Vielfach unterschätzt - Deutsches Ärzteblatt

BRONCHIEKTASEN
Vielfach unterschätzt
Der diagnostische und therapeutische Nihilismus ist bei
dieser Atemwegserkrankung eher die Regel als die Ausnahme.
ronchiektasen, die nicht durch eine Mukoviszidose (zystische Fibrose, CF) bedingt sind
(Non-CF-Bronchiektasen), galten lange Zeit als eine
seltene Erkrankung, die in der postantibiotischen Ära
mit dem Rückgang der Tuberkulose-Inzidenz weltweit an Bedeutung zu verlieren schien (1–3). Durch
diesen Umstand ist erklärbar, dass eine systematische
Erforschung dieser ätiologisch äußerst heterogenen
Erkrankung über viele Jahrzehnte vernachlässigt
wurde (4). Eine entsprechend entwickelte Forschungslandschaft existiert in Deutschland nicht (5).
Dementsprechend spricht die European Respiratory
Society (ERS) von einer der am meisten vernachlässigten pneumologischen Erkrankungen (6) –
zumal sich die Hinweise verdichten, dass die Bronchiektasen-Erkrankung die Definition der Europäischen Kommission für eine seltene Erkrankung mit
einer Prävalenz von weniger als fünf Betroffene pro
10 000 Einwohner nicht erfüllt (7–10).
B
Keine seltene Erkrankung
Bis vor kurzem fehlten belastbare Daten zur Epidemiologie von Bronchiektasen in Deutschland. Eine
2010 durchgeführte Erhebung des wissenschaftlichen Informationsnetzwerks der niedergelassenen
Pneumologen (WINPNEU) deutet die klinische Relevanz der Erkrankung bereits durch die Tatsache an,
dass in jeder teilnehmenden Praxis Patienten mit
Bronchiektasen behandelt worden waren (11).
Darüber hinaus konnte unsere Arbeitsgruppe
durch eine Analyse des ICD-10 Diagnosecodes J47
aus dem Fallpauschalensystem (DRG) der deutschen
Krankenhausstatistik 2005–2011 zeigen, dass die mit
Bronchiektasen assoziierten Krankenhausaufnahmen
in diesem Zeitraum signifikant zunahmen (12).
Eine in Folge durchgeführte, ebenfalls ICD-10-basierte Analyse einer repräsentativen FünfprozentStichprobe der deutschen im Jahr 2013 gesetzlich
krankenversicherten Bevölkerung konnte zweifelsfrei belegen, dass die Bronchiektasen-Erkrankung
mit einer Prävalenz von 67 pro 100 000 Versicherten nicht zu den seltenen Erkrankungen gehört und
dass der Großteil der Patienten (92 Prozent) ambulant behandelt wird (8).
Des Weiteren zeigte sich, dass der Übergang der
Patienten vom stationären in den ambulanten Bereich
von kritischer Bedeutung ist, denn mehr als die Hälfte der stationär behandelten Patienten befand sich im
selben Jahr nicht mit der Diagnose „Bronchiektasen“
4
in
ambulanter
Behandlung
(55 Prozent). Bemerkenswerterweise hatten 58 Prozent aller mit
der Diagnose „Bronchiektasen“
erfassten Patienten unserer Stichprobe zusätzlich die Diagnose einer COPD (ICD-10 Code J44) (8).
Hierbei dürfte es sich weniger
um eine COPD im engeren Sinne
handeln als vielmehr um die Erfassung einer begleitenden chronisch-obstruktiven Ventilationsstörung. Die häufig eingeleitete
Behandlung mit Bronchodilatatoren und inhalativen Steroiden
greift jedoch hier zu kurz, da sie
dem erforderlichen multimodalen
Therapieansatz (Tabelle 1) nicht
gerecht wird. Nach wie vor existiert keine zugelassene Pharmakotherapie für die Indikation „Bronchiektasen“.
Aufgrund der bei Verordnungen abseits der eigentlichen Zulassung (Off-label) gegebenen Regressgefahr folgen der Diagnose
„Bronchiektasen“ häufig nicht die
medizinisch erforderlichen Medikamenten-, Heiloder Hilfsmittelverordnungen (13, 14).
