Deutsches Ärzteblatt 1992: A-2967

DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
DIE ÜBERSICHT
Testosteron, Anabolika
und aggressives Verhalten
bei Männern
Eberhard Nieschlag
Was ist Aggression?
Beim Tier sind Aggression und
Aggressivität klar umschrieben als
instrumentelles Verhalten: erstens
zur Verteidigung des Territoriums,
zweitens zur Verteidigung der Nachkommen, drittens zur Etablierung
des sozialen Status und viertens um
Zugang zu Sexualpartnern zu erhalten. Bestimmende Faktoren des aggressiven Verhaltens sind: genetische Faktoren, hormonelle Faktoren, Schlüsselreize und soziales Lernen. Hormonelle Faktoren können
ihre Effekte entweder direkt auf das
ZNS (Aggressionszentrum, sexuelle
Motivation, exploratorisches Verhalten) oder indirekt über körperliche
Größe und Kraft, psychische Energie
und sexuelle Appetenz entfalten.
Beim Menschen beinhaltet der
Begriff Aggression/Aggressivität einen Zustand der Emotionalität und
ein auf Angriff und Zerstörung zielendes Verhalten, ohne daß die Ursachen und Ziele so klar zu erkennen
sind wie beim Tier. Während bis vor
wenigen Jahren versucht wurde,
auch beim Menschen Aggressionen
vorwiegend biologisch zu erklären,
stehen heute wieder soziale Faktoren als Erklärungen im Vordergrund.
Methodenkritik
Schwierigkeiten bestehen nach
wie vor bei der Messung von Aggressivität beim Menschen, wenn auch
psychologische Testverfahren erarbeitet wurden, die entweder auf dem
beobachteten Verhalten oder einer
Selbsteinschätzung der Versuchspersonen beruhen (1).
Obwohl Hormone im Blut und
anderen Körperflüssigkeiten (zum
Mitteilungen in der Laien- und
Fachpresse über aggressives
Verhalten unter der Einnahme von
Testosteron und anderen Anabolika werfen die Frage auf, ob ein zufälliger oder ein kausaler Zusammenhang besteht. Langjährige klinische Erfahrungen mit Testosteron und experimenteller Einsatz in
Studien zur männlichen Kontrazeption sprechen für eine zufällige
Koinzidenz. Bei der Häufigkeit des
Anabolika-Mißbrauchs muß davon ausgegangen werden, daß
alle in einer großen Population
möglichen abnormen Verhaltensweisen auch beim Anabolika-Anwender ohne kausalen Zusammenhang auftreten können.
Beispiel Speichel) gemessen werden
können, bestehen nach wie vor große
methodische Probleme bei der Etablierung von Korrelationen zwischen
den Meßergebnissen und den Verhaltensformen. Meistens werden nur
punktförmige Messungen der Hormone ohne Berücksichtigung von
zirkadianen oder längerfristigen
Schwankungen vorgenommen Testosteron im Blut (und im Speichel)
ist von vielen anderen Faktoren abhängig, wie etwa körperlicher Aktivität, dem allgemeinen Gesundheitszustand, dem Alter.
Die Messung eines Hormones
im Blut sagt nur indirekt etwas über
die Produktion, die MetabolisieInstitut für Reproduktionsmedizin
(Direktor: Prof. Dr. med. Eberhard
Nieschlag) der Westfälischen WilhelmsUniversität Münster
rungsrate und die möglichen Effekte
im Zielorgang aus. Das Zielorgan ist
kein passiver Rezipient, wie früher
angenommen wurde, sondern kann
aktiv zum Beispiel durch Rezeptorregulation Hormoneffekte modulieren. Darüber hinaus spielen nicht
nur aktuelle Hormonkonzentrationen eine Rolle. Der prägende Einfluß von Hormonen in früheren Lebensphasen auf gegenwärtige Ereignisse kann nicht geleugnet werden,
ist aber nur sehr schwer zu erfassen.
