Gefäße
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dialyse der 12. Sonderheft Gefäße Bundesverband Niere e.V. B u n d e s v e r b a n d N i e r e e . V. s t e l l t s i c h v o r Bundesverband Niere e.V. Die Zeitschrift „der dialysepatient“ ist das offizielle Organ des Bundesverband Niere e.V. (BN e.V.). Seit seiner Gründung im Jahr 1975 hat sich der BN e.V. kontinuierlich zu einem starken Selbsthilfe-Netzwerk entwickelt. Zu den Mitgliedern gehören bundesweit 176 Mitgliedsvereine, in denen neben chronisch Nierenkranken auch Angehörige und Freunde sowie medizinisches Fachpersonal organisiert sind. Die rund 18.000 Einzelmitglieder engagieren sich für eine stete Verbesserung der Lebensumstände von Betroffenen in Deutschland. Chronisch Nierenkranke haben ein Interesse an optimaler medizinischer Versorgung und sozialer Begleitung. Dies sind Voraussetzungen dafür, die Krankheit weitgehend in den Hintergrund treten zu lassen und sich auf die angenehmen Seiten des Lebens Sonderhefte ▸ Qualitätsmanagement in der Nierenersatztherapie ▸ Transplantationsgesetz ▸ 25 Jahre BN e.V. ▸ Nierentransplantation ▸ Blut ▸ Lebensqualität zu konzentrieren. Mit Vorträgen, Seminarveranstaltungen und persönlichen Beratungen gibt der BN e.V. Hilfestellungen, wenn es um Fragen zur Erkrankung selbst, zu den verschiedenen Therapie- und Rehabilitationsmöglichkeiten, zu psychosozialer Begleitung bis hin zu Urlaubsmöglichkeiten und Well­ nessangeboten geht. Zusätzlich hält der BN e.V. in seiner Zeitschrift „der dialysepatient“ mit acht Ausgaben im Jahr Patientinnen und Patienten sowie das medizinische Fachpersonal über neue Entwicklungen im Gesundheitswesen auf dem Laufenden. Es gibt wohl kaum einen chronisch Nierenkranken, der nur positive Erfahrungen mit medizinischen und sozialen Einrichtungen gemacht hat. Der BN e.V. kennt die typischen Probleme und hilft sie abbauen. Dabei setzt er auf Informationsaustausch und Kooperation mit zuständigen Institutionen, Fachverbänden, Politikern und Firmen. Zu den ständigen Partnern gehören beispielsweise die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA), das Institut Qualitätssicherung Niere GmbH (QuaSi-Niere), die Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO), das Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation (KfH), die Verband Deutsche Nierenzentren der DDnÄ e.V. (­DDnÄ) und viele mehr. Auch im Bereich der Forschung engagiert sich der BN e.V. mit unterschiedlichen Projekten. Das Projekt „Psychosoziale Begleitung von chronisch Nierenkranken und deren Angehörigen (PSB NIERE)“ belegt erstmals einen Bedarf an psychosozialer Begleitung im gesamten Bundesgebiet. Vor dem Hintergrund des zahlenmäßigen Anstiegs von älteren Betroffenen ermittelt der BN e.V. derzeit die konkreten Bedarfe dieser Patientengruppe in einem speziellen Projekt. Broschüren ▸ Nierenversagen ▸ Therapien bei Nierenversagen (auch in Türkisch) ▸ Nierentransplantation ▸ Das chronisch nierenkranke Kind in der Familie ▸ Dialyse und Beruf – Probleme der beruflichen Rehabilitation chronisch nierenkranker Jugendlicher ▸ Erektile Dysfunktion ▸ Dialyse International – Verzeichnis der Dialyseeinrichtungen Europas ▸ Internetratgeber Um die Interessenvertretung der chronisch Nierenkranken weiter auszubauen, hat der BN e.V. die Patientenstiftung „Aktion Niere“ (www.Aktion-Niere.de) gegründet. Auch hier setzen sich engagierte Menschen für eine nachhaltige Steigerung der Lebensqualität von Betroffenen ein. Es gibt viele Möglichkeiten, die Arbeit des BN e.V. zu unterstützen: ▸ Mitgliedschaft in einem regionalen Verein ▸ Kooperation mit dem Verband in einer Partnerschaft ▸ Unterstützung durch steuerlich absetzbare Spenden ▸ Abonnement der Zeitschrift „der dialysepatient“ Haben wir Ihr Interesse geweckt? Dann setzen Sie sich mit uns in Verbindung: Christian Frenzel Geschäftsführer BN e.V. der dialysepatient – Sonderheft September 2007 Editorial Liebe Leserinnen und Leser, Das Exemplar unserer „Sonderheft“-Reihe, das Sie gerade in den Händen halten, widmet sich einem für Nierenpatienten besonders wichtigen Thema, nämlich unseren Gefäßen. Zunächst wird Ihnen Dr. Röder die Bedeutung der Gefäße für die „Infrastruktur“ Ihres Körpers veranschaulichen. Der zweite Beitrag dreht sich um ein Gefäß, das es nur bei Hämodialysepatienten gibt. Damit die Hämodialyse-Behandlung eine Erfolgsgeschichte werden konnte, musste nämlich erst der „Shunt“ erfunden werden. Prof. Krönung widmet sich diesem Thema, der „Lebensader“ des Hämodialysepatienten. Im nächsten Kapitel verschafft uns Prof. Ketteler einen Überblick über die verschiedenen Ursachen von Gefäßerkrankungen, während anschließend das Ärzteteam um Prof. Rambausek auf die Gefäßkrankheiten bei Dialysepatienten besonders fokussiert und auch wichtige Ansätze zum Gefäßschutz darstellt. Da die Gefäße von Patienten mit Niereninsuffizienz besonders bedroht sind, ist eine systematische Gefäß-Diagnostik wichtig. Wie diese Untersuchungen funktionieren, erklärt Prof. Klein mit seinem Beitrag „Gefäß-TÜV“. Das Spektrum therapeutischer Ansätze bei Gefäßer- der dialysepatient – Sonderheft September 2007 krankungen von der Vorbeugung über die medikamentöse Schiene bis zur chirurgischen Intervention stellt Prof. Gwinner in einer Übersicht dar. Und zuletzt – als Höhepunkt nach allen Einführungen in das komplizierte medizinische Thema – die Antwort auf die entscheidende Frage: „Wie kann man seine Gefäße schützen?“ von Prof. Kuhlmann und Frau Landthaler. Vielleicht lesen Sie zwei Nachrichten aus den Artikeln in diesem Heft heraus. Die schlechte: Die Gefäße von Patienten mit Niereninsuffizienz sind extrem gefährdet, sowohl durch die klassische Atherosklerose wie auch die besondere Arteriosklerose bei Niereninsuffizienz. 2. Die gute: Das Befolgen von Verhaltensregeln, die Einnahme von Medikamenten, die Bereitschaft zur intensivierten Dialyse und (chirurgische) Eingriffe können aber heute vorbeugend und therapeutisch sehr hilfreich sein. Fragen, die bleiben, sind: Wieso kooperieren chronisch kranke Menschen bei medikamentösen Behandlungen nur etwa zu 50 %? Bei den erwähnten Verhaltensregeln dürfte es nicht anders sein. Was hält Menschen in diesem Bereich davon ab, durch gute Therapietreue gut für sich zu sor- gen? Wieso nehmen auch heute noch viele Patienten beispielsweise ihre Phosphatbinder – statt nach Phosphatgehalt der Mahlzeit – nach einem sturen Schema und womöglich noch nicht einmal während der Mahlzeit ein, wie es sein müsste? Ist es Überforderung, Resignation bei chronischer Krankheit oder Gleichgültigkeit gegenüber sich selbst? In vielen Fällen dürfte schlicht Unwissenheit die Ursache sein. Als Koordinator Medizin des Bundesverbandes Niere hoffe ich daher, dass wir mit dem vorliegenden Sonderheft zu einer besseren Informationslage beitragen können. Für weitere Ideen bezüglich einer Minimierung des erhöhten gesundheitlichen Risikos von Nierenpatienten ist der Verband stets offen. Schreiben Sie mir, was Ihnen noch einfällt und was aus Ihrer Sicht geändert werden müsste. K.H. Wilbers Bundesverband Niere e.V. Koordination Medizin Weberstr. 