Bleaching als Bestandteil ästhetisch orientierter

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Bleac hing als Bestandteil ästhetisc h orientierter
Behandlungskonzepte –
Klinisc he Erfahrungen mit dem VISALYS ®®-Whitening-System.
Autor: Zahnarzt Stephan Schmidt, 65843 Sulzbach
Einleitung
Eine erfolgreiche zahnmedizinische Versorgung
muss neben medizinischen funktionellen Erfordernissen auch ästhetische Aspekte berücksichtigen und
die Wünsche des Patienten entsprechend einbeziehen. Der verständliche Anspruch des Patienten, ein
„perfektes Lächeln“ zu bekommen, wird dabei
sicherlich durch die aktuellen Fitness- und WellnessTrends verstärkt [6,8]. Auch die in den Medien, insbesondere in der Werbung, vermittelten positiven
Werte und Assoziationen eines strahlenden Lächelns
wie Erfolg, Sympathie und Kompetenz steigern die
Nachfrage der Patienten nach entsprechenden
Behandlungsoptionen. Ein sympathisches Lächeln
mit möglichst hellen und formschönen Zähnen ist
ein unverzichtbares Attribut für gutes Aussehen.
Basierend auf einer Emind-Umfrage aus dem Jahr
2003 waren damals bereits 30 % der Patienten
bereit, mehr Geld für das gute Aussehen ihrer Zähne
auszugeben - 41 % der Befragten nannten ganz
konkret den Wunsch nach weißeren Zähnen [5,8].
Bei diesem aktuellen Trend darf man nicht vergessen, dass die Aufhellungstherapie im zahnärztlichen
Behandlungsspektrum eine lange Historie hat:
Bereits gegen Ende des 19. Jahrhunderts wurde die
Anwendung von Oxalsäure zum Aufhellen von Zähnen beschrieben [3,8]. 1918 führte Abbot eine effektive Methode für die Bleichtherapie mit hitze- und
lichtaktiviertem Wasserstoffperoxid ein [1]. Dieses
Material hat sich in den 70er Jahren bei der Therapie
von Tetracyclin-Verfärbungen bewährt. Die Anwendung der hochkonzentrierten WasserstoffperoxidLösungen erfolgte dabei ausschließlich in der Zahnarztpraxis (In-Office-Bleaching) [9].
Die Aufhellung wird durch die oxidierenden Eigenschaften des Materials erreicht: Wenn Wasserstoffperoxid mit der Zersetzung beginnt, werden durch
Dissoziation Sauerstoffradikale und Wasser freigesetzt. Die Abbauprodukte von Wasserstoffperoxid
sind aufgrund ihres geringen Molekulargewichtes in
der Lage, in normalen Schmelz zu penetrieren und
oxidieren dort Farbsubstanzen, was zu einer Aufhellung führt [3,8,9]. 1989 wurde von Haywood und
Heymann die Verwendung von 10% Carbamidperoxid vorgeschlagen [4]. Carbamidperoxid wird beim
Kontakt mit Speichel zu Harnstoff und Wasserstoffperoxid abgebaut. Dabei werden aus einer 10%igen
Zubereitung von Carbamidperoxid 3,6% Wasserstoffperoxid freigesetzt. Die bleichende Wirkung bei
Carbamidperoxid ist also wiederum auf den aus dem
Wasserstoffperoxid freigesetzten Sauerstoff zurückzuführen. Die Anwendung erfolgte in dünnen Plastikschienen, die der Patient für mehrere Tage über
einen Zeitraum von 1 bis 2 Stunden trägt. Dieses
Home-Bleaching-Verfahren ist heute noch sehr weit
verbreitet und wird vor allem für die schonende Aufhellung des gesamten Zahnbogens empfohlen [2,4].
Sie kann mit Gelen auf der Basis von Wasserstoffperoxid oder Carbamidperoxid durchgeführt werden
[3,7,9].
Der Stellenwert der Aufhellungstherapie erschöpft
sich dabei allerdings nicht nur in der kompletten
Aufhellung des gesamten Zahnbogens, sondern
ermöglicht insbesondere im Rahmen restaurativer
Konzepte eine möglichst schonende und minimalinvasive Möglichkeit, die Zahnfarbe zu verändern.
