routine Standard (3–6). Dabei sind sich Experten
seit langem darüber einig, dass die Indikation zur prophylaktischen Transfusion unter klinischen Gesichtspunkten und Berücksichtigung der individuellen Risikosituation des Patienten erfolgen sollte. Der morgendlich gemessene Thrombozytenwert, der sich im
Tagesverlauf verändert, sollte nicht die einzige Indikation sein (7–10).
Bei Patienten mit chronischer Thrombozytopenie,
zum Beispiel bei myelodysplastischen Syndromen
(MDS), kommt es selbst ab einem Thrombozytenwert
von < 10 000/µL nur in seltenen Fällen zu schwerwiegenden Blutungen. Daher wird zunehmend die Frage
gestellt, ob eine routinemäßige prophylaktische Transfusion von Thrombozyten notwendig ist (11). Dies
wurde zuletzt in zwei großen randomisierten kontrollierten Studien und einer klinischen Beobachtungsstudie untersucht (12–14). Dabei wurden Patienten mit
akuter Leukämie sowie nach autologer Stammzelltransplantation einbezogen. Eine Patientengruppe
wurde mit einer therapeutischen Transfusionsstrategie behandelt, das heißt, es wurden erst bei klinischen Blutungszeichen Thrombozytenkonzentrate transfundiert. Die andere Patientengruppe erhielt eine
prophylaktische Transfusion ab Thrombozytenwerten
< 10 000/µL.
In Deutschland werden etwa 75 % der transfundierten Thrombozytenkonzentrate hämatologischen und
onkologischen Patienten verabreicht. Die restlichen
25 % werden hauptsächlich bei chirurgischen Maßnahmen verbraucht (persönliche Mitteilung von Dr. Margarethe Heiden, Paul-Ehrlich-Institut). Stichproben in
einzelnen Kliniken zeigen nicht nur in Deutschland,
dass circa 30–40 % mehr Thrombozytenkonzentrate
S
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transfundiert werden als nach den geltenden Hämotherapie-Leitlinien notwendig wären (6, 15). Blutprodukte
sind nicht nur ein wertvolles Gut, für das freiwillige
Spender Zeit opfern und Nebenwirkungen in Kauf nehmen. Darüber hinaus bringen Thrombozytentransfusionen Risiken für die Patienten mit sich und können in
sehr seltenen Fällen zum Tod führen. Sie sollten also
stets mit Vorsicht und indizierter Zurückhaltung angewendet werden (10, 16). Neuere Daten weisen zudem
darauf hin, dass sich Thrombozytentransfusionen sowohl auf Entzündungsreaktionen als auch auf das Immunsystem auswirken und möglicherweise die Prognose maligner Erkrankungen negativ beeinflussen können
(16, 17).
Methode
Für diesen Übersichtsartikel wurde eine selektive Literaturrecherche in der Datenbank PubMed durchgeführt.
Dafür wurden die nachstehenden Stichwörter verwendet: prophylactic and therapeutic platelet transfusion,
platelet transfusion and haematological and oncological patients. Der Evidenzgrad wird folgendermaßen angegeben:
● hoch: ausreichend große und methodisch gute,
randomisierte kontrollierte Studien; große prospektive Studien
● mittel: große retrospektive und mehrere kleinere
prospektive Studien
● niedrig: Fallbeobachtungen in Serien; Expertenmeinung aufgrund klinischer Erfahrung.
Die vorliegende Arbeit gibt einen Überblick über
neue Publikationen zur Thrombozytentransfusion vor
dem Hintergrund der Querschnitts-Leitlinien der Bundesärztekammer von 2008 sowie internationaler Richtlinien (5, 6, 18). Besonders berücksichtigt wird die Diskussion der letzten Jahre über die prophylaktische
Transfusionsstrategie. Auf dieser Grundlage entwickeln die Autoren Vorschläge für künftige Änderungen
in der täglichen Transfusionspraxis.