All dies wird bei Messungen von Testosteron im Blut und im Speichel oft
nicht berücksichtigt. Dies sei als
Warnung vor einer Uberinterpretation von gemessenen Hormonwerten
und vor einer übereifrigen Extrapolation auf psychische Ereignisse und
Verhaltensmuster konstatiert. Letztendlich muß darauf hingewiesen
werden, daß Testosteron und Sexualhormone nur einen Faktor der das
aggressive Verhalten beeinflussenden Faktoren darstellen und daß andere endokrine Systeme, wie das
adrenerge, serotonerge und cholinerge von ähnlicher Bedeutung sein
können.
Testosteron in Körperflüssigkeiten und Aggressivität unter
physiologischen Bedingungen
Daß Zusammenhänge zwischen
Androgenen und Aggresivität bestehen, wird immer wieder versucht, mit
dem Beispiel der Kastration von juvenilen Hengsten und Stieren plausibel zu machen, die seit alters her zur
Verminderung der Aggressivität dieser Haustiere benutzt wird. Bei Affen konnte zunächst eine klare Korrelation zwischen Testosteron und
aggressivem Verhalten etabliert werden. Diese Korrelation wurde später
Dt. Ärztebl. 89, Heft 37, 11. September 1992 (63) A1-2967
jedoch wieder in Frage gestellt, da
die Aggressivität prä- und peripubertal kastrierter Affen nicht unbedingt
geringer war als die intakter Kontrolltiere.
Bei Jungen in der Pubertät und
erwachsenen Männern wurde in verschiedenen Studien Testosteron im
Serum gemessen und mit der Aggressivität verglichen, die in auf einer
Selbstbeurteilung beruhenden psychologischen Tests gemessen wurden. In zwölf Studien wurde keine
Korrelation, und in sechs Studien
wurde eine positive Korrelation gefunden (Übersicht in 4). Keine dieser Studien zeichnet sich durch ein
besonders elaboriertes Design aus
der Sicht des Endokrinologen aus.
Um ein objektiveres Maß für die
Aggressivität zu erhalten, wurden einige Untersuchungen bei Populationen mit auffälligem Verhaltensmuster vorgenommen. Sportler sind
hier eine einleuchtende Zielgruppe.
Bei Gewinnern von Ringkämpfen
und Tennisspielen wurden höhere
Testosteronwerte gemessen als bei
Verlierern. Diese Befunde konnten
für Judo-Kämpfer allerdings nicht
bestätigt werden (in 4).
Auch Untersuchungen von Kriminellen haben kein eindeutiges
Muster ergeben. Einige Untersucher
fanden höhere Testosteronwerte bei
Gewalttätern und Vergewaltigern.
Bei aggressiven Gefängnisinsassen
wurden auch höhere Testosteronwerte als bei nicht aggressiven gefunden. Eine neuere Studie fand aber
auch niedrigere Testosteronwerte
bei Sexualverbrechern als bei normalen Kontrollen (in 4).
Kastration oder Antiandrogenbehandlung führt bei Sexualverbrechern zu einer Unterdrückung des
kriminellen Potentials. Diese Erfahrung führte in der Bundesrepublik
Deutschland zur Verabschiedung
des Kastrationsgesetzes (1969), das
derartigen Delinquenten Freiheitsstrafen erläßt, wenn sie sich kastrieren oder mit Antiandrogenen behandeln lassen. Aus diesem Tatbestand
zu schließen, daß eine Erhöhung der
Testosteronwerte über das normale
Maß hinaus zu einer Erhöhung der
Aggression oder sogar zur Kriminalität führen könnte, ist wissenschaftlich nicht nachvollziehbar.
