13,1 MB

Klinische Chemie und Laboratoriumsdiagnostik
Seminar: Leber- und Hepatitisdiagnostik
KliChi
Dr. med. Michael Erren
Centrum für Laboratoriumsmedizin
– Zentrallaboratorium –
Universitätsklinikum Münster
Albert-Schweitzer-Straße 33
D-48149 Münster
Telefon: 0251 83-47233
Fax: 0251 83-47225
zlab-lehre.uni-muenster.de
[email protected]
Sommersemester 2012
Akute Virushepatitis: Klinik
Asymptomatisch (70%), insbesondere Kinder
Inkubationszeit: 2-4 Wochen
KliChi
Prodromalstadium (1 Woche)
– Grippale Symptome
– Gastrointestinale Beschwerden
– Ev. Milz-/Lymphknotenvergrößerung
– Ev. Athralgien/Exanthem (HBV 10%)
Organmanifestation (4 - 8 Wochen)
– Häufig Lebervergrößerung
– Ikterischer (30%) bzw. cholestatischer Verlauf (5%)
(Urin, Stuhl, Ikterus, Puritus)
Bilirubin Metabolimus
(gesunder Proband)
KliChi


Prähepatischer Ikterus
(Hämolyse)
KliChi
Referenz

Prähepatischer Ikterus
(Hämolyse)
Hämolyse-Zeichen:
KliChi
• Plasma/Serum lachsfarben
• LDH↑
• K+↑
• Ery↓
• Hb↓
• fHb ↑
• Haptoglobin↓
• Hämopexin↓
• Retikulozyten↑
• Blut: indirektes Bilirubin ↑↑, direktes Bilirubin Ø
• Stuhl: dunkel (Sterkobilirubin ↑)
• Harn: Bilirubin Ø, Urobilinogen ↑ (cave: Proteinurie)

Posthepatischer Ikterus
(Cholestase)
KliChi
Referenz
Posthepatischer Ikterus
(Cholestase)
KliChi
Cholestase posthepatisch: • Blut: ‐ direktes Bilirubin ↑ ↑ ↑ ‐ indirektes Bilirubin Ø
• Blut: AP ↑↑ ↑, GT ↑
• Stuhl: entfärbt (Sterkobilinogen Ø)
• Harn: dunkel
(direktes Bilirubin ↑, Urobilinogen Ø)
Intrahepatischer Ikterus (z.B. Hepatitis)
KliChi
Referenz
Intrahepatischer Ikterus (z.B. Hepatitis)
KliChi
Cholestase intrahepatisch:
• Blut: ‐ direktes Bilirubin↑ ↑ ‐ evtl. indirektes Bilirubin↑
• Blut: GPT ↑ ; GOT ↑ (AP↑, GT ↑)
• Stuhl: leicht entfärbt (Sterkobilinogen reduziert)
• Harn: dunkel
(direktes Bilirubin ↑, Urobilinogen ↑)
Bilirubin im Serum
Ikterus
Prähepatisch
Hepatisch
Posthepatisch
Pathophysiologie
Gesamt
Bilirubin
Indirektes
Bilirubin
Direktes
Bilirubin
KliChi
Erkrankung
Glukuronidierungskapazität
unzureichend



Hämolytische
Anämie
(Haptoglobin,
Retikulozyten)
Bilirubinverwertungsstörung



Hepatitis
(GPT, GOT)
Abflußbehinderung
des direkten Bilirubins



Cholestase
(-GT, AP)
Bili Urin
Bilirubin und Urobilinogen
im Urin
Ikterus
Bilirubin
Urobilinogen
Prähepatisch


KliChi
Hepatisch


Posthepatisch


Gelbsucht / Cholestase
• Ikterus: Haut/Skleren (Bilirubin i.S. > 2 mg/dl)
KliChi
• Pseudoikterus: Farbstoffablagerungen
• Cholestase (intra- bzw. extrahepatisch):
Stauung der Galle mit
- Ikterus
- Pruritus (Gallensäuren)
- Cholestaseenzyme (AP, -GT)↑
Labor
• GPT > GOT (500 - 3.000 U/l; De Ritis Quotient: GOT/GPT< 1)
• Serum: Bilirubin↑; Urin: Bilirubin↑ + Urobilinogen↑
KliChi
• Ev. γ-GT↑, aP↑
• Serumeisen↑, Kupfer↑, γ-Globuline↑ (IgG)
• Ev. Lymphozyten↑
