Demenz

Demenz
wenn Verwirrtheit zur Verwirrung führt
Lat.: dementia
= „von Sinnen“
Hella „Demenz“
Dr. André Diel Bühl
"Ich habe mich sozusagen selbst
verloren"
(Auguste Deter
bei der Anamneseerhebung
durch Alois Alzheimer 1901)
Demenz
- Definition -
Eine schwerwiegende Hirnveränderung führt zu einem
Verlust geistiger Fähigkeiten und damit zu einer
nachhaltigen Beeinträchtigung der Alltagsbewältigung
„Bewusstseinsklarheit“
Ausschluss einer Depression
Dauer der Symptomatik mindestens sechs Monate
Kriterien nach ICD-10
(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems)
Größter Risikofaktor
• Der
größte Risikofaktor an Demenz zu erkranken
ist das Alter
•
Aber: Alter ist keine Krankheit …..
Altersvergesslichkeit oder Demenz
Spricht eher für eine gutartige
Altersvergesslichkeit
Spricht eher für eine Demenz
Beginn der Symptome im Alter von über 60
Jahren.
Beginn der Symptome im Alter von unter 60
Jahren.
Lediglich vorübergehendes Auftreten von
Die Vergesslichkeit dauert an und wird im
Verlauf von Monaten sogar stetig schlimmer.
Vergesslichkeit.
Die Schwierigkeiten (Verlegen von Brille,
Schlüssel etc., Vergessen von Namen) treten
nur gelegentlich auf.
Das Verlegen oder Vergessen häuft sich,
insbesondere bei wichtigen Gegenständen,
auf die man normalerweise gut achtet
(Geldbörse, Scheckheft, Ausweis).
Durch intensives Nachdenken oder
Konzentration fällt dem Betroffenen das
Vergessene meist wieder ein.
Der Betroffene vergisst ganze
Erlebnisbereiche und Gedächtnisinhalte und
kann sich trotz intensiven Nachdenkens auch
später nicht daran erinnern.
Der Betroffene weiß sich durch bestimmte
Merkhilfen (z.B. Notizzettel) zu helfen.
Selbst Notizzettel und Merkhilfen nützen
nichts mehr.
Epidemiologie
Morbiditätsrisiko der Demenz
Risiko in Prozent
120
100
80
60
40
20
0
65
70
75
80
85
90
95
100
Alter
Derzeit gibt es in Deutschland ca 1,4 Millionen Menschen, die unter
einer Demenz leiden!
Prognosen sagen eine deutliche Steigerung voraus
(Schätzung im Jahr 2040: 2 Mio. Menschen mit Demenz)
www.berlin-institut
Verteilung der Demenzformen
Andere Parkinson
Frontotemporale
Demenzen
Lewy-Körperchen
Demenz
Vaskuläre Demenz
AlzheimerKrankheit
Gemischte Demenz
Einteilung der Demenzformen – Förstl, Maelicke, Weichel, Taschenatlas Spezial Demenz, 2005 Pathophysiologie: Alzheimer-Demenz
I) Generalisierte Degeneration 
Beginn im Hippocampus und mediobasalen
Temporallappen ( Gedächtnis) 
Ausbreitung auf den a)
Temporallappen ( Aphasie) b)
Parietallappen ( Apraxie) c)
Occipitallappen ( Agnosie)
M. Jüptner: Morbus Alzheimer und Parkinson; Neue Ansätze in der Demenztherapie
„Die zehn Warnsymptome“
1. Vergesslichkeit
2. Schwierigkeiten bei Alltagsaktivitäten
Schwierigkeiten bei Alltagsaktivitäten
„Die zehn Warnsymptome“
3. Sprachverarmung
4. Keine örtliche und zeitliche Orientierung
5. Probleme bei der Beurteilung von Situationen
6. Probleme beim abstrakten Denken
7. Verlegen von Gegenständen
Verlegen von Gegenständen
„Die zehn Warnsymptome“
8. Schwankungen der Stimmung und des Verhaltens
9. Veränderungen der Persönlichkeit
10. Mangel von Antrieb und Initiative
Alzheimer und die fünf „A“
 Aphasie (zentrale Sprachstörung)
 Agnosie (Störung des Erkennens)
 Apraxie (Störung von Handlungen und
Bewegungsabläufen sowie Unfähigkeit, Gegenstände
sinnvoll zu verwenden)
 Abstraktionsstörung
 Assessmentstörung (Verlust von Urteils- und
Kritikfähigkeit)
Schwierigkeiten bei der Früherkennung der
Demenzen
 Therapeutischer Nihilismus bei Behandlern und in der
Öffentlichkeit
 Schwierigkeiten, Demenzen von altersassoziiertem
Gedächtnisverlust zu differenzieren
 Zeit und Kosten notwendig, um die Diagnose zu bestätigen
 Furcht vor der Diagnose (Stigmatisierungsängste)
 Verleugnung und mangelhaftes Bewusstwerden der Defizite
von Seiten des Patienten (und/oder der Familie)
Wichtige und sinnvolle diagnostische Methoden
Anamnese (Eigen-und Fremdanamnese)
Körperliche Untersuchung
Psychometrische Tests
Labordiagnostik
EEG/EKG
CT/MRT
Liquordiagnostik
(SPECT/PET/Doppler)
Frühe Diagnose-Frühe Therapie-Warum?