2, 55130 Mainz Email: [email protected] der dialysepatient – Sonderheft September 2007 dialyse der Offizielles Organ des Bundesverbandes Niere e.V. 12. Sonderheft – September 2007 Bundesverband Niere e.V. ▪ 2 Unsere Gefäße © Science photo library Die Straßen unseres Körpers ▪ 6 Der Shunt Nahtstelle zwischen Mensch und Maschine ▪ 10 Gefäßerkrankungen und ihre Ursachen Warum es manchmal eng wird ▪ 13 Besondere Gefäßrisiken bei Dialysepatienten ▪ 16 it © M aur ius Die Tücken des Kalzium-Phosphat-Haushalts Gefäß-Check Der Gefäß-TÜV Impressum Behandlung von Gefäßerkrankungen Verlag Kirchheim + Co GmbH Kaiserstr. 41, 55116 Mainz, Telefon 0 61 31 / 9 60 70 - 0 Was hat die Medizin auf Lager? Verantwortlicher Redakteur: Dr. med. Albert Röder Herausgeber: Bundesverband Niere e.V. (BN e.V.) Mit freundlicher Unterstützung von der Genzyme GmbH der dialysepatient – Sonderheft September 2007 ▪ 20 ▪ 23 Wie kann man seine Gefäße schützen? Eigeninitiative in Sachen gesunde Gefäße ▪ 26 Tipps und Links ▪ 30 Wer macht was im BN e.V. ▪ 31 Unsere Gefäße Die Straßen unseres Körpers Die Gefäße sind die Straßen unseres Körpers. Kommt es auf einer dieser Straßen zu einem Stau oder gar zu einer Vollsperrung, dann leiden die von ihnen versorgten Gewebe Not. ien ce pho to l ibr ary bezeichnet. Die Windkesselfunktion ist sehr wichtig; würde die Pulswelle nämlich ungebremst in die kleinen Gefäße rasen, so könnten dort Schäden entstehen. Sie schützt außerdem das Herz vor Reflektionen der Pulswelle, die einen geordneten Bluttransport stören würden. Von der Aorta kommend, verzweigen sich die Arterien wie die Äste eines Baumes zu immer kleineren Gefäßen. Gerade noch mit bloßem Auge erkennbare Arterien werden als Arteriolen bezeichnet. Die Arteriolen haben eine wichtige Funktion, denn sie sind in der Lage, sich stark zu verengen. Mit dieser Verengung regulieren sie die Verteilung des Blutes in unserem Körper. Gleichzeitig haben sie einen wichtigen Einfluss auf den Blutdruck. Auch die Arteriolen verzweigen sich weiter und werden dann als Kapillaren bezeichnet. Kapillaren sind mit dem bloßen Auge nicht mehr sichtbar. In ihnen findet der eigentliche Austausch zwischen © Sc Die Gefäße unseres Körpers sind ein Wunderwerk der Natur. Sie sorgen dafür, dass das Blut in den entlegensten Winkel unseres Körpers und von dort wieder zurück kommt. Ihre Hauptaufgabe besteht in der Versorgung aller Körpergewebe mit Blut und damit mit lebensnotwendigem Sauerstoff und Nährstoffen. Gleichzeitig sorgen sie für den Rücktransport von Abbaustoffen des Körpers und ermöglichen damit die Ausscheidung dieser teilweise giftigen Substanzen. Wie bei Straßen gibt es auch bei den Gefäßen Haupt- und Nebenstrecken. Prinzipiell lassen sich diese in Arterien und Venen einteilen. Als Arterien werden alle Gefäße bezeichnet, die vom Herzen wegführen, und als Venen jene, die zum Herzen hinführen. Das vom Herzen kommende Blut wird zunächst in die Hauptschlagader, die sogenannte Aorta, gepumpt. Man kann sich die Aorta als eine Art elastischen Schlauch vorstellen. Die harten Schläge des Herzens werden in ihr und ihren Verästelungen abgefedert. Trotzdem sind sie als Puls aber noch bis an den Füßen spürbar. Dieses Abfedern der Pulswelle wird auch als Windkesselfunktion Wie ein Netz durchziehen die Gefäße unseren gesamten Körper. Sie versorgen ihn mit Sauerstoff, Nährstoffen und Wärme. der dialysepatient – Sonderheft September 2007 Unsere Gefäße dem Blut und den Geweben statt. Die Kapillaren müssen dicht und durchlässig zugleich sein. Kapillaren sind zwar sehr enge Gefäße, aber sie sind sehr zahlreich. Alle Kapillaren zusammengenommen haben einen erheblich größeren Querschnitt als die Aorta. Die Folge davon ist, dass das Blut in ihnen langsamer und mit weniger Druck fließt als in der Hauptschlagader. Das ist wichtig, weil der Stoffaustausch zwischen dem Blut und den Geweben Zeit braucht. Nachdem das Blut seinen Sauerstoff und die Nährstoffe an das Gewebe abgegeben und die Abfallprodukte der Gewebe aufgenommen hat, gelangt es über die Venolen in die Venen. Da es nach der Passage durch die Kapillaren nur noch wenig Druck hat, strömt es beispielsweise aus den Beinen nicht von selbst zurück zum Herzen. Viele Venen haben deshalb Klappen eingebaut, die dem Blutstrom eine Richtung geben. Durch Bewegung der Muskeln, zwischen denen die Venen liegen, funktionieren die mit Klappen ausgestatteten Venen wie kleine Pumpen. Werden die Muskeln über längere Zeit nicht angespannt, wird auch das Blut nicht ausreichend gepumpt. Die Folge sind Stauungen und dicke Beine zum Beispiel auf langen Flugreisen. Auf dem Weg zurück zum Herzen vereinigen sich immer mehr Venen zu immer größeren Durchmessern, bis sie alle in der oberen oder unteren Hohlvene münden. Die beiden Hohlvenen sind die stärksten Venen und sozusagen das Gegenstück zur Aorta. Sie führen das Blut zurück zum Herzen, diesmal allerdings in die rechte Hälfte des Herzens, von wo aus es der dialysepatient – Sonderheft September 2007 Arterie Vene Bindegewebsschicht Muskelschicht Gefäßinnenhaut (Endothel) Vasa Vasorum Der Aufbau von Arterien und Venen ähnelt sich. Die Wände bestehen aus drei Schichten, die unterschiedliche Aufgaben erfüllen. in die Lungen gepumpt wird. Dieser zweite, kleinere Blutkreislauf unseres Körpers – der soge­nannte Lungenkreislauf – hat im Prinzip den gleichen Aufbau wie der große Kreislauf. Allerdings fließt in seinen Arterien sauerstoffarmes Blut vom Herzen weg und in seinen Venen sauerstoffreiches Blut zum Herzen hin. Normalerweise wird das Blut nur einmal durch ein Kapillarnetz gepumpt, bevor es wieder ins Herz zurückgelangt. Eine Ausnahme bildet das Pfortadersystem. Hier durchfließt das Blut zunächst die Kapillaren des Darmes und nimmt dort Nährstoffe auf. Die Venen des Darmes vereinigen sich dann zur Pfortader, die sich wieder aufzweigt, um die Kapillaren der Leber zu durchbluten. Der Aufbau der Gefäßwände Im Prinzip sind alle größeren Gefäße gleich aufgebaut. Ihre Wand besteht aus drei Schichten. Ganz innen befindet sich die Gefäßinnenhaut, die auch als Endothel bezeichnet wird. Sie besteht aus einer Lage abgeplatteter Zellen, die direkt mit dem Blut in Kontakt steht. Die Unversehrtheit dieser Schicht ist von großer Bedeutung. Wird sie verletzt, so werden