• Ev. Eiweißelektrophorese, BSG↑, CRP↑
• Leberinsuffizienz: PCHE↓, Quick↓, Albumin↓
• Serologie:
IgG alt (Immunstatus)
IgM frisch oder HBV-Reaktivierung
• Viruslast
Zelluläre Topograhie
Zellulärer Enzyme
•
Zytoplama: GPT, GOT (30%), LDH5
•
Mitochondrien: GOT (70%), GLDH
•
Membrangebunden: AP, -GT, (LAP)
KliChi
GLDH
Sekretionsenzyme
•
PCHE
•
Gerinnungsfaktoren:
Protrombinkomplex, Faktor V
•
Albumin, Präalbumin
Leberenzyme
Enzym
Lokalisation
Zytoplasma
Organspezifisch
Mitochondrien
KliChi
GPT (ALT)
+
GOT (AST)
+ (30%)
+ (70%)
nein
DD:
Herzinfarkt
Muskeltrauma
+
ja
GLDH
AP
-GT
PCHE
ja
Membrangebunden
(Leber +, Gallengänge ++)
nein
(Knochen, Plazenta)
membrangebunden
induzierbar
ja
(Niere)
+ (RER)
Ja
Aufbau des Leber-Acinus
Herz
Akute Rechtsherzinsuffizienz
(z.B. Herzinfarkt, Schock,
Lebervenenthrombose):
GLDH:
200-800 U/l
GOT (AST): 600-1200 U/l
GPT (ALT): 200-600 U/l
g-GT:
100-200 U/l
AP:
meist normal
KliChi
Darm
Stauungsleber
KliChi
Strategie (Addition)
Diagnostische Strategie
Screening Lebererkrankung
Parameter
GPT oder -GT
GPT, -GT und CHE
GPT, -GT, CHE und AP
Sensitivität (%)
81
95
97
KliChi
Lebererkrankungen Differentialdiagnostik (Quotientenbildung)
Quotient
Diagnose
GOT/GPT (De Ritis)
<1
>1
Entzündungstyp
Nekrosetyp
GPT/GLDH
< 10
> 10
Verschlußikterus
Hepatozellulärer Ikterus
KliChi
GOT + GPT/GLDH (Schmidt)
< 20
30-40
40-50
> 50
LDH5/LDH1,2 (HBDH)
> 1,7
< 1,3
Verschlußikterus
Metastasenleber
Biliäre Zirrhose, CAH
Cholestatische Hepatose
Akute Hepatitis
Alkoholhepatitis
Leberparenchymschaden
Hämolyse, Herzinfarkt
-GT/GOT
>6
<6
Alkoholhepatitis
Akute Virushepatitis
Schweregrad Leberzirrhose (Child A, B, C)
1 Punkt
2 Punkte
3 Punkte
KliChi
Enzephalopathie
keine
leichtes Koma
Koma
Aszites
keiner
leicht
ausgeprägt
Serum Albumin
(g/dl)
> 3,5
2,8 - 3,5
< 2,8
Serum Bilirubin
(mg/dl)
<2
2-3
>3
Serum Bilirubin
bei PBC (mg/dl)
1-4
4 - 10
> 10
PTZ (%)
> 70
40 - 70
< 40
Präalbumin
KliChi
• Bildung ausschließlich durch Leber
• Rasche Degradation im Serum
• Bei Synthesestörung daher rascher Abfall
• Empfindlicher Indikator:
• Störungen der Eiweißsynthese bei Leberschaden
• Katabolimus
• Mangelernährung
Ammoniak
(> 100 µg/dl)
• Verlaufskontrolle hepatische Enzephalopathie
KliChi
• Leberausfallkoma
Ultima ratio:
• extrakorporale Detoxikation
• Lebertransplantation (LTX)
• Teil-LTX (Segment)
• Spitting-LTX (Lappen)
• auxilliäre partielle orthotope-LTX
• orthotope-LTX
Fibrosemarker
KliChi
• Prokollagen III-Peptid
• Transforming Growth Factor (TGFb)
• Hyaluronsäure
• Weitere in Evaluation
Autoimmunhepatitis
AIH
ANA
SMA
LKM1
antinuclear
antibody
smouth
muscle
antibody
liver kidney
microsome
antibody
+ Typ1
(Autoimmune
Hepatitis)
PBC
+
(Primär biliäre
Cholangitis)
PSC
+
Primär
sklerosierende
Cholangitis)
Chron.