Die epidemiologischen Daten aus Großbritannien
übertreffen die deutschen um ein Vielfaches (Prävalenz unter Frauen: 68 versus 566 pro 100 000 in
2013) (8, 9). Daher ist anzunehmen, dass Bronchiektasen hierzulande mit an Sicherheit grenzender
Wahrscheinlichkeit zu selten diagnostiziert werden.
Unsere Analysen aus den Daten des deutschen DRGSystems und der gesetzlichen Krankenversicherung
stellen daher wahrscheinlich eine Unterschätzung der
tatsächlichen Bürde und Prävalenz von Bronchiektasen im deutschen Gesundheitssystem dar (8, 12).
Folgende Charakteristika weisen auf das Vorliegen einer Bronchiektasen-Erkrankung hin und sollten Anlass für die Durchführung einer nativen (hochauflösenden) Computertomographie (HRCT) des
Thorax sein:
● Kein Ansprechen auf COPD- oder Asthma-Standardtherapie
● Junges Patientenalter
● Nie-Raucher
Perspektiven der Pneumologie und Allergologie 1/2016 | Deutsches Ärzteblatt
Foto: Your Photo Today
Typische Befunde: Perlschnüre bei zystischen Bronchiektasen,
klecksige oder fingerförmige Verdichtungen von schleimgefüllten
Bronchien und „Pseudoknoten“, wenn die Bronchiektasen
schleimgefüllt sind.
● Jahre●
●
●
bis jahrzehntelange Beschwerden, protrahierte Rekonvaleszenz
Gehäufte Exazerbationen (≥ 2/Jahr)
Viel purulentes Sputum während klinischer Stabilität
Pseudomonas aeruginosa oder nichttuberkulöse
Mykobakterien (NTM) in der Sputumkultur
Therapeutisches Dilemma
Die Therapie einer Bronchiektasen-Erkrankung ist
aufgrund der oben genannten Zulassungssituation
deutlich erschwert (13–16). Die meisten Präparate,
wie zum Beispiel hypertone Kochsalzlösung und inhalative Antibiotika, sind nur für die CF zugelassen.
Tabelle 1 zeigt die Stufentherapie von Bronchiektasen, wobei der frühen spezifischen Therapie der
in mehr als zwei Dritteln identifizierbaren zugrunde
liegenden Erkrankung eine kritische Bedeutung zukommt (17, 18). Entsprechend des multifaktoriellen
Pathomechanismus der Bronchiektasen-Erkrankung
mit einer zumeist monomorphen Endstrecke aus Inflammation, bronchialer Dilatation, Sekretreten-
tion und chronischer Infektion ist in der Regel ein
multidimensionaler Therapieansatz mit aktiver Mitarbeit des Patienten erforderlich.
Unter bestimmten Umständen sind Off-label-Verordnungen, zum Beispiel für sechs- oder siebenprozentige hypertone Kochsalzlösungen als Adjunktiva
im Rahmen der sekretfördernden physiotherapeutischen Atemtherapie, für inhalative Antibiotika als
Suppressionstherapie der chronischen Pseudomonasaeruginosa-Infektion oder für eine antiinflammatorische Azithromycin-Dauertherapie bei gehäuften Exazerbationen nach Sozialgesetzbuch (SGB) V begründbar, insbesondere wenn
● eine schwere, unbehandelt progredient verlaufende Erkrankung und/oder eine relevante Einschränkung der Lebensqualität vorliegt,
● keine zugelassenen Alternativen verfügbar sind und
● eine Aussicht auf einen therapeutischen Erfolg besteht (14).
Diese klinische Praxis wurde zwar durch zahlreiche Urteile des Bundessozialgerichts für andere Indikationen bestätigt, erfordert allerdings eine eingehende Erhebung der vor Therapiebeginn vorhandenen Einschränkungen – zum Beispiel der erkrankungsspezifischen Lebensqualität (19) oder der Erkrankungsschwere (20) – sowie eine gemeinsame
Definition der Therapieziele und deren Verlaufsbeurteilung. Dies stellt einen erheblichen Dokumentationsaufwand für den verordnenden Arzt dar.
