Beurteilung der Effektivität und Akzeptanz regelmäßiger ärztlicher
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Aus der Klinik für Dermatologie und Allergologie des St. Josef Hospital – Universitätsklinik – der Ruhr-Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. Altmeyer __________________________________ Beurteilung der Effektivität und Akzeptanz regelmäßiger ärztlicher Untersuchungen zur Prävention sexuell übertragbarer Erkrankungen bei Prostituierten Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Ursula Roghmann aus Düsseldorf 2001 Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: Prof. Dr. med. P. Altmeyer Koreferent: Tag der Mündlichen Prüfung: 17.12.2002 Für Bernd 1. Einleitung S. 1 2. Das Geschlechtskrankheitengesetz S. 3 3. Geschlechtskrankheiten S. 4 3.1. Gonorrhö S. 4 3.2. Syphilis S. 5 3.3. HIV S. 6 4. Methodik S. 7 5. Untersuchungsergebnisse S. 9 6. Diskussion S. 28 7. Zusammenfassung S. 63 8. Literaturverzeichnis S. 64 9. Anhang S. 88 10. Danksagung S. 96 11. Lebenslauf S. 97 Abbildungsverzeichnis: 1. Tätigkeitsort S. 10 2. Familienstand S. 11 3. Herkunftsland S. 12 4. Herkunftsländer der ausländischen Prostituierten S. 13 5. Anteil Prostituierter mit positivem Gonorröbefund S. 14 am Gesamtkollektiv 6. Anteil Prostituierter mit positiver Lues-Serologie am S. 15 Gesamtkollektiv 7. Anteil Prostituierter mit positivem HIV-Befund am S. 16 Gesamtkollektiv 8. Anzahl der Infektionen Gonorrhö, Lues, HIV S. 17 über den Untersuchungszeitraum 9. Altersverteilung S. 18 10. Herkunftsland S. 19 11. Frage: Welchen Schulabschluß besitzen Sie? S. 19 12. Frage: Wie lange sind Sie in Ihrem Gewerbe tätig? S. 20 13. Frage: Wo üben Sie Ihre Tätigkeit aus? S. 20 14. Frage: Sind Sie in den letzten 12 Monaten S. 21 an einer Geschlechtskrankheit erkrankt? 15. Frage: Wie hoch schätzen Sie Ihr Risiko ein, S. 21 eine Geschlechtskrankheit zu bekommen? 16. Frage: Wie hoch schätzen Sie das Risiko ein, S. 22 durch das AIDS-Virus angesteckt zu werden? 17. Angebotene Techniken S. 22 18. Frage: Wie häufig akzeptieren Ihre Gäste den S. 23 Kondomgebrauch? 19. Frage: Wie häufig gebrauchen Sie Kondome? S. 23 20. Häufigkeit von Kondomschäden S. 24 21. Frage: Welche Gleitmittel gefährden Ihrer Meinung S. 24 nach die Sicherheit der Kondome? 22. Berurteilung der Qualität der Untersuchungen S. 25 23. Frage: Finden Sie diese Untersuchungen diskriminierend? S. 26 24. Unkosten pro Tag S. 26 25. Zahl der Gäste pro Tag S. 27 26. Einnahme pro Kunde in DM S. 28 Tabellenverzeichnis: 1. Prozentuale Verteilung der in Bochum tätigen Frauen S. 12 aus den verschiedenen Herkunftsländern 2. Durchschnittsalter von Prostituierten in S. 29 Entwicklungsländern 3. Durchschnittsalter von Prostituierter in europäischen S. 30 Ländern 4. Gonorrhöerkrankungen bei Prostituierten in S. 35 industrialisierten Ländern 5. Gonorrhöerkrankungen bei Prostituierten in S. 37 Entwicklungsländern 6. Positive Syphilisserologie bei Prostituierten in S. 40 Entwicklungsländern 7. Positive Syphilisserologie bei Prostituierten in S. 41 industrialisierten Ländern 8. HIV-Infektionen bei Prostituierten in S. 45 Entwicklungsländern 9. HIV-Infektionen bei Prostituierten in S. 46 industrialisierten Ländern 10. Kondomgebrauch in Europa S. 52 1 1. Einleitung: Die präventive Arbeit der Geschlechtskrankheitenberatungsstellen der bundesdeutschen Gesundheitsämter konzentrierte sich unter Berufung auf § 15 des bis zum Jahre 2000 gültigen Gesetzes zur Bekämpfung der Geschlechtskrankheiten (56) auf die regelmäßige Kontrolle Prostituierter. 1953 wurden aufgrund dieses Gesetzes Beratungsstellen mit der Aufgabe der Betreuung und Kontrolle infektionsgefährdeter Personen eingerichtet. Die primäre und sekundäre Prävention sexuell übertragbarer Erkrankungen wurde in den Gesundheitsämtern sehr unterschiedlich gehandhabt (102). Wie in vielen anderen Städten war den Prostituierten in Bochum unter Berufung auf § 4 Geschlechtskrankheitengesetz vorgeschrieben, vierzehntägig einen negativen Zervixabstrich auf Gonorrhö und vierteljährlich eine negative Luesserologie nachzuweisen. Außerdem war unter Berufung auf §10 Abs. 1 in Verbindung mit Abs. 3 Bundesseuchengesetz alle 3 Monate eine negative HIV-Serologie nachzuweisen. Hierzu wurde von der Geschlechtskrankheiten-Beratungsstelle zweimal wöchentlich eine ärztliche Sprechstunde zur Beratung und Untersuchung angeboten. Sie wurde in Kooperation der Dermatologischen Klinik der Ruhr-Universität Bochum mit dem Gesundheitsamt der Stadt Bochum durchgeführt. Neben den Untersuchungen erfolgte eine ausführliche Beratung der Prostituierten zur Prophylaxe sexuell übertragbarer Erkrankungen durch persönliche Gespräche und Informationsmaterialien. Alternativ konnten sich die Frauen auch in Gesundheitsämtern anderer Städte oder bei niedergelassenen Fachärzten untersuchen lassen, so dass die freie Arztwahl bestehen blieb. Neben den ärztlichen Sprechstunden waren wochentags regelmäßig zwei Mitarbeiter(innen) der Beratungsstelle für die Prostituierten ansprechbar. Der ordnungsbehördliche Zwang zu diesen Vorsorgeuntersuchungen wurde kontrovers diskutiert und mancherorts als soziale Diskriminierung mündiger Frauen aufgefasst. Aus diesem Grund wurde in Deutschland zunehmend die Abschaffung der regelmäßigen obligatorischen Untersuchungen der Prostituierten gefordert und praktiziert (75,89). Unterstützend wurde angeführt, dass die oft sehr geringe Inzidenz sexuell übertragbarer Erkrankungen den Aufwand regelmäßiger Vorsorgeuntersuchungen nicht rechtfertige (89), obwohl ein signifikanter Inzidenzrückgang sexuell übertragbarer Erkrankungen (sexually transmitted diseases, STD) bei Prostituierten während derartiger Untersu- 2 chungen belegt werden konnte (57,63,95). Diese kontroverse Diskussion über eine Untersuchungspflicht ist durch das Inkrafttreten des Infektionsschutzgesetzes am 1.1.2001 entschieden. Die Meldepflicht für Gonorrhö sowie die namentliche Meldung für Syphilis wurden abgeschafft. Die Untersuchungen sind nach dem neuen Infektionsschutzgesetz nur noch auf freiwilliger Basis vorgesehen und der Schwerpunkt wird auf freiwillige Beratungen gesetzt. Dabei sind die Gesundheitsämter verpflichtet, diese Beratungen anzubieten. Um das untersuchte Kollektiv näher beschreiben zu können, wurden bei der Bearbeitung des Aktenmaterials neben der Anzahl der Untersuchungen und der Erkrankungen zusätzliche Daten erhoben. Diese Informationen sollten im Vergleich zu anderen Untersuchungen helfen, die in dieser Arbeit herausgefundenen Ergebnisse einzuordnen, unter spezieller Betrachtung der in der Literatur genannten Risikofaktoren für den Erwerb der untersuchten Erkrankungen. Die zusätzlich gewonnenen Informationen waren wichtig, um gezielt Ansatzpunkte für weitere Präventionsstrategien herausarbeiten zu können. Die folgenden Fragen galt es zu beantworten: 1. Läßt sich die Gruppe der in Bochum tätigen Prostituierten bezüglich ihres Alters, ihrer Bildung und Herkunft sowie ihres Familienstandes näher charakterisieren? 2. Über welchen Zeitraum sind die Prostituierten im Gewerbe tätig und wo liegt ihr Tätigkeitsfeld? 3. Wie stellt sich das Verhältnis zwischen der Anzahl der Untersuchungen und der diagnostizierten Infektionen (Gonorrhö, Syphilis und HIV) dar? 4. Zeigen sich die Infektionen unter regelmäßigen Untersuchungen rückläufig, d.h. sind die Untersuchungen effektiv? 5. Finden sich in Bochum Hinweise für Infektionswege außerhalb der Prostitution? 6. Wie stellt sich die finanzielle Situation der Frauen dar? 7. Wie schätzen die Frauen ihr Risiko ein, an einer Geschlechtskrankheit und/oder HIV zu erkranken? 8. Wie hoch ist die Kondomakzeptanz und -verwendungsrate? 9. Welche Faktoren erhöhen das Risiko, eine Infektion zu erwerben? 10. Werden die Untersuchungen als diskriminierend empfunden? 3 2. Das Geschlechtskrankheitengesetz: Das Gesetz zur Bekämpfung der Geschlechtskrankheiten (GeschlKG) vom 23.7.1953, zuletzt geändert am 19.12.1997 war die Grundlage für die Arbeit der Geschlechtskrankheiten-Beratungsstellen der Gesundheitsämter, in dem es hieß: ,,Die Gesundheitsämter müssen geeignete Maßnahmen treffen, um geschlechtskranke Personen und solche, bei denen die begründete Befürchtung besteht, dass sie angesteckt werden und Geschlechtskrankheiten weiterverbreiten, festzustellen und gesundheitsfürsorgerisch zu beraten und zu betreuen. Zur Feststellung, Untersuchung und Beratung geschlechtskranker Personen haben sie Beratungsstellen für Geschlechtskranke einzurichten oder ihre Einrichtung sicherzustellen.“ (§15 Abs. 1-2). Geschlechtskrankheiten im Sinne des Geschlechtskrankheitengesetzes waren Syphilis, Gonorrhö, Ulcus molle und Lymphogranulomatosis inguinalis. In § 2 wurden die Aufgaben des Gesetzes umrissen; diese umfassten Maßnahmen zur Verhütung, Feststellung, Erkennung und Heilung der Erkrankungen sowie die vorbeugende und nachgehende Gesundheitsfürsorge. Die Rechtsgrundlage zur Überwachung der Prostitution war die Bestimmung des § 4 Geschlechtskrankheitengesetz, in dem es hieß: „Geschlechtskranke sowie solche Personen, die dringend verdächtig sind, geschlechtskrank zu sein und Geschlechtskrankheiten weiter zu verbreiten, haben dem Gesundheitsamt auf Verlangen, ggf. wiederholt, ein Zeugnis eines in Deutschland bestallten oder zugelassenen Arztes über ihren Gesundheitszustand vorzulegen.“ Obwohl im Gesetz zur Bekämpfung der Geschlechtskrankheiten Prostituierte nicht genannt wurden (es wurde von häufig wechselndem Geschlechtsverkehr gesprochen), konzentrierte sich die Arbeit der GeschlechtskrankenBeratungsstellen auf die regelmäßige Kontrolle Prostituierter. Die Geschlechtskrankheiten-Beratungsstellen hatten über drei verschiedene Stufen der Prävention Einfluss auf die Prävalenz sexuell übertragbarer Erkrankungen. So konnten sie durch Aufklärungsprogramme über Übertragungsmöglichkeiten und entsprechende Schutzmaßnahmen Infektionen bei gesunden Personen verhindern und die Infektionsraten bei sogenannten „high risk persons“ reduzieren (primäre Prävention). Außerdem konnten sie durch eine schnelle Diagnose und rasche therapeutische Intervention bei 4 bereits infizierten Personen zu einer schnellen Heilung führen und somit Spätfolgen verhindern sowie eine weitere Ausbreitung der Erkrankung hemmen (sekundäre Prävention). Durch intensive Aufklärung und Verhaltensempfehlungen konnten sie neuerliche Infektionen bei bereits behandelten Patienten verhindern (tertiäre Prävention) (67). 3. Geschlechtskrankheiten Geschlechtskrankheiten gehören zu den übertragbaren Erkrankungen und sind eng mit dem Sexualverhalten der Menschen verknüpft. Sexuell übertragbare Erkrankungen (internationale Kurzbezeichnung STD: sexually transmitted diseases) entstehen durch Bakterien, Viren, Pilze oder Parasiten, die außerhalb des menschlichen Wirtsorganismus kaum überlebensfähig sind. Die häufigste Übertragung dieser Erreger erfolgt über genitale Kontakte. Der Begriff STD umfaßt weit über 20 Krankheitserreger, die teils zu harmlosen, rasch heilbaren Erkrankungen (z. B. Hefepilzinfektion), oder auch lebenslang persistierenden, nicht heilbaren viralen Erkrankungen führen (z.B. HIV Infektion). Zu den klassischen Geschlechtskrankheiten im Sinne des Geschlechtskrankheitengesetzes gehören neben Gonorrhö und Syphilis auch Ulcus molle (weicher Schanker) und Lymphogranuloma inguinale. Die Morbidität von Ulcus molle und Lymphogranuloma inguinale ist mit 0,06 bzw. 0,02 pro 100000 Einwohner im Jahr 1989 als so gering einzustufen, dass regelmäßige Screeningkontrollen weder aus medizinischer noch aus wirtschaftlicher Sicht zu rechtfertigen sind (144). Die vom Institut für Sozialmedizin und Epidemiologie veröffentlichten Daten zeigten für Ulcus molle wie auch für Lymphogranuloma inguinale einen Rückgang der Häufigkeiten (144). Aus diesem Grund wird im Weiteren nicht auf diese Erkrankungen eingegangen. 3.1. Gonorrhö (Synonym: Tripper) Die Gonorrhö kann als die älteste sexuell übertragbare Erkrankung des Menschen gelten (67) und ist bei weitem die häufigste Geschlechtskrankheit. Zu manchen Zeiten stellte sie sogar nicht nur die häufigste meldepflichtige sexuell übertragbare Erkrankung, son- 5 dern sogar die häufigste meldepflichtige Infektionskrankheit dar: 1982 standen beispielsweise in der Bundesrepublik Deutschland 46.370 Fälle von Enteritis infectiosa (der häufigsten nach dem Bundesseuchengesetz meldepflichtigen Erkrankungen) 47.160 Fälle von Gonorrhö gegenüber (144). Dem Breslauer Dermatologen Albert Neisser, nach dem die Gattung benannt ist, gelang 1879 der mikroskopische Nachweis von Gonokokken im Harnröhreneiter eines Gonorrhö-Patienten und im Konjunktivalabstrich bei der gonorrhöischen Säuglingskonjunktivitis (69). Die nicht beweglichen gramnegativen Diplokokken liegen zum großen Teil intrazellulär in Eiterzellen. Die Gonokokken werden durch engen Schleimhautkontakt übertragen. Beim Mann heften sie sich mittels vorhandener Pili an die Plasmamembran der Säulenepithelzellen in der Urethra und bei der Frau an die Epithelzellen der Endozervix. Beim Mann kann es zu einer Epididymitis und Prostatitis kommen; die Erkrankung äußert sich durch Juckreiz in der Urethra sowie Schmerzen beim Wasserlassen und gelbgrünem eitrigen Ausfluß. Bei der Frau ist am häufigsten die Zervix, oft aber auch die Harnröhre betroffen und es treten Symptome wie schmerzhafte Miktion, häufiger Harndrang und vaginaler Fluor auf. Komplizierend kann es zu einer aufsteigenden Genitalinfektion kommen, die Fibrosierungen und Verwachsungen mit der Folge der Sterilität hinterlässt (69). 3.2. Syphilis (Synonym: Lues) Syphilis ist eine chronische, kontagiöse Erkrankung, hervorgerufen durch Treponema pallidum, die üblicherweise durch sexuellen Kontakt erworben wird und durch einen jahre- und jahrzehntelangen Verlauf mit zahlreichen klinischen Manifestationsmöglichkeiten gekennzeichnet ist (67). Der Name nimmt auf die besondere Beweglichkeit dieser Mikroorganismen Bezug; ihre Bewegung erfolgt als Rotation (69). Im Mai 1905 wurde von Fritz Schaudinn und Erich Hoffmann aus syphilitischen Geschwüren das spiralförmige Bakterium Spirochäta Pallidum isoliert. Vom 16. bis in das 19. Jahrhundert hinein glaubten viele Ärzte, Syphilis und Gonorrhö seien Manifestationen derselben Krankheit. 1837 wies der französische Venereologist Philipe Ricord zwei Syphilisinfektionen durch eine Serie von experimentellen Inokkulationen von syphilitischen 6 Schankern nach. Er differenzierte auch zwischen primärer, sekundärer und später Syphilis sowie zwischen drei Stadien der Infektion (20). Syphilis wird durch Schleimhautkontakt jeder Art, am häufigsten durch den Geschlechtsverkehr übertragen. Hierbei kann der Erreger durch die unverletzte Schleimhaut in den neuen Wirt gelangen. An der Eintrittsstelle ensteht ein Primäraffekt, der harte Schanker, der mit den befallenen harten Lymphknoten zusammen den Primärkomplex bildet. An das Ende des Primärstadiums kann sich das Sekundärstadium der Krankheit anschließen. Die Erreger breiten sich von dem Primärkomplex über das Blut aus und siedeln sich bevorzugt in Haut und Schleimhäuten an, wo sie zu unterschiedlichen Erscheinungen führen können. Nach Ablauf einer Latenzzeit kann es zum erneuten Auftreten von syphilitischen Krankheitserscheinungen kommen, die die Haut, das ZNS und die Gefäße, besonders die Aorta befallen (69). 