HCV
(Virus
Hepatitis)
AIH:
PBC:
PSC:
Chron. HCV:
(+)
SLA
AMA
ASGPr
LP
LC
p-ANCA
Antimitochondria
l antibodies
KliChi
antineutrophile
cytoplasmatic
antibody
AntiHCV
+ Typ1
+ Typ2
+ Typ1
(3)
(+)
(+)
-
-
+ Typ1
(-)
(+)
-
-
+
(+)
-
?
(+)
-
-
-
-
-
-
-
?
+
-
(+)
+
-
(+)
-
-
-
-
+
Autoimmune Hepatitis (Steroide, Azathioprin)
Primär biliäre Cholangitis (keine immunsuppressive Therapie, Ursodesoxycholsäure)
Primär sklerosierende Cholangitis (keine immunsuppressive Therapie, Ursodesoxycholsäure)
Chronische Hepatitis C
Akute Hepatitis I
KliChi
Akute Hepatitis II
KliChi
KliChi
Pankreasdiagnostik
• Lipase (akut: >3x, chronisch: häufig nicht erhöht)
• Amylase (auch Urin), Pankreas-Isoamylase
• CRP, Leukozyten, LDH
KliChi
• -GT, AP, direktes Bilirubin (Obstruktion)
• Triglceride, Calcium (Ätiologie, Prognose), Parathormon
• Glucose, Insulin, C-Peptid
• CA 19-9
Funktionsteste:
Direkt:
• (Sekretin-Pankreozymin-Test; zu aufwendig)
Indirekt:
• (Flurescein-Dilaurat-Test; Problem: Darm-Malabsorption, Leber- und Niereninsuffizienz)
• Chymotrypsin (Präparate absetzen) oder Elastase 1 im Stuhl
Bakteriologische, zytologische Diagnostik:
• Feinnadelpunktion unter Sonokontrolle
Virushepatitis
Genom
Übertragungsweg
A
B
C
D
E
Italien
Afrika/Asien
RNA
DNA
RNA
RNA
RNA
zytopathisch
immunologisch
zytopathisch
zytopathisch
zytopathisch
KliChi
fäkal-oral
Fulminant 0,2% - 3%
parenteral
parenteral
parenteral
sexuell
(sexuell)
(Tier-
perinatal
perinatal
Reservoir)
1%
selten
>2%
fäkal-oral
3%
(10%)
(10%)
(20%)
Chronisch,
Zirrhose, Karzinom
nein
ja
ja!!!
ja
nein
Impfung
aktiv/passiv
ja/ja
ja/ja
nein/nein
(nein/nein)
ja/nein
Antivirale Therapie
(akut/chronisch)
nein
ja
ja
-
nein
Hepatitis A: Diagnostische Marker
Marker
Definition
Bedeutung
KliChi
Anti-HAV-total
(Blut)
Antikörper gegen HAV
(IgG + IgM)
Durchseuchungsmarker
=> Immunität
Anti-HAV-IgM
(Blut)
Antikörper gegen HAV
(IgM)
frische Infektion
RNA des HAV
direkter Virusmarker,
beweist akute Infektion
HAV-RNA
(Stuhl)
HA-Ag
HAV-Antigen
(Stuhl) (Antigen der Virusoberfläche)
Infektiösitätsmarker
Hepatitis A: serologischer Verlauf
KliChi
A Kinetik
A: negativer Befund,
nicht akut
TED
KliChi
Hepatitis A
• Impfung
Fragentext eingeben...- guter Titer (> 100 U/L)
KliChi
• Kontakt gehabt
- nicht akut
- nicht infektiös
TED
8%
75%
17%
1. Akute Hepatitis A Infektion
2. Durchgemachte Hepatitis A Infektion
3. Hepatitis A Impfung
Hepatitis B: Epidemiologie
• 6% weltweit; 0,6% Deutschland
KliChi
• 7 Genotypen: A-G (A-D: Europa)
• Subtypvarianten: Epidemiologische Studien
Hepatitis B: Mutationen
• S-Gen-Mutanten „Immune-Escape“-Mutante
KliChi
• Pre-S-Gen-Mutation: Fehlende Umhüllung (Akkumulation => zytopathisch)
• Pre-Core Stopcodon-Mutante (HBe-minus-Mutante): Deutschland 50% cHB