Insbesondere im Rahmen der restaurativen Therapie
steht dabei das Bleichen einzelner Zähne oder
Zahngruppen im Vordergrund [6]. Die Aufhellungstherapie ist dabei sowohl als Bestandteil der postendodontischen Versorgung als auch für die Zahnänderung bei vitalen Zähnen sinnvoll, wobei für die
unterschiedlichen Indikationen allerdings auch verschiedene Materialien und Applikationstechniken
eingesetzt werden müssen [2,3,10].
Die klinischen Anwendungsmöglichkeiten eines
Aufhellungssystems auf der Basis von Wasserstoffperoxid werden nachfolgend anhand mehrerer klinischer Fallbeispiele für die Home- und die In-Office
Anwendung dargestellt.
Das VISALYS ®®-Whitening-System
Für die zahnärztliche Bleichtherapie haben sich
inzwischen Präparate auf Wasserstoffperoxid- und
Carbamidbasis etabliert. Das VISALYS-Whitening-
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peroxidbasis, das sowohl für das Bleichen vitaler als
auch devitaler Zähne genutzt werden kann. Das
hochkonzentrierte VISALYS-Gel kann entweder
direkt appliziert oder mit Tiefziehschienen verwendet werden.
System ist ein Präparat auf Wasserstoffperoxidbasis
bzw. eine Mischung aus Wasserstoff- und Carbamidperoxidbasis, das in verschiedenen Konzentrationen
für die Home- und In-Office-Anwendung vorliegt.
Worin liegt der Vorteil beim Einsatz von Wasserstoffperoxid, das in wässriger Lösung stabilisiert ist? Die
oxidierenden Substanzen (Sauerstoff und Wasserstoffperoxid-Ionen) werden im Vergleich zu Carbamidperoxid sehr viel schneller und in höheren Konzentrationen freigesetzt [9]. Dies führt zu einer
deutlich verkürzten Anwendungsdauer. Die Nachteile von Präparaten auf Wasserstoffperoxidbasis waren
bislang eine relativ kurze Haltbarkeit des Produktes
und eine unangenehme Geschmackskomponente
des reinen Wasserstoffperoxides. Im VISALYS-System
werden diese Nachteile durch eine spezielle Darreichungsform und den Zusatz von Geschmacksaromen (Pfefferminz) kompensiert. Das VISALYS-Bleichgel wird in einer Zweikammerspritze geliefert: In
einer Kammer befindet sich stabilisiertes Wasserstoffperoxid, in der zweiten die aktivierende Komponente sowie Zusätze zur Reduktion potentieller postoperativer Beschwerden. Erst unmittelbar vor der
Anwendung werden die Komponenten mit dem Auspressen aus der Spritze vermischt. So wird die gleich
bleibende Effektivität des frisch angemischten
Bleichgels gewährleistet und das Produkt kann auch
über längere Zeiten einfach gelagert werden. Insbesondere die verkürzten Anwendungszeiten sind aus
der Sicht des Zahnarztes und des Patienten als klarer
Vorteil gegenüber Bleichmitteln auf Carbamidperoxidbasis zu werten. Nach einer aktuellen Studie der
Gesellschaft für Konsumforschung aus dem Jahr
2004 spielen bei Zahnaufhellungsprodukten die
schonende Wirkung und die einfache Handhabung
eine entscheidende Rolle bei der Wahl der Materialen. Diesen Anforderungen wird das VISALYS-System
durch Wirkstoffsystem und Applikationstechnik
weitgehend gerecht.
