Stellenwert der 20 MHz-Sonographie des malignen Melanoms und

Aus der Dermatologischen Klinik des St. Josef-Hospitals
Bochum
- Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum
(Direktor: Prof. Dr. P. Altmeyer)
___________________________________________________
Stellenwert der 20 MHz-Sonographie des malignen Melanoms
und pigmentierter Läsionen in der Routinediagnostik
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinschen Fakultät
der Ruhr-Universität zu Bochum
vorgelegt von
Silja Schüller
aus Köln
2000
Dekan:
Prof. Dr. G.Muhr
1. Referent:
Prof. Dr. P. Altmeyer
2. Referent:
Tag der mündlichen Prüfung:
2
Meinen Eltern
in Dankbarkeit gewidmet
3
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis........................................................................................ 4
Abbildungsverzeichnis ................................................................................ 8
Tabellenverzeichnis...................................................................................10
Abkürzungsverzeichnis.............................................................................12
1
Einleitung .......................................................................................14
1.1
Entwicklung der hochfrequenten Sonographie ................................................. 21
1.1.1
Allgemeine Entwicklung der Sonographie ...................................................... 21
1.1.2
Entwicklung der Hautsonographie.................................................................... 22
1.2
Physikalische Grundlagen................................................................................. 24
1.2.1
Reflexion........................................................................................................... 26
1.2.2
Brechung ........................................................................................................... 27
1.2.3
Streuung ............................................................................................................ 28
1.2.4
Absorption......................................................................................................... 28
1.2.5
Verstärkung....................................................................................................... 29
1.3
Ultraschallanatomie und Echomuster ............................................................... 30
1.3.1
Das Eintrittsecho............................................................................................... 30
1.3.2
Echoarmes Band (echo-lucent band, ELB) ....................................................... 31
1.3.3
Reflexogenes Bindegewebe/Korium................................................................. 31
1.3.4
Echoarmes Fettgewebe...................................................................................... 31
1.3.5
Der Einfluß der Hautspannung ......................................................................... 32
1.4
Einsatz in der Dermatologie.............................................................................. 33
1.5
Fragestellungen ................................................................................................. 34
2
Material und Methode ..................................................................35
4
2.1
Auswahl der Tumore......................................................................................... 35
2.2
Durchführung der Untersuchung....................................................................... 36
2.3
Sonographische Untersuchung.......................................................................... 39
2.3.1
Das DUB 20 und der Dermascan C .................................................................. 39
2.4
Histologische Untersuchungen ......................................................................... 41
2.5
Statistische Auswertung.................................................................................... 42
2.5.1
Graphische Darstellung..................................................................................... 47
3
Ergebnisse ......................................................................................49
3.1
Charakterisierung des Patientengutes ............................................................... 49
3.1.1
Diagnosen.......................................................................................................... 49
3.1.2
Altersverteilung................................................................................................. 53
3.1.3
Tumorlokalisationen ......................................................................................... 55
3.2
Klinische Tumorbeschreibung .......................................................................... 57
3.2.1
Asymmetrie....................................................................................................... 57
3.2.2
Begrenzung ....................................................................................................... 58
3.2.3
Farbe des Tumors.............................................................................................. 60
3.2.4
Ulzerationen...................................................................................................... 61
3.2.5
Exophytische Tumoren ..................................................................................... 62
3.2.6
Klinischer Durchmesser.................................................................................... 64
3.3
Auswertung des Ultraschallbildes des Tumors ................................................. 65
3.3.1
Einteilung der aktinischen Elastose in der Umgebung ..................................... 66
3.3.2
Eingangsecho über dem Tumor (homogen/ inhomogen).................................. 67
3.3.3
Tumorform ........................................................................................................ 70
3.3.4
Begrenzung des Tumors zur Seite hin .............................................................. 75
3.3.5
Begrenzung des Tumors zur Tiefe hin .............................................................. 77
3.3.6
Dorsales Schallverhalten der Tumore ............................................................... 78
3.4
Auftreten von Infiltraten in den Hauptdiagnosegruppen,
klassifiziert nach den Kategorien I-IV .............................................................. 81
3.5
Verteilung der sonographischen Tumordichte in den HauptDiagnosegruppen, klassifiziert nach den Kategorien I-IV ................................ 83
3.5.1
Darstellung des Quotienten Tumordichte/Koriumdichte.................................. 85
5
3.6
Differenzen in den Tumordicken aus den einzelnen Meßverfahren ................. 86
3.6.1
Tumordicken
und
ihre
Mittelwerte
in
den
einzelnen
Untersuchungs-verfahren .................................................................................. 86
3.6.2
Gegenüberstellung der einzelnen Meßverfahren............................................... 87
3.7
Einstufung der Tumordicke in die Kategorien I-IV .......................................... 96
3.7.1
Verteilung der Hauptdiagnosen in die einzelnen Kategorien- I-IV................... 96
3.7.2
Zuverlässigkeit der Sonographie im Vergleich zur Histologie
angelehnt an die Kategorien I-IV ...................................................................... 99
3.7.3
Zuverlässigkeit der Palpation im Vergleich zur Histologie
angelehnt an die Kategorien I-IV .................................................................... 100
3.7.4
Vergleich von Sonographie und Palpation anhand des McNemarTest.................................................................................................................. 101
3.7.5
Korrelation
zwischen
der
Sonographie
und
Histologie
in
Abhängigkeit von den einzelnen Kategorien I-IV .......................................... 102
3.7.6
Gesamtkorrelation zwischen der Sonographie und Histologie über
alle Kategorien I-IV ........................................................................................ 103
3.7.7
Korrelation zwischen Palpation und Histologie in Abhängigkeit
von den einzelnen histologischen Kategorien-I-IV......................................... 104
3.7.8
Gesamtkorrelation zwischen der Palpation und Histologie über alle
Kategorien I-IV ............................................................................................... 104
4
Diskussion ....................................................................................106
4.1
Spezielle Hautsonographie.............................................................................. 107
4.1.1
Sonographie der normalen Haut ..................................................................... 107
4.1.2
Sonographie von benignen Hauttumoren........................................................ 109
4.1.3
Sonographie von malignen Hauttumoren ....................................................... 113
4.1.4
Erschwerte Möglichkeiten der Bildbeschreibung bei Sonogrammen ............. 116
4.2
Sonographische Differentialdiagnose des malignen Melanoms ..................... 117
4.3
Demographische Datenanalyse ....................................................................... 119
4.3.1
Gruppierung der Tumore und Klassifizierung nach Tumordicken ................. 121
4.3.2
Wahl der drei besten Meßverfahren in den Kategorien Palpation,
Sonographie und Histologie............................................................................ 122
6
4.4
Densitometriewerte der Tumore entsprechend der
Hauptdiagnosegruppen und Kategorien I-IV .................................................. 122
4.5
Auftreten von Infiltraten in den Hauptdiagnosegruppen
entsprechend der Tumordicke......................................................................... 123
4.6
Vergleich der Korrelation zwischen der Sonographie und
Histologie in Abhängigkeit von den Kategorien I-IV ..................................... 124
4.6.1
Bestimmung des prädiktiven Wertes für die Sonographie im
Vergleich zur Histologie in den einzelnen Kategorien I-IV............................ 125
4.7
Problematik der histologisch ermittelten Tumordicken im
Vergleich zu denen der Sonographie .............................................................. 126
4.8
Vergleich der Korrelation zwischen der Palpation und Histologie in
Abhängigkeit von den Kategorien I-IV........................................................... 128
4.9
Vergleich zwischen den beiden Meßverfahren Palpation und
Sonographie .................................................................................................... 129
4.10
Statistische Methodik...................................................................................... 130
4.11
Schlußfolgerung .............................................................................................. 133
5
Zusammenfassung.......................................................................137
6
Literatur.......................................................................................138
7
Anhang .........................................................................................151
7
Abbildungsverzeichnis
Abbildung
Abbildung 1: 20 MHz-Sonographie: .............................................................................32
Abbildung 2: Bedeutung der Symbole im Boxplot........................................................47
Abbildung 3: Aufteilung der Läsionen nach der Hauptdiagnose...................................49
Abbildung 4: Histologische Einteilung von Nävuszellnävi und sonstigen Tumoren
(Sutton-N., N. coeruleus, Spitz-N.) .........................................................50
Abbildung 5: Histologische Einteilung von malignen Melanomen...............................51
Abbildung 6: Darstellung der Altersverteilung in der Studienpopulation klassifiziert
nach benignen und malignen Tumoren....................................................54
Abbildung 7: Darstellung der Lokalisationsverteilung klassifiziert nach benignen
und malignen Tumoren............................................................................56
Abbildung 8: Anteile der asymmetrischen Morphologie bei den benignen und
malignen Tumoren...................................................................................58
Abbildung 9: Häufigkeit der scharfen bzw. unscharfen Begrenzung klassifiziert nach
benignen und malignen Tumoren. ...........................................................59
Abbildung 10: Häufigkeit der homogenen bzw. inhomogenen Farbe bei benignen und
malignen Tumoren...................................................................................61
Abbildung 11: Anteil der Ulzeration bei den benignen und malignen Tumoren. ...........62
Abbildung 12: Verteilung der ‘exophytischen’Eigenschaft bei benignen und malignen
Tumoren. .................................................................................................63
Abbildung 13: Darstellung der Länge bei den benignen und malignen Tumoren...........64
Abbildung 14: Darstellung der Breite bei den benignen und malignen Tumoren. ..........65
Abbildung 15: Darstellung der Verteilung der Elastose klassifiziert nach benignen
und malignen Tumoren............................................................................67
Abbildung 16: Darstellung der Verteilung des Eingangsechos (EE1) klassifiziert nach
benignen und malignen Tumoren. ...........................................................68
Abbildung 17: Unterteilung der inhomogenen Eingangsechos (EE2) in zentrale oder
laterale Unterbrechung für benigne und maligne Tumore.......................70
Abbildung 18: Sonographische Tumorform bei den dysplastischen Nävi. .....................71
8
Abbildung 19: Sonographische Tumorform bei den Basalzellkarzinomen.....................72
Abbildung 20: Sonographische Tumorform bei den seborrhoischen Keratosen. ............73
Abbildung 21: Sonographische Tumorform bei den superfiziell spreitenden malignen
Melanomen. .............................................................................................74
Abbildung 22: Häufigkeit der verschiedenen Formen bei den benignen und malignen
Tumoren. .................................................................................................75
Abbildung 23: Häufigkeit der scharfen, unscharfen bzw. nicht bestimmbaren lateralen
Begrenzung bei den benignen und malignen Tumoren. ..........................76
Abbildung 24: Häufigkeit der scharfen, unscharfen bzw. nicht bestimmbaren axialen
Begrenzung bei den benignen und malignen Tumoren. ..........................78
Abbildung 25: Verteilung des unterschiedlichen dorsalen Schallverhaltens bei den
benignen und malignen Tumoren. ...........................................................81
Abbildung 26: Verteilung des Quotienten Tumordichte/Koriumdichte bei den
unterschiedlichen Tumordignitäten (benigne und maligne Tumore) ......86
Abbildung 27: Darstellung der Differenzen in den Tumordicken (in mm) aus den
einzelnen Meßverfahren (A. Palpation – Sonographie). .........................90
Abbildung 28: Darstellung der Differenzen in den Tumordicken (in mm) aus den
einzelnen Meßverfahren (B. Palpation – Histologie). .............................91
Abbildung 29: Darstellung der Differenzen der Tumordicken (in mm) aus den
einzelnen Meßverfahren (C. Sonographie - Histologie)..........................93
Abbildung 30: Darstellung der jeweils ‘besten’ Boxplots (A.1, B.1, C.1). .....................94
Abbildung 31: Verteilung der Tumordicke in den Hauptdiagnosegruppen
entsprechend den Kategorien-I-IV...........................................................98
Abbildung 32: Korrelation zwischen Histologie und Sonographie ...............................103
Abbildung 33: Korrelation zwischen Histologie und Palpation ....................................105
Abbildung 34: 20 MHz-Sonographie des Compound-Nävus........................................110
Abbildung 35: 20 MHz-Sonographie der Verruca seborrhoica.....................................112
Abbildung 36: 20 MHz-Sonographie des malignen Melanoms ....................................114
Abbildung 37: 20 MHz Sonographie des Basalzellkarzinoms ......................................116
9
Tabellenverzeichnis
Tabelle
Abbildung 1: 20 MHz-Sonographie: .............................................................................32
Abbildung 2: Bedeutung der Symbole im Boxplot........................................................47
Abbildung 3: Aufteilung der Läsionen nach der Hauptdiagnose...................................49
Abbildung 4: Histologische Einteilung von Nävuszellnävi und sonstigen Tumoren
(Sutton-N., N. coeruleus, Spitz-N.) .........................................................50
Abbildung 5: Histologische Einteilung von malignen Melanomen...............................51
Abbildung 6: Darstellung der Altersverteilung in der Studienpopulation klassifiziert
nach benignen und malignen Tumoren....................................................54
Abbildung 7: Darstellung der Lokalisationsverteilung klassifiziert nach benignen
und malignen Tumoren............................................................................56
Abbildung 8: Anteile der asymmetrischen Morphologie bei den benignen und
malignen Tumoren...................................................................................58
Abbildung 9: Häufigkeit der scharfen bzw. unscharfen Begrenzung klassifiziert nach
benignen und malignen Tumoren. ...........................................................59
Abbildung 10: Häufigkeit der homogenen bzw. inhomogenen Farbe bei benignen und
malignen Tumoren...................................................................................61
Abbildung 11: Anteil der Ulzeration bei den benignen und malignen Tumoren. ...........62
Abbildung 12: Verteilung der ‘exophytischen’Eigenschaft bei benignen und malignen
Tumoren. .................................................................................................63
Abbildung 13: Darstellung der Länge bei den benignen und malignen Tumoren...........64
Abbildung 14: Darstellung der Breite bei den benignen und malignen Tumoren. ..........65
Abbildung 15: Darstellung der Verteilung der Elastose klassifiziert nach benignen
und malignen Tumoren............................................................................67
Abbildung 16: Darstellung der Verteilung des Eingangsechos (EE1) klassifiziert nach
benignen und malignen Tumoren. ...........................................................68
Abbildung 17: Unterteilung der inhomogenen Eingangsechos (EE2) in zentrale oder
laterale Unterbrechung für benigne und maligne Tumore.......................70
10
Abbildung 18: Sonographische Tumorform bei den dysplastischen Nävi. .....................71
Abbildung 19: Sonographische Tumorform bei den Basalzellkarzinomen.....................72
Abbildung 20: Sonographische Tumorform bei den seborrhoischen Keratosen. ............73
Abbildung 21: Sonographische Tumorform bei den superfiziell spreitenden malignen
Melanomen. .............................................................................................74
Abbildung 22: Häufigkeit der verschiedenen Formen bei den benignen und malignen
Tumoren. .................................................................................................75
Abbildung 23: Häufigkeit der scharfen, unscharfen bzw. nicht bestimmbaren lateralen
Begrenzung bei den benignen und malignen Tumoren. ..........................76
Abbildung 24: Häufigkeit der scharfen, unscharfen bzw. nicht bestimmbaren axialen
Begrenzung bei den benignen und malignen Tumoren. ..........................78
Abbildung 25: Verteilung des unterschiedlichen dorsalen Schallverhaltens bei den
benignen und malignen Tumoren. ...........................................................81
Abbildung 26: Verteilung des Quotienten Tumordichte/Koriumdichte bei den
unterschiedlichen Tumordignitäten (benigne und maligne Tumore) ......86
Abbildung 27: Darstellung der Differenzen in den Tumordicken (in mm) aus den
einzelnen Meßverfahren (A. Palpation – Sonographie). .........................90
Abbildung 28: Darstellung der Differenzen in den Tumordicken (in mm) aus den
einzelnen Meßverfahren (B. Palpation – Histologie). .............................91
Abbildung 29: Darstellung der Differenzen der Tumordicken (in mm) aus den
einzelnen Meßverfahren (C. Sonographie - Histologie)..........................93
Abbildung 30: Darstellung der jeweils ‘besten’ Boxplots (A.1, B.1, C.1). .....................94
Abbildung 31: Verteilung der Tumordicke in den Hauptdiagnosegruppen
entsprechend den Kategorien-I-IV...........................................................98
Abbildung 32: Korrelation zwischen Histologie und Sonographie ...............................103
Abbildung 33: Korrelation zwischen Histologie und Palpation ....................................105
Abbildung 34: 20 MHz-Sonographie des Compound-Nävus........................................110
Abbildung 35: 20 MHz-Sonographie der Verruca seborrhoica.....................................112
Abbildung 36: 20 MHz-Sonographie des malignen Melanoms ....................................114
Abbildung 37: 20 MHz Sonographie des Basalzellkarzinoms ......................................116
11
Abkürzungsverzeichnis
pT
Primärtumor
UICC
Union Internationale Contre Cancer
a-scan
amplitude scan
b-scan
brightness scan
c-scan
computed scan
m-scan
motion scan
TPM
Firma Taberna pro Medicum
DUB 20
Digitale Ultraschall-Bild-System
c
Ausbreitungsgeschwindigkeit
Hz
Hertz
f
Frequenz
λ
Wellenlänge
z
Impedanz
δ
Dichte
Gain
Tiefenverstärkung
dB
Dezibel
ELB
echo lucent band
MM
malignes Melanom
SSM
Superfiziell spreitendes Melanom
LMM
Lentigo maligna Melanom
NM
Noduläres Melanom
ALM
Akrolentiginöses malignes Melanom
AMM
Amelanotisches malignes Melanom
SAS
Statistical Analysis System
N/L
Nävi/Lentigines
SD
Standardabweichung
EE
Eingangsecho
PV
Prädiktiver Wert
12
CC
korrekte sonographische Klassifikation
IC
inkorrekte sonographische Klassifikation
n
Anzahl
TU
Tumor
W
Wasservorlaufstrecke
H
Haar
D
Dermis
B
Bindegewebssepten
SC
Subcutis
F
Muskelfaszie
S
Schallschatten
13
1
Einleitung
Bildgebende Verfahren haben sich als diagnostisches Werkzeug in weiten Bereichen der
Medizin bewährt und sind aus der Routine heute nicht mehr wegzudenken. Insbesondere
der
Ultraschall,
mit
seinen
nebenwirkungsfreien
und
deshalb
beliebig
oft
wiederholbaren Darstellungen, ist von besonderem Stellenwert.
Die Dermatologie zeigte schon immer großes Interesse an einem, die reine
Blickdiagnostik
ergänzenden,
bildgebenden
Verfahren.
Die
technischen
Voraussetzungen zum Einsatz der Sonographie wurden allerdings erst vor wenigen
Jahren geschaffen.
Besonders in einer Zeit, in der die Inzidenz von malignen Hauttumoren in den letzten
Jahrzehnten weltweit stark zugenommen hat (1), ist die bildgebende Diagnostik
potentiell wertvoll. Zwei maligne Tumore stehen in der Dermatologie im Mittelpunkt
des Interesses: das Basalzellkarzinom und das maligne Melanom. Von wesentlicher
Bedeutung ist beim malignen Melanom die Neigung zu frühzeitiger Metastasierung,
beim Basalzellkarzinom seine extreme Häufigkeit. Die vorgelegte Studie beschäftigt
sich hauptsächlich mit dem Melanom und weiteren pigmentierten Tumoren.
So
machen
in
den
USA
maligne
Hauttumore
etwa
35%
der
insgesamt
1,4 Millionen jährlich neu auftretenden Krebserkrankungen aus. Das Lebenszeitrisiko an
einem malignen Melanom zu erkranken, wird in den USA mit 1:123 angegeben (2).
1991, so vermutet man, verstarben dort 6500 Patienten an einem malignen Melanom.
Insgesamt wurde bei Menschen mit kaukasischem Phänotyp in den letzten Jahren eine
Versechsfachung der Inzidenz (3), insbesondere bei Patienten im mittleren
Lebensabschnitt beobachtet (4;5).
In Deutschland dürfte die Zahl der Neuerkrankungen an malignem Melanom pro Jahr
10-12 pro 100.000 Einwohner betragen, also ca. 9000-10.000, bei einer jährlichen
Steigerungsrate von 5-10% (6).
14
Nicht nur die Inzidenz dieser Erkrankung nimmt deutlich zu, sondern auch ihre
Mortalität zeigt in den Industrieländern einen deutlichen Anstieg. In England und
Kanada, sowie den USA, steigt die Mortalität jährlich um ca. 2-5%. In Australien
konnte der größte Anstieg an neu aufgetretenen Melanomerkrankungen mit 30 Fällen
pro 100.000 Einwohner/Jahr verzeichnet werden. Die Mortalitätsrate stieg sogar bei den
Männern um ca. 9% und bei den Frauen um 6%.
Infolge verbesserter öffentlicher Aufklärung wird der Dermatologe heute immer
häufiger mit flachen und weniger auffälligen pigmentierten Hautveränderungen
konfrontiert, die zumindest teilweise klinisch nicht sicher einzuordnen sind (7-9). Zur
klinischen Diagnostik von Melanomen wird die ABCD-Regel empfohlen (10), die
besagt, daß insbesondere bei gleichzeitigem Vorkommen zweier oder mehrerer
Kriterien wie Asymmetrie (A), unregelmäßige Begrenzung (B), unterschiedliche
Farbtöne (Color) und einem Durchmesser (D) über 5 mm an ein malignes Melanom
gedacht werden muß.
Das maligne Melanom entsteht als malignes melanozytäres Geschwulst in gesunder
Haut, Schleimhaut oder auf dem Boden vorbestehender Nävi.
Klinisch und histologisch lassen sich folgende Melanomtypen unterscheiden:
•
Superfiziell spreitendes malignes Melanom (SSM)
Das oberflächlich spreitende maligne Melanom ist der häufigste Typ und umfaßt etwa
70% aller malignen Melanome (11). Prädilektionsstellen sind Rücken, Brust und
Extremitäten.
Klinisch imponiert der Tumor als runder oder ovaler, meist polyzyklisch begrenzter,
gyrierter, flacher Tumor. Er erreicht häufig einen Durchmesser von mehr als 2,5 cm.
Charakteristisch ist die unterschiedliche Färbung. Die Pigmentierung reicht von
hellbraun bis braunschwarz. Daneben zeigen sich blaßrosa bis rote Areale und
Regressionszonen von weißer oder grauweißer Färbung.
15
Die Pathogenese erstreckt sich über viele Monate bis hin zu mehreren Jahren (meist ein
bis fünf Jahre). Nach einer langen Phase horizontalen Wachstums bilden sich
schließlich flach erhabene, später knotige Areale (12).
Histologisch wird das SSM aus großen, plasmareichen, zum Teil in Nestern, zum Teil
einzeln liegenden ”pagetoiden” Melanozyten gebildet. Diese sind über alle Schichten
der Epidermis verteilt. Im Bereich der nodulären Areale des Tumors haben die malignen
Melanozyten die Basalmembran durchbrochen und dringen, in Form von ungeordneten
Strängen, in die Epidermis ein. Im nodulären Anteil können neben den pagetoiden auch
spindelförmige oder kleinzellige maligne Melanozyten vorkommen. Im Bereich der
depigmentierten Areale des Tumors findet man eine ausgeprägte immunologische
Reaktion mit Rundzellinfiltraten und starker Melanophagenaktivität (13).
•
Noduläres Melanom (NM)
Ungefähr 20% der Melanome sind primär noduläre maligne Melanome. Diese entstehen
entweder ”de novo” auf gesunder Haut oder aus einem pigmentierten Nävuszellnävus.
Betroffen ist das gesamte Integument einschließlich der Akren und des Gesichtes.
Klinisch handelt es sich um einen dunkelbraun bis schwarz pigmentierten, exophytisch
und endophytisch wachsenden kalottenförmigen Knoten. Die Anamnese ist in der Regel
kurz ( Monate bis 2 Jahre) (14).
Histologisch zeigt sich eine schmale und flache Epidermis, die in allen Schichten von
atypischen Tumorzellen durchsetzt ist. An der dermoepidermalen Grenze liegen
konfluierende Tumorzellnester und in allen Ebenen des Epithels finden sich sowohl
einzelne Melanozyten als auch Melanozytennester. Eine ausgeprägte Polymorphie
(große epitheloidzellige, spindelzellige neben kleinen malignen Melanozyten),
unterschiedlicher
Pigmentierungsgrad
und
Ausbildung
verschiedener
Tumorzellpopulationen sind zytologische Charakteristika des nodulären Melanoms. Als
immunologische Abwehrreaktion finden sich lymphozytäre Infiltrate an der Basis des
Tumors. Das intraepidermale, invasive Wachstum wird regelmäßig von einer in die
Tiefe des Koriums gerichteten Invasion gefolgt (15).
•
Lentigo-maligna-Melanom (LMM)
16
Etwa 5-10% der Melanome sind Lentigo-maligna-Melanome. Das LMM entwickelt sich
auf dem Boden einer Lentigo-maligna, welche Jahre bis Jahrzehnte als Präkanzerose
bestand, bevor sie in die maligne Wachstumsform überging (16;17). Die bevorzugte
Lokalisation sind die sonnenexponierten Areale der Haut (Gesicht, Hals, Hände, Arme
und Unterschenkel). Die meisten LMM-Patienten sind älter als 60 Jahre.
Klinisch findet sich ein großer, unscharf begrenzter, vorwiegend makulöser Herd mit
unterschiedlichen
Brauntönen,
weiß-rötlichen
Aufhellungszonen
und
einem
blauschwarzen knotigen Anteil.
Histologisch zeigen sich meist spindelförmige maligne Melanozyten, welche im Bereich
der dunkel pigmentierten, planen Areale in Zellnestern entlang der dermoepidermalen
Grenze liegen. In den knotigen Arealen dehnen sich die malignen Zellen vertikal in
beide Richtungen aus. Im tumorangrenzenden Korium imponiert häufig ein
lymphozytäres Infiltrat mit dermalen Melanophagen und einer regelmäßigen deutlichen
aktinischen Elastose (18;19).
•
Akrolentiginöses malignes Melanom (ALM)
Das akrolentiginöse maligne Melanom ist relativ selten (ca. 5%) und entwickelt sich
häufig im Bereich der Phalangen, der Handinnenflächen und Fußsohlen oder im Bereich
der Schleimhäute und Übergangsschleimhäute. Das mittlere Erkrankungsalter liegt im
siebten Lebensjahrzehnt. Besonders häufig wird der Tumor bei Japanern und Schwarzen
gesehen, wobei das ALM, in der schwarzen Bevölkerung, die häufigste Melanomform
darstellt.
Klinisch finden sich plane, zum Teil unscharf begrenzte Makulae, die sich zum Teil
langsam
ausdehnen
und
eine
beträchtliche
Größe
erreichen
können.
Die
Farbschattierungen reichen von hellbraun bis schwarz. Daneben zeigen sich rötliche
Farbtöne und weiße Aufhellungszonen. In den dunklen Arealen können bereits knotige
Veränderungen auftreten, die je nach Lokalisation und mechanischer Belastung zu
Blutungen neigen.
Im Bereich des Nagelbettes imponiert das ALM als subunguale Verfärbung oder durch
eine Nagelwachstumsstörung (20;21).
17
Histologisch ähnelt das ALM dem LMM. Es weist lentigoartige Epithelveränderungen,
ein lymphozytäres Infiltrat und intraepitheal gelegene atypische Melanozyten mit
ausgeprägter Dendritenbildung auf (22).
Für die Differentialdiagnose der malignen Melanome sind nach Braun-Falco bis zu 40
verschiedene Hautveränderungen in Erwägung zu ziehen (23).
Durch die histologische Aufarbeitung wird die Diagnose gesichert. Aufgrund der
Festlegung
von
Eindringtiefe
und
Tumordicke
werden
die
Kriterien
zur
Stadieneinteilung erstellt. Nach Clark wird die Invasionstiefe des Melanoms in das
Korium und in das Unterhautfettgewebe in fünf Stadien (Clark Level I-V) eingeteilt:
•
Level I:
Tumorzellen ausschließlich in der Epidermis
•
Level II:
Tumorzellen durch Basalmembran bis in das Stratum
papillare
•
Level III: Tumorzellen im oberen Korium (gesamtes Stratum papillare)
bis zur Grenzzone vom Stratum reticulare
•
Level IV: Tumorzellen im mittleren und unteren Korium
•
Level V:
Tumorzellen im subkutanen Fettgewebe
Die unterschiedlichen Dicken des Koriums an verschiedenen Körperstellen können auf
diese Weise besser berücksichtigt werden als bei der vertikalen Tumordicke nach
Breslow (Primärtumor = pT) in mm. Folgende Stadien werden nach Breslow
unterschieden:
pT 1 Tumordicke ≤ 0,75 mm
pT 2 Tumordicke 0,76–1,5 mm
pT 3 Tumordicke 1,51-4,0 mm
pT 4 Tumordicke > 4,0 mm
Da die Prognose beim malignen Melanom sehr stark von der Tumordicke abhängig ist,
besteht bei frühzeitiger Erkennung des Tumors in seiner ”low-risk” Phase und
anschließender Exzision eine sehr hohe Heilungschance (24-26). Als ”low-risk”
18
Melanome bezeichnet man in weitgehender Übereinstimmung Melanome unterhalb
einer Tumordicke von 1,5 mm (27;28). Bei dickeren, sogenannten ”high-risk”
Melanomen, verringert sich die Prognose trotz adäquater Therapie aufgrund des
gesteigerten Metastasierungsrisikos, entsprechend der steigenden Dicke rapide (29;30).
Gemäß der UICC (Union Internationale Contre Cancer) erfolgt die klinische
Stadieneinteilung nach der TNM-Klassifikation.
19
Tabelle 1: TNM-Klassifikation (UICC 1987) des malignen Melanoms
N
Regionäre Lymphknotenmetastasen
Nx
Regionäre Lymphknotenmetastasen nicht beurteilbar
No
Keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1
Metastasen ≤ 3 cm in regionärem Lymphknoten
N2
Metastasen > 3 cm in regionärem Lymphknoten
und/oder in-transit Metastasen
M
Fernmetastasen
Mx
Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden
Mo
Keine Fernmetastasen
M1(a)
Befall von Haut, Subkutis oder Lymphknoten jenseits der
regionären Lymphstationen
M1(b)
Viszerale Metastasen
T
Primärtumor
Tx
Primärtumor kann nicht beurteilt werden
To
Kein Primärtumor
pTa
Satelliten-Metastasen innerhalb von 2cm vom Primärtumor (bzw.
Lokalrezidiv nach Entfernung mit Sicherheitsabstand)
pTb
In-transit-Metastasen vor der regionären Lymphknotenstation
Klinische Sadieneinteilung:
10-Jahres-Überlebensrate
Stadium Ia Primärtumor ≤ 0,75 mm/Clark-Level II
N0
M0
97%
Stadium Ib Primärtumor 0,76-1,5 mm/Clark-Level III
N0
M0
90%
Stadium IIa Primärtumor 1,51-4,0 mm/Clark-Level IV
N0
M0
67%
Stadium IIb Primärtumor >4,0 mm/Clark-Level V
N0
M0
43%
Stadium IIIa Primärtumor (pTa, pTb)
N0
M0
28%
Stadium IIIb Primärtumor (jedes pT)
N1,N2 M0
19%
Stadium IV Primärtumor (jedes pT)
jedes N
M1
3%
20
Neben den unumstrittenen chirurgischen Maßnahmen sind sichere adjuvante Therapien
bislang nicht bekannt. Chemo-, Immuno- und Bestrahlungstherapien kommen im
wesentlichen bei der Behandlung von metastasierenden malignen Melanomen in Frage,
zeigen allesamt allerdings nur sehr geringe Ansprechraten (28). Bei eingetretener
Metastasierung muß die Prognose des Patienten als infaust angesehen werden.