• Polymerase-Genmutation: Nukleosidanaloga-Resistenz
Hepatitis B: Verlaufsmöglichkeiten
KliChi
KliChi
Er
w
ac
D
hs
ro
en
ge
e
ns
üc
H
äm
ht
ig
od
e
ia
ly
si
er
N
K
te
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le
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in
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ra kind
ns
er
pl
an
tie
rte
Sä
ug
lin
N
eu
ge
ge
bo
re
ne
Hepatitis B: Viruspersistenz (Träger)
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Hepatitis B: Schematischer Aufbau
KliChi
Marker HBV
Definition
Bedeutung
Hepatitis B:Virus-DNA
Diagnostischedirekter
Marker
Virusnachweis
HBV-DNA
HBsAg
Oberflächenprotein
akute/chronische Infektion,
frühester Marker, Infektiösität
KliChi
HBeAg
ins Blut sezerniertes Virusprotein
(teilweise identisch mit HBcAg)
Infektionsmarker:
hohe Infektiösität
Antikörper gegen HBcAg
(IgG + IgM)
Früh- und Durchseuchungsmarker,
lebenslang positiv nach HBVKontakt (akute/chronische,
abgelaufende Hep.-B)
Anti-HBc-IgM
Antikörper gegen HBcAg
(IgM)
hohe Titer beweisen
akute Hep.-B-Infektion
Anti-HBe
Antikörper gegen HBeAg
löst HBeAg ab; spricht für
geringere/fehlende Infektiösität
Anti-HBs
Antikörper gegen HBsAg
abgelaufende Hep.-B
(in Verbindung mir Anti-HBc);
Immunität (einziger Antikörper
nach Hepatitis-B-Impfung)
Anti-HBc
isolierte Anti-HBc-Status
isoliert Anti-HBs
Hepatitis B akut: serologischer Verlauf
KliChi
Hepatitis D
• Hepatitis Delta Virus
KliChi
• inkomplettes („nacktes“) Virus (Viroid), benötigt für Replikation Hülle des HBV (HBsAg)
Hepatitis D Virus (HDV) korrespondierende Antikörper
Hülle: HBsAg (Leih-Ag)
anti-HBs
Kern: HDV-Ag
anti-HDV
Kern: HDV-RNA
 Simultan-Infektion : HBV + HDV (Heilung 90%)
 Super-Infektion
: HBsAg-Trägers (häufiger, fulminant/chronisch)
Sceening eng
Hepatitis B
Screening einfach
• HBV
• HCV
KliChi
• HIV
• Selbstschutz bei OP
• OP-Planung
• Dialyse
• Herz-Lungen-Maschine
Sceening breit
Hepatitis B
Screening komplett
• HAV
(Virämie gering und kurz)
KliChi
• HBV
• HCV
• HIV
• Selbstschutz bei OP
• OP-Planung
• Dialyse
• Herz-Lungen-Maschine
Hepatitis B
• Abgelaufene Hepatitis B
• Sero-Narbe
• nicht infektiös
KliChi
• Arbeitserlaubnis
TED
18%
9%
18%
55%
0%
1.
2.
3.
4.
5.
Akut, infektiös
Chronisch, infektiös
Chronisch, potentiell infektiös
Immunstatus (Sero-Narbe), nicht infektiös
Impfung
Hepatitis B
• Impfung prophylaktisch
(Arbeitsschutz)
• aktiv
KliChi
• HBsAg + Anti-HBc nicht indiziert
TED
8%
0%
8%
0%
85%
1.
2.
3.
4.
5.
Akut, infektiös
Chronisch, infektiös
Chronisch, potentiell infektiös
Immunstatus (Sero-Narbe), nicht infektiös
Impfung
Hepatitis B
• Impfung prophylaktisch
bei Vorschädigung (z.B. HCV, Zirrhose)
• aktiv
KliChi
Hepatitis B
• Impfung therapeutisch
wegen isoliertem Anti-HBc-Status
• aktiv
TED
14%
0%
71%
7%
7%
1.
2.
3.
4.
5.