chemische Botenstoffe ausgesendet, die eine Abdichtung veranlassen. Blutplättchen, sogenannte Thrombozyten, lagern sich dann an die verletzte Stelle an und bilden einen ersten Wundverschluss. In einer zweiten Phase wird die Blutgerinnung aktiviert und es wird schließlich ein Blutpfropf gebildet, der die Wunde verschließt. Dieser nützliche Mechanismus kann aber auch gefährlich werden. Dann nämlich, wenn es in der Gefäßinnenhaut zu Ablagerungen kommt. Solche Ablagerungen von Fetten und Eiweißen, die man auch Atherosklerose nennt, treten herdförmig auf. Platzt ein solcher Ablagerungsherd, so wird das Endothel verletzt. Der Körper reagiert auf die- Unsere Gefäße se Verletzung des Endothels wie bei einer Wunde und verschließt das betreffende Gefäß. Passiert so etwas in den Herzkranzgefäßen oder in den Hirnarterien, so ist ein Herzinfarkt oder Schlaganfall die Folge. Die nächste Schicht der Blutgefäße besteht aus Muskelzellen. teriosklerose oder Mediasklerose bezeichneten Verkalkung ist eine Versteifung der Gefäßwand. Die äußere Hülle der Gefäße besteht aus elastischem Bindegewebe. Sie sorgt dafür, dass die Gefäße alle Bewegungen des Körpers mitmachen, ohne abzureißen. Gleich- Ähnlich funktioniert das übrigens auch bei unserem Herzen. Hier werden die meisten Schichten, vor allem aber der Herzmuskel, über die Herzkranzgefäße durchblutet. Die Kapillaren haben einen anderen Aufbau als die größeren Gefäße. Ihnen fehlen die beiden äußeren Schichten und ihre Wand besteht lediglich aus der inneren Schicht, die zudem auch noch winzige Poren aufweist. Die Poren sind groß genug, um kleine Moleküle wie Sauerstoff oder Wasser hindurchzulassen, aber zu eng für größere Moleküle wie etwa ­Eiweiße oder gar Blutkörperchen. Über diese Poren findet der eigentliche Stoffaustausch statt. © Science photo library Der Blutdruck Unsere Gefäße verzweigen sich immer mehr, bis sie schließlich mit bloßem Auge nicht mehr zu erkennen sind. Im feinen Netzwerk der Kapillaren findet schließlich der eigentliche Stoffaustausch zwischen dem Blut und den Geweben statt. ­ iese Muskelzellen können sich D anspannen und so den Blutdruck erhöhen oder sich verengen und so das Blut in andere Körperregionen umleiten. Wenn die Muskulatur der Gefäße sich weitet, wird das dahinterliegende Gewebe besser durchblutet, zieht sie sich zusammen, wird die Blutzufuhr gedrosselt. Vor allem bei Dialysepatienten kann es passieren, dass Kalk in diese mittlere Gefäßschicht eingelagert wird. Die Folge dieser als Ar- zeitig erlaubt sie eine Dehnung des Gefäßes beispielsweise wenn eine Pulswelle ankommt. Eingebettet in die äußere Schicht finden sich auch kleine Äderchen, die das Gefäß mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgen. Diese sogenannten Vasa vasorum sind sehr wichtig, denn obwohl die Arterien und Venen mit Blut gefüllt sind, wird nur das Endothel von diesem versorgt. Die restlichen Gefäßschichten werden über die Vasa vasorum mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt. Um das Blut durch die Gefäße zu pumpen, braucht es einen gewissen Druck. Nur durch diesen Druck bleibt es in Bewegung und kann alle Winkel des Körpers erreichen. Je weiter sich das Blut vom Herzen entfernt, desto geringer ist sein Druck und desto langsamer fließt es. Überdies spielt der Blutdruck für die Arbeit der Nieren eine wichtige Rolle. Die Filter der Niere brauchen nämlich einen gewissen Druck, um richtig zu arbeiten. Zu viel Druck schadet ihnen allerdings und kann sie zerstören. Weil der Blutdruck für die Funktion unseres Körpers so wichtig ist, wird er durch mehrere Mechanismen geregelt. Je nach Anforderung wird er ständig angepasst. Bei körperlicher Anstrengung oder psychischer Anspannung wird er zum Beispiel erhöht, in Ruhe sinkt er ab. Bei einem zu hohen Blutdruck wird die Spannung der Muskel- der dialysepatient – Sonderheft September 2007 Unsere Gefäße schicht in den Wänden der Arterien und Arteriolen reduziert. Gleichzeitig scheidet die Niere mehr Kochsalz und Wasser aus, um das Blutvolumen zu vermindern. Schon eine geringfügige Zunahme des Blutvolumens kann nämlich zu einer erheblichen Steigerung des Blutdruckes führen. Ursache einer Erhöhung der Blutmenge ist meist ein erhöhter Kochsalzkonsum. Wie jeder weiß, bindet Kochsalz nämlich Wasser an sich. Ein zu hoher Blutdruck hat vielfältige Folgen. Das Herz muss nämlich gegen diesen Druck anpumpen. Bei Hypertonie wird ihm also mehr Arbeit abverlangt, als eigentlich nötig wäre. Die Folgen sind ein erhöhter Sauerstoffbedarf und eine vorzeitige Ermüdung des Herzmuskels. Gleichzeitig hat der hohe Druck aber auch Folgen für die Gefäße. Er begünstigt nämlich die Entstehung einer Atherosklerose. Prinzipieller Aufbau von Gefäßnetzen Während die meisten Gewebe von mehreren Arterien versorgt werden (links), überschneiden sich die Versorgungsgebiete im Herzen und Gehirn nur wenig (rechts). Fällt hier eine versorgende Arterie aus, so gehen ganze Bezirke zugrunde. setzen. Wenn wir zum Beispiel aufstehen, dann müssen sich die Gefäße in der unteren Körperhälfte rasch verengen, um zu verhindern, dass alles Blut in die Beine läuft. GeBlutverteilung lingt diese Engstellung Eine wichtige Funktion der Gefäße nicht rasch unserer Gefäße ist auch genug, so wird dem Bedie Verteilung des Blutes treffenden schwarz vor in unserem Körper. Diese Augen, weil das Gehirn Verteilung erfolgt wohldofür einen Moment lang siert. Das Blut wird nämnicht genügend Blut belich bevorzugt in jene Orkommt. Dr. med. gane geleitet, die es geraDie Verteilung des Albert Röder de benötigen. Wenn wir Blutes in unserem KörFreier Fachuns körperlich anstrenper ist außerdem wichjournalist und verantwortgen, bekommen die Mustig für die Konstanthallicher Redakkeln besonders viel Blut tung unserer Körperteur für dieses geliefert. Denken wir antemperatur. Um das Blut Heft. gestrengt nach, so wird nicht zu sehr abzukühdas Gehirn besonders gut len, werden Arme und durchblutet. Auch diese Verteilung Beine weniger durchblutet, wenn geschieht mittels der in die Gefäß- es kalt ist. Das macht sich dann wände eingebauten Muskulatur. zum Beispiel durch kalte Füße beDie Gefäße müssen aber auch merkbar. Ist es zu warm, wird das der Schwerkraft einiges entgegen- Blut nach außen in die Haut gelei- der dialysepatient – Sonderheft September 2007 tet, um es abzukühlen. Die Haut erscheint dann rötlich. Netzwerke Weil eine gute Durchblutung der Gewebe so wichtig ist, werden die meisten von ihnen von mehreren Gefäßen gleichzeitig versorgt. Solche doppelt angelegten Gefäßversorgungen nennt der Mediziner Kollateralen. Fällt eines der Gefäße aus, so kann der betreffende Körperteil von den anderen versorgt werden. Ausgenommen