 Demenzähnliche aber behandelbare
Krankheitsbilder werden erkannt
 ca. 10% der Demenzerkrankungen sind bei
früher Diagnose behandelbar
 Je früher die Diagnose, umso effektiver die
medikamentöse und nichtmedikamentöse
Therapie
Behandelbare Demenzen
Normaldruckhydrozephalus (Trias: Gang, Inkontinenz,
Demenz)
➢
Raumforderungen (–Metastasen, Hirneigene Tumore)
➢
Enzephalitis (Herpes !)
➢
Vitamin B12 Mangel
➢
Vergiftungen
➢
Morbus Wilson
➢
Schilddrüsendysfunktion
➢
Alkoholencephalopathie
➢
FDG-PET zur Demenz-Diagnostik
Gesunde Kontrolle
DAT – 60 Jahre,
männlich
Schwere DAT – 64 Jahre,
weiblich
MID – 50 Jahre,
männlich
M. Pick – 69 Jahre,
weiblich
DAT-Aphasie – 59 Jahre,
weiblich
Typische Testergebnisse
in der psychometrischen
Diagnostik der
Demenz
Glutamaterge, cholinerge und andere
Neurotransmittersysteme bei AD
Basales Vorderhirn
(Nucleus basalis Meynert)
Neurotransmitter: Acetylcholin
Neuronenverlust: bis zu 80%
Neokortex (Lamina III und V)
Hippocampus (v.a. CA1)
Neurotransmitter: Glutamat
Locus coeruleus
Neurotransmitter: Noradrenalin
Neuronenverlust: 50%–70%
Raphekerne
Neurotransmitter: Serotonin
Neuronenverlust: 20%–40%
Modifiziert nach T. Arendt, aus: Demenzen, K. Beyreuther et al., Thieme 2002
Therapie
Heilung ist zum aktuellen Stand nicht möglich
Realistische Therapieziele
 Verzögerung des Krankheitsverlaufs
 Erhalt der Selbständigkeit bei der Alltagsbewältigung
 Möglichst langer Verbleib in der gewohnten Umgebung
bei guter Lebensqualität
Individuell große Unterschiede im Krankheitsverlauf
State of the Art: Therapie der Alzheimer-Demenz
Antidementive Medikation
mit klarer Evidenz1
mit unklarer Evidenz1
• Galantamin
• Donepezil
• Rivastigmin
•
•
•
•
Zugelassen für die
leichte und mittelschwere AD
Ginkgo biloba
Nimodipin
Dihydroergotoxin
Piracetam
• Memantine
Zugelassen für die
mittelschwere und schwere AD
1
Leitlinien der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
Wie viel Prozent der Alzheimer-Patienten
werden Ihrer Meinung nach leitliniengerecht
therapiert?