KliChi
Akut, infektiös
Chronisch, infektiös
Chronisch, potentiell infektiös
Immunstatus (Sero-Narbe), nicht infektiös
Impfung
Hepatitis isoliert
B
B: Antikörperstatus
• sogenannter „isolierter Anti-HBc-Status“
• kein Schutzantikörper (Anti-HBs)
KliChi
• potentiell infektiös (½x, 30%)
Hepatitis
B
B: frisch? Oder
isoliert
• isolierter Anti-HBc-Status
• kein Schutzantikörper (Anti-HBs)
KliChi
• potentiell infektiös (½x, 30%)
• akut oder chronisch?
Hepatitis B
• Impfung therapeutisch
wegen Leber-Transplantation
• passiv
KliChi
• Anti-HBs-Monitoring
Hepatitis B
• Kontakt
• hoch infektiös (2x)
• chronisch
KliChi
• Viruslast relativ niedrig
TED
17%
50%
0%
33%
0%
1.
2.
3.
4.
5.
Akut, infektiös
Akut, hochinfektiös
Chronisch, infektiös
Chronisch, hochinfektiös
Immunstatus (Sero-Narbe), nicht infektiös
0%
7%
47%
20%
27%
KliChi
Hepatitis B
TED
1.
2.
3.
4.
5.
• Kontakt
Akut, infektiös
• „isolierter Anti-HBc-Status“
Chronisch, infektiös
• potentiell infektiös (½x, 40%)
Chronisch, potentiell infektiös
• chronisch
Hepatitis
Immunstatus (Sero-Narbe),
nichtDinfektiös
Untersuchung nicht indiziert
Reaktivierung chronische• Hepatitis
B
p
• Kontakt
• infektiös (1x)
• Viruslast nicht indiziert
• chronisch
KliChi
Hepatitis D
• Untersuchung indiziert
TED
20%
33%
33%
7%
7%
1.
2.
3.
4.
5.
Akut, infektiös
Chronisch, infektiös
Chronisch, hochinfektiös
Immunstatus (Sero-Narbe), nicht infektiös
Reaktivierung chronische Hepatitis B
Hepatitis B
• Kontakt
• hoch infektiös (2x)
• Viruslast indiziert
KliChi
• chronisch
Hepatitis D
• Untersuchung indiziert
TED
14%
14%
64%
0%
7%
1.
2.
3.
4.
5.
Akut, infektiös
Chronisch, infektiös
Chronisch, hoch infektiös
Immunstatus (Sero-Narbe), nicht infektiös
Reaktivierung chronische Hepatitis B
!!! Joker !!!
KliChi
!!! Joker !!!
Wieviele Ihrer bisherigen Punkte
riskieren Sie für die nächste Frage?!
1.
2.
3.
4.
5.
KliChi
0%
25%
50%
75%
100%
Hepatitis B
• Kontakt
• hoch Infektiös (2x)
KliChi
• Chronisch mit Reaktivierung
TED
7%
7%
47%
0%
40%
1.
2.
3.
4.
5.
Akut, infektiös
Chronisch, infektiös
Chronisch, hochinfektiös
Immunstatus (Sero-Narbe), nicht infektiös
Reaktivierung chronische Hepatitis B
Hepatitis C: Epidemiologie
Prävalenz
• 2% Europa/USA (0,4% Deutschland)
• 5% Entwicklungsländer
Erreger
KliChi
• 6 Genotypen (Deutschland 1b: 50%, 1a + 3a je 20%) mit ca. 100 Subtypen
=> cave: Reinfektionen möglich
Ätiologisch verantwortlich
•
•
•
•
70% aller chronischer Hepatitiden
60% aller primären Leberzellkarzinome
40% aller Zirrhosen
30% aller Lebertransplantationen
Infektionsweg
• Typische Risikogruppen (50%; u.a. Piercing, Tätowieren, Akupunktieren)
• 45% unklar!!! (Zahnarzt???)
• Mutter-Kind (5%, viruslastabhängig; evtl. Kaiserschnitt)
- 58 -
Hepatitis C: Diagnostik
Parameter: Anti-HCV
KliChi
• Serokonversion
: erst nach 1 - 6 Monaten (diagnostische Lücke)
• Ergebnis positiv
: Kontakt mit HCV
• DD:
: akut vs. chron. nicht möglich (Infektiosität?)