Ein erster Schritt in die richtige Richtung hin zu
einer individualisierten und am Mortalitäts- und
Morbiditätsrisiko des Patienten orientierten Behandlungsstrategie ist die Verwendung einfacher ScoringSysteme. Auch hinsichtlich der Verordnungsproblematik kann die Dokumentation solcher Scores VorTABELLE 1
Stufentherapie von Bronchiektasen (modifiziert nach [17])
1
Spezifische Therapie der zugrunde liegenden Erkrankung, z. B. Substitution von Immunglobulinen bei angeborenem Immundefekt (CVID), Steroide
bei allergischer bronchopulmonaler Aspergillose (ABPA) etc.
2
Physiotherapeutische Atemtherapie, inkl. Zuhilfenahme sekretfördernder
Adjunktiva, z. B. Inhalation mit hypertoner Kochsalzlösung*
3
Prävention und ggf. Therapie der Infektion, z. B. durch Impfungen gegen
Influenza, Pneumokokken und Pertussis und ggf. durch Antibiotika, auch in
inhalativer Form bei chronischer Infektion durch Pseudomonas aeruginosa*
4
Therapie der bronchialen Obstruktion, z. B. durch Inhalation von Bronchodilatatoren entsprechend dem Ausmaß der Lungenfunktionseinschränkung*
5
Therapie der chronischen Inflammation, z. B. durch eine Dauertherapie
mit dem Makrolidantibiotikum Azithromycin*
6
Prävention und Therapie der akuten Exazerbation, z. B. durch orale oder
intravenöse Antibiotika, deren Auswahl sich am Ergebnis der letzten, während klinischer Stabilität veranlassten Sputumkultur orientiert
*Als Off-label-Verordnung bei Vorliegen entsprechender Kriterien nach SGB V
Perspektiven der Pneumologie und Allergologie 1/2016 | Deutsches Ärzteblatt
5
teile bieten. Für Bronchiektasen existieren zwei validierte Scoring-Systeme:
● der Bronchiectasis Severity Index (BSI) (20)
und
● der FACED Score (21).
TABELLE 2
Risikostratifizierung mit dem Bronchiectasis Severity
Index (BSI, nach www.bronchiectasisseverity.com)
Kategorie
Punkte
Alter
< 50
0
50–69
2
70–79
4
≥ 80
6
Body-Mass-Index (BMI)
≥ 18,5
0
< 18,5
2
Einsekundenkapazität (FEV1)
Tabelle 2 zeigt exemplarisch die Komponenten
des BSI und deren Gewichtung sowie das sich daraus
ergebende Risiko für die Gesamtsterblichkeit und eine zukünftige Krankenhausaufnahme (20). Wir
möchten allerdings ausdrücklich darauf hinweisen,
dass diese Scoring-Systeme das Risiko jüngerer
Patienten mit erhaltener Lungenfunktion unterschätzen können und dass gerade diese Patientengruppe in der Regel langfristig von einer konsequenten Abklärung der Ätiologie und einer aggressiven
Therapie ihrer Bronchiektasen-Erkrankung – insbesondere mit inhalativen Antibiotika bei Pseudomonasaeruginosa-Infektion – profitiert (22).
Einen weiteren wichtigen Schritt hin zur Verbesserung der Versorgung von Patienten mit Bronchiektasen stellt die Erfassung im deutschen Bronchiektasen-Register PROGNOSIS dar (www.bronchiekta
sen-register.de) (23), das eine Vergleichbarkeit mit
dem Datensatz des europäischen EMBARC-Registers (www.bronchiectasis.eu) gewährleistet.
Zusammenfassung
> 80 % vom Soll
0
50–80 % vom Soll
1
30–49 % vom Soll
2
< 30 % vom Soll
3
Krankenhausaufnahme aufgrund Exazerbation in den letzten
2 Jahren
Nein
0
Ja
5
Anzahl an Exazerbationen im letzten Jahr
<3
0
≥3
2
● Bronchiektasen gehen häufig mit erheblichen kli-
●
●
●
●
Medical Research Council (MRC)-Dyspnoeskala
1–3
0
4
2
5
3
Chronische Infektion mit Pseudomonas aeruginosa
Nein
0
Ja
3
●
nischen Beschwerden, einem chronisch-progredienten Verlauf und Einschränkung der Alltagsfähigkeit der Patienten einher.