Hämatologische Patienten
Chronische Thrombozytopenie
Die Hämotherapie-Leitlinien empfehlen bei chronischer Thrombozytopenie, zum Beispiel aplastischer
Anämie oder MDS, ein sehr zurückhaltendes Vorgehen.
Dies bestätigt bisher allerdings nur eine Studie (11).
Vorausgesetzt der Patient hat weder Fieber über 38 °C
noch manifeste Blutungen oder es sind keine chirurgischen Eingriffe geplant, sollten Thrombozyten erst
transfundiert werden, wenn bei einer wöchentlichen
Kontrolle der Thrombozytenwert von 5 000/µL unterschritten wird (5, 6, 18, 19).
Bei Immunthrombozytopenie (ITP) sollte grundsätzlich keine prophylaktische Thrombozytentransfusion erfolgen. Hier steht die ursächliche Behandlung
im Vordergrund (6, 19, 20). Patienten mit ITP bluten
trotz schwerer Thrombozytopenie selten. Bei bedrohlichen Blutungen sollten allerdings Thrombozytenkonzentrate verabreicht werden (Evidenzgrad: niedrig bis
mittel).
810
Akute Thrombozytopenie
Schwere Thrombozytopenien treten insbesondere nach
intensiven Therapien von akuten Leukämien und Lymphomen auf. In diesen Fällen empfehlen nationale und
internationale Leitlinien, bei klinisch stabilen Patienten
erst ab einem morgendlichen Thrombozyten-Grenzwert
von < 10 000/µL prophylaktisch zu transfundieren (5,
6, 18, 19) (Evidenzgrad: hoch).
Als klinisch instabil werden Patienten definiert, die
> 38 °C Fieber, Blutungszeichen, Infektionen, eine
Leukozytose, eine plasmatische Gerinnungsstörung,
einen steilen Thrombozytenabfall oder vorbestehende
Nekrosebereiche haben. In diesen Fällen soll schon
transfundiert werden, wenn der Grenzwert von
20 000/µL unterschritten wird (6) (Evidenzgrad: niedrig).
Neuere Studien, die keine Risikomodifikation des
Triggers durchführten, zeigen, dass der Trigger von
10 000/µL grundsätzlich auch für klinisch instabile Patienten beibehalten werden kann (12, 13, 21). Bei Kindern und hinfälligen Patienten sollten allerdings Begleitrisiken, wie Bewegungsdrang und Sturzgefahr, die
einen höheren Thrombozytenwert als Trigger rechtfertigen, berücksichtigt werden (Evidenzgrad: hoch).
Prophylaktische und
therapeutische Transfusionsstrategien
Unter der Voraussetzung schneller Verfügbarkeit von
Thrombozytenkonzentraten stellt sich die Frage, ob eine therapeutische Transfusionsstrategie bei klinisch
stabilen Patienten ausreichend ist und somit den bisherigen Standard einer prophylaktischen Transfusion ersetzen könnte. In der Hoffnung schwerwiegende und
lebensbedrohliche Blutungen verhindern zu können,
wird prophylaktisch, also ohne dass Blutungszeichen
vorliegen, transfundiert. Die therapeutische Strategie
sieht vor, erst in dem Moment unverzüglich zu transfundieren, wenn erste Blutungszeichen (mehr als vereinzelte Petechien) auftreten. Hierzu wurden in den
letzten Jahren zwei große, randomisierte Studien publiziert (12, 13, 22). Übereinstimmend kamen die Studien
zu folgenden Ergebnissen (Tabelle):
Durch die prophylaktische Transfusion lassen sich
Blutungen signifikant um mindestens 7 % reduzieren.