von diesem netzartigen Aufbau sind unter anderem das Herz und das Gehirn. Hier gibt es nur wenige Kollateralen und der Sauerstoffverbrauch ist hoch. Die Folge ist, dass eine Gefäßverengung oder ein Gefäßverschluss für diese beiden Organe sehr gefährlich ist. Dr. med. Albert Röder Fachjournalist Der Shunt Nahtstelle zwischen Mensch und Maschine Bei der Hämodialyse braucht es eine besondere Art von Gefäßen, die normalerweise im menschlichen Körper nicht vorhanden ist. Der sogenannte Shunt ist ein Zwischending aus Arterie und Vene. Ein schleifenförmiger Gefäß­ ersatzshunt, im Bild während der Dialyse, erlaubt wie ein CIMINO-Shunt bei einfacher Punktion hohe Blutflussge­ schwindigkeiten. Bei der Blutwäsche (Hämodialyse) muss das Blut außerhalb des Körpers mit einer Fließgeschwindigkeit von 300 – 400 ml/min über 4 – 5 Stunden durch das Dialysegerät fließen (extrakorporaler Kreislauf). Die Anschlusstechnik soll alltagstauglich einfach und häufig wiederholbar sein (dreimal pro Woche über viele Jahre). Um diese Forderungen zu erfüllen, braucht man für die Dialyse ein oberfläch- 10 liches, gut zu punktierendes Gefäß, das diese Blutmenge fördern (1. Punktionskanüle) und wieder aufnehmen kann (2. Punktionskanüle). Über ein solches Blutgefäß verfügt der Mensch nicht. Ein „Kurzschluss“ bringt die Lösung Seit der ersten erfolgreichen Dialyse Mitte der 40er-Jahre wurden über 100 verschiedene „Kreislaufanschlüsse“ entwickelt – ein Hinweis auf die schwierige biologische Problematik. Den Durchbruch brachte Mitte der 60er-Jahre der sogenannte „CIMINO-Shunt“. Hierbei wird oberhalb des Handgelenkes die äußere Unterarmleitvene (Vena cephalica) mit der Speichenarterie (Arteria radialis) verbunden (anastomosiert). Das Blut fließt nun mit hoher Geschwindigkeit aus dem arteriellen Hochdrucksystem in das venöse Niederdrucksystem. Da es kein Kapillargebiet durchströmt bevor es wieder zum Herzen zurückgelangt, handelt es sich hierbei technisch gesehen um einen Kurzschluss, oder englisch: Shunt. Die oberflächlich gut zu punktierende Vena cephalica erhält so einen hohen Blutfluss. Damit ist die oben geforderte Gefäßstruktur geschaffen. Was macht man, wenn die Shuntvene fehlt? Verfügt der Patient nicht (mehr) über eine geeignete Vena cephalica am Unterarm, weicht man auf andere Leitvenen am Unter- oder Oberarm aus. Sind alle diese körpereigenen Gefäße ungeeignet oder der dialysepatient – Sonderheft September 2007 Der Shunt verbraucht, bleibt nur ein Gefäßersatzverfahren. Hierbei wird ein künstliches Gefäß mit 6 oder 7 mm Durchmesser, heute meist aus aufgeschäumtem Teflon, schleifenförmig dicht unter der Haut eingezogen wie im ersten Bild und mit Arterie und Vene verbunden. Gezieltes Bodybuilding für die Shuntvene Durch den Kurzschluss und den dabei entstehenden Druck sowie die häufigen Punktionen kommt es in der Shuntvene zu einer deutlichen Belastungsänderung. Das führt zu verschiedenen, unterschiedlich ausgeprägten, meist gut sichtbaren Veränderungen, die im englischen als „Remodeling“ bezeichnet werden. Da der Zusammenhang zwischen der Belastungsänderungen und den Formänderungen der Vene bekannt ist, sollte das Remodeling nicht dem Zufall überlassen, sondern soweit möglich gesteuert werden (Venentraining, gesteuerte Vielfachpunktion etc.), um die Shuntvenenqualität zu verbessern. Wichtig sind auch regelmäßige Shuntkontrollen, um Fehlentwicklungen beim Remodeling frühzeitig zu erkennen und zu beheben. Für die Funktion der Shuntvene besonders wichtig ist die druckbedingte Vergrößerung des Durchmessers verbunden mit einer Wandverdickung. Dieser Effekt ist erwünscht und kann durch das Venentraining unterstützt werden. Hierbei staut der Patient ca. zehnmal pro Tag für ca. 15 min den Shuntarm mit einer hoch am Oberarm angelegten Staubinde. Dabei sollte er einen leicht pulsierenden der dialysepatient – Sonderheft September 2007 Ausgeprägtes Remodeling bei einem 21 Jahre alten CIMINOShunt am linken Unterarm. Die untere Abb. zeigt ein Angiogramm des gleichen Shunts. Druck im Shunt spüren. Das Shuntgeräusch muss aber weiter hörbar sein. Was kann schief laufen? Die häufigsten Komplikationen bei Dialyseshunts sind Thrombose, Infektion, Blutung, unzureichende Förderkapazität, Durchblutungsstörung, Blutstauung und zu hohe Herzbelastung. Die Ursachen für solche Komplikationen sind vielfältig. Ein zu kleiner Venendurchmesser, Venenverzweigungen, eine Arteriosklerose, die erwähnten Remodelingprozesse, Störungen der Blutgerinnung und ein zu niedriger Blutdruck seien körperseitig exemplarisch genannt. Eine sorgfältige präoperative Diagnostik, am besten mit Erstellung einer „Venenlandkarte“ mittels CO2-Phlebographie, das Vermeiden der Arealpunktion und regelmässige Shuntkontrollen können einige, aber nicht alle Shuntprobleme vermeiden. So kann auch das Remodeling zwar beeinflusst werden, aber trotzdem kann der Shunt sich im Laufe der Zeit so verändern, dass es z.B. durch Abknickungen zu Engstellen kommt. Venentraining, gesteuerte Vielfachpunktion der Shuntvene Durch den Shunt kommt es in der an die Arterie angeschlossenen Vene zu fol­ genden Veränderungen: a) Verwirbelungen durch höheren Durchfluss, b) Erweite­ rungen durch höheren Druck, c) operationsbedingte Verengung, d) langstreckige Erweiterungen durch Strickleiterpunktion, e) stellenweise Erweiterung durch Arealpunktion, f) punktvolle Veränderungen durch Knopflochpunktion. 11 Der Shunt Die acht häufigsten Shunt­ möglichkeiten mit körper­ eigener Vene (blau) und mit Gefäßprothesen (grün). und ein regelmässiges Shuntmonitoring sind für eine lange Funktionsdauer des Shuntes besonders wichtig. Grundsätzlich haben Shunts mit körpereigenen Gefäßen eine niedrigere Komplikationsrate als Ge- 12 soll, dass sich die gedehnte Stelle wieder verengt. Wie viele Shunts braucht ein Patient? Ein Shunt funktioniert oftmals fäßersatzshunts. Innerhalb bei- nicht bis zum Lebensende des Patider Gruppen gilt, dass ca. 70 % der enten. Soweit die Literaturdaten eiShunts eine niedrigere Komplika- ne Schätzung überhaupt zulassen, tionsrate haben und die restlichen liegt die durchschnittliche FunkShunts eine höhere. Es tionsdauer bei weniger kommen also wenige als drei Jahren. Ein PaShunts immer wieder tient mit einer Lebenserzur Revision, während wartung von 20 Jahren viele Shunts oft über zu Beginn der DialyseJahre ohne wesenttherapie braucht dann liche Probleme funktiim statistischen Mittel onieren. sechs Shunts. Von den Prof. Dr. med. Gerhad auf dieser Seite dargeKrönung stellten grundsätzlichen Behebung / Re­ Chefarzt Kreis16 Möglichkeiten (je acht vision krankenhaus links u. rechts) sind im von Komplika­ Ottweiler Einzelfall viele oft nicht tionen