digital abspeichern - Ihre

nicorette® Fragebogen
6 Wie schwierig sind Ihrer Meinung nach die folgenden
Momente beim Rauchausstieg? (Vergeben Sie Schulnoten
von 1 – sehr schwierig bis 6 – gar nicht schwierig)
1 Sind Sie
 weiblich
 männlich
2 Wie alt sind Sie?
 18–29
1
 30–50
 älter als 50
 10–20
5
6
der erste Monat
auf die Zigarette nach
dem Aufstehen zu verzichten
 mehr als 20
die Situationen, in denen ich früher geraucht
habe, ohne Zigarette durchzustehen
rauchenden Menschen zu begegnen
Ja, und zwar zuletzt:
angebotene Zigaretten abzulehnen
 ohne jegliche Hilfe.
Weiter mit
Frage 5
4
die erste Woche
4 Haben Sie vorher schon einmal versucht, sich das
Rauchen abzugewöhnen?
 Nein, das ist
das erste Mal.
3
der erste Tag
3 Wie viele Zigaretten haben Sie bisher täglich geraucht?
 unter 10
2
erst mal den Anfang zu finden
andere Momente
 mit einer E-Zigarette.
keine Meinung
 mit nicorette .
®
 mit einem anderen Nikotinersatzprodukt.
7 Für welchen Zeitraum glauben Sie, nicorette® zu benötigen?
 mit einer anderen Methode.
 nur für die ersten Tage
 für die ersten 1 oder 2 Wochen
4a Wenn ja, wie lange haben Sie diese Methode angewendet?
 bis zu 1 Woche
 1–2 Wochen
 1–3 Monate
 länger
 so lange, wie ich das Gefühl habe, Unterstützung zu brauchen
 bis zu 1 Monat
5 Haben Sie Ihren jetzigen Rauchausstieg vorab geplant?
 Nein
 Ich habe ein festes Therapie-Schema von 3 Monaten, an
das ich mich halte.
8 Wie sind Sie auf diese nicorette® Aktion aufmerksam
geworden?
 Fernsehwerbung
Ja, ich habe
 Werbung/Informationen im Internet
 allen meinen Bekannten davon erzählt.
 Dekoration in der Apotheke
 bei Bekannten nach erfolgreichen Methoden gefragt.
 aktives Beratungsgespräch mit Apotheken-Personal +
 mein bisheriges Rauchverhalten analysiert,
um es ändern zu können.
Übergabe der Aktionsbroschüre
 nur Übergabe der Aktionsbroschüre ohne Beratungs-
 einen Plan für schwierige Situationen aufgestellt.
gespräch durch Apotheken-Personal
 ausreichend nicorette® Produkte für mindestens
1 Woche eingekauft.
 Aktionsbroschüre lag in der Apotheke aus
 anderes
 mich vorab im Internet über das beste Vorgehen informiert.
 mich ausführlich in der Apotheke beraten lassen.
 meinen Ausstieg anders geplant.
Vorname, Name
PLZ, Ort
Geburtsdatum
Bankverbindung: IBAN, Institut
Straße, Hausnummer
Teilnahmebedingungen
Teilnahmeschluss ist der 29.02.2016, es gilt der Zeitpunkt des E-Mail-Eingangs. Teilnahmeberechtigt sind Personen ab 18 Jahren mit Wohnsitz in Deutschland. Die ersten 3.000 Teilnehmer, die den vollständig ausgefüllten Fragebogen zusammen mit dem Rechnungsbeleg (Mindesteinkaufswert 25 €) einsenden, erhalten 5 € auf das
angegebene Konto gutgeschrieben. Teilnehmer, die nicht zu den ersten 3.000 Einsendern gehören und daher keine Vergütung erhalten können, werden von uns NICHT
informiert. Teilnehmer, die zu den ersten 3.000 Einsendern gehören, erhalten den Betrag spätestens bis zum 30.04.2016 gutgeschrieben. Es können nur vollständige
und rechtzeitig eingegangene Einsendungen mit Originalkaufbeleg und ausgefülltem Fragebogen berücksichtigt werden. Bei unvollständig eingesandten Unterlagen
besteht kein Anspruch auf Auszahlung. Für beschädigte oder verloren gegangene Sendungen wird keine Haftung übernommen. Pro Haushalt (gleiche Adresse oder
Bankverbindung) ist nur eine Teilnahme im Aktionszeitraum möglich. Die Erstattung ist nur per Banküberweisung auf ein deutsches Bankkonto möglich. Der Rechtsweg
ist ausgeschlossen. Bitte beachten Sie, dass der unverschlüsselte Versand per E-Mail nicht den unberechtigten Zugriff von Dritten verhindern kann.