3.3. HIV Der Erreger des AIDS wurde nahezu gleichzeitig von zwei Forschergruppen um Montagnier in Frankreich und Gallo in den USA entdeckt, die das Virus ursprünglich als Lymphandenopathie-assoziiertes Virus (LAV) bzw. als humanes T-Zellen- lymphotropes Virus III (HTLV III) bezeichneten. Heute ist der von der WHO festgelegte Terminus Humanes Immundefizienz-Virus (HIV) gebräuchlich (67). Aus der Infektion mit dem Virus resultiert eine auf vielfältigen Störungen beruhende Schädigung der zellvermittelten Infektionsabwehr. Derartige Infektionen sind zu etwa 90% die Todesursache bei denjenigen Patienten, die das Endstadium der HIV-Infektion: AIDS erreicht haben. Dem Endstadium AIDS gehen viele Jahre voraus, wobei unklar ist, welche Faktoren die Dauer der Erkrankung beeinflussen (67). Das HIV wurde aus Blut, Samen, Knochenmark, Tränenflüssigkeit, Speichel, Urin, Liquor cerebrospinalis, Lymphknoten, Faeces, Hirn, Haut sowie Sekreten von Cervix, Vagina und Urethra isoliert (67) und zählt durch den vorherrschenden sexuellen Übertragungsmodus zu den sexuell übertragbaren Erkrankungen. Unter Berufung auf § 10 Abs. 1 in Verbindung mit Abs. 3 Bundesseuchengesetz wurden regelmäßige Untersu- 7 chungen bei Prostituierten durchgeführt, auch wenn diese Erkrankung nicht im Geschlechtskrankheitengesetz aufgeführt war. 4. Methodik Um die Effektivität und die Akzeptanz der im Gesundheitsamt angebotenen Sprechstunde zur Beratung und Untersuchung von Geschlechtskranken zu überprüfen, wurde die vorliegende Arbeit in zwei unabhängige Studien gegliedert: 1. Fragebogenaktion: Mit der durchgeführten Fragebogenaktion wurde die Akzeptanz bei den Frauen sowie die Effektivität durch Fragen zum Gesundheitsbewusstsein und zum Risikoverhalten geprüft. 2. Auswertung der die Untersuchungen dokumentierenden Datenblätter: Die Auswertung der retrospektiv erhobenen, aus der Sprechstunde vorliegenden Daten prüft die Effektivität über die Anzahl der Untersuchungen und der tatsächlichen Erkrankungen sowie über den Verlauf der Inzidenzen im Beobachtungszeitraum. 1. Fragenbogenaktion: Zum Zeitpunkt der Untersuchung 1994 waren im Gesundheitsamt Bochum 234 Prostituierte registriert. Die Dunkelziffer ist als gering einzustufen, da alle Clubs, die in Zeitungen inserieren, der bekannte Straßenstrich sowie das Bordell in Bochum regelmäßig von Mitarbeitern des Gesundheitsamtes überprüft werden. An vier aufeinanderfolgenden Terminen wurden anonyme Fragebögen mit vorgegebenen Antwortmöglichkeiten im Warteraum der Sprechstunde der Geschlechtskrankheitenberatungsstelle ausgelegt. Um die Bereitschaft zur Beantwortung der intimeren Fragen zu Sexualpraktiken und zur finanziellen Situation zu steigern, wurden diese Fragen indirekt, d.h., auf die Kolleginnen bezogen formuliert. Je ein Fragenkomplex bezog sich auf das Gesundheitsbewusstsein, insbesondere den Kondomgebrauch und die Sexualpraktiken, auf die Akzeptanz der Geschlechtskrankheiten-Beratungsstelle und auch auf die finanzielle Situation der Frauen. Die genauen Fragestellungen mit den jeweils vorgegebenen Antwortmöglichkeiten zeigt der im Anhang abgebildete Fragebogen. 8 2. Auswertung der Datenblätter: Bei der retrospektiven Erhebung wurden die Daten der in den Jahren 1984 - 1994 gemeldeten Frauen erfasst. Es erfolgte die Auswertung der in diesem Zeitraum vorstelligen Frauen, um auch Daten von der Zeit vor Einrichtung des Untersuchungsangebotes in der Beratungsstelle im Jahr 1988 mit zu erfassen. Die Daten der Frauen, die in diesem Zeitraum in Bochum arbeiteten, wurden vollständig erfasst, d.h. jede Frau wurde in vollem Umfang ihres Tätigkeitszeitraumes erfasst. Dieser Zeitraum begann bei einem Großteil der erfassten Frauen vor 1984. Bei der Anzahl nachgewiesener Infektionen kann nur über den Zeitraum von 1984 bis 1994 der Anspruch auf Vollständigkeit erhoben werden und dieser Sachverhalt wird in der Abbildung im Ergebnisteil auch nur dargestellt. Die in Bochum tätigen Frauen hatten seit Juni 1988 die Möglichkeit sich in der Sprechstunde der Geschlechtskrankheiten-Beratungsstelle untersuchen zu lassen. Bis zu diesem Zeitpunkt wurden die Untersuchungen bei niedergelassenen Ärzten durchgeführt und die Untersuchungsergebnisse auf angelegten Karteien im Gesundheitsamt dokumentiert. Bis 1984 wurde wöchentlich eine negative Abstrichuntersuchung auf Gonorrhö gefordert. Seitdem war alle zwei Wochen eine Abstrichuntersuchung nachzuweisen, alle drei Monate erfolgte ein TPHA und VDRL-Test auf Syphilis sowie seit 1985 ein HIV-AK Test. Die im Gesundheitsamt zweimal wöchentlich angebotene Sprechstunde zur Beratung und Untersuchung wurde in Kooperation der Dermatologischen Klinik der Ruhr-Universität Bochum mit dem Gesundheitsamt der Stadt Bochum durchgeführt. Für die Untersuchung auf Gonorrhö wurde ein Abstrich aus der Zervix entnommen und mit Methylenblau gefärbt. Zeigte die nachfolgende mikroskopische Begutachtung das Vorliegen intrazellulär gelagerter Diplokokken, erfolgte zusätzlich die Anfertigung eines neuen Abstriches in einer Gramfärbung. In der angebotenen Sprechstunde erfolgte außerdem die Blutabnahme für die Durchführung der HIV- und Lues-Serologie. Die HIVUntersuchungen wurden seit 1985 angeboten und in Zusammenarbeit mit dem Landesuntersuchungsamt in Münster durchgeführt. Als Suchtest wurde ein Enzymimmunoassay durchgeführt. Alle sich hier zeigenden positiven Ergebnisse wurden mit einem Bestätigungstest (Western-Blot) überprüft. Die Lues-Serologie wurde im Mikrobiologischen Institut der Ruhr-Universität von Prof. Dr. Opferkuch durchgeführt. Routinemäßig wurde ein TPHA- und VDRL-Test durchgeführt. Zeigte sich bei den Untersuchungsergebnissen der Verdacht auf das Bestehen einer frischen Infektion, wurde die 9 Bestätigungsreaktion mit dem FTA-ABS-Test, der auch das Vorliegen von IgM-AK aufzeigt, durchgeführt. Die oben angeführten Untersuchungsergebnisse wurden von den Mitarbeitern der Beratungsstelle auf der für jede Frau angelegten Karteikarte festgehalten. Bei der Erfassung der auf den Karteikarten dokumentierten Daten wurden folgende Schwerpunkte gelegt: 1. Alter der Frauen bei Beginn der Tätigkeit in Bochum und bei der letzten Kontrolle, Tätigkeitsort, Dauer der Tätigkeit und der Tätigkeitspausen, Familienstand, Kinder und Herkunftsland, um Informationen über die Epidemiologie zu evaluieren 2. Gesamtzahl der Untersuchungen von Gonorrhö, Lues und HIV, Anzahl der positiven Befunde, Auftreten von positiven Befunden bei Erstuntersuchungen sowie gleichzeitig aufgetretene Infektionen, um die Inzidenz der Erkrankungen sowie die Effektivität der Untersuchungen zu überprüfen 3. bekannter Drogenabusus, Transfusionen, bestehende Seronarbe, um Aussagen über mögliche Infektionswege außerhalb der Prostitution zu evaluieren. Die Patientendaten wurden durch ein gezieltes retrospektives Aktenstudium nach dem im Anhang aufgeführtem Schema erfasst. Die erhobenen Daten wurden auf einer Datenbank mit Hilfe des Computersystems SPSS für Windows Version 5.0.2. (Mar 31 1993) geordnet und in einer beschreibenden Statistik ausgewertet. Der Text wurde mit dem Programm Microsoft Word 97 SR 1 verfasst und die Abbildungen durch das Programm Mikrosoft Excel 97 SR 1 erstellt. 5. Ergebnisse 5.1. retrospektive Datenerhebung 5.1.1. Alter, Herkunftsland, Familienstand, Kinder In den Jahren 1984 – 1994 waren 2.945 Frauen in Bochum als Prostituierte tätig und wurden in der Beratungsstelle für Geschlechtskrankheiten untersucht und erfasst. Die 10 meisten der in diesem Zeitraum registrierten Frauen (80,14%) entstammten den Geburtsjahren 1951 - 1970. 5.1.1.1. Alter Das Alter bei Beginn der Tätigkeit betrug im Durchschnitt 25 Jahre (Standardabw. 6,26 Jahre, Median 24 Jahre). Die jüngste Frau war bei Beginn ihrer Tätigkeit in Bochum 18 Jahre alt. Die älteste Frau bei Beginn ihrer Tätigkeit in Bochum war immerhin 54 Jahre alt, wobei hier nicht gesagt werden kann, ob sie erstmals in der Prostitution tätig wurde, nach einer Tätigkeitspause erneut in die Prostitution einstieg oder aus einer anderen Stadt nach Bochum wechselte. Das Durchschnittsalter lag bei der letzten Kontrolle bei 27,1 Jahre (Standardabw.7,28 Jahre, Median 25 Jahre). Interessanterweise zeigte sich, dass die älteste in Bochum zur Zeit der Datenerhebung noch tätige Frau 60 Jahre, die jüngste in Bochum registrierte Frau wie erwartet 18 Jahre alt war. 5.1.1.2. Tätigkeitsort Die Mehrzahl der in Bochum arbeitenden Frauen (87,03%) waren in einem Bordell und nur 12,8% bzw. 0,17% waren in einem Club bzw. auf der Straße tätig. Diese Verteilung wird in Abb. 1 deutlich. 13% 0% Bordell Club Straße 87% Abb.1: Tätigkeitsort. Haupttätigkeitsort in Bochum war das Bordell 11 5.1.1.3. Familienstand Der größte Anteil der im Bochum tätigen Frauen (67,9%) war nicht verheiratet, wie aus Abbildung 2 hervorgeht. Jedoch waren insgesamt 30,9% der in der Prostitution tätigen Frauen verheiratet, geschieden oder verwitwet. Zu 1,15% der Frauen konnten bezüglich des Familienstandes keine Daten erhoben werden. 1,2% 5,0% 0,1% ledig verheiratet geschieden verwitwet keine Angabe 25,8% 67,9% Abb.2: Familienstand. Der Hauptanteil der in der Prostitution tätigen Frauen war ledig. 5.1.1.4. Kinder Von den in Bochum registrierten Frauen hatten insgesamt 18,4% Kinder. Die Mehrzahl der Mütter hatten 1-2 Kinder (89,1%), jedoch hatten 10,9% der Mütter 3 bis zu 8 Kinder. 5.1.1.5. Herkunftsland Die Verteilung der Frauen aus den verschiedenen Herkunftsländern zeigt Tab. 1. Berücksichtigt werden muss hier der Beobachtungszeitraum, der sich von 1953 – 1994 erstreckt. Mit 84,7% aus West-Deutschland stammenden Frauen war der Anteil deutscher Frauen beträchtlich. Die Abb. 3 zeigt den Anteil deutscher gegenüber ausländischer Frauen, Abb. 4 darunter deren weitere Differenzierung. 12 Tab.1: Prozentuale Verteilung der in Bochum tätigen Frauen aus den verschiedenen Herkunftsländern Herkunftsland Prozent Westdeutschland 84,7 Ostdeutschland 1,4 Asien 0,4 Osteuropa 3,2 Afrika 1,3 West-Europa 1,7 Süd-Amerika 0,9 Nord-Amerika 0,1 Naher Osten 0,1 Nicht bekannt 6,1 8% 6% Deutschland Ausland nicht bekannt 86% Abb.3: Herkunftsland. Der Hauptteil der in Bochum tätigen Frauen stammte aus Deutschland 13 2% 11% 2% 6% Asien Osteuropa Afrika Westeuropa 22% 40% 17% Naher Osten Süd-Amerika Nord-Amerika Abb.4: Herkunftsländer der ausländischen Prostituierten. Den größten Anteil der ausländischen Prostituierten stellten Frauen aus Osteuropa. 5.1.2. Tätigkeitsdauer und Pausen Die Tätigkeitsdauer der in Bochum arbeitenden Frauen lag im Durchschnitt bei 34,64 Monaten (Standardabw. 51,18 Monate, Minimum 0 Monate, Maximum 494 Monate, Median 12 Monate). Diese für Prostituierte auf den ersten Blick lange Tätigkeitsdauer muss im Zusammenhang mit einer durchschnittlichen Pausendauer von 11 Monaten gesehen werden (Standardabw. 27,8 Monate, Minimum 0 Monate, Maximum 371 Monate, Median 0 Monate). 5.1.3. Anzahl der Untersuchungen, positive Befunde 5.1.3.1. Gonorrhö Insgesamt wurden bei den 2945 Frauen in dem untersuchten Zeitraum 71.511 Abstrichuntersuchungen auf Gonorrhö durchgeführt. Im Durchschnitt wurden 26,73 Abstriche bei jeder Frau entnommen (Standardabw. 53,14 Abstriche, Median 5 Abstrichuntersuchungen). Die Anzahl der Untersuchungen schwankte hierbei zwischen 1 und 464 Abstrichen pro Frau. Die in diesem Kollektiv bekannte hohe Fluktuation spiegelte sich in der Anzahl der Einmaluntersuchungen wieder, die hier 27% betrug. In 124 Fällen zeigte die Abstrichuntersuchung ein positives Ergebnis, d.h., das Vorliegen einer Gonorrhö (0,17% der Abstrichuntersuchungen zeigten einen positiven Be- 14 fund). Von den in Bochum untersuchten Frauen wurde bei 3% eine Gonorrhö diagnostiziert (Abb.5). Bei 87 positiven Befunden war im weiteren Verlauf keine erneute Infektion nachzuweisen, in 13 Fällen kam es zum Auftreten einer Zweitinfektion, bei einer Frau mussten während der Gesamttätigkeit drei Infektionen und in zwei weiteren Fällen vier Infektionen nachgewiesen werden. Die positiven Befunde wurden in den Jahren von 1959 bis 1993 festgestellt. 12 der 124 positiven Befunde (9,68%) wurden bei Erstuntersuchungen erhoben. Im Durchschnitt arbeiteten die Frauen 22,87 Monate in Bochum bis zum Auftreten ihrer Infektion (Standardabw. 38,64 Monate, Median 9 Monate). Die Spannbreite reichte von den 12 bei der Erstuntersuchung diagnostizierten Infektionen bis zu einer Tätigkeitsdauer von 292 Monaten bis zum Auftreten der Infektion. Das Durchschnittsalter der Frauen lag bei der Erstinfektion bei 25,38 Jahren (Standardabw. 6,18 Jahre, Minimum 18, Maximum 47 Jahre, Median 24 Jahre). 3% neg. Befunde pos. Befunde 97% Abb. 5: Anteil Prostituierter mit positivem Gonorrhöbefund am Gesamtkollektiv. Nur geringe Anzahl von Frauen mit Gonorrhö in Bochum. 5.1.3.2. Lues Die Gesamtzahl der erfassten Lues-Kontrollen beträgt 15.539. Der Zeitraum der Erfassung reicht von 1950 bis 1994. Hierbei muss darauf hingewiesen werden, dass die Erfassung der Kontrollen von 1950 bis 1984 nicht vollständig ist, da bei dieser Erhebung 15 die Frauen erfasst wurden, die in den letzten 10 Jahren wieder oder erstmals vorstellig wurden. So kann z. B. eine Frau schon 1950 bei einer Kontrolle erfasst worden sein und bis in das Jahr 1984 oder seit 1984 wieder in Bochum tätig gewesen sein. Die Frauen, die ihre Tätigkeit in Bochum vor 1984 beendet haben, wurden bei dieser Untersuchung nicht erfasst. 1.295 Frauen (43,97%) haben weniger als drei Monate in Bochum gearbeitet, da bei diesen Frauen die Lues-Serologie nur einmal abgenommen wurde. Im Durchschnitt ist jede Frau 5,85 mal auf Lues untersucht worden (Standardabw.10,23 Kontrollen, Median 2 Kontrollen). Die Häufigkeit der Untersuchungen reichte hierbei von keiner bis zu 87 Untersuchungen während ihrer Tätigkeit. Von den 15.539 Kontrollen fand sich in 73 Fällen (0,47%) ein positives Ergebnis. 2% der in Bochum untersuchten Frauen erkrankten an Lues (Abb.6). Bei 49 Frauen handelte es sich um eine einzige Infektion, bei 7 Frauen kam es zum Auftreten einer zweiten Infektion, in zwei Fällen musste eine dritte und bei einer Frau das Auftreten einer vierten Infektion diagnostiziert werden. In 6 Fällen (8,22%) wurde die Lues-Erkrankung bei einer Erst-untersuchung festgestellt. Im Durchschnitt haben die Frauen 42,58 Monate in Bochum bis zum Auftreten ihrer Infektion gearbeitet (Standardabw. 69,13 Monate, Median19 Monate). Die Spannbreite reichte von der Erstuntersuchung bis zu 415 Monaten Tätigkeitsdauer. Die Frauen waren bei der Erstdiagnose einer Lues-Infektion im Durchschnitt 28,15 Jahre alt (Standardabw. 9,33 Jahre, Minimum 18, Maximum 62 Jahre, Median 26 Jahre). Bei 64 Frauen zeigte sich serologisch eine Seronarbe als Zeichen einer früher durchgemachten Lues-Infektion. 2% 98% neg. Befunde pos. Befunde Abb. 6: Anteil Prostituierter mit positiver Lues-Serologie am Gesamtkollektiv. Geringer Anteil der Frauen zeigte eine positive Lues-Serologie. 16 5.1.3.3. HIV Der Untersuchungszeitraum der HIV-Kontrollen umfasst den Zeitraum von 1985 bis 1994. In diesem Zeitraum wurden 8.269 Untersuchungen durchgeführt. Im Durchschnitt sind bei jeder Frau 4,32 Untersuchungen auf HIV durchgeführt worden (Standardabw. 6,03 Untersuchungen, Median 2 Untersuchungen). Die Spannbreite reichte von einer bis zu 36 durchgeführten Untersuchungen. In 6 Fällen zeigte die Untersuchung das Vorliegen einer HIV-Infektion; 0,2% der in Bochum bekannten Frauen waren HIV-positiv (Abb.7). Bei zwei Frauen (33,33%) wurde die Infektion bei der Erstuntersuchung festgestellt, eine Frau war 75 Monate in der Prostitution in Bochum tätig, im Durchschnitt lag die Tätigkeitsdauer vor Feststellung der Diagnose bei 35,2 Monaten (Standardabw. 