realisierbar. InsbesondeShuntkomplikationen wer- re bei älteren gefäßkranken Patiden meist chirurgisch be- enten (z.B. Diabetikern) kann das handelt. Für die chirur- erhebliche Probleme aufwerfen. Da gische Revision braucht es bei jedem Patienten nur eine beman alle gefäßchirur- grenzte Zahl möglicher Shunts gibt, gischen plus spe- muss mit diesen sparsam umgezielle shuntchir- gangen werden. urgische TechShuntchirurgie ist bezüglich der niken. Solche Technik anspruchsvollste GefäßShunt­revisionen chirurgie und braucht viel Erfahsind oft aufwändige rung. Wichtig ist auch eine konsEingriffe. OP-Zeiten truktive Vernetzung mit allen Beteivon über drei Stun- ligten: Patient, Nephrologe, Dialyden sind keine Seltenheit. sepersonal, Radiologe, Anästhesist Manchmal kann ein Shuntproblem und Kostenträger. allerdings auch ohne Operation behoben werden. Eine Engstelle im Prof. Dr. med. Gerhard Krönung Shunt kann zum Beispiel unter Röntgenkontrolle mit einem Ballon aufgedehnt werden. Unter Umständen wird bei dieser Prozedur auch eine Gefäßstütze aus Metall (Stent) eingepflanzt, die verhindern der dialysepatient – Sonderheft September 2007 Gefäßerkrankungen und ihre Ursachen Warum es manchmal eng wird Eine der weltweit häufigsten Gefäßerkrankungen ist der Bluthochdruck, den Mediziner auch als Hypertonie bezeichnen. Allein in Deutschland wird geschätzt, dass ein Viertel der Bevölkerung, das heißt ca. 20 Millionen Menschen, an einer behandlungsbedürftigen Hypertonie leidet. Es wird weiterhin geschätzt, dass durchschnittlich nur die Hälfte dieser Patienten erkannt, nur 20 % behandelt und nur 10 % effektiv behandelt werden – eine erschreckende Statistik. Die häufigste Ursache für die Entstehung eines Bluthochdrucks ist die Kombination aus geerbten und erworbenen Faktoren. Menschen, deren Eltern bereits einen Bluthochdruck hatten, haben selbst ein erhöhtes Risiko. Während die Erbanlagen, also die Gene, nicht beeinflussbar sind, können erworbene Faktoren wie Übergewicht, Über- und Fehlernährung, ein Mangel an körperlicher Bewegung und Rauchen sehr wohl verändert werden. Es gibt aber auch Formen des Bluthochdrucks, die eine Folge anderer Erkrankungen sind. Die Ursache ist dann meist eine hormonelle Fehlsteuerung. In manchen der dialysepatient – Sonderheft September 2007 © Mauritius Herz-Kreislauf-Erkrankungen verursachen weltweit die häufigsten Todesfälle. Dieser Beitrag soll eine Übersicht über die Ursachen und Folgen von Gefäßerkrankungen geben. Künstlerische Darstellung von Bluthochdruck. Fällen kann auch eine Verengung der Nierenarterie der Grund sein. Liegt eine solche Form des Bluthochdruckes vor, so kann sie in vielen Fällen durch eine Beseitigung der verursachenden Erkrankung behandelt werden. Diese sogenannten sekundären Hypertonien sind allerdings eher die Ausnahme und machen insgesamt deutlich weniger als 10 % der Erkrankungen aus. Der Bluthochdruck sollte auf Werte unter 140/90 mmHg eingestellt werden, bei Patienten mit weiteren Risikofaktoren (z.B. bei Dia- betes mellitus, Proteinurie) noch niedriger (120/80 mm Hg). Um ­diese Werte zu erreichen, sollten zunächst signifikante „LifestyleModifikationen“ in Betracht gezogen werden. Zu diesen gehören: Gewichtsabnahme, Ausdauersport, Rauchverzicht, gesunde und vor allem salzarme Ernährung. Häufig ist jedoch zusätzlich eine medikamentöse Behandlung notwendig, oft auch mit mehreren Medikamenten, wozu sich ACE-Hemmer, AT1Rezeptor-Blocker, Betablocker, Calcium-Antagonisten und Diuretika in erster Linie eignen. 13 Gefäßerkrankungen und ihre Ursachen Wird ein Bluthochdruck nicht ausreichend behandelt, so führt er zu einer Verdickung und Verengung kleinerer arterieller Widerstandsgefäße, aber auch zu Schäden an der Gefäßinnenwand. Letztere wiederum begünstigen wahrscheinlich die Entwicklung einer Atherosklerose. Eine anhaltende Hypertonie führt außerdem auch zu einer krankhaften Vergrößerung und Erweiterung des Herzmuskels, was von Medizinern als linksventrikuläre Hypertrophie bezeichnet wird. Diese Vergrößerung des Herzmuskels kommt dadurch zustande, dass das Herz gegen einen erhöhten Druck erzeugen muss. Für den Herzmuskel bedeut die Vergrößerung, dass es zu einer schlechteren Durchblutung kommt und dass das Risiko für Herzrhythmusstörungen steigt. Atherosklerose – Arteriosklerose Die Begriffe Atherosklerose und Arteriosklerose werden häufig gleichbedeutend verwendet. Sie beschreiben aber verschiedene Erkrankungen. Unter Atherosklerose versteht man Ablagerungen in den Gefäßwänden, die auch als Plaques bezeichnet werden. Sie führen zu Gefäßverengungen oder gar Gefäßverschlüssen und werden vor allem durch erhöhte Fettwerte im Blut verursacht. Zumeist sind hiervon große und mittlere Gefäße betroffen. Die Ablagerungen enthalten neben Fetten häufig auch Entzündungszellen und -proteine. Ursächlich für die Atherosklerose sind in erster Linie erhöhte Cholesterinwerte und dabei insbesondere er- 14 © Mauritius Folgen des Bluthochdrucks Querschnitt durch eine Arterie, die aufgrund von Atherosklerose verstopft ist. höhte LDL- bei erniedrigten HDLCholesterinspiegel. Auslöser für diese Ablagerungen sind vor allem Schädigungen der zarten Gefäßinnenhaut, sog. Intimaläsionen. Diese können vor allem durch Bluthochdruck und Rauchen zustande kommen. Chronische Entzündungsprozesse, die aber keine Symptome verursachen („Mikroinflammation“), werden ebenfalls als relevant für die Krankheitsentstehung angesehen. In späteren Stadien der Atherosklerose können die zunächst fettigen Ablagerungen verkalken. Folgen der Atherosklerose Die Atherosklerose ist verantwortlich für schleichende Erkrankungen wie Brustenge (Angina pectoris) oder Durchblutungsstörungen der Beine (Schaufensterkrankheit, offene Beine, Claudicatio intermittens) und/oder akute Ereignisse wie Herzinfarkt oder Schlaganfall. Die schleichenden Erkrankungen kommen dadurch zustande, dass die Gefäße sich langsam zusetzen und nicht mehr genug Sauerstoff in den von ihnen versorgten Geweben ankommt. Dieser Sauerstoffmangel macht sich zunächst vor allem bei körperlicher Belastung durch Schmerzen bemerkbar. Akute Ereignisse wie ein Schlaganfall oder Herzinfarkt werden dadurch in Gang gesetzt, dass eine der Gefäßablagerungen platzt (sog. Plaqueruptur). Dabei entsteht an der Gefäßinnenhaut eine Wunde. Der Körper reagiert auf die Wunde, so wie er auf alle Verletzungen von Gefäßen reagiert: er versucht sie zu verschließen. ­Dies geschieht, indem sich zunächst Blutplättchen (Thrombozyten) an die Wundränder anlagern. Diese Blutplättchen lösen dann die Blutgerinnung aus. Durch den dabei entstehenden Blutpfropf kann es zum Verschluss eines Herzkranzgefäßes kommen. Die Folge ist, dass jene Gebiete, die