Aufklärung zum Homebleaching

Aufklärung zum Homebleaching
Patient:
Aufklärende Ärztin:
Dr. C. Christan
Ich wurde über die Anwendung, Methode und das Ziel, die Vor- und Nachteile, sowie über Risiken und
Grenzen des Home-Bleaching aufgeklärt. Insbesondere darüber, Frontzähne zu Hause mit Blend-a-med
Whitestrips zu bleichen.
Mir ist bekannt, daß der Grad der Zahnaufhellung nicht vorhersagbar ist und das gewünschte
Behandlungsergebnis erst durch wiederholtes Bleichen oder gar nicht erreicht werden kann. Über das
erforderliche Verhalten vor und nach dem Bleichen wurde ich informiert und werde mich daran halten,
um das Behandlungergebnis nicht zu gefährden.
Meine Fragen wurden beantwortet, ich bin umfassend informiert worden und habe die Aufklärung
verstanden.
Es handelt sich hierbei um eine Verlangensleistung, die medizinisch nicht notwendig ist. Ich erkläre mich
mit der vorgesehenen Maßnahme und Methode einverstanden.
Für Frauen:
Ich versichere, daß ich nicht schwanger bin und zur Zeit nicht stille.
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Datum
Unterschrift Patient/in
Liebe Patientin, lieber Patient,
Sie haben sich entschieden Ihre Zähne zu bleichen.
Um ein gutes Behandlungsergebnis zu erzielen und damit der Erfolg der Aufhellung möglichst lange
sichtbar bleibt, sollen Sie Folgendes beachten und wissen:
1. Das Behandlungsergebnis und der Langzeiterfolg der Aufhellung ist abhängig von Ihren Ernährungsgewohnheiten. Regelmäßig Kaffee, Tee, Rotwein, färbende Nahrungsmittel und Rauchen verfärben die
Zähne. Verzichten Sie darauf während und zwischen den Behandlungen und bis 2 Wochen nach
Abschluß des Bleichens.
2. Verwenden Sie die Strips wie im Beipackzettel angegeben. Legen Sie die Strips nicht häufiger
(max. 2*tgl.) oder länger (max. 30min.) an den Zähnen an. Geben Sie keine Strips an Dritte weiter und
verwahren Sie diese sicher vor Kindern.
3. In der ersten Zeit nach dem Bleichen können die Zähne etwas sensibler auf Wärme oder Kälte
reagieren. Verwenden Sie daher 1mal pro Woche Fluoridgel, z.B. Elmex gelee. Bei starker
Empfindlichkeit konsultieren Sie uns, um andere Ursachen auszuschliessen.
4. Regelmäßige und gründliche Mundhygiene zu Hause erhält die Zähne gesund und weiss.
5. Regelmäßige, professionelle Zahnreinigung unterstützt den Langzeiterfolg, denn Verfärbungen werden
bereits frühzeitig entfernt .Verwenden Sie keine sog. Raucherzahnpasten oder Zahnpasten mit groben
Putzkörpern, Ihre Zähne werden dadurch rauh und anfällig für Verfärbungen und Überempfindlichkeiten.
Ihr Praxisteam Paroprophy