34,8 Monate, Median 38 Monate). Berücksichtigt werden muss hier, dass der Test erst eingeführt wurde, d.h., es bestand erstmals die Möglichkeit der Diagnostik. Das Durchschnittsalter der Frauen zum Zeitpunkt der Diagnosestellung lag bei 26,67 Jahren (Standardabw. 4,18 Jahre, Median 26 Jahre). Die jüngste Frau mit nachgewiesener Infektion war 21, die älteste 32 Jahre alt. 0,2% neg. Befunde pos. Befunde 99,8% Abb.7: Anteil Prostituierter mit positivem HIV-Befund am Gesamtkollektiv. Geringer Anteil HIV-positiver Prostituierter in Bochum. In zwei Fällen wurde zeitgleich eine Gonorrhö und eine Lues diagnostiziert, bei einer Frau bestand der dringende Verdacht auf das gleichzeitige Bestehen einer HIVInfektion und einer positiven Lues-Serologie. Die Bestätigungstests konnten in diesem Fall nicht durchgeführt werden, da die Betroffene Bochum zum Zeitpunkt des Eintreffens der positiven Befunde schon wieder verlassen hatte. Anzahl 17 16 14 12 10 8 6 4 2 0 HIV Gonorrhö Lues 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 Jahre Abb.8: Anzahl der Infektionen Gonorrhö, Lues und HIV von 1984 - 1994. Lues Infektionen zeigten sich seit 1988 deutlich rückläufig. 5.1.4. Drogenabusus, Transfusionen Den seit 1988 in der Beratungsstelle tätigen Mitarbeitern war bei 148 Frauen ein bestehender Drogenkonsum bekannt, bei 28 bestand ein intravenöser Drogenkonsum. Von den 28 i.v.-Dogenabhängigen wurde bei zwei Frauen eine HIV-Infektion festgestellt. Vier der erfassten Frauen hatten eine Bluttransfusion erhalten. Bei keiner dieser Frauen bestand eine Lues oder HIV-Infektion. 5.2. Fragebogenaktion An den ersten drei der insgesamt vier Termine beteiligten sich 80 der zur Untersuchung erschienenen Frauen. 13 der 104 Frauen sprachen kaum deutsch und waren somit von vornherein durch Sprachschwierigkeiten an der Teilnahme gehindert. Am vierten Termin füllte keine der erschienenen 67 Frauen einen Fragebogen aus, entsprechend dem 18 Rat einer externen Prostituiertenberatungsstelle, die aufgrund der Fragen zur finanziellen Situation der Frauen entsprechende Forderungen seitens der Finanzbehörden befürchtete. Aus diesem Grund wurde der vierte Untersuchungstag bei der Auswertung der Fragebogenaktion nicht weiter berücksichtigt. 5.2.1. Alter, Herkunftsland, Bildungsstand, Tätigkeitsort 5.2.1.1. Alter Die jüngste der befragten Frauen war 19, die älteste 60 Jahre alt. Der Altersdurchschnitt lag bei 31,4 Jahren (Standardabw. 8,7 Jahre, Median 30 Jahre). 5 der 80 Frauen waren jünger als 21 Jahre (Abb.9). 14% 4% 3% 42% < 20 20-29 30-39 40-49 >50 37% Abb.9: Altersverteilung. 79% der in Bochum tätigen Frauen waren zwischen 20 und 39 Jahren alt. 5.2.1.2. Herkunftsland 67 der 80 Frauen stammten aus Deutschland, 12 aus dem Ausland, 1 Frau machte hierzu keine Angabe (Abb.10). 19 1% 15% D e u tsc h la n d A u sla n d k e in e A n g a b e 84% Abb.10: Herkunftsland. Der Hauptteil der in Bochum tätigen Frauen stammten aus Deutschland 5.2.1.3. Bildungsstand 5 der 80 Frauen besaßen keinen Schulabschluß, 63 Frauen hatten einen Hauptschulabschluß oder mittlere Reife. Drei Abiturientinnen und eine Hochschulabsolventin gehörten diesem Kollektiv an (Abb.11). 1% 4% 6% 3% 45% H aup ts c h u le m ittlere R eife F ac habitu r 8% A bitu r ab ges c h l.S tud iu m kein en A bs c h lu s s kein e A n gabe 33% Abb.11: Frage: Welchen Schulabschluss besitzen Sie? Der Hauptteil der in Bochum arbeitenden Frauen (78%) besaßen einen Hauptschulabschluss oder mittlere Reife. 5.2.1.4. Tätigkeitsdauer 41 der 80 Frauen waren eher kurzfristig, d.h. weniger als 5 Jahre als Prostituierte tätig, jedoch gaben 22 Frauen an, langfristig, d.h. über 10 Jahre in diesem Gewerbe tätig zu sein (Abb.12). 20 23% 5% 51% 0-5 Jahre 6-10 Jahre 11-20 Jahre > 20 Jahre 21% Abb.12: Frage: Wie lange sind Sie in Ihrem Gewerbe tätig? 49% der in Bochum tätigen Frauen waren über 5 Jahre in dem Gewerbe tätig. 5.2.1.5. Tätigkeitsort Die Mehrzahl der Frauen, die an der Befragung teilgenommen haben, arbeiteten im Bordell (64 von 80), 10 waren in einem Club tätig, jeweils 2 arbeiteten in einer Wohnung, Bar oder auf der Straße (Abb.13). 12% 3% 3% 3% Bordell Club Wohnung Straße Bar 79% Abb.13: Frage: Wo üben Sie Ihre Tätigkeit aus? Haupttätigkeitsort in Bochum war das Bordell 5.2.2. Erkrankungshäufigkeit, Risikoabschätzung, Sexualpraktiken, Infektionsschutz. 5.2.2.1. Erkrankungshäufigkeit Drei der befragten Frauen gaben an, in den letzten 12 Monaten an einer Geschlechtskrankheit erkrankt zu sein (Abb.14). Eine dieser Frauen gab Gonorrhö als Erkrankung 21 an, die anderen beiden Frauen kreuzten die Rubrik „keine näheren Angaben“ an. Alle drei betroffenen Frauen entstammten dem Ausland und waren weniger als 5 Jahre im Gewerbe tätig. 1% 4% ja nein keine Angabe 95% Abb.14: Frage: Sind Sie in den letzten 12 Monaten an einer Geschlechtskrankheit erkrankt? Geringer Anteil der Befragten berichtete über eine Geschlechtskrankheit in den letzten 12 Monaten. 5.2.2.2. Risikoabschätzung Das Risiko an einer STD allgemein oder an AIDS speziell zu erkranken, wurde von über der Hälfte der Frauen als gering eingeschätzt (STD: 46 Frauen; AIDS: 41 Frauen, Gesamtzahl 80 Frauen) (Abb.15,16). 11% 19% hoch 13% 57% mittel gering keine Angabe Abb.15: Frage: Wie hoch schätzen Sie Ihr Risiko ein, eine Geschlechtskrankheit zu bekommen? Geringe Risikoselbsteinschätzung für eine Geschlechtskrankheit 22 16% 20% hoch mittel gering keine Angabe 11% 53% Abb.16: Frage: Wie hoch schätzen Sie das Risiko ein, durch das AIDS-Virus angesteckt zu werden? Geringe Risikoselbsteinschätzung für eine HIVInfektion 5.2.2.3. Sexualpraktiken Das Angebot der Sexualpraktiken umfasste ein weites Spektrum von Befriedigung mit der Hand (60 Frauen) bis zum Analverkehr (15 Frauen) (Abb.17). keine Angabe sonstiges anal vaginal oral manuelle Befriedigung Massage 0 20 40 60 80 Prostituierte (%) Abb. 17: Angebotene Techniken; Vorherrschende Techniken waren Vaginal/Oralverkehr sowie manuelle Befriedigung und Massage. 100 23 5.2.2.4. Infektionsschutz Mit zwei Ausnahmen gaben alle befragten Frauen an, immer Kondome zu benutzen; eine Frau verwendete häufig, aber nicht immer Kondome und nur eine Frau gab an, nie Kondome zu gebrauchen. Diese Frau war zum Untersuchungszeitpunkt 60 Jahre alt, über 20 Jahre als Prostituierte tätig und hielt alle gewünschten Sexualpraktiken für gängige Methoden. Ihren Angaben zufolge akzeptierten ihre Kunden den Kondomgebrauch nie. Auch die andere Frau war über 20 Jahre im Gewerbe tätig. Die Mehrzahl der Prostituierten (61 Frauen) gaben an, dass ihre Kunden immer den Kondomgebrauch akzeptierten (Abb.18,19). 20% 1% 1% 1% immer häufig selten nie keine Angabe 77% Abb.18: Frage: Wie häufig akzeptieren Ihre Gäste den Kondomgebrauch? Hohe Kondomakzeptanz bei den Kunden. 1% 1% immer häufig 98% nie Abb.19: Frage: Wie häufig gebrauchen Sie Kondome? Hohe Kondomverwendungsrate bei den Frauen. 24 23 der befragten Frauen hatten innerhalb der letzten 4 Wochen vor der Befragung einen Kondomschaden (z.B.Riss) bemerkt (Abb.20). keine Angabe >10 6-10 1-5 0 0 10 20 30 40 50 60 70 B efragte (% ) Abb.20: Häufigkeit von Kondomschäden; Hauptteil der Frauen hatte in den letzten vier Wochen vor der Befragung keine Kondomschäden beobachtet. 32 der 80 befragten Frauen wussten nicht, dass speziell ölhaltige Gleitmittel die Sicherheit der Kondome gefährden können (Abb.21). 20% 6% 5% 60% ölhaltige wasserhaltige beide keine weiß nicht 9% Abb.21: Frage: Welche Gleitmittel gefährden Ihrer Meinung nach die Sicherheit der Kondome? Die Mehrzahl der Befragten war sich der Gefahr durch ölhaltige Gleitmittel bewusst. 25 71 der 80 Frauen glaubten, ihre Gesundheit könne durch Kondome geschützt werden, 4 glaubten es nicht, 2 waren unentschieden, 3 machten keine Angabe hierzu. 12 der Frauen bejahten die Frage: „Haben Sie in den letzten 2 Monaten Antibiotika, z.B. Penicillin, eingenommen ?“, 62 verneinten diese Frage, 5 machten dazu keine Angabe. 5.2.3. Akzeptanz der Untersuchungen im Gesundheitsamt Die Qualität der im Gesundheitsamt durchgeführten Untersuchungen wurde von 71 der 80 Frauen als gut beurteilt (Abb.22). Die Frage, ob sie die Untersuchungen als diskriminierend empfinden, verneinten 75 Frauen (Abb.23). Von den vier Frauen, welche die Untersuchung als diskriminierend empfanden, beurteilten zwei die Qualität der Untersuchungen als gut, zwei als zufriedenstellend. 0% 9% 3% 88% gut s c h le c h t z u fr ie d e n s te lle n d k e in e M e in u n g Abb.22: Beurteilung der Qualität der Untersuchungen. Keine Frau befand die Qualität der Untersuchungen als schlecht. 26 1% 5% ja n e in k e in e M e in u n g 94% Abb.23: Frage: Finden Sie diese Untersuchungen diskriminierend? Der Hauptteil der Befragten empfand die Untersuchung nicht als diskriminierend. 6.2.4. Finanzielle Situation Die beruflich bedingten Kosten wurden von 32 der 80 befragten Frauen auf zwischen 100 und 200 DM pro Tag geschätzt (Abb.24). 35 30 25 Anzahl Prostituierter 20 15 10 5 0 < 100 <200 <300 <400 <500 keine Angabe Unkosten (DM) Abb.24: Unkosten pro Tag. 40% der Befragten gaben Unkosten in Höhe von bis zu 200 DM pro Tag an. 27 37 der 80 Prostituierten gaben an, daß ihre Kolleginnen bis zu 10 Kunden am Tag hätten (Abb.25). 40 35 30 25 Anzahl 20 Prostituierter 15 10 5 0 1 2-5 6-10 11-15 >15 keine Angabe Zahl der Gäste Abb.25: Anzahl der Gäste pro Tag. Mehrzahl der Frauen schätzte die Zahl der Gäste auf 2-10 pro Tag. Auf die Frage nach dem Verdienst der Kolleginnen gaben 30 Frauen Einnahmen bis 100 DM pro Kunden an, 41 der 80 Frauen beantworteten diese Frage nicht (Abb.26). 28 45 40 35 30 A n zah l P r o s t itu ie r t e r 25 20 15 10 5 0 <30 <50 <100 <<125000 <250 k e in e Angabe E i n n a h m e in D M Abb. 26: Einnahmen pro Kunden in DM. Einnahmen bis 100 DM pro Kunden wurden von 39% der Frauen angegeben. 6. Diskussion: Die Zahl der weiblichen Prostituierten in der Bundesrepublik Deutschland wird sehr unterschiedlich eingeschätzt. In den Gesundheitsämtern waren im Jahr 1990 49.863 Prostituierte registriert, insgesamt wurde die Zahl aber auf 212.482 tätige Prostituierte geschätzt (74). Ein Bordellbetreiber gab aufgrund eigener Annahmen und Berechnungen eine Größenordnung von 60.000 bis 120.000 Prostituierten in der Bundesrepublik Deutschland an (107). Das Prostituiertenprojekt „Hydra“ ging ohne nähere Angaben von ca. 400.000 Prostituierten in der Bundesrepublik Deutschland aus (86). Andere Schätzungen beliefen sich auf eine Anzahl der Prostituierten zwischen 100.000 300.000 mit einem Anteil von 10% an Minderjährigen, die unter äußerster Geheimhaltung tätig waren (90). Bei einer Anzahl von 100.000 in der Prostitution tätigen Frauen 29 würde bei einem Rechenbeispiel auf 174 Männer im Alter zwischen 15-45 Jahren eine sich prostituierende Frau kommen (73). Schätzungen zu der Anzahl der Kunden der Prostituierten in Deutschland reichten von 1,2 Millionen Männern pro Tag (114) bis hin zu Aussagen, dass von den geschlechtsaktiven Männern in der Bundesrepublik Deutschland im Alter von 18–65 Jahren mehr als jeder Zweite einmal pro Jahr zu einer Prostituierten gegangen sei (74), oder dass 1980 jeder volljährige Mann etwa vierteljährlich eine Prostituierte aufgesucht habe (150). Diese Zahlen und Schätzungen verdeutlichen in jedem Fall, dass die Prostitution ein nicht zu vernachlässigender Faktor der Epidemiologie der STD ist. Der Annahme, dass im Zeitalter der Antibiotika die infektiösen epidemischen Erkrankungen ein Thema seien, dass den Entwicklungsländern und der Geschichte angehöre, muss spätestens seit dem Auftreten von HIV widersprochen werden (19). In den folgenden Kapiteln werden die in dieser Untersuchung gewonnenen Ergebnisse mit den aus der Literatur verfügbaren Angaben verglichen. In dem Kapitel 6.17. erfolgt eine umfangreiche Darstellung, inwieweit diese Ergebnisse in der Literatur als Risikofaktoren für den Erwerb einer Infektion anzusehen sind. 6.1. Durchschnittsalter der Prostituierten in Bochum Die in Bochum arbeitenden Frauen waren mit einem Altersdurchschnitt von 31 Jahren etwas älter als in den Entwicklungsländern. Diese Aussage stellt sich bei einem Vergleich des in Bochum ermittelten Altersdurchschnitts mit den aus der Literatur bekannten Angaben (Tab.2). Tab.2: Durchschnittsalter von Prostituierten in Entwicklungsländern Land Somalia Durchschnittsalter Andere Altersan- (Jahre) gaben 26 Jahr Literaturangabe 1991 1 Nigeria 78% < 30 Jahre 1988 33 Burkina Faso 69% 15-25 Jahre 1990 37 Kamerun 23 1991 93 Honduras 27 1991 182 30 Verglichen mit anderen europäischen Ländern zeigten sich jedoch keine gravierenden Unterschiede, wie aus der in Tab.3 erstellten Literaturauflistung hervorgeht. Tab.3: Durchschnittsalter von Prostituierten in europäischen Ländern Land Durchschnittsalter Jahr (in Jahren) LiteraturAngabe Frankreich 30 1989 2 Schottland 26 1996 26 Spanien 29 1990 29 Belgien 35 1991 108 Irland 32 1998 112 Australien 28 1991 139 Europa 30 1993 3 Italien 33 1996 176 Insgesamt zeigt diese Aufstellung, dass weibliche Prostituierte in Entwicklungsländern im Durchschnitt deutlich jünger waren als in den industrialisierten Ländern. Die in Bochum arbeitenden Frauen zeigten im Altersdurchschnitt keinen Unterschied zu den Frauen in Städten der übrigen industrialisierten Ländern. 6.2. Tätigkeitsort in Bochum war das Bordell Mit einem Anteil von 80% arbeiteten deutlich mehr der bei dieser Untersuchung befragten Frauen in einem Bordell als in vergleichbaren Städten. So wurde der Anteil der im Bordell arbeitenden Frauen in der BRD mit 22,4% angegeben, während der Hauptanteil mit 52,5% in einem Appartment und 9,5% auf dem Straßenstrich tätig war (74). Der Anteil, der in einem Bordell arbeitenden Frauen betrug in Düsseldorf 30%, in Frankfurt 59%, in Köln 48% und in München 15% (120). Auch aus Australien wurden unterschiedliche Einschätzungen veröffentlicht. So schwankten die Angaben über den in einem Bordell arbeitenden Anteil der Frauen zwischen 26% (137) und 57% (139). Insgesamt ließ sich ein Schwerpunkt des Tätigkeitsortes nicht einheitlich bestimmen. Auch innerhalb Deutschlands zeigten die Untersuchungen sehr unterschiedliche Ergebnisse. Bestätigt wurde die bei unserer Fragebogenaktion ermittelte hohe Anzahl der in einem Bordell tätigen Frauen von 80% durch das Ergebnis der Auswertung der Daten- 31 blätter, das mit 87% in der gleichen Größenordnung lag. Eher muss man diskutieren, dass die Prostitution in den verschiedenen Städten unterschiedlich strukturiert war und somit unterschiedliche Schwerpunkte bestanden (102). Außerdem wurden die angegebenen Zahlen durch die Struktur und den Aufbau der Gesundheitsämter beeinflusst, die nicht einheitlich vorgegeben war. Ein Gesundheitsamt, das sich nicht bemüht hat, den Kontakt mit den Frauen zu suchen und die Frauen durch Untersuchungs- und Aufklärungsprogramme zu erreichen, wird keine zuverlässigen Zahlen zu den tätigen Prostituierten und deren Tätigkeitsorten gemacht haben können. Erschwert wurde die Arbeit der Gesundheitsämter dadurch, dass es sich bei den Frauen um ein sehr unterschiedliches Kollektiv handelte. So gab es zum einen die Frauen, die nicht regelmäßig und zum Teil nur kurzfristig der Prostitution nachgingen. Diese Frauen begriffen sich nicht als Prostituierte, waren nicht erfasst und unterlagen keinen regelmäßigen Untersuchungen auf sexuell übertragbare Erkrankungen. Die zweite Gruppe stellte unter dem Begriff Beschaffungsprostituierte drogenabhängige Frauen dar, die abhängig vom Stadium ihrer Sucht und ihrem Gesundheitszustand nur in der Minderheit registriert waren und sich nicht in regelmäßigen Gesundheitskontrollen befanden. Die dritte Gruppe umfasste Berufsprostituierte mit ihrem eigenen Ethos: sie gingen für längere Zeiträume der Prostitution nach und sorgten sich in der Mehrzahl sehr um ihre Gesundheit, da ihr Körper ihr Kapital war. Diese Prostituierten waren in der Regel in ihrer Tätigkeit bei den zuständigen Gesundheitsämtern registriert und wurden auch nach dem Gesetz zur Bekämpfung der Geschlechtskrankheiten regelmäßig untersucht (156). Die auf dem Straßenstrich tätigen Frauen und die nur gelegentlich arbeitenden Frauen waren schwierig zu erreichen und machten eine exakte Darstellung der Verteilung auf die verschiedenen Tätigkeitsbereiche unmöglich. Verschiedene Autoren fanden heraus, dass das Infektionsrisiko für Gonorrhö bei Tätigkeit in einer Sauna, Club oder Bar weitaus am höchsten, bei Tätigkeit in einem Bordell am niedrigsten war (78, 121, 34). Dies wurde durch die weniger übliche Benutzung eines Infektionsschutzes erklärt. In diesem Zusammenhang war auch die niedrige Infektionsrate dieser Erkrankungen in Bochum zu sehen, wo eine hohe Kondomverwendungsrate in den Bordellen angegeben wurde. 