Home-Bleac hing-Anw endung
Der erfolgreiche Einsatz des Home-Bleachings setzt
eine entsprechende Patientenselektion voraus. Die
alleinige Anwendung des Home-Bleachings führt
insbesondere bei moderaten, gleichmäßigen Verfärbungen mit gelben oder hellbraunen Farbtönen zum
Erfolg. Entsprechend sollten zunächst in einem
ersten Termin Art und Grad der Verfärbung bestimmt
werden. Sofern eine geeignete Indikation vorliegt
sollte der Patient über die mögliche Farbveränderung
aufgeklärt werden. Um höhere Erwartungen zu erfüllen, empfiehlt sich die Kombination der In-OfficeAnwendung mit dem Home-Bleaching. Damit die
Erwartungen des Patienten auch wirklich erfüllt
werden können, sollte man dabei von einer Aufhellung um maximal 2 Farbstufen des Vita-Farbringes
sprechen. Bislang wurde als Risiko des HomeBleachings immer wieder das kurzfristige Auftreten
von Hitze- oder Kälteempfindlichkeit genannt. Um
das Risiko post-operativer Beschwerden zu minimieren, sind vor Beginn der Therapie kariöse Läsionen
und insuffiziente Füllungen zu behandeln, da diese
Beschwerden durch eine verstärkte Tiefenpenetration der oxidierenden Komponenten ausgelöst werden können [9]. Aus demselben Grund sollten freiliegende Zahnhälse und Wurzelzement mit einem
Versiegelungsmaterial abgedeckt werden. Alternativ
kann die Schiene in diesen Bereichen auch gekürzt
werden, um diese Areale von der längerfristigen Einwirkung des Bleichgels auszuschließen.
Das Risiko derartiger postoperativer Beschwerden
wird beim 7,5%igen VISALYS-Gel zudem durch den
Zusatz von Kaliumnitrat und die kurze Anwen-
Das System wird in zwei Konzentrationen angeboten: Zur Durchführung des klassischen Homebleachings wird eine Darreichungsform mit
7,5%igem Bleichgel empfohlen, dies entspricht
ungefähr der effektiven Wirkstoffkonzentration eines
22%igen Einkomponentenmaterials auf Carbamidperoxidbasis [3,9]. Die Anwendung erfolgt dabei
unter der Verwendung von Tiefziehschienen. Für die
ausschließliche Anwendung in der Praxis wird ein
13,5%iges Bleichgel empfohlen, dies entspricht
ungefähr der effektiven Wirkstoffkonzentration eines
35%igen Einkomponentenmaterials auf Carbamid-
Abb. 1: Ausgangssituation vor Beginn einer Home-BleachingTherapie. Die Ausgangsfarbe wird am besten mit einem Foto
unter Einbeziehung einer Farbreferenz dokumentiert
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ziehschiene hergestellt werden können. Die mit dem
VISALYS-Whitening-System ausgelieferten weichen
Schienen haben eine Stärke von 1 mm und sind mit
der rauen Seite nach unten in das Tiefziehgerät einzusetzen. Nach einer Aufheizzeit von 55 bis 60
Sekunden kann der Tiefziehprozess gestartet werden. Nach einer kurzen Abkühlzeit (ca. 5 Minuten)
wird die Schiene durch Beschneiden mit einer
dungsdauer reduziert. Eine Patientenaufklärung ist
dennoch anzuraten.
Die Anfangsfarbe sollte nach Möglichkeit mit einem
Foto und der Verwendung eines Farbschlüssels als
Referenz festgehalten werden (Abb.1). Dieses Foto
ist insbesondere für die Dokumentation des Behandlungserfolges wichtig. Auch sollte die Wunschfarbe
des Patienten geklärt werden: Sofern er eine Änderung von nicht mehr als zwei Farbstufen wünscht, ist
die alleinige Anwendung der Home-Bleaching-Therapie der sinnvollste Ansatz [7,9].
Zum Abschluss des ersten Behandlungstermins wird
eine professionelle Zahnreinigung vorgenommen,
Abb. 4: Die Applikationsschienen werden bis auf 1 mm vor den
Gingivarand gekürzt. Eine Anlage von Reservoirs auf den Labialflächen ist nicht erforderlich.
Schere in die korrekte Form gebracht. Idealerweise
sollte sie bis auf 1 mm vor den Gingivarand gekürzt
werden (Abb.4). Eine Überdeckung der Weichgewebe ist zur Vermeidung von Schleimhautirritationen
nicht angezeigt. Eine Ausarbeitung der Schiene mit
rotierenden Instrumenten ist nicht notwendig.