Arzneiverordnungsreport 2005
20%
Arzneiverordnungsreport 2005, Springer-Verlag
Gründe für das Abweichen von Leitlinien
60
Anteil (%)
50
40
30
20
10
0
Hobbs & Ehrhardt Fam Pract 2002
Arzneiverordnungsreport 2011
Ausgaben für Antidementiva
500
467
450
400
Mio €
350
327
300
250
177
200
150
100
50
0
1992
2004
2011
Arzneiverordnungsreport 2011, Springer-Verlag
Rückblick auf über ein Jahrzehnt Medikamente
bei Alzheimer Demenz
1995: Zulassung von Tacrin (Cognex®) (Hepatotoxizität)
1997: Zulassung von Aricept®
1998: Zulassung von Exelon®
2001: Zulassung von Reminyl®
2005: Reminyl®retard
2005: Memantine (Axura®, Ebixa®), schwere AD
2006: Memantine, moderate AD
2006: Zulassung von Exelon für Parkinson-Demenz-Komplex
2006: Bewertung durch NICE
2006: Aricept®Schmelztablette „evess“
2007: Exelon®Pflaster
2009: Bewertung durch IQWIG
2008: Memantine in Einmaldosierung 20 mg/Tag
2012: Cholinesterasehemmer werden generisch,
Ausnahme: Exelon Pflaster(erst zum 1.8.13),
große Preisunterschiede, bis Faktor 10
Preisunterschiede Original-Generikum
Aricept
10mg
402,49
Donepezil
10mg
37,52
Seit 1.4.2012
Exelon 4,5mg
Kapseln
(2x/die)
225,02
Rivastigmin
4,5mg
Kapseln
47,77
Seit 1.5.2012
Reminyl
16mg
370,98
Galantamin
16mg
165,40
Seit 1.5.2012
Axura 20mg
366,85
Memantine
20mg
132,83
Seit 1.10.2012
Exelon 9,5mg 344,39
(Pflaster)
Rivastigmin
9,5mg
268,38
Seit 1.8.2013
Weitere Aussichten??
… aktuell sehr bescheiden....
Eine Studie bezüglich Impfung mit monoklonalen
Antikörpern wurde 2012 abgebrochen, da ein Effekt
beim Menschen (anders als bei der Ratte...) nicht
nachweisbar war.
Aktuell gibt es wahrscheinlich keine Substanz, die in
den nächsten 5 Jahren zur Anwendung auf den Markt
kommt.....
Zusammenspiel der Therapiekomponenten
bei Demenz
sko
g
a
t
l
Al
Bew
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LEBENSQUALITÄT
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Kognition
Patienten- und
Angehörigenberatung
nicht-medikamentöse
Therapie
AntidementivaTherapie
Andere
Psychopharmaka
Kausale Therapie spezifischer zerebraler Erkrankungen
Behandlung von Risikofaktoren (Hypertonie, Diabetes, Hyperlipidämie....)
Allgemeinmedizinische Basisbehandlung (z.B. Infektionen, Schmerzen)
Frust für die Betreuer….
Tipps für den Umgang mit Demenz-Patienten
 In einfachen kurzen Sätzen sprechen
 langsam, aber deutlich und bestimmt sprechen
 dem Patienten Zeit zum Reagieren lassen
 wichtige Informationen wiederholen
 Diskussionen vermeiden
 Anschuldigungen ignorieren
 geduldig sein
Tipps zur Umgebung
 Sorgen Sie für Beständigkeit und Routine im
Tagesablauf
 Einfache Regeln – feste Gewohnheiten
 Jede Veränderung so langsam wie möglich
vornehmen
 Hilfen anwenden, um die Orientierung zu erhalten
Tipps zur Pflege
 Jede Tätigkeit loben, die der Patient selbst verrichtet
 Das Selbstwertgefühl stärken, zu Aktivität animieren
 Überforderungen vermeiden
 Bequeme, einfach anzuziehende Kleidung ist
vorteilhaft
 Auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten !!!
 Günstig:tägliche Gymnastik/Bewegung (z.B.