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Einen indirekten Beitrag zu dieser Frage liefern Patienten mit Klinefelter-Syndrom. Die Kriminalitätshäufigkeit ist unter Patienten mit
Klinefelter-Syndrom höher als bei
normalen Männern. Die Patienten
fallen vor allem durch Eigentumsund Sexualdelikte auf. Die Testosteronwerte dieser Patienten liegen im
untersten Normbereich oder sind pathologisch niedrig. Wenn auch der
Androgenmangel nur eine Komponente beim Zustandekommen dieses
multifaktoriellen Syndroms ist, widerspricht diese Konstellation denjenigen Untersuchern, die eine positive Korrelation zwischen Serumtestosteron und krimineller Aggressivität
finden. Als therapeutische Konsequenz aus diesen Befunden wird daher von einigen Forschern postuliert,
daß Klinefelter-Patienten möglichst
frühzeitig mit Testosteron substituiert werden sollten, um kriminelles
und sozial auffälliges Verhalten zu
verhindern (8). Die eigene Erfahrung mit Klinefelter-Patienten und
im begrenzten Umfange auch mit
solchen, die sich im Strafvollzug befinden, bestätigen die Richtigkeit
dieses Vorgehens.
Die biologischen Grundlagen
des Kastrationsgesetzes, die ein Ausschalten des Testosterons zur Verhinderung von Straftaten nahelegen,
und die Empfehlung, Klinefelter-Patienten möglichst frühzeitig mit Testosteron zu substituieren, um kriminelles Verhalten zu verhindern, erscheinen wie ein Widerspruch. Beim
einen wird jedoch Testosteron entzogen, um die Verwirklichung einer
grundsätzlich vorhandenen Neigung
zu verhindern, während beim anderen Testosteron gegeben wird, um
durch eine möglichst frühzeitige Adaptierung an die Gleichaltrigen die
Entwicklung sozial auffälligen Verhaltens zu vermeiden.
Therapeutische Anwendung
von Testosteron bei
hypogonadalen Patienten
Seit mehr als 50 Jahren wird Testosteron zur Substitution des männlichen Hypogonadismus eingesetzt
(Ubersicht bei 6). Berichte über ungewöhnliches, aggressives Verhalten
bei derartigen Patienten unter The-
(64) Dt. Ärztebl. 89, Heft 37, 11. September 1992
rapie sind nicht bekannt geworden.
Auch in der eigenen über 20jährigen
klinischen Erfahrung mit hypogonadalen Patienten fehlen Berichte über
ungewöhnliche Aggressivität unter
Testosteron-Substitution. In einer
kontrollierten doppelblinden Studie
erhielten zwölf hypogonadale Männer 160 mg Testosteron-Undecanoat
täglich oder Placebo für zwei Monate. In dieser Studie ergaben sich keine Unterschiede im Hinblick auf Aggressivität zwischen der Verum- und
der Placebogruppe (10).
Androgene in Studien
zur männlichen Kontrazeption
Umfangreiche experimentelle
Erfahrungen liegen bei der Anwendung von Androgenpräparaten zur
Induktion einer Azoospermie und
damit zur Kontrazeption vor (Ubersicht in 7).
In der ersten großen Effektivitätsstudie zur hormonellen männlichen Kontrazeption, die von der
WHO durchgeführt wurde (12), erhielten 271 gesunde Männer teilweise bis zu eineinhalb Jahren 200 mg
Testosteron-Önanthat wöchentlich.
Diese Dosierung liegt etwa um das
Doppelte bis Dreifache über der
durchschnittlichen therapeutischen
Dosis bei Hypogonadismus. Siebenundzwanzig Männer schieden aus
der Studie wegen medizinischer
Gründe aus, drei von 27 wegen „increased aggressiveness and libido",
ohne daß hier genauer differenziert
wurde. Wenn die Studie auch keine
Kontrollgruppe beinhaltet, so liegt
doch der Verdacht nahe, daß sich
ähnliche Ereignisse auch bei drei von
271 nicht behandelten Männern in
einem Zeitraum von mehr als einem
Jahr hätten beobachten lassen.
In eigenen Studien zur männlichen Kontrazeption wurden gesunde
junge Männer mit 19-Nortestosteron-Hexoxyphenylpropionat behandelt. In zwei dieser Studien mit insgesamt 36 Teilnehmern wurden auch
psychologische Tests begleitend
durchgeführt, nämlich der Freiburger Persönlichkeitsinventar (FPI).
Unter der Therapie wurden für die
Kategorie „Aggressivität und Dominanzstreben" keine signifikanten
Änderungen beobachtet. Dies gilt
auch für andere psychische Parameter. Darüber hinaus wurden etwa 1500
Männer im Laufe der letzten 30 Jahre
in verschiedenen Studien zur männlichen Kontrazeption, basierend auf
der Applikation von Androgenen, untersucht (Ubersicht in 7). Wenn auch
meist keine systematischen psychologischen Tests durchgeführt wurden,
so kann doch festgehalten werden,
daß keine außergewöhnlichen psychischen Reaktionen bei diesen Studien
festgestellt wurden. Die AndrogenDosierungen lagen dabei meist bis zu
zweifach über der normalen therapeutischen Dosierung.
Mißbrauch von Androgenen
bei Bodybuildern
und im Leistungssport
In den letzten Jahren sind gelegentlich Berichte, insbesondere in
der Laienpresse, aufgetaucht, die einen Zusammenhang zwischen aggressivem Verhalten und der Einnahme von anabolen Steroiden vermuteten oder postulierten.
So hat ein Mörder in den USA
auf „nicht schuldig" plädiert, da er
den Mord unter der Einnahme von
Anabolika getätigt habe. Ohne eindeutige Stellung zu diesem eventuellen Zusammenhang zu nehmen, erkannte das Gericht jedoch dieses Argument nicht an, da auch für andere
Drogenkonsumenten (zum Beispiel
von Kokain) Unwissenheit über die
Möglichkeit psychischer Dopingfolgen nicht vor der Strafe schützt. Ein
ähnlicher Fall wurde in England bekannt. John Steed vergewaltigte ein
zehnjähriges Mädchen, rammte danach das Auto einer 40jährigen Frau
und vergewaltigte sie, bevor er eine
Prostituierte mit einer abgesägten
Schrotflinte erschoß. In den Gerichtsverhandlungen machte er aus
Zwecken des Bodybuildings injiziertes Testosteron für diese Handlungsweise verantwortlich.
In der WELT wurde am 7. November 1987 in einem Artikel über
„Die unbekannte Seite der Medaille" mitgeteilt, daß neuere Untersuchungen darauf hinweisen, daß Androgene in zehn Prozent der Fälle zu
Aggressivität und Nervosität führten.
Diese Untersuchungen wurden allerdings nicht mit einer Quelle belegt.
In einem immer wieder zitierten
„Letter to the LANCET" sprechen
Pope und Katz (1987) (9) sogar von
einer „Bodybuilder-Psychose". Sie
hatten zunächst bei zwei Männern
unter Anabolika Depressionen und
Halluzinationen festgestellt, die
nach Absetzen der Anabolika verschwanden. Sie interviewten dann 31
weitere Anabolika-Anwender und
stellten bei drei psychotische Symptome fest. Einer davon fuhr mit 60
km/h in seinem Auto gegen einen
Baum und ließ sich dabei von einem
Freund videographieren. Ein anderer, als er von einem überholenden
Fahrzeug geschnitten wurde, verfolgte dies, griff den Fahrer an und
schlug die Windschutzscheibe mit einer Eisenstange ein. Vor der Einnahme von Anabolika hätten sie ein
vergleichsweise aggressives Verhalten nicht an den Tag gelegt.
Angeregt von dieser Mitteilung
berichteten Conacker und Workman
(1989) (3) von einem kanadischen
Bodybuilder, der seine Frau bei deren Enthüllungen über ihre eheliche
Untreue so verprügelt habe, daß sie
an den Folgen eines subduralen Hämatoms gestorben sei. Allerdings
konzidieren die Autoren, daß die
Tat unter hohem Alkoholkonsum geschehen und es schon früher zu Gewalttätigkeiten unter Alkohol gekommen sei.