Dies zeigte insbesondere die Studie von Stanworth et
al., bei der Blutungen das Hauptzielkriterium waren
(13, 22). Ein signifikant höheres Blutungsrisiko im
Hinblick auf die therapeutische Transfusionsstrategie
ergab sich bei Patienten mit akuter Leukämie (52 von
90 Betroffenen, 58 % gegenüber 33 von 89 Patienten,
37 % bei prophylaktischer Transfusion), nicht jedoch
bei Patienten nach autologer Stammzelltransplantation
(99 von 211 Betroffenen, 47 % gegenüber 95 von 210
Patienten, 45 % bei prophylaktischer Transfusion).
Schwerwiegende und lebensbedrohliche Blutungen
traten trotz prophylaktischer Transfusion auf. Diese unterschieden sich zwischen den beiden Transfusionsstrategien in der Studie nicht signifikant (13). Wandt et al.
beobachteten bei Patienten mit akuter Leukämie signifikant mehr schwere Blutungen, wenn Thrombozyten
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TABELLE
Blutungen in zwei randomisierten kontrollierten Studien
Blutungsgrad
nach WHO*1
Wandt et al. (12)
prophylaktisch
therapeutisch
alle Patienten
Grad 2 und mehr
Grad 3
Grad 4
65/343 (19)*2
3 (1)
4 (1)
127/301 (42)
7 (2)
13 (5)
autologe BSZT
Grad 2 und mehr
Grad 3
Grad 4
8/98 (8)
0
0
akute Leukämie
Grad 2 und mehr
Grad 3
Grad 4
57/245 (24)
3 (1)
4 (2)
p-Wert
Stanworth et al. (13, 22)
p-Wert
prophylaktisch
therapeutisch
< 0,001
ns
0,016
128/299 (43)
1 (< 1)
0
151/301 (50)
4 (1)
2 (1)
0,04
ns
ns
29/103 (28)
1 (1)
0
0,0005
95/210 (45)
0
0
99/211 (47)
1 (0,5)
2 (1)
ns
98/198 (51)
6 (3)
13 (7)
< 0,0001
ns
0,0095
33/89 (37)
1 (1)
0
52/90 (58)
3 (3)
0
< 0,05
ns
*1 WHO Grad 2: geringgradige Blutung (mehr als vereinzelte Petechien); keine Erythrozytentransfusion erforderlich; WHO Grad 3: Blutung, die eine Erythrozytentransfusion erfordert; WHO Grad 4: symptomatische retinale oder ZNS-Blutung; jede lebensbedrohliche oder tödliche Blutung
*2 absolute Zahlen (%)
WHO, Weltgesundheitsorganisation; ns, nicht signifikant; BSZT, Blutstammzelltransplantation
nur therapeutisch transfundiert wurden (12). In beiden
Studien traten schwere Blutungen mehrheitlich bei
Thrombozytenwerten > 10 000/µL auf und waren fast
ausnahmslos Ausdruck klinischer Risiken.
Übereinstimmend war in beiden Studien das Blutungsrisiko nach autologer Blutstammzelltransplantation (relativ kurze Thrombozytopenie-Dauer und Remission der Grundkrankheit) signifikant geringer als bei
akuter Leukämie. Autolog transplantierte Patienten erlitten bei therapeutischer Transfusionsstrategie in beiden Studien nicht signifikant mehr schwerwiegende
Blutungen. In einer Untersuchung war auch für leichtere Blutungen das Risiko vergleichbar (22). Diese Daten
bestätigen Ergebnisse einer zuvor publizierten Beobachtungsstudie (14).
Der Verbrauch an Thrombozytenkonzentraten war in
beiden Studien bei der therapeutischen Strategie um
mindestens ein Drittel signifikant geringer. Allerdings
berichten beide Studien über tendenziell höhere Erythrozytentransfusionen bei diesen Patienten.
Beide randomisierten Studien bestätigen die – schon
früher in retrospektiven Untersuchungen und Metaanalysen gefundene – Erkenntnis, dass schwerwiegende
und lebensbedrohliche Blutungen weder in erster Linie
durch den Grad der Thrombozytopenie bedingt sind
noch mit Hilfe der prophylaktischen Transfusion verhindert werden können. Viel mehr sind diese von klinischen Risikokonstellationen abhängig, wie zum Beispiel unkontrollierten Grunderkrankungen, Komorbiditäten und zusätzlichen plasmatischen Gerinnungsstörungen (7–9, 12, 13, 21, 22).