Abb. 2: Vor Beginn der Bleichtherapie wird eine professionelle
Zahnreinigung durchgeführt
Im zweiten Behandlungstermin erfolgt dann die
Instruktion des Patienten zur Handhabung der Schiene und des Bleichgels. Die Anwendung sollte zweimal täglich für 30 Minuten erfolgen.
Vor dem Eingliedern der Schiene sollte der Patient
die Zähne in gewohnter Weise reinigen. Dann wird
jeweils ein kleiner, stecknadelkopfgroßer Tropfen
Abb. 3: Für die Herstellung der Tiefziehschienen werden Abformungen (z.B. mit Kettosil, Kettenbach GmbH & Co. KG)
hergestellt
um sämtliche exogenen Verfärbungen, Zahnstein
und Plaque zu entfernen, (Abb.2). Für die Herstellung der Applikationsschienen werden Abformungen des Ober- und Unterkiefers (Abb.3) (z.B. mit
Kettosil, Kettenbach GmbH & Co. KG) und entsprechende Arbeitsmodelle aus einem Typ IV-Dentalgips
hergestellt. Die Anlage von so genannten Reservoirs
für das Bleichgel auf der Labialfläche der Zähne ist
nicht notwendig, so dass im nächsten Arbeitsschritt
die Applikationsschienen aus einer weichen Tief-
Abb. 5: Im ersten Termin wird dem Patienten das Befüllen der
Bleichschienen ausführlich erläutert. Für jeden zu bleichenden
Zahn wird jeweils ein stecknadelkopfgroßer Tropfen in die
dazugehörige Impression der Schiene appliziert.
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sation erhöht, während gleichzeitig das Risiko von
Hypersensibilitäten reduziert wird.
Das Home-Bleaching-Verfahren zeichnet sich durch
eine hohe Anwendungs- und Erfolgssicherheit aus,
insbesondere bei gelblichen und bräunlichen Verfärbungen. Basierend auf den Ergebnissen klinischer
Studien sollten Tetrazyklin-Verfärbungen aufgrund
einer reduzierten Erfolgsprognose nicht durch
Home-Bleaching behandelt werden.
In-Office-Anw endung
Das 13,5%ige VISALYS-Bleichgel ist ausschließlich
für die Anwendung in der Zahnarztpraxis konzipiert
und entspricht in seiner Wirkstoffkonzentration in
etwa einem 35%igem Carbamidperoxidgel.
Abb. 6: Nach der Eingliederung der Schiene werden Materialüberschüsse mit einem Watteträger sorgfältig entfernt.
des Bleichgels in jede Zahnimpression der zu bleichenden Zähne gefüllt (Abb.5). Nach dem Einsetzen
sollte der Patient die Überschüsse des Bleichgels mit
einem Watteträger entfernen (Abb.6). Hat er die
Schiene entfernt, sind die Zähne wiederum mit
Zahnbürste und Zahnpasta zu reinigen. Die Schiene
kann durch Ausspülen mit klarem Wasser gereinigt
werden und anschließend sicher in der mitgelieferten Patientenbox aufbewahrt werden.
Die Anwendung kann sowohl bei vitalen als auch
bei devitalen Zähnen erfolgen.
Eine Möglichkeit des Einsatzes beim Bleichen vitaler
Zähne besteht in der Kombination der beiden
Konzentrationen des Bleichgels für das HomeBleaching. Die initiale Diagnostik und Vorbereitung
der Applikationsschienen erfolgt dabei in der bereits
dargelegten Weise. Während des ersten Termins
werden die Bleichschienen mit dem 13,5%igen Gel
befüllt und vom Patienten für 30 Minuten getragen.
Der Patient bleibt während dieser Zeit in der Praxis,
darum wird dieses Vorgehen auch als sog. WaitingRoom-Bleaching bezeichnet. Danach führt der
Patient alle weiteren Anwendungen Zuhause mit der
7,5%igen Variante des Bleichgels durch. Durch die
initiale Behandlung mit dem höher konzentrierten
Bleichgel (Start-Up-Bleaching) können gegenüber
dem klassischen Vorgehen eine weitreichendere
Bleichwirkung und eine eventuell verkürzte Anwendungsdauer erreicht werden. Aufgrund der reproduzierbar erzielbaren guten Bleichergebnisse kann
diese Kombination als Standardverfahren empfohlen
werden.
Bereits nach 2 - 3 Tagen der Anwendung zeigen sich
für den Patienten sichtbare Farbveränderungen mit
Abb. 7: Bereits nach 2 - 3 Tagen zeigt sich eine deutliche Farbveränderung um mehr als eine Farbstufe.
durchschnittlich einer Farbstufe (Abb.7). Hierbei
sollte der Zahnarzt berücksichtigen, dass der Patient
die Farbveränderung interessanterweise nicht immer
im tatsächlichen Ausmaß wahrnimmt – er wird sie
als deutlich geringer einschätzen. In diesem Fall hilft
das vor Beginn der Therapie gemachte Foto mit Farbreferenz, den tatsächlichen Erfolg der Therapie
nochmals zu demonstrieren. Nach ca. zwei Wochen
ist das mit diesem Therapieansatz erreichbare Aufhellungsergebnis erzielt. Zum Abschluss der
Behandlung sollte der Patient die Schienen nochmals an drei Tagen für jeweils 3 Stunden mit einem
farblosen Fluoridgel tragen. So wird die Reminerali-
Ferner kann das 13,5%ige Bleichgel auch direkt auf
den Labialflächen der Zähne aufgebracht werden.
Bei der direkten Applikation ist auf einen ausreichenden Schutz der Gingiva zu achten, dies kann
durch eine absolute Trockenlegung mittels Kofferdam oder aber durch die Applikation eines Flüssigkofferdams erfolgen. Anschließend wird eine ausreichende Menge hochkonzentrierten Bleichgels
aufgetragen bis eine gleichmäßige Schichtstärke von
1 mm erreicht ist. Nach einer Einwirkzeit von 30 –
60 Minuten kann das Gel mit Wasser gründlich
abgespült werden. Dieses Verfahren ist ideal für das
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Abb. 8: Anwendung des In-Office-Bleachings im Rahmen einer
komplexen restaurativen Therapie. Die Zielfarbe wird mit einer
Farbreferenz dokumentiert.
Abb. 9: Ergebnis nach einstündiger In-Office Anwendung v
on VISALYS Professional. Die Zielfarbe ist erreicht und die
Restaurationen im Seitenzahnbereich können optimal angepasst werden.
Abb. 10: Für das optimale Ergebnis einer vollkeramischen
Restauration ist häufig das Bleichen endodontisch verfärbter
Zähne erforderlich.
Abb. 11: Deutliche Aufhellung der Zahnfarbe nach 2 Anwendungsperioden von jeweils 4 Tagen mit 13,5%igem VISALYSBleichgel. Der Zahn wird nachfolgend mit einem Glasfaserstift
und einer vollkeramischen Krone versorgt.
Bleichen einzelner Zähne oder Zahngruppen. Insbesondere im Rahmen der restaurativen Therapie können so non-invasive Farbänderungen an den Zähnen
vorgenommen werden, die nicht nachfolgend prothetisch versorgt werden. Die Wünsche nach Modifikation der Zahnfarbe können somit auch ohne eine
Ausweitung der restaurativen Therapie weitgehend
erfüllt werden. Die Abbildungen 8 und 9 zeigen die
farbliche Anpassung von Unterkieferfrontzähnen im
Rahmen einer prothetischen Neuversorgung im Seitenzahnbereich. Mit einer einstündigen Anwendung
des hochkonzentrierten VISALYS-Bleichgels konnte
eine deutliche Aufhellung der Frontzähne erreicht
werden.
Das Bleichen verfärbter endodontisch behandelter
Zähne kann entweder als alleinige Maßnahme oder
aber als Vorbehandlung für eine nachfolgende Versorgung mit Kronen oder Brücken erfolgen. Insbesondere im Rahmen der restaurativen Therapie mit
vollkeramischen Kronen und Brücken ist die gezielte Behandlung von Verfärbungen des Zahnstumpfes
essentiell für ein optimales ästhetisches Ergebnis
[10]. Für die Durchführung des internen Bleichens
ist es notwendig, die vorhandene Wurzelfüllung
zunächst bis ca. 2 mm unter die Schmelzzementgrenze zu reduzieren. Anschließend wird sie mit
einer Unterfüllung aus Glasionomer- oder Zinkphosphatzement abgedeckt. Idealerweise sollte die
Abdichtung koronal in Höhe der Schmelz-Zementgrenze des Zahnes enden. Das 13,5%ige VISALYSGel wird direkt in die Kavität eingebracht, diese wird
nun verschlossen. Das Gel sollte nach einer Einwirkzeit von 3 - 5 Tagen gewechselt werden. Die
Applikation kann je nach gewünschtem Aufhellungsgrad mehrfach erfolgen. Bereits nach zwei
Anwendungen wird jedoch zumeist eine deutliche
Die Gestaltung der Seitenzahnversorgungen konnte
ideal an diese Farbe angepasst werden, die ästhetischen Ansprüche des Patienten wurden voll erfüllt.
Die Chairside-Anwendung sollte mit einer Politur
der Zähne und einer Fluoridapplikation abgeschlossen werden.
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Literatur
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(7)
Kielbassa, A.M., Wrbas, K.T.: Extrinsische
und intrinsische Zahnverfärbungen. Teil 3:
Weissmacher Pasten oder Bleichtherapie.
Zahnärztl Welt 109, 322-328 (2000)
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Lips,M.: Blondierte Zähne, Zahnärztl. Mit,
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Touati,B., Miara,P., Nathanson D.: Asthetische Zahnheilkunde und keramische
Restaurationen, Urban & Fischer,
München, Jena 2001
(10)
Vernieks, A.A., Geurtsen, W.: Das Bleichen
verfärbter marktoter Zähne. Zahnärztl Welt
95, 130-134 (1986)
Aufhellung erreicht. Die Abbildungen 10 und 11
zeigen das Ergebnis einer internen Bleichtherapie
nach zwei Anwendungsperioden von jeweils
4 Tagen mit 13,5%igem VISALYS-Bleichgel.
Patienteninstruktion
Unabhängig von der gewählten Applikationsform
sollten die Patienten für den Zeitraum der gesamten
Bleichbehandlung auf den Konsum von farbstoffintensiven Nahrungs- und Genussmitteln verzichten.
Insbesondere der Konsum von Kaffee, Rotwein,
Cola-Getränken, Blaubeeren, Himbeeren, Karotten
etc. kann das Bleichergebnis negativ beeinflussen.
Ebenso sollte der Verzehr von Obstsäften und Zitrusfrüchten während der Bleichtherapie vermieden
werden, da dies zu erhöhten Sensibilitäten führen
kann [3,9].
Sollten in vereinzelten Fällen dennoch Hitze- und
Kälteempfindlichkeiten auftreten, ist bei der HomeBleaching-Therapie die Behandlung auf eine
Anwendung pro Tag zu reduzieren. Gleichzeitig sollte ein farbloses Fluorid-Gel appliziert oder die Tiefziehschiene über Nacht mit einem Fluoridgel befüllt
werden. Eingefärbte Fluoridgels (z.B. Duraphat) sind
dabei kontraindiziert [9]. Treten ausgeprägte Hypersensibilitäten auf, sollten fluoridhaltige Mundspüllösungen und Zahnpasten, die z.B. Strontiumchlorid
enthalten, empfohlen werden. Nach dem Abklingen
der Beschwerden kann die Bleichtherapie dann in
der beschriebenen Weise fortgeführt werden.
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Zusammenfassung
Mit
dem
vorgestellten
Zahnaufhellungsgel
VISALYS können vielfältige Indikationen im Rahmen
eines ästhetisch orientierten Therapiekonzeptes
behandelt werden. Mit den verfügbaren Konzentrationen ist das schonende Aufhellen vitaler und devitaler Zähne möglich. Eine deutlich verkürzte Anwendungsdauer und eine hohe Anwendungssicherheit
ermöglichen dabei eine einfache Integration in den
Praxisablauf und führen zu einer hohen Patientenzufriedenheit und Patientenbindung.
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