In allen diesen Fällen handelt es
sich um Einzelbeobachtungen, die
einen Hinweis auf mögliche Zusammenhänge geben, aber keinerlei beweisenden Charakter haben. In einer
amerikanischen Studie wurden 32
Bodybuilder psychologisch untersucht (11). Die Studie kam zu dem
Schluß, daß sich über die Hälfte der
Anabolika verwendenden Bodybuilder als vermehrt aggressiv und kampfeslustig bezeichneten. Hierbei aber
handelt es sich um Selbsteinschätzungen ohne Anspruch auf Objektivität. Andere Untersucher konnten
bei einer psychologischen Untersuchung von 53 Anabolika-Anwendern
im Vergleich zu 40 Bodybuildern, die
keine Anabolika einnahmen, keine
Unterschiede zwischen den Gruppen
feststellen (2).
In diesem Zusammenhang muß
die Frage nach der Persönlichkeit
des Anabolika-Anwenders gestellt
werden. Man könnte vermuten, daß
die hochdosierte und wiederholte
Einnahme oder Injektion von Anabolika eine Persönlichkeit mit überdurchschnittlicher Aggressivität voraussetzt und daß die Anabolikaanwendung als solche bereits ein psychopathisches Verhalten dokumentiert. Es handelt sich um Personen,
die körperliche Bestleistungen vollbringen wollen und hierfür überdurchschnittliche Risiken einzugehen bereit sind. Ist es also nicht die
Persönlichkeit, die zur sozialen Auffälligkeit und zum straffälligen Verhalten führt, und werden die Anabolika nicht als Ausrede und Alibi hingestellt? Demgegenüber zeigen die
jüngsten Enthüllungen über die Praxis der Anabolika-Anwendung in der
ehemaligen DDR, daß sozialer
Druck und verantwortungsloses
Handeln von Vorgesetzten und Betreuern bereits Jugendliche, die zunächst nur Spaß am sportlichen Spiel
haben mögen, zum Anabolika-Mißbrauch verführen können. Dies würde die These von der primär höheren
Aggressivität des Anabolika-Anwenders wieder in Frage stellen.
Angewandte Dosen und
Präparate
Bevor aus den oben aufgeführten Beispielen Schlüsse gezogen werden, sollte man sich Gedanken zu
den Dimensionen des AnabolikaMißbrauches machen. Im Leistungssport und beim Bodybuilding werden
die unterschiedlichsten Präparate in
den verschiedensten Kombinationen
und Dosierungen angewandt. Wir
konnten in einer Umfrage unter Bodybuildern 40 verschiedene Anabolikapräparate identifizieren, die von
diesem Kollektiv eingenommen wurde (5). Das Spektrum reicht von in
der Therapie eingesetzten Testosteronpräparaten bis hin zu solchen, die
nur in der Tierzucht verwandt werden, zum Beipiel Trenbolon. Häufig
kommen Präparate zur Anwendung,
die hierzulande überhaupt nicht zugelassen und nur auf dem Schwarzmarkt erhältlich sind.
Einzelne Präparate werden bis
zur 40fachen Dosierung dessen eingesetzt, was in der Therapie üblich
ist. Darüber hinaus werden verschie-
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dene Präparate kombiniert und in
stetig steigenden Dosen eingenommen - sogenanntes „Stacking". Obwohl bei diesen ungeprüften Dosierungen und Kombinationen die ausgefallensten Nebenwirkungen auftreten können, bleiben die Nebenwirkungen insgesamt gering; denn
die Anwender sind ja gleichzeitig zu
höchsten körperlichen Leistungen
befähigt. Allerdings scheinen die Nebenwirkungen jedweder Art bei der
Anwendung von 17a-alkylierten Androgenen häufiger vorzukommen als
bei den 17ß-Estern. (Es sei hier betont, daß die Deutsche Gesellschaft
für Endokrinologie bereits 1981 die
Verwendung von 17a-alkylierten
Androgenen generell für obsolet erklärt hat.)