• Falsch positive Ergebnisse
mittels Immunoblot
: Ausschluss
- 59 -
Hepatitis C: Diagnostik
Parameter: HCV-RNA (RT-PCR)
KliChi
Ergebnis positiv
• Virus-Replikation
: bewiesen
• DD
: akut vs. chronisch nicht möglich
• Therapie
: Viruslast-Bestimmung
Ergebnis negativ
• Akute Infektion
: ausgeschlossen
• Chronische Infektion
: nicht auszuschließen
(analytische Nachweisgrenze unzureichend)
- 60 -
Hepatitis C akut: Verlauf
KliChi
- 61 -
Hepatitis C chronisch: Verlauf
KliChi
Nachweisgrenze
- 62 -
C-Blot schematisch
KliChi
- 63 -
Hepatitis C
C: nur positiv
• Kontakt
• potentiell infektiös (Virämie 80%)
=> Viruslast
KliChi
• alt vs chronisch?
Hepatitis C
• Blots spezifisch
C: schwach positiv
• Blots nicht sensitiv
KliChi
C: positiv + PCR
Hepatitis C
• PCR qualitativ
• PCR quantitativ
KliChi
Hepatitis C
• PCR qualitativ
• PCR quantitativ
C: PCR qualitativ + quantitativ
KliChi
HCV: Spezifische Therapie
Prophylaxe
KliChi
• Aktive Impfung
: nicht möglich
• Passive Impfung : nicht möglich
Therapie
• Stich-/Schnittverletzung : keine Empfehlung zur PEP
• Akute Infektion
: Interferon-α
• Chron. Infektion
: Interferon-α + Ribavirin + (Amantadin)
- 68 -
HIV: Diagnostik
• ELISA
: HIV1 + 2 (Screening)
KliChi
• Immunoblot
: HIV1 + 2 (Bestätigung)
• RT-PCR (Viruslast; nur HIV1) : nur HIV1!!!; cave: O-Typen
• HIV-Subtypisierug
: Sequenzierung (Therapie-Versager)
• T-Helfer-Lymphozyten
: Durchflußzytometrie (Stadieneinteilung)
• Neoptherin
: ELISA (Screening auf virale Infektion)
- 69 -
HIV: Screening
• AK gegen virale Proteine (HIV-1 + HIV-2)
KliChi
• Test-Design (Entscheidungsgrenze niedrig gesetzt)
=> Hohe Empfindlichkeit (Infektion nicht übersehen!!!)
=> jedoch geringe Spezifität
• AK nachweisbar erst nach 1 - 6 Monaten
(diagnostische Lücke!!!)
• AK persistieren lebenslang
(cave: immunkompromittierte/supprimierte Patienten sowie nephrotisches Syndrom)
- 70 -
3 2
HIV 1: Western Blot
1
1 = positive Kontrolle
KliChi
2 = negative Kontrolle
3 = positiver Patient
Nachweis von Antikörpern,
die gegen verschiedene Epitope
(Hülle, Kern) des HIV-Virus gerichtet
sind
- 71 -
HIV: Befundstellation (positiv)
KliChi
HIV: Resultat positiv
HIV: Befundkonstellation (negativ)
KliChi
HIV: Resultat negativ
HIV: Blot
KliChi
HIV: gut
KliChi
HIV: schlecht
KliChi
Wichtig --- Wichtig --- Wichtig
• Erstmals positiver Befund:
KliChi
Wiederholung aus zweiter, getrennt abgenommenen Blutprobe
zum Ausschluß:
• Probenverwechselung
• Analytischer Fehler
• Erst bei Bestätigung
Aufklärung des Patienten durch behandelnden Arzt
=> Überweisung an HIV-Spezialisten (HIV-Ambulanz)
- 77 -
HIV: Viruslast
Bestimmungsmethode
KliChi
• RT-PCR (bDNA, Real Time PCR)
Qualitativ
• Früherkennung, z. B. nach Stichverletzung
(frühesten nach 10 Tagen)
Quantitativ
• Prognose
• Verlaufs-/Therapiekontrolle
(Ziel: Virus-Konzentration unter Nachweisgrenze senken)
• Infektiösität (2 Gipfel im Verlauf)
- 78 -
Virus Kopien
HIV: Verlauf Laborparameter
KliChi
Wochen
Jahre
- 79 -
HIV: Laborparameter für Stadieneinteilung
1. Akute Infektion
KliChi
CD4: 700 - 1300/µl (Normalwerte)
2. Klinische Latenz
CD4: > 500/µl
3. AIDS related complex
CD4: 200 - 500/µl
4. AIDS
CD4: < 200/µl