Auf Basis der aktuellen Datenlage sollte bei Patienten mit akuter Leukämie weiterhin die prophylaktische
Strategie mit einem Transfusionstrigger von 10 000/µL
beibehalten werden. Im Gegensatz dazu erscheint den
Autoren und anderen Experten die Datenlage ausreichend überzeugend, um bei erwachsenen und klinisch
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stabilen Patienten nach autologer Stammzelltransplantation unter stationärer Überwachung auch eine therapeutische Strategie zu verfolgen (Grafik). Allerdings
muss gewährleistet sein, dass bei ersten Blutungszeichen Thrombozytenkonzentrate zur Verfügung stehen
(10, 12–14, 22). Die dabei vermehrt auftretenden geringgradigen Blutungen müssen vom Patienten und behandelnden Arzt in Kauf genommen und gegenüber einer relevanten Reduktion der Thrombozytentransfusionen um 30–40 % abgewogen werden. Das erhöhte Auftreten geringgradiger Blutungen in der einen (12) und
die leicht gestiegene Zahl an Blutungstagen in der anderen Studie (13, 22) ergeben sich als direkte Folge der
therapeutischen Transfusionsstrategie, bei der erst nach
den ersten Blutungszeichen die Transfusion eingeleitet
wird (Evidenzgrad: hoch).
Ob die therapeutische Strategie auch auf andere Patienten mit niedrigem Blutungsrisiko ausgedehnt werden kann, wie zum Beispiel auf Patienten mit akuter
Leukämie in der Postremissionstherapie, wird derzeit
in einer Studie in Deutschland überprüft.
Onkologische Patienten
Bei onkologischen Patienten ist die therapieinduzierte
Thrombozytopenie nicht so ausgeprägt und anhaltend
wie bei Leukämiepatienten. Prophylaktisch sollte in der
Regel erst bei Thrombozytenwerten von < 10 000/µL
transfundiert werden (6, 19). Ausnahmen ergeben sich
nach den Hämotherapie-Leitlinien bei Hirntumoren und
Hirnmetastasen sowie bei anderen Tumoren mit Blutungsrisiko. Nur bei diesen Patienten sollte eine Thrombozytenzahl von > 50 000/µL aufrecht erhalten werden
(Kasten 1).
Onkologische Patienten leiden nicht selten an akuten
Thrombosen (Kasten 2). Immer häufiger kommt es bei
onkologischen Patienten, die eine koronare Stent-Implantation erhalten haben, unter der Behandlung mit
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Beispiel eines
Algorithmus für
die Transfusion
mit Thrombozytenkonzentraten
(TK) bei Patienten mit
hypoproliferativer
Thrombozytopenie.
HLA, humanes
Leukozyten Antigen;
HPA, humanes
Plättchen Antigen;
HSCT, hämatopoetische Blutstammzelltransplantation,
Rh, Rhesusfaktor
GRAFIK
Patient mit
hypoproliferativer
Thrombozytopenie
nein
nein
Thrombozyten
≤ 10×109/L
Blutung?
keine Transfusion
ja
ja
nein
autologe HSCT?
ja
HLA oder HPA
Antikörper?