Einwilligung (bitte ankreuzen)
 Ich bin ausdrücklich damit einverstanden, dass meine Daten und Gesundheitsdaten zum Zwecke der Marktforschung durch die Johnson & Johnson GmbH sowie
für die Auszahlung der Aufwandsentschädigung verwendet werden. 6 Monate nach Auswertung und Durchführung der Aktion werden meine Daten, sofern nicht
gesetzliche Aufbewahrungsfristen entgegenstehen, gelöscht. Mir ist bewusst, dass ich auf dem Fragebogen sowie gegenüber der Johnson & Johnson GmbH auch
„unerwünschte Arzneimittelwirkungen“, wie beispielsweise Nebenwirkungen nach Verwendung von nicorette®, mitteilen kann. Solche Meldungen muss Johnson &
Johnson GmbH aus rechtlichen Gründen erfassen, auswerten, aufbewahren und über diese Nebenwirkungen die Patienten hinreichend informieren. Mit den Teilnahmebedingungen für diese „nicorette® Aktion“ bin ich einverstanden.
Bitte speichern und per E-Mail senden an: [email protected]
Nicorette® Inhaler 15 mg
Wirkstoff: Nicotin. Anwendungsgebiet: Behandlung der Tabakabhängigkeit durch Linderung der Entzugssymptome. Unterstützung der Raucherentwöhnung auch durch Verringerung des Zigarettenkonsums (Rauchreduktion), um auf diesem Weg den
Rauchausstieg zu erreichen. Warnhinweis: Enthält Levomenthol. Stand: 04/2015
Nicorette® Kaugummi 2 mg/4 mg freshfruit/freshmint/whitemint
Wirkstoff: Nicotin-Polacrilin (1:4). Anwendungsgebiet: Behandlung der Tabakabhängigkeit durch Linderung der Entzugssymptome. Unterstützung der Raucherentwöhnung. Auch zur Verringerung des Zigarettenkonsums (Rauchreduktion), um den Rauchausstieg zu erreichen. Warnhinweise: Enthält Levomenthol, Pfefferminzöl, Butylhydroxytoluol (E 321). Stand: 02/2015
Nicorette® freshmint 2 mg Lutschtabletten, gepresst
Wirkstoff: Nicotin (als Nicotinresinat). Anwendungsgebiet: Behandlung der Tabakabhängigkeit durch Linderung der Nicotinentzugssymptome und Verringerung des Nicotinverlangens für Raucher mit geringer Tabakabhängigkeit ab 18 Jahren. Zum
sofortigen Rauchstopp sowie zur Verringerung des Zigarettenkonsums (Rauchreduktion), um auf diesem Wege schrittweise den
Rauchausstieg zu erreichen. Stand: 08/2014
Nicorette® TX Pflaster 10 mg, 15 mg, 25 mg
Wirkstoff: Nicotin. Anwendungsgebiet: Behandlung der Tabakabhängigkeit durch Linderung der Entzugssymptome. Unterstützung der Raucherentwöhnung. Stand: 01/2015
Nicorette® Spray 1 mg/Sprühstoß
Wirkstoff: Nicotin. Anwendungsgebiet: Behandlung der Tabakabhängigkeit bei Erwachsenen durch Linderung der Nicotinentzugssymptome, einschließlich des Rauchverlangens, beim Versuch das Rauchen aufzugeben. Die komplette Einstellung des
Rauchens sollte das endgültige Ziel sein. Warnhinweis: Enthält Ethanol (Alkohol). Stand: 03/2015
Zu Risiken und Nebenwirkungen lesen Sie die Packungsbeilage und fragen Sie Ihren Arzt oder Apotheker.
Johnson & Johnson GmbH, 41470 Neuss.