So ist es nicht erstaunlich, daß die Dermatologie ihr Augenmerk auf bildgebende
Verfahren richtet, welche die Differentialdiagnostik des malignen Melanoms
unterstützen
und
die
Befunderhebung
verbessern,
zumal
die
diagnostische
Treffsicherheit beim initialen Melanom selbst bei gut ausgebildeten Dermatologen bei
etwa 75-85% liegt (31-36).
Die Entwicklung von hochfrequenten, hochauflösenden Scannersystemen (>20 MHz )
benötigte einige Jahre bis der Ultraschall Einzug in die Dermatologie hielt. Heute hat er
sich in über 150 Zentren weltweit etabliert.
1.1
Entwicklung der hochfrequenten Sonographie
1.1.1
Allgemeine Entwicklung der Sonographie
Natur und Technik nutzen Schallwellen in vielfältiger Weise. Entsprechend der oberen
bzw. unteren Wahrnehmungsgrenze des menschlichen Hörvermögens, teilt man die
verwendeten Schallfrequenzbereiche in Infraschall (<16 Hz ), Hörschall (16-20 000 Hz )
und Ultraschall (>20 kHz ) ein.
Bereits 1794 entdeckten Zoologen, daß zwischen dem sehr guten akustischen
Wahrnehmungsvermögen einiger Tierarten und dem Ultraschall eine Verbindung
existiert. Die Italiener Spallanzi und Lazarro beobachteten, daß Fledermäuse, auch nach
Ausschaltung all ihrer Sinne, ihre Orientierungsfähigkeit beibehielten (37).
Jurine dagegen stellte 1798 fest, daß sich diese Fähigkeit der Fledermäuse nach
Verschluß der Ohren minderte (38). Es stellte sich somit heraus, daß im Buschwerk
jagende Fledermäuse sehr hohe Frequenzen einsetzen.
21
An diesem Beispiel können die physikalischen wichtigen Eigenschaften des Ultraschalls
beschrieben werden. Eine hohe Auflösung (Erkennungsgenauigkeit) benötigt hohe
Frequenzen. Diese hohen Frequenzen haben aber eine eingeschränkte Eindringtiefe ins
Gewebe. Genau dieses Prinzip nutzten die Dermatologen.
Das Fundament zur modernen Sonographie legte das Ehepaar Curie im Jahre 1881,
aufgrund ihrer Entdeckung des direkten piezoelektrischen Effektes (Aufladung mancher
Kristalle unter Druckeinwirkung). Es vergingen allerdings Jahre bis Dussik 1942
erstmals am Gehirn den Ultraschall im Transmissionsverfahren zu diagnostischen
Zwecken einsetzen konnte (39). Schließlich bereiteten Ludwig und Struthers 1949 den
Weg für die Reflexsonographie im Impuls–Echo-Modus (40), die heute die Grundlage
der meisten sonographischen, bildgebenden Verfahren in der Medizin darstellt.
Beim Impuls-Echo-Modus wird ein breitbandiger Schallimpuls ausgesendet und die
zeitliche Verzögerung des empfangenen Echos zur Entfernungsmessung der
reflektierenden Strukturen verwendet.
Die hochfrequente Sonographie ist für dermatologische Fragestellungen von
besonderem Interesse, da die interessierenden Strukturen glücklicherweise nur wenige
Millimeter unterhalb der Hautoberfläche liegen. Aus diesem Grunde verwendet man
Frequenzen zwischen 20 und 100 MHz und fokussierte Transducer mit einer besonders
großen Bandbreite des Schallsignals.
Während durch die Erhöhung der Frequenz und der damit möglichen Bandbreite des
Transducers die räumliche Auflösung zunimmt, nimmt, wie oben bereits beschrieben,
die Hauteindringtiefe des Ultraschallsignals (bedingt durch die frequenzabhängige
Signalabsorption des Gewebes) exponentiell ab (ca. 1 dB/MHz/cm).
1.1.2
Entwicklung der Hautsonographie
Die erste hochfrequente sonographische Untersuchung der Haut gelang zunächst mit Amode-Scannern (a: englisch amplitude) (40-44). Dieser Modus umfaßt die direkte
eindimensionale Darstellung der empfangenen Echos als Spannungsoszillationskurven
22
(Amplituden aufgetragen über die Laufzeit des Signals) auf einem Oszilloskop. Für
Vermessungen kann dann die zwischen der ausgesandten akustischen Pulswelle und
dem reflektierten Echo verstrichene Zeit in eine Entfernung umgerechnet werden.
Zugrunde gelegt wird hierbei eine durchschnittliche Geschwindigkeit der Schallwellen
von ca. 1580 m/s der Haut, da die Abweichung von Geschwindigkeiten in den
verschiedenen Hautschichten gering sind.
Alexander und Miller waren 1979 die ersten, die mit dem A-Scan Dickenmessungen
von Kutis, subcutanem Fettgewebe und von Muskelfaszien vornahmen (41). Meßfehler
traten besonders an der Korium-Subcutis-Grenze auf, da die hier vorkommenden
Fettgewebseinschlüsse sowie die Adnexstrukturen in der Dermis durch die nur
eindimensionale Amplitudendarstellung im A-Scan nicht abgegrenzt werden konnten
(45).
Aus diesem Grund experimentierten Arbeitsgruppen mit sogenannten B-Scannern (b:
englisch brightness) im niedrigen bis mittelfrequenten Ultraschallbereich (46;47). Beim
B-Scan werden durch laterale Verschiebung des Transducers in eine Richtung (z.B. xAchse) parallel zur Hautoberfläche multiple A-Scans aufgenommen und zu einem
Hochfrequenzbild aneinandergereiht.
Das Hochfrequenzbild wird später demoduliert und zu einem zweidimensionalen
Schnittbild der Haut umgerechnet. Aufgrund der nur ungenügenden Auflösung der BScanner bis 10 MHz konnten Hauttumore, gleich welcher Dignität, aber nur als
”echolos” oder als fast echolos beurteilt werden (46-49).
Beim M-Scan (m: motion) werden ortskonstante zeitliche Veränderungen eines A-Scans
mit einem B-Bild dokumentiert. Gefäßkaliberschwankungen (bei Arterien) oder
Bewegungsabläufe (Blutfluß) lassen sich so studieren.
Mit Hilfe verschiedener Farbskalen entsteht eine Darstellung in 255 Farben, wobei der
Amplitudenhöhe direkt eine Farbe zugeordnet wird.
23
Erst die Entwicklung von hochfrequenten bildgebenden Ultraschallsystemen erlaubte
einen Vergleich mit dem histologischem Bild der Haut und eignet sich daher besonders
zum Studium des Reflexverhaltens feingeweblicher Strukturen.
Im Sommer 1987 zeigte die Firma Taberna Pro Medicum (TPM), Deutschland,
anläßlich des World Congress of Dermatology in Berlin erstmalig das digitale
Ultraschall-Bild-System DUB 20. Es handelt sich dabei um ein hochauflösendes System
(verwertbare Bilder aus bis zu 13 mm Tiefe) mit einer Frequenz von 20 MHz, einer
axialen Auflösung von ca. 80 µm und einer lateralen von ca. 200 µm zur Erfassung von
A, B sowie M Darstellungen.
Kurze Zeit darauf stellte auch die dänische Firma Cortex ein 20 MHz Ultra-Schallgerät
vor (Dermascan C), mit dem man ebenfalls B-Bilder aufnehmen kann.
Heutzutage sind der Dermascan C und der DUB 20 in der Lage, mehrere B-Scans in
gleichen Abständen aufzunehmen und daraus dreidimensionale Rekonstruktionen der
interessanten Strukturen zu errechnen und darzustellen. Somit sind die Messoptionen
um Volumen und Oberflächenbestimmung erweitert.
Letztendlich
unterliegen
diese
Systeme
aber
immer
noch
einer
ständigen
Weiterentwicklung.
1.2
Physikalische Grundlagen
Spricht man von Ultraschall, so sind damit Schallschwingungen gemeint, deren
Frequenz oberhalb der Hörgrenze liegen, also von etwa 20 kHz an aufwärts.
Die Gesetze des Hörschalls gelten auch für den Ultraschall.
Schallwellen (Longitudinalwellen) pflanzen sich durch Materie fort und werden an den
Grenzflächen mit unterschiedlicher Impedanz (akustischer Widerstand), durch
Absorption , Reflexion, Brechung und Streuung verändert.
24
Die Ausbreitungsgeschwindigkeit (c), mit der sich eine Welle fortbewegt, ist abhängig
von der Dichte und der Starrheit des leitenden Mediums.
So finden sich bei der Haut Schallgeschwindigkeiten von 1580 m/s, ähnliche Werte bei
der Muskulatur (1585 m/s), dagegen geringere beim Fett (1450 m/s).
Die Frequenz (f) gibt die Anzahl kompletter Schwingungsperioden pro Zeitintervall an.
Diese wird in Hertz angegeben (1 Hz = 1 s-1).
Die
Wellenlänge
(λ)
errechnet
sich
aus
dem
Quotienten
von
Ausbreitungsgeschwindigkeit im Gewebe und Frequenz nach der Formel:
λ [µm] = c [m/s] / f [MHz]
Die Frequenz bestimmt wesentlich die Fähigkeit der Scanner, zwei räumlich getrennt
voneinander liegende Schallstreuer einzeln darzustellen. Man spricht dann von einer
lateralen und axialen Auflösung.
Die laterale Auflösung beschreibt die mögliche Differenzierung zweier Streuer
senkrecht zur Schallausbreitungsrichtung, also in der Regel horizontal zur
Hautoberfläche, die axiale Auflösung die Differenzierung zweier Streuer zur Tiefe hin.
Bei einer durchschnittlichen Ausbreitungsgeschwindigkeit des Ultraschallsignals in der
Haut von 1540-1580 m/s werden bei einer Frequenz von 20 MHz Wellenlängen von
etwa 80 µm erreicht. Hingegen ist die laterale Auflösung der Geräte im wesentlichen
von der Form und dem Focus des abgestrahlten Signals abhängig (z.B. Keulen- oder
Zylinderförmig ) und beträgt bei 20 MHz Geräten ca. 200 µm. Die Eindringtiefe
verringert sich mit zunehmenden Ultraschallfrequenzen durch vermehrte Absorption
(Dämpfung) des Signals und liegt bei 20 MHz bei ca. 1-2cm.
In der Medizin wird Ultraschall im allgemeinen von keramischen Transducern unter
Nutzung des umgekehrten piezoelektrischen Effekts erzeugt. Durch Anlegen einer
elektrischen Spannung kommt es zur Formänderung des keramischen Füllmaterials im
Transducer (d.h. Kristalle werden zu mechanischen Schwingungen angeregt) und so zur
Erzeugung eines Schallimpulses (Signal). Da die Form des ausgesandten Schallsignals
einen Einfluß auf die Auflösung hat, werden für dermatologische Fragestellungen
Transducer verwendet, die den Schallstrahl in einer bestimmten Ebene fokussieren. Die
25
Bündelung des Schalls erfolgt durch eine ”akustische Linse”. Die beste Auflösung wird
dann im sogenannten “Fokus-Punkt” erreicht.
Die Methodik zum Bau als auch zur Signalverarbeitung von 20 MHz Transducern ist
gesichert. Daher werden diese in der Routine eingesetzt.
Bei der Ausbreitung durch verschiedene Medien erfahren Ultraschallwellen
Änderungen, die man sich in der medizinischen Diagnostik zunutze macht. Zu nennen
sind als wichtigste die Reflexion, Brechung, Streuung und Absorption.
1.2.1
Reflexion
Für die Bildgebung besonders wichtig sind die Reflexionen (Echos) des ausgesandten
Ultraschallsignals, da aus ihrer Energie und Laufzeit Informationen gewonnen werden
können.
Die Impedanz (z) berechnet sich aus dem Produkt aus Dichte (δ) und
Ausbreitungsgeschwindigkeit (c) [z = δ (kg/m³) x c(m/s)].
Bei den in der Dermatologie eingesetzten Scannern wird Wasser als ”Vorlaufstrecke”
für den Weg des Schalls zur Hautoberfläche verwendet, um eine Ankopplung des
Schalls an die Epidermis zu gewährleisten.
Am Übergang von Luft zu Weichteilgewebe kommt es aufgrund des extremen
Impedanzunterschiedes (mit einem Anteil von 99% der eingestrahlten Schallenergie)
praktisch zu einer Totalreflexion. Dies kann man vermeiden, indem man das
Ultraschallsignal über ein Kontaktmedium an die Haut ankoppelt. An der Grenze von
Wasser zur Haut werden nur minimale Anteile der eingestrahlten Schallwellen
reflektiert, so daß Wasser ein optimales Kopplungsmedium darstellt.
In der Sonographie zeigt sich der Impedanzsprung vom Kopplungsmedium Wasser zur
Haut in einer bandförmigen Reflexion, dem sogenannten Eintrittsecho.
26
Die Verwendung von entgastem oder entionisiertem Wasser ist nicht unbedingt
erforderlich. Dagegen kann man sagen, daß das in anderen Fachbereichen bekannte
”Ultraschallgel”, Störungen des Signals verursacht und sich daher nicht so gut eignet.
Beim Eintritt des Signals in die Epidermis trifft der Schall erstmalig auf ein Gewebe mit
einer zum Wasser unterschiedlichen Impedanz.
Es folgt ein ”Impedanzsprung”, d.h. ein Teil des Signals wird reflektiert und ein Teil des
Signals setzt seinen Weg in die Tiefe der Haut fort.
Der Anteil der Schallwellen, der senkrecht zurückgeworfen und vom Schallkopf
empfangen wird, wird in einen elektrischen Impuls umgewandelt, verstärkt und
entsprechend der für den Weg im Gewebe benötigten Laufzeit in eine Wegstrecke
umgerechnet. Das stärkste Echo erhält man an Strukturen, die exakt rechtwinklig zur
Schallausbreitungsrichtung liegen.
Häufig trifft der Schallstrahl nicht senkrecht, wie oben angenommen, sondern schräg auf
eine Grenzfläche. Hier gilt der aus der Optik bekannte Satz:
”Einfallswinkel” = ”Ausfallswinkel”.
Diese Zusammenhänge lassen sich in der Dermatologie besonders gut bei exophytischen
Tumoren darstellen. Das Signal wird in der aufsteigenden bzw. in der absteigenden
Fläche eines Tumors zur Seite hin reflektiert. Die Echos erreichen den Transducer nicht,
der Bereich stellt sich ”echolos” dar.
1.2.2
Brechung
Brechung tritt an der Grenzfläche zwischen zwei Medien auf, in denen sich die Welle
mit unterschiedlicher Geschwindigkeit ausbreitet. Trifft ein Ultraschallstrahl schräg auf
eine Grenze zweier Gewebe mit unterschiedlicher ,Ausbreitungsgeschwindigkeit, wird
er gebrochen, d.h. bei seinem Weg im Medium hinter der Grenze von seiner bisherigen
Wegrichtung abgelenkt.
27
1.2.3
Streuung
Jede Zelle oder Zellansammlung stellt für die Ultraschallwelle eine Grenzfläche dar. Die
Größe dieser Strukturen ist jedoch kleiner oder liegt in der Größenordnung der
Wellenlänge der Schallwelle. Daraus resultiert eine ungerichtete ”Reflexion”, eine
Streuung des Signals. Die Konsequenz ist, daß der einfallenden Schallwelle ein geringer
Energieteil entzogen wird, der in die verschiedensten Richtungen gestreut wird,
während die Ausbreitung der Gesamtwelle nur unwesentlich gestört wird.
1.2.4
Absorption
Definitionsgemäß versteht man unter Absorption die Aufnahme zugestrahlter Energie,
z.B. Wärme-, Licht-, Röntgen- und Elektronenstrahlen, durch feste, flüssige und
gasförmige Stoffe.
Anders gesagt, die Umwandlung von den geordneten, schalltragenden Schwingungen
der Partikel eines Mediums in zufällige, ungerichtete Wärmevibrationen oder in
intramolekulare Energie.
Wenn eine Ultraschallwelle ein absorbierendes Medium durchläuft, fällt ihre Amplitude
und damit ihre Energie in Abhängigkeit von seinem Absorptionskoeffizient exponentiell
ab. Dieser Absorptionskoeffizient wird von den Eigenschaften des Mediums und der
Schallfrequenz bestimmt.
Da bei steigender Frequenz auch die Absorption ansteigt, sinkt die Eindringtiefe des
Ultraschallsignals bei steigender Frequenz. Dem Ultraschall wird mit zunehmender
Eindringtiefe ins Gewebe Energie entzogen.
Das Problem der Absorption zeigt sich auch im Ultraschallbild einer sehr dicken Haut,
wie z.B. der Rückenhaut. Dort wird das Signal in den oberen und mittleren Anteilen des
sehr kompakten und breiten Koriums derart stark abgeschwächt, daß sich die tiefen
Anteile des Koriums häufig nur schwach oder überhaupt nicht darstellen. Die tiefen
korialen Strukturen ”verdämmern” im sonographischen Bild.
28
1.2.5
Verstärkung
Bei Ultraschallsystemen werden die vom Transducer abgesendeten Spannungssignale
von einem Receiver verstärkt, um eine Weiterverarbeitung zu ermöglichen. Der
Verstärkungsfaktor wird durch die ”Gain” (Tiefenverstärkung) wiedergegeben, die sich
aus dem Quadrat des Quotienten von Ausgangs- und Eingangspannung errechnet und in
Dezibel (dB) angegeben wird. Bei dem digitalen Ultraschallbildsystem DUB 20 als auch
beim Dermascan C können 7 verschiedene Verstärkungsstufen gewählt werden, die
maximale Verstärkung liegt bei 40 dB. Dies entspricht einem Verhältnis von Eingangszu Ausgangsspannung von 1:100.
Eine genaue Kenntnis der Gewebeparameter, die die Wechselwirkungen zwischen
Ultraschallwellen und dem durchstrahlten Gewebe beschreiben, ist erforderlich um die
Parameter des Sonogramms richtig zu interpretieren und einen Befund ableiten zu
können.
Wichtigste
Parameter,
um
diese
Wechselwirkungen
zu
beschreiben,
sind
Abschwächung, Geschwindigkeit und Impedanz.
Abschwächung und Geschwindigkeit des Ultraschalls in einem Gewebe steigen
proportional zum relativen Gehalt an Protein und Kollagen. Hingegen sinkt die
Abschwächung proportional zum steigenden Wassergehalt.
Für echoreiche Reflexe im Weichteilgewebe kann vor allen Dingen das Kollagen
verantwortlich gemacht werden. Kollagene Fasern haben ein größeres Elastizitätsmodul
als Fettgewebe, weshalb es zu einer höheren Geschwindigkeit und zu einer höheren
Impedanz kommt.
Prozesse, die zu einer Echoverminderung oder gar zu einem Echoverlust im Korium
führen, stellen einen starken Kontrast zum reflexreichen Bindegewebe dar. Die hohe
Echogenität des Bindegewebes ist somit als sonographischer ”Glücksfall” für die
Dermatologie anzusehen.
29
Das Spannen der Haut führt zu einem deutlichen Anstieg der Reflexionen. Für den
Anstieg der Echogenität des korialen Bindegewebes unter Zug gibt es wahrscheinlich
zwei Ursachen. Zum einen, den Spannungszustand der kollagenen Faserbündel, zum
anderen, das Abflachen der zuvor steilgestellten, scherengitterartig verlaufenden
Kollagentextur. Damit ändert sich neben der Spannung auch der Reflexionswinkel für
die eingestrahlten Ultraschallsignale.
1.3
Ultraschallanatomie und Echomuster
1.3.1
Das Eintrittsecho
Bei der Beurteilung eines Sonogramms der Haut tritt am Übergang von der
Wasservorlaufstrecke zur Haut eine starke bandförmige Reflexion auf, das sogenannte
Eintrittsecho (50). Dieses wird von einigen Autoren mit der Epidermis gleichgesetzt.
Neuere Untersuchungsergebnisse bestätigen diese Ansicht jedoch nicht. Wie bereits
erwähnt, entsteht das Eintrittsecho höchstwahrscheinlich in den obersten Anteilen der
Epidermis, d.h. als Folge des Impedanzsprungs von Kopplungsmedium und Stratum
corneum.
Die Breite des Eintrittsechos ist nicht identisch mit der Epidermis. Hautpartien mit
einem breiten Stratum corneum, z.B. die Fußsohlen, bewirken ein starkes Eintrittsecho
bis hin zur kompletten Reflexion des Signals.
Die Konsequenz ist, daß darunterliegende Anteile des Koriums nicht oder nur sehr
schwach abgebildet werden. In diesen Arealen findet sich außerdem häufig eine
Dreischichtung des Eingangsechos.
An der Oberfläche erscheint ein sehr reflexreiches breites Band, gefolgt von einem
reflexarmen Band und abgeschlossen von einem mäßig echogenem Band. Dieser
Befund und Ergebnisse mit höher auflösenden Scannern zeigen, daß die Epidermis, mit
Ausnahme des Stratum corneum, echoarm ist, die Scanner aber häufig nur den Reflex
am Stratum corneum überproportional darstellen. Das Eingangsecho selbst bleibt nicht
unstrukturiert. Ein Beispiel ist die akanthotisch veränderte Epidermis, z.B. bei einer
chronischen atopischen Dermatitis. Hier findet sich ein breites Eintrittsecho mit
unregelmäßig strukturiertem Oberflächenrelief. Daraus läßt sich ableiten, daß globale
30
konturbestimmende
Veränderungen
des
Makroreliefs
der
Epidermis
in
das
Eingangsecho mit eingehen. Starke parakeratotische Hornplaques mit ihren zahlreichen
Grenzflächen verursachen Totalreflexionen mit einem fokalen, dorsalen Schallschatten.
Das gleiche Phänomen läßt sich unter mit Fibrin getränkten Krusten nachweisen (z.B.
unter einer krustig belegten Erosion).
1.3.2
Unterhalb
Echoarmes Band (echo-lucent band, ELB)
des
Eintrittsechos
findet
sich
vor
allem
an
lichtexponierten
Untersuchungslokalisationen ein echoarmes Band, das dunkelgrün bis schwarz in der
Bildschirmdarstellung erscheint und einer aktinischen Elastose gleichkommt.
1.3.3
Reflexogenes Bindegewebe/Korium
Intaktes kollagenes Bindegewebe kommt unterhalb des echoarmen Bandes als
inhomogen gelagerte, bisweilen streifenartig angeordnete hochreflexogene Zone
(hellgrüne bis weiße Bildschirmdarstellung) vor. Die Abgrenzung zum tiefergelegenen
Fettgewebe ist häufig akzentuiert, indem das Bindegewebe im Grenzbereich heller
dargestellt wird.
1.3.4
Echoarmes Fettgewebe
Das wasserreiche Fettgewebe stellt sich echoarm dar. Bindegewebssepten finden sich
als eingelagerte helle Streifen oder Punkte.
31
Abbildung 1: 20 MHz-Sonographie:
W= Wasservorlaufstrecke, EE= Eintrittsecho, ELB= Echo-lucent-band (Echoarmes-Band), D= Dermis, SC= Subcutis, B= Bindegewebssepten, F= Muskelfaszie
1.3.5
Der Einfluß der Hautspannung
Bisherige Studien konnten belegen, daß der Spannungszustand der Haut das
Eingangssignal und die Reflexionen im Korium erheblich verändert.
Die schlaffe Haut eines alten Menschen ruft ein relativ schwaches Eintrittsecho hervor,
obwohl die Epidermis nur unwesentlich dünner ist als die eines jungen Menschen (5052). Durch Spannen der altersatrophischen Haut, kommt es zu einer deutlichen
Verstärkung des Eintrittsechos. Mit anderen Worten, der Spannungszustand der
Epidermis ist für das Reflexverhalten von eminenter Wichtigkeit.
32
1.4
Einsatz in der Dermatologie
Die Anwendungsbereiche des hochfrequenten Ultraschalls beschränken sich aber nicht
nur auf die Beurteilung von Hauttumoren (53;54).
Schon Ende der 70er Jahre wurde der Ultraschall in der Dermatologie zur Bestimmung
der Hautdicke eingesetzt (41).
Primär erfolgte dies mit einem A-Scan, der jedoch, wie bereits erwähnt, im Gegensatz
zum B-Scan, keinen Vergleich mit dem histologischen Bild der Haut erlaubte.
Ausgehend von der Fähigkeit des Ultaschalls zur Dickenmessung von Objekten und
Strukturen wurde der Ultraschall zur Bestimmung der Tiefenausdehnung von
Brandverletzungen (41;55-57), Kontrollen von Wundheilungsverläufen (58) sowie
Hautdickenbestimmungen langfristiger topischer Kortikosteroid-Therapien eingesetzt
(59).
Insbesondere für wissenschaftliche Fragestellungen hat sich der Ultraschall auch bei der
Beurteilung bzw. Verlaufsbeobachtung von entzündlichen Hauterkrankungen etabliert
(60).
Die Hautveränderungen bei zirkumskripter Sklerodermie lassen sich in ihrem Verlauf
durch die hochauflösende Sonographie besonders sensitiv erfassen. So kann man das
verdickte
und
verdichtete
Korium
sowie
Progression
und
Regression
der
Sklerodermieplaques hervorragend evaluieren (57;61).
Erkrankungen, wie der Lichen ruber planus, Psoriasis vulgaris sowie chronische und
akute Ekzeme weisen histolgisch u.a. ein dichtes Infiltrat im oberen Korium sowie eine
Akanthose auf.
Im Ultraschallbild spiegelt sich dies in einem mehr oder weniger breiten echoarmen
Band unterhalb des Eintrittsechos wieder (62).
Nach Verbesserung und weiterer Verbreitung der Technik sind die Indikationen zur
Sonographie kontinuierlich erweitert worden. Sie reichen sogar von der Induratio penis
plastica (63;64) bis zur Möglichkeit der Infiltratmessung bei Typ IV Reaktionen (65).
33
1.5
Fragestellungen
Das Hauptziel dieser Studie war die Evaluation der Bedeutung der 20 MHzSonographie des malignen Melanoms und anderer pigmentierter Hauttumore in der
präoperativen Diagnostik. Im Rahmen dieser prospektiven Studie sollten die
Tumordicken von malignen Tumoren (Melanome und Basalzellkarzinome) und
benignen pigmentierten Tumoren sowohl klinisch, sonographisch als auch histologisch
ermittelt werden. Zudem wurde eine Beurteilung der Tumore anhand ihrer
Oberflächeneigenschaften gemäß der dermatologischen ABCD-Regel durchgeführt.
Folgende Fragen sollten beantwortet werden:
1. Besteht eine gute Korrelation zwischen den sonographisch (inclusive/exclusive
Eintrittsecho) und den histologisch ermittelten Tumordicken (inclusive/exclusive
dem entzündlichen Begleitinfiltrat) in Abhängigkeit von den Kategorien I-IV,
entsprechend der pT-Klassifizierung für maligne Melanome ?
2. Besteht eine gute Korrelation zwischen den klinisch-palpatorisch und den
histologisch ermittelten Tumordicken (inclusive/exclusive dem entzündlichen
Begleitinfiltrat) in Abhängigkeit von den Kategorien I-IV, entsprechend der pTKlassifizierung für maligne Melanome ?
3. Kann eine Differentialdiagnose zwischen malignen und benignen Tumoren mit Hilfe
der 20 MHz Sonographie erhoben werden ? Können die einzelnen Tumorentitäten
anhand ihrer sonographischen Form, Begrenzung zum umliegenden Gewebe, ihrem
dorsalen Schallverhalten oder Binnenechos eindeutig unterschieden werden ? Kann
der Tumordichtebestimmung für differentialdiagnostische Entscheidungen eine
wichtige Bedeutung zugesprochen werden ?
34
2
Material und Methode
2.1
Auswahl der Tumore
Insgesamt konnten 681 Patienten in die Studie aufgenommen werden. Diese gliederten
sich auf in 264 Patienten mit einem primär malignen Melanom, und 417 Patienten mit
histologisch gesicherten benignen oder semimalignen, pigmentierten Hauttumoren.
Bei den malignen Tumoren galten folgende Einschlußkriterien :
1. Primärtumor der Haut jeglicher Lokalisation, der einer sonographischen
Untersuchung gut zugänglich war und nachfolgend in der Klinik therapiert wurde.
2. Histologische Sicherung der Diagnose:
Bei malignen Melanomen erfolgte diese durch Untersuchung des Exzidats.
Basalzellkarzinome mit einer Eindringtiefe, die über das mittlere Korium
hinausreichte, wurden grundsätzlich exzidiert und die Diagnose histologisch
gesichert. Die Behandlung von Basalzellkarzinomen mit einer geringeren
Eindringtiefe bestand, je nach klinischem Befund, entweder in Exzision oder in
kryochirurgischer Behandlung mit anschließender Effudix-Nachbehandlung. In
letzterem Fall wurde die Diagnose zuvor über eine 3mm Stanzbiopsie gesichert.
Ausschlußkriterien waren:
1. Lokalrezidive von malignen Neoplasien
2. Hautmetastasen (bei malignen Melanomen)
3. Ungünstige Lokalisation der Tumore, die eine genaue Applikation der
Ultraschallsonde nicht gewährleisteten und damit zu Störungen im Echomuster
führten. Zu nennen wären hier insbesondere die Augenwinkel sowie Finger- und
Zehenzwischenräume.
4. Tumore, die sich im Sonogramm nicht eindeutig abgrenzen ließen.
Insgesamt wurden 20 Basalzellkarzinome und 264 maligne Melanome in die Studie
aufgenommen. Bei den malignen Neoplasien handelte es sich um 176 superfiziell
35
spreitende Melanome (SSM), 30 Lentigo maligna Melanome (LMM), 30 primär
noduläre Melanome (NM), 8 akrolentiginöse maligne Melanome (ALM), 1
amelanotisches malignes Melanom (AMM) und 10 in situ Melanome (MM), sowie 9
weitere nicht klassifizierbare Melanome.
Für benigne Tumore galten folgende Regelungen:
1. Prinzipiell erfolgte eine Berücksichtigung nur der Tumore, die nachfolgend auch
therapiert und somit histologisch gesichert werden konnten. Dabei bestand die
Behandlung bei Nävuszellnävi sowie der nävoiden Lentigines grundsätzlich in der
Exzision.
2. Ausgeschlossen wurden die Patienten, bei denen der Tumor so ungünstig lokalisiert
war, daß eine genaue sonographische Untersuchung nicht möglich war sowie
Tumore, die sich im Sonogramm nicht eindeutig abgrenzen ließen.
Insgesamt gingen 345 Patienten mit Nävuszellnävi, 25 mit seborrhoischen Keratosen, 5
Lentigines simplices und 6 nävoide Lentigines sowie 16 sonstige Tumore in diese
Studie mit ein.
2.2
Durchführung der Untersuchung
Bei Patienten mit Hautveränderungen, die die Studieneinschlußkriterien erfüllten,
wurden die Hauttumore zunächst präoperativ fotografisch mit angelegtem Maßstab
aufgenommen, danach entsprechend der ABCD –Regel klassifiziert, in Länge und Breite
klinisch ausgemessen und von zwei einander unabhängigen Untersuchern palpiert.
Dem folgte eine sonographische Tumoruntersuchung sowie eine Untersuchung der
kontralateralen bzw. an den Tumor angrenzenden gesunden Haut mit dem DigitalenUltraschall-Bildsystem DUB 20.
36
In
dieser
Studie
Softwareprogramme,
verwendete
man
um
routinemäßigen
einen
ausschließlich
kommerziell
Einsatz
der
erhältliche
bildanalytischen
Auswertung wahrscheinlicher zu machen.
Hinsichtlich einer späteren Vergleichbarkeit sollten in dieser Studie folgende
Standardbedingungen eingehalten werden :
•
Zunächst sollte der Patient ausführlich über Art und Ziel der Untersuchung
aufgeklärt werden, da seine Kooperation bei der folgenden Untersuchung
erforderlich war.
•
Bei stark keratotisch belegten Tumoren wurde die Kruste vor der sonographischen
Untersuchung durch fetthaltige Externa abgelöst.