nein
Apherese- oder Pool-TK
AB0 identisch
ja
Apherese-TK
HLA ggf. und HPA gematched
AB0 identisch
ja
Blutungszeichen
Apherese- oder Pool-TK
ABO identisch
nein
keine Transfusion, wenn
im Fall von Blutungen eine
schnelle Versorgung mit
TK möglich ist
Patient weiblich
+ RhD-negativ
nein
Aphereseoder Pool-TK
ja
vor der Menopause
und
gebärfähig
nein
kein
Rh-Immunglobulin
ja
Rh-Immunglobulin intravenös,
wenn RhD-positive Transfusion
unvermeidlich war
Thrombozytenfunktionshemmern zu Blutungen, wie
zum Beispiel bei gastrointestinalen Tumoren. Eine
Thrombozytopenie ist kein alleiniger ausreichender
Schutz vor einer in-Stent-Thrombose. Daher sollte
nach Expertenmeinung der Thrombozytengehalt über
30 000/µL liegen und gleichzeitig zumindest Acetylsalicylsäure oder Clopidogrel gegeben werden (26,
e2, e3).
Besonders bei Patienten mit metastasierten Tumoren
kann eine Thrombozytopenie auftreten, weil die Gerinnung Tumor-bedingt aktiviert werden kann. Diese verstärkt in Zusammenhang mit einer häufig gleichzeitig
einsetzenden Hyperfibrinolyse die Blutungsneigung
(e4). Typischerweise sind die Werte der D-Dimere sehr
hoch. In diesen Fällen ist die Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin bei Thrombozytenwerten von
> 20 000/µL sinnvoller als die Thrombozytentransfusion, wobei nach Erfahrung der Autoren oft hohe Heparin-Dosen benötigt werden. Der Therapieerfolg spiegelt
sich im Anstieg der Thrombozytenwerte und in der Reduktion der D-Dimere wider. Thrombozyten sollten nur
bei akuten Blutungen gegeben werden (27) (Evidenzgrad: niedrig).
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Invasive Eingriffe
Im Vergleich zu den Leitlinien der Bundesärztekammer
(6) liegen nur wenige neue Erkenntnisse vor. Nach wie
vor gilt, dass vor kleineren Eingriffen durch Transfusion eine Thrombozytenzahl von > 20 000/µL, dahingegen bei Eingriffen mit höherem Blutungsrisiko von
> 50 000/µL erreicht werden sollte. Allerdings ist der in
den Leitlinien empfohlene Thrombozytengehalt von
70–100 000/µL vor neurochirurgischen Eingriffen oft
nicht zu erreichen. Hier kann der Eingriff nach Erfahrungen der Autoren bei Thrombozytenwerten von
50 000/µL begonnen werden. Für immunisierte Patienten müssen vor dem operativen Eingriff ausreichend
kompatible Thrombozytenkonzentrate bereitgestellt
werden.
Zur Anlage eines zentralen Venenkatheters (ZVK)
ist selbst bei ausgeprägter Thrombozytopenie nicht unbedingt eine prophylaktische Transfusion erforderlich
(28, 29). Vor einer Lumbalpunktion wird in den Leitlinien ein Thrombozytenwert von mindestens 20 000/µL
gefordert. Bei 66 akuten Leukämiepatienten wurden
195 Lumbalpunktionen analysiert. Trotz Thrombozytenwerten von < 20 000/µL sind in dieser Studie keine
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signifikanten Blutungen aufgetreten (30). Die Erfahrungen des Arztes, eine Lumbalpunktion durchzuführen sowie einen ZVK anzulegen, spielen hinsichtlich
Blutungskomplikationen eine wesentlichere Rolle als
die absolute Thrombozytenzahl (Evidenzgrad: niedrig
bis mittel).
Intensivpatienten
Prophylaktische Transfusion versus therapeutische Transfusion
Da 5–10 % der Intensivpatienten eine Thrombozytopenie von < 50 000/µL entwickeln (31) und häufig Unsicherheit über das richtige Vorgehen besteht, wird diese
spezifische Situation hier vorgestellt. Derzeit erhalten
zwischen 9 und 30 % der Intensivpatienten Thrombozytentransfusionen, vor allem prophylaktisch (32, 33).