Es gibt keine zugelassene pharmakologische Therapie für Patienten mit Non-CF-Bronchiektasen.
Off-label-Verordnungen beinhalten immer ein
wirtschaftliches und forensisches Risiko für den
Verordner und erschweren die Versorgung dieser
Patientengruppe.
Eine Verordnung ist fast immer möglich, erfordert
aber eine aufwendige medizinische Begründung
und Dokumentation.
Die Diagnostik von Bronchiektasen ist komplex,
teuer und nicht flächendeckend verfügbar. Der diagnostische und therapeutische Nihilismus ist daher eher die Regel als die Ausnahme.
Eine eingehende Ursachenklärung ist allerdings
unverzichtbar, da hierbei häufig Diagnosen erhoben werden können, die einen entscheidenden Einfluss auf das Management der Patienten haben. ▄
DOI: 10.3238/PersPneumo.2016.02.26.01
Chronische Infektion mit anderen Pathogenen
Nein
0
Ja
1
Dr. med. Felix C. Ringshausen
Klinik für Pneumologie, Medizinische Hochschule Hannover,
Mitglied des Deutschen Zentrums für Lungenforschung
Dr. med. Andrés de Roux
Pneumologische Praxis am Schloss Charlottenburg, Berlin
Dr. med. Jessica Rademacher
Klinik für Pneumologie, Medizinische Hochschule Hannover
Radiologischer Schweregrad
< 3 Lappen betroffen
0
≥ 3 Lappen betroffen o. zystische
Bronchiektasen
1
Interpretation des BSI:
0–4 Punkte: Leichte Bronchiektasen-Erkrankung
1-Jahres-Outcome: 0–2,8 % Mortalitäts-, 0–3,4 % Hospitalisationsrisiko
4-Jahres-Outcome: 0–5,3 % Mortalitäts-, 0–9,2 % Hospitalisationsrisiko
5–8 Punkte: Mittelschwere Bronchiektasen-Erkrankung
1-Jahres-Outcome: 0,8–4,8 % Mortalitäts-, 1,0–7,2 % Hospitalisationsrisiko
4-Jahres-Outcome: 4–11,3 % Mortalitäts-, 9,9–19,4 % Hospitalisationsrisiko
≥ 9 Punkte: Schwere Bronchiektasen-Erkrankung
1-Jahres-Outcome: 7,6–10,5 % Mortalitäts-, 16,7–52,6% Hospitalisationsrisiko
4-Jahres-Outcome: 9,9–29,2 % Mortalitäts-, 41,2–80,4% Hospitalisationsrisiko
6
Interessenkonflikt: Autor Ringshausen erhielt Honorare für Beratertätigkeiten von den Firmen AstraZeneca, Bayer, Forest, Grifols und Insmed sowie
Vortragshonorare von den Firmen Abbott, Chiesi, Gilead, Pfizer, PARI, Oxycare, Novartis, Heinen & Löwenstein, MSD, InfectoPharm, Pfizer, Bayer,
Grifols, Basilea, Insmed und Boehringer Ingelheim.
Autor de Roux erhielt Honorare für Beratertätigkeiten von den Firmen
Insmed und Bayer sowie Vortragshonorare von der Firma Bayer.
@
Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/0816
Perspektiven der Pneumologie und Allergologie 1/2016 | Deutsches Ärzteblatt
BRONCHIEKTASEN
Vielfach unterschätzt
Der diagnostische und therapeutische Nihilismus ist eher die Regel
als die Ausnahme.
LITERATUR
1. Field CE: Bronchiectasis. Third report on a follow-up study of
medical and surgical cases from childhood. Arch Dis Child 1969;
44: 551–61.
2. Keistinen T, Saynajakangas O, Tuuponen T, Kivela SL:
Bronchiectasis: an orphan disease with a poorly-understood
prognosis. Eur Respir J 1997; 10: 2784–7.
3. Saynajakangas O, Keistinen T, Tuuponen T, Kivela SL:
Bronchiectasis in Finland: trends in hospital treatment. Respir
Med 1997; 91: 395–8.
4. De Soyza A, Brown JS, Loebinger MR: Research priorities in
bronchiectasis. Thorax 2013; 68: 695–6.