- 80 -
HIV: T-Helferzellen und klinischer Verlauf
CD4-Zellen/l
1000
500
250
200
KliChi
100
0
0
4
10
15 Jahre
- 81 -
HIV: Therapie-Indikationen
•
Symptomatische HIV-Erkrankung
KliChi
(unabhängig von T-Helfer Lymphozyten/Viruslast)
•
•
Viruslast
•
> 30.000 Kopien/ml (mit Symptomen)
•
> 100.000 Kopien/ml (ohne Symptome)
T-Helfer Lymphozyten
•
< 500 Zellen/µl (mit Symptomen)
•
< 300/µl (ohne Symptome)
- 82 -
HIV: Antiretrovirale Medikamente
• Hemmung virale Protein-Synthese
KliChi
Protease-Inhibitoren
• Hemmung virale RNA-Synthese
Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (AZT = Retrovir®)
• Hemmung Zusammenbau viraler Proteine
+ Ausschleusung aus Zelle
Interferone
- 83 -
HIV: Subtypisierung durch Sequenzierung
KliChi
Mehrfachbestimmung der HIV-Sequenzen durch 7 verschiedene Sequenzierprimer
- 84 -
HIV-Sequenzierung: Rohdaten
KliChi
- 85 -
HIV-Sequenzierung: Medikamenten-Resistogramm
Protease Inhibitoren
KliChi
Reverse Transkriptase Inhibitoren
- 86 -
HIV-Sequenzierung: Punktebewertung Resistenzausprägung
KliChi
Protease Inhibitoren
Reverse Transkriptase Inhibitoren
- 87 -
KliChi
- 88 -
Infektionsrisiko bei Nadelstichverletzung
Hepatitis B
30%
Hepatitis C
3%
HIV
Häufigste Ursachen:
• Recapping
• Desorganisation
0,3%
KliChi
Modulatoren:
• Virus-Konzentration
• Verletzungumfang (Kanüle/Nadel)
• Immunität (Impfung)
• Genetische Disposition
Procedere:
• Blutung forcieren - NICHT STILLEN!
• Desinfektion (10 Min.)
• Durchgangsarzt (D-Arzt Verfahren), HIV-Ambulanz
• Testung des Patienten (Risikoabschätzung)
• Testung des Verletzten (Ausgangsbefund, 1, 3, 6, 12 Monate)
• Postexpositionelle HIV-Prophylaxe (HIV: spätestens nach 1-2 Std.
für 2-4 Wochen; starke Nebenwirkungen => Compliance?)
- 89 -
KLAUSUR
HINWEIS !
KliChi
Hepatitis B akut: serologischer Verlauf
KliChi
Marker HBV
Definition
Bedeutung
Diagnostische
Marker Hepatitis-B
Virus-DNA
direkter Virusnachweis
HBV-DNA
HBsAg
Oberflächenprotein
akute/chronische Infektion,
frühester Marker, Infektiösität
KliChi
HBeAg
ins Blut sezerniertes Virusprotein
(teilweise identisch mit HBcAg)
Infektionsmarker:
hohe Infektiösität
Anti-HBc
Antikörper gegen HBcAg
(IgG + IgM)
Durchseuchungsmarker,
lebenslang positiv nach HBVKontakt (akute/chronische,
abgelaufende Hep.-B)
Anti-HBc-IgM
Antikörper gegen HBcAg
(IgM)
hohe Titer beweisen
akute Hep.-B-Infektion
Anti-HBe
Antikörper gegen HBeAg
löst HBeAg ab; spricht für
geringere/fehlende Infektiösität
Anti-HBs
Antikörper gegen HBsAg
abgelaufende Hep.-B
(in Verbindung mir Anti-HBc);
Immunität (einziger Antikörper
nach Hepatitis-B-Impfung)
Klinische Chemie und Laboratoriumsdiagnostik
S i
Seminar:
LeberL b undd Hepatitisdiagnostik
H titi di
tik
Bilirubin Metabolimus
(
(gesunder
d Proband)
P b d)

Dr. med. Michael Erren
Centrum für Laboratoriumsmedizin
– Zentrallaboratorium –
Universitätsklinikum Münster
Albert-Schweitzer-Straße 33
KliChi
D-48149 Münster
Telefon: 0251 83-47233
Fax: 0251 83-47225

zlab-lehre
zlab
lehre.uni
uni-muenster
muenster.de
de
[email protected]
Sommersemester 2012
-1-
Prähepatisch
(Hä l )
(Hämolyse)
Posthepatisch
(Ch l
(Cholestase)
)
Referenz
Referenz
-2-

-3-
-4-
Intrahepatisch
( B H
(z.B.