Diese Tendenz nahm zu, nachdem 2012 durch die
„Sepsis Surviving Campaign“ eine Expertenempfehlung ausgesprochen wurde, bei septischen Patienten ab
einem Transfusionstrigger von 20 000/µL prophylaktisch zu transfundieren (34).
Vor Kurzem erschien eine systematische Literaturanalyse, die den Effekt der Thrombozytentransfusion
bei erwachsenen Intensivpatienten untersucht hat (35).
Der Thrombozytenanstieg nach Verabreichung eines
Konzentrats lag im Mittel bei 15 000/µL. Ob durch die
Thrombozytentransfusion Blutungen vermieden werden, wurde bisher noch nicht untersucht. Die Gabe von
Thrombozyten reduziert die Mortalität nicht. Die Autoren schlussfolgern, dass es derzeit nicht genügend Daten gibt, um eine evidenzbasierte Empfehlung auszusprechen.
Viele Studien belegen zwar, dass eine Thrombozytopenie mit einer erhöhten Mortalität einhergeht. Allerdings ist nicht geklärt, ob die Erhöhung der Thrombozytenzahl durch Transfusion einen Einfluss auf das
Überleben dieser Patienten hat. Die Ursachen sind oft
multifaktoriell. Neben einer verringerten Thrombozytopoese können ein erhöhter Thrombozytenverbrauch
sowie weitere komplexe Organschädigungen vorliegen.
Zusammenfassend gibt es derzeit keine Evidenz, von
der Empfehlung der Hämotherapie-Leitlinien bei Intensivpatienten abzuweichen und Thrombozyten nur im
Fall von Blutungen beziehungsweise vor invasiven
Eingriffen zu transfundieren (6) (Evidenzgrad: niedrig).
Vorgehen bei Thrombozytenrefraktärität
Bei etwa 10–20 % der Patienten steigt circa eine Stunde nach Transfusion von mindestens zwei frischen,
AB0-kompatiblen Thrombozytenkonzentraten der
Thrombozytenwert um weniger als 5 000/µL an. Das
klinische Management dieser Patienten ist schwierig.
Der gesteigerte Verbrauch der transfundierten Thrombozyten basiert meist auf nichtimmunologischen Ursachen, zum Beispiel blutende und septische Patienten
oder eine vergrößerte Milz. Seltener liegen immunologische Gründe (1–3 %) vor, wie Antikörper gegen humane Leukozyten- (HLA) oder Plättchenantigene
(HPA) (36). Bevor die Diagnose der Thrombozytenrefraktärität gestellt wird, ist zu beachten, dass Patienten
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KASTEN 1
Score für ein risikoadaptiertes Vorgehen bei
onkologischen Patienten (23)
1. Blutungskomplikation in der Vergangenheit
2. Behandlung mit Thrombozytenfunktionshemmern
3. Knochenmarkmetastasen
4. Thrombozyten < 75 000/µL
5. gynäkologische Tumoren und Tumoren des Urogenitaltrakts
6. Performance Status > 2
7. Chemotherapie mit hoher Knochenmarktoxizität
Für die Risikofaktoren 1–6 werden je 2 Punkte vergeben und für den Risikofaktor
7 ein Punkt. Patienten mit ≥ 4 Punkten haben ein hohes Blutungsrisiko. Dies betraf in der Studie von Elting et al. 14 % der Patienten. Bei diesen wird empfohlen,
ab Thrombozytenwerten < 20 000/µL zu transfundieren – bei allen anderen Patienten ab 5 000–10 000/µL.
Evidenzgrad: mittel
KASTEN 2
Empfehlungen der „International Society on
Thrombosis and Haemostasis“ und der „American
Society of Clinical Oncology“ (24, 25, e1)
In den ersten vier Wochen nach der Diagnose einer tiefen Beinvenenthrombose
sollte eine Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin in therapeutischer Dosierung erfolgen:
● Die Thrombozytenwerte sollten auf > 50 000/µL eingestellt werden.