von dem betreffenden Herzkranz- der dialysepatient – Sonderheft September 2007 Gefäßerkrankungen und ihre Ursachen gefäß versorgt werden, von der Sauerstoffzufuhr abgeschnitten werden und zugrunde gehen. Folgen der Arteriosklerose Unter der Arteriosklerose (= Mediasklerose) versteht man eine Wandversteifung der Arterien, die nicht zu Gefäßverengungen führt. Diese Gefäßsteifigkeit wird vor allem durch Kalkeinlagerungen ins Bindegewebe der Gefäße verursacht. Man spricht dann von Gefäßverkalkungen. Diese können bei älteren Menschen als normale Alterserscheinung auftreten. In jüngeren Jahren treten sie aber besonders bei Diabetikern und bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz auf. Bei letzterer Patientengruppe ist das Risiko der Arteriosklerose am größten und vor allem durch Störungen des Calcium-Phosphatund Knochen-Haushalts bedingt. Die Arteriosklerose ist in gewisser Weise heimtückisch, weil sie kaum Symptome verursacht. Bei der Blutdruckmessung fällt sie lediglich durch hohe obere (systolische) und niedrige untere (diastolische) Werte auf. Das Problem der fehlenden Gefäßelastizität ist, dass die vorwärts gerichtete Pulswelle ungebremst und damit beschleunigt durch den Kreislauf gepumpt wird. Damit trifft sie aber auch verfrüht, nämlich in der aktiven Pumpphase der linken Herzkammer, auf den Herzmuskel zurück. Damit kommt es bei jedem Pulsschlag zu Bei Aneurysmen handelt es sich um Aussackungen von Gefäßen. Platzt eine solche Aussackung, so kann es zu lebensbedrohlichen Blutungen kommen. einer „unsichtbaren“ Druckerhöhung, die auf die Dauer zur Pumpschwäche und zur Entwicklung einer Herzinsuffizienz führt. zu verhindern oder zumindest zu verzögern. Gefäßentzündung – Vaskulitis Unter Vaskulitis versteht man Entzündungen der Gefäße, die in der Die Zuckerkrankheit verursacht Regel durch Autoimmunerkranmassive Gefäßveränderungen, in kungen verursacht werden. Sie Form einer beschleusind verhältnismäßig selnigten Athero- und Arten. Hier gibt es Entzünteriosklerose. Die bedungen an sehr kleinen, troffenen Gefäßgebiete an mittleren und auch sind sowohl die großen an großen Arterien, die (Makroangiopathie) als entsprechend sehr unauch die kleinen Gefäße terschiedliche Symptome Prof. Dr. Mar(Mikroangiopathie). Die verursachen. kus Ketteler Mikroangiopathie spielt Nephrologische sich besonders im BeGefäßaussackungen Klinik Coburg reich der Nervenversor– Aneurysmen gung, der Nieren und der Netzhaut (Retinopathie) ab. Bei der Aneurysmen sind GefäßerweiteRetinopathie kommt es zusätzlich rungen, die sich an kleinen Gezu Gefäßneubildungen (Prolifera- fäßen (z.B. im Hirnstromgebiet, tionen), die bis hin zu Netzhautab- oft bereits bei der Geburt angelösungen führen können und der legt) als auch an großen Gefäßen Lasertherapie bedürfen. Wie schon (z.B. Aorta) entwickeln können. erwähnt, bedarf es hier der opti- Letztlich handelt es sich hier um malen Zucker- und Blutdruckein- eine Bindegewebsschwäche, die stellung, um diese Schädigungen genetisch bedingt sein kann oder durch Abbauprozesse oder Verletzungen verursacht wird. Bei echten Aneurysmen ist die gesamte Gefäßwand erweitert, „falsche“ Aneurysmen entstehen durch Risse einzelner Schichten oder in der gesamten Gefäßwand. Die Gefahr von Aneurysmen besteht darin, dass sie platzen können. Hirngefäßaneurysmen sind zumeist symptomlos, wenn sie aber plötzlich platzen, führen sie nicht selten zu tödlichen Hirnblutungen. In jedem Fall eines erkannten Aneurysmas sollte ein gleichzeitig vorliegender Bluthochdruck optimal behandelt werden. Diabetische Angiopathie Prof. Dr. Markus Ketteler ius it © der dialysepatient – Sonderheft September 2007 ur Ma 15 Besondere Gefäßrisiken bei Dialysepatienten Die Tücken des KalziumPhosphat-Haushalts Bei Dialysepatienten ist das Risiko für Gefäßerkrankungen besonders hoch. Zum Glück gibt es aber Möglichkeiten, dies in den Griff zu bekommen. Ein großes Problem bei der Behandlung von Nieren- und Dialysepatienten ist eine im Vergleich zur Normalbevölkerung deutlich erhöhte Sterblichkeitsrate. Schon seit Langem ist bekannt, dass dies vor allem durch die Spätfolgen von Herz- und Kreislaufproblemen bedingt ist. Im Gegensatz zur Normalbevölkerung sind es hier aber nicht nur die klassischen Gefäßrisiken, sondern auch spezielle Faktoren, die fast nur bei Nierenpatienten auftreten. In dieser Übersicht soll deshalb auf diese besonderen Risikofaktoren bei Dialysepatienten näher eingegangen werden. Bei Dialysepatienten finden sich früh und gehäuft Gefäßverkalkungen In zahlreichen Untersuchungen konnte in den letzen Jahren ein gehäuftes Auftreten von Verkalkungen an der Bauchschlagader und den Herzkranzgefäßen 16 bei chronisch nierenkranken Patienten im Vergleich zur Normalbevölkerung nachgewiesen werden. Bei jungen, 30- bis 40-jährigen Dialysepatienten zeigte sich, dass der Kalkgehalt der Herzkranzgefäße bereits stark erhöht ist und dem von 70- bis 80-jährigen Menschen ohne Nierenerkrankung entspricht. Schlimmer noch, bei fortdauernder Dialysetherapie kommt es zu einer überaus raschen Zunahme des Gefäßkalkgehaltes. Dies beeinträch­ tigt die Funktion der Herzkranzgefäße: Durch die Kalkablagerungen kommt es zur Versteifung und Verengung der Gefäße. Auch an anderen Stellen im Körper finden sich häufig Verkalkungen der Blutgefäße. Betroffen sind oft die Bauchschlagader Beachte die starke Verkalkung der Zeund vor allem die Gefäße henarterien (s. Pfeil) der Beine. Wenn es dort zu Durchblutungsstörungen kommt, sind die Folgen oft schlecht heilende Wunden oder Geschwüre. Manchmal heilen diese Geschwüre so schlecht, dass Teile des Fußes oder Beines amputiert werden müssen. In den letzen Jahren ist dabei eine deutliche Zunahme der Zahl der Am- Röntgenleeraufnahme des Fußes einer 41-jährigen Hämodialysepatientin im 8. Dialysejahr. Die Großzehe musste bereits amputiert werden. der dialysepatient – Sonderheft September 2007 Besondere Gefäßrisiken bei Dialysepatienten putationen bei Dialysepatienten zu beobachten. Wie aber läßt sich ein vermehrter Gefäßkalk nachweisen? Er zeigt sich häufig schon auf einfachen Röntgenaufnahmen der Beine oder Arme. Normalerweise sind Blutgefäße auf Röntgenaufnahmen nicht zu sehen. Sind die Wände jedoch verkalkt, dann bilden sich die Wände ähnlich wie der Knochen, der auch durch den Kalkgehalt im Röntgen zu sehen ist, auf dem Röntgenbild ab. Was sind mögliche Ursachen dieser Problematik? Natürlich weisen viele nierenkranke Patienten die klassischen Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Zuckerkrankheit und Störung der Blutfette auf. Das liegt daran, daß diese Risikofaktoren auch zu den häufigen Ursachen von Nierenkrankheiten zählen. Daneben spielt bei