Hepatitis)
ii )
Zelluläre Topograhie
Zellulärer Enzyme
Referenz
•
Zytoplama: GPT, GOT (30%), LDH5
•
Mitochondrien: GOT (70%), GLDH
•
Membrangebunden: AP, -GT, (LAP)
GLDH
S k ti
Sekretionsenzyme
•
PCHE
•
Gerinnungsfaktoren:
KliChi
Protrombinkomplex, Faktor V
•
Albumin, Präalbumin
-5-
-6-
-7-
-8-
Hepatitis
p
A: serologischer
g
Verlauf
A Ki
Kinetik
tik
Marker HBV
Definition
Bedeutung
Hepatitis B: serologischer Verlauf
Diagnostische
g
Marker Hepatitis-B
pdirekter Virusnachweis
Virus-DNA
HBV-DNA
HBsAg
Oberflächenprotein
akute/chronische Infektion,
frühester Marker,, Infektiösität
HBeAg
ins Blut sezerniertes Virusprotein
(teilweise identisch mit HBcAg)
Infektionsmarker:
hohe Infektiösität
Anti-HBc
Antikörper gegen HBcAg
(IgG + IgM)
Durchseuchungsmarker,
lebenslang positiv nach HBVKontakt (akute/chronische,
(akute/chronische
abgelaufende Hep.-B)
Anti-HBc-IgM
Antikörper gegen HBcAg
(IgM)
hohe Titer beweisen
akute Hep.-B-Infektion
Anti-HBe
Antikörper gegen HBeAg
löst HBeAg ab; spricht für
geringere/fehlende Infektiösität
Anti-HBs
Antikörper gegen HBsAg
abgelaufende Hep.-B
(in Verbindung mir Anti-HBc);
Anti HBc);
Immunität (einziger Antikörper
nach Hepatitis-B-Impfung) - 9 -
KliChi
Sceening eng
Hepatitis D
• Hepatitis Delta Virus
- 10 -
• inkomplettes („nacktes“) Virus (Viroid), benötigt für Replikation Hülle des HBV (HBsAg)
Hepatitis D Virus (HDV) korrespondierende Antikörper
Hülle: HBsAg (Leih-Ag)
anti-HBs
Kern: HDV-Ag
anti-HDV
Kern: HDV-RNA
 Simultan-Infektion
Si lt I f kti
: HBV + HDV (selten,
( lt
Heilung
H il
90%)
 Super-Infektion
: HBsAg-Trägers (häufig, fulminant/chronisch)
- 11 -
- 12 -
Sceening breit
B: Narbe
KliChi
- 13 -
B: Impfung, unnötige Untersuchung
- 14 -
B: Narbe + C
- 15 -
- 16 -
B: frisch? Oder isoliert
B: Isoliert, dann geimpft
KliChi
- 17 -
- 18 -
B: Beide Antigene, PCR
B: Narbe, starker Impftiter
- 19 -
- 20 -
B: isoliert, Delta
KliChi
- 21 -
B: Beide Antigene, PCR, Hepatitis Delta
- 23 -
- 22 -
B: Rezidiv
- 24 -
Hepatitis C akut: Verlauf
Hepatitis C chronisch: Verlauf
Nachweisgrenze
KliChi
- 25 -
- 26 -
C: nur positiv
C-Blot schematisch
- 27 -
- 28 -
C: positiv + PCR
C: schwach positiv
KliChi
- 29 -
3 2
- 30 -
HIV: Western Blot
1
C: PCR qualitativ + quantitativ
1 = Positive Kontrolle
HIV: Blot
2 = Negative Kontrolle
3 = positiver Patient
Nachweis von Antikörpern,
die gegen verschiedene Epitope
(Hülle Kern) des HIV
(Hülle,
HIV-Virus
Virus gerichtet
sind
- 31 -
- 32 -
HIV: Befundstellation (positiv)
HIV: Befundkonstellation (negativ)
HIV: Resultat positiv
p
HIV: Resultat negativ
KliChi
- 33 -
- 34 -
HIV: gut
HIV: Blot
- 35 -
- 36 -