● Nach vier Wochen sollte bei Thrombozytenwerten von < 50 000/µL die Dosis
des niedermolekularen Heparins auf 50 % der therapeutischen Dosis reduziert
werden.
● Bei Thrombozytenwerten von < 20 000/µL sollte keine Antikoagulation erfolgen.
mit Thrombozytenwerten von < 5 000/µL typischerweise nur mit einem kurzfristigen Anstieg auf die Gabe
eines Thrombozytenkonzentrats reagieren. Die transfundierten Thrombozyten werden sofort für die Endothelabdichtung benötigt und somit verbraucht. Bei den
meisten nichtimmunologischen Ursachen lassen sich
durch mehrere blutgruppengleiche Thrombozytentransfusionen ein Thrombozytenanstieg und insbesondere
eine Blutstillung erzielen.
Eine immunologisch bedingte Refraktärität gegenüber Thrombozytentransfusionen ist meist die Folge
von vorausgegangenen Schwangerschaften und häufigen Transfusionen, die zur entsprechenden Antikörperbildung geführt haben. Eine immunologische Ursache
wird vermutet, wenn trotz mindestens zwei AB0-kompatiblen Transfusionen der Thrombozytengehalt nicht
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angestiegen oder die Blutung gestillt worden ist. In diesem Fall muss umgehend eine Typisierung von HLA-A
und -B veranlasst werden. Es ist besser, diese schon vor
einer intensiven Therapiemaßnahme zu bestimmen,
denn bei nachgewiesenen transfusionsrelevanten Antikörpern müssen im Fall einer Blutung umgehend
HLA-/HPA-kompatible Thrombozyten transfundiert
werden (6).
Allgemein wird bei immunrefraktären Patienten
empfohlen, eine therapeutische Transfusionsstrategie
zu verfolgen, das heißt, erst bei schwereren Blutungen
oder vor notwendigen invasiven Eingriffen Thrombozyten zu transfundieren. Damit wird das Risiko der Induktion weiterer Antikörper reduziert (6, 19). Das entscheidende Erfolgskriterium der Transfusion ist bei
diesen Patienten die Blutstillung.
Schwerwiegende Blutungen können bei ansonsten
refraktären Patienten auch mit Hilfe einer Massentransfusion von acht bis zehn AB0-kompatiblen Thrombozytenkonzentraten therapiert werden (6, 19). Zusätzlich
bestehen aktuelle Hinweise, dass die intravenöse Gabe
von Tranexamsäure die Blutungsneigung bei Thrombozytopenie verringern kann (37, e5) (Evidenzgrad: niedrig bis mittel).
Wahl des Thrombozytenkonzentrats
In den Querschnitts-Leitlinien der Bundesärztekammer
werden im Hinblick auf Transfusionen bei nichtimmunisierten Patienten Thrombozytenkonzentrate, die
durch Apherese von Einzelspendern gewonnen werden
(ATK), gepoolten Thrombozytenkonzentraten (PTK),
die in der Regel aus 4 Vollblutspenden hergestellt werden, gleichgestellt. Immunisierte Patienten sollten nur
mit ATK versorgt werden (6).
Der Vorteil der PTK besteht darin, dass Thrombozyten aus den regulären Vollblutspenden gewonnen werden (38). Aufgrund der unterschiedlichen Herstellungsverfahren ist ein einfacher Vergleich nicht möglich. Die
Spender-Populationen, die Spende-Intervalle und die
Menge sowie Art der hergestellten Blutprodukte sind
unterschiedlich. Nach allen verfügbaren Stellungnahmen überwiegt nach wie vor kein gesicherter Vorteil
oder Nachteil der verschiedenen Thrombozytenpräparation bei nichtimmunisierten Patienten (38–40, e6,
e7). Um die zeitnahe Versorgung der Patienten mit
Thrombozytenkonzentraten zu gewährleisten, sind beide Präparationsverfahren erforderlich und bundesweit
bereitzuhalten. Die Entscheidung des behandelnden
Arztes für oder gegen ATK beziehungsweise PTK sollte sich an medizinischen Kriterien orientieren. Aber darüber hinaus muss die Verfügbarkeit gewährleistet sein.
