Vortrag als PDF-Datei - Stiftung für das behinderte Kind

Krankenhaus Barmherzige Brüder
Regensburg, Klinik St.Hedwig
Schwangerenbetreuung bei
Drogenkonsum
G. Huber
Klinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde der
Universität Regensburg - St. Hedwig
Symposium der Stiftung für das behinderte Kind
Deutscher Kongress für Perinatale Medizin Berlin 2015
Besondere andere Umstände
Körperliche / psychische Situation der Schwangeren
Schwangerschaftsverlauf und Geburt
Ausgangssituationen Suchterkrankung (I)
 Keine Substitution und
Polyvalenter Konsum von
 Heroin
 Kokain
 Cannabis
 Amphetamine
 Benzodiazepine
 NPS
 Nikotin, Alkohol
Ausgangssituationen Suchterkrankung (II)
 Substituiert, aber Beikonsum
Stabil substituiert, kein Beikonsum
Körperliche Situation
Hepatitis B/C, HIV, STD*
Mangel-, Unterernährung
Desolater Zahn-, Venenstatus
*Metz V et al. Should pregnant women with substance use disorders be managed
differently? Neuropsychiatry 2012.
Psychische Situation
Ignorieren der Verhütungsfrage:
 Amenorrhoe
(Opiate: ↓GnRH-Sekretion Hypothalamus →
HVL-Sekretion ↓ LH, FSH; Mangel,-Unterernährung)
 Suchtdruck steht im Vordergrund
 Substitution führt zu körperlicher Stabilisierung und
(ovulatorischen) Menstruationszyklen
Ungeplante Schwangerschaft (ca. 85%)*
 Schwangerschaft wird oft erst weit nach dem I.
Trimenon bemerkt / sich eingestanden
 polytoxikomaner Substanzkonsum zur Zeit der
Organogenese, insb. Alkohol
 Panik vor kindlicher Schädigung
Cave bei psychiatrischer Komorbidität**
*Heil et al., J Subst Abuse Treat. 2011, **Fenton et al., Addiction 2012
Psychiatrische Komorbiditäten
Depressive Störung, Angst- und Panikstörung
ADHS
Persönlichkeitsstörungen
Posttraumatische Belastungsstörung
psychotische, schizoaffektive Störungen
Bedeutung der Schwangerschaft
Zusätzlicher Belastungsfaktor in einer instabilen
Lebenssituation
Gleichzeitig oft starker Wunsch nach dem Kind, Verbindung
mit unrealistischen Zukunftswünschen
Dysfunktionale Partnerschaft/Umfeld*
*Velez ML et al. Exposure to violence among substance-dependent pregnant women and
their children. J Subst Abuse Treat. 2006.
Norman RE et al. The Long-Term Health Consequences of Child Physical Abuse,
Emotional Abuse, and Neglect: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS Med. 2012.
Jede Schwangere hat ihre eigene Geschichte
Fehlende Rollenvorbilder für Vertrauen, Zuverlässigkeit,
körperliche Würde
75% der substanzkonsumierenden Schwangeren kommen
aus Suchtfamilien mit kindlicher Vernachlässigung
50% waren als Kind/Jugendliche Gewalterfahrungen
ausgesetzt
 Das eigene Verhalten wurde an diese Vorerfahrungen
angepasst
 Schwieriger Vertrauensaufbau in das Hilfesystem
(Hilfesystem als Kontrollinstanz)
 Niedrigschwellige Hilfsangebote
 Intensive Aufklärungsarbeit
 Angst vor Stigmatisierung
 Angst vor Inobhutnahme des Kindes
Grundvoraussetzungen zur ärztlichen Hilfe
 Klare Absprachen
 Keine „heimlichen“ medizinischen Maßnahmen
 Schweigepflichtsentbindung
Schutz des Ungeborenen und seiner Mutter
 Erkennen von Verantwortung
 Annehmen von Hilfe
Vernetzung der Hilfesysteme (NICE 2010, ACOG 2012)
 Bündeln von Ressourcen, Verantwortung teilen
 Vermeiden unterschiedlicher Aussagen
 Schwangere in Eigenverantwortlichkeit fördern und
fordern
 Überforderung vermeiden / rechtzeitig erkennen*
*Calvin C et al. A special type of 'hard-to-reach' patient: experiences of pregnant women on
methadone. J Prim Health Care 2010.