32 6.3. Hauptanteil der Prostituierten ledig und kinderlos In Nigeria wurde der Anteil der unverheirateten Prostituierten mit 27% deutlich geringer angegeben (33), als wir ihn in Bochum mit 68% feststellten, nur 5% der Frauen in Nigeria waren verheiratet (versus 26% in Bochum), 44% geschieden (versus 5% in Bochum) und 23% verwitwet (versus 0,1%). Immerhin hatten 75% der Frauen in Nigeria Kinder (versus 18% in Bochum). 92% der in Rio de Janeiro in der Prostitution tätigen Frauen hatten wenigstens ein Kind (40). Ein großer Anteil der in Kamerun in der Prostitution tätigen Frauen (80%) lebte als Single, während nur 2% verheiratet, 0,6% verwitwet und 13% geschieden waren (93). In Spanien lag der Anteil der in der Prostitution tätigen Frauen, die Kinder hatten bei 52% (29). Diese Zahlen zeigen, dass nur ein geringer Anteil der in Bochum tätigen Frauen in einer ehelichen Beziehung lebte oder Kinder hatte. Der hohe Kinderanteil bei Frauen in den Entwicklungsländern kann einerseits durch einen geringeren Bildungsstand und mangelnde Bereitschaft zur Verhütung erklärt werden, andererseits prostituieren sich viele dieser Frauen, um ihre Familien zu ernähren (40, 33), während in Deutschland häufig sexueller Mißbrauch in der Kindheit und Jugend als Grund späterer Prostitution angesehen wird (77,111). 6.4. Hauptanteil der in Bochum tätigen Frauen stammte aus Deutschland Sowohl die retrospektive Auswertung der Datenblätter als auch die Befragung der Frauen in dieser Arbeit zeigt, dass der Hauptanteil der in Bochum tätigen Frauen aus Deutschland stammte. Auch in Paris mit 75% (2), in Belgien mit 72% (108) und einer Untersuchung in neun europäischen Ländern mit 83% (3) wurden eine vergleichbare Anzahl inländischer Prostituierter beschrieben. Seit dem Fall der Mauer 1989 wird ein deutlicher Zustrom von Frauen aus Osteuropa beobachtet (108, 77, 156). Auch in Bochum stellten die aus Osteuropa stammenden Frauen mit 40% den größten Anteil der ausländischen Prostituierten. Allgemein wurden 10% mehr Erkrankungen bei Ausländerinnen als bei Deutschen diagnostiziert (77). Auch ein signifikanter Anstieg der HIV Infektionsrate bei einem weiteren Wachstum des Anteils der afrikanischen Prostituierten wurde befürchtet (175). 33 6.5. Hauptanteil der in Bochum tätigen Frauen besaß Haupt- oder Realschulabschluss Während in Mogadischu der Anteil der Analphabeten unter den Prostituierten mit 49% angegeben wurde (1), konnten nur 11% der untersuchten Prostituierten in Bombay lesen und schreiben (15). Allgemein wurde der Bildungsstand in Simbabwe bei Prostituierten als sehr gering eingeschätzt (188). Anders war die Situation in Bochum, wo nur ein Anteil von 6% der Frauen ohne Schulabschluss arbeitete, der Hauptteil der Frauen einen Haupt- oder Realschulabschluss erlangt hatten. 13% der Frauen hatten Fachabitur, Abitur oder ein abgeschlossenes Studium vorzuweisen. Ein höherer Bildungsstand unter Prostituierten erscheint wichtig, da festgestellt wurde, dass Frauen mit niedriger Bildung eher gefährdet sind, HIV zu erwerben (15, 3). 6.6. Hohe Anzahl Frauen mit langer Tätigkeitsdauer in Bochum Die Angaben über die durchschnittliche Tätigkeitsdauer der Frauen schwankten in der Literatur zwischen 2 und 7 Jahren. So wurde in Europa allgemein (3) wie auch in Belgien speziell (108) eine durchschnittliche Tätigkeitsdauer von 7 Jahren, in Spanien (29) von 6 Jahren, Neuseeland (32) 5 Jahren, Kenia (168) 3 Jahren und Schottland (113) 2 Jahren angegeben. Die Gewerbeerfahrung schwankte zwischen unter 1 Jahr und mehr als 20 Jahren (156). In Bochum lag die Tätigkeitsdauer im Durchschnitt bei 3 Jahren. Berücksichtigt werden muss hierbei eine durchschnittliche Pausendauer von 11 Monaten, die in einer hohen Fluktuation, Krankheits- und Urlaubszeiten begründet liegt. Die effektive durchschnittliche Tätigkeitsdauer lag also noch deutlich unter dem ermittelten Zeitraum von 3 Jahren. Mit 51% gab der Hauptanteil der befragten Frauen an, bis zu 5 Jahren in der Prostitution tätig zu sein, allerdings arbeiteten in Bochum auch 5 % der befragten Frauen über 20 Jahre und 49% länger als 5 Jahre in der Prostitution. Somit hatte ein Großteil der in Bochum arbeitenden Frauen lange Gewerbeerfahrung. Betrachtet man die in Bochum festgestellte durchschnittliche Tätigkeitsdauer, so stimmen die bei dieser Untersuchung ermittelten Daten sehr gut mit den aus der Literatur angeführten Daten überein. Wichtig erscheint die Feststellung, dass die Berufserfahrung hoch mit der Schutzbereitschaft 34 korrelierte. 92% der mehr als 10 Jahre der Prostitution nachgehenden Frauen gaben regelmäßigen Kondomgebrauch an (97). Zusammenfassend läßt sich sagen, dass die in Bochum tätigen Frauen einen Altersdurchschnitt von 31 Jahren hatten und zum größten Teil ledig und kinderlos waren. Der Hauptanteil der Frauen besaß einen Hauptschulabschluss oder die mittlere Reife und stammte aus Deutschland. Annähernd die Hälfte der in Bochum tätigen Frauen war über 5 Jahre im Gewerbe tätig, der größte Teil arbeitete in Bochum im Bordell. 6.7. Geringe Anzahl an Gonorrhöerkrankungen in Bochum, hoher Anteil an Diagnosestellungen bei Erstuntersuchungen Gonorrhömeldungen sind in den Industriestaaten rückläufig. In Deutschland sank die Zahl der Erkrankungen von 1946 223.798 auf 1989 7.718 (144). Der Verlauf der dem statistischen Bundesamt jährlich gemeldeten Erkrankungen an Gonorrhö zeigt einen deutlich verstärkten Abwärtstrend seit 1985 von 60,2 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner auf 3,6 pro 100.000 Einwohner 1997 (145). Ein sich in den letzten Jahren änderndes Meldeverhalten könnte für die Abnahme der Erkrankungsfälle bei der Gonorrhö mitverantwortlich sein (138). Die Inzidenz der Gonorrhö nimmt jedoch nach Meldung der WHO weltweit wieder zu. Die Ursache für den Rückgang klassischer, bakterieller Erkrankungen in den Industriestaaten liegt vermutlich in einer rechtzeitigen Antibiotikatherapie und in risikoärmerem Sexualverhalten bei Hochrisikogruppen infolge der Aufklärung über die HIV-Infektion. Außerdem wird das Meldeverhalten bei den klassischen STD durch abnehmende Wahrnehmung und Bewusstsein negativ beeinflusst. Insbesondere der Rückgang der Gonorrhöerkrankungsmeldungen in der Bundesrepublik ist nicht nur durch eine abnehmende Inzidenz, sondern durch eine abnehmende Aufmerksamkeit und mangelnde Meldedisziplin verursacht (74). In dieser trügerischen Sicherheit liegt eine erhebliche Gefahr. Nicht nur in Deutschland, sondern auch in anderen industrialisierten Staaten wird ein deutlicher Inzidenzrückgang beobachtet. So wird aus Singapur ein Rückgang der Gonorrhöfälle von 683,5 pro 100.000 Einwohner 1979 auf 318,2 pro 100.000 Einwohner 1985 berichtet (31). In Straßburg wurde1973 bei 15,3% der Patienten einer STD-Klinik eine Gonorrhö diagnostiziert, während diese Diagnose 1992 nur noch bei 0,8% der Pati- 35 enten gestellt werden musste (36). Auch in Sydney zeigte sich 1980-89 ein deutlicher Rückgang der Erkrankungszahlen von 241 auf 105 (45). Bis 1997 ist die Anzahl berichteter Gonorrhöfälle auch in den USA zurückgegangen (115). So wurde ein Abfall der Gonorrhörate von 1970 bis 1994 um 90% in Colorado Springs beobachtet (146). Hingegen wird aus China über einen Anstieg von 11.151 Erkrankungen 1987 auf 27.600 Infektionen 1992 berichtet (149). Die in der Literatur angegebenen Erkrankungszahlen schwanken zwischen 2 und 42%, wie aus Tab. 4 hervorgeht. Tab.4: Gonorrhöerkrankungen bei Prostituierten in den industrialisierten Ländern Erkrankungen Land/Ort Jahr Literaturangabe 13 BRD ( Berlin) 1983 66 2,1 BRD 1989 74 5,8 BRD 1984 78 42 BRD 1984 120 17,4 BRD (Berlin) 1991 106 4,9 Frankreich 1989 2 14 England 1993 186 8 Holland 1989 82 5,3 Holland 1994 147 10,9 Spanien 1993 132 10 Australien 1984 43 5 USA 1993 12 (in Prozent) Das Ergebnis einer Untersuchung von 1984 aus der BRD, in der auf die Resultate aus vier Landeshauptstädten sowie einem Landkreis zurückgegriffen wurde, ist deprimierend. So ist doch aus dem einschlägigen Milieu 1984 mindestens jede vierte Frau wenigstens einmal an einer Gonorrhö erkrankt. Die Erkrankungsrate schwankt zwischen 16,6% (= jede 6. Frau) in Böblingen und 50,6% ( = jede 2. Frau ) in Stuttgart (120). 36 Auffallend hohe Erkrankungszahlen zeigten sich in einer Untersuchung bei weiblichen Insassen einer Jugendstrafanstalt, von denen 81% über vaginalen Ausfluss klagten. Neisseria gonorrhoe wurde bei 18%, Chlamydia trachomatis bei 20% und bei 32% beides gefunden, wobei mehr als zweimal so häufig Gonorrhö bei Prostituierten im Vergleich zu Nichtprostituierten (28% versus 13%) diagnostiziert wurde (11). Berücksichtigt werden muss bei dieser Untersuchung die hohe Zahl der mit Symptomatik beschriebenen Frauen. Es ist davon auszugehen, dass die Erkrankungszahl bei Frauen mit Beschwerden höher liegt als bei beschwerdefreien Frauen. Diese Vermutung wird durch eine Untersuchung bestätigt, bei der sich zeigte, dass junges Alter und ungewöhnlicher Ausfluss mit zervikalen STD signifikant assoziiert waren (117). In der BRD wurden 1989 8864 Prostituierte auf Gonorrhö untersucht und bei 183 Frauen (2,06%) eine Gonorrhö nachgewiesen. Demgegenüber wurde bei 15,2% der Patienten ohne prostitutive Tätigkeit eine Gonorrhö diagnostiziert. (Dieses Kollektiv wurde von dem Autor nicht näher definiert) (74). Diese Zahlen beweisen jedoch nicht eine niedrige Erkrankungsrate bei Prostituierten im Vergleich zu nicht prostitutiv Tätigen, sondern bestätigen höhere Erkrankungszahlen bei Frauen mit Beschwerden als bei beschwerdefreien Frauen. So zeigte eine Untersuchung in Braunschweig bei 1,04% der Erstuntersuchungen von Prostituierten einen positiven Gonorrhöbefund gegenüber 0,16% bei monogamen Frauen (57). Bestätigt wurde die sehr geringe Infektionszahl bei vorwiegend monogamer Frauen durch eine Untersuchung in Tübingen, bei der in 0,8% der Fälle ein positiver Befund erhoben wurde (84). Frauen, die als Prostituierte tätig sind, würden die Untersuchung bei Infektionszeichen eher verschieben, da sonst ein Tätigkeitsverbot mit erheblichen finanziellen Einbußen resultieren könnte, während monogame Frauen mit Beschwerden gerade dann und nur dann die Beratungsstelle aufsuchen werden. Bei 38% der auf der Straße und bei 23% der in einer Sauna tätigen Frauen wurde in England eine Gonorrhö diagnostiziert (189). Dies bestätigt eine hohe Krankheitsinzidenz in diesen Tätigkeitsgebieten, wie schon oben erläutert. Entscheidend ist die Feststellung, dass bei regelmäßig kontrollierten Prostituierten die Erkrankungsrate deutlich niedriger als bei Geheimprostituierten ist (95). 37 Gegenüber den industrialisierten Nationen zeigten die in den Entwicklungsländern durchgeführten Untersuchungen eine Erkrankungsrate zwischen 8,5% und 31% und lagen höher als die Untersuchungen in den meisten industrialisierten Ländern (Tab.5). Tab.5: Gonorrhöerkrankungen bei Prostituierten in den Entwicklungsländern Erkrankungen Ort Jahr Literaturangabe 28,1 Zaire 1977-1981 13 23 Zaire 1991 124 23,4 Zaire 1993 185 11 Malaysia 1988 103 14,3 Malaysia 1990 152 13,2 Indien 1994 131 20 Burkina Faso 1990 37 (in Prozent) Laut einer Untersuchung 1988 in Thailand bei 238 Prostituierten erkrankten 98,5% der Prostituierten während dieser Studie einmal an Gonorrhö (171). Auch in den Entwicklungsländern zeigte sich mit einer Gonorrhöinfektionsrate von 1,6% bei Schwangeren und demgegenüber 23,4% bei Prostituierten eine deutlich höhere Infektionsrate bei Prostituierten gegenüber anderen, vorwiegend monogam lebenden Frauen (185). In Bochum zeigte die vorliegende Untersuchung in 0,17% der Abstrichuntersuchungen einen Nachweis von Gonokokken. Berücksichtigt werden muss, dass immer nur dann mit Sicherheit von einer Gonorrhö ausgegangen werden kann, wenn Gonokokken angezüchtet werden und als solche identifiziert werden konnten, d.h. mittels einer Kultur. Allein aufgrund des Ausstrichpräparates von Material aus Zervix und Urethra der Frau läßt sich in 61,8% eine gonorrhoische Infektion erfassen (59). Die mikroskopische Untersuchung eines Zervixabstriches erfordert besondere Erfahrung. Der Erreger siedelt sich häufig in den Krypten der weiblichen Genitalschleimhaut an und entzieht sich dadurch dem mikroskopischen Nachweis. Auch können Acinetobacter als sog. ,,Pseudogonokokken“ eine Gonokokkenbesiedlung vortäuschen (69). Bei einer anderen 38 Untersuchung ließ sich bei der Diagnose der Gonorrhö für Gram- und Methylenblaupräparate nur eine Sensitivität von 20% nachweisen (48). Die Tatsache, dass 9,68% der positiven Befunde bei Erstuntersuchungen erhoben wurden, deutet darauf hin, dass in Bochum eine große Erfahrung in der Anwendung der Färbemethode vorlag. In Bochum lag die Infektionsrate bei den regelmäßig kontrollierten Prostituierten bei 4,1%. Verglichen mit den in der Literaturauflistung genannten Infektionsraten zeigte sich in Bochum eine geringe Anzahl an Gonorrhöinfektionen. Ein beträchtlicher Anteil wurde bereits bei der ersten Untersuchung erkannt, d. h., die Frauen waren bereits vor der Aufnahme ihrer Tätigkeit in Bochum erkrankt. Im Gegensatz dazu wurde bei einer anderen Untersuchung bei 1,04% der Erstuntersuchungen bei Prostituierten ein positiver Befund erhoben (57). Die bei der Erstuntersuchung in Bochum diagnostizierten Fälle lagen also um ein Vielfaches höher. Auffallend zeigten sich in Bochum hohe Erkrankungszahlen in den Jahren 1981, 1988 und 1992. In diesen Jahren war bundesweit kein Anstieg der Erkrankungszahlen zu bemerken, sondern die Erkrankungen waren wie in den Vorjahren weiterhin rückläufig. Zu bemerken ist, dass 1988 die Untersuchungen erstmals im Gesundheitsamt angeboten wurden. Auch die hohe Zahl nachgewiesener Infektionen 1988 mit Einrichtung des Untersuchungsangebotes im Gesundheitsamt spricht für die Qualität der Untersuchungen. Für die in den Jahren 1981 und 1992 relativ hohen Erkrankungszahlen können retrospektiv keine Gründe genannt werden. 