Spaziergang)
Potentiell wirksame Maßnahmen zur Verringerung des Demenzrisikos im
Alter
Körperliche, geistige und soziale Aktivität erhalten
Ernährung
- fettarm, nicht hyperkalorisch
- häufiger Verzehr von Fisch
- reichlich Obst, Gemüse, Vollkornprodukte
Frühzeitige Kontrolle vaskulärer Risikofaktoren
- Hypertonie
- Diabetes
- Rauchen
Gewichtsnormalisierung
Cholesterinsenkung
Homozysteinsenkung
Frühstadium der Demenz (MMST 27-19)
1. Welt: Kognitive Erfolglosigkeit
• Trauer, Angst, Kränkung, Verunsicherung
• brauchen Unterstützung in den Aktivitäten
• basale ATL erhalten,
Oft schon Einschränkungen in instrumentellen
ATL
Medikation
• in erster Linie SSRI
• in zweiter Linie AchE-Hemmer
Frühstadium der Demenz (MMST 27-19)
1. Welt: Kognitive Erfolglosigkeit
Als ausgezeichneter Lebensraum für diese Phase der
Alzheimerdemenz eignet sich die betreute
Wohngemeinschaft mit 6-8 Bewohnern, da hier für
jeden Mitbewohner die Möglichkeit besteht, individuelle
Aktivitäten, welche bei Bedarf begleitet werden, zu
unternehmen.
Quelle:Demenzzentrum Olten
Mittelstadium der Demenz (MMST18-12)
2. Welt: Kognitive Ziellosigkeit
• Zielloses Verhalten, Ablenkung durch Reize
Therapieziel è Ruhiger werden
• Verlust von Sinn und Wertigkeit der Dinge
• Orientierungsstörung
Therapieziel è Geschütze Welt
• basale ATL eingeschränkt
Medikation:
• AChE-Hemmer, Neuroleptika (atypische), Anxiolyse
(Benzodiazepine, Trazodon Serotonin (5HT2)-Antagonist and Reuptake
Inhibitor)
Mittelstadium der Demenz (MMST18-12)
2. Welt: Kognitive Ziellosigkeit
Weil der Sinn für Eigentum und Privatsphäre abnimmt,
nehmen Alzheimerkranke in dieser mittleren
Demenzphase oft fremde Gegenstände oder Kleider an
sich, gehen in fremde Zimmer und legen sich in fremde
Betten. Auch der Toilettengang kann in dieser Phase
nicht mehr selbständig erledigt werden; häufig findet
der Stuhlgang oder Wasserlösen mitten in öffentlichen
Räumen statt. In nicht spezialisierten Heimen kann dies
zu Streit mit den nicht dementen Menschen führen.
In dieser Phase ist entweder eine intensive häusliche
Einzelbetreuung oder ein spezialisiertes Heim die ideale
Wohnform.
Quelle:Demenzzentrum Olten
Endstadium der Demenz (MMST <12)
3. Welt: Kognitive Schutzlosigkeit
• Regression, „menschliche Hüllen“.
• Welt wird klein: Bett und was darum ist
• Rufen, Schreien, unkontrollierte Bewegungen
• Bettlägerigkeit, Volle Pflege(Inkontinenz, Kontrakturen
usw.))
Basale Stimulation. Vertraute Reize setzen.
Medikation:
• Risperidon, Analgetika, Anxiolytika
Endstadium der Demenz (MMST <12)
3. Welt: Kognitive Schutzlosigkeit
Ein speziell gestaltetes Milieu mit Musik, Klängen,
Düften, leisem Sprechen der Betreuenden schützt den
Bewohner einerseits vor Reizüberflutung und
Aufregung und andererseits vor Deprivation, wie sie
demente, bettlägerige Patienten erleben, die alleine in
ihrem Zimmer den ganzen Tag an eine Decke starren
müssen. Es ist deshalb von Vorteil, wenn zwei oder
mehrere schwerstdemente Bewohner zusammen in
einem grösseren Raum zusammenleben. Palliative Care
konzentriert sich auf die Linderung der Symptome einer
Krankheit und verzichtet auf lebensverlängernde
Massnahmen.
Quelle:Demenzzentrum Olten
Demenz? Die Medikamente waren schuld!
Ein Beispiel für die Probleme der Arzneimitteltherapie im Alter ist die
72jährige Patientin B., die mit Schwindel, Husten und Herzrasen ins
Krankenhaus eingeliefert wurde. Dortwurden eine Bronchitis, eine
Herzerkrankung und – weil die Patientin stark verwirrt war – eine Demenz
diagnostiziert.
Bei der Entlassung nahm die Frau zehn unterschiedliche Medikamente ein
und war weiterhin verwirrt. Erst nachdem der Hausarzt sieben der zehn
Medikamente abgesetzt hatte, verschwand die Verwirrung wieder – und
damit auch die angebliche Demenz!
In diesem konkreten Fall war es wahrscheinlich die Kombination einer
Herztablette mit einer starken Wassertablette, die die Probleme verursacht
hat.(Quelle: WDR „Quarks & Co”, 24. Januar 2012)
Rechtliche Grundlagen
Veränderungen der Medikation oder andere medizinische
Behandlungsmaßnahmen durch den Arzt sind bei Demenzkranken,
die die Tragweite solcher Maßnahmen nicht einschätzen können,
außer in Notfällen nur mit Einwilligung des "gesetzlichen
Betreuers“ oder des "Bevollmächtigten“ des Kranken erlaubt.
Andernfalls macht sich der Arzt wegen Körperverletzung strafbar
bzw. kann angezeigt werden. Man spricht in diesem
Zusammenhang auch von der fehlenden Einwilligungsfähigkeit
des Kranken.
Der Arzt muss vor jeder Behandlungsmaßnahme die
Einwilligung des Patienten oder seines rechtlichen Vertreters
einholen.
Kann eine Operation den Verlauf der AlzheimerErkrankung beeinflussen?
Inhalationsanästhetika, die bei größeren operativen Eingriffen zur
Narkose eingesetzt werden, können in der Tat die Bildung und
„Verklumpung“ (Oligomerisation) von Beta-Amyloid im Gehirn
erhöhen und damit zumindest theoretisch den Verlauf der AD
negativ beeinflussen. Hier sind insbesondere die Narkosemittel
Halothan und Isofluran zu nennen. Es ist im Übrigen nicht selten
zu beobachten, dass es gerade bei älteren Personen nach einer
großen Operation – zumindest zeitweise – zu einer
Verschlechterung der kognitiven Leistung kommt. Allerdings
dürfen diese Überlegungen nicht dazu führen, lebensnotwendige
Operationen aufzuschieben oder gar nicht erst durchführen zu
lassen. Es muss stets eine sorgfältige Abwägung erfolgen unter
besonderer Berücksichtigung der Konsequenzen auf Leben und
Gesundheit, wenn eine erforderliche Operation vermieden würde.
(Quelle:Webseite Alzheimerforschung.de)
Dürfen Demenzkranke Auto fahren?
In einem Gutachten des Bundesverkehrsministeriums und des Ministeriums für Jugend, Familie und
Gesundheit wird eindeutig festgestellt, dass Menschen, die unter einer senilen oder präsenilen
Hirnkrankheit leiden, nicht fahrtauglich sind.
Angehörige und der betreuende Arzt sollten deshalb frühzeitig auf den Kranken einwirken,
um mögliche Risiken zu vermeiden.
Bei zunehmenden Einschränkungen in anderen Lebensbereichen kann das Auto fahren als wichtige Aktivität
verbleiben, die die eigene Kompetenz und Unabhängigkeit für den Kranken erfahrbar macht.
Für Angehörige ist es deshalb nicht leicht, einzuschätzen, ab wann beim Fahren Risiken mit möglicherweise
schwerwiegenden Folgen entstehen. Während "automatisierte" Vorgänge beim Auto fahren,
wie Kuppeln, Schalten, Lenken, Bremsen usw. aufgrund der langjährigen Routine zunächst meist nicht
beeinträchtigt sind, treten die ersten Probleme häufig bei der räumlichen
Orientierung auf, und es fehlt die innere Weitsicht bei der Einschätzung von Verkehrssituationen.
Gewohnte Strecken sind deshalb wesentlich risikoärmer als unbekanntere Fahrtstrecken.
Eine freiwillige Prüfung der Fahrtauglichkeit ist bei der Führerscheinstelle des TÜV möglich.
Diese Prüfung kann auch z.B. von Angehörigen angeregt und dann amtlich angeordnet werden.
Die Kosten (ca. 150 Euro, bzw. bei der angeordneten Prüfung ca. 270 Euro) sind selbst zu tragen.
…der Mond ist heruntergefallen…
Demenz – Verwirrtheit muss nicht zur
Verwirrung führen
Lat.: dementia
= „von Sinnen“
Danke für Ihre Aufmerksamkeit 
Dr. André Diel Bühl