Frühzeitige Kooperation zwischen
Partner, Familienangehörigen, Betreuer
Betreuenden Ärzten
(Gynäkologie, Psychiatrie, Substitutionseinrichtung)
Ambulante Beratungsstellen, Suchthilfe, Sozialdienste
Koordinierende Kinderschutzstellen, Jugendamt
Geburtsklinik, Hebamme, Pädiatrie, Familienhilfe
Ärztliche Erwartungen anpassen
Unregelmäßige Vorsorgen
 Keine Tagesstruktur (Erkrankung, Arbeitslosigkeit)
Mangelnde medikamentöse Therapieadhärenz
 Angst vor kindlicher Schädigung
 Fehlende Krankheitseinsicht
Beikonsum trotz Substitution/Umgang mit Rückfällen
Psychisch kranker Partner
Schwangerschaftsverlauf
Feststellen des Schwangerschaftsalters
Fetale Substanzexposition klären
Therapiebedürftige Erkrankungen, Krebsvorsorge,
Infektionsserologie
2-wöchige Vorsorgen:
 Ausschluss Frühgeburtsbestrebungen
 Fetale Wachstumskontrollen
 Maternale Parameter (Gewicht, bb, Fe, LW)
 Im III. Trimenon Verlaufskontrolle Serologie
(Hepatitis, HIV)
Schwangerschaftsverlauf
Erweiterter, differenzierter Organultraschall
 kein erhöhtes Risiko für chromosomale Störung des
Feten
 Cave: invasive Diagnostik und Hepatitis/HIV, ggf.
alternativ NIPD*
 Erhöhtes Fehlbildungsrisiko des Feten
(Amphetamine, Crystal, Alkohol)
* Lopez M et al. Chronic viral infections and invasive procedures: risk of vertical
transmission and current recommendations. Fetal Diagn Ther. 2010
Schwangerenvorsorge als Chance
Um die Mutter-Kind-Bindung zu fördern
(Kindsbewegungen, Ultraschallbilder)
Um positives mütterliches Verhalten zu verstärken
(Wachstumskurven)
Um mit der Patientin in Kontakt zu bleiben*
*Welle-Strand GK et al. Neonatal outcomes following in utero exposure to methadone or
buprenorphine: A National Cohort Study of opioid-agonist treatment of Pregnant Women
in Norway from 1996 to 2009. Drug Alcohol Depend. 2013.
Polyvalenter Konsum
Mischkonsum / Streckungsmittel in Auswirkung auf Feten
unkalkulierbar
Alle Substanzen passieren Plazentaschranke (Fetale
Substanzkonzentration wie bei Mutter oder ↑)
In Kombination mit Nikotin weisen die meisten Kinder eine
intrauterine Wachstumsrestriktion auf, diese verstärkt das
NAS
Benzodiazepine bewirken ebenfalls ein NAS
Polyvalenter Konsum - fetale/maternale Komplikationen
IUGR/Frühgeburtlichkeit:
 Heroin, Kokain, Crystal, Cannabis
Vorzeitige Plazentalösung/IUFT:
 Kokain, Crystal
Kalter Entzug Heroin:
 vorzeitige Wehen, fetale Herztonalteration/Hypoxämie
Kalter Entzug Benzodiazepine:
 maternale Krampfanfälle, intrauteriner Fruchttod
Wichtig für die Geburtsklinik
Vorstellung Anästhesie:
 Venensituation, Infektionsstatus
Vorstellung Geburtshilfe:
 Infektionsstatus, Geburtsmodus, Stillen
 Substitution intra-, postpartal
(Ansprechpartner auch am WE/nachts!)
Vorstellung Pädiatrie:
 NAS (Medikamente, Dosierung, Nikotin)
 Verbleib des Kindes postpartal
Geburt bei mütterlicher Infektion
Keine Kontraindikation gegen vaginale Geburt bei
 Hepatitis C
Sectio bringt keinen eindeutigen Vorteil bzgl.maternofetaler Transmission, auch bei hoher VL > 600.000
IU/ml (Ghamar Chereh ME et al., Arch Gynecol Obstet 2011)
 HIV, wenn ART durchgeführt und VL < 50 Kopie/ml
(Deutsch-Österreichische Leitlinie, 5/2014)
Stillen bei mütterlicher Infektion
HIV→ Kontraindikation (Europa)
Hepatitis C → Stillen prinzipiell möglich
Vorsicht bei blutigen Brustwarzen, hoher Viruslast bei
frischer Infektion (Nationale Stillkommission, 2008)
Substitution → Stillen möglich
Nikotin → prinzipiell möglich (< 5-8 Zig./24h)
(Nationale Stillkommission, 2007)
Schmerzerleichterung unter/nach der Geburt
Schmerzempfinden kann reduziert sein
Hyperalgesie ebenfalls möglich
Geburtswehen
 Regionalanästhesie Mittel der Wahl
Postpartal
 z.B. Ibuprofen/Oxycodon
(Jones HE et al., Am J Alcohol Drug Abuse 2009)
Vor der Klinikentlassung
Verhütung klären!
Fazit
Die Betreuung drogenabhängiger Schwangerer bleibt
eine komplexe Aufgabe – trotz der vielfältigen
Hilfsangebote.
Kinderschutz beginnt in der Schwangerschaft – deshalb
dürfen wir auch diese Schwangeren nicht aufgeben.