Ist für eine rasche therapeutische Transfusion kein PTK
vorhanden, muss der behandelnde Arzt ATK transfundieren. Dies muss von den Kostenträgern bezahlt
werden. Indikationsfremde Anreize für die unterschiedlichen Konzentrate und Transfusionsmengen, die derzeit aufgrund der Abrechnungssystematik nach diagnosebezogenen Fallgruppen (DRG, „diagnosis related
groups“) bestehen, sollten umgehend beseitigt werden
(Evidenzgrad: mittel bis hoch).
814
KERNAUSSAGEN
● Nicht nur der morgendlich gemessene Thrombozytenwert, sondern viel mehr
die klinische Gesamtsituation bestimmt bei thrombozytopenischen Patienten
das Risiko für schwerwiegende Blutungen.
● Die prophylaktische Transfusion von Thrombozyten unter einem Grenzwert
von 10 000/µL, insbesondere bei akuten Leukämien, ist routinemäßig unverändert Standard, obwohl oft schwerwiegende Blutungen dadurch nicht verhindert werden können. Die aufmerksame tägliche Beobachtung des Patienten
nach ersten Blutungszeichen (mehr als Petechien oder minimale Schleimhautblutungen) und die in diesen Fällen notwendige therapeutische Thrombozytentransfusion ist hier entscheidend. Soweit möglich sollte gleichzeitig die Blutung
lokal gestillt werden.
● Neuere Studien stellen jedoch die generelle prophylaktische Thrombozytentransfusion bei Patienten mit niedrigem Blutungsrisiko, zum Beispiel nach autologer Stammzelltransplantation, infrage. Hier kann eine therapeutische Strategie erwogen werden. Alleine durch die konsequente leitliniengerechte Transfusionsstrategie ließen sich in einzelnen Kliniken Thrombozytentransfusionen
deutlich reduzieren.
● Wird eine prophylaktische Transfusion vor einem operativen Eingriff durchgeführt, so ist die notwendige Transfusionsmenge vom Blutungsrisiko des Eingriffs abhängig.
● Bei hämatologischen und onkologischen Patienten mit koronarer Risikosituation, zum Beispiel Stent, und bei tiefen Beinvenenthrombosen ist trotz Thrombozytopenie eine ausreichende Thrombozytenfunktionshemmung beziehungsweise Antikoagulation erforderlich. Thrombozyten müssen in diesen Fällen gegebenenfalls ergänzend transfundiert werden.
Interessenkonflikt
Prof. Greinacher ist Leiter der Abteilung Transfusionsmedizin der Universitätsmedizin Greifswald, die auch Thrombozytenkonzentrate herstellt. Er hat Kongressgebühren und Reisekostenerstattung sowie Vortragshonorare erhalten
von der Firma Maco-Pharma. Prof. Greinacher vertritt in der wissenschaftlichen Diskussion den Standpunkt, dass Pool-Thrombozytenkonzentrate nicht
schlechter sind als Apherese-Thrombozytenkonzentrate.
Prof. Wandt und Dr. Schäfer-Eckart erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 26. 6. 2014, revidierte Fassung angenommen: 15. 9. 2014
LITERATUR
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Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Hannes Wandt
Georg-Eberlein-Straße 18, 90408 Nürnberg
[email protected]
Zitierweise
Wandt H, Schäfer-Eckart K, Greinacher A: Platelet transfusion in
hematology, oncology and surgery. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 809–15.
DOI: 10.3238/arztebl.2014.0809
@
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4814 oder über QR-Code
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
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ÜBERSICHTSARBEIT
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hämatologischen und onkologischen
Patienten sowie bei Operationen
Hannes Wandt, Kerstin Schäfer-Eckart, Andreas Greinacher
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