•
Der Patient wurde dann aufgefordert, sich bei der Aufnahme möglichst ruhig und
entspannt zu verhalten.
•
Der Schallkopf wurde mit möglichst geringem Druck auf die Hautoberfläche
aufgesetzt, um nicht die Hautspannung und damit die Echogenität unnötig zu
verändern.
Jeder Tumor wurde in mindestens zwei zueinander senkrecht stehenden Ebenen
untersucht. Dabei wurden die Ebenen so gewählt, daß sie durch den klinisch–
palpaptorisch am dicksten imponierenden Tumoranteil zu liegen kamen. Eine Ebene
wurde mit einem Fasermarker markiert, um die histologische Anschnittsebene
festzulegen.
Die Ultraschallbilder wurden auf einem elektronischen Datenträger gesichert.
Anschließend erfolgte die Exzision des Tumors und postoperativ die histologische
Untersuchung.
Die Präparate wurden nach Formalinfixierung, Paraffinisierung und Hämatoxylin-Eosin
Färbung mit einem Okularmikrometer vermessen. Anschließend wurde die Tumordicke
anhand des Breslow-Index bestimmt.
37
Nach
Vorlage
der
histologischen
Tumor-
und
Infiltratdicke
sowie
der
Tumoreindringtiefe, erfolgte eine erste Analyse des B-Scans im Auswertmodus des
Ultraschallgerätes.
Bei der Auswertung der Sonographie erfolgte zunächst die Beschreibung:
•
des Eintrittsechos (homogen, inhomogen, zentral / lateral unterbrochen)
•
der Form des Tumors (oval,-kreis-, halbkreis-, spindel-, bandförmig)
•
der Begrenzung des Tumors zur Tiefe wie zur Seite hin (scharf, unscharf, nicht
existent)
•
sowie
des
dorsalen
Schallverhaltens
(unverändert,
Schallschatten,
Schall-
abschwächung oder Schallverstärkung)
Danach wurde der Tumor direkt am Bildschirm vermessen. Ausgewertet wurde:
•
die Tumordicke exklusive / inklusive der fraglich zum Tumor gehörenden
Strukturen (z. B. Haarfollikel)
•
die Dichte des Tumors und des Koriums
•
sowie die Dichte / Dicke des Koriums und Dicke des echoarmen Bandes der
gesunden Haut.
Die Ultraschallbilder wurden über Speicherung auf einem elektronischen Datenträger
gesichert, während die klinischen als auch die sonographisch und histologisch
ermittelten Daten in standardisierte Untersuchungsbögen eingetragen wurden (Muster
siehe Anhang).
38
2.3
Sonographische Untersuchung
2.3.1
Das DUB 20 und der Dermascan C
2.3.1.1
Funktionsprinzip
Das digitale Ultraschallbildgerät DUB 20 (Firma Taberna pro medicum, Deutschland)
und der Dermascan C (Cortex Technology, Hadsund) sind 20 MHz Scanner zur
Erfassung von a- (amplitude), b- (brightness), c-(computed) sowie m-(motion)
Darstellungen. Dabei werden über einen Impulsgenerator kurze elektrische Impulse
erzeugt
und
durch
einen
speziellen
20
MHz
Ultraschall-Transducer
in
Ultraschallimpulse piezoelektrisch umgewandelt. Dieser mechanische Schwingungspuls
wird in die Haut eingekoppelt und dort an Gewebsinhomogenitäten (Zellverbände,
Blutgefäße) reflektiert. Die entstehenden Echos werden von demselben Transducer
empfangen und in ein elektrisches Signal überführt. Über einen motorgesteuerten
Applikator läßt sich eine Abfolge von Ultraschallsignalen aufnehmen und zu einem
Schnittbild
zusammenfügen.
Die
Ultraschall-Signale
werden
hierzu
in
eine
rechnerkompatible Form überführt, vom Computer übernommen, weiterverarbeitet und
als Ultraschallbild dargestellt.
2.3.1.2
Darstellung des digitalen Ultraschall Bildsystems DUB 20
Das Ultraschallsystem DUB 20 ist ein 20 MHz Scanner, das sowohl im a-,b,c- als auch
im m-mode arbeitet. Der linear durch eine Wasservorlaufstrecke bewegte Transducer
ermöglicht eine Auflösung von etwa 80 µm axial und 200 µm lateral. In einem
Rechnersystem wird der B-Scan aufgearbeitet, welcher einen 12,8 mm breiten (8 fache
Vergrößerung) und einen 7 mm tiefen (24 fache Vergrößerung) Ausschnitt der Haut
darstellt.
Das Gerät stellt die empfangenen Echos nicht nur als Amplitude, sondern auch als
Helligkeitswert (Grauwert) dar. Da das menschliche Auge jedoch nur 64 Graustufen
unterscheiden kann, erfolgt bei dem Gerät DUB 20 die Zuordnung von Helligkeitsstufen
zu willkürlich gewählten Farben.
39
Dabei wird jedes Echosignal seiner Stärke entsprechend in einer Farbcodierung mit 255
Farben wiedergegeben, wobei die schwarze Farbe echoleere, die weiße sehr echoreiche
Strukturen darstellt. Dazwischen liegen, nach zunehmender Echodichte geordnet, die
Farben grün, blau, rot und gelb. Mittels dieser Farbcodierung ist eine bessere
Diskriminierung einzelner Strukturen auf dem Bildschirm, und damit eine genauere und
einfachere visuelle Bewertung von Sonogrammen, möglich.
Die aufgenommenen Bilder können über einblendbare Vermessungslinien direkt am
Bildschirm ausgemessen werden. Das Rechnersystem legt dabei eine mittlere
Schallausbreitungsgeschwindigkeit von 1580 m/s in der Haut zugrunde. Um die
Messung zu optimieren, kann diese Ausbreitungsgeschwindigkeit auch frei definiert
werden.
2.3.1.3
Darstellung des Ultraschallsystems Dermascan C
Der analog arbeitende Dermascan C der Firma Cortex Technology, Dänemark, arbeitet
im wesentlichen ähnlich dem digitalen Ultraschallbildgerät DUB 20. Der Dermascan C
bietet ein breites Spektrum von Sonden mit Frequenzen ab 7,5 MHz bis derzeit 30 MHz
und Scan-Längen von 12,1 bis 28 mm. Die dermatologischen Untersuchungen erfolgten
mittels eines fokussierten Transducers, welcher über eine Bandbreite von 15 MHz und
einer Zentralfrequenz von 20 MHz verfügt. Die axiale Auflösung beträgt 50 µm, die
laterale Auflösung 300 µm. Jedes Sonogrammbild im B-Modus besteht aus 224 AScans.
Der Schallkopf des Dermascan C beinhaltet eine Wasservorlaufstrecke, welche durch
eine Folie nach außen hin abgedichtet ist und somit bei beliebiger Positionierung des
Schallkopfes ein Wasserverlust verhindert wird.
Die Bilddarstellung erfolgt mit 8 Bildern pro Sekunde. Jede Änderung der SchallkopfPosition ist sofort im Bild ersichtlich. Die Darstellung erfolgt entweder im ”full screen
mode”, also im großen Bild, oder im Vergleich mit drei vorher aufgenommenen Bildern
auf einem Schirm. Die Zoomfähigkeit und verschiedene Farbskalierungen bieten
weitere Möglichkeiten der Bilddarstellung.
40
Der Dermascan C ist in der Lage, ein zwei- bzw. dreidimensionales Bild, mit einer
Messfeldgröße von 22,4 x 22,4 mm, zu erzeugen. Die maximale Breite des sichtbaren
Feldes beträgt 13 mm und kann bis zu 30 mm in die Tiefe verschoben werden.
Das Gerät verfügt über zahlreiche Möglichkeiten der in-vivo-Messungen und
Bildanalysen. Die Dokumentation wird auf einem externen Video-Printer generiert.
Weiterhin können die Bilder auf einem IBM-kompatiblen Rechner analysiert und
verglichen werden.
2.3.1.4
Bildaufnahme
Beim Ultraschallsystem DUB 20 besitzt der Applikator am hautnahen Ende ein offenes
Meßfenster, das durch leichten Druck auf die Haut abgedichtet wird. Beim Dermascan
C dagegen ist das Meßfenster durch eine Folie nach außen abgedichtet.
Um die Ultraschallenergie optimal vom Transducer auf die Haut zu übertragen, wird vor
Beginn der Aufnahme der Applikator mit Wasser gefüllt.
Damit keine Luftblasen, die die Ultraschallenergie reflektieren und somit zu einer
verminderten Bildqualität führen würden, unter der konkaven Oberfläche des
fokussierten Transducer entstehen, erfolgt in regelmäßigen Abständen eine Auffüllung
der Konkavität mit Ultraschallgel.
Standardisierte Untersuchungsbedingungen sind immer und zu jeder Zeit einzuhalten.
Um eine Vergleichbarkeit der erzeugten Sonographiebilder zu ermöglichen, muß die
Einstellung von Signalstärke bzw. Reflexamplitudenverstärkung belassen werden.
Unter den 7 möglichen Verstärkungsstufen des DUB 20 verwendeten wir ausnahmslos
die Verstärkungsstufe mit 28 dB (”Gain 4”) und beim Dermascan 22 dB.
2.4
Histologische Untersuchungen
Um eine exakte Korrelation der Ultraschallbilder zum histologischen Präparat zu
ermöglichen, wurde die histologische Schnittebene entsprechend der Schnittebene des
41
Ultraschallbildes durch die Stelle mit dem größten Tumordurchmesser gelegt. Jedes
histologische Präparat wurde mit Hämatoxylin und Eosin gefärbt, um Tumorinfiltrate,
entzündliche Infiltrate, elastische Fasern, kollagenes Bindegewebe und subkutanes Fett
sicher
differenzieren
zu
können.
Bei
jedem
histologischen
Korrelat
eines
Ultraschallbildes wurden folgende Parameter bestimmt:
1. maximale Tumordicke
2. Dicke des subtumoralen lymphozytären Infiltrates an der Stelle der maximalen
Tumordicke
3. Gesamtdicke der Haut (von der Oberfläche des Stratum corneum bis zur Grenze
zwischen Korium und Subkutis)
2.5
Statistische Auswertung
Angaben zur Kollektiv–Beschreibung sowie die klinischen und sonographischen
Merkmale/Merkmalsausprägungen der Tumore wurden mit Hilfe der deskriptiven
Statistik ausgewertet.
Die Datenerfassung erfolgte auf Excel 6,0 für Windows.
Die statistische Weiterverarbeitung der in MS Excel berechneten Variablen erfolgte mit
dem Programm SAS (Statistical Analysis System für Windows Version 6.12). Dabei
wurde zunächst eine Matrix gebildet, in der 64 Variablen horizontal, die 681 Fälle
vertikal angeordnet wurden. Zusätzlich erfolgte eine Verschlüsselung der Patienten über
eine Patientennummer sowie eine Kodierung der genauen histologischen Diagnose, in
der die Gruppenzugehörigkeit der Patienten zu einer der 4 Hauptdiagnosen
Nävus/Lentigo, malignes Melanom, Basalzellkarzinom und seborrhoische Keratose
verschlüsselt wurde. Ebenfalls festgehalten wurde die histologisch gemessene Tumorund Infiltratdicke sowie die sonographisch gemessene Dicke des Tumors des Koriums
und des echoarmen Bandes und ferner die sonographisch bestimmte Tumor- und
Koriumdensitometrie.
Bei der statistischen Auswertung wurden folgende Rechnungen durchgeführt bzw.
statistische Methoden angewendet:
42
Statistische Größen:
-
Arithmetisches Mittel
-
Median
-
Quartilsabstand
-
Quantile
-
Minimum, Maximum
-
Varianz und Standardabweichung
-
Variationskoeffizient (Standardabweichung in Prozent)
•
Prädiktiver Wert
•
Übereinstimmungs-Koeffizienten Kappa
•
McNemar’s Test (Wechslertest, exakter Binominaltest, Vierfeldertafel)
•
Korrelationsanalyse/Korrelationskoeffizient
•
Bestimmtheitsmaß (Korrelationskoeffizienten zum Quadrat)
•
Einfache Regressionsanalyse
•
Signifikanztest
•
Konkordanz-Korrelationskoeffizient nach Lin
Wesentliches Ziel der Studie war es zu überprüfen, ob die hochauflösende Sonographie
die Tumordicke häufiger richtig den Kategorien I-IV der TNM-Klassifikation zuordnen
kann, als die klinische Untersuchung. Dies wurde zum einen anhand der prädiktiven
Werte (PV) dargestellt, welche nach der Formel PV=CC/(CC+IC) berechnet wurden,
wobei CC die (sonographisch bzw. palpatorisch) korrekt klassifizierten und IC
entsprechend die inkorrekt klassifizierten Fälle für die einzelnen Dickenkategorien sind.
43
Folgende Kategorien I-IV wurden unterschieden:
Kategorie I = Tumordicke ≤ 0,75 mm
Kategorie II = Tumordicke 0,76-1,5 mm
Kategorie III = Tumordicke 1,5-4,0 mm
Kategorie IV = Tumordicke > 4,0 mm
In einer Vierfeldertafel wurden die Anzahlen richtiger und falscher Kategorisierungen
für die klinischen und sonographischen Werte eingetragen. Als ”Goldstandard” für die
Tumordickenbestimmung diente der histologische Befund mit der Tumordicke nach
Breslow.
Anhand der entsprechenden Tabellen wurden außerdem jeweils die ÜbereinstimmungsKoeffizienten Kappa nach der folgenden Formel berechnet:
Σ
B
+
-
+
a
b
a+b
-
c
d
c+d
A
Σ
a+c b+d
n
Kappa = __________2 (ad - bc)________
(a+c) x (c+d) + (a+b) x (b+d)
Kappa
< 0,10
Übereinstimmung
keine
0,10 - 0,40
schwache
0,41 - 0,60
deutliche
0,61 - 0,80
starke
0,81 - 1,00
fast vollständige
44
Der Koeffizient Kappa ist ein adäquates Maß für die über bloße Zufalls-Gleichheit
hinausgehende proportionale Übereinstimmung zweier verbundener kategorialer
Variablen, wobei nur eine perfekte Übereinstimmung ein Kappa von Eins ergibt. Dieser
Koeffizient ist offenbar stets kleiner als der entsprechende prädiktive Wert über alle 4
Kategorien, welcher die unkorrigierte proportionale Übereinstimmung mißt.
Als weiteres geeignetes statistisches Verfahren stand der McNemar Test zur Verfügung.
Die Klassifizierungen (I-IV) beider Meßmethoden wurden jeweils nach richtigen bzw.
falschen
Zuordnungen
dichotomisiert.
Der
Test
vergleicht
die
diskordanten
Zuordnungen, also die Fälle ‘Sonographie richtig und Palpation falsch‘ mit den Fällen
‘Sonographie falsch und Palpation richtig‘. Bei einem signifikanten Ergebnis kann auf
die Überlegenheit derjenigen Methode geschlossen werden, für die der Anteil der Fälle
zugunsten dieser Methode größer ist.
Zusätzlich erfolgte eine Regressionsanalyse. Die Regression beschreibt, welcher
Zusammenhang zwischen y und x besteht und, ob sich y aus x schätzen läßt. Die
Ergebnisse der Dickenmessungen wurden deskriptiv mittels Regressionsgeraden
(Sonographie bzw. Palpation in Abhängigkeit von der Histologie, bedingt auf die
histologischen Werte) dargestellt. Für diese gelten zwei einschränkende Annahmen:
1. Der Zusammenhang zwischen x und y soll linear sein, sich graphisch also durch
eine Gerade darstellen lassen.
2. Die Streuung soll rein zufallsbedingt sein, so daß sich die Rechenregeln der
Normalverteilung anwenden lassen.
Damit erfolgt die Bestimmung der Regressionsgeraden oder auch Ausgleichsgeraden
nach der Geradengleichung: y = b mal x + a.
“a” ist ihr “Achsenabschnitt”, ihr Schnittpunkt mit der y-Achse, die Steigung “b” läuft
auch unter dem Namen Regressionskoeffizient.
Die
Korrelationsanalyse
untersucht
stochastische
Zusammenhänge
zwischen
gleichwertigen Zufallsvariablen anhand einer Stichprobe. Eine Maßzahl für die Stärke
und Richtung eines linearen Zusammenhanges ist der Korrelationskoeffizient. Er ist
45
gleich
Null,
wenn
kein
linearer
Zusammenhang
besteht.
Für
den
Korrelationskoeffizienten “r” der beiden Zufallsvariablen x und y gilt:
1. –1 ≤ r ≤ +1
2. Für r = ± 1 besteht zwischen x und y ein funktionaler Zusammenhang, alle Punkte
liegen auf einer Geraden.
3. Ist r = 0, so heißen x und y unkontrolliert.
Der Korrelationskoeffizient kann nach folgender Formel berechnet werden:
(x-x) (y-y)
r=
(x-x)2 (y-y)2
Die Größe r2 heißt Bestimmtheitsmaß. Je näher r2 bei 1 liegt, desto besser läßt sich die
Abhängigkeit zwischen x und y durch eine Gerade beschreiben; je näher r2 bei Null
liegt, um so schlechter ist dies der Fall. Um jedoch entscheiden zu können, ob eine
beobachtete Korrelation als echt angesehen werden darf, muß ein Signifikanztest folgen.
Ein Signifikanztest ist ein Verfahren zur Messung der Übereinstimmung oder
Verträglichkeit von Daten einer Zufallsstichprobe mit einer Nullhypothese.
Ergänzend dazu wurde der Konkordanz-Korrelationskoeffizient nach Lin “kk” bestimmt
und nach der folgenden Formel berechnet:
kk Lin = rPearson ⋅
2
s x s y ( x − y)
+ +
sy sx sx ⋅ s y
,
x , y : Mittelwerte der x - bzw. der y - Werte
s x , s y : Standardabweichungen der x - bzw. der y - Werte
46
Dieser ist ein Übereinstimmungsmaß, welches auf dem Korrelationskoeffizienten
beruht, aber zusätzlich die verschiedenen Werte-Spektren (mit Hilfe der Terme sx/sy
bzw. sy/sx) sowie die systematischen Unterschiede (mittels der quadrierten Differenz
der Mittelwerte) der beiden Meßreihen berücksichtigt. Dieser Koeffizient liegt zwischen
–1 und +1, wobei der Wert +1 im Gegensatz zum Korrelationskoeffizienten nur im Fall
perfekter Übereinstimmung angenommen wird.
2.5.1
Zur
Graphische Darstellung
graphischen
Darstellung
der
Ergebnisse
wurden
neben
Kreis-
und
Balkendiagrammen auch Boxplots verwendet.
Extremwerte
Ausreißer
größter nicht extremer Wert
75 % - Quantil
50 % - Quantil
25 % - Quantil
kleinster nicht extremer Wert
Abbildung 2: Bedeutung der Symbole im Boxplot.
Boxplots kennzeichnen die Verteilung der Werte durch verschiedene Symbole, ggf.
unterteilt nach verschiedenen Kategorien und Gruppen (Abb.1). Dabei stellt die graue
Box den Bereich der 50% mittleren Werte dar. Dies sind die Werte zwischen dem 25%
und dem 75% Quantil (entspricht dem Quartilsabstand).
Der Median, also das 50% Quantil, wird durch den schwarzen Strich innerhalb der Box
markiert. Die horizontal verlaufenden Striche über und unter der Box geben den größten
47
und den kleinsten Wert an, der nicht als extremer Wert oder als Ausreißer klassifiziert
wird. Ausreißer werden durch kleine Kreise, extreme Werte durch Sternchen dargestellt.
Die Werte sind wie folgt definiert:
•
Ausreißer:
Ausreißer sind Werte, deren Abstand vom 25% Perzentil nach unten bzw. vom 75%
Perzentil nach oben, zwischen dem 1,5 fachen und dem 3 fachen der Boxhöhe liegt.
Die Boxhöhe gibt den Abstand zwischen dem 25% und dem 75% Perzentil wieder.
•
Extreme Werte:
Der Abstand extremer Werte von dem 75% Perzentil beträgt mehr als das Dreifache
der Boxhöhe.
48
3
Ergebnisse
3.1
Charakterisierung des Patientengutes
3.1.1
Diagnosen
In dem Erhebungszeitraum zwischen April 1994 bis August 1997 konnten insgesamt
681 Patienten (356 männliche und 325 weibliche) in die Studie aufgenommen werden.
Diese gliederten sich in 264 Patienten mit einem primär malignen Melanom und 417
Patienten mit histologisch gesicherten benignen oder semimalignen, pigmentierten
Hauttumoren auf (Tab.1).
Somit fanden sich bei 50,7% histologisch gesicherte Nävuszellnävi mit 1,6%
lentiginösen Veränderungen, 38,8% maligne Melanome sowie 3,7% bzw. 2,9%
seborrhoische Keratosen und Basalzellkarzinome. Die sonstigen Tumore (siehe Tabelle)
gingen mit einem Anteil von 2,3% in die Statistik ein (Abb.3 ).
Malignes Melanom
38,8%
Nävus/Lentigo
52,3%
Sonstige
2,3%
Basalzellkarzinom
2,9%
Seborrhoische Keratose
3,7%
Abbildung 3: Aufteilung der Läsionen nach der Hauptdiagnose.
Unter den insgesamt 356 Nävuszellnävi/Lentigines befanden sich 194 Nävi vom
Compound-Typ (54,5%), 55 vom Junktions-Typ (15,4%), 49 dermale Nävi (13,8%), 28
dysplastische Nävi (7,9%) sowie 11 Lentigines (3,1%) und 19 Läsionen (5,3%), die in
eine Gruppe mit der Bezeichnung ”Sonstige” (Nävus coeruleus, Spitz-Nävus, Sutton
Nävus) zusammengefaßt wurden. (Abb.4)
49
Dysplastischer Nävus
7,9%
Dermaler Nävus
13,8%
Lentigenes
3,1%
Compound Nävus
54,4%
Sonstige
5,3%
Junktions Nävus
15,4%
Abbildung 4: Histologische Einteilung von Nävuszellnävi und sonstigen Tumoren
(Sutton-N., N. coeruleus, Spitz-N.)
Bei den malignen Melanomen (38,8% entsprechen = 100%) ergab sich histologisch in
mehr als 2/3 der Fälle die Diagnose eines superfiziell spreitenden malignen Melanoms
(SSM = 66,7%). In jeweils 11,4% der Fälle wurde die Diagnose eines primär nodulären
malignen Melanoms (NM) oder eines Lentigo-maligna Melanoms (LMM) gestellt. In
3,0% bzw. 0,4% der Fälle zeigte sich ein akrolentiginöses- oder ein amelanotisches
malignes Melanom (ALM/AMM).
50
Die in-situ-Melanome (i.s.M) gingen mit 10 Fällen, also 3,8% in die Statistik ein und
die unklassifizierbaren Melanome (malignes Melanom auf Nävuszellnävus und
Nävuszellnävus assoziiertes Melanom) machten einen Anteil von 3,4% aus (Abb.5).
AMM
0,4%
ALM
3,0%
i.s. MM
3,8%
LMM
11,4%
unklassifizierbare MM
3,3%
NM
11,4%
SSM
66,7%
Abbildung 5: Histologische Einteilung von malignen Melanomen
51
Tabelle 2:
Aufgliederung der in dieser Studie untersuchten Tumore nach
Hauptdiagnose und histologischer Diagnose.
Hauptdiagnose
N
Melanozytärer
356
n%
Histologische Diagnose
N
n%
55
8,1
Compound-Nävus
194
28,3
Dermaler Nävus
49
7,3
Blauer Nävus
8
1,2
Sutton Nävus
2
0,3
Spitz Nävus
9
1,3
Dysplastischer Nävus
28
4,2
Lentigo simplex
5
0,7
Nävoide Lentigo
6
0,9
176
25,8
Noduläres malignes Melanom
30
4,4
Lentigo maligna Melanom
30
4,4
In situ malignes Melanom
10
1,5
Akrolentiginöses MM
8
1,2
Amelanotisches MM
1
0,2
Unklassifizierbare MM
9
1,3
Pigmentiertes
20
2,9
52,3 Junktions-Nävus
Nävus/Lentigo
Malignes Melanom
264
38,8 Superfiziell spreitendes MM
(MM)
Basalzellkarzinom
20
2,9
Basalzellkarzinom
Seborrhoische
25
3,7
Verruca seborrhoica
25
3,7
16
2,3
Lentigo-Maligna
6
0,9
Melanoakanthom
3
0,5
Regress.melan.Läsion
1
0,1
Atyp-NZN
4
0,6
Epidermaler NZN plus Narbe
1
0,1
Pigm. Spindelzelltumor
1
0,1
16
100
Keratose
Sonstige
Gesamt
681
100
Da bei der Studienauswertung weitere Unterteilungen nach der Tumordicke
durchgeführt wurden und aussagekräftige Korrelationskoeffizienten entsprechend hohe
52
Gruppenfallzahlen voraussetzen, erfolgte bei den weiteren Berechnungen und Analysen
eine Unterteilung lediglich nach der Hauptdiagnose. Aufgrund des sehr ähnlichen
sonographischen Bildes und der Gutartigkeit beider Tumore wurden Nävuszellnävi und
die mit 1,6% selten diagnostizierten lentiginösen Veränderungen zu der Gruppe
Nävi/Lentigines (N/L) zusammengefaßt.
Aufgrund von Darstellungsschwierigkeiten wurden die Tumore in den Graphiken in die
zwei Hauptgruppen benigne und maligne Tumore eingeteilt, wobei die Gruppe der
malignen Tumore sowohl Basalzellkarzinome als auch maligne Melanome beinhaltet,
während in die Gruppe der benignen Läsionen alle anderen Tumore fielen.
3.1.2
Altersverteilung
Es wurden Patienten vom 2. bis zum 102. Lebensjahr aufgenommen. Dabei lag das
Durchschnittsalter bei 46,5 Jahren.
In der Alterskategorie bis 50 Jahre waren die Nävuszellnävi am häufigsten vertreten.
Darunter befanden sich 88% aller Spitz-Nävi, 82% der Nävi vom Compound-Typ, 71%
dermale-Nävi, 66% N. coeruleus, 65% Junktions-Nävi und 64% dysplastische Nävi.
Ferner kamen 62% der akrolentiginösen malignen Melanome in der Kategorie bis 50
Jahre vor.
Dagegen waren in die Kategorie größer 50 Jahre einzuordnen: alle bzw. 100% der
Lentigines, 80% der pigmentierten Basalzellkarzinome sowie 68% der seborrhoischen
Keratosen.
Auch die malignen Tumore verzeichneten in dieser Kategorie die größten Häufigkeiten
und zwar: 86% Lentigo-maligna-Melanome (LMM), 76% primär noduläre Melanome,
70% superfiziell spreitende Melanome (SSM) und 60% in situ Melanome.
53
Prozent
30
25
20
15
10
5
0
<20 <30 <40 <50 <60 <70 ≥70
benigne
<20 <30 <40 <50 <60 <70 ≥70
maligne
Altersklasse
Abbildung 6: Darstellung der Altersverteilung in der Studienpopulation klassifiziert
nach benignen und malignen Tumoren.
Tabelle 3: Darstellung der Altersverteilung in der Studienpopulation klassifiziert nach
benignen und malignen Tumoren.
<20
Benigne
Maligne
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
≥70
61
73
78
64
56
35
22
(15.68%)
(18.77%)
(20.05%)
(16.45%)
(14.40%)
(9.00%)
(5.66%)
2
16
32
37
75
66
64
(0.68%)
(5.48%)
(10.96%)
(12.67%)
(25.68%)
(22.60%)
(21.92%)
54
3.1.3
Tumorlokalisationen
Bei Betrachtung der unterschiedlichen Tumorlokalisationen fiel der Rücken als absolute
Hauptlokalisation auf. 35,2% der benignen sowie 27,4% der malignen Tumore waren
hier lokalisiert. Dem folgte die Brust mit 12,3% für benigne Tumore und 15,1% der
Unterschenkel für die malignen Tumore als häufigste Lokalisation .
Für die benignen Tumore zeigten sich absteigend die Lokalisationen:
Bauch (10,3%), Oberschenkel (8,5%), Unterschenkel (7,5%), Oberarm (4,4%) und der
Fuß (3,6%). Die sonstigen Lokalisationen (Gesicht, Hals, Hand, Zehen und Gesäß)
lagen meist um 1%.
Demgegenüber zeigten die malignen Tumore absteigend die Lokalisationen:
Unterschenkel (15,1%), Brust (9,6%), Oberschenkel (7,9%), Oberarm (7,5%),
Bauch (6,9%) und Unterarm/ Fuß (3,8%).
Die sonstigen Lokalisationen und Werte waren ungefähr mit denen der benignen
Tumoren identisch.
Betrachtet man dagegen die Untergruppen der malignen Melanome, so zeigten sich hier
unterschiedliche Hauptlokalisationen:
Bei den superfiziell spreitenden malignen Melanomen der Rücken, Lentigo maligna
Melanome waren vorwiegend im Bereich der Wangen, primär noduläre Melanome im
Bereich der Brust und akrolentiginöse maligne Melanome am Fuß lokalisiert.
Die Untergruppen der benignen Tumore imponierten bis auf eine Ausnahme durch eine
eindeutige Hauptlokalisation.
Sowohl bei den dermalen (29%) als auch bei den Junktions (36%),- Compound (43%)
und dysplastischen Nävi (61%), stand der Rücken im Vordergrund. Die Lentigines
wurden vorwiegend am Rücken (18%), aber zu gleichen Anteilen auch an der Wange
und am Unterschenkel gefunden.
Auch
die
semimalignen
Tumore,
repräsentiert
durch
die
pigmentierten
Basalzellkarzinome (45%), befanden sich größtenteils am Rücken.
55
Prozent
40
30
20
10
Lokalisation
0
Wange
Rücken Brust
Bauch
Oberarm
Unter- Ober- Unterarm schenkel schenkel
benigne
Fuß
andere
maligne
Abbildung 7: Darstellung der Lokalisationsverteilung klassifiziert nach benignen und
malignen Tumoren.
Tabelle 4: Häufigkeit der verschiedenen Hauptlokalisationen klassifiziert nach
benignen und malignen Tumoren.
Benigne
Maligne
Wange
Rücken
Brust
Bauch
7
137
48
40
(1.8%)
(35.2%)
(12.3%)
(10.3%)
Ober-
Unter-
Ober-
Unter-
Fuß
andere
arm
arm
schenk.
schenk.
17
6
33
29
14
58
(4.4%)
(1.5%)
(8.5%)
(7.5%)
(3.6%)
(14.9%)
12
80
28
20
22
11
23
44
11
41
(4.1%)
(27.4%)
(9.6%)
(6.9%)
(7.5%)
(3.8%)
(7.9%)
(15.1%)
(3.8%)
(14.0%)
56
3.2
Klinische Tumorbeschreibung
In die Tumorbeschreibung gingen folgende Parameter ein:
•
Asymmetrie (ja, nein)
•
Begrenzung (scharf, unscharf)
•
Farbe (homogen, inhomogen)
•
Ulzeration (ja, nein)
•
Exophytischer Tumor (ja, nein)
•
Sowie der klinische Durchmesser in Länge und Breite
3.2.1
Asymmetrie
Bis auf Spitz-Nävi (44%), zeigten alle Tumore klinisch hauptsächlich eine
asymmetrische Morphologie (benigne 72,2% / maligne Tumoren 89%).
Das LMM in 96% der Fälle, das pigmentierte Basalzellkarzinom, SSM und die in situ
Melanome zu 90% sowie die Nävi zu 73% (dysplastische Nävi 75%, dermale Nävi
73%, Compound-Nävi 73%, Junktions-Nävi 71%).
Auch die seborrhoischen Keratosen zeigten in 2/3 der Fälle (68%) eine Asymmetrie.