Wie allgemein bekannt ist, ist
der Anabolika-Mißbrauch im Leistungssport weit verbreitet. Die
Kunst der Sportler besteht darin, die
Anwendung zu verschleiern. Bodybuilder sind weit weniger zurückhaltend, da in dieser Disziplin Anabolika bis in die jüngste Vergangenheit
nicht verpönt waren. Kaum ein Athlet dieser Disziplin wird sich der
Versuchung entziehen können, früher oder später Anabolika anzuwenden, wenn er die Ziele dieses Sportes
ernst nimmt
Weniger bekannt ist das Ausmaß des Anabolika-Mißbrauches in
der breitensportlich aktiven Bevölkerung. Hier besteht eine hohe Dunkelziffer. Eine 1988 im JAMA veröffentlichte Studie fand jedoch unter
3400 18jährigen US-amerikanischen
High-School-Schülern 224 entsprechend 6,6 Prozent, die Anabolika anwandten. Viele hatten schon vor dem
16. Lebensjahr damit begonnen.
Vergleichbare Daten aus Europa
sind nicht bekannt. Es gibt allerdings
keine Hinweise dafür, daß das Problem in Europa bereits ähnliche Dimensionen erreicht hat wie in den
USA.
Zusammenfassung und
Schlußfolgerung
Eindeutige und belegbare Zusammenhänge zwischen der Anwendung von Testosteron/Anabolika
und aggressivem Verhalten bestehen
nicht. Klinische Erfahrungen und geA1-2972
zielte Studien bei Patienten mit Hypogonadismus und unter Testosteron-Therapie geben keinen Hinweis
für eine gesteigerte Aggressivität bei
diesen Patienten. Auch experimentelle Studien mit Androgenen zur
männlichen Kontrazeption geben
keinen Hinweis auf eine gesteigerte
Aggressivität.
Beim gegenwärtigen Wissensstand und unter Berücksichtigung
der Häufigkeit des Anabolika-Mißbrauches muß davon ausgegangen
werden, daß alle in einer großen Population möglichen abnormen Verhaltensweisen auch bei AnabolikaAnwendern ohne kausalen Zusammenhang auftreten können. Derartige zufällige Koinzidenzen sind
durchaus möglich (2). Fundierte Studien, an denen es bisher mangelt,
mögen in Zukunft zu neuen Erkenntnissen führen.
Nach unserem Wissensstand besteht für Patienten, die Testosteron
in therapeutischen Dosen erhalten,
keine Gefahr eines abnormen aggressiven Verhaltens. Bei den übrigen Beobachtungen handelt es sich
um anekdotenhafte Mitteilungen ohne bewiesenen Zusammenhang. Die
Kommission Hormontoxikologie der
Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie sollte sich lediglich dazu veranlaßt sehen, erneut den AnabolikaEinsatz im Sport als medizinisch
nicht begründbare Maßnahme zu
brandmarken, wie sie es bereits 1977
und 1988 getan hat. Die Warnung
vor dem Mißbrauch des Testosterons
sollte mit der Klarstellung verbunden sein, daß der Einsatz von Testosteron bei Patienten mit Hypogonadismus eine risikoarme Substitutionstherapie bietet, die für Wiederherstellung oder Erhalt von Gesundheit und Lebensqualität dieser Patienten unabdingbar ist.
Der vorliegende Bericht wurde
zur Information der Kommission
Hormontoxikologie der Deutschen
Gesellschaft für Endokrinologie zusammengestellt.
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Anschrift des Verfassers:
Dt. Ärztebl. 89 (1992) A 1 -2967-2972
[Heft 37]
(68) Dt. Ärztebl. 89, Heft 37, 11. September 1992
Prof. Dr. med. Eberhard Nieschlag
Direktor des Institutes für
Reproduktionsmedizin der
Westfälischen Wilhelms-Universität
Steinfurter Straße 107
W-4400 Münster