5. Ringshausen FC, Welte T: Bronchiektasen. Der Pneumologe
2014; 11: 299–300.
6. Bronchiectasis. In: Gibson J, Loddenkemper R, Sibille Y, Lundbäck B, (eds.): The European Lung White Book: Respiratory
Health and Disease in Europe. Lausanne: European Respiratory
Society 2013; 176–83.
7. European Commission: Policy – European Commission
http://ec.europa.eu/health/rare_diseases/policy/index_en.htm
(last accessed on June 6, 2015).
8. Ringshausen FC, de Roux A, Diel R, Hohmann D, Welte T, Rademacher J: Bronchiectasis in Germany: a population-based
estimation of disease prevalence. Eur Respir J 2015; 46:
1805–7.
9. Quint JK, Millett ER, Joshi M, et al.: Changes in the incidence,
prevalence and mortality of bronchiectasis in the UK from 2004
to 2013: a population-based cohort study. Eur Respir J 2016;
47: 186–93.
10. Seitz AE, Olivier KN, Adjemian J, Holland SM, Prevots DR: Trends
in Bronchiectasis among Medicare Beneficiaries in the United
States, 2000–2007. Chest 2012; 142: 432–9.
11. Andres J, Hellmann A, Horst M: Versorgungsbericht 2010 – ambulante Pneumologie. Heidenheim: Bundesverband der Pneumologen (BdP) in Kooperation mit dem Wissenschaftlichen Informationsnetzwerk der niedergelassenen Pneumologen (WINPNEU);
2011.
12. Ringshausen FC, de Roux A, Pletz MW, Hamalainen N, Welte T,
Rademacher J: Bronchiectasis-associated hospitalizations in
Germany, 2005–2011: a population-based study of disease
burden and trends. PLoS One 2013; 8: e71109.
13. Ringshausen FC, Rademacher J, Welte T: Non-cystic fibrosis
bronchiectasis [corrected]. Dtsch Med Wochenschr 2014; 139:
707–10.
14. de Roux A: Versorgung von Patienten mit Non-CF-Bronchiektasen in der niedergelassenen Praxis. Der Pneumologe 2014; 11:
330–6.
15. Drain M, Elborn JS: Assessment and investigation of adults with
bronchiectasis. In: Floto RA, Haworth CS, (eds.): European
Respiratory Monograph Vol 52 (Bronchiectasis). Sheffield: European Respiratory Society 2011; 32–43.
16. Pasteur MC, Bilton D, Hill AT: British Thoracic Society guideline
for non-CF bronchiectasis. Thorax 2010; 65 Suppl 1: i1–58.
17. Rademacher J, Ringshausen FC: Non-CF Bronchiectasis with
Focus on Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis. Pneumologie
2013; 67: 40–7; quiz 8–9.
18. Lonni S, Chalmers JD, Goeminne PC, et al.: Etiology of NonCystic Fibrosis Bronchiectasis in Adults and its Correlation to
Disease Severity. Ann Am Thorac Soc 2015; 12: 1764–70.
19. Quittner AL, O’Donnell AE, Salathe MA, et al.: Quality of Life
Questionnaire-Bronchiectasis: final psychometric analyses and
determination of minimal important difference scores. Thorax
2015; 70: 12–20.
20. Chalmers JD, Goeminne P, Aliberti S, et al.: The bronchiectasis
severity index. An international derivation and validation study.
Am J Respir Crit Care Med 2014; 189: 576–85.
21. Martinez-Garcia MA, de Gracia J, Vendrell Relat M, et al.: Multidimensional approach to non-cystic fibrosis bronchiectasis: the
FACED score. Eur Respir J 2014; 43: 1357–67.
22. Ringshausen FC, de Roux A, Pletz MW, et al.: Predictors of lung
function decline in stable non-cystic fibrosis bronchiectasis. Eur
Respir J 2014; 44: Abstract 4646.
23. Rademacher J, de Roux A, Ringshausen FC: PROGNOSIS – The
PROspective German NOn-CF BronchiectaSIS Patient Registry.
Pneumologie 2015; 69: 391–3.
24. Rademacher J, Welte T: Bronchiectasis – diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(48): 809–15.
Perspektiven der Pneumologie und Allergologie 1/2016 | Deutsches Ärzteblatt
4