57
Prozent
89.0
90
80
72.2
70
60
50
40
30
27.8
20
11.0
10
0
ja
nein
benigne
asymmetrisch
maligne
Abbildung 8: Anteile der asymmetrischen Morphologie bei den benignen und malignen
Tumoren.
3.2.2
Begrenzung
Die untersuchten pigmentierten Tumore waren überwiegend scharf begrenzt, wobei die
scharfe Begrenzung bei den benignen Tumoren (87,1%), unterteilt in dysplastische
Nävuszellnävi (93%), Compound-Nävi (90%), den Junktions-Nävi (82%) sowie
seborrhoische Keratosen (88%) im Vordergrund stand.
Bei den malignen Melanomen (58,9%) zeigten sich geringere Prozentzahlen:
58
superfiziell spreitendes Melanom (57%), Lentigo maligna Melanom (53%) primäres
noduläres malignes Melanom (53%). Das akrolentiginöse maligne Melanom bildete die
einzige Ausnahme und war hauptsächlich unscharf begrenzt (88%).
Prozent
90
87.1
80
70
58,9
60
50
41.1
40
30
20
12.9
10
0
scharf
unscharf
benigne
Begrenzung
maligne
Abbildung 9: Häufigkeit der scharfen bzw. unscharfen Begrenzung klassifiziert nach
benignen und malignen Tumoren.
59
3.2.3
Farbe des Tumors
Bis auf die Spitz-Nävi (44%) zeigten alle Tumore deutlich eine inhomogene
Colorierung.
Die höchsten Prozentzahlen erreichten hier die malignen Melanome (90,1%):
superfiziell spreitende maligne Melanome und lentiginöse maligne Melanome (93%),
akrolentiginöse maligne Melanome (88%), primär noduläre maligne Melanome (87%)
sowie 80% der in situ Melanome und pigmentierten Basalzellkarzinome.
Die gutartigen Tumore (68,6%) wiesen ebenfalls Werte zwischen 60% und 80% auf
(Compound-Nävi 72%, dermale Nävi 69%, dysplastische Nävi 68% und 80% der
seborrhoischen Keratosen).
Lediglich die Junktions-Nävi zeigten mit 51% ein ausgeglichenes Farbmuster.
60
Prozent
100
90.1
90
80
68.6
70
60
50
40
31.4
30
20
9.9
10
0
homogen
benigne
inhomogen
Farbe
maligne
Abbildung 10: Häufigkeit der homogenen bzw. inhomogenen Farbe bei benignen und
malignen Tumoren.
3.2.4
Ulzerationen
Bezüglich der Ulzeration wurden für benigne (1,5%) und maligne Tumore (7,2%) nur
geringe Fallzahlen festgestellt.
Einzelne Untergruppen, wie die Junktions-Spitz-dermalen Nävuszellnävi und die
akrolentiginösen malignen Melanome, wiesen gar keine Ulzeration auf.
Bei den dysplastischen Nävi zeigte sich ein ulzerierter Tumor und bei den CompoundNävi waren es zwei von 194 Fällen.
61
Die höchsten Anteile wurden für superfiziell spreitende maligne Melanome (12 von
176), für primär noduläre maligne Melanome (4 von 30) sowie für pigmentierte
Basalzellkarzinome (3 von 20) und seborrhoische Keratosen (2 von 25) eruiert.
Prozent
98.5
100
92.8
90
80
70
60
50
40
30
20
10
7.2
1.5
0
ja
nein
benigne
Ulzeration
maligne
Abbildung 11: Anteil der Ulzeration bei den benignen und malignen Tumoren.
3.2.5
Exophytische Tumoren
Die Verteilung der Merkmalsausprägung ”exophytisch” war bei den benignen und
malignen Tumoren ziemlich ausgeglichen.
Die Mehrzahl der Tumore war exophytisch (benigne 53,2%/maligne Tumore 56,2%).
Dies galt für die Compound-(54,4%) und dermalen Nävi (77,1%), pigmentierten
Basalzellkarzinome (80%) und seborrhoischen Keratosen (76%) sowie für die malignen
62
Melanome SSM (52,3%), NM (90%) und ALM (75%). Bei den anderen Untergruppen,
wie Junktions (72,7%)–Spitz (66,7%) und dysplastische Nävi (60,7%) sowie LMM
(60%) und in situ Melanome (90%) überwogen die nicht exophytischen Tumore
(benigne 46,8%/maligne Tumore 43,8%).
Prozent
60
56.2
53.2
50
46.8
43.8
40
30
20
10
0
ja
nein
benigne
exophytisch
maligne
Abbildung 12: Verteilung der ‘exophytischen’Eigenschaft bei benignen und malignen
Tumoren.
63
3.2.6
Klinischer Durchmesser
Die benignen Tumore zeigten im Mittel eine Länge von 8.72 mm (Standardabweichung
= SD ± 8,85 mm) und eine Breite von 6,43 mm (SD ± 6,35 mm). Demgegenüber wiesen
die malignen Tumore größere klinische Durchmesser auf. Hier ergaben sich im Mittel
Längen von 14,8 mm (SD ± 13.85 mm) sowie eine Breite von 11,52 mm (SD ± 10,67
mm).
Länge
(µm)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
benigne
maligne
Abbildung 13: Darstellung der Länge bei den benignen und malignen Tumoren.
64
Breite
(µm) 100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
benigne
maligne
Abbildung 14: Darstellung der Breite bei den benignen und malignen Tumoren.
3.3
Auswertung des Ultraschallbildes des Tumors
Zunächst erfolgte die Einteilung der aktinischen Elastose in der Umgebung und dann die
Tumorbeschreibung anhand folgender Merkmale und ihrer Merkmalsausprägungen:
• Aktinische Elastose in der Umgebung
• Eingangsecho über dem Tumor ( homogen, inhomogen, falls inhomogen: zentral
bzw. lateral unterbrochen und nicht einzuordnen)
65
• Tumorform (Oval-, Kreis-, Halbkreis-, Spindel-, Bandform sowie nicht einzuordnen)
• Tumorabgrenzung zur Tiefe und zur Seite hin (scharf, unscharf und nicht existent)
• Dorsales
Schallverhalten
des
Tumors
(unverändert,
Schallschatten,
Schallabschwächung, Schallverstärkung und nicht einzuordnen)
Entsprechend der oben beschriebenen Merkmale wurde das zur histologischen
Schnittebene korrespondierende Ultraschallbild ausgewertet.
3.3.1
Einteilung der aktinischen Elastose in der Umgebung
Die Mehrzahl der benignen und malignen Tumore wies in der Umgebung keine
aktinische Elastose auf (benigne 91,3%/maligne Tumore 66,8%):
Hierzu zählten die gesamten Nävuszellnävi, die seborrhoischen Keratosen (72%) sowie
die malignen Melanome SSM (75%), NM (76,7%), ALM (87,5%) und die in situ
Melanome (80%).
Demgegenüber zeigten 7,7% der benignen und 26% der malignen Tumore eine geringe
aktinische Elastose in ihrer Umgebung. Die meisten LMM (46,7%) und pigmentierten
Basalzellkarzinome (50%) als auch einzelne Untergruppen (Nävi durchschnittlich 7%,
SSM 21,6%, NM 20%, ALM 12,5%, in situ Melanome 20%, seborrhoische Keratosen
20%) fielen in diese Kategorie.
Insgesamt zeigten 1% der benignen und 7,2% der malignen Tumore eine stark
ausgeprägte aktinische Elastose. Hauptsächlich, wenn auch in geringer Anzahl, die
malignen Neoplasien SSM (3,4%), LMM (33,3%) und NM (3,3%), aber auch die
pigmentierten Basalzellkarzinome (20%) und seborrhoischen Keratosen (8%). Nicht zu
finden waren hier die gesamten Untergruppen der Nävuszellnävi sowie die
akrolentiginösen malignen Melanome und die in situ Melanome.
Demgegenüber zeigte der Spitz-Nävus, als einzige Ausnahme, weder eine geringe noch
eine ausgeprägte aktinische Elastose.
66
Prozent
100
91.3
90
80
70
66.8
60
50
40
30
26.0
20
10
7.2
7.7
1.0
0
keine
gering
benigne
stark
Elastose
maligne
Abbildung 15: Darstellung der Verteilung der Elastose klassifiziert nach benignen und
malignen Tumoren.
3.3.2
Eingangsecho über dem Tumor (homogen/ inhomogen)
Es wurde zuerst eine Beurteilung des Eintrittsechos bezüglich des Parameters
homogenes bzw. inhomogenes Eingangsecho vorgenommen.
Mit Ausnahme des Spitz-Nävus, welcher in 89% ein homogenes Eingangsecho aufwies,
imponierten die meisten benignen (67,9%) und malignen (55,8%) Tumore durch ein
inhomogenes Eingangsecho.
67
In 60-70% zeigten die Junktions- (60%), Compound- (69%), die dysplastischen Nävi
(71%) sowie die seborrhoischen Keratosen (68%) und die malignen Melanome LMM
(63%), NM (60%), ALM (63%) und die in situ Melanome (60%) ein inhomogenes
Eingangsecho. Die höchsten Prozentzahlen erreichten mit jeweils 85%, die dermalen
Nävi und die pigmentierten Basalzellkarzinome. Ausgeglichener zeigten sich die
superfiziell spreitenden Melanome, welche in 47% ein homogenes bzw. in 53% ein
inhomogenes Eingangsecho aufwiesen. Insgesamt hatten 31,6% der benignen und
41,4% der malignen Tumore ein homogenes Eingangsecho.
Prozent
70
67.9
60
55.8
50
41.4
40
31.6
30
20
10
2.8
0.5
0
homogen
inhomogen
benigne
nicht beurteilbar
EE1
maligne
Abbildung 16: Darstellung der Verteilung des Eingangsechos (EE1) klassifiziert nach
benignen und malignen Tumoren.
68
3.3.2.1
Eingangsecho über dem Tumor (zentral/ lateral unterbrochen)
Das inhomogene Eingangsecho (EE) wurde nochmals in zentrale und laterale
Unterbrechung differenziert. Eine zentrale Unterbrechung wiesen 16,3% der benignen
und 29,4% der malignen Tumore auf. Der überwiegende Teil der Tumore (benigne
83,7%/maligne Tumore 70,6%) zeigte eine laterale Unterbrechung. Diese wiesen 87%
der Junktions- 84% der Compound- und 85% der dermalen Nävi auf, während die
malignen Melanome SSM (70%), LMM, NM (63%) und die in situ Melanome (75%)
mit Werten zwischen 63-75% etwas darunter lagen.
Pigmentierte
Basalzellkarzinome
(79%),
seborrhoische
Keratosen
und
die
akrolentiginösen malignen Melanome (100%) zeigten in der Sonographie am häufigsten
ein inhomogenes Eingangsecho mit lateraler Unterbrechung.
69
Demgegenüber war bei den dysplastischen Nävuszellnävi das Eingangsecho zu jeweils
50% lateral bzw. zentral unterbrochen.
Prozent
90
83.7
80
70.6
70
60
50
40
29.4
30
20
16.3
10
0
zentral
benigne (n=184)
lateral
EE2
maligne (n=126)
Abbildung 17: Unterteilung der inhomogenen Eingangsechos (EE2) in zentrale oder
laterale Unterbrechung für benigne und maligne Tumore.
3.3.3
Tumorform
Allgemein betrachtet wiesen die meisten benignen und auch die malignen Tumore
hauptsächlich
eine
spindelförmige
Tumorform
auf
(benigne
44%/
maligne Tumore 38,7%). Dieser Tumorform folgte absteigend die Bandform (benigne
70
17,5%/maligne 20,9%), die Halbkreisform (benigne 13,6%/maligne 12,7%) sowie die
ovale Form (benigne 9,5%/maligne 12,3%) und die Kreisform (benigne/maligne 5,1%).
Demgegenüber konnten allerdings 10,3% der benignen und malignen Tumore keine
eindeutige Tumorform zugeordnet werden.
Nachfolgend werden die einzelnen Untergruppen der benignen und malignen Tumore
betrachtet:
Die Junktions-Nävi zeigten hauptsächlich eine Spindelform (45,5%) und eine Bandform
(34,6%), demgegenüber wiesen nur 1,8% eine Halbkreis bzw. Kreisform auf.
Bei den Nävuszellnävi vom Compound-Typ waren die meisten spindelförmig (54,4%)
und bandförmig (17,1%), dagegen die wenigsten kreisförmig (3,1%).
Die dermalen Nävi zeigten sich hauptsächlich spindelförmig (26,3%) oder
halbkreisförmig (24,5%), in den wenigsten Fällen jedoch bandförmig (4,1%).
Bei den dysplastischen Nävi war die Mehrzahl der Fälle (67,9%) spindelförmig und
bandförmig (21,4%), dagegen zeigten diese keine Kreis- bzw. Halbkreisform. Die ovale
Form war zu 3,6 % vertreten.
Kreisform
0,0%
ovale Form
3,6%
nicht einzuordnen
7,1%
Halbkreisform
0,0%
Bandform
21,4%
Spindelform
67,9%
Abbildung 18: Sonographische Tumorform bei den dysplastischen Nävi.
71
Ähnliche Ergebnisse zeigten die in situ Melanome (50% spindelförmig und 30%
bandförmig, aber keine Kreis/Halbkreisform).
Die Spitz-Nävi und die pigmentierten Basalzellkarzinome wiesen hauptsächlich eine
Spindelform (55,6%/25%) und eine Halbkreisform (22,2%/25%) auf, demgegenüber
zeigten sie keine (Spitz-Nävus) bzw. selten (Basalzellkarzinom 5%) eine Bandform. Die
Oval- bzw. Kreisform war jeweils mit 10% vertreten. In 25% der Fälle konnte den
Basalzellkarzinomen keine eindeutige Form zugeordnet werden.
nicht einzuordnen
25,0%
Kreisform
10,0%
Halbkreisform
25,0%
ovale Form
10,0%
Bandform
5,0%
Spindelform
25,0%
Abbildung 19: Sonographische Tumorform bei den Basalzellkarzinomen.
Bei den seborrhoischen Keratosen waren hauptsächlich die Halbkreisform (52%) und
die ovale Form (16%) vertreten, selten aber eine Bandform (8%) bzw.
Spindel/Kreisform (4%).
72
nicht einzuordnen
9,1%
ovale Form
11,4%
Bandform
24,4%
Kreisform
2,8%
Halbkreisform
10,2%
Spindelform
42,0%
Abbildung 20: Sonographische Tumorform bei den seborrhoischen Keratosen.
Die malignen Tumore -primär noduläre maligne Melanome und akrolentiginöse maligne
Melanome- wiesen überwiegend eine Spindelform (30%/37,5%), selten eine Bandform
(3,3%/12,5%) auf.
Bei den superfiziell spreitenden malignen Melanomen zeigte sich ebenfalls am
häufigsten die Spindelform (42,0%) und Bandform (24,4%), weniger häufig die ovale
(11,4%) und Halbkreisform (10,2%). Selten imponierten diese durch eine Kreisform
(2,8%).
73
nicht einzuordnen
9,1%
Kreisform
2,8%
Halbkreisform
10,2%
ovale Form
11,4%
Bandform
24,4%
Spindelform
42,0%
Abbildung 21: Sonographische Tumorform bei den superfiziell spreitenden malignen
Melanomen.
Die Lentigo-maligna-Melanome wiesen, als einzige Neoplasien, hauptsächlich eine
Bandform (36,7%) und keine Kreisform auf.
Zusammenfassend läßt sich feststellen, daß dysplastische Nävi hauptsächlich eine
Spindelform, seborrhoische Keratosen überwiegend eine Halbkreisform und Lentigomaligna-Melanome eine Bandform aufwiesen.
Keine Kreisform konnten dagegen bei dysplastischen-Spitz-Nävi sowie bei in-situMelanomen und Lentigo-maligna-Melanomen nachgewiesen werden.
74
Prozent
50
44.0
40
38.7
30
20.9
20
17.5
13.6
12.7
12.3
9.5
10
10.3 10.3
5.1 5.1
0
Kreis
Halbkreis Spindel
Band
benigne
Oval
Nicht Form
einzumaligne ordnen
Abbildung 22: Häufigkeit der verschiedenen Formen bei den benignen und malignen
Tumoren.
3.3.4
Begrenzung des Tumors zur Seite hin
Hauptsächlich zeigten alle benignen (66,1%) und malignen Tumore (55,8%) eine
scharfe seitliche Begrenzung. Das Lentigo-maligna-Melanom bildete die einzige
Ausnahme und war überwiegend (56,7%) unscharf begrenzt, wie auch insgesamt 39,4%
der malignen und 31,6% der benignen Tumore.
75
Bezüglich der scharfen Begrenzung wiesen die höchsten Prozentzahlen die Spitz-Nävi
(89%) sowie dermale (76%) und Compound–Nävi (72%) auf. Ihnen folgten die
malignen Melanome NM, ALM (63%), in situ Melanome (60%), die Junktions-Nävi
(56%) sowie die SSM und pigmentierten Basalzellkarzinome (55%).
Eine ziemlich ausgeglichene scharfe bzw. unscharfe Begrenzung zeigte sich
demgegenüber bei den dysplastischen Nävi (54% scharf/46% unscharf) und
seborrhoischen Keratosen (56% scharf/44% unscharf). Keine seitliche Begrenzung
konnte bei 2,3% der benignen und 4,8% der malignen Tumore nachgewiesen werden.
Prozent
70
66.1
60
55.8
50
39.4
40
31.6
30
20
10
4.8
2.3
0
scharf
unscharf
benigne
keine
Begrenzung
lateral
maligne
Abbildung 23: Häufigkeit der scharfen, unscharfen bzw. nicht bestimmbaren lateralen
Begrenzung bei den benignen und malignen Tumoren.
76
3.3.5
Begrenzung des Tumors zur Tiefe hin
Die meisten benignen (65%) und malignen Tumore (63,7%) wiesen auch zur Tiefe hin
eine scharfe Begrenzung auf .
Überwiegend scharf begrenzt zeigten sich mit 85%, 77%, bzw. 74%, die pigmentierten
Basalzellkarzinome, die Spitz-Nävi und die Compound-Nävi.
Ebenfalls in diese Kategorie fielen die dermalen Nävi (67%), die SSM (65%), die NM
(63%) und die LMM (60%) als auch die dysplastischen Nävi und die seborrhoischen
Keratosen (54%).
Die in situ Melanome zeigten dagegen, jeweils zu 50% eine scharfe bzw. unscharfe
Begrenzung.
Keine eindeutig bestimmbare Begrenzung (benigne 4,2%/maligne Tumore 2,7%) zeigte
sich bei den Junktions- (1%), Compound- (0,5%) den dermalen Nävi (8,1%), den
seborrhoischen Keratosen (20%) sowie den malignen Neoplasien NM (3,3%), LMM
(6,7%) und SSM (2,3%). Unscharf dagegen waren 30,8% der benignen und 33,6% der
malignen Tumore. Häufigster Vertreter stellte das ALM mit 75% dar.
77
Prozent
70
65.0
63.7
60
50
40
33.6
30.8
30
20
10
4,2
2,7
0
scharf
unscharf
keine
benigne
maligne
Begrenzung
axial
Abbildung 24: Häufigkeit der scharfen, unscharfen bzw. nicht bestimmbaren axialen
Begrenzung bei den benignen und malignen Tumoren.
3.3.6
Dorsales Schallverhalten der Tumore
Allgemein betrachtet zeichneten sich die meisten Tumore durch ein unverändertes
dorsales Schallverhalten aus (benigne 62%/maligne Tumore 51%). Bei 29,8% der
benignen und 39% der malignen Tumoren war eine Schallabschwächung oder ein
Schallschatten (benigne 5,4%/maligne 5,5%) zu sehen. Eine dorsale Schallverstärkung
zeigte sich nur bei 1% der benignen und 2,4% der malignen Tumore. Bei einigen
78
Tumoren (benigne 1,8%/maligne 2,1%) konnte kein eindeutiges Schallverhalten
evaluiert werden.
Nachfolgend werden die einzelnen Untergruppen der malignen und benignen Tumore
betrachtet:
Die Junktions- und dermalen Nävi zeigten hauptsächlich ein unverändertes dorsales
Schallverhalten (74,5%/61,2%) oder eine Schallabschwächung (21,8%/30,6%), dagegen
keine Schallverstärkung.
Nävuszellnävi vom Compound-Typ zeigten ein ähnliches Verhalten (62,7% ein
unverändertes Schallverhalten und 32,1% eine Schallabschwächung). In den geringsten
Fällen war eine Schallverstärkung (1,6%) zu sehen.
Bei den Spitz-Nävi und den in situ Melanomen wurde ein unverändertes dorsales
Schallverhalten (55,6%/50%) oder eine Schallabschwächung (44,4%/40%) beobachtet.
Schallschatten oder eine Schallverstärkung traten hier nicht auf. Allerdings konnten
10% der in situ Melanome kein eindeutiges dorsales Schallverhalten zugewiesen
werden.
Dysplastische Nävi wiesen ebenfalls hauptsächlich ein unverändertes dorsales
Schallverhalten
(85,7%)
oder
eine
Schallabschwächung
(7,1%)
auf.
Eine
Schallverstärkung wurde nicht gesehen.
Bei den pigmentierten Basalzellkarzinomen zeigte sich zu 60% ein unverändertes
Schallverhalten, in 25% eine Schallabschwächung und zu 15% eine Schallverstärkung.
Ein Schallschatten trat in keinem Fall auf.
Die seborrhoischen Keratosen wiesen hauptsächlich eine Schallabschwächung (44%)
und einen Schallschatten (32%) auf. Ein unverändertes Schallverhalten zeigte sich in
20% der Fälle. Eine dorsale Schallverstärkung wurde in keinem der Fälle gesehen.
Bei den malignen Tumoren –superfiziell spreitende maligne Melanome und Lentigomaligna-Melanome- war hauptsächlich ein unverändertes Schallverhalten (50%/66,7%)
79
oder eine Schallabschwächung (41,5%/20%) zu sehen, dagegen selten eine
Schallverstärkung (1,1%/3,3%).
Die primär nodulären malignen Melanome und die akrolentiginösen Melanome zeigten
überwiegend eine Schallabschwächung (53,3%/37,5%) oder ein unverändertes
Schallverhalten (43,3%/37,5%). Ein Schallschatten sowie eine Schallverstärkung
wurden nicht gesehen.
Zusammenfassend läßt sich feststellen, daß häufiger, weder ein Schallschatten (NM,
ALM, in situ Melanome, pigmentierte Basalzellkarzinome, dysplastische Nävi, SpitzNävi) noch eine Schallverstärkung (NM, ALM, in situ Melanome, Junktions-Nävi,
Spitz-Nävi, dermale Nävi, seborrhoische Keratosen) gesehen wurde. In Relation zu den
übrigen Tumoren, zeigte sich eine Schallverstärkung am häufigsten (15%) bei
Basalzellkarzinomen und ein dorsaler Schallschatten (32%) bei den seborrhoischen
Keratosen.
80
Prozent
70
62.0
60
50
51.0
39.0
40
29.8
30
20
10
5.4
5.5
1.0
0
gleich
Schatten
Abschw.
benigne
2.4
Verst.
1.8
2.1
Nicht
einzuordnen
maligne
Dorsales
Schallverhalten
Abbildung 25: Verteilung des unterschiedlichen dorsalen Schallverhaltens bei den
benignen und malignen Tumoren.
3.4
Auftreten von Infiltraten in den Hauptdiagnosegruppen, klassifiziert
nach den Kategorien I-IV
Ein subtumorales entzündliches Infiltrat war bei durchschnittlich 55% der
Basalzellkarzinome, bei 44,7% der malignen Melanome, 28% der seborrhoischen
Keratosen und 19,15% der Nävuszellnävi nachzuweisen .
Insgesamt zeigte sich, daß die Häufigkeit eines Begleitinfiltrates oder anderer zum
Tumor gehörende Strukturen bei den Nävi/Lentigines und den malignen Melanomen mit
81
zunehmender Tumordicke abnahm und in der Kategorie-IV bei keinem Tumor mehr
nachzuweisen war.
Angelehnt an die pT-Klassifizierung für maligne Melanome, wurde eine Einteilung für
gutartige Tumore entsprechend den Kategorien-I-IV, vorgenommen:
Kategorie-I = Tumordicke ≤ 0,75 mm
Kategorie-II = Tumordicke 0,76-1,5 mm
Kategorie-III = Tumordicke 1,51-4,0 mm
Kategorie-IV = Tumordicke > 4,0 mm
So ergaben sich in der Kategorie-I bei 66,7% der Basalzellkarzinome, 51,4% der
malignen Melanome sowie bei 28,6% der seborrhoischen Keratosen und 23,6% der
Nävi/Lentigines ein Infiltrat. In der Kategorie-II veränderten sich die Werte bei den
Basalzellkarzinomen und seborrhoischen Keratosen wenig (50% und 25%), während
sich das Auftreten eines Infiltrates bei den Nävi/Lentigines ca. um den Faktor 2 sowie
bei den malignen Melanomen ca. um den Faktor 1,3 reduzierte.
Demgegenüber zeigten sich in der Kategorie-III noch bei 57,1% der Basalzellkarzinome,
50% der seborrhoischen Keratosen und 38,7% der malignen Melanome, ein Infiltrat.
Die Infiltrate der Nävi waren dagegen nicht mehr in dieser Kategorie nachweisbar.
Tabelle 5: Auftreten von Infiltraten in den Hauptdiagnosegruppen klassifiziert nach
den Kategorien I-IV.
Diagnose
Anzahl mit
Anzahl und Anteil der Patienten mit Infiltraten in der
Infiltraten
Kategorie
n (%)
I
II
III
IV
N
%
N
%
N
%
N
%
N/L (356)
68 (19.15)
59
23.6
9
11.7
0
0
0
0
MM (264)
118 (44.7)
72
51.4
29
38.2
17
38.6
0
0
B (20)
11 (55.0)
4
66.7
3
50.0
4
57.1
0
0
SK (25)
7 (28.0)
2
28.6
3
25.0
2
50.0
0
0
Alle (681)
204 (30.4)
140
33.7
44
25.6
23
27.1
0
0
82
(N/L = Nävi/Lentigines, MM = maligne Melanome, B = Basalzellkarzinome, SK =
seborrhoische Keratosen)
3.5
Verteilung der sonographischen Tumordichte in den HauptDiagnosegruppen, klassifiziert nach den Kategorien I-IV
Die höchste mittlere Tumordichte zeigte die Gruppe der Nävi/Lentigines mit
δ = 11,77 (SD ± 11,53), gefolgt von den malignen Melanomen mit δ = 7,5 (SD ± 7,67)
sowie den seborrhoischen Keratosen mit δ = 7,2 (SD ± 6,01).
Auffällig waren die niedrigen Dichtewerte bei den semimalignen Basalzellkarzinomen
mit δ = 3,85 (SD ± 2,98).
Interessanterweise nahm die Tumordichte in den einzelnen Hauptdiagnosegruppen,
entsprechend den steigenden Kategorien-I-IV, ab. Insbesondere bei den benignen
Tumoren, wie Nävi/Lentigines (δ= 12,99 ± 12,24) und den seborrhoischen Keratosen
(δ= 13,14 ± 7,8), als auch bei den malignen Melanomen (δ= 9,89 ± 9,43) nahm die
Tumordichte bei Tumoren > 1,5 mm, im Gegensatz zu denen bis zu 0,75 mm,
mindestens um den Faktor zwei ab.
83
Tabelle 6: Verteilung der Tumordichte in den Hauptdiagnosegruppen, klassifiziert nach
den Kategorien I-IV
Diagnose
Tumordichte der Patienten mit Tumordicke in der
Tumordichte
Kategorie
µ (SD)
I
µ
II
SD
µ
III
SD
µ
IV
SD
µ
SD
N/L (356) 11.77 (11.53) 12.99 12.24 9.81 10.19 6.44
3.34 5.00
4.36
MM (264)
7.50 (7.67)
9.89
9.43
5.28
3.67
4.05
2.31 4.25
6.65
B (20)
3.85 (2.98)
5.83
3.43
3.50
2.95
2.57
2.26 3.00
-
SK (25)
7.20 (6.01)
13.14 7.80
5.25
3.41
4.75
2.63 5.00
1.41
84
3.5.1
Darstellung des Quotienten Tumordichte/Koriumdichte
Aufgrund der ähnlich gelagerten Koriumdichten der gesunden Haut bei benignen und
malignen Tumoren (δ= 30,63/δ = 33,63), zeigte sich entsprechend der höheren Dichte
bei den benignen Tumoren auch ein erhöhter Quotient (Tumordichte/Koriumdichte) von
δ = 0,50, gegenüber δ = 0,37 bei den malignen Tumoren.
Tabelle 7: Darstellung der univariaten Statistiken für die Tumordichte, Koriumdichte
und den Quotienten Tumordichte/Koriumdichte
Tumordichte
Koriumdichte
Tumordichte/
Koriumdichte
Benigne Maligne benigne Maligne Benigne maligne
Mittelwert
11.41
7.25
30.63
33.63
0.50
0.37
Standardabweichung
11.21
7.41
19.21
89.44
0.50
0.74
Median
8
6
26
24.5
0.33
0.25
Quartilsabstand
8
4
26
22
0.44
0.34
Min
0
0
4
1
0
0
Max
143
88
114
1528
4.47
11
Anzahl
389
292
389
292
389
292
85
4.5
4.0
3.5
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
Dichte
benigne
Abbildung 26: Verteilung
des
maligne
Quotienten
Tumordignität
Tumordichte/Koriumdichte
bei
den
unterschiedlichen Tumordignitäten (benigne und maligne Tumore)
3.6
Differenzen in den Tumordicken aus den einzelnen Meßverfahren
3.6.1
Tumordicken und ihre Mittelwerte in den einzelnen Untersuchungsverfahren
Zunächst wurden die Mittelwerte und Standardabweichungen der Tumordicken in den
einzelnen Untersuchungsverfahren betrachtet. Die Untersuchungsverfahren gliederten
sich folgendermaßen auf:
86
•
Klinische Palpation
•
Histologie
- Tumordicke nach Breslow
- Dicke des entzündlichen Begleitinfiltrates
- Tumordicke nach Breslow inklusive entzündliches
Begleitinfiltrat
•
Sonographie
- Sonographie ohne Eingangsecho
- Sonographie mit Eingangsecho
- Sonographie inklusive Infiltrat/zum Tumor gehörende
Strukturen ohne Eingangsecho
- Sonographie inklusive Infiltrat/zum Tumor gehörende
Strukturen mit Eingangsecho
In
der
klinischen
Palpation
wurde
im
Mittel
eine
Tumordicke
von
801,86 µm (SD ± 1320,52 µm) ermittelt.
In der Histologie ergaben sich bei den Tumordicken nach Breslow Mittelwerte von
903,3 µm (SD ± 985,67 µm) und bei den Infiltraten durchschnittliche Dicken von 67,37
µm (SD ± 157,51 µm).
Die
Tumordicken
inklusive
Infiltrat
wiesen
Werte
von
965,66
µm
(SD ± 994,92 µm) auf.
In der Sonographie zeigten sich bei den Tumordicken ohne Eingangsecho
durchschnittliche Werte von 944,66 µm (SD ± 970,08 µm) sowie mit Eingangsecho
1066,82 µm (SD ± 969,83 µm).
Demgegenüber zeigten die Tumordicken inklusive Infiltrat Mittelwerte von 1047,62 µm
(SD ± 987,84 µm), währenddessen sich bei der Betrachtung der Tumordicke inklusive
dem Infiltrat und Eingangsecho Werte von 1169,81 µm (SD ± 987,52 µm) ergaben.
3.6.2
Gegenüberstellung der einzelnen Meßverfahren
Bei den einzelnen Meßverfahren kam es zu folgenden Gegenüberstellungen:
87
A. Palpation-Sonographie
A.1 Palpation-(Sonographie ohne Eintrittsecho)
A.2 Palpation-(Sonographie mit Eintrittsecho)
B. Palpation-Histologie
B.1 Palpation-(Tumordicke nach Breslow)
B.2 Palpation-(Tumordicke nach Breslow inklusive Infiltrat)
C. Sonographie –Histologie
C.1 (Sonographie ohne Eintrittsecho)-(Tumordicke nach Breslow)
C.2 (Sonographie mit Eintrittsecho)-(Tumordicke nach Breslow)
C.3 (Sonographie mit Eintrittsecho)-(Tumordicke nach Breslow
inklusive Infiltrat)
Ausgehend von den bereits oben beschriebenen mittleren Tumordicken wurden die
Differenzen der Tumordicken zwischen den einzelnen Meßverfahren evaluiert.
88
3.6.2.1
Differenz der Tumordicken zwischen Palpation und Sonographie
Die Sonographie inklusive dem Eingangsecho (EE) zeigte im Vergleich mit der
Palpation, durchschnittliche Differenzen von 0,26 mm (Median = –0,3 mm), d.h. die
sonographische Tumordicke wurde größer ermittelt als die Tumordicke durch Palpation
(SD ± 1,15 mm).
Im Vergleich mit der Sonographie ohne Eintrittsecho (EE) zeigte sich, daß die durch
Palpation ermittelten Tumordicken im Mittel 0,14 mm (Median = -0,18 mm/SD ± 1,15
mm) geringer gemessen wurden als die sonographischen Tumordicken.
In der Graphik A ist zu sehen, daß beide Differenzen (Palpation – Sono-EE und
Palpation – Sono+EE) etwa symmetrisch verteilt sind und vergleichbare Streuungen
aufweisen. Bezüglich der Lage weist die Differenz A.1 jedoch eine bessere Position auf,
da hier Mittelwert und Median näher bei 0 liegen. Auffällig war die Tatsache, daß in
beiden Fällen die sonographischen Dickenwerte im Mittel größer als die klinischen
Dicken gemessen wurden.
89
mm
4.5
4.0
3.5
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
-0.5
-1.0
-1.5
-2.0
-2.5
-3.0
-3.5
-4.0
-4.5
-5.0
A.1
(A.1 = Palpation – Sono-EE,
A.2
A.2 = Palpation – Sono+EE)
Abbildung 27: Darstellung der Differenzen in den Tumordicken (in mm) aus den
einzelnen Meßverfahren (A. Palpation – Sonographie).
3.6.2.2
Differenz der Tumordicken zwischen Palpation und Histologie
In der Gegenüberstellung der durch Palpation ermittelten Tumordicke mit der nach
Breslow bestimmten Tumordicke zeigte sich im Mittel eine Differenz von 0,1 mm
(Median = -0,15 mm/ SD ± 1,09 mm), welche die klinisch palpierte Tumordicke
geringer war als die Histologie. Demgegenüber konnten Mittelwerte von 0,17 mm
(Median = -0,2 mm/SD ± 1,09 mm) evaluiert werden, in der die Palpation geringere
90
Werte als die Tumordicke nach Breslow inklusive Infiltrat aufwies. So zeigt die
Graphik, daß beide Differenzen relativ symmetrische Verteilungen mit vergleichbaren
Streuungen aufweisen. Hinsichtlich der Lage ist jedoch die Differenz B.1 besser
gelegen, d.h. im Mittel näher bei 0. In beiden Fällen liegen im Mittel die histologischenüber den klinisch palpierten Dickenwerten.
mm
4.5
4.0
3.5
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
-0.5
-1.0
-1.5
-2.0
-2.5
-3.0
-3.5
-4.0
-4.5
-5.0
(B.1 = Palpation-Breslow,
B.1
B.2
B.2 = Palpation – Breslow+Infiltrate)
Abbildung 28: Darstellung der Differenzen in den Tumordicken (in mm) aus den
einzelnen Meßverfahren (B. Palpation – Histologie).
91
3.6.2.3
Differenzen der Tumordicken zwischen Sonographie und Histologie
Bei Betrachtung der sonographisch ermittelten Tumordicke ohne Eingangsecho
gegenüber der histologischen Tumordicke nach Breslow zeigte sich, daß die
Sonographie im Mittel 0,04 mm (Median = 0,02 mm) über den histologischen
Tumordicken lag.
Demgegenüber lagen die Mittelwerte der Tumordicken in der Sonographie mit
Eingangsecho bei 0,16 mm (Median = 0,14mm) über denen der histologischen
Tumordicken. Die Standardabweichung betrug in beiden Fällen 0,26 mm.
Im Vergleich der sonographischen Tumordicke inklusive Eingangsecho mit der
Tumordicke nach Breslow inklusive Infiltrat ergaben sich Differenzen von 0,097 mm
(Median = 0,12 mm/SD ± 0,29 mm).
Aus der Graphik ist zu erkennen, daß die Differenzen C.1 und C.2 eine vergleichbare
Streuung besitzen, während die Differenz C.3 deutlich mehr streut. Ein Vergleich der
Mittelwerte fällt eindeutig zugunsten der Differenz C.1 aus.
In allen drei Fällen lagen die Tumordicken der Sonographie über denen der
histologischen Dicken.
92
mm
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
-0.2
-0.4
-0.6
-0.8
-1.0
C.1
(C.1 = Sono-EE – Breslow,
Breslow+Infiltrate)
C.2
C.3
C.2 = Sono+EE – Breslow,
C.3 = Sono+EE –
Abbildung 29: Darstellung der Differenzen der Tumordicken (in mm) aus den einzelnen
Meßverfahren (C. Sonographie - Histologie).
93
3.6.2.4
Vergleich der jeweils ”besten” Boxplots
In dieser Graphik wurden die ”besten” Meßverfahren aus der Kategorie A./B./ C.
gegenübergestellt. Hierbei handelte es sich um den Vergleich der Palpation mit der
Sonographie ohne Eingangsecho ( Fall A. ) sowie mit der Tumordicke nach Breslow
(Fall B.). Im Fall C. erfolgte die Gegenüberstellung der Sonographie ohne Eingangsecho
mit der Tumordicke nach Breslow. Sowohl hinsichtlich der Streuung als auch des
mittleren Abstands zu Null sind die Differenzen C.1 wesentlich geringer, als die
Differenzen A.1 und B.1.
mm
1.0
0.5
0.0
-0.5
-1.0
-1.5
A.1
B.1
C.1
(A.1 = Palpation – Sono-EE, B.1 = Palpation – Breslow, C.1 = Sono-EE – Breslow)
Abbildung 30: Darstellung der jeweils ‘besten’ Boxplots (A.1, B.1, C.1).
94
3.6.2.5
Univariate Statistiken für die Differenzen ‘Palpation-Histologie’ und
‘Sonographie-Histologie’
Die bessere Übereinstimmung der Sonographie mit der Histologie konnte neben den
Boxplots der Differenzen auch durch die entsprechenden univariaten Statistiken belegt
werden. Die Differenz
‘Sonographie-Histologie’ betrug im Mittel 0,04mm (SD
0,26mm) und 63% dieser Differenzen waren größer als Null. Dagegen ergab die
Differenzbildung ‘Palpation-Histologie’ durchschnittlich –0,1mm (SD 1,09mm), wobei
66% dieser Differenzen kleiner als Null waren. Die Variabilität der Differenzen zur
Histologie war für die Palpation wesentlich größer als für die Sonographie, welches sich
sowohl an den größeren Standardabweichungen (SD) als auch an den größeren
Quartilsabständen (Palp. : 0,48mm vs. Sonogr. : 0,12mm) und Spannweiten (Palp. :
25,02mm vs. Sonogr. : 6,08mm) ablesen läßt.
Tabelle 8: Univariate Statistiken für die Differenzen ‚Palpation-Histologie‘ und
‚Sonographie-Histologie‘ (in mm)
Palpation-Histologie
Sonographie-Histologie
Mittelwert
-0,10
0,04
Standardabweichung
1,09
0,26
Median
-0,15
0,02
Quartilsabstand
0,48
0,12
Minimum
-5,97
-4,80
Maximum
19,05
1,28
Anteil > 0
32,6%
63,0%
Anteil < 0
66,4%
36,6%
95
3.7
Einstufung der Tumordicke in die Kategorien I-IV
Ein wesentliches Ziel der Studie bestand in der Überprüfung, ob die hochauflösende
Sonographie die Tumordicke häufiger richtig den Kategorien I-IV zuordnen kann als die
klinische
Untersuchung.
Die
vier
Hauptkategorien
NZN/Lentigines,
MM,
Basalzellkarzinome und seborrhoische Keratosen wurden entsprechend den Kategorien
I-IV zugeordnet.
3.7.1
Verteilung der Hauptdiagnosen in die einzelnen Kategorien- I-IV
In die Kategorie-I fielen insgesamt 403 Tumore. Diese gliederten sich in 250 NZN/
Lentigines, 140 MM sowie 6 Basalzellkarzinome und 7 seborrhoische Keratosen.
Die Kategorie-II beinhaltete 172 Tumore. Hier gliederten sich, zu fast gleichen Anteilen,
die NZN/Lentigines und die MM mit 78 bzw. 76 Tumore ein. Die Basalzellkarzinome
zählten 6 Tumore, und die seborrhoischen Keratosen wiesen mit 12 Tumore ihre größte
Anzahl in dieser Kategorie auf.
Insgesamt
fanden
sich
80
Tumore in
der Kategorie-III,
diese
beinhaltete
25 NZN/Lentigines, 44 MM, 7 Basalzellkarzinome und 4 seborrhoische Keratosen.
Die Kategorie-IV zeigte die geringste Fallzahl. Die 10 Tumore gliederten sich in 3
NZN/ Lentigines, 4 MM, 1 Basalzellkarzinom sowie 2 seborrhoische Keratosen auf.
Die Verteilung der mittleren Tumordicken in den Hauptdiagnosen ergaben bei den
NZN/ Lentigines eine mittlere Tumordicke von 0,75 mm (SD ± 0,95 mm).
Weitaus größere Tumordicken wiesen die MM mit 1,03 mm (SD ± 0,99 mm), die
Basalzellkarzinome mit 1,36 mm (SD ± 0,98 mm ) und die seborrhoischen Keratosen
mit 1,34 mm (SD ± 1,11 mm) auf.
96
Tabelle 9: Verteilung der Tumordicke in den Hauptdiagnosegruppen entsprechend den
Kategorien-I-IV
Diagnose
Anzahl und Anteil der Patienten mit Tumordicke in der
Tumordicke
Kategorie
µ ± SD
(mm)
I
II
III
IV
N
%
n
%
N
%
n
%
N/L (356) 0.75 ± 0.95
250
70.4
78
21.7
25
7.0
3
0.8
MM (264) 1.03 ± 0.99
140
53.0
76
28.8
44
16.7
4
1.5
B (20) 1.36 ± 0.98
6
30.0
6
30.0
7
35.0
1
5.0
SK (25) 1.34 ± 1.11
7
28.0
12
48.0
4
16.0
2
8.0
4
3
250
250
200
150
A
n
z
a
h
l
140
100
78 76
44
50
25
6
7
6
12
7
0
1
2
3
4
1
4
Nävus/Lentigo
Melanom
Basaliom
Seborrh.Keratose
2
Kategorie I-IV
97
Abbildung 31: Verteilung der Tumordicke in den Hauptdiagnosegruppen entsprechend
den Kategorien-I-IV
98
3.7.2
Zuverlässigkeit der Sonographie im Vergleich zur Histologie angelehnt
an die Kategorien I-IV
Insgesamt konnten 634 von 681 Tumore richtig den Kategorien I-IV zugeordnet werden.
Dies entsprach einem prädiktivem Wert (PV) von 93.1%, welcher nach der folgenden
Formel berechnet wurde:
PV = CC / (CC + IC),
wobei CC= korrekte sonographische Klassifikation und IC= inkorrekte sonographische
Klassifikation bedeutet.
Bei Betrachtung der zuverlässigen Verteilung in die einzelnen Kategorien I-IV, konnten
398 Tumore richtig der Kategorie I zugewiesen werden. Ein einzelner Tumor wurde
allerdings zu niedrig bestimmt und befand sich in der nächst höheren Kategorie. Dies
ergab für die Kategorie I einen prädiktiven Wert von 99,7%.
Demgegenüber konnten 148 Tumore richtig der Kategorie II zugeordnet werden
(prädiktiver Wert = 89,2%), 17 Tumore wurden allerdings zu hoch bestimmt und traten
in der Kategorie-I auf. Ein Tumor wurde falsch in die Kategorie-III eingeordnet.
Die Kategorie-III zeigte 78 richtig zugewiesene Tumore (prädiktiver Wert =77,2%),
auch hier wurden 23 Tumore falsch bestimmt, welche in die Kategorie-II einzuordnen
waren.
In die Kategorie-IV konnten 10 Tumore richtig eingegliedert werden (prädiktiver Wert =
66,7%), fünf Tumore wurden zu hoch eingeschätzt, welche sich tatsächlich in der
Kategorie-III befanden.
Letztendlich fiel auf, daß mit steigender Kategorie der positiv prädiktive Wert abnahm.
Der Übereinstimmungs-Koeffizient Kappa, ein adäquates Maß für die über bloße
Zufallsgleichheit hinausgehende proportionale Übereinstimmung zweier verbundener
kategorialer Variblen, ist somit stets kleiner als der entsprechende prädiktive Wert über
alle vier pT-Kategorien. Für die Sonographie wurde ein Kappa-Koeffizient von 87,7%
ermittelt.
99
Tabelle 10: Darstellung der sonographisch richtig/falsch zugeordneten Tumordicken
klassifiziert nach den Kategorien I-IV
Kategorie I-IV
Kategorie I-IV nach Histologie
nach
1
2
3
4
PV (%)
1 (n=399)
398
1
0
0
99,7
2 (n=166)
17
148
1
0
89,2
3 (n=101)
0
23
78
0
77,2
4 (n=15)
0
0
5
10
66,7
Gesamt
415
172
84
10
93,1
Sonographie
(n=681)
PV = prädiktiver Wert
3.7.3
Zuverlässigkeit der Palpation im Vergleich zur Histologie angelehnt an
die Kategorien I-IV
Insgesamt konnten 475 Tumore aufgrund der klinischen Palpation richtig den
Kategorien I-IV zugewiesen werden. Der prädiktive Wert betrug hier 69,8%.
Demgegenüber wurden 206 Tumore falsch eingegliedert.
Der Kategorie-I konnten 368 Tumore richtig zugeordnet werden (prädiktiver Wert =
78,3%), 102 Tumore wurden zu niedrig bestimmt, davon fielen 86 in die Kategorie II,
15 in die Kategorie III sowie einer in die Kategorie IV.
Die Kategorie II wies 59 richtig bestimmte Tumore auf (prädiktiver Wert = 50,4%).
Hier wurden ebenfalls 21 Tumore zu niedrig eingeschätzt, davon gehörten 20 in die
Kategorie III sowie einer in die Kategorie IV. Allerdings wurden demgegenüber auch 37
Tumore zu hoch eingeschätzt, welche eigentlich der Kategorie I zugeordnet werden
mußten. Die Kategorie III zeigte 46 richtig zugewiesene Tumore (prädiktiver Wert =
53,5%). Hier wurden 6 Tumore zu niedrig eingeschätzt, welche der Kategorie IV
100
angehörten sowie 34 Tumore zu hoch eingegliedert, welche eigentlich der Kategorie II
(n=25) sowie in 9 Fällen der Kategorie I angehörten.
In
die
Kategorie
IV
fielen
nur
zwei
richtig
zugeordnete
Tumore
(prädiktiver Wert = 25%). Insgesamt wurden 6 Tumore überschätzt. Diese gliederten
sich jeweils in drei Fällen in die Kategorie III, zwei Fälle in die Kategorie II sowie in
einem Fall in die Kategorie I ein.
Abschließend zeigte sich auch hier der höchste prädiktive Wert in der Kategorie I,
während der niedrigste sich in der Kategorie IV befand.
Der Übereinstimmungs-Koeffizient Kappa betrug 41,9%.
Tabelle 11: Darstellung der palpatorisch richtig/falsch zugeordneten Werte klassifiziert
nach den Kategorien I-IV `
Kategorie I-IV
nach Palpation
Kategorie I-IV nach Histologie
1
2
3
4
PV (%)
1 (n=470)
368
86
15
1
78,3
2 (n=117)
37
59
20
1
50,4
3 (n=86)
9
25
46
6
53,5
4 (n=8)
1
2
3
2
25,0
Gesamt
415
172
84
10
69,8
(n=681)
3.7.4
Vergleich von Sonographie und Palpation anhand des McNemar-Test
Bei der Anwendung des McNemar-Tests wurden die Klassifizierungen (Kategorien IIV) bei der Meßmethoden jeweils nach richtigen bzw. falschen Zuordnungen
dichotomisiert. In 183 Fällen erfolgte mittels Sonographie eine richtige, durch Palpation
jedoch eine falsche Klassifizierung. Demgegenüber stehen nur 24 Fälle mit einer
richtigen Einteilung durch die Palpation, aber einer falschen Einteilung durch die
Sonographie. Dieser Unterschied ist nach dem McNemar-Test statistisch signifikant
101
(p<0,0001), es kann also auf die Überlegenheit der Sonometrie gegenüber der Palpation
bzgl. korrekter Klassifizierungsrate geschlossen werden.
Tabelle 12: Vierfelder-Tafel für den McNemar-Test zum Vergleich von Sonographie
und Palpation bzgl. der Zuordnung zu den Kategorien I-IV nach der
Histologie
Sonographie richtig
Sonographie falsch
Gesamt
Palpation richtig
451
24
475
Palpation falsch
183
23
206
Gesamt
634
47
681
3.7.5
Korrelation zwischen der Sonographie und Histologie in Abhängigkeit
von den einzelnen Kategorien I-IV
Bei Betrachtung der Regressionsgeraden in den einzelnen Kategorien I-IV, konnten
zwischen der Sonographie und Histologie sehr gute Korrelationen erzielt werden. Mit
zunehmender Tumordicke zeigten sich auch bessere Korrelationskoeffizienten (I = 0,78,
II = 0,87,III =0,88, IV = 0,81 letzterer Korrelationskoeffizient bei geringer, deshalb nicht
aussagekräftiger Fallzahl). Die Höhe der Korrelationskoeffizienten kann hier somit zum
Vergleich der linearen Zusammenhänge von Sonographie mit der Histologie
herangezogen werden, jedoch sind diese nicht geeignet, die direkte Übereinstimmung
der Schätzwerte “y” (Sonographie) mit den (wahren) histologischen “x” Werten zu
bestimmen. Die tatsächliche Gleichheit würde jeweils einer Geradengleichung y=x bzw.
einer Regressionsgeraden y=a+bx mit dem Achsenabschnitt a=0 und einer Steigung b=1
entsprechen. In den einzelnen Kategorien I-IV schwankten die Achsenabschnitte
zwischen a=0,11 bis -2,15 und die Steigung zwischen b=0,64 bis 1,42.
Generell war auffällig, daß die Tumordicken in der Sonographie gegenüber denen der
Histologie, insbesondere bei dünnen Tumoren bis 0,75 mm, zu hoch bestimmt wurden.
102
3.7.6
Gesamtkorrelation zwischen der Sonographie und Histologie über alle
Kategorien I-IV
Der Korrelationskoeffizient nach Pearson zwischen den sonographischen und den
histologischen Tumordicken betrug r=0,96 (Bestimmtheitsmaß r2=0,92), was auf einen
starken linearen Zusammenhang zwischen den beiden Größen hinweist, der durch die
zugehörige Regressionsgerade gut beschrieben werden kann. Diese Regressionsgerade
liegt mit den Koeffizienten a=0,09 und b=0,95 sehr nahe bei der Geraden ‚y=x‘ und
spricht damit für eine gute Korrelation von Sonographie und Histologie.
Der Konkordanz-Korrelationskoeffizient betrug
ebenfalls kk = 0,96 für die
Sonographie.
Sonographie in mm
y=x
13
12
Regression
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Histologie in mm
Abbildung 32: Korrelation zwischen Histologie und Sonographie
r=0,96, a=0,09, b=0,95
103
3.7.7
Korrelation zwischen Palpation und Histologie in Abhängigkeit von den
einzelnen histologischen Kategorien-I-IV
Bei Betrachtung der Regressionsgeraden in den einzelnen Kategorien-I-IV zeigten sich
zwischen der Dickenbestimmung in der Palpation und in der Histologie nur sehr geringe
Korrelationskoeffizienten (I / II = 0,16, III = 0,38, IV = 0,81 letzterer
Korrelationskoeffizient bei geringer, deshalb nicht aussagekräftige Fallzahl). Der lineare
Zusammenhang von Palpation zur Histologie fiel somit geringer aus. Die einzelnen
Achsenabschnitte wichen mit a=0,4 bis 4,29 und einer Steigung von b=0,02 bis 0,45
ebenfalls stärker von der Übereinstimmungsgeraden y=a+bx ab.
Auffällig war die Tatsache, daß in der Regel die Tumordicken in der Palpation,
insbesondere bei den Tumoren bis 0,75 mm, geringer bestimmt wurden als in der
Histologie.
3.7.8
Gesamtkorrelation zwischen der Palpation und Histologie über alle
Kategorien I-IV
Die durch Palpation ermittelten Tumordicken zeigten eine deutlich geringere
Korrelation mit der Histologie (r=0,58; Bestimmtheitsmaß r2=0,34), so daß der
Zusammenhang zwischen den beiden Größen durch eine Gerade nur unzureichend
erklärt wird. Überdies weicht die ermittelte Regressionsgerade mit einer Steigung von
b=0,79 erheblich stärker von der Winkelhalbierenden y=x ab. Der KonkordanzKorrelationskoeffizient betrug kk = 0.56 für die Palpation.
104
Palpation in mm
22
20
18
16
14
y=x
12
Regression
10
8
6
4
2
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
Histologie in mm
Abbildung 33: Korrelation zwischen Histologie und Palpation
r=0,58, a=0,09, b=0,79
105
4
Diskussion
Infolge des geänderten Gesundheitsbewußtseins wird der Dermatologe heute immer
häufiger mit flachen und weniger auffälligen Hautveränderungen konfrontiert, die sich
klinisch oft nur schwer als benigne oder maligne einstufen lassen.
So liegt selbst bei Dermatologen, mit großer klinischer Erfahrung, die diagnostische
Treffsicherheit bei initialen Melanomen nur bei 75% (7;8;66-69), bei Ärzten anderer
Fachrichtung deutlich niedriger (70).
Vergleichende
Studien
über
die
klinische
Vorhersagegenauigkeit
ergaben
Sensitivitätswerte von 85% und einen positiv prädiktiven Wert von maximal 64% (71).
Marshall (72) verglich klinische und histologische Diagnosen von 63 Pigmenttumoren
und errechnete für die klinische Verdachtsdiagnose eine Sensitivität von 83%, Spezifität
von 41% und eine Vorhersagegenauigkeit von 55%.
Ziel vieler Studien im Bereich der Dermatoonkologie ist die Entwicklung wirtschaftlich
rentabler Verfahren, die dem Arzt
schnelle Informationen und zusätzliche
Entscheidungskriterien für eine Diagnosefindung liefern und somit in Verbindung mit
der klinischen Wertung, die Sensitivität und die positive Vorhersagegenauigkeit
erhöhen.
Insbesondere die rasante Entwicklung im Bereich der Informationsverarbeitung, durch
Entwicklung immer leistungsfähigerer Computersysteme, hat hier in den letzten Jahren
immer neue Möglichkeiten geschaffen.
Durch eine möglichst genaue Diagnosestellung können so unnötige, sowohl den
Patienten als auch das Gesundheitssystem belastende wiederholte Exzisionen vermieden
werden, andererseits maligne Tumore in ihren Frühstadien sicherer diagnostiziert und
durch frühzeitige Exzisionen therapiert werden.
Erste Verbesserungen der klinischen Diagnostik von pigmentierten Hautveränderungen
wurden mit Hilfe der Auflichtmikroskopie erzielt (73-77). Die Zunahme der
diagnostischen Treffsicherheit konnte auch für die Dermatoskopie nachgewiesen
werden (78-81).
106
Für eine weitere, nichtinvasive Verbesserung der Diagnosestellung von Hauttumoren
werden heute im wesentlichen zwei verschiedene Wege bestritten:
1. Erarbeitung von computerunterstützten Systemen, die eine Klassifizierung der
Hauttumore
über
verschiedene
Farb-,
Textur-,
Asymmetrie
und
Begrenzungsmerkmale vornehmen. Als Grundlage kann sowohl das digitalisierte
Nativbild oder die digitalisierte auflichtmikroskopische Aufnahme dienen.
Entscheidungen
für
eine
Gruppenzugehörigkeit
werden,
entweder
diskriminanzanalytisch oder durch künstliche Intelligenz im Rahmen von
neuronalen Netzwerken gefaßt.
2. Entwicklung von hochfrequenten Ultraschallsystemen.
4.1
Spezielle Hautsonographie
4.1.1
Sonographie der normalen Haut
Das Ultraschallbild der normalen Haut zeigt ein typisches Reflexmuster. Das
signalstarke Eintrittsecho, nicht direkt gleichzusetzen mit der Epidermis, entsteht durch
die oberste Schicht der Epidermis als Resultat des Impedanzsprunges des Schalles vom
Kopplungsmedium Wasser zum Stratum corneum (82).
Unterhalb des Eintrittsechos erscheint das Korium mit den echogenen Kollagenfasern.
Abhängig von der Ebene der untersuchten Region erscheinen die aus Kollagenfasern
zusammengesetzten Kollagenbündel, als plaque- oder bandartige, mäßig bis
hochreflektive Strukturen. Das Stratum papillare enthält vergleichsweise viel
feinfibrilläres Material und Grundsubstanz.
Aus diesem Grunde stellt es sich echoärmer, als das mit dichter gepackten
Kollagenfasern tiefer liegende Stratum reticulare dar. Im Rückenbereich findet sich ein
besonders dickes, zur Tiefe hin unscharf begrenztes Korium. Das Korium der
Inguinalregion stellt sich demgegenüber besonders dünn dar (51). Die Dicke und die
Echogenität des Koriums verhalten sich umgekehrt proportional zueinander, so daß die
107
Echodichte mit zunehmender Koriumdicke abnimmt. In einigen Körperregionen findet
sich am unteren Rand des Koriums ein schmaler, echoreicher Saum, welcher durch eine
verstärkte Spannung des Koriums und den verstärkt vorkommenden Schweißdrüsen
verursacht wird. Im weiteren lassen sich im Korium Gefäße, ab einer Dicke von 500
µm, mit Eintritts- und Austrittsecho sowie dorsaler Schallverstärkung darstellen. Die
Lumina waren vollkommen echolos. El-Gammal et al. (82;83) konnte 1992 aufgrund
von 3-D Rekonstruktionen beweisen, daß sich Haarfollikel in der 20 MHz Sonographie
als schräg längliche und echoarme Strukturen zeigen, die das Korium bis in die Subkutis
durchziehen.
Bei den Terminalhaaren lassen sich in der 50- und 100 MHz-Sonographie anagene und
telogene Haarfollikel durch einen echoarmen Haarkanal, der im echoreichen Korium
oder bis in das subkutane Fettgewebe reicht, unterscheiden. Echoarme Schweiß- und
Talgdrüsen sind nicht zu differenzieren. Im Gegensatz zur Darstellung beim Ultraschall
von 5-10 MHz, produziert das Fettgewebe im hochfrequenten Ultraschall keinerlei
Reflexe. Es stellt sich komplett echoarm/echolos dar. Entzündliche Prozesse stellen sich
ebenfalls echolos (Aufhebung der Grenzflächen aufgrund Infiltratdurchsetzung) dar und
können mittels der 20 MHz-Sonographie nicht differenziert werden. Vereinzelt werden
lineare Reflexlinien im subkutanen Fettgewebe gefunden, die durch Bindegewebszüge
mit begleitender Blut- und Nervenversorgung hervorgerufen werden (35). Sie verlaufen
in Abhängigkeit von der Körperregion schräg oder parallel zur Hautoberfläche und
verbinden die Muskelfaszie mit der Koriumsgrenze. Das subkutane Fettgewebe findet
seine Begrenzung durch die signalstarke, häufig zonal dargestellte Muskelfaszie.
In seltenen Fällen (Capillitium, Finger, Tibia) erscheint ein signalstarkes Echo, welches
das Periost repräsentiert. Auch dieses ist, wie die Muskelfaszie, häufig in mehrere
Reflexschichten, die sich als Einheit darstellen, aufgeteilt. Muskel und Knochen selbst
stellen sich echolos dar.
108
4.1.2
Sonographie von benignen Hauttumoren
4.1.2.1
Nävuszellnävi
Bei den Nävuszellnävi zeigte sich zumeist ein verbreitertes,
inhomogenes
(~60%) und lateral unterbrochenes (~77%) Eintrittsecho mit einem darunter liegenden
echoarmen, meist spindelförmigen (~45%) Areal, welches zu allen Seiten hin scharf
abgrenzbar (~85% der Fälle), aber oft unregelmäßig berandet war. Dieses verbreiterte
Eintrittsecho entsteht durch den Impedanzsprung des Schalles vom Wasser zur oft
akanthotischen Epidermis und beim Austritt des Signals aus der Epidermis, wobei es auf
die
daruntergelagerten
Nävuszellnester
und
das
Tumorstroma
trifft.
Das
Ultraschallsignal durchläuft nacheinander mehrere Grenzschichten in der Haut, die alle
einen Teil des Summenechos streuen. Die häufig zu findenden Binnenechos entstehen
wahrscheinlich durch das stark reflektierende, zwischen den Reteleisten und den
Nävusnestern gelegene, normale Bindegewebe.
Bei einigen Nävi fanden sich histologisch Hornzysten, die Binnenreflexe auslösten. Das
Nävusstroma zeigte sich im Gegensatz zum korialen Bindegewebe echoarm. Der
Ultraschallscanner war nicht in der Lage, zwischen Nävuszellen (- nestern) und Stroma
zu unterscheiden. Das Sonogramm stellte beides als gemeinsames echoarmes Areal dar.
Das dorsale Schallverhalten war meist unverändert (68%), dagegen verursachten
papillomatöse Nävuszellnävi häufig eine dorsale Schallabschwächung, die sich durch
die Streuung des Signals im Tumor erklären ließ.
Dieses Phänomen war aber nur in einem echoreichen, dünnen Korium, wie zum Beispiel
am Unterarm zu sehen. Im echoarmen Korium des Rücken war es zumeist nicht
abgrenzbar. Auch andere Arbeitsgruppen fanden bei den Nävuszellnävi ein ähnliches
Reflexverhalten (84-87).
Eine Differenzierung von histologisch auffälligen ”dysplastischen”, von ”harmlosen”
Nävi, wie sie bereits für möglich gehalten wurde (88), erscheint uns mit den derzeit
verfügbaren Scannern durch eine Analyse der sonographischen Parametern nicht
109
möglich. Zusammenfassend lassen sich folgende Merkmale festhalten: Alle Nävi, mit
Ausnahme der nävoiden Lentigines, imponierten als schallarmes Areal. Die
überwiegende Mehrheit zeigte flaue, inhomogen verteilte Binnenreflexe in den
echoarmen, zumeist scharf begrenzten Arealen. Weitere sonographische Besonderheiten
fanden sich visuell nicht.
Fallbeispiel: Compound-Nävus:
Das inhomogene Eintrittsecho (EE) ist über dem Nävuszellnävus (TU) dezent verbreitet,
echoreich und zeigt laterale Unterbrechungen. Der Nävus (TU) selber ist axial und
lateral scharf begrenzt und zeigt kaum Binnenechos. Das dorsale Schallverhalten ist
unverändert und zeigt identische Dichtewerte (δ= 32) zum periläsionalen dermalen
Gewebe (D). Die Echostrukturen in der Subcutis (SC) entsprechen Bindegewebssepten
(B). Sonographisch konnte eine Tumordicke von 351 µm ermittelt werden (Kategorie-I),
die Tumordichte lag bei δ = 8. Die echoarme Struktur oberhalb des Eintrittsechos
entspricht der Wasservorlaufstrecke (W), die echoreiche Struktur entspricht einem Haar
(H).
Abbildung 34: 20 MHz-Sonographie des Compound-Nävus
110
4.1.2.2
Seborrhoische Keratosen
Die meist halbkreisförmigen (52%) Verrucae seborrhoicae zeigten sich häufig axial
(54%) und lateral (56 %) scharf begrenzt. Das Schalleintrittsecho war in der Regel
inhomogen (68%) und lateral (100%) unterbrochen.
Schon sehr früh wurde ein nahezu pathognomonisches Schallverhalten für Verrucae
seborrhoicae bei der hochfrequenten Sonographie beschrieben (88;89). Dies gilt nicht
für alle Verrucae seborrhoicae. Ein typisches Muster konnte auch in dieser Studie für
den hyperkeratotischen Typ bestätigt werden. Dieser zeigte in 44 Prozent eine massive
dorsale Schallabschwächung, die oft sogar bis zu einem kompletten Schallschatten
reichte (32%). Ein solch pathognomonisches Schallverhalten besitzen rein akanthotische
oder adenoide Typen nicht immer. Die Pigmentierung einer Verruca hatte keinerlei
Einfluß auf ihr Reflexverhalten. Im echoarmen Tumorareal finden sich im allgemeinen
nur wenige randständige, flaue Binnenreflexe. Die randständig im Tumorareal
gelegenen Binnenreflexe entsprechen den gut abgrenzbaren Hornzysten in der
Histologie. Sie sind auch zusammen mit der Hyperkeratose und Akanthose für die
Streuung und Absorption des Schallsignals verantwortlich, die dann als Schallschatten
imponiert.
Die
Schallabschwächung
(~30%)
unter
einem
papillomatösen
Nävuszellnävus ist im allgemeinen schwächer. In Grenzfällen hilft die Beurteilung der
Binnenreflexe und des Eintrittsechos bei der Unterscheidung der Reflexmuster.
Bisweilen kamen Patienten mit irritierten Verrucae seborrhoicae zum Ausschluß eines
malignen Hauttumors zur Untersuchung. Zumeist zeigten diese das im Fallbeispiel
beschriebene Reflexverhalten und waren häufig von anderen Hauttumoren abgrenzbar.
In diesen Fällen konnte die hochfrequente Sonographie mögliche Hinweise zur
Diagnose geben.
111
Fallbeispiel: Verruca seborrhoica:
Bei der Verruca seborrhoica zeigt sich unterhalb der Wasservorlaufstrecke (W) ein
extrem
verbreitertes
Eintrittsecho
(EE)
mit
einer
Dicke
von
ca. 225 µm. Zusätzlich fällt ein echoarmes, halbkreisförmiges Areal/Tumor (TU) mit
komplettem subtumoralem Schallschatten (S=Schallschatten) auf, welches sowohl
durch das durch Hyperkeratose verdickte Eintrittsecho als auch durch die
Pseudohornzysten verursacht wird. Unterhalb des Koriums (D) stellt sich das echolose
subcutane Fettgewebe (SC) und die Muskelfaszie (F) dar.
Abbildung 35: 20 MHz-Sonographie der Verruca seborrhoica
112
4.1.3
Sonographie von malignen Hauttumoren
4.1.3.1
Maligne Melanome
Kutane maligne Melanome stellten sich im 20-MHz-B-Mode-Bild als unterhalb des
inhomogenen (~60%), meist lateral unterbrochenen (~62%) Eintrittsecho gelegene,
echoarme bis echolose, homogene Areale dar. Die meist am Stamm (~44%) und an den
Extremitäten (~34%) auftretenden spindelförmigen (~30%) Tumore, zeigten sowohl
axial (~55%) als auch lateral (~62%), eine scharfe Begrenzung. Das dorsale
Schallverhalten war meist unverändert (~51%) oder abgeschwächt (~38%).
In bisherigen Studien (51;90;91) imponierten maligne Melanome in der 20-MHzSonographie auch als unterhalb des echoreichen Schalleintrittsechos gelegene, echoarme
bis echolose, homogene Areale, mit meist unverändertem dorsalem Schallverhalten und
häufig scharfer Abgrenzung gegenüber dem umgebenden Korium, welches sich – mit
lokalisationsabhängigen Variationen – in der Regel echoreich und homogen darstellte.
Gelegentlich können sich Binnenechos zeigen, welche beispielsweise durch die
Haarfollikel im Tumorareal bedingt sind (92). In den seitlichen Bereichen nodulärer
Anteile kann das Eintrittsecho durch Streuungsphänomene unterbrochen werden, und es
kann ein lateraler Schallschatten auftreten. Ulzerationen zeigten sich im Sonogramm in
einer Abschwächung oder Unterbrechung des Eintrittsechos (93).
Bei sehr dicken Melanomen, die bis in die Subkutis reichen können, ist eine genaue
Abgrenzung des Tumorareals von der sich durch Bindegewebssepten durchzogenen,
echoarm bis echolos darstellenden Subkutis, erschwert bis unmöglich.
Nach derzeitigem Kenntnisstand stellen sich sowohl das Melanom, als auch die
Metastasen des Melanoms (in transit, Lymphknoten), echoarm bis echolos dar (93-95).
Besondere, das Melanom charakterisierende Eigenschaften, außer der Echoarmut, sind
nicht bekannt. Myauchi hatte erstmals genauere Informationen über das Reflexverhalten
von Hauttumoren erforscht. Er beschrieb das maligne Melanom, im Gegensatz zu den
Nävuszellnävi mit ihren flau, randbetont verteilten Binnenreflexen, als weitestgehend
reflexionslos.
113
Fallbeispiel: superfiziell spreitendendes malignes Melanom
Im Sonogramm ist das Eintrittsecho (EE) unterhalb der Wasservorlaufstrecke (W)
echoreich und zeigt ein inhomogenes Reflexmuster mit zentralen und lateralen
Unterbrechungen. Über dem echoarmen, dem Tumor entsprechenden Areal (TU) wirkt
es verstärkt. Das spindelförmige Tumorareal ist echoarm und ohne Binnenreflexe. Die
Begrenzung zur Seite ist scharf, zur Tiefe kann es nur anhand von signalreicheren
Bindegewebszügen abgegrenzt werden. Das Korium (D) ist in seinem Reflexverhalten
unterhalb des Tumors deutlich echogemindert. Die Subcutis (SC) selber stellt sich
komplett echolos dar. Histologisch fand sich ein superfiziell spreitendes Melanom Clark
Level III mit einer Tumordicke von 0,8 mm nach Breslow. Unter dem Tumor lag ein
dichtes, rundzelliges Infiltrat.
Abbildung 36: 20 MHz-Sonographie des malignen Melanoms
114
4.1.3.2
Basalzellkarzinome
Die Basalzellkarzinome zeigten sich häufig unter einem inhomogenen (85%), lateral
unterbrochenen (78%) Eingangsecho wesentlich echoreicher, als die malignen
Melanome. Der meist halbkreis/spindelförmige Tumor, (je 25 %) war sowohl axial
(85%) als auch lateral (55%) scharf begrenzt und imponierte häufig durch inhomogen
verteilte, flaue Binnenechos. Das dorsale Schallverhalten war, wie von anderen Autoren
bereits beschrieben (96;), meist unverändert (60%), gelegentlich fand sich jedoch auch
eine subtumorale Schallverstärkung (15%). Das zuletzt genannte Phänomen wäre durch
eine bessere Schalleitung des Tumorparenchyms zu erklären. Gelegentlich fand sich
jedoch auch eine subtumorale Schallabschwächung (25%).
Fallbeispiel: Basalzellkarzinom
Das inhomogene, echoreiche Eintrittsecho (EE) zeigt über dem Tumor eine leichte
Elevation und ist sowohl zentral als auch lateral unterbrochen. Das Tumorareal (TU) ist
mit einzelnen flauen Binnenechos durchsetzt und zur Tiefe als auch zur Seite hin relativ
unscharf begrenzt. Die unscharfe Begrenzung zur Seite resultiert aus der aktinischen
Elastose der Gesichtshaut, die ein echoarmes Band unterhalb des Eintrittsechos erzeugt.
Der Tumor reicht bis zur unteren Koriumsgrenze (D), die Echogenität des Koriums
unterhalb des Tumors ist leicht erhöht.
115
Abbildung 37: 20 MHz Sonographie des Basalzellkarzinoms
4.1.4
Erschwerte Möglichkeiten der Bildbeschreibung bei Sonogrammen
Bei Tumoren in aktinisch schwer geschädigter Haut zeigen sich häufig Schwierigkeiten
in der sonographischen Aussagemöglichkeit, hinsichlich der lateralen und axialen
Ausdehnung.
In diesen Regionen ist eine Elastose ausgebildet, eine aktinisch induzierte Alteration des
kollagenen Bindegewebes. Das alterierte Kollagen kann wie elastisches Gewebe
angefärbt werden (Elastose) (97).
Aktinisch veränderte Gewebe lagern sich bandförmig subepidermal ab.
Im 20 MHz-Bereich arbeitende Ultraschallgeräte zeigen die Elastose, ihrem
Schweregrad entsprechend, als reflexloses Band mit
sägezahnartigen,
meist
randständigen Binnenreflexen (32).
Insbesondere
eine
Abgrenzungsprobleme
schwere
bei
den
aktinische
häufig
Elastose
in
eröffnet
aktinischer
Haut
sonographische
auftretenden
116
Basalzellkarzinomen, da sich Tumorparenchym, Tumorstroma und auch Elastose
echoarm darstellen (87).
Eine technische Hilfe stellt der sonographische Vergleich mit der kontralateralen, nicht
tumorinfiltrierten Haut dar. Darüber hinaus bewirkt ein Spannen der Haut eine
Erhöhung der Echogenität, das Tumorparenchym selbst bleibt unverändert echoarm und
kann so zuweilen abgegrenzt werden (51).
So können ebenfalls bei echoarmen oder echolosen Prozessen, die sich in einer
fortgeschrittenen Rosacea darstellen, Abgrenzungsschwierigkeiten auftreten. Im Fall
einer Rosazea, ist das Korium, durch die vielen Talgdrüsen und das ödematös-sulzige
Gewebe, in seiner Echogenität aufgelockert und stellt sich somit in einer breiten,
bandförmigen, nach distal meist unscharf begrenzten Zone unterhalb des Eingangsechos
dar (84;98). Dieses zeigt eine Schwierigkeit in der Abgrenzung echoarmer Tumore.
Vieluf et al. (99;100) kamen zu dem Ergebnis, daß in einigen Fällen Tumore, mittels der
Sonographie schlecht zu untersuchen waren. Dies traf zum einen auf Körperregionen zu,
in denen die Haut durch andere Strukturen z.B. der Nagelplatte überlagert waren, oder
auf Körperareale mit einer unebenen Oberfläche.
Insbesondere Basalzellkarzinome, die häufig im Augeninnenwinkel,
an
den
Ohrmuscheln, im Retroaurikulärbereich oder am Kapillitium zu finden sind, bereiten
der sonographischen Untersuchung extreme Schwierigkeiten. Der Schallkopf ist ohne
Verlust von Wasser nicht richtig zu positionieren und läßt die Erstellung eines
Sonogrammbildes nicht zu.
4.2
Sonographische Differentialdiagnose des malignen Melanoms
Bezüglich des differentialdiagnostischen Stellenwertes der 20-MHz Sonographie konnte
eine eindeutige Unterscheidung der malignen Melanome von anderen pigmentierten
Hauttumoren, welche von manchen Autoren zu Beginn der dermatologischen
Ultraschallära proklamiert wurde (99;101), nicht sicher festgestellt werden. Die
Erklärung hierzu lieferte die Tatsache, daß sich alle pigmentierten Hauttumore in der
Mehrzahl der Fälle als echoarme Areale darstellten (93).
117
Bei densitometrischen Messungen konnte gezeigt werden, daß die echoarmen
Strukturen innerhalb der Nävuszellnävi durchschnittlich höhere Werte aufwiesen, als in
Tumorarealen von malignen Melanomen. Dieses Ergebnis ließ sich aber nicht generell
auf alle Nävi übertragen. Frühere Studien kamen zu ähnlichen Ergebnissen (90;93;102).
Dagegen konnten Breitbart et al. (89;99;103) für einige Tumore eine gute Abgrenzung
zum malignen Melanom evaluieren.
Beim Angiom zeigten sich charakteristische Ultraschalleigenschaften, in einer
Kombination von runden und ovalen, echolosen Tumorarealen mit echoreichen
Reflexen im Tumor. Allerdings variierten diese Schallphänomene, je nach Sitz und
Tumortyp, und konnten nicht für alle Angiome nachgewiesen werden. Das Granuloma
pyogenicum, welches makroskopisch eine Ähnlichkeit mit einem ulzerierten malignen
Melanom aufweist, konnte in der Sonographie anhand von starken Echoreflexen an der
Tumorbasis gut von einem echolosen malignen Melanom unterschieden werden. Ein
ähnliches Schallverhalten konnte auch für den Nävus bleu festgestellt werden. Aufgrund
histologisch nachgewiesenen tumordurchdringenden Kollagenbündeln imponierte der
Nävus bleu durch sehr starke Echoreflexe im Inneren des Tumors.
Demnach konnten Breitbart et al. typische Schallphänomene für verschiedene
Ultraschallbilder aufzeigen, kritisierten aber gleichzeitig, daß speziell bei der
Diskussion von mehr als zwei Diagnosen, letztendlich nur zwischen echoreichen und
echoarmen Tumoren unterschieden werden kann. Eine eindeutige Diagnose ist aufgrund
dieser Tatsachen nicht auszumachen.
Weitere Schwierigkeiten bezüglich der richtigen Diagnose ergeben sich bei alleiniger
Anwendung der eindimensionalen Untersuchung von Tumoren. So diagnostizierte
Breitbart et al. unter Verwendung des A-Scans ein malignes Melanom. Bei
Durchführung des B-Scans stellte sich jedoch eher die Diagnose eines Nävus-bleu
heraus, die sich letztendlich histologisch bestätigte. Dieses Beispiel gibt Anlaß zu der
Annahme, daß Tumore im A-Scan leicht fehlinterpretiert werden, da sie nicht in ihrer
Gesamtheit betrachtet werden können. Sonographisch gut darstellen läßt sich das
Schallphänomen der Binnenreflexe, welches der überwiegenden Mehrzahl der Nävi
sowie den Hornzysten zu eigen ist (45;84;86;99). Basalzellkarzinome weisen ebenfalls,
in einem meist reflexlosen Tumorareal, inhomogen verteilte Binnenechos auf
118
(45;84;98;99). In Übereinstimmung mit anderen Studien (45;87) imponierten die
papillomatösen Nävuszellnävi durch eine tumortypische dorsale Schallabschwächung
(~27,2%), die sich durch die Streuung des Signals im Tumor erklären ließ.
Ein typisches Schallmuster konnte ebenfalls für die seborrhoische Keratose vom
hyperkeratotischen Typ evaluiert werden. Die randständig im Tumorareal gelegenen
Binnenreflexe entsprechen den gut abgrenzbaren Hornzysten in der Histologie. Diese
sind zusammen mit der Hyperkeratose und Akanthose für die Streuung und Absorption
des Schallsignals verantwortlich, welches dann als massive dorsale Schallabschwächung
(44%) oder sogar als Schallschatten (32%) imponiert.
In
dieser
Studie
konnte
bei
den
pigmentierten
Basalzellkarzinomen
- gegenüber anderen Tumoren - häufiger eine Schallverstärkung (15%) evaluiert werden.
Dieses Schallphänomen ist durch eine bessere Schalleitung des Tumorparenchyms zu
erklären.
Ergänzende Aussagemöglichkeiten bezüglich der Differentialdiagnose kann die
Auflichtmikroskopie
(Dermatoskopie,
Videoauflichtmikroskopie
und
Auflichtfotographie etc. ) liefern.
Aufgrund dieser Methode erhält man ein Abbild der Tumoroberfläche mit
Hervorhebung zusätzlicher pathomorphologischer Strukturen innerhalb der Oberfläche,
welche die diagnostische Treffsicherheit, im Vergleich zur rein klinischen Diagnose,
verbessert (104-108).
4.3
Demographische Datenanalyse
In Übereinstimmung zu Rompel et al. (110) zeigten sich auch in dieser Studie, daß die
malignen Neoplasien hauptsächlich im höheren Lebensalter zu finden (> 50 Jahre)
waren. Nach dem 70. Lebensjahr nahm insbesondere die Häufigkeit der Lentigomaligna-Melanome und der Basalzellkarzinome zu. Beide Neoplasien werden in engem
Zusammenhang mit der UV-Exposition gesehen, da diese am häufigsten in den
sonnenexponierten Arealen der Haut vorkommen (Gesicht, Stirn, Hals, Hände,
119
Unterarme). Die Morbidität steigt entsprechend der Intensität der Sonnenbestrahlung,
die länderspezifisch schwankt (111;112).
Benigne Tumore zeigten sich häufiger im jüngeren Lebensalter (< 50 Jahre).
Insbesondere die Junktionsnävi und die Compound-Nävi traten am häufigsten bis zum
30. Lebensjahr auf. Im Laufe der Adoleszenz ist ein gewisser Wandel in der
Nävusentwicklung zu beobachten (113). Junktionsnävi sind früh auftretende, in der
dermo-epidermalen Grenzzone gelegene, Pigmentzellager. Die Compound-Nävi
befinden sich demgegenüber in der Junktionszone und vermehrt auch im dermalen
Bindegewebe. Diese bilden sich in der Regel aus Junktionsnävi im Laufe der Pubertät
(Reifung und Tiefenausdehnung).
Die bevorzugten Lokalisationen der malignen Melanome zeigten sich am Stamm
(Rücken 27,4%/Brust 9,6%/Bauch 6,9%), sowie am Unterschenkel (15,1%), während
die benignen Tumore zwar ebenfalls am Stamm (Rücken 35,2%/ Brust 12,3%/Bauch
10,3%) zu finden waren, von den Extremitäten jedoch eher den Oberschenkel (8,5%)
bevorzugten. Ähnliche Ergebnisse lieferte eine Studie aus Schweden. So zeigte das
männliche Geschlecht am häufigsten ein malignes Melanom am Stamm, währenddessen
das weibliche Geschlecht am häufigsten ein malignes Melanom an den Beinen
entwickelte (11).
Kopf, Hals und Stamm wurden in einigen Berichten als prognostisch ungünstige
Lokalisationen herausgestellt. Im Englischen wurde daher das Akronym BANS aus
Schulterbereich (Upper Back) Arm, Hals (Neck) und Kapillitium (Scalp) geprägt. Bei
dünnen Tumoren von einer Tumordicke zwischen 0,76 mm und 1,69 mm wurde, in
diesen Regionen über ein erhöhtes Metastasierungsrisiko berichtet. Dieser Auffassung
wurde jedoch widersprochen (27;114).
Maligne Melanome an Palmae, Plantae und an den Schleimhäuten (akrolentiginöse
maligne Melanome) zeichnen sich durch eine schlechte Prognose aus (25). Weiterhin
konnte eine Studie aus der Schweiz eine Korrelation zwischen dem Überleben eines an
malignem Melanom erkranktem Menschen und seinem Lebensalter eruieren. Die
relative fünfjahres Überlebensrate bei den 15-44jährigen betrug 0,92, bei den 4564jährigen 0,85 und lediglich 0,79 bei den Jahrgängen ab 65 Jahren (30).
120
Bezüglich der Häufigkeit an einem malignen Melanom zu erkranken, konnte zwischen
beiden Geschlechtern kein Unterschied evaluiert werden. In Nord-und Mitteleuropa
überwiegen Frauen geringfügig. Dieser Trend ist jedoch rückläufig. Demgegenüber ist
das maligne Melanom bei stark pigmentierten Menschen selten und findet sich dort nur
an Schleimhäuten, Handflächen, Fußsohlen und im Nagelbett.
Diese Ergebnisse konnten in anderen Studien evaluiert werden (110).
4.3.1
Gruppierung der Tumore und Klassifizierung nach Tumordicken
In diese Untersuchung wurden insgesamt 681 Tumore aufgenommen, die in die vier
Hauptdiagnosegruppen Nävi/Lentigines, maligne Melanome, Basalzellkarzinome und
seborrhoische Keratosen eingestuft wurden. Weiterhin wurde noch eine Gruppe
”sonstige Tumore” gebildet, welche aber, aufgrund der geringen Fallzahlen nicht mehr
in
einzelne
unterschiedliche
Diagnosegruppen,
unterteilt
wurden.
Eine
Zusammenfassung von Lentigines simplices und nävoiden Lentigines mit den
verschiedenen histologischen Subtypen von Nävuszellnävi erfolgte aus den folgenden
Gründen:
1. Sowohl Nävuszellnävi als auch lentiginöse Veränderungen sind gutartige
Hautveränderungen, die abgesehen von dysplastischen Nävi i.d.R. keine Therapie
erfordern.
2. Beide stellen sich sonographisch echoarm mit flauen, inhomogen verteilten Binnenechos dar (102).
3. Eine Einteilung in zu viele Untergruppen würde, insbesondere auch aufgrund der zu
geringen Fallzahlen, das Erstellen von Klassifizierungen erschweren und diese mit
unnötig hohen Fehlerraten behaften. Aus diesem Grunde erfolgte bei der Prüfung
der statistischen Parameter - bezüglich ihres Differenzierungsvermögens sowie in
den Diskriminanzanalysen - auch keine Unterteilung nach der genauen
121
histologischen
Diagnose
bei
malignen
Melanomen,
Nävuszellnävi,
Basalzellkarzinomen und seborrhoischen Keratosen.
Letztendlich teilten wir die vier Hauptgruppen in die Kategorien-I-IV, entsprechend der
pT-Kategorien für maligne Melanome, ein.
4.3.2
Wahl der drei besten Meßverfahren in den Kategorien Palpation,
Sonographie und Histologie
Im Vergleich der drei Meßverfahren, Sonographie, Histologie und Palpation zeigten
sich die geringsten Differenzen bei Wahl des Parameters ” Sonographie ohne
Eingangsecho ” und ”Tumordicke ohne Infiltrat”, so daß in dieser Studie bei
Besprechung der Korrelationen in den Tumordicken nach Kategorie I-IV, jeweils nur
diese beiden Parameter mit den anderen Meßverfahren verglichen wurden.
4.4
Densitometriewerte
der
Tumore
entsprechend
der
Hauptdiagnosegruppen und Kategorien I-IV
Bei der Analyse der Densitometriewerte fanden sich, bei Tumordicken bis 0,75 mm, die
höchsten Dichtewerte bei den Nävi (δ= 12,99). Ursache hierfür sind die bei diesen
Tumoren häufig und in vergleichsweise größerem Umfang vorhandenen, reflexreichen
Binnenechos, welche bei den Nävi, durch das zwischen den Reteleisten und den
Nävuszellnestern gelegene, normale Bindegewebe entstehen (45;94).
Dies steht in Einklang mit früheren Studienergebnissen (102), in denen die mittlere
Tumordichte von Nävuszellnaevi durchschnittlich 3,6 mal höher bestimmt wurde, als
die von malignen Melanomen. Die mittleren Tumordichten von malignen Melanomen
lagen ungefähr 1/3 niedriger, als die der Nävi. Nach derzeitigem Kenntnisstand stellten
sich auch in anderen Studien, sowohl das Melanom als auch die Metastasen des
Melanoms (in transit, Lymphknoten) echoarm bis echolos dar (93-95).
Auffällig
waren
Basalzellkarzinome
die
niedrigen,
mittleren
Tumordichten
der
pigmentierten
gegenüber den anderen Tumoren. Dies erstaunt, da das
122
Basalzellkarzinom, als fibroepitheliales Mischgeschwulst, kein homogenes Parenchym
aufweist, liegt jedoch daran, daß das sonographische Bild nicht zwischen epithelialen
Tumorsträngen und dem tumoreigenen, bindegewebigen Stroma diskriminieren kann
(41;98).
Bei Tumordicken bis 0,75 mm lagen die Tumordichten zwischen 1,3 (Gruppe
Nävi/Lentigines) und 2,5 mal (Gruppe seborrhoischen Keratosen) höher, als die
entsprechenden Werte bei der Tumordicke 0,76-1,5 mm. Als Erklärung kann erwähnt
werden, daß beim Umfahren des Tumorareals bei dünneren Tumoren der Anteil der
reflexreicheren Randechos prozentuell höher ist, als bei dickeren Tumoren und auch die
Schallabsorption mit zunehmender Tumordicke ansteigt (45). Daher müßte bei
differentialdiagnostischen Überlegungen der Densitometriewert entsprechend der
Eindringtiefe gewichtet werden.
4.5
Auftreten von Infiltraten in den Hauptdiagnosegruppen entsprechend
der Tumordicke
In
dieser
Studie
wurde
über
den
Bildverarbeitungsmodus
des
digitalen
Ultraschallsystems DUB 20, sowohl die Tumor- als auch die Infiltratdicke getrennt
bestimmt, nachdem diese zuvor histologisch ausgemessen wurde.
Dabei konnte bei allen vier Hauptdiagnosegruppen ein Infiltrat nachgewiesen werden,
welches sich in den häufigsten Fällen bei den Basalzellkarzinomen (44,7%) und den
malignen Melanomen (28%) ausbildete. Insgesamt zeigte sich, daß die Häufigkeit eines
Begleitinfiltrates, bei den Nävi/Lentigines und den malignen Melanomen, mit
zunehmender Tumordicke abnahm. Eine peritumorale Entzündung war beispielsweise
bei malignen Melanomen, mit einer Tumordicke ≤ 0,75 mm in 51% der Fälle, bei einer
Tumordicke bis 1,5 mm dagegen “nur” bei 38,2% aller Tumore nachweisbar.
Die Tendenz, daß entzündliche Begleitinfiltrate bei flacheren Tumoren häufiger als bei
dickeren Tumoren auftreten, konnte auch in anderen Studien gefunden werden (90).
Insgesamt zeigten sich sowohl das Tumorareal als auch das Infiltrat nahezu echoarm
(45;86). Aus diesem Grunde kann durch eine rein visuelle oder densitometrische
Betrachtung
nicht
zwischen
beiden
Gewebsarten
differenziert
werden.
Die
123
Unmöglichkeit einer Unterscheidung zwischen Tumorgewebe und entzündlichem
Begleitinfiltrat wird für die häufig zu große sonographische Dickenbestimmung der
Tumore verantwortlich gemacht (90;92;94;98).
Bezüglich dieses Problems konnten leider anhand der 20 MHz Sonographie keine
Lösungsmöglichkeiten aufgezeigt werden, so daß es in der Hand des Untersuchers liegt,
in einigen Fällen die untere Tumorgrenze entsprechend seiner persönlichen Erfahrung
festzulegen.
4.6
Vergleich der Korrelation zwischen der Sonographie und Histologie in
Abhängigkeit von den Kategorien I-IV
Die Zielsetzung bestand - wie bereits in früheren Studien – darin, eine Korrelation
zwischen der sonometrisch und histometrisch ermittelten Tumordicke zu evaluieren.
Bereits bei früheren Studien lagen die Korrelationskoeffizienten zwischen 0,88 und 0,97
(27;51;90;91;99;115). Auch die Ergebnisse in dieser Studie errechneten für das
Gesamtkollektiv einen Korrelationskoeffizienten von r= 0,96, dieser korrelierte somit
gut mit den histometrischen Werten.
Entsprechend dem heute üblichen Verfahren, einer Tumorresektion mit modifizierten
Exzisionsabständen
(116;117), wurden die Einzelkollektive, entsprechend den vier
Kategorien I-IV untersucht und die sonometrischen und histometrischen Werte
korreliert. Dabei zeigte sich, daß mit steigender Tumordicke der Korrelationskoeffizient
der beiden Methoden ebenfalls steigt (I r= 0,78 / II r= 0,87 / III r= 0,88 /IV r= 0,81, bei
letzterem Korrelationskoeffizienten befand sich nur eine sehr geringe Fallzahl). Die
stärksten Abweichungen zeigten sich bei dünnen malignen Melanomen in der
Tumordickenmessung. So ergab sich in dieser Studie eine prozentuelle Abweichung von
32% (absolut 105,36 µm) in der Tumordickenklasse bis 0,75 mm, in der Klasse 0,76 bis
1,5 mm zeigte sich eine relative Abweichung von 18% (190, 31 µm) sowie sich bei den
Tumoren 1,51-4,00 mm bzw. über 4,00 mm eine prozentuelle Abweichung von 14%
zeigte (332,86 bzw.717,00 µm). Eine Abnahme der prozentuellen Abweichung mit
zunehmender Tumordicke ermittelten bereits auch Hoffmann et al. in einer früheren
Studie (84;86).
124
Auffällig war, daß gerade bei dünnen Melanomen ( Tumordicke maximal < 0,76 mm ),
die maximale vertikale Tumordicke häufig sonographisch zu hoch bestimmt wurde.
Diese Ergebnisse bestätigten andere Autoren ebenfalls (84-86;90;91).
Gassenmaier et al. untersuchten in ihrer Studie 144 Patienten mit malignen Melanomen
und konnten zwischen den beiden Meßverfahren, Sonographie und Histologie, einen
Korrelationskoeffizienten von r=0,95 evaluieren.
Ihre Ergebnisse bestätigten ebenfalls einen Anstieg des Korrelationskoeffizienten mit
zunehmender Tumordicke. In 87 % der Fälle (125 Patienten) wurde die maximale
Tumordicke anhand der Sonographie richtig bestimmt. Lediglich bei sechs Patienten
wurden die Tumordicken in der Histologie dicker bestimmt. Gründe ergaben sich durch
schmale Tumorzapfen bzw. einzelne subtumorale Tumorzellnester, deren Breite unter
dem lateralen Auflösungsvermögen des Schallkopfes lagen und somit sonographisch
nicht erfaßbar waren. Bei den meisten Patienten (12 Patienten) bestand prinzipiell die
Tendenz, die maximale Tumordicke sonographisch zu überschätzen. Fünf Patienten
wiesen ein basales lymphozytäres Begleitinfiltrat auf, und in drei Fällen fanden sich
unterhalb des Tumors dermale Nävusanteile, welche sich sonographisch nicht immer
vom Tumor abgrenzen ließen. Die restlichen Fälle erklärten sich durch die Schrumpfung
des Gewebes nach dem Herauslösen des Tumors aus dem Gewebeverband.
4.6.1
Bestimmung des prädiktiven Wertes für die Sonographie im Vergleich
zur Histologie in den einzelnen Kategorien I-IV
Obgleich die Tumordicke bei der Mehrzahl der Patienten (prädiktiver Wert = 93,1%)
bereits präoperativ sonographisch korrekt bestimmt werden konnte, zeigten sich bei
einer Minderzahl (6,9%) diskrepante Meßergebnisse zwischen sonographisch und
histometrisch ermittelten Werten. So nahm mit steigender Kategorie (I-IV) der
prädiktive Wert ab, wobei prinzipiell die Tendenz bestand, die maximale Tumordicke
sonographisch zu überschätzen. Diese Tendenz zeigte sich in 6,6% bis 6,9% der Fälle,
besonders bei Tumoren von 0,76 - 4 mm Dicke.
Bei der Analyse der Befunde müssen jedoch die prinzipiellen Probleme eines Vergleichs
zwischen Sonographie und Histologie berücksichtigt werden.
125
4.7
Problematik der histologisch ermittelten Tumordicken im Vergleich zu
denen der Sonographie
Vergleicht man die beiden Meßverfahren, so handelt es sich bei den sonographischen
Messungen um in-vivo-Bestimmungen, während
die histometrischen Werte am
Paraffinschnitt des Exzidats ermittelt werden.
Generell muß man davon ausgehen, daß nach Herauslösen des Tumors aus dem
Gewebeverband eine verminderte Spannung des Biopsats auftritt und aus diesem
Grunde, die am histologischen Schnitt gemessenen Hautdicken häufig größer, als die in
vivo bestimmten sind. Durch die Aufbereitung des histologisch zu untersuchenden
Materials wird durch die Dehydratation, Osmifizierung sowie Einbettung und den damit
verbundenen Schrumpfungsvorgängen, im Gegensatz zu den in vivo Meßverfahren, aber
eher eine verminderte Hautdicke erwartet.
Andere Studien kamen zu dem Ergebnis, daß durch eine verminderte Spannung der
Haut die Dicke des Biopsats zunimmt, und somit die bei der histologischen
Aufarbeitung entstehenden Schrumpfungsartefakte ausgeglichen oder sogar überwogen
werden (50;63;118).
Darüber hinaus sind auch histometrische Fehlbeurteilungen nicht sicher auszuschließen,
insbesondere dann, wenn bedingt durch dichte, entzündliche Infiltrate im Bereich der
Tumorperipherie und Basis das Übersehen einzelner Tumorkomplexe ermöglicht wird
(119). Ferner besteht die Gefahr, in der Histologie nicht den dicksten Tumoranteil
angeschnitten zu haben, mit dem Resultat, der größeren Tumordickenbestimmung in der
Sonographie, als in der Histologie.
Ungeachtet dieser Einschränkung wurden in dieser Studie die histometrischen
Tumordicken als Referenzwerte vorgegeben und die Sonographie an dieser bewährten
Methode gemessen, zumal diskrepante Meßwerte sich mit methodischen Problemen
sonographischer Natur erklären ließen.
126
Somit
konnten
Fehlerquellen
in
dem
mangelnden
sonographischen
Differenzierungsvermögen zwischen Tumor und subtumoralen entzündlichen Infiltrat
festgestellt werden (45;84;86;113). Ein ähnlich gelagertes Problem zeigte sich bei
dermalen Nävusanteilen im Bereich der Tumorbasis oder bei Hautanhangsgebilden, die
sich – sonographisch - wie die Begleitinfiltrate – nicht vom Tumorzellverband
differenzieren ließen (sind auch echoarm) und so in gleicher Weise zur Überschätzung
der Tumordicke führten (90;91;93;115).
Diese Problematik zeigte sich hauptsächlich bei Patienten mit sehr flachen Melanomen
(maximaler vertikaler Tumordurchmesser < 0,76 mm) (84-86;90).
Eine gute Differenzierung von Haarfollikeln und Fettgewebssepten ist dem erfahrenen
Untersucher mit dem Dermascan C oder DUB 20 aber möglich. In diesem Fall wird sehr
deutlich, wie wichtig Erfahrungen zum suffizienten Einsatz der Sonographie sind.
Bei einigen malignen Melanomen zeichnete sich jedoch auch eine sonographische
Unterbewertung der maximalen Tumordicke ab. Histologisch wurden schmale
Tumorzapfen bzw. umschriebene subtumorale Melanomzellnester gesehen, die sich z.T.
bis in die Subkutis ausdehnten und dem sonographischen Nachweis entgingen (90).
Die Ursache ist in erster Linie in dem schlechten Auflösungsvermögen der
Ultraschallgeräte begründet (90). Somit ist eine sichere sonographische Darstellung von
Hauttumoren erst ab einer Tumordicke von etwa 0,15 mm möglich (45;94), und
Tumore, die unterhalb des Auflösungsvermögens des Ultraschallgerätes von 80 µm
liegen, werden sonographisch nicht abgebildet.
Weitere Fehlerquellen zeigten sich bei Abweichungen der Schallgeschwindigkeit im
Tumor- und Fettgewebe (Fettgewebe > Tumorgewebe), von der angenommenen
Schallgeschwindigkeit von 1580 m/s. (86;93).
Auch Fehler im Anwendungsbereich des Ultraschallscanners, wie z.B. ein zu stark
ausgeübter Druck auf die zu untersuchende Haut, können durch das Spannen der Haut
zu fälschlicherweise erniedrigten Tumordicken und erhöhten Dichtewerten führen
(86;93).
127
Weiterhin besteht die Problematik der Tumordickenbestimmung beim Vorliegen von
Regressionszonen.
Im
Bereich
dieser
Zonen
sind
ultrasonographisch
keine
Veränderungen bezüglich der Tumordicke/dichte nachzuweisen. Somit ist eine
annähernde Bestimmung lediglich innerhalb der pigmentierten Areale möglich (91).
Generell zeigte die Sonographie aber eine gute Korrelation zur Histologie und somit
auch eine hohe klinische Relevanz.
Demgegenüber beschrieb Dines (42) eine gute Korrelation von Gefrierschnitten und der
Sonographie. Er untersuchte die Operationspräparate sonographisch in gespanntem
Zustand. Anschließend wurde das aufgespannte Gewebe in flüssigem Stickstoff
schockgefroren. Erst dann erfolgte die Präparation des Gewebes für die anschließende
histologische Untersuchung. Dieses Verfahren ist für den routinemäßigen Einsatz
jedoch zu aufwendig.
In Anbetracht der Tatsache, daß sowohl die Sonographie als auch die Histologie,
Fehlerquellen aufweisen, kann eine absolute Korrelation von Sonogramm und
feingeweblichem Schnitt, weder bei der Dickenmessung, noch bei den dargestellten
Strukturen erwartet werden.
4.8
Vergleich der Korrelation zwischen der Palpation und Histologie in
Abhängigkeit von den Kategorien I-IV
Im Vergleich der Palpation zur Histologie, zeigten sich nur sehr geringe
Korrelationskoeffizienten
(I/II=
0,16,
III=
0,38
und
IV=
0,81
letzterer
Korrelationskoeffizient nur geringer und nicht aussagekräftiger Fallzahl).
Insbesondere bei dünnen Tumoren (≤ 0,75 mm) konnte festgestellt werden, daß die
Tumordicke per Palpation in der Regel zu niedrig bestimmt wurde (102 von 470
Tumore).
128
Zu diesen Ergebnissen kamen auch Ò Donnel et al., welche nur bei 85 von 165
untersuchten Melanomen eine exakte Tumordickenbestimmung durch Palpation
erreichen konnten (120).
Diese Aussage wurde von Pritchard and Hughes (121) unterstützt, welche ebenfalls
zwischen klinisch und histologisch bestimmten Tumordicken Diskrepanzen von 25-35%
evaluieren konnten. Insbesondere dünnere Tumore (<1 mm) zeigten in Beziehung zu
den histologischen Tumordicken keine signifikanten Werte (p = 0,442).
Demnach stellt die Palpation keine geeignete Methode zur Tumordickeneinschätzung
und dem anschließenden Festlegen eines operativen Sicherheitsabstandes dar.
4.9
Vergleich
zwischen
den
beiden
Meßverfahren
Palpation
und
Sonographie
Die Ergebnisse dieser Studie zeigten, daß die für die Prognose und Therapieplanung des
malignen Melanoms erforderliche Bestimmung des maximalen Tumordurchmessers
sonographisch schnell, für den Patienten nicht belastend und weitgehend zuverlässig,
bereits präoperativ durchführbar ist. Die sonographisch ermittelten Tumordicken
korrelierten hierbei gut mit den histometrischen Werten (Kategorie I r =0,78/II r =
0,87/III r =0,88/IV r = 0,81).
Bei 634 der 681 Patienten erfolgte sonographisch präoperativ eine korrekte Einstufung
in die Kategorien I-IV. Dies entsprach einem prädiktiven Wert von 93,1%. Prinzipiell
bestand die Tendenz bei 6,6% der Tumore, die maximale Tumordicke zu überschätzen.
Diese Tatsache stellt jedoch für den Patienten ein geringeres Risiko, hinsichtlich der
Bestimmung des seitlichen Exzisionsabstandes einer chirurgischen Therapie dar. Der
Tumor könnte lediglich mit einem zu großen Abstand exzidiert werden.
Im Gegensatz zur Sonographie korrelierten die palpatorisch ermittelten Tumordicken
schlechter
mit
dem
”Goldstandard”
Histologie
(Kategorie
I/II
r = 0,16/III r = 0,38/IV r = 0,81).
Mittels der Palpation konnten nur 475 Tumore (159 Patienten weniger als in der
Sonographie) den Kategorien I-IV richtig zugeordnet werden (prädiktiver Wert =
129
51,8%). Insbesondere bei dünnen Melanomen (≤ 0,75 mm) bestand die Tendenz, die
Tumordicken zu niedrig zu bestimmen (102 Tumore).
Tayler and Hughes (122) berichteten über die Möglichkeit, die klinische Palpation mit
der histologischen Tumordicke nach Breslow zu korrelieren. Sie teilten nicht palpable
oder palpable Tumore in die Kategorien ≤ 0,75 mm und 0,76-1,5 mm ein bzw. noduläre
Tumore in die Kategorie >1,5 mm.
O`Donell et al. (123) handelten nach dem gleichen Prinzip, konnten jedoch lediglich 85
von 165 Tumoren (52%) in die richtige Kategorie einordnen.
O`Donnel et al. schlossen aus diesen Ergebnissen, daß die Palpation keine geeignete
Methode sei, die Tumordicke bei Tumoren < 1 mm zu bestimmen und somit auch nicht
geeignet erscheint, den Exzisionsabstand in der chirurgischen Therapie festzulegen.
Demgegenüber stellt die hochauflösende 20 MHz Sonographie eine wertvolle
Bereicherung in der präoperativen Therapieplanung des malignen Melanoms dar
(53;54).
4.10
Statistische Methodik
In verschiedenen, früheren Studien (90;124;125) wurde mit einem ausgesuchten
Patientenkollektiv die Sonographie und Histologie anhand des Pearsonschen
Korrelationskoeffizienten verglichen. Dieser scheint aber nicht angebracht zu sein, die
Korrelationen zwischen den beiden Meßverfahren richtig wiederzugeben (126), da er
nur ein Assoziationsmaß, aber kein Maß für Übereinstimmung darstellt. Zudem wird der
Korrelationskoeffizient immer direkt von der Variation der x- und y-Werte beeinflußt
und damit auch vom Stichprobenumfang.
Beim Vergleich zweier Meßmethoden bzgl. eines Goldstandards, wie in dieser Studie,
spielt der letzte Kritikpunkt jedoch keine Rolle, da dieselben ‚wahren Werte‘
(Histologie)
als
Bezugsgrößen
verwendet
wurden.
Die
Höhe
der
Korrelationskoeffizienten kann hier somit zum Vergleich der Stärke der linearen
Zusammenhänge von Sonographie bzw. Palpation mit der Histologie herangezogen
werden. Insbesondere sind ihre Quadrate (r2) als sogenannte Bestimmtheitsmaße
130
interpretierbar, also jeweils als der Anteil der durch die Regressionsgerade erklärten
Variabilität der y-Werte.
Zur wesentlich interessanteren Fragestellung nach der direkten Übereinstimmung der
Schätzwerte ‚y‘ (Palpation bzw. Sonographie) mit den (wahren) histologischen ‚x‘Werten können die Korrelationskoeffizienten jedoch keine Auskunft geben. Die
tatsächliche Gleichheit würde jeweils einer Geradengleichung ‚y=x‘ bzw. einer
Regressionsgeraden ‚y=a+bx‘ mit Achsenabschnitt a=0 und Steigung b=1 entsprechen.
Zur Bewertung der einzelnen Methoden (z.B. der Sonographie) müssen daher sowohl
der Korrelationskoeffizient (“Wie gut beschreibt eine Gerade den Zusammenhang?”) als
auch die ermittelten Regressionskoeffizienten a und b (“Welche Gerade beschreibt den
Zusammenhang?”) angegeben werden.
Der von Lin vorgeschlagene Konkordanz-Korrelationskoeffizient ‚kk‘ ist ein
Übereinstimmungsmaß, welches auf dem Korrelationskoeffizienten nach Pearson
beruht, aber zusätzlich die verschiedenen Werte-Spektren (mit Hilfe der Terme sx/sy
bzw. sy/sx) sowie die systematischen Unterschiede (mittels der quadrierten Differenz
der Mittelwerte) der beiden Meßreihen berücksichtigt. Dieser Koeffizient liegt zwischen
–1 und +1, wobei der Wert +1, im Gegensatz zum Korrelationskoeffizienten, nur im
Fall perfekter Übereinstimmung angenommen wird.
So kritisierten Partsch et al. (127), daß die von ihnen durchgeführte Studie zwar einen
hohen Korrelationskoeffizient von r = 0,92 aufwies, dennoch aber 37% der Tumore
gegenüber der Histologie zu groß und 48% der Tumore zu niedrig bestimmt wurden,
welches zweifellos eine schlechte Übereinstimmung darstellte.
Zur Beurteilung der Güte einer Regressionsgeraden reicht der (Pearson’sche)
Korrelationskoeffizient allein nicht aus, sondern es sollten auch immer die Residuen
(Abweichungen der y-Werte von der Regressionsgeraden) analysiert werden. Beim
Meßfehler-Problem ist jedoch von wesentlich größerem Interesse, inwiefern die
Meßwerte y von der Übereinstimmungs-Geraden ‚y=x‘ abweichen. Somit erweisen sich
die univariaten Statistiken und graphischen Darstellungen zu den Meßfehlern als
wesentlich sinnvollere und vor allem als direkte deskriptive Methoden. Insbesondere
kann der mittlere Meßfehler als Maß für den Bias verwendet werden, während die
Standardabweichung der Meßfehler, die Variabilität zwischen den Individuen
131
charakterisiert, welches sich auch in der Breite der Übereinstimmungsgrenzen
niederschlägt.
Partsch et al. prüften nach einer logarithmischen Transformation die Übereinstimmung
zwischen den Sonographie- und Histologiewerten bei 58 malignen Melanomen. Die
entsprechenden Werte wurden in einer Graphik dargestellt, in der die Abzisse die
durchschnittlichen Werte zwischen den beiden Meßverfahren wiedergab und die
Ordinate die logarithmischen Differenzen der Histologie und Sonographie bildete.
Die Fehlverteilung der Einzelmessungen folgten einer Gaußschen-Normalverteilung.
Die Studie kam zu dem Ergebnis, daß 95% der Histologiewerte zwischen 0,11-0,24 mm
(Mittelwert 0,17 mm) unter denen der Sonographie lagen. Die höchsten bzw. niedrigsten
Meßwertdifferenzen befanden sich zwischen 0,32 und –0,66 mm. Letztendlich stimmten
nur 5% der Sonographiewerte mit den Histologiewerten überein.
Die Problematik besteht jedoch darin, daß die absoluten Differenzen, keine Information
über die korrekte bzw. inkorrekte Einteilung der Tumordicken in die einzelnen
Kategorien I-IV liefern (126).
Somit kamen Tacke et al. zu dem Ergebnis, daß die Informationen, welche die Relevanz
der Sonographie in der Therapieplanung prüfen, mittels eines prädiktiven Wertes
geliefert werden können (126).
Dieser wurde nach der Formel PV = CC / (CC+IC) berechnet, wobei CC = die korrekte
sonographische Klassifikation im Vergleich zur Histologie und IC = die inkorrekte
sonographische Klassifikation im Vergleich zur Histologie darstellte.
In dieser Studie wurden drei Kategorien von Tumordicken gebildet, welche in Relation
zu den therapierelevanten Grenzen gesetzt wurden (Kategorie I = < 0,75 mm, Kategorie
II = 0,76-1,5 mm, Kategorie III = >1,5 mm). Ein sonographischer Wert wurde somit als
”korrekt” eingestuft, wenn er innerhalb der korrespondierenden histologischen
Kategorie lag.
In 25% der Fälle erfolgte keine korrekte Einteilung der sonographischen Werte. Tacke et
al. wiesen aber darauf hin, daß die statistische Wahrscheinlichkeit einer inkorrekten
Einteilung der Werte zwischen den Kategorien höher liegt und gab zu bedenken, daß die
Wahl anderer Kategorien zu unterschiedlichen Ergebnissen führen könnte.
Liegen (wie in dieser Studie) natürliche Kategorisierung der betrachteten Meßwerte vor,
so sollten immer die prädiktiven Werte bzw. die Kappa-Koeffizienten dargestellt
132
werden. Zum Kappa-Koeffizienten ist anzumerken, daß dieser stark von der Wahl der
Kategorien sowie von der Prävalenz in den einzelnen Kategorien abhängt, welches ein
ähnliches Problem, wie die Abhängigkeit des Korrelationskoeffizienten von der
Variabilität im Untersuchungskollektiv darstellt. In dieser Studie spielt dies wiederum
keine große Rolle, da für den Vergleich von Sonographie und Palpation jeweils
dieselben Prävalenzen in den histologischen Kategorien zugrunde lagen.
Letztendlich ist entscheidend, die richtige Zuordnung zu therapeutisch und prognostisch
relevanten Dickenklassen zu treffen. Die tatsächlichen Werte der anatomischen
Gegebenheiten können weder in der Histologie (Laborverfahren) noch in der
Sonographie (”in vivo Annäherung”) wiedergegeben werden.
4.11
Schlußfolgerung
Die Technik der hochfrequenten Sonographie ermöglicht eine objektive und vor allen
Dingen nicht invasive Tumordickenbestimmung bereits präoperativ vorzunehmen.
Aufgrund verschiedener Studien, mit annähernd den gleichen Ergebnissen, hat sich die
20 MHz Sonographie einen hohen Stellenwert in der Routinediagnostik des malignen
Melanoms sichern können.
Bezugnehmend auf die Fragestellungen (in der Einleitung 1.5), wird zusammenfassend
auf die Ergebnisse eingegangen:
1. Besteht eine gute Korrelation zwischen den sonographisch (inclusive/exclusive
Eintrittsecho) und den histologisch ermittelten Tumordicken (inclusive/exclusive
dem entzündlichen Begleitinfiltrat) in Abhängigkeit von den Kategorien-I-IV
entsprechend der pT-Klassifizierung für maligne Melanome ?
Zwischen den sonographischen (Sonographie exclusive Eingangsecho) und den
histologischen ermittelten Tumordicken (exclusive dem entzündlichen Begleitinfiltrat)
konnten in Abhängigkeit von den Kategorien-I-IV gute Korrelationskoeffizienten (I =
133
0,78, II = 0,87, III = 0,88, IV = 0,81) ermittelt werden. Die stärksten Abweichungen
zeigten sich bei dünnen Melanomen (32%). Die Schwierigkeit bestand jedoch in dem
mangelnden Differenzierungsvermögen zwischen tumoreigenem Gewebe und Infiltraten
bzw. Hautanhangsgebilden, welche zu einer Überschätzung der sonographischen Dicken
führte. In dem weiteren Testverfahren, Prädiktiver Wert, nahmen mit steigender
Kategorie die prädiktiven Werte ab (I. 99,7%; II. 89,2%; III. 77,2%; IV. 66,7%) und es
zeigte sich ebenfalls die Tendenz, die Tumordicke zu überschätzen. Eine Überlegenheit
der Sonographie gegenüber der Palpation konnte sich im McNemar-Test klar
abzeichnen. In 183 Fällen konnte mittels Sonographie eine richtige, durch Palpation
jedoch eine falsche Klassifizierung, erfolgen.
2. Besteht eine gute Korrelation zwischen den klinisch-palpatorisch und den
histologisch ermittelten Tumordicken (inclusive/exclusive dem entzündlichen
Begleitinfiltrat) in Abhängigkeit von den Kategorien-I-IV entsprechend der pTKlassifizierung für maligne Melanome ?
Zwischen den palpatorischen und den histologischen ermittelten Tumordicken ergaben
sich in den einzelnen Kategorien-I-IV, wesentlich geringere Korrelationskoeffizienten (I
/ II= 0,16, III=0,38, IV=0,81).
Zwischen
diesen
beiden
Meßverfahren
zeigten
sich
ebenfalls
in
der
Kategorie-I die stärksten Abweichungen. Allerdings wurden die Tumore (insbesondere
< 1 mm) häufig zu niedrig bestimmt. Demnach ist eine präoperative Dickenschätzung,
mittels Palpation risikoreich und sollte möglichst mit diesem Verfahren nicht festgelegt
werden.
Auch in den Verfahren Prädiktiver Wert und McNemar-Test verzeichnete die Palpation
schlechtere Werte (PV in I. = 78,3%; II. 50,4%; III. 53,5%; IV. 25%). In lediglich 24
Fällen konnte mittels Palpation eine richtige, durch Sonographie jedoch eine falsche,
Klassifizierung erfolgen.
Alle genannten Methoden führen hier zu einer vollständig einheitlichen Bewertung der
erhobenen Daten: der starken Überlegenheit der Sonographie gegenüber der Palpation
bei der Dickenmessung von pigmentierten Tumoren der Haut. Insbesondere kann durch
die Sonographie mit einer Wahrscheinlichkeit von etwa 90% die entsprechende
134
Kategorie (I-IV) vorhergesagt werden, was eine große Bedeutung für Prognose und
Therapie dieser Tumoren hat. Es zeigt sich insgesamt, daß die 20 MHz-Sonographie
besonders für die kleineren Tumoren (pT1 und pT2) ein geeignetes Meßverfahren
darstellt.
3. Kann eine Differentialdiagnose zwischen malignen und benignen Tumoren mit Hilfe
der 20 MHz Sonographie erhoben werden? Können die einzelnen Tumorentitäten
anhand ihrer sonographischen Form, Begrenzung zum umliegenden Gewebe, ihrem
dorsalen Schallverhalten oder Binnenechos eindeutig unterschieden werden? Kann
der Tumordichtebestimmung für differentialdiagnostische Entscheidungen eine
wichtige Bedeutung zugesprochen werden?
Bezüglich einer tumortypischen (sonographische Form, Begrenzung, dorsales
Schallverhalten) Darstellung der einzelnen Tumorentitäten konnten folgende Ergebnisse
evaluiert werden:
Die meisten benignen und malignen Tumore imponierten durch eine spindelförmige
Tumorform (insbesondere dysplastische Nävi), Ausnahmen zeigten sich bei den
seborrhoischen Keratosen und den Lentigo-maligna-Melanomen, welche hauptsächlich
eine Halbkreisform bzw. eine Bandform aufwiesen.
In der Regel waren fast alle pigmentierten Tumore zur Seite als auch zur Tiefe hin
scharf begrenzt. Ausnahmen bildeten jedoch die akrolentiginösen malignen Melanome
( zur Tiefe unscharf) und Lentigo-maligna-Melanome (zur Seite unscharf).
Hauptsächlich wiesen die benignen und malignen Melanome ein unverändertes
Schallverhalten auf. Im Gegensatz zu allen anderen Tumoren zeigten jedoch die
pigmentierten
Basalzellkarzinome
häufiger
eine
Schallverstärkung,
und
die
seborrhoischen Keratosen einen Schallschatten.
Bezüglich differentialdiagnostischer Entscheidungen konnte der Densitometrie keine
wichtige Bedeutung zugesprochen werden. Zwar zeigten sich für die einzelnen
Hauptdiagnosegruppen unterschiedlich hohe Tumordichten, zusammenfassend kann
jedoch gesagt werden, daß eine Differentialdiagnose, anhand von Dichteunterschieden,
in der 20 MHz Sonographie nicht möglich ist.
135
Somit ist die Aussagekraft der 20 MHz-Sonographie - hinsichtlich der Dignität von
Hauttumoren - begrenzt und hat sich bis auf wenige Ausnahmefälle als nicht suffizient
erwiesen. Man würde die Methode sicherlich überfordern, wenn man sie in
histologische Dimensionen drängen wollte, in denen oft erst Spezialfärbungen oder
immunhistochemische Zusatzuntersuchungen eine definitive Diagnose erlauben.
So gibt es zwar ein melanomtypisches, aber kein melanomspezifisches sonographisches
Muster. Dies liegt zum Teil am technischem Stand der Geräte als auch daran, daß durch
die hohen Frequenzen nur überwiegend Grenzzonen zur Darstellung kommen.
Eine wesentlich höhere Auflösung und Detailerkennbarkeit, als die kommerziell
verfügbaren 20 MHz Ultraschallscanner, besitzen die 50 MHz-Systeme (35;128;82).
Aufgrund einer genaueren Darstellung des Koriums, lassen sich echoarme Strukturen
besser abgrenzen. Mit Hilfe der 50 MHz Sonographie konnten auch erstmals maligne
Melanome mit Tumordicken < 1,5mm und ihr Begleitinfiltrat dargestellt werden
(35;82). Es fanden sich in den b-scans Hinweise für eine unterschiedliche
sonographische Textur von Tumorgewebe und Begleitinfiltrat, welche eine exaktere
Tumordickenbestimmung ermöglichten (82).
Dennoch konnten auch bei der 50 MHz Sonographie unterschiedliche Gewebearten,
durch rein visuelle Betrachtung der Ulraschallbilder, nicht differenziert werden.
Zur Differentialdiagnose pigmentierter Tumore kann die Auflichtmikroskopie, die
schon zum etablierten Standardverfahren zählt, zusätzliche Informationen liefern.
136
5
Zusammenfassung
In dieser prospektiven Studie, sollte die Bedeutung der 20 MHz-Sonographie in der
präoperativen Diagnostik des malignen Melanoms und anderer pigmentierter
Hauttumore evaluiert werden. Es galt, die Zuverlässigkeit der sonographischen
Dickenmessung im Vergleich zur Histologie und der klinisch palpierten Tumordicke zu
prüfen. Weiterhin sollte die differentialdiagnostische Bedeutung der Sonographie des
malignen Melanoms abschließend beurteilt werden.
Bis Ende August 1997 wurden 264 Patienten mit einem primären malignen Melanom
und 417 Patienten mit benignen Hauttumoren mittels der 20 MHz-Sonographie
untersucht. Zwei voneinander unabhängige Untersucher schätzten die klinische
Tumordicke durch Palpation ein. Anschließend erfolgte eine histologische Sicherung
der Diagnose.
Die Endergebnisse zeigten, daß eine gute Korrelation zwischen der histologisch und
sonographisch bestimmten Tumordicke (r=0.96) bestand. Die durch Palpation
ermittelten Tumordicken zeigten demgegenüber eine geringere Korrelation mit der
Histologie (r=0.58). Insgesamt konnten mittels Sonographie 634 von 681 Tumoren
richtig den Kategorien I-IV (entsprechend der pT-Klassifizierung für maligne
Melanome) zugeordnet werden. Dies entsprach einem prädiktiven Wert von 93,1%. Per
Palpation betrug der prädiktive Wert 69,8%, bei 475 richtig zugewiesenen Tumoren.
Zwischen beiden Tumorgruppen gab es keinen signifikanten Unterschied in Bezug auf
die sonographisch darstellenden Tumorformen oder Echomustern.
Aufgrund dieser Untersuchungsergebnisse ist der hochfrequenten Sonographie der Haut,
hinsichtlich der Bestimmung der Tumordicke, bei der präoperativen Diagnostik von
malignen Melanomen, ein hoher Stellenwert einzuräumen. Die Sonographie war
allerdings nicht in der Lage, maligne Prozesse von benignen aus rein morphologischen
Gesichtspunkten zu differenzieren.
137
6
Literatur
1
MacKie R.Incidence, risk factors and prevention of melanoma. Eur J Cancer
1998;34:3-6.
2
Rhodes A, Weinstock M, Fitzpatrick T, Mihm M, Sober A. Risk factors for
cutaneous melanoma: a practical method of recognizing predisposed
individuals. JAMA 1987;258:3146-3154.
3
Lock-Andersen J, Wulf H, Knudstorp N. Interdepence of eye and hair color,
skin type and skin pigmentation in a Caucasian population. Acta Derm
Venerol 1998;78:214-219.
4
Osterlind A, Moller Jensen O. Trends in incidence of malignant melanoma
of the skin in Denmark 1943-1982. In: Gallagher RP, ed. Epidemiology of
malignant melanoma. Heidelberg: Springer 1986
5
Osterlind A, Hou-Jensen K, Moller-Jensen O. Incidence of cutaneous
malignant melanoma in Denmark 1978 - 1982. Anatomic side distribution,
histologic types, and comparison with non melanoma skin cancer. Br J
Cancer 1988;58:385-391.
6
Rassner G. Früherkennung des malignen Melanoms der Haut. Hautarzt
1988;39:396-401.
7
Cassileth B, Clark W, Lusk E, Frederick B, Thompson C, Walsh W. How
well do physicians recognize melanom and other problem lesions? J Am
Acad Derm 1986;14:555-560.
8
Schmoeckel C, Wagner-Größer G, Braun-Falco O. Klinische Diagnostik
initialer maligner Melanome. Hautarzt 1985;36:558-562.
9
Thaer A, Hoppe M, Patzelt W. Akustomikroskop ELSAM. Leitz Mitt Wiss
1982;61-67.
10
Friedman R, Rigel D, Kopf A. Early detection of malignant melanoma: the
role of physician examination and self-examination of the skin. Cancer
1985;35:130-151.
138
11
Karlsson P, Boeryd B, Sander B, Westermark P, Rosdahl I. Increasing
incidence of cutaneous malignant melanoma in children and adolescents 1219 years of age in Sweden 1973-92. Acta Derm Venerol 1998;78:289-292.
12
Maize J. Primary cutaneous malignant melanoma: analysis of the prognostic
value of histologic characteristics. J Am Acad Derm 1983;9:857-863.
13
Mc Govern V, Shaw H, Milton G. Histogenesis of malignant melanoma
with an adjacent component of the superficial spreading type. Pathology
1985;17,1:251-254.
14
Elder D, Clark W. Developmental biology of malignant melanoma.
Pigment Cell 1987;1:1-28.
15
Elder D, Clark W. Tumorprogression and prognosis in malignant melanoma.
Pigment Cell 1987;1:51-80.
16
Michalik E, Fitzpatrick T, Sober A. Rapid progression of lentigo maligna to
deeply invasive lentigo maligna melanoma. Arch Derm 1983;119:831-835.
17
Koh H, Michalik E, Sober A, Lew R, Day C, Clark W. Lentigo maligna
melanoma has no better prognosis than other types of melanoma. J Clin
Oncol 1984;2:994-1000.
18
Mc Govern V, Shaw H, Milton G, Farago G. Is malignant melanoma arising
in a Hutchinson's melanotic freckle a separate disease entity?
Histopathology 1980;4,1:235-242.
19
Reed R. The histological variance of malignant melanoma: the
interrelationship of histological subtype, neoplastic progression and
biological behaviour.
Pathology 1985;17,1:301-312.
20
Coleman W, Loria P, Reed R, Krementz E. Acral lentiginous melanoma.
Arch Derm 1980;116:773-776.
21
Feibleman C, Stoll H, Maize J. Melanoma of the palm, sole and nailbed.
Cancer 1980;2492-2504.
139
22
Jimbow K, Takahashi H, Miura S, Ikeda S, Kukita A. Biological behaviour
and natural course of acral malignant melanoma.Clinical and histologic
features and prognosis of palmoplantar, subungual, and other acral
malignant melanomas. J Am Acad Derm 1984;11:43-53.
23
Braun-Falco O, Landthaler M, Hölzel D, Konz B, Schmoeckel C.
Klassifizierung, Diagnose und Differentialdiagnose maligner Melanome.
Chirurg 1986;57:593-600.
24
Kopf A. Prevention and early detection of skin cancer and melanoma.
Cancer 1988;62:1791-1795.
25
Braun-Falco O, Landthaler M, Hölzel D, Konz B, Schmoeckel C. Therapie
und Prognose maligner Melanome der Haut. Dtsch med Wschr
1986;111,5:1750-1756.
26
Kopf A, Gross D, Rogers G, Rigel D, Hellman L, Levenstein M, Welkovich
B, Friedman R, Roses D, Bart R, Mintzis M, Gumport S. Prognostic index
for malignant melanoma. Cancer 1987;59,2:1236-1241.
27
Breslow A. Thickness, cross-sectional areas and depth of invasion in the
prognosis of melanoma. Ann Surg 1979;170:902-908.
28
Koh H. Cutaneous Melanoma. N Engl J Med 1991;325:171-182.
29
Bern A, Rassner G. Das maligne Melanom oft zu spät entdeckt und
behandelt. Z Hautkr 1988;63:273-281.
30
Levi F, Randimbison L, La-Vecchia C, Te V, Franceschi S. Prognostic
factors for cutaneous malignant melanoma in Vaud, Switzerland. Int J
Cancer 1998;78:315-319.
31
Claridge E, Hall P, Keefe M, Allen J. Shape analysis for classification of
malignant melanoma. J Biomed Eng 1992;14:229-234.
32
Dirschka T, Hoffmann K, Stücker M, Altmeyer P. Bewertung der
aktinischen Elastose mittels 20 MHz Sonographie. Akt Dermatol
1993;19:224-228.
140
33
El Gammal S, Hoffmann K, Kenkmann J, Altmeyer P, Höss A, Ermert H.
Principles of Three-Dimensional Reconstructions from High- Resolution
Ultrasound in Dermatology. In: Altmeyer P, El Gammal S, Hoffmann K,
eds. Ultrasound in Dermatology. Heidelberg: Springer Verlag 1992;355384.
34
El Gammal S, Aygen S, Hartwig R, Bauermann R, Hoffmann K, Altmeyer
P. NMR Mikroskopie der menschlichen Haut. Z Hautkr 1992;67:114-121.
35
El Gammal S, Auer T, Hoffmann K, Matthes U, Altmeyer P. Möglichkeiten
und Grenzen der hochauflösenden (20 und 50 MHz) Sonographie in der
Dermatologie. Akt Dermatol 1992;18:195-228.
36
El-Gammal S, Auer T, Hoffmann K, Altmeyer P, Paßmann C, Ermert H.
Grundlagen, Anwendungsgebiete und Grenzen des hochfrequenten (20-50
MHz) Ultraschalls in der Dermatologie. Zbl Haut 1993;162:817-838.
37
Abmayr W, Stolz W, Pillet L, Dorkel S, Harms H, Kohler K. Differentiation
between malignant melanoma and melanocytic nevi using computerized
high-resolution imageanalysis. Anal Quant Cytol Histol 1992;3:245-252
38
Aitken J, Green A, Eldrige A, Green L, Pfitzner J, Battistutta D, Martin N.
Comparability of naevus counts between and within examiners, and
comparison with computer image analysis. Br J Cancer 1994;69:487-491.
39
Andreassi L, Perozzi R, Burroni M, Dell`Eva G, Biagioli. Computerized
image analysis of pigmented lesions. Chronica Dermatologica 1995;5:1124.
40
Bader W, Böhmer S, Otto W, Degenhard F, Schneider J. Texturanalyse: Ein
neues Verfahren zur Beurteilung sonographisch darstellbarer Herdbefunde
der Mamma. Bildgebung 1994;284-290.
41
Alexander H, Miller L. Determinig skin thickness with pulsed ultrasound. J
Invest Dermatol 1979;72:17-19.
141
42
Dines K, Sheets P, Brink J, Hanke C, Condra K, Clendenon J, Goss S,
Smith D, Franklin T. High frequency ultrasonic imaging of skin:
experimental results. Ultrasonic imaging 1984;6:408-434.
43
Breitbart E. Möglichkeiten der Ultraschalldiagnostik in der Dermatologie. Z
Hautkr 1985;60:522-526.
44
Kirsch J, Hanson M, Gibson J. The determination of skin thickness using
conventional ultrasound equipment. Clin Exp Dermatol 1984;280-285.
45
Hoffmann K, El Gammal S, Altmeyer P. Ultraschall in der Dermatologie.
In: Macher, Kolde, Bröcker, eds. Jahrbuch der Dermatologie 1989/90.
Biermann Verlag 1991;111-122.
46
Kraus W, Nake-Elias A, Schramm P. Diagnostische Fortschritte bei
malignen Melanomen durch die hochauflösende Realtime-Sonographie.
Hautarzt 1985;36:386-392.
47
Rukavina B, Mohrar N. An approach of ultrasound diagnostic techniques of
the skin and subcutaneous tissue. Chronica Dermatologica 1979;10:81-92.
48
Schwaighofer B, Pohl-Markl H, Frühwald F. Der diagnostische Stellenwert
des Ultraschalls beim malignen Melanom. Fortschr Röntgen 1987;409-411.
49
Strasser W, Vanscheidt W, Hagedorn M. B-Scan Ultraschall in der
Dermatologie. Fortschr Med 1986;104,2:495-498.
50
Tan C, Stratham B, Marks B, Payne P. Skin thickness measurement by
pulsed ultrasound: its reproducibility, validation and variability. Br J
Dermatol 1982;107:657-667.
51
Hoffmann K, Altmeyer P, El Gammal S, Winkler K, Stücker M, Dirschka T,
Matthes U. Ultraschallphänomene in der Dermatologie. Hochfrequente
Sonographie schon bald Routinediagnostik? Therapiewoche 1991;41:333339.
52
Hoffmann K, Görtz S, Stücker M, El-Gammal S, Altmeyer P. 20 MHz Bscan sonography for visualization and skin thickness measurement of human
skin. JEADV 1994;4:301-313.
142
53
Krahn G, Gottlober P, Sander C, Peter R. Dermatoscopy and high frequency
sonography: two useful non-invasive methods to increase preoperative
diagnostic accuracy in pigmented skin lesions. Pigment Cell Res.
1998;11:151-154
54
Tsuruta O, Kawano H, Fujita M, Tsuji Y, Miyazaki S, Fujisaki K, Watanabe
M, Nakahara K, Tateishi H, Ban S, Ikeda H, Takeda T, Sata M, Toyonaga
A. Usefulness of the high-frequency ultrasound probe in pretherapeutic
staging of superficial-type colorectal tumors. Int J Oncol. 1998;13:677-684.
55
Brink J, Sheets P, Dines K, Etchison M, Hanke C, Sadove A. Quantitative
assessment of burn injury in porcine skin with high-frequency ultrasonic
imaging. Investigative Radiology 1986;21:645-651.
56
Cantrell J. Ultrasound assist an experienced surgeon in estimating burn
Depth? J Trauma 1984;24:64-70.
57
Wachtel T, Leopold G, Frank H, Frank D. B-mode ultrasonic echo
determination of depth of thermal injury. Burns 1986;12:432-437.
58
Hoffmann K, Winkler K, El-Gammal S, Altmeyer P. A wound healing
model with sonographic monitoring. Cin Exp Dermatol 1993;18:217-225.
59
Seidenari S, Di Nardo A. Echographic evaluation with image analysis of
allergic and irritant reactions. Akt Dermatol 1992;18:9-13.
60
Cammarota T, Pinto F, Magliaro A, Sarno A. Current uses of diagnostic
high-frequency US in dermatology. Eur J Radiol. 1998;27:215-223
61
O'Donnell B, Marsden J, O'Donnell C, Sanders D, Billingham C. Does
palpability of primary cutaneous melanoma predict dermal invasion? J Am
Acad Derm 1996;34:632-637.
62
Hoffmann K, el Gammal S, Winkler K. Possibilities for Application of
highfrequency Ultrasound in clinical Research. In: Altmeyer P, el Gammal
S, Hoffmann K, eds. Ultrasound in Dermatology. Heidelberg: Springer
Verlag, 1992;73-288.
143
63
Fornage D, Deshaynes J. Ultrasound of normal skin. J Clin Ultras
1986;14:619-622.
64
Mohar N, Rukavina B. Ultrasonographie in intraserotal Diagnosis. Acta
Med 1982;29-505.
65
Serup J, Staberg B, Klemp P. Quantification of cutaneous oedema in patch
test reactions by measurement of skin thickness with high-frequency pulsed
ultrasound. Contact Dermatitis 1984;10:88-93.
66
Curley R, Cook M, Fallowfield M, Marsden R. Accuracy in clinically
evaluating pigmented lesions (see comments). BMJ. 1989;299:16-18.
67
Fleming M, Rauber T. Multiparametric Image Cytometry in Mycosis
Fungoides. J Invest Dermatol 1996;106:129-134.
68
Fitzpatrick T, Clark W. Problems in the diagnosis of melanoma. In:
Anonymous Tumors of the skin. Year Book Med Pub Ed. 1963;
69
Thaer A, Hoppe M, Patzelt W. Akustomikroskop ELSAM. Leitz Mitt Wiss
1982;61-67.
70
Rampen F, Rumke P. Referral pattern and accuracy of clinical diagnosis of
cutaneous melanoma. Akt Dermatol 1988;68:61-64.
71
Grin C, Kopf A, Welkovich B, Bart R, Levenstein M. Accuracy in the
clinical diagnosis of malignant melanoma. Arch Derm 1990;126:763-766.
72
Marshall R. Infrared and ultraviolett reflectance measurements as an aid to
the diagnosis of pigmented lesions of skin. J Audivisioal Med 1981;4:11-14.
73
Fritsch P, Pechlaner R. Differentiation of benign from malignant
melanocytic lesions using incident light microscopy. Ackermann AB
Pathology of Malignant Melanoma 1981;301-312.
74
Kenet R, Kang S, Kenet B, Fitzpatrick T, Sober A, Barnhill R. Clinical
diagnosis of pigmented lesions using digital epiluminescence microscopy.
Arch Derm 1993;129:157-175.
144
75
Kreusch J, Rassner G. Das auflichtmikroskopische Bild lentiginöser
Junktionsnaevi. Hautarzt 1990;41:274-276.
76
Pehamberger H, Steiner A, Wolff K. In vivo epiluminescence microscopy of
pigmented skin lesions. I. Pattern analysis of pigmented skin lesions. J Am
Acad Derm 1987;17:571-583.
77
Soyer H, Smolle J, Kresbach H, Hödl S, Glavanovitz P, Pachernegg H, Kerl
H. Zur Auflichtmikroskopie von Pigmenttumoren der Haut. Hautarzt
1988;39:223-227.
78
Braun-Falco O, Stolz W, Bilek P, Merkle T, Landthaler M. Das
Dermatoskop. Eine Vereinfachung der Auflichtmikroskopie von
pigmentierten Hautveränderungen. Hautarzt 1990;41:131-136.
79
Stolz W, Schmoeckel C, Landthaler M, Braun-Falco O. Association of Early
Malignant Melanoma With Nevocytic Nevi. Cancer 1989;63:550-555.
80
Nilles M, Kerner K, Weyers W, Schill W-B. Malignitätshinweise im
dermatoskopischen und auflichtmikroskopischen Bild. Z Hautkr
1991;66:688-690.
81
Stolz W, Bilek P, Landthaler M, Braun-Falco M. Skin surface microscopy.
Lancet 1989;864-865.
82
El-Gammal S, Hoffmann K, Auer T, Höss A, Altmeyer P, Ermert H.
Computergestützte sonographische (50 MHz) Gewebsdifferenzierung von
Hautstrukturen. Zbl Haut 1990;158:105-106.
83
Bressmer H, Faust U, Heinze V. Testuranalyse von Ultraschall B-Bildern
von menschlichen Carotisstenosen mit Hilfe der Co-Occurrence Matrizen.
Biomed Technik 1989;89:140-141.
84
Freitag M, Hoffmann K, Altmeyer P. Nichtinvasive hochauflösende
Sonographie des malignen Melanoms der Haut. Möglichkeiten, Grenzen,
Alternativen. Fortschr Med 1996;20-21:23-30.
145
85
Gassenmaier G, Kiesewetter F, Schell H, Zinner M. Wertigkeit der
hochauflösenden Sonographie für die präoperative Diagnostik des malignen
Melanoms. Hautarzt 1990;16:44-48.
86
Happe M, Freitag M, Stücker M, Altmeyer P, Hoffmann K. Hochauflösende
20 MHz-Sonographie in der Dermatologie zur nicht invasiven Darstellung
maligner Melanome. Z ärztl Fort 1997;91:347-354.
87
Hoffmann K, el Gammal S, Winkler K, Stücker M, Hammentgen R, Schatz
H, Altmeyer P. Hauttumoren im Ultraschall. Hautnah 1991;7:4-22.
88
Breitbart E, Hicks R, Rehpenning W. Möglichkeiten der
Ultraschalldiagnostik in der Dermatologie. Z Hautkr 1985;60:522-526.
89
Breitbart E, Rehpenning W. Möglichkeiten und Grenzen der
Ultraschalldiagnostik zur in vivo Bestimmung der
Invasionstiefe des
malignen Melanoms. Z Hautkr 1983;13:975-987.
90
Gassenmaier G, Kiesewetter F, Schell H, Zinner M. Wertigkeit der
hochauflösenden Sonographie für die Bestimmung des vertikalen
Tumordurchmessers beim malignen Melanom der Haut. Hautarzt
1990;41:360-364.
91
Rompel R, Pfeifer M, Petres J. Präoperative Ultraschalldiagnostik beim
malignen Melanom. Hautnah 1993;4:318-328.
92
Rompel R. Variationen im ultrasonographischen Bild des malignen
Melanoms. Hautarzt 1993;44:372-375.
93
Hoffmann K, Jung J, el Gammal S, Altmeyer P. Malignant Melanoma in 20MHz B Scan Sonography. Chronica Dermatologica 1992;185:49-55.
94
Hoffmann K, el Gammal S, Matthes U, Altmeyer P. Digitale 20 MHzSonographie der Haut in der präoperativen Diagnostik. Z Hautkr
1989;64:851-858.
146
95
Hoffmann K, Röchling A, Stücker M, Dirting K, el Gammal S, Hoffmann
A, Altmeyer P. High-Frequency Sonography of Skin Diseases. In: Serup J,
Jemec GBE, eds. Non-Invasive Methods and the Skin. Boca Raton. CRS
Press 1995;269-278.
96
Stücker M, Hoffmann K, el Gammal S, Altmeyer P. The Acoustic
Characteristics of the Basal Cell Carcinoma in 20- MHz Ultrasonography.
In: Altmeyer P, el Gammal S, Hoffmann K, eds. Ultrasound in
Dermatology. Heidelberg: Springer Verlag, 1992;207-220.
97
Hoffmann K, Dirschka T, Stücker M, el Gammal S, Altmeyer P.
Assessment of actinic skin damage by 20-MHz sonography. Photoderm
Photoim Photom 1994;10:97-101.
98
Hoffmann K, Stücker M, el Gammal S, Altmeyer P. Digitale 20- MHzSonographie des Basalioms im B-Scan. Hautarzt 1990;41:333-339.
99
Breitbart E, Müller C, Hicks R, Vieluf D. Neue Entwicklungen der
Ultraschalldiagnostik in der Dermatologie. Akt Dermatol 1989;15:57-61.
100
Vieluf D, Breitbart E, Hicks R. Ultraschalldiagnostik maligner Tumoren der
Haut. Zbl Haut 1988;659
101
Schwaighofer B, Pohl-Markl H, Hübsch P, Barton P, Stiglbauer R,
Frühwald F. Sonographie bei benignen Hauttumoren. Akt Dermatol
1988;14:66-68.
102
Pistorius K, Hoffmann K, el-Gammal S, Altmeyer P. Digitale 20 MHzSonographie der Nävuszellnävi im B-scan. Zbl Haut 1989;157:324
103
Breitbart E, Hicks R, Kimmig W, Brockmann W. Ultraschall in der
Dermatologie. Hautnah 1990;5:17-24.
104
Bahmer F, Fritsch P, Kreusch J. Terminology in surface microscopy.
Consensus meeting of the committee on analytical morphology of the
Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Forschung. J Am Acad Derm
1990;23:1159-1162.
147
105
Pehamberger H, Binder M, Steiner A, Wolff K. In vivo epiluminescence
microscopy: improvement of early diagnosis of melanoma. J Invest
Dermatol 1993;100:356-362.
106
Braun-Falco O, Stolz W, Bilek P, Merkle T, Landthaler M. Eine
Vereinfachung der Auflichtmikroskopie von pigmentierten
Hautveränderungen. Hautarzt 1990;131-136.
107
Kreusch J, Rassner G. Auflichtmikroskopie pigmentierter Hauttumoren. In:
Auflichtmikroskopie pigmentierter Hauttumoren. Thieme, 1991;1-126.
108
Soyer H, Smolle J, Richtig E, Hödl S, Kerl H. Auflichtmikroskopie zur
Differentialdiagnose pigmentierter Hauttumoren. In: Anonymous Das
maligne Melanom der Haut. Orfanos CE Ed Garbe C, 1990;98-102.
109
Stolz W, Braun-Falco O, Bilek P, Landthaler M. Farbatlas der
Dermatoskopie. In: Farbatlas der Dermatoskopie. Berlin: Blackwell
Wissenschaft, 1993;1-157.
110
Rompel R, Sellke C., Wolny J. 20 MHz sonometric determination of tumor
thickness and invasion index correlates with Breslow thickness and Clark
level in malignant melanoma. Eur J Dermatol 1997;7:197-200.
111
Nair M, Varghese C, Mahadevan S, Cherian T, Joseph F. Cutaneous
malignat melanoma-clinical epidemiology and survival. J Indian Med
Assoc. 1998;96:19-20
112
Laporte M. Clinical Characteristics of malignant melanoma. Acta Chir Belg.
1998;98:139-140.
113
Fritschi L, McHenry P, Green A, Mackie R, Green L, Siskind V.
Nävi in schoolchildren in Scotland and Australia. Br J Dermatol
1994;130:599-603
114
Cascinelli N, Vaglini M, Bufalino R, Morabito A. A cutaneous region with
no prognostic significance in patients with melanoma. Cancer
1986;57,1:441-444.
148
115
Tacke J, Haagen G, Hornstein OP, Huettinger G, Kiesewetter F, Schell H,
Diepgen T. Clinical relevance of sonometry-derived tumour thickness in
malignant melanoma - a statistical analysis. Br J Dermatol 1995;132:209214.
116
Hundeiker M, Drepper H. Therapie der malignen Melanome. Dtsch med
Wschr 1987;112,1:553-555.
117
Schmoeckel C. Der Sicherheitsabstand bei der Melanomexcision. In: Wolff
H., Schmeller W, eds. Fehlbildungen, Nävi, Melanome. Berlin, Heidelberg,
New York: Spinger, 1985;207
118
Gomez F, Berman B, Miller D. Ultrasonic Assessment of Cutaneous
Atrophy Caused by Intradermal Corticosteroids. J Derm Surg Oncol
1982;8,1:8-12.
119
Flügge G, Rassner G. Darstellungen von S-100-Protein in malignen
Melanomen der Haut. Hautarzt 1989;40:290-295.
120
O`Donnel B, Marsden J, O`Donnel C, Scott A, Sanders A., Mrcpath,
Billingham C, et all. Does palpability of primary cutaneous melanoma
predigt dermal invasion? J Am Acad Derm 1996;34:632-637
121
Pritchard G, Hughes L. Clinical assessment of melanoma thickness. Eur J
Surg Oncol 1989;15:232-235.
122
Taylor B, Hughes L. A policy of selective excision for primary cutaneous
melanoma. Eur J Surg Oncol 1985;11:7-13.
123
O`Donnel B, Marsden J, O`Donnel C, Sanders D, Billingham C. Does
palpability of primary cutaneous melanoma predict dermal invasion? J Am
Acad Derm 1996;34:632-637.
124
Gassenmaier G, Kiesewetter F, Schell H, Zinner M. Value of high resolution
ultrasound in determination of vertical tumor thickness in malignant
melanoma of the skin. Hautarzt. 1990;41:360-364.
149
125
Breitbart E, Hicks R, Rehpenning W. Utility and limits of ultrasounddiagnostics to determine the depths of invasion of the malignant melanoma.
Z Hautkr 1986;522-600
126
Tacke J, Haagen G, Hornstein O, Huettinger G, Kiesewetter F, Schell H,
Diepgen T. Clinical relevance of sonometry-derived tumour thickness in
malignant melanoma--a statistical analysis. Br J Dermatol 1995;132:209214.
127
Partsch B, Binder M, Puespoek-Schwarz M, Wolff K, Pehamberger H.
Limitations of high frequency ultrasound in determining the invasiveness of
cutaneous malignant melanoma. Melanoma Research 1996;6:395-398.
128
El Gammal S, Auer T, Popp C, Hoffmann K, Altmeyer P, Passmann C,
Ermert H. Psoriasis vulgaris in 50 MHz B-scan ultrasound - characteristic
features of the stratum corneum, epidermis and dermis. Akt Dermatol
1994;74:173-176.
150
7
Anhang
151
7.1.1
Patientendokumentation
Studienzentrum _________ Lfd. Nr.: _______ Datum ______
Patientendaten:
Initialen
__ __
(Vorname) __ __
Geburtsdatum
__ __ __ __ __
Alter
__ __ __
Geschlecht
m
(Nachname)
w
Gewicht
__ __ __
kg
Größe
__ __ __
cm
Einschlußkriterien:
Ja
Nein
Histologische Sicherung der Diagnose
Photo des klinischen Befundes mit
und ohne Maßstab
152
Sonographie in zwei Ebenen
Histologisches Präparat und ein
Ultraschallbild in der gleichen
Ebene sowie ein Sonogramm in
einer senkrecht dazu stehenden
Ebene, die auf einer Diskette
gesichert werden
Primärtumor (keine Filiae)
Ultraschallbild von der Gegenseite
Beschreibung des Tumors:
Klinische
Café au lait Fleck
Diagnose
Naevus spilus
Lentigo simplex
Naevus coeruleus
Mongolenfleck
Naevus Ota
Naevus Ito
153
Naevuszellnaevus
Naevoide Lentigo
Junktionsnaevus
Compound Naevus
dermaler Naevus
Halo-Naevus
Malignes Melanom
superfiziell
spreitendes
Lentigo maligna
primär noduläres
akrolentiginöses
amelanotisches
pigmentiertes Basalzellkarzinom
Verruca seborrhoica
sonstiges
_______________________________________________
154
Lage des Tumors:
Stirn
Wange
Lippe
Nase
Kinn
Augenlid
Ohr
Hals
Rücken
Brust
Gesäß
Bauch
Oberarm
Unterarm
Hand
155
Finger
Oberschenkel
Unterschenkel
Fuß
Zeh dorsal
Zeh plantar
sonstiges
_____________________
156
Asymmetrie
ja
nein
Begrenzung
scharf
unscharf
Farbe
homogen
inhomogen
Ulzeration
ja
nein
Tumor exophytisch
ja
nein
Klinischer Durchmesser
Länge ____
aktinische Elastose
Breite____
nicht vorhanden
in der Umgebung
gering
stark ausgeprägt
Tumordicke (Palpationsbefund)
Untersucher
Tumordicke (mm)
(bis auf Zehntel mm)
Untersucher 1
Untersucher 2
Sicherheitsabstand nach sonographischer
ja
nein
157
Dickenbestimmung festgelegt
OP Methode nach sonographischer
Dickenbestimmung festgelegt
ja
nein
ja
nein
ja
nein
Sicherheitsabstand nach klinischer
Dickenbestimmung festgelegt
Sicherheitsabstand nach anderen
Kriterien festgelegt
wenn ja, welche Kriterien:
__________________________
158
Auswertung des Ultraschallbildes des Tumors:
Entsprechend der folgenden Auswertungstabellen wird das zur histologischen
Schnittebene korrespondierende Ultraschallbild ausgewertet.
Diskettencode:________ Bild gespeichert unter:________
Merkmal
Eingangsecho über Tumor
Merkmalsausprägung
homogen
inhomogen
unterbrochen
zentral
lateral
nicht einzuordnen
Tumorform
Kreis
Halbkreis
spindelförmig
bandförmig
oval
nicht einzuordnen
Tumorabgrenzung zur Seite
scharf
unscharf
nicht existent
Tumorabgenzung zur Tiefe
scharf
unscharf
nicht existent
dorsales Schallverhalten
insgesamt unverändert
insgesamt Schallschatten
insgesamt Schallabschwächung
insgesamt Schallverstärkung
nicht einzuordnen
159
Tumordichte (sicher abgrenzbare Anteile)
Dichte des gesunden Korium
sonograph. Tumordicke plus Eingangsecho
[µm] exclusiv d. fragl. zum Tumor
gehörenden Strukturen
sonograph. Tumordicke ohne Eingangsecho
[µm] exclusiv d. fragl. zum Tumor
gehörenden Strukturen
Dicke inklusive der fraglich zum Tumor
gehörenden Strukturen ohne Eingangsecho
[µm] (z.B. Haarfollikel, Gefäße)
Dicke inklusive der fraglich zum Tumor
gehörenden Strukturen mit Eingangsecho
[µm] (z.B. Haarfollikel, Gefäße)
Auswertung
des
Ultraschallbildes
der
kontralateralen
gesunden Haut
gesundes Vergleichsareal
kontralateral
an Tumor angrenzend
160
Eingangsecho
homogen
inhomogen
unterbrochen
nicht einzuordnen
Dichte des gesunden Korium
Dicke des gesunden Korium [µm]
Quotient Tumordichte/Koriumdichte
Dicke des echoarmen Bandes [µm]
Histologie
Jeweils ein Belegschnitt sollte zur ggf. erforderlichen Nachbeurteilung aserviert werden.
Histologischer Typ Histologie Nr.:_____ Übersand:_____
Lentigo simplex
Naevus coeruleus
Naevuszellnaevus
Naevoide Lentigo
Junktionsnaevus
Compound Naevus
dermaler Naevus
Halo-Naevus
161
Histologie
Malignes Melanom
superfiziell spreitendes
Lentigo maligna
primär noduläres
akrolentiginöses
amelanotisches
pigmentiertes Basalzellkarzinom
sonstiges (auch Sonderformen
wie Spitz-Naevus, dyspl. Naevus
__________________________________
Tumordicke nach Breslow [µm]
Tumordicke mit komletter Epidermis
einschließlich Stratum corneum [µm]
Dicke des entzündlichen Begleitinfiltrates [µm]
Tumordicke nach Breslow plus entzündliches
Begleitinfiltrat [µm]
162
Vergleich Sonographie-Histologie
Differenz (klinische Tumordicke)-(sonographische
Tumordicke ohne Eingangsecho) [µm]
Differenz (klinische Tumordicke)-(sonographische
Tumordicke mit Eingangsecho) [µm]
Differenz (klinische Tumordicke-histologische
Tumordicke nach Breslow) [µm]
Differenz (klinische Tumordicke-histologische
Tumordicke nach Breslow plus entzündliches
Infiltrat) [µm]
Differenz (sonographische Tumordicke ohne
Eingangsecho)-(histologische Tumordicke
nach Breslow) [µm]
Differenz (sonographische Tumordicke mit
Eingangsecho)-(histologische Tumordicke
nach Breslow) [µm]
Differenz (sonographische Tumordicke mit
Eingangsecho)-(histologische Tumordicke
nach Breslow plus entzündliches Infiltrat)
[µm]
Die Abweichung war so groß, daß eine
ja
nein
Nachexzision nötig war
163
Einstufung der Tumordicke in die pT Kategorien
Dickenkategorie
≤0,75mm
0,76-1,5mm
1,51-4,0mm >4,0mm
Untersuchungstechnik
klinische Untersuchung
Sonographie
Histologie
164
Curriculum Vitae
Name:
Silja Schüller
Geb. Datum:
22.03.1970 in Köln
Adresse:
Ursulastraße 3
51149 Köln
Eltern
Antje Schüller geb. Müller (Sekretärin)
Rolf-Josef Schüller (Techn. Kaufmann)
Schulen
1976-1979
Städt. Gem.-Grundschule, Köln-Niehl
1979-1980
Städt. Gem.-Grundschule, Köln-Porz (Ensen)
08/80-07/86
Städt. Realschule, Köln-Porz (Zündorf)
1986-1989
Städt. Gymnasium, Köln-Porz (Zündorf)
05/1989
Abitur
1985
Teilnahme am frz. Schüleraustausch (Sin le Noble)
Sprachen
Englisch, Französisch
Hobbies
Leistungssport Kanu-Wildwasser
Teilnahme Deutsche Meisterschaften 1984-1989
Ski-Alpin, Schwimmen, Joggen
Literatur, Theater
165
Überbrückungszeiten bis Studienbeginn
06/89-09/89
Kaufhof AG, Köln - Buchabteilung
10/89-12/89
Zahntechnisches Labor Carnott, Köln -Praktikum-
01/90-03/90
Buchhandlung Gonski, Köln
04/90-09/90
Studium der Pharmazie, Friedrich Wilhelm
Universität, Bonn
10/90-10/91
Freiwilliges soziales Jahr, Johanniter Unfallhilfe,
Köln-Porz
11/91-12/91
Praktikum zwecks Medizinstudium Lehrkrankenhaus,
Köln-Porz
01/92-02/92
Messe-Hostess, Köln
03/92-08/92
Aushilfskraft Lehrkrankenhaus, Abt. Innere/Chirurgie
Köln-Porz
Universitäten
SS` 1990
Studium der Pharmazie, Friedrich Wilhelm Universität,
Bonn
WS`92/93-WS`94/95
Studium der Humanmedizin Ruhr Universität, Bochum
SS`95-WS`99/2000
Studium der Humanmedizin Universtiätsklinikum GHS,
Essen
Ärztliche Prüfung:
1. Abschnitt 1996
2. Abschnitt 1998
3. Abschnitt 1999
166
Famulaturen
01.08.-08.09.95
Klinik für Dermatologie und Allergie, Nordseebad
Borkum
06.08.-04.09.96
Städt. Lehrkrankenhaus, Innere Medizin, Köln-Porz
06.09.-06.10.96
St. Josef-Hospital, Dermatologie, Bochum
06.07.-08.08.97
St. Josef-Hospital, Dermatologie, Bochum
18.08.-17.09.97
Allgemeinmedizinische Praxis Dr. med. Luber, Essen
Promotionsarbeit
09/96-01/99
Abteilung Dermatologie / St. Josef Hospital, Bochum
Thema: Stellenwert der 20 MHz Sonographie des
malignen Melanoms und pigmentierter Läsionen in
der Routinediagnostik.
11/99
Dritter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
02/00-07/00
Spezialklinik Neukirchen, Dermatologie
seit
Allgemeines Krankenhaus Hagen, Dermatologie
08/00
Köln, den 17.01.2001
167
7.1.1.1 Danksagung
Mein besonderer Dank gilt Professor Dr. Peter Altmeyer, Dr. Klaus Hoffmann,
Dr. Markus Stücker und Marcus Happe.
Professor Dr. Altmeyer, der mir diese Doktor-Arbeit ermöglicht hat und mir während
meiner wissenschaftlichen Ausbildung beratend und unterstützend zur Seite stand.
Dr. Klaus Hoffmann hat aufgrund umfangreicher Erfahrungen mit nicht-invasiver
Diagnostik der Haut, insbesondere der 20 MHz-Sonographie, wesentliche qualitative
Beiträge bei meiner Doktor-Arbeit geleistet.
Dr. Markus Stücker, ein Spezialist auf dem Gebiet der Histologie, verdanke ich die
Einführung in die histologische Diagnostik und damit die Erleichterung der
Interpretation nicht-invasiver Untersuchungsbefunde.
Marcus Happe verstand es, mich sowohl für die Technik der 20 MHz-Sonographie,
als auch für die Handhabung des Gerätes zu begeistern. Er ist während aller Phasen
meiner Arbeit ein freundschaftlicher und hilfsbereiter Ratgeber gewesen.
Nicht zuletzt bin ich dankbar für die Mitarbeit von vielen Freiwilligen, insbesondere
Gudrun Freitag, die mir während der statistischen Ausarbeitung jederzeit zur Seite
stand und Marc Lützenkirchen, der mich durch seine Computererfahrung bei der
graphischen Gestaltung der Promotionsarbeit unterstützte.
Mein ganz persönlicher Dank gilt meinen Eltern, die durch Ihre Unterstützung
meines gesamten Werdeganges diese Arbeit ermöglicht haben.
168