chronischer Niereninsuffizienz aber auch eine Störung des Kalzium- und Phosphathaushaltes eine wichtige Rolle. Die Niere ist nämlich an dessen Regulation wesentlich beteiligt. Durch die Bildung von aktivem Vitamin D in der Niere wird die Aufnahme von Kalzium und Phosphat aus der Nahrung in den Köper im Dünndarm reguliert. Durch Ausscheidung der beiden Elektrolyte mit dem Urin werden die Blutkonzentrationen in einem sehr engen Spielraum gehalten. Ist zu wenig Kalzium oder Phosphat vorhanden, kommt der Knochen zu Hilfe, der einen großen Speicher für die beiden Stoffe darstellt. Bei Mangel kann Kalzium und Phosphat ausgebaut, bei Überschuss aber auch wieder eingebaut werden. Geregelt wird di- der dialysepatient – Sonderheft September 2007 Zufällig gefundene Gefäßverkalkungen bei einer Mammographie der gleichen Patientin wie in der Abbildung auf Seite 16. Normalerweise sind Blutgefäße auf einem Röntgenbild nicht zu erkennen. Beachte die ausgeprägte Gefäßverkalkung (s. Pfeil) es von der Nebenschilddrüse über einen Botenstoff namens Parathormon. Bei Nierenerkrankungen kann der Mineralhaushalt des Körpers aus dem Ruder laufen. Durch die nachlassende Nierenfunktion ist eine ausreichende Urinphosphatausscheidung nicht mehr gewährleistet, es kommt zum Anstieg der Serumphosphatkonzentration. Gleichzeitig entsteht ein Mangel an aktivem Vitamin D. Es kann nicht mehr genügend Kalzium aus dem Darm aufgenommen werden. Da der Kalziumspiegel aber nicht wesentlich abfallen darf, wird durch die Ne- Risikofaktoren Risikofaktoren für die Entwicklung von Gefäßverkalkungen bei Dialysepatienten ▸ Weibliches Geschlecht ▸ Übergewicht ▸ Hoher Parathormonspiegel ▸ Hohes Kalzium-PhosphatProdukt ▸ Schwelende Entzündung ▸ Eiweißmangel ▸ Marcumar-Behandlung ▸ Vitamin-D-Mangel benschilddrüse Kalzium aus dem Knochen ausgebaut. Dabei wird auch Phosphat freigesetzt. Eine kurzfristige Aktivierung der Nebenschilddrüse ist eigentlich nicht schlimm. Ist sie aber wie bei Nierenerkrankungen dauerhaft aktiv, so entwickelt sich eine Schilddrüsenüberfunktion, ein sogenannter Hyperparathyreoidismus. Die Folge ist eine Abnahme des Kalkgehaltes des Knochens, was zu Knochenbrüchen führen kann. Gleichzeitig sind die Nieren nicht mehr in der Lage, einen Überschuss an Kalzium und Phosphat im Blut durch Ausscheidung im Urin auszugleichen. Wird der Körper jetzt noch durch eine hohe Kalziumzufuhr belastet, lagert sich diese zusammen mit Phosphat im Gewebe ab und führt zu dessen Verkalkung. Diese Verkalkungen können sich in fast allen Körpergeweben finden und treten also auch in den Gefäßen auf. 17 Besondere Gefäßrisiken bei Dialysepatienten aber auch in allen Fleischsorten. Da der Dialysepatient sich jedoch bevorzugt eiweißreich ernähren soll (häufig ist er ja bereits mangelernährt), entsteht ein therapeutisches Dilemma. Abhilfe schaffen hier Phosphatbinder, die mit der Nahrung eingenommen werden und die Aufnahme von Phosphat aus dem Darm in den Blutkreislauf verhindern sollen. © Mauritius Phosphatbinder: Aluminiumhaltige Phosphatbinder Phosphat findet sich vor allem in Milchprodukten wie zum Beispiel Käse. Das Risiko dieser Verkalkungen steigt mit steigenden Kalzium- und Phosphat-Konzentrationen im Blut an. Beide Blutwerte können leicht gemessen werden. Als Grenze gilt heute ein Produkt (Kalzium mal Phosphat) beider Werte von 55 mg²/dl². Das Risiko für Gefäßverkalkungen erhöht sich sprunghaft, wenn das Kalzium-PhosphatProdukt diesen Wert überschreitet. Wie kann der Phosphatspiegel gesenkt werden? Da hohe Phosphatspiegel eine wesentliche Rolle bei Gefäßverkalkungen spielen, wird heute vermehrt auf die Phosphatsenkung bei Dialysepatienten geachtet. Deshalb wurden verschiedene Methoden zur Phosphatsenkung untersucht. Weder durch konventionelle Hämodialyse von 3 x 5 Stunden Dialyse in der Woche noch durch CAPDBehandlung alleine gelingt es, das 18 Phosphat im Blut ausreichend zu senken. Verlängert man jedoch die effektive Hämodialysezeit auf etwa dreimal acht Stunden pro Woche oder führt man täglich Hämodialysetherapien durch, so können nahezu normale Phosphatspiegel erreicht werden. Eine weitere Therapiemöglichkeit ist die Einhaltung einer phosphatarmen Ernährung. Phosphat findet sich vor allem in Milchprodukten wie Käse etc., Zielwerte Angestrebte Zielwerte des Kalzium-Phosphat-Haushalts: Serum-Phosphat: 3,5 – 5,5 mg/dl bzw. 1,13 – 1,78 mmol/l Serum-Kalzium: 8,4 – 9,5 mg/dl bzw. 2,10 – 2,37 mmol/l Kalzium x Phosphatprodukt: unter 55 mg²/dl² bzw. 4,4 mmol²/l² Zunächst standen zur medikamentösen Phosphatsenkung ausschließlich aluminiumhaltige Phosphatbinder zur Verfügung, die recht wirksam sind. Sie beinhalten jedoch die Gefahr einer Aluminiumbelastung, was wiederum zu Knochenerkrankungen führen kann, da Aluminium sich im Knochen ablagert. Gefährlich wird es insbesondere dann, wenn gleichzeitig mit den aluminiumhaltigen Phosphatbindern Zitrat (z.B. in Zitrusfrüchten) konsumiert wird. Hierdurch kann sich der Anteil des in den Körper gelangenden Aluminiums sogar bis zu verhundertfachen. Kalziumhaltige Phosphatbinder Eine dann entwickelte Alternative waren die kalziumhaltigen Phosphatbinder, insbesondere Kalziumcarbonat oder Kalziumazetat, welche auch recht effektiv die Phosphatspiegel senken. Es mehren sich in der letzten Zeit jedoch Hinweise darauf, dass diese Substanzgruppe durch die vermehrte Kalziumbelastung des Körpers zu einer verstärkten Gefäßverkalkung führen kann. Problematisch ist das der dialysepatient – Sonderheft September 2007 Besondere Gefäßrisiken bei Dialysepatienten vor allem deswegen, weil der Kalziumspiegel im Blut die Kalziumbeladung des Körpers nicht unbedingt widerspiegelt. Das bedeutet, dass auch bei normalem SerumKalzium durchaus eine schädliche erhöhte Kalziumbeladung des Körpers vorliegen kann. Das ist gerade deswegen kritisch zu sehen, weil der Dialysepatient ja über keine Kalziumausscheidung über den Urin verfügt und möglicherweise noch Kalzium über das Dialysat zugeführt bekommt. Neuere Phosphatbinder Schon etwas länger auf dem Markt ist Sevelamer-Hydrochlorid. Sevelamer enthält keine Metalle, also weder Aluminium oder Lanthan noch Kalzium. In einer 2007 veröffentlichten Studie wurde gezeigt, dass es bei Behandlung mit dem kalziumfreien Phosphatbinder Se- Ein relativ neuer Phosphatbinder ist Lanthanchlorid. Anders als Aluminium wird das Metall Lanthan nur zu einem sehr geringen Prozentsatz vom Körper aufgenommen. Es wird auch nicht wie Aluminium über die Niere sondern über die Leber und den Darm ausgeschieden. Es ist bekannt, dass Lanthan sich in geringem Umfang in den Knochen anreichern kann. Im Gegensatz zum Aluminium scheinen diese Einlagerungen aber keine negativen