6.8. Kontinuierlicher Rückgang der Lues-Erkrankungen seit 1988 in Bochum Ähnlich wie bei der Gonorrhö zeigen sich auch bei der Syphilis im Bundesgebiet die Erkrankungszahlen deutlich rückläufig. Allerdings handelt es sich bei diesen Daten der Meldepflicht nicht um epidemiologisch gesicherte, sondern vom Meldeverhalten und durch Aufmerksamkeit beeinflusste Zahlen. Die Erkrankungsfälle im Bundesgebiet sanken von 88.082 im Jahr1946 auf 961 in Jahr 1989 gemeldete Erkrankungen (144). Auch hier setzt sich der Abwärtstrend der dem Statistischen Bundesamtes jährlich gemeldeten Erkrankungszahlen an Syphilis von 6,5 pro 100.000 Einwohner 1985 auf 1,4 pro 100.000 Einwohner 1997 fort (145). Auch in anderen Ländern wird ein Rückgang der Syphiliserkrankungen beobachtet (116,115). So zeigt sich in Frankreich seit 1979 ein Abfall der Syphiliserkrankungen, 39 der seit 1984 noch zugenommen hat. 1972 waren 6,4% aller Patienten einer STD-Klinik an Syphilis erkrankt, 1992 waren es nur noch 0,2% (36). In China wird die Inzidenz für 1990 mit 0,75 pro 100.000 Einwohner, für 1992 mit 0,66 pro 100.000 angegeben. Syphilis stellt in China mit 1,04 - 1,3% aller sexuell übertragbaren Erkrankungen nur einen kleinen Teil dar (149). Auch in Australien wird ein Abfall der Syphilisinzidenz in den meisten Staaten beobachtet (116). In den USA fiel die Syphilisrate um 99,7% von 19 pro 100.000 Einwohner 1979 auf 2 pro 100.000 Einwohner 1994 (146). In einer anderen Untersuchung in den USA wird ein Abfall der Syphilisrate um das 18 - fache von 72 pro 100.000 Einwohner 1943 auf 4 pro 100.000 1956, mit einer Inzidenz von 12 pro 100.000 für 1987 angegeben (178). Hingegen bemerkten andere Autoren in den USA einen Anstieg der Syphilisrate. Eine neuere Syphilisepidemie in Portland Oregon, so fürchtet der Verfasser, spiegelt einen nationalen Trend in den Vereinigten Staaten wieder. Die Epidemie ist zentriert auf ländliche Regionen und mit heterosexueller Übertragung und farbigen Personen speziell Afro-Amerikanern assoziiert (9). In Oregon wird die Syphilisinzidenz in einer anderen Untersuchung mit 19 pro 100.000 Einwohner 1987 angegeben. Damit liegt die Inzidenz in Oregon höher als in den übrigen USA (15 pro 100.000 Einwohner) (6). In Philadelphia stieg die Syphilisrate 1986 auf 38 pro 100.000 Personen um 62% verglichen mit 1985 an. Dieser Anstieg setzte sich auch 1988 fort und war bei schwarzen Heterosexuellen am größten (160). Von 1986 - 88 stieg in Connecticut die Syphilisrate um das Vierfache an. Parallel dazu war ein Anstieg des Anteils der Prostituierten und illegalen Drogengebraucher zu beobachten (51). In den achtziger Jahren wurde auch in Tenessee eine deutliche Zunahme der Syphiliserkrankungen beobachtet (151). In der Alpen-, Donau-, Moldauregion wird ein Anstieg der Anzahl der Syphiliserkrankungen von 1990 bis 1995 gesehen. Da die Landkreise der Tschechischen Republik, die an die Bundesrepublik Deutschland grenzen durch eine ,,problematische Prostitution beachtlichen Ausmaßes“ gekennzeichnet sind, muss man davon ausgehen, dass auch in Deutschland die Zahl der Syphiliserkrankungen ansteigen wird oder bereits angestiegen ist (138). In Kanada wird ein Wechsel der Epidemiologie der Syphilis seit den achtziger Jahren beobachtet. Hierbei werden häufiger Fälle von heterosexueller Übertragung in Assoziation mit HIV-infizierten intravenösen Drogenabhängigen gesehen, wobei die meisten der infizierten Frauen als Prostituierte tätig sind (161). Diese Studie betont die wichtige Rolle der Prostitution in der Übertragung der STD. 40 Vergleicht man die in den verschiedenen Untersuchungen festgestellten Syphiliserkrankung miteinander, so fällt auf, dass auch bei der Syphilis in den industrialisierten Ländern (Tab.7) die Erkrankungszahlen deutlich niedriger liegen, als in den nichtindustrialisierten Ländern (Tab.6). Die nachfolgende Auflistung der Literaturstellen stellt dies dar. Tab.6: Positive Sypilisserologie bei Prostituierten in Entwicklungsländern Positive Syphilisserologie Aktive Syphilis (in Prozent) (in Prozent) Ort Jahr Literaturangabe 28,1 Somalia 1990 24 Somalia 1991 1 42 Brasilien 1990 30 22 Burkina Faso 1990 37 Honduras 1991 183 50,8 Malaysia 1993 36 Kamerun 1993 191 45 Brasilien 1995 105 63 Indien 1994 131 29 Senegal 1998 117 69 50 47 17 87* * Drogenabhängige, von denen 78% Prostituierte waren In den industrialisierten Ländern zeigten sich deutlich geringe Seropositivitäten bei den durchgeführten Untersuchungen, wie Tab.7 zeigt: 41 Tab.7: Positive Syphilisserologie bei Prostituierten in industrialisierten Ländern Positive Syphilisserolo- Aktive gie Syphilis (in Prozent) (in Prozent) Land Jahr Literaturangabe 4 Spanien 1990 29 31,7 Spanien 1992 128 25,1 Spanien 1993 132 13 Atlanta 1988 101 Belgien 1991 108 BRD 1993 57 4,9 7 1,6 In einer Untersuchung von 1984 in Deutschland wurde eine Infektionsrate von 0,5% bei den untersuchten Prostituierten festgestellt, 0,8% der in 5 Gesundheitsämtern (Düsseldorf, Hannover, München, Stuttgart, Böblingen) in Deutschland regelmäßig überwachten Frauen (120). Die Autorin sprach die Hoffnung aus, dass sich die modernen Screeningtests positiv auswirken werden, so dass eine Syphilisinfektion frühzeitig erkannt und so der schnell und gut wirksamen Therapie zugeführt werden kann, was die Weiterverbreitung verhindern würde. Übereinstimmend zu dieser Untersuchung wurde in Deutschland 1989 bei 0,5% der Prostituierten eine positive Syphilisserologie nachgewiesen (74). Insgesamt zeigt sich in den industrialisierten Ländern eine deutlich geringere Syphilisprävalenz als in den nichtindustialisierten Ländern. Spanien scheint eine Sonderstellung einzunehmen, da die hier genannten Untersuchungen erschreckend hohe Erkrankungszahlen für Syphilis wie auch für Gonorrhö nachgewiesen haben. In Deutschland hingegen zeigen sich relativ geringe Erkrankungsraten, die sich durch eine frühzeitige Erkennung bei regelmäßigen Untersuchungen erklären lässt. So zeigte sich in Bochum bei 0,47% der Untersuchungen ein positives Testergebnis. Auch hier, wie bei der Gonorrhö, wurde die Diagnose in 8,22% der Fälle bei der Erstuntersuchung gestellt. Bei 2,17% der Frauen bestand in Bochum eine Seronarbe. Verglichen mit einer Untersuchung in Braunschweig liegt die Durchseuchung in Bochum deutlich niedriger (57). Auch hier verdeutlicht die auffallend hohe Zahl der Infektionen, die bei der Erstuntersu- 42 chung diagnostiziert werden (wie auch bei der Gonorrhö), die Wichtigkeit regelmäßiger Untersuchungen, um einer Weiterverbreitung vorzubeugen. Bei der Syphilis kann es während der langen Inkubationszeit (drei Wochen bis zum Auftreten der ersten Krankheitserscheinungen (69)), in der das Blut eines Infizierten schon als infektiös anzusehen ist (69), durch wechselnde Geschlechtspartner zu einer weiteren Verbreitung der Erkrankung kommen. Gerade durch spezifisches Verhalten wie Prostitution und Drogengebrauch sind diese Partnerkontakte auch nicht identifizierbar (6). Seit Einführung des Untersuchungsangebotes in der Geschlechtskrankheiten-Beratungsstelle 1988 ist ein deutlicher Rückgang der Syphilisinfektionen zu beobachten. Diese durch serologische Tests diagnostizierbare Erkrankung entzieht sich der Erfahrung jedes einzelnen Untersuchers im Vergleich zur Gonorrhö. Diese seit Einrichtung dieses Untersuchungsangebotes in Bochum rückläufigen und jetzt sehr niedrigen Infektionszahlen zeigen die Effektivität regelmäßiger Untersuchungen. 6.9. Geringe Anzahl HIV-positiver Befunde in Bochum Syphilis wie auch die HIV-Infektion haben einige Gemeinsamkeiten: beide werden sexuell übertragen und haben schwere pathologische Konsequenzen, sind sehr gefürchtet und die Patienten sind stigmatisiert. Der gravierende Unterschied liegt jedoch in der Tatsache, dass Syphilis heilbar, HIV jedoch zum jetzigen Zeitpunkt nur beherrschbar ist. Die HIV–Infektion stellt die lebensbedrohlichste sexuell übertragbare Erkrankung dar. Seit Beginn der Epidemie in den achtziger Jahren haben sich in Deutschland zwischen 50.000-60.000 Menschen mit dem HI-Virus angesteckt, etwa 22.000 Menschen sind seither am Vollbild AIDS erkrankt und etwa 17.000 an den Folgen der Infektion verstorben (157). Die Inzidenz neuer HIV-Infektionen wird auf etwa 2.000 pro Jahr in der BRD geschätzt (157). Dabei werden die Infektionswege über heterosexuellen Kontakt mit 17% und der Anteil der Patienten aus Endemiegebieten mit 20% angegeben (157). Nach wie vor erfolgt die überwiegende Zahl der Neuinfektionen über homosexuelle Kontakte bei Männern. Die Zahl der durch heterosexuelle Kontakte übertragenen Infektionen nimmt jedoch weiter langsam zu (154, 157), während der Anteil der i.v. Drogenkonsumenten unter den HIV-Neudiagnosen stabil geblieben ist. So waren 1989 bei 14% aller Neuinfektionen Frauen betroffen. Heute liegt der Anteil der neuinfizierten Frauen bei 23%. Der Infektionsweg erfolgt hier inzwischen eher durch Sex als durch 43 infiziertes Spritzutensil (166). Nicht bekannt ist, wie groß die Dunkelziffer der nicht gemeldeten Neuerkrankungen ist. In den Mittelmeerländern mit hoher AIDS Inzidenz unter den – meist heterosexuellen Drogenabhängigen ist die Zahl der HIV-Infektionen, die heterosexuell übertragen wurden, höher als in den nordeuropäischen Ländern (21). In der BRD wurde der Entwicklung der Zahl von AIDS-Patienten, bei denen eine Infektion auf heterosexuelle Kontakte als wahrscheinlich angenommen wird, mit besonderer Aufmerksamkeit verfolgt. Obwohl die AIDS-Fälle in dieser Gruppe bisher insgesamt nur 8% aller AIDS-Patienten ausmachen (157), ist in der Gruppe der heterosexuell infizierten die stärkste prozentuale Zunahme zu verzeichnen gewesen. So stieg der Anteil der Fälle mit vermuteter heterosexueller Transmission von 2,4% für die Jahre vor 1988 auf 9,4% im Jahr 1996 (71) und 17% 1999 (157) deutlich an. Die Zahl der in dieser Gruppe jährlich diagnostizierten AIDS-Fälle hat sich von 30 im Jahr 1988 auf etwa 150 im Jahr 1996 verfünffacht. Bei den heterosexuell Infizierten ist anzunehmen, dass ein wesentlicher Teil dieser Infektionen auf sexuelle Kontakte im Bereich der Prostitution zurückgeführt werden kann (71). Die WHO schätzt die Zahl der HIV-Infektionen weltweit auf 30 Millionen im Jahr 2000. Tatsächlich wurde die Zahl der Menschen, die Ende 1999 mit HIV/AIDS leben mit 33,6 Millionen vom Joint United Nations Programme on HIV/AIDS angegeben (159). Alleine 1999 haben sich weltweit schätzungsweise 5,6 Millionen Menschen neu mit HIV infiziert (159). Bis Anfang 1997 hatten sich laut WHO etwa 23 Millionen Menschen mit HIV infiziert. In Europa waren nahezu 200.000 Menschen erkrankt. 70% aller AIDS Meldungen stammen hier aus den Mittelmeerländern. Allgemein wird zwischen zwei Übertragungsmodellen unterschieden: In industrialisierten Nationen wie Nord- und Südamerika, der Karibik und Europa (Pattern I Regionen) wird HIV hauptsächlich über homosexuellen Kontakt und intravenösen Drogenkonsum übertragen. In Afrika hingegen steht die heterosexuelle und perinatale Übertragung deutlich im Vordergrund (Pattern II Regionen). In diesen Regionen werden Prostituierte und promiskuitive Heterosexuelle als ein Reservoir von Infektionen angesehen, die eine große Anzahl anderer Personen, die Kontakt zu ihnen haben, anstecken können (24). Außerdem wird Prostituierten und ihren Kunden ein hohes Risiko für HIV zugesprochen und ihnen eine bedeutende Rolle in der Auslösung der Epidemie in manchen afrikanischen Staaten zugeschrieben (85, 110, 114, 93). Allerdings hat sich der Anteil der AIDS Fälle, denen 44 eine heterosexuelle Übertragung zugrundeliegt, in Pattern I Regionen, wie oben erläutert, deutlich erhöht (3, 98, 80, 97, 50, 115). Außerdem wird es für wahrscheinlich gehalten, dass HIV-Infektionen von Ländern mit hoher Prävalenz in andere Länder durch das Einreisen infizierter Prostituierter oder durch Urlauber, die Prostituierte in diesen Regionen aufgesucht haben, eingeschleppt werden. Ein anderer Weg für die Einschleppung von HIV in Regionen, die zuvor frei von der Infektion waren in örtliche Prostituiertenpopulationen oder promiskuitive Heterosexuelle, kann durch infizierte Ausländer erfolgen (24). Unterstützt wird diese Aussage durch eine Reihe anderer Untersuchungen (5, 125, 15). Auch ein deutscher Bordellbesitzer schätzt, dass die Prostituierten für den Grad und die Geschwindigkeit der weiteren HIV-Ausbreitung eine entscheidende Bedeutung haben (107). Andere Autoren beschreiben die Prostitution als Eintrittspforte für HIV in die heterosexuelle Bevölkerung (16, 97). Insgesamt wird der Umgang in den verschiedenen Ländern mit der HIV-Erkrankung sehr unterschiedlich gehandhabt: In Kuba werden pflichtgemäße Reihenuntersuchungen der Bevölkerung durchgeführt. Eine infizierte Person wird dort lebenslang in einem Sanatorium untergebracht. In Schweden hingegen wurde die HIV-Infektion zur meldepflichtigen Geschlechtskrankheit erklärt. Trotz der geäußerten Befürchtung hat sich die Zahl der freiwilligen HIVTests nicht vermindert, sondern ist im Gegenteil angestiegen. In North Carolina sind 34% der HIV positiven Personen heterosexuell infiziert worden. Dagegen ist in Deutschland die Aufklärung nahezu einziges Mittel der Bekämpfung. Es wird bedingungslos auf eine fast ausschließliche Aufklärungsstrategie gesetzt, obwohl aus vielen anderen Bereichen des täglichen Lebens bekannt ist, dass durch Aufklärung nur ein Teil der Bürger zur Verhaltensänderung gebracht werden kann. Als das schwerwiegendste Versäumnis bezeichnet der Autor bei der Bekämpfung der HIV-Epidemie in Deutschland jedoch, dass auf eine Erfolgskontrolle der fragwürdigen Aufklärungsstrategie weitgehend verzichtet wurde. Deutschland gehört zu den wenigen Staaten der Welt, in denen es keine Meldepflicht für die Zahl der AIDS-Erkrankungen gibt. Die auf freiwilligen und anonymen Meldungen der AIDS-Erkrankungen einiger Behandlungszentren basierende AIDS-Statistik des Bundesgesundheitsamtes gibt keine verlässlichen Zahlen. Da vor allem von Risikogruppen der Test abgelehnt wird, liegt die Gesamtzahl der Infizierten und die Zahl der Neuinfektionen völlig im Dunklen (54). Ebenso ist ein gut aus- 45 gebildetes Meldewesen über HIV-Infektionen ein taugliches Instrument, um die Verbreitung des Virus in bestimmten Populationen darzustellen und wahrscheinliche Infektionswege zu schätzen (50). Die Identifizierung der Prostituierten als eine Gruppe, die besondere Aufmerksamkeit vom öffentlichen Gesundheitswesen erhalten muss, wird gefordert (118). Noch bevor die Gruppe der Prostituierten als Hochrisikogruppe benannt wird, muss an sie als Quelle der HIV-Verbreitung gedacht werden (118). Insgesamt liegen in den industrialisierten Ländern ebenso wie bei der Gonorrhö und der Syphilis die Infektionszahlen niedriger als in den nichtindustrialisierten Ländern mit teilweise erschreckenden Infektionsraten. Wie aus der Tab. 8 hervorgeht, schwanken die Erkrankungshäufigkeiten zwischen 16,7 und 80% bei Untersuchungen in den nichtindustrialisierten Ländern. Tab.8: HIV-Infektionen bei Prostituierten in Entwicklungsländern HIV-Erkrankungen Land Jahr (in Prozent) Literaturangabe 80 Elfenbeinküste 1995 58 27 Zaire 1988 110 61 Kenia 1985 142 62 Kenia 1990 168 49 Haiti 1990 135 35 Zaire 1991 124 Nigeria 1993 126 Zaire 1993 185 16,7 35 Nach wie vor am stärksten betroffen sind die Länder südlich der Sahara, wo Ende 1999 über 23 Millionen Menschen lebten, die HIV-infiziert oder bereits an AIDS erkrankt waren. Allein für das Jahr 1999 geht man von etwa 3,8 Millionen Neuinfektionen in dieser Region aus. Fast 70% aller HIV-positiven Menschen weltweit leben hier (70). Prostituierte werden in Afrika als eine Hochrisikogruppe für HIV-Infektion gesehen (110). Die Infektionsrate bei Prostituierten stieg in Kenia dramatisch von 4% 1981 auf 61% 1985 an (142). Im Gegensatz dazu schwanken die Angaben über die Infektionsraten bei Prostituierten in den Pattern II Regionen zwischen 0,4 und 37% ( Tab.9), wobei 46 sich diese hohen Infektionszahlen nur in Kollektiven mit einem hohen Prozentsatz intravenöser Drogenabhängiger zeigten. Tab.9: HIV-Infektionen bei Prostituierten in industrialisierten Ländern Positive Positve Serologie Positive Serolo- HIV- bei intravenösen gien bei nicht dro- tur- genabhängigen angabe Serologie drogenabhängigen (in Pro- Prostituierten zent) (in Prozent) Land Jahr Litera- Prostituierten 2,8 Frankreich 1989 2 Schottland 1992 27 8,3 Schottland 1989 174 2,5 Schottland 1992 113 2,5 Irland 1991-97 112 0,8 Belgien 1990 109 3,4 Griechenland 1988 134 0,4 Deutschland 1993 57 0,5 Deutschland 1989 74 2,2 Deutschland 1990 74 0,8 USA 1988 101 20 Spanien 1990 29 3,6 3,6 7,15 47,69 1,5 Spanien 1989 133 15 37 2 Italien 1989 175 5,3 31,8 1,5 Europa 1990-91 3 In Brasilien betrugt die HIV-Positivität 1995 1% (105). Im gleichen Jahr wurde die Seroprävalenz in Thailand mit 22% angegeben (181). Aus Nord-Thailand wurde eine Infektionsrate von 72% bei Prostituierten beschrieben (5). Thailand ist das eindrucksvollste Beispiel für die heterosexuelle Weiterverbreitung von HIV durch Prostitution und Sextourismus. Hingegen zeigen sich in Europa deutlich geringere Infektionsraten. So wird in Paris bei 2,8% der Prostituierten ein positiver HIV-Befund beschrieben (2). Weiterhin wird ein 47 Anstieg der Infektionsraten von 1986 1,7% auf 1988 7,3% beobachtet. Parallel dazu ist ebenfalls ein deutlicher Anstieg des intravenösen Drogenkonsums aufgetreten. Die Inzidenz von HIV in Frankreich liegt dreimal höher als in Britannien. Dies wird über ein früheres Eindringen des Virus in den frühen achtziger Jahren und durch eine spätere Verhaltensänderung in Frankreich begründet. Außerdem zeigen Heterosexuelle in Frankreich ein höheres Risikoverhalten (höhere Anzahl an Partnern, höhere Rate an Analverkehr, niedrigere Kondomverwendungsrate). Ebenso wird eine höhere Rate an Prostituiertenkontakten in Frankreich angegeben. In Südfrankreich meinen 49% der Männer, dass Mann auch andere sexuelle Beziehungen während der Ehe haben kann, in Nordfrankreich sind 39,8% dieser Meinung. Hingegen meinen 78,4% der Männer aus Britannien immer oder meistens, dass Sex außerhalb der Ehe falsch ist (8). In Frankreich dominiert bereits der heterosexuelle Übertragungsweg (158). Wie aus Tab. 9 hervorgeht liegt der Anteil der HIV-Infizierten bei den drogenabhängigen Prostituierten wesentlich höher als bei den Nichtdrogenabhängigen. Auch in Deutschland bilden in einer Untersuchung aus dem Jahr 1990 intravenöse Drogenabhängige mit 74% den Hauptanteil der HIV-positiven Prostituierten, 14% der HIVpositiven Prostituierten stammen aus Endemiegebieten (16). In der Beschaffungsprostitution wird eine Eintrittspforte für HIV in die heterosexuelle Bevölkerung gesehen (16). In Atlanta liegt die Prävalenz mit 0,8% positiver HIV-Befunde bei Prostituierten 1988 sehr niedrig, es wird aber durch die hohe Prävalenz von Hepatitis B, intravenösem Drogengebrauch und risikoreichen Sexualpraktiken ein ansteigendes Risiko für zukünftige HIV-Infektionen befürchtet, wenn präventive Maßnahmen nicht durchgeführt werden (101). Die Ukraine weist eine HIV-Prävalenz von 1,43% auf (bezogen auf die Altersgruppe von 15-49 Jahren), die mit den am stärksten betroffenen westeuropäischen Ländern Frankreich, Italien und Spanien vergleichbar ist. Dabei erfolgte die Ausbreitung der HIV-Infektion in diesen Ländern schon über einen wesentlich längeren Zeitraum, zum Teil seit Anfang der achtziger Jahre, gegenüber der Ukraine, wo dies in nennenswertem Maße erst seit ca. 1995 stattfindet (17). In den Ländern Osteuropas (270.000 HIVInfizierte 1998) ist die Ausbreitung der HIV-Infektion in der Population der injizierenden Drogenabhängigen besonders auffällig (99), daneben ist die sexuelle Übertragung von Bedeutung. Sorge bereitet außerdem die starke Zunahme der STD in dieser Region (17). 48 Bei hohen Erkrankungszahlen für Gonorrhö und Syphilis in Spanien ist es nicht verwunderlich, dass dort auch eine auffallend hohe Zahl seropositiver Befunde für HIV festgestellt wurde (29, 133). Eine besondere Zunahme der Neuerkrankungen zeigte sich 1998 (158). Auch hier ist der Gebrauch von intravenösen Drogen ein signifikanter Risikofaktor für die Übertragung von HIV. Für diese Autoren stellen Prostituierte eine signifikante Gruppe zum Erwerb und potentiell zur Verbreitung von HIV dar (133). Zwischen 1988 und 1994 wurde ein signifikanter Anstieg der HIV-positiven Befunde unter professionell arbeitenden Prostituierten beobachtet, während die Seroprävalenz unter intravenösen drogenabhängigen Prostituierten relativ konstant blieb (176). So muss man festhalten, dass die HIV-Positivität unter intravenösen drogenabhängigen Prostituierten deutlich höher ist, jedoch bei nicht drogenabhängigen Prostituierten zunimmt. Auch wird in der Beschaffungsprostitution eine besondere HIV-Gefahr mit Übertragungsrelevanz gesehen. Gerade hier werden überdurchschnittlich viele Kunden benötigt, um genug Geld zur Befriedigung der Sucht zu verdienen. Alleine die Angst vor Entzugserscheinungen senkt die Hemmschwelle der kritischen Kundenwahl und steigert die Bereitschaft, für mehr Geld gefährlichere Praktiken durchzuführen und ohne Schutz zu arbeiten. Zusätzlich führt der Drogenabusus zur Schwächung des Abwehrsystems. In der BRD lag der Anteil der infizierten weiblichen Prostituierten, die eine i.v. Drogenanamnese hatten, 1989 bei 76,1% (74). Gegenüber diesen Untersuchungen bei weiblichen Prostituierten zeigte sich bei 27% der in London 1991 untersuchten männlichen Prostituierten ein positives HIV-Testergebnis (177). Die HIV-Positivität scheint bei männlichen Prostituierten erheblich höher als bei weiblichen zu liegen. Die Zahl der über heterosexuelle Kontakte infizierten Frauen ist höher als die der Männer. Dies ist auch zu erwarten: einerseits ist die Wahrscheinlichkeit der HIVTransmission pro Kontakt für Frauen größer als für Männer. Andererseits ist die Zahl der HIV-positiven, heterosexuell aktiven Männer, bei denen sich Frauen infizieren könnten, wesentlich höher als die entsprechende Zahl an Frauen (71). Dabei nimmt die heterosexuelle Übertragung an Bedeutung zu (154), wobei sich Frauen eher durch Sex als durch Nadeln infizieren (166). In vielen Regionen Osteuropas besteht die Gefahr einer ausgedehnten heterosexuellen HIV-Ausbreitung. Testungen von Indikatorpopulationen wie Blutspendern und Schwangeren zeigen, dass sich das Virus zunehmend in der Allgemeinbevölkerung aus- 49 breitet. Zusätzlich wurde in mehreren osteuropäischen Ländern ein dramatischer Anstieg der sexuell übertragbaren Erkrankungen beobachtet, insbesondere der Syphilis. Diese drastischen Befunde können sowohl ein Indiz für eine Zunahme des ungeschützten Sexualverkehrs wie für eine Verschlechterung der medizinischen Versorgung sein. Jedenfalls zeigen diese Zahlen die reale Gefahr für eine rasche HIV-Ausbreitung auch in der Allgemeinbevölkerung in Osteuropa an. Osteuropäische Prostituierte aus verschiedenen Ländern spielen sowohl grenznah an den deutschen Ostgrenzen als auch in deutschen Großstädten bereits eine Rolle (17). Der wichtigste Infektionsmodus ist sexueller Verkehr. Voraussetzung ist der direkte Kontakt mit infizierten Körpersekreten bzw. -flüssigkeiten. Die höchsten HIVKonzentrationen sind in der Samenflüssigkeit vorhanden, und so ist die Infektionswahrscheinlichkeit bei Empfängern von Sekreten größer als bei Gebern. Geschlechtskrankheiten und andere entzündliche Erkrankungen am Genitale öffnen physiologische Hautund Schleimhautbarrieren und steigern das Risiko einer HIV-Infektion um möglicherweise eine Zehnerpotenz. Über den CD4-Rezeptor aktivierter Langerhanszellen solcher Oberflächendefekte gelangt HIV in den Körper. Die hohe Prävalenz sexuell übertragbarer Krankheiten in Zentral- und Ost-Afrika ist ein wichtiger Faktor für die schnelle Verbreitung von HIV dort (21). In Bochum wurden bei insgesamt 8.269 Untersuchungen 6 positive Befunde erhoben. Damit liegt die Zahl der nachgewiesenen Infektionen sehr niedrig. Auch hier, wie bei den Gonorrhö- und Syphilisuntersuchungen, fiel ein großer Anteil der Infektionen bereits bei der ersten Untersuchung auf (bei 2 von 6 infizierten Frauen). Auch in Bochum scheint intravenöser Drogenmißbrauch eine wesentliche Rolle zu spielen. So war bei zwei von den sechs erkrankten Frauen i.v.-Drogenabusus bekannt. Bei diesen geringen Erkrankungszahlen kann ein Zusammenhang nur vermutet werden, jedoch zeigen sich hier Parallelen zu den aus der Literatur zitierten Ergebnissen (27, 133, 175, 3). In Bochum wie auch in der gesamten Bundesrepublik scheint die HIV-Infektion bei Prostituierten eher eine untergeordnete Rolle zu spielen. Der allgemeine Trend der Zunahme der Infektion über heterosexuelle Kontakte darf jedoch nicht außer acht gelassen werden. Durch ausbleibende Untersuchungen und darausfolgend niedrigen Erkrankungszahlen darf man sich nicht in falscher Sicherheit wiegen. Vielerorts wird in der Prostitution ein deutliches Risiko der Weiterverbreitung dieser Erkrankung gesehen (93, 114, 189, 141, 142). Um rechtzeitig Entwicklungen zu erkennen, scheint die Fortfüh- 50 rung regelmäßiger Untersuchungen und die Meldung neuaufgetretener Erkrankungen sinnvoll. Zusammenfassend zeigen sich in der vorliegenden Untersuchung rückläufige Erkrankungszahlen für Syphilis und eine gleichbleibend geringe Anzahl positiver Befunde für HI-Virus in Bochum. Auffallend ist hier der Rückgang der Erkrankungszahlen für die Syphilis seit Einführung des Untersuchungsangebotes in der Geschlechtskrankheitensprechstunde. Für die Gonorrhö ist ein Trend seit Einführung der Untersuchungen im Gesundheitsamt nicht klar zu erkennen, da es auch 1992 zu einem deutlichen Anstieg der Inzidenz dieser Erkrankung gekommen ist. Die hohen Erkrankungszahlen 1988 lassen sich durch die Einführung des Untersuchungsangebotes im Gesundheitsamt erklären. Dort wurde an den ersten Untersuchungsterminen mehrfach die Diagnose einer Gonorrhö gestellt. 6.10. Geringer Anteil an STD in der Anamnese. Bei der Befragung der Frauen gaben 4% an, in den letzten 12 Monaten an einer Geschlechtskrankheit erkrankt zu sein. In Mogadischu gaben 6-18% der Frauen Genitalulcerationen in der Anamnese an (1). Bei einer Untersuchung in Spanien gaben 16,9% eine Syphilis, 4,22% Genitalgeschwüre und 29,58% eine Gonorrhö in der Vorgeschichte an (29). In Sheffield berichteten 52% der Straßenprostituierten und 51% der in einer Sauna Tätigen von einer Gonorrhö in der Vergangenheit (189). Diese Zahlen bestätigen die weite Verbreitung der Geschlechtskrankheiten in diesem Kollektiv. In der Befragung in Bochum gaben drei Frauen an, in den letzten 12 Monaten an einer Geschlechtskrankheit erkrankt zu sein. Während eine Frau an einer Gonorrhö erkrankt war, machten die anderen beiden Frauen keine näheren Angaben. Die retrospektive Auswertung der Datenblätter zeigt für das Jahr 1993 zwei positive Gonorrhöbefunde, für 1993 und 1994 bis zum Erhebungstermin einen positiven HIV-Befund; eine Syphilisinfektion wurde bei keiner Frau nachgewiesen. Nach Sicherung der Diagnose einer HIV-Infektion erhalten die Frauen in Bochum ein Tätigkeitsverbot. Aus diesem Grund konnten beide Frauen, bei denen eine HIV-Infektion festgestellt wurde, nicht an der Fragebogenaktion teilnehmen. Die in beiden Untersuchungen erhobenen Daten zeigen sich somit übereinstimmend, berücksichtigt man, dass die dritte Infektion bei einer Frau nachgewiesen wurde, die erst während der letzten 12 Monate ihre Tätigkeit in Bochum 51 aufgenommen hatte. Dieses Ergebnis, wie auch die hohe Bereitschaft zur Teilnahme an der Fragebogenaktion, beweist das gute Vertrauensverhältnis zu den Beratungsstellenmitarbeitern und somit auch die Akzeptanz dieser Einrichtung und der Untersuchungen. Insgesamt zeigte sich ein geringer Anteil Frauen mit einer sexuell übertragbaren Erkrankung in den letzten 12 Monaten vor der Befragung. 6.11. Häufiger Kondomgebrauch in Bochumer Bordellen Sämtliche Präventionsbotschaften zu Safer-Sex stellen Kondome als einzigen sicheren Schutz vor einer HIV-Infektion dar. Immerhin führten Safer-Sex Kampagnen zu einer Steigerung der Absatzzahlen der Kondomindustrie von 1984 84 Millionen auf 1998 200 Millionen (166). Frauen können jedoch selbst keine Kondome verwenden, sondern müssen ihre Sexualpartner vom Kondomgebrauch überzeugen. Das stellt sich für viele als Problem dar, denn es gibt vielfältige Begründungen von Männern, das Kondom wegzulassen. Spielt in diesem Zusammenhang Geld eine Rolle - wie in der Prostitution - wird es für Frauen zusätzlich schwer, den Mann vom Kondomgebrauch zu überzeugen. Gerade Frauen, die der Beschaffungsprostitution nachgehen, sind immer wieder mit Freiern konfrontiert, die für Sex „ohne Gummi“ bereit sind, einen höheren Preis zu zahlen. Das Femidom ist in diesem Zusammenhang keine wirkliche Alternative. Zum einen ist es sehr viel teurer und schwerer zu beschaffen als ein Kondom, zum anderen schneidet es in Bezug auf Handhabung und Sicherheit gegenüber dem Kondom sehr viel schlechter ab (166). Allgemein wird bei Befragungen der Kondomgebrauch von den Prostituierten in Europa sehr hoch angegeben (26, 175, 176, 114, 113). Die in Tab. 10 aufgeführten Untersuchungen beweisen diese Aussage. 52 Tab.10: Kondomgebrauch in Europa Literaturangabe Land Kondomgebrauch (in Prozent) immer 3 Europa 80,3 108 Belgien 80 186 England 98 174 Schottland 39 England 62,6 82 gewöhnlich manchmal selten nie 1,9 14,1 15,2 16 2 6,1 2 Es scheint, dass der Kondomgebrauch in Bordellen besonders hoch ist (121) und dass die Frauen sich auf den Kondomgebrauch eingestellt haben (74). Die Frauen gebrauchen Kondome als Selbstschutz (109). Auch in Bochum gaben 98% der Frauen an, immer Kondome zu gebrauchen. Diese Angabe erscheint sehr hoch, da in Bochum eine Ordnungsverfügung den Kondomgebrauch vorschreibt und die Frauen bei ihrer Anmeldung im Gesundheitsamt darüber aufgeklärt werden. Da diese Befragung an dergleichen Stelle wie die Belehrung durchgeführt wurde, werden die Frauen eher einen höheren Kondomgebrauch angegeben haben. Berücksichtigt werden muss jedoch, dass in Bochum 79% der befragten Frauen in einem Bordell arbeiteten und der Kondomgebrauch in Bordellen insgesamt höher zu sein scheint. Hinzu kommt, dass die Frauen nach den Erfahrungen der Beratungsstellenmitarbeiter gegenseitig streng auf die Einhaltung dieser Ordnungsverfügung achten, da die Missachtung durch die Kolleginnen das Geschäft gefährden würde. Außerdem wird die Kondompflicht von den Prostituierten als Selbstschutz angesehen, weil sie geeignet ist, das Risiko der Infektionsausbreitung durch die Freier zu minimieren (63). Ein hoher Kondomgebrauch in Bochumer Bordellen bestätigte sich durch eine hohe Kondomakzeptanz bei den Kunden mit 76%. Der Kondomgebrauch war außerdem abhängig vom Tätigkeitsort. So werden von Straßenprostituierten und in der Sauna tätigen Frauen geringerer Kondomgebrauch angegeben (189, 73). Gerade hier suchen die Freier die Illusion der nicht kommerziellen, nicht professionellen Beziehung (73). Am häufigsten werden Kondome in Bars, Clubs und Bordellen verwendet (73). Insgesamt besteht bei Prostituierten aller Arbeitsbereiche die Nachfrage nach ungeschütztem Verkehr (74). 53 Beim Verkehr mit ihren privaten Partnern gebrauchen allerdings - wie mehrere Untersuchungen zeigten - nur wenige Frauen Kondome (29, 186, 113, 82). Eine Zunahme des Kondomgebrauchs mit nicht kommerziellen Partnern wird als bedeutender Wandel in der AIDS-Prävention angesehen (46). Durch den Zustrom von Frauen aus Osteuropa sowie Dritte-Welt-Ländern in das deutsche Prostituiertengewerbe wird eine Reduktion des hohen Professionalisierungsgrades, aus dem eine hohe Kondomverwendungsrate resultiert, gesehen (73). Bei ausländischen Prostituierten wird insgesamt ein geringerer Kondomgebrauch festgestellt (175, 125). Außerdem scheint die Kondomverwendung mit den angebotenen Praktiken zusammenzuhängen. So wird beim Analverkehr meist auf Kondomverwendung verzichtet (139). Hierbei werden wohl aufgrund der hohen physikalischen Beanspruchung gehäuft Kondombrüche beobachtet (62). Auch zeigt sich eine hohe Korrelation zwischen der Schutzbereitschaft der Frauen und ihrer Berufserfahrung (97). Es scheint bei den Kunden üblich zu sein, unter dem Anreiz einer besseren Bezahlung ihre Interessen nach ungeschütztem Verkehr durchzusetzen (177, 32, 40, 44). Aber auch durch die Zuhälter werden die Frauen unter Druck gesetzt, deren Ziel nicht die Verhinderung der Ansteckung, sondern die Gewinnmaximierung ist (163). Hinzu kommt die Angst vor Gewalt, wenn die Frauen darauf bestehen, Kondome zu verwenden (105). Für die meisten Freier bedeutet Prostitution eine eigenständige Form der Sexualität, deren Reiz gerade darin besteht, bezahlen zu müssen. Der Wunsch der Prostituierten sich zu schützen, nimmt diesem Erlebnis viel von seinen abenteuerlichen Qualitäten und zerstört die zur Selbstrechtfertigung so wichtige Illusion auf beiden Seiten, es wäre etwas wie Liebe im Spiel gewesen. (107). So wird eine mangelnde Kondomakzeptanz der Freier als Grund für ausbleibende Benutzung angegeben (156, 53, 119, 40), da Kondome das Vergnügen verringern (49). Die Angaben über Kondomschäden schwanken von 0,8% bei Vaginalverkehr (155) und 50% allgemein (156). In Kamerun berichteten 71% der Frauen von Kondomschäden und gaben an, dass 4,8% aller Kondome geplatzt seien (191). Bei einer anderen Befragung gaben 21,7% der Frauen Kondomschäden im letzten Monat an (174). Insgesamt treten bei diesen im Umgang mit Kondomen außergewöhnlich geübten Frauen nicht selten Kondomschäden in Erscheinung. Auch in Bochum gaben 23 der 80 befragten Frauen in den letzten 4 Wochen vor der Befragung Kondomschäden an. Geht man von einer Kundenzahl von 10 Kunden am Tag 30 Tage pro Monat aus, so läßt sich in einer Rechnung zeigen, dass es bei jedem 51. Kunden zu einem Kondomschaden 54 kommt. Bei einer Gesamtzahl von 240.000 Kunden in Bochum nur für die an der Befragung teilgenommenen Frauen wären 4706 Männer betroffen. Auch von den Kunden geben 21% Kondomschäden bei Verkehr mit Prostituierten an (49). Die Infektionsraten sind bei hoher Kondomverwendung geringer, wie durch mehrere Untersuchungen bewiesen wurde (175, 124, 93, 110, 140, 122, 53, 38, 34, 191). So wird der kontinuierliche Kondomgebrauch für den starken Rückgang der STD verantwortlich gemacht (52, 190). Ein korrekter Kondomgebrauch ist mit einer signifikant geringeren Wahrscheinlichkeit, Gonorrhö zu erwerben assoziiert und mit einer signifikant höheren Chance, dass keine STD diagnostiziert wird (10). Die hohe Effektivität von Kondomen in der Vorbeugung einer HIV-Infektion kann einmal in der Reduktion der Exposition der Viren liegen, kann aber ebenfalls in einem Abfall der Empfänglichkeit durch Vorbeugung anderer STD begründet sein (122). So kann die Verwendung von Kondomen die Übertragung von Gonorrhö mit großer Wahrscheinlichkeit verhindern und die Ansteckungsgefahr bei Syphilis verringern, sofern durch den Kontaktschutz die Berührung mit infektiösen Läsionen des Partners vermieden wird (104). Der Kondomgebrauch kann also den Prostituierten wie auch ihren Kunden einen hohen Schutz vor HIV und STD geben (155). Wichtig erscheint, das Selbstbewusstsein der Frauen zu stärken, die dann eher in der Lage sind, sich dem Druck der Kunden zu widersetzen (53, 15, 107). In einer Bevölkerungsminderheit, die nicht bereit ist, ihre Sexualgewohnheiten selbst angesichts der Bedrohung durch eine tödliche, sexuell übertragbare Erkrankung zu ändern, hat die Empfehlung von Kondomen sicherlich ihre Berechtigung: dem Freier, der unter keinen Umständen auf Prostituiertenbesuche verzichten will, sollten Kondome zur Risikominderung empfohlen werden – und das auch nur unter dem ausdrücklichen Hinweis auf mögliche Risiken. Außerdem hat die Empfehlung von Kondomen zur Risikominderung für Prostituierte, die nicht auf ihr Gewerbe verzichten wollen oder können, ihre Berechtigung: sie haben nur die Wahl, mit hohem Risiko zu leben oder ihre Tätigkeit zu wechseln. Da vorerst keine sicher wirksamen präventiven Methoden gegen HIV-Infektionen verfügbar sind, ist es angezeigt, auch solche mit lediglich relativer Schutzwirkung – das Kondom – zu empfehlen (7). 55 6.12. Anzahl der Kunden Die Angaben über die Anzahl der Kunden werden von den verschiedenen Autoren zwischen 2 bis 10 pro Tag angegeben (15, 33, 35, 40, 74, 53, 113, 188, 73). Auch in Bochum gaben 37 der 80 befragten Frauen bis zu 10 Kunden am Tag an. Andere Autoren beschreiben eine Kundenzahl von durchschnittlich 14 bis 42 pro Woche (1, 2, 3, 29, 32, 108, 139). Dabei wird kein signifikanter Unterschied im Kontakt zu Prostituierten zwischen verheirateten und ledigen Kunden beobachtet (1). Bei Prostituierten mit einem niedrigeren sozioökonomischen Status werden längere Arbeitszeiten und mehr Kundenkontakte als bei Prostituierten mit höherem Status beschrieben (105). 6.13. Geringe Antibiotikaeinnahme in Bochum Insgesamt kann die Selbstmedikation bei Prostituierten mit Antibiotika als sehr verbreitet angesehen werden (31, 33, 124). Unter der Einnahme von Antibiotika kommt es zu deutlich weniger Infektionen als ohne Antibiotikamedikation.(18, 60, 61, 87), jedoch führen sie auch zu einem verstärkten Auftreten von Penicillinase-produzierenden Neisseria Gonorrhö Stämmen, besonders wenn Penicillin eingenommen wird (60). In Bochum gaben mit 15% nur wenige Frauen eine Antibiotikaeinnahme in den letzten 12 Monaten an. Dies kann im Zusammenhang mit den doch sehr geringen Infektionsraten in Bochum gesehen werden, d.h., dass auch weniger Frauen Beschwerden hatten und aus diesem Grund eine Antibiotikaeinnahme durchführten. Andererseits erscheint diese Anzahl zu gering, beachtet man die langen Arbeitszeiten ( bis zu 17 Stunden (74)), wenig Schlaf und die Verhandlungen mit den Kunden am geöffneten Fenster bei jeder Jahreszeit und leichter Bekleidung, die zu einer besonderen Infektgefährdung führen. 6.14. Gleitmittel In Europa wird der Anteil der Frauen, die Gleitmittel mit Kondomen benutzen, mit 51% angegeben (3). In Spanien benutzen 85% der befragten Frauen nie Gleitmittel (49). Erschreckend niedrig, mit weniger als 1%, zeigt sich der Anteil der Frauen, die realisierten, dass ölhaltige Gleitmittel nicht benutzt werden sollten (15). So wurden deutlich mehr Kondombrüche von Frauen berichtet, die ölhaltige Gleitmittel verwendeten (3, 56 155). Der Gebrauch dieser ölhaltigen Gleitmittel stellt eine große Gefahr dar, wenn sie zur Prävention von STD und HIV verwendet werden, da sie zu einer Qualitätsminderung von Latexkondomen führen (184). Auch in Bochum stellte sich der Anteil der Frauen, die nicht wussten, dass ölhaltige Gleitmittel zu vermeiden sind, mit 40% sehr hoch dar. Hier ist weitere Aufklärungsarbeit erforderlich. 6.15. Praktiken Von den meisten Autoren wird hauptsächlich Vaginalverkehr als gängigste Praktik beschrieben (15, 29, 30, 32). Die Angaben über praktizierten Analverkehr schwanken zwischen 2,5% in Deutschland (74), und 36% in Brasilien (30, 40, 139, 171). In Bochum wurde von 19% der Befragten Analverkehr als gängige Praxis angegeben. Hierbei wurde die Frage aber nach gängigen Praktiken der Kolleginnen gestellt, so dass die Hemmschwelle zur wahrheitsgetreuen Beantwortung dieser Frage geringer war, als wenn nach den eigenen Praktiken gefragt worden wäre. So lässt sich auch dieser hohe Prozentsatz in Bochum gegenüber dem von einem anderen Autor geschätzten erklären (74). 6.16. Einkommen/ Kosten Zimmermieten zwischen 100 und 200 DM pro Tag (365 Tage im Jahr) und der regelmäßige Zwang, alle Dinge des täglichen Bedarfs (Nahrung, Getränke usw.) zu überhöhten Preisen am Arbeitsplatz kaufen zu müssen sowie eine Schutzgebühr für den Wirtschafter und das Reinigungsgeld, führen zu einem erheblichen zu erwirtschaftenden täglichen Kostenaufkommen. Da 30 der befragten Frauen den Verdienst ihrer Kolleginnen pro Kunden auf bis zu 100,- DM einschätzen, ist also eine nicht geringe Zahl von Kunden pro Tag erforderlich, nur um die täglichen Kosten zu decken. Dies könnte die Bereitschaft zu einem verstärkten Risikoverhalten fördern. Erschwert wird die Situation der Frauen dadurch, dass sie kein Anrecht auf Absicherung durch die gesetzliche Arbeitslosen- und Krankenversicherung (102), wohl aber die Pflicht, Steuern zu zahlen, haben (entsprechend § 22 Ziff. 3 Einkommenssteuergesetz). Letzterer Punkt erklärt auch die große Zurückhaltung bei der Beantwortung der Fragen nach der finanziellen Situation. 57 6.17. Risikofaktoren für Infektionen Das Risiko, sich an HIV oder einer anderen STD zu infizieren steigt mit der Anzahl der Sexualpartner (1, 14, 28, 52, 68, 76, 81, 110, 141, 142, 140, 148). Außerdem scheint eine geringe Berufserfahrung das Auftreten von Infektionen zu begünstigen (1, 52, 147, 168, 171, 182, 185, 186) wie auch ein geringes Alter bei Eintritt in die Prostitution (181) und früher Geschlechtsverkehr (47). Dies wird sowohl durch ein signifikantes Wissensdefizit in Bezug auf risikovolles Sexualverhalten (74) wie auch auf mangelnde Erfahrung und/oder Durchsetzungsvermögen bei der Kondombenutzung erklärt (88). Das berufliche Risiko für eine Neuinfektion ist bei Prostituierten mit dem Grad der Professionalität assoziiert. In dieser Untersuchung in Bochum zeigt sich eine hohe Anzahl Frauen mit langer Tätigkeitsdauer, großer Erfahrung und Durchsetzungsvermögen bezüglich der Kondombenutzung. Dieser hohe Grad an Professionalität scheint mit ursächlich für die geringe Zahl an Infektionen in Bochum. Ein Risikofaktor für den Erwerb einer HIV-Infektion ist das Vorhandensein von sexuell übertragbaren Erkrankungen (1, 187, 25, 100, 58, 65, 72, 76, 79, 80, 93, 162, 164). Allgemein führen entzündliche Unterleibserkrankungen zu einem Ansteigen der Empfänglichkeit für HIV (143). Andererseits ist auch die Übertragung von HIV von Prostituierten auf ihre männlichen Partner bei gleichzeitiger Infektion mit anderen sexuell übertragbaren Erkrankungen erleichert (129). So wird eine extrem hohe Übertragungsrate von Frauen zu Männern bei Vorhandensein von Genitalgeschwüren beschrieben (25). HIV kann von Genitalgeschwüren weiterverbreitet werden (80). Bewiesen wurde dies durch eine Untersuchung, bei der in 11% der Kulturen, die von Exsudaten von Genitalgeschwüren angelegt wurden, HIV isoliert werden konnte (96). Genitalgeschwüre sind bei seropositiven Frauen als eine potentielle Quelle von HIV zu bezeichnen (96) und können somit ein wichtiger Faktor bei der Übertragung von HIV während des Sexualverkehrs sein. So führen Genitalgeschwüre zu einem ansteigenden Risiko der Übertragung der HIV-Infektion dadurch, dass sie die Infektiosität über die Exkretion von HIV durch die Geschwüre oder durch die Erhöhung der Empfänglichkeit bei Kontakt steigert (136). Durch eine Zerstörung der Schleimhautintegrität des Genitaltraktes kann eine erleichterte Eintrittspforte für den Virus entstehen oder der Eintritt in den Körper durch Anlockung aufnahmefähiger Zellen erfolgen, da diese Erkrankungen zu Epitheldefekten und lokalen Leukozytenansammlungen führen (100). Wie auch die HIV- Infektion bei 58 Vorhandensein von STD begünstigt sein kann, wird ebenfalls eine erleichterte Übertragung von Hepatitis C diskutiert (128, 140). Andererseits kann auch durch die Immunschwäche bei HIV-Infektionen das Auftreten von genitalen Geschwüren erleichert werden und Diagnose und Behandlung erschwert sein (123,92). Nicht nur vorhandene Genitalinfektionen sind mit HIV-Infektionen gehäuft beschrieben, sondern auch anamnestisch bekannte STD sind mit HIV- Seropositivität assoziiert (3, 14, 23, 41, 64, 72, 76, 81, 140, 167, 168, 169, 179). Als weiterer Risikofaktor muss der mangelnde Gebrauch von Kondomen genannt werden. So wurden bei Personen mit ungeschütztem Verkehr häufiger Infektionen nachgewiesen als bei Personen, die regelmäßig Kondome verwendeten (100, 3, 52, 68, 124, 130, 141, 171, 179). Bei einer Untersuchung gaben 17,6% an, sich bei ungeschütztem Verkehr infiziert zu haben (174). Auch der Gebrauch von ölhaltigen Gleitmitteln wird als Risikofaktor für HIV-Seropositivität angegeben (3), da es bei Benutzung ölhaltiger Gleitmittel zu einer deutlichen Qualitätseinbuße von Latexkondomen kommt. Ebenso erhöht die Durchführung risikoreicher Sexualpraktiken wie z.B. Analverkehr die Wahrscheinlichkeit der Übertragung oder des Erwerbens einer HIV-Infektion (28, 41, 80, 130, 140, 147, 148, 164). Auch der Gebrauch von intravenösen Drogen oder Kokain bei Prostituierten selbst ist ein signifikanter Risikofaktor für die Übertragung von HIV (29, 42, 112, 114, 127, 141, 162). Eine Assoziation von HIV und Abstammung aus Afrika wird beschrieben (3). Dabei werden höhere Infektionsraten bei Frauen aus Afrika durch eine höhere Infektionsrate in der Allgemeinbevölkerung erklärt (141). Durch ein Wachstum des Anteils afrikanischer Prostituierter wird ein Anstieg der Infektionsrate befürchtet (175). Allgemein werden 10% mehr Erkrankungen bei Ausländerinnen als bei Deutschen gesehen (77) und besonders ein erhöhtes Infektionsrisiko bei jungen ausländischen Frauen beschrieben (88). Auch hier wird die relativ hohe Infektionshäufigkeit mit höheren Prävalenzen an STD in den Herkunftsländern erklärt. Einen Einfluß auf das Infektionsrisiko scheint auch der Tätigkeitsort zu haben. So scheint die Tätigkeit in einem Club oder einer Sauna mit einem deutlich höheren Risiko behaftet zu sein, als die Tätigkeit in einem Appartment oder einem Bordell (78, 120, 121). Noch höher liegt das Risiko bei Tätigkeit auf der Straße (153). Der in Bochum vorherrschende Tätigkeitsort ist das Bordell. Hierbei scheint die hohe Kondomverwen- 59 dungsrate und die gegenseitigen Kontrollen der Frauen untereinander bezüglich der Kondomverwendung ursächlich für die niedrigen Infektionsraten. Auch der sozialökonomische Status hat einen Einfluß auf das Infektionsrisiko (105). So werden schlechter gestellte Frauen eher bereit sein auf risikoreiche Praktiken einzugehen als Frauen mit hohem Status. Auch scheinen die Einnahme von Antibiotika und oralen Kontrazeptiva die Empfänglichkeit von HIV zu steigern (110, 124, 168). Orale Kontrazeptiva erhöhen die Rate zervikaler Ektopien, was die Aufnahme des Virus über bestimmte Zellen erleichtert (168, 143). Außerdem erhöhen sie das Risiko einer Chlamydia trachomatis- und Candidainfektion, was zu einer Ansammlung von Zellen im Genitaltrakt führt, die HIV aufnehmen können, und begünstigen eine HIV-Infektion über ihren immunsuppressiven Effekt (168). Strategisches Verhalten zur Risikominimierung beim Sex bedarf detaillierter Kenntnisse darüber, wie groß die Wahrscheinlichkeit einer HIV-Übertragung bei den einzelnen sexuellen Praktiken ist. Ein sehr hohes Risiko zeigen ungeschützter Anal- sowie Vaginalverkehr und Oralsex. Das Infektionsrisiko erhöht sich bei Verletzungen der Schleimhäute oder der Haut, bei Schwächung des Immunsystems und ist im weiteren von der Virusmenge, der Dauer und der Art der HIV-Exposition sowie dem Vorliegen anderer Infektionen abhängig (22). Wichtig erscheint, den Frauen in der Geschlechtskrankheitenberatungsstelle die Infektionsgefahr durch orale Aufnahme von Samen – oder Scheidenflüssigkeit, ungeschützten Anal – und Vaginalverkehr, sowie die Qualitätsverschlechterung von Kondomen bei Gebrauch von ölhaltigen Gleitmitteln, die erhöhte Infektionsgefahr bei Haut – und Schleimhautverletzungen zu verdeutlichen. Die wichtigste Maßnahme bleibt daher der Gebrauch von Kondomen. 6.18. Risiko HIV und Geschlechtskrankheiten Das Risiko an einer STD oder HIV zu erkranken, wird sehr unterschiedlich eingeschätzt. Während 38,5% der Frauen es für wahrscheinlich halten an AIDS zu erkranken (97) und 51% der Frauen Angst vor einer AIDS Infektion haben (74), sieht man in einer Beratungsstelle im ländlichen Raum eine geringere HIV-Risikoselbsteinschätzung (156). Dort, wie auch bei dieser Befragung in Bochum, schätzen mehr als die Hälfte der Frauen das Risiko an HIV oder einer STD zu erkranken als gering ein. Auch bei einer 60 anderen Untersuchung sehen die Frauen für sich selbst kein großes Risiko eine HIVInfektion zu erwerben (32). Am ehesten wird jedoch von den Prostituierten beim Verkehr mit kommerziellen Kunden ein Risiko erkannt (46). Auch von Kunden wird zu 10% Angst vor AIDS angegeben, die deshalb Kondome benutzen (49). In Deutschland werden eine Verschlechterung der Arbeitssituation der Prostituierten seit AIDS sowie finanzielle Einbußen beklagt (74). Auch eine zunehmende Flucht in die Drogen, um ihre Angst vor AIDS bei ihrer Arbeit zu verdrängen, wird bemerkt (163). 6.19. Infektionsquelle Prostitution ist ein Hauptfaktor bei der Verbreitung von Geschlechtskrankheiten (94) und Prostituierte spielen eine wichtige Rolle bei der Übertragung der HIV-Infektion auf ihre Kunden und privaten Partner (180). So schwierig ist die Situation dadurch, dass Prostituierte viel anonyme Partner haben, die schwer zu lokalisieren sind (91). Zusätzlich haben Prostituierte eine höhere STD-Prävalenz als die übrige Bevölkerung (162, 57, 88). So verwundert es nicht, dass Prostituierte bei einer Vielzahl von Untersuchungen als Infektionsquelle für STD oder HIV angegeben werden (13, 25, 31, 51, 72, 81, 119, 135, 172, 173). 6.20. Untersuchungen nicht diskriminierend, sondern effektiv Verschiedentlich wird durch die Untersuchungspflicht und dem Ablauf der Untersuchungen in den Geschlechtskrankheitenberatungsstellen eine soziale Diskriminierung der Frauen gesehen (75, 89). Allerdings ist bislang nicht belegt, dass die Betroffenen dies tatsächlich als diskriminierend empfinden. Vielmehr empfanden 75 der 80 hier befragten Frauen die Untersuchungen ausdrücklich nicht als diskriminierend. In einer Untersuchung in Montabaur wurde wie in Bochum eine hohe Zufriedenheit mit dem Angebot der Beratungsstelle deutlich (156). Hier entstand aus der zum Teil unfreiwilligen Untersuchungssituation ein tragfähiges Vertrauensverhältnis mit einer erstaunlichen Offenheit für intimste Probleme. Eine Untersuchung bei 238 Prostituierten in Kiel, Flensburg und Lübeck ergab, dass 76% der Prostituierten einen regelmäßigen HIV-Antikörpertest wünschen (97). Auch durch eine Untersuchung in Augsburg wird der Wunsch der Frauen nach einem regel- 61 mäßigen Test bestätigt (63). Wie stark der Wunsch nach regelmäßigen Untersuchungen ist, wird in einer anderen Befragung von 138 Prostituierten in Wiesbaden deutlich, in der nur zwei Frauen die Abschaffung des Untersuchungszwanges befürworteten. Hingegen hielten 94% die Untersuchungspflicht für sinnvoll, 25% forderten sogar mehr Strenge (74). Der Untersuchungszwang wird offenbar seitens der Prostituierten durchaus nicht abgelehnt und als diskriminierend empfunden sondern gewünscht. Andererseits zeigt die geringere Infektionsrate in engmaschig kontrollierten Kollektiven im Vergleich zum weitgehend unkontrollierten Straßenstrichmilieu die Effektivität von regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen. So finden sich signifikant weniger Gonorrhöinfektionen bei Frauen, die häufiger untersucht wurden, als bei solchen, die seltener untersucht wurden (43). Hier muß jedoch darauf hingewiesen werden, dass es sich bei den Frauen um ein sehr unterschiedliches Kollektiv mit einerseits verschiedenen Motivationen zur Ausübung dieser Tätigkeit und andererseits variierender Risikobereitschaft zum Erwerb einer Geschlechtskrankheit handelt. Eine niedrige Inzidenz von HIV wurde bei Prostituierten festgestellt, die regelmäßig eine Geschlechtskrankheitenklinik zur Untersuchung auf STD besuchten. Diese Frauen hatten daher ein gewisses Bewusstsein für hygienische Probleme, beachteten die Vorsichtsmaßnahmen bei Sexualkontakten und verwendeten Kondome (55). Die Effektivität regelmäßiger Untersuchungen wird auch durch eine Studie in Braunschweig belegt, die während des Untersuchungszeitraumes eine deutlich absinkende Inzidenz verschiedener Erreger von Genitalinfektionen nachwies (57). Diese Beobachtung wird durch andere Untersuchungen, bei denen sich ebenfalls ein Inzidenzrückgang unter regelmäßigen Untersuchungen zeigte, bestätigt (60, 63, 43, 78, 95, 146, 170, 190). Zusammenfassend bedeutet dies, dass eine gute Gesundheitsüberwachung von STDRisikogruppen zu einem Inzidenzrückgang dieser Erkrankungen beiträgt und betont die Effektivität dieser Maßnahmen. Daraus lässt sich ableiten, dass die regelmäßigen Untersuchungen von Prostituierten zu einer wesentlichen Verbesserung ihrer eigenen Gesundheit und damit letztlich zu einem besseren Gesundheitszustand der Gesamtbevölkerung führen. Deutlicher noch erscheint die Notwendigkeit nach regelmäßigen Untersuchungen, da wegen der Symptomarmut bzw –freiheit die Diagnose von STD ohne Routinekontrollen lange nicht festgestellt wird, was bei der zahlreichen Kundschaft schnell die Erkrankung weiterverbreitet (121, 185, 165). Während monogame Frauen sich bei Beschwerden untersuchen lassen, kommen Prostituierte zur Untersuchung, wenn sie 62 sich einigermaßen sicher sein können, dass ihre Tätigkeit nicht eingeschränkt wird (57, 174). Darüber hinaus bringt die Behandlung am gleichen Ort der Diagnosestellung wesentliche Vorteile durch die rasche und sichere Unterbrechung der Infektionskette (95). Das Entstehen von Geschlechtskrankheiten kann unter den derzeitigen Bedingungen nicht verhindert werden, wohl ist aber eine Ausbreitung durch Kontrolle und Behandlung der Personen, die nach Lage der Dinge diese Erkrankungen leicht weitergeben können, mengenmäßig erheblich reduzierbar (120). Von vielen Autoren wird die Beibehaltung dieser Untersuchungspflicht auf dem Boden des Geschlechtskrankheitengesetzes gefordert ebenso wie die Erweiterung des Untersuchungsspektrums auf sogenannte Paragenitalinfektionen (so ist die Chlamydineinfektion die häufigste sexuell übertragene Erkrankung in den westlichen Industrieländern (83) (4, 34, 57, 78, 106, 120, 121, 150). Nicht zuletzt aufgrund der hohen Akzeptanz seitens der Prostituierten selber ist die ordnungsbehördlich überwachte Verpflichtung zu regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen sinnvoll und vertretbar. 63 7. Zusammenfassung: Regelmäßige Untersuchungen von Prostituierten sind eine Möglichkeit der Prävention von sexuell übertragbaren Krankheiten (STD) in dieser Gruppe. Seit dem 1.4.1988 wird im Gesundheitsamt der Stadt Bochum in Kooperation mit der Dermatologischen Klinik der Ruhr-Universität Bochum eine Sprechstunde zur Beratung und Untersuchung von Geschlechtskranken angeboten. Ziel der vorliegenden Studie war es die Effektivität und Akzeptanz dieser Einrichtung zu überprüfen. Aus diesem Grund wurden einerseits anonyme Fragebögen ausgelegt, die von 80 Frauen beantwortet wurden, andererseits die in der Beratungsstelle vorhandenen Akten über Frauen, die zwischen 1984 und 1994 in Bochum tätig waren ausgewertet. Der Altersdurchschnitt lag bei 31,4 Jahren. 84,7% stammten aus Deutschland, 78% besaßen einen Hauptschulabschluss oder mittlere Reife. 87% arbeiteten in einem Bordell, 49% waren über 5 Jahre im Gewerbe tätig. 0,17% der Untersuchungen auf Gonorrhö zeigten einen positiven Befund, 0,47% der Untersuchungen auf Syphilis eine positive Serologie. 9,68% der positiven Gonorrhöbefunde und 8,22% der positiven Syphilisserologien wurden bei Erstuntersuchungen erhoben. Bei der Syphilis zeigten sich seit Einrichtung des Untersuchungsangebotes deutlich rückläufige Erkrankungszahlen. 0,07% der Untersuchungen auf HIV zeigten das Vorliegen einer Infektion. Die HIV-Infektionrate blieb über den Beobachtungszeitraum unverändert gering. 98% der Frauen benutzten immer Kondome, 77% der Kunden akzeptierten den Kondomgebrauch. 88% der Frauen beurteilten die Qualität der Untersuchungen als gut, 94% empfanden die Untersuchungen ausdrücklich nicht als diskriminierend. Aus diesen Ergebnissen lässt sich ableiten, dass die von Dermatologen im Gesundheitsamt durchgeführten regelmäßigen, obligatorischen Untersuchungen zu einem hohen Gesundheitsbewusstsein mit geringer Risikobereitschaft geführt haben und von den Frauen gut akzeptiert wurden. Die Effektivität ließ sich bei dieser Untersuchung durch den deutlichen Rückgang der Syphiliserkrankungen seit Einrichtung dieser Sprechstunde zur Beratung und Untersuchung von Geschlechtskranken nachweisen. 64 Literaturverzeichnis: 1) Ahmed, H.J., Omar, K., Adan, S.Y., Guled, A.M., Grillner, L., Bygdeman,S. Syphilis and Human Immunodeficiency Virus Seroconversion During a 6-Month Follow-up of Female Prostitutes in Mogadishu, Somalia. Int. J. STD AIDS 2, 119-123 (1991) 2) Aim, G., De Vincenzi, I., Ancelle-Park, R., Brunet, J.-B., Catalan, F. HIV Infection in French Prostitutes [Letter]. AIDS 3, 767-768 (1989) 3) Alary, M. 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AIDS 7, 725-731 (1993) 88 Anhang: Erhebungbogen: - Alter - Alter bei Beginn der Tätigkeit - Alter bei der letzten Kontrolle - Familienstand: ledig: verheiratet: geschieden: verwitwet: - Herkunftsland: - Dauer der Tätigkeit in Bochum: - Dauer der Tätigkeit vor pos Befund: - Gesamtzahl der Kontrollen: Syphilis: HIV: Gonorrhö: - Dauer der Tätigkeitspausen: pos. Befunde: 89 - Anzahl der Kontrollen: Gonorrhö - Syphilis Mehrfachinfektionen: Gonorrhö Syphilis 2-fach 3-fach 4-fach >4-fach - Gleichzeitig auftretende Infektionen: Gonorrhö + HIV: Gonorrhö + Syphilis: Syphilis + HIV: - Drogenabusus: nicht bekannt: ja: nein: - intravenöser Drogenkonsum: nicht bekannt: ja: nein: - vor Bochum aufgetretene Infektionen: Gonorrhö: Syphilis: Sonstiges: HIV 90 Anonymer Fragebogen Dermatologische Klinik der Ruhr Universität im St. Josef Hospital Die Beantwortung der folgenden Fragen erfolgt freiwillig. Sämtliche Daten werden zwar maschinell gespeichert, Rückschlüsse auf einzelne Personen sind aber absolut unmöglich. Die Sammlung der Daten ist höchst vertraulich! - Alter:_______ (in Jahren) - Aus welchem Land stammen Sie? Deutschland Andere Länder - Welchen Schulabschluss besitzen Sie? Keinen Abschluss Hauptschulabschluss Mittlere Reife Fachabitur Abitur abgeschl. Studium Keine Angabe 91 - Wie lange sind Sie in Ihrem Gewerbe tätig (in Jahren)? 0 – 5 Jahre 6 – 10 Jahre 10 –20 Jahre > 20 Jahre - Wo üben Sie Ihre Tätigkeit aus? Bordell Wohnung Straße Club Bar Sonstiges - Wie beurteilen Sie die Qualität der obligatorischen, regelmäßigen Untersuchungen im Gesundheitsamt? gut schlecht zufriedenstellend keine Meinung - Finden Sie diese Untersuchungen diskriminierend? ja nein keine Meinung 92 - Sind Sie in den letzten 12 Monaten an einer Geschlechtskrankheit erkrankt? ja nein nicht bekannt keine Angabe - Wenn ja, an welcher? Tripper Syphilis Sonstige - Wie häufig gebrauchen Sie Kondome? immer häufig selten nie keine Angabe - Wie häufig akzeptieren Ihre Gäste den Kondomgebrauch? immer häufig selten nie keine Angabe 93 - Wie häufig sind im letzten Monat Kondomschäden (gerissen, geplatzt) aufgetreten? 0 1–5 6 – 10 > 10 keine Angabe - Glauben Sie, dass Ihre Gesundheit durch Kondome geschützt werden kann? ja nein unentschlossen keine Angabe - Welche Gleitmittel gefährden Ihrer Meinung nach die Sicherheit der Kondome? ölhaltige wasserhaltige beide keine weiß ich nicht - Haben Sie in den letzten 2 Monaten Antibiotika, z.B. Penicillin, eingenommen? ja nein keine Angabe 94 - Wie schätzen Sie Ihr Risiko ein, eine Geschlechtskrankheit zu bekommen? hoch mittel gering keine Angabe - Wie hoch schätzen Sie das Risiko ein, durch das AIDS-Virus angesteckt zu werden? hoch mittel gering keine Angabe - Folgende Techniken bieten, soweit ich weiß, meine Kolleginnen Ihren Gästen an: (Sie können mehrere Punkte ankreuzen) Massage Befriedigung mit der Hand Befriedigung mit dem Mund Vaginalverkehr Analverkehr bislang nicht Genanntes möchte ich nicht beantworten 95 - Wie viel DM müssen Sie täglich einnehmen, um Ihre beruflich verursachten Kosten (z.B. Zimmermiete) zu bezahlen? bis DM 100 bis DM 200 bis DM 300 bis DM 400 bis DM 500 möchte ich nicht beantworten - Wie viele Gäste haben Ihre Kolleginnen pro Tag im Durchschnitt? 1 2–5 6 – 10 11 – 15 > 15 keine Angabe - Wie hoch schätzen Sie die Einnahmen Ihrer Kolleginnen pro Gast im Durchschnitt ein? bis DM 30 bis DM 50 bis DM 100 bis DM 150 bis DM 200 bis DM 250 möchte ich nicht beantworten 96 Herrn Prof. Dr. Altmeyer möchte ich für die Überlassung des Themas sowie seinem Oberarzt Dr. Stücker für die allzeit gewährte Unterstützung bei der Anfertigung dieser Arbeit ganz herzlich danken. Mein weiterer Dank gilt dem Leiter des Gesundheitsamtes Priv. Doz. Dr. Segerling sowie den Damen und Herren der Beratungsstelle für Geschlechtskrankheiten im Gesundheitsamt Bochum für ihre freundlichen Auskünfte und Hilfen. Außerdem möchte ich Frau Dr. Ewertowski und Frau Ochs für wiederholtes und geduldiges Korrekturlesen herzlich danken. 97 Lebenslauf Name: Ursula Roghmann Wohnort: Irisweg 3 59439 Holzwickede Tel.: 02301/14061 Geburtsdaten: 17.01.1967 in Düsseldorf Familienstand: verheiratet seit 1994 Schulbildung: 1973 – 1977 Grundschule in Budberg Ausbildung: 1977 – 1986 Amplonius-Gymnasium in Rheinberg 1986 Abitur 1986 – 1989: Ausbildung zur Krankenschwester an der Zentralen Krankenpflegeschule Dortmund-Süd Krankenpflegeexamen 1989 Berufstätigkeit: 1989 – 1990 Tätigkeit als Krankenschwester auf der interdisziplinären Intensivstation des St. Josef-Hospital in Dortmund Hörde Studium: 1990 Immatrikulation Ruhr-Universität zu Bochum Ärztliche Vorprüfung 1. Staatsexamen 2. Staatsexamen Hochschulwechsel Wilhelmsuniversität Münster Praktisches Jahr in Dortmund Staatsexamen 1992 1993 1995 1995 1996 1996 Weiterbildung: 1.03.1997 – 31.08.1998 AiP Abt. f. Innere Medizin ( Dr. K. Schnelle) Städtische Kliniken Dortmund 1.1.1999 – 30.6.2001 Weiterbildungsassistentin Anästhesiologische Klinik ( Dr. W. Kremer) Ev. Krankenhaus Witten im Diakoniewerk Ruhr 1.7.2001 – 30.9.2001 Weiterbildungsassistentin Anästhesiologische Klinik ( Priv.-Doz- Dr Konder) Kath. Krankenhaus GmbH Hagen seit 1.10.2001 Weiterbildungsassistentin Anästhesiologische Klinik ( Dr. Vollmar) Marien-Hospital Lünen