Konsequenzen zu haben. Auch die in der Leber gefundenen erhöhten Lanthan-Konzentrationen scheinen keine negativen Auswirkungen zu haben. Laut der Fachinformation sind die Erfahrungen mit Langzeittherapien derzeit allerdings noch begrenzt. Eine Therapie von mehr als zwei Jahren Dauer sollte daher zum gegenwärtigen Zeitpunkt nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Erwägung erfolgen. Derzeit sind noch weitere viel versprechende Phosphatbinder in der klinischen Entwicklung, aber noch nicht zugelassen. Was bringt uns die Zukunft? Prof. Dr. Michael H. Rambausek Dr. Stephan Matthias Dr. Michael Schömig Dialysezentrum Heilbronn velamer im Vergleich zu kalziumhaltigen Phosphatbindern zu weniger Gefäßverkalkung und zu einer geringeren Sterblichkeit kam. Ein Nachteil ist im Augenblick noch die eher hohe Tablettenzahl. In der Entwicklung befindet sich jedoch eine neue Formulierung von Sevelamer, die erstmals als Pulver eingenommen werden kann. der dialysepatient – Sonderheft September 2007 Eines der wichtigsten Ziele der Behandlung von Patienten mit terminaler, dialysepflichtiger Niereninsuffizienz muss es sein, den Kalzium-Phosphatstoffwechsel weitestgehend zu normalisieren, ohne durch zu starke Diäteinschränkung eine Mangelernährung zu verursachen. Dies ist nur möglich, wenn mindestens zwei Forderungen erfüllt werden: zum einen eine ausreichend lange und effiziente Hämodialysetherapie (an unserem Zentrum dialysieren nahezu alle Patienten dreimal fünf Stunden pro Woche), zum anderen sollten hochwirksame, Massive Verkalkungen am rechten Oberschenkel sind auf dem Röntgenbild dieses 52-jährigen Mannes zu erkennen. Feingeweblicher Nachweis von Kalzium-Phosphatablagerungen (violett) in einer Biopsie aus dem Oberschenkel des gleichen Patienten wie in der oberen Abbildung. gut verträgliche Phospatbinder verordnet werden, die nicht zu einem erhöhten Gefäßrisiko des Dialysepatienten beitragen. Nicht vergessen werden dürfen hierbei aber auch die bereits erwähnten allgemeinen Risikofaktoren für Gefäßerkrankungen, die natürlich auch bei Dialysepatienten vorhanden sind und insbesondere bei ihnen einer effektiven Therapie bedürfen. Prof. Dr. Michael H. Rambausek, Dr. Stephan Matthias Dr. Michael Schömig 19 Gefäß-Check Der Gefäß-TÜV © M au r it iu s Da die Gefäße von Nierenpatienten besonders stark gefährdet sind, lohnt es, sie regelmäßig untersuchen zu lassen. Chronische Nierenerkrankungen sind ein Risikofaktor für die Entwicklung von Herz- und Gefäßerkrankungen. Studien haben gezeigt, dass die Sterblichkeit an diesen Erkrankungen stark zunimmt, wenn mehr als 50 % der ursprünglichen Nierenfunktion (glomeruläre Filtrationsrate < 60 ml/min) verloren gegangen sind. Besonders hoch ist sie bei Dialysepatienten. Diagnostik von Gefäßerkrankungen – Stufendiagnostik © fotolia Aufgrund des erhöhten Gefäßrisi- 20 kos von Nierenpatienten ist eine regelmäßige Untersuchung der Gefäße ratsam. Diese Gefäßdiagnostik erfolgt meist stufenweise und beginnt mit der Aufzeichnung der Krankengeschichte und einer körperlichen Untersuchung. Gefäßuntersuchung Die Krankengeschichte und der Untersuchungsbefund der Gefäße stellen die Basis jeder Diagnostik dar. Bei der Krankengeschichte interessieren zum Beispiel Beinschmerzen beim Gehen, die in Ruhe nicht auftreten. Weil sich diese Schmerzen typischerweise bessern, wenn eine Pause eingelegt wird, bleiben die Patienten nach einer bestimmten Wegstrecke immer wieder stehen. Das Phänomen wird daher auch oft als Schaufensterkrankheit bezeichnet. Es ist ein typischer Hinweis für Durchblutungsstörungen der Becken und/oder Beingefäße. Analog zur Schaufensterkrankheit weisen Patienten mit Verengungen der Herzkranzgefäße oft eine belastungsabhängige Brustenge auf, die an Häufigkeit und Schmerzintensität im Laufe der Zeit zunehmen kann. Diese Schmerzen und Beklemmungen werden auch als Eine Blutdruckmessung gehört zu jeder Routineuntersuchung der Gefäße. Angina pectoris bezeichnet. Typischerweise verschwinden die Beschwerden nach der Anwendung von Nitrospray. Die körperliche Untersuchung umfasst das Ertasten des Pulses dort, wo eine Arterie dicht unter der Haut verläuft und gegen eine feste Unterlage, z.B. einen Knochen, gedrückt werden kann. Besonders wichtig ist es, beide Seiten zu vergleichen. Ein verengtes Gefäß fällt dadurch auf, dass auf der betreffenden Seite der Plus nur abgeschwächt tastbar ist. Verräterisch können auch Geräusche in den Gefäßen sein, die man mit dem Stethoskop hören kann. Außer im Herzen fließt das Blut nämlich normalerweise lautlos. An verengten Stellen kann es allerdings verwirbelt werden. Diese Verwirbelungen erzeugen einen turbulenten Fluss, den man mittels eines Stethoskop hören und manchmal sogar in Form eines Schwirrens tasten kann. Apparative Untersuchungstechniken Zu jeder Gefäßuntersuchung gehört eine Blutdruckmessung. Sie wird mit einem Blutdruckmessgerät durchgeführt. Dazu wird eine aufblasbare Gummimanschette am Oberarm, etwa zwei Finger breit oberhalb der Ellenbeuge, angelegt der dialysepatient – Sonderheft September 2007 Gefäß-Check der dialysepatient – Sonderheft September 2007 chen Praxen noch zu finden. Die meisten heute gebräuchlichen Blutdruckmessgeräte haben aber ein Zeigerinstrument, mache funktionieren sogar elektronisch. Als Hypertonie wird übrigens ein systolischer Wert von über 140 mm- einem weg fährt. Das liegt daran, daß die Schallwellen, die er aussendet, beim Entgegenkommen durch die Geschwindigkeit des Zuges komprimiert werden, während sie beim Wegfahren in die Länge gezogen werden. Beim Ultraschall- © science photo library und solange aufgepumpt, bis die Arterien des Oberarms abgedrückt sind, also kein Blut mehr durchlassen. Durch Ablassen der Luft vermindert sich der Druck in der Manschette. Ist der Druck in der Manschette kleiner als der Druck in der Arterie, beginnt das Blut wieder zu fließen. Da die Arterie aber von der Manschette noch teilweise zusammengedrückt wird, kommt es zu einer Strömungsbeschleunigung und Verwirbelungen des Blutes an der Verengung. Dies kann man mit einem Stethoskop hören. Das erste Auftreten des Geräusches markiert den oberen (systolischen) Wert. Das Verschwinden des Geräusches markiert den unteren Wert (diastolischer Wert). Ab diesem Druck in der Manschette fließt das Blut wieder ohne jegliche Behinderung. Interessanterweise entspricht der Druck in der Manschette, bei dem das erste Geräusch zu hören ist, jenem Druck, mit dem das Herz das Blut auswirft. Der Manschettendruck, bei dem das Geräusch verschwindet, entspricht dem Ruhedruck während der Erschlaffungsphase des Herzens. Er gibt Aufschluss über die Elastizität der Gefäße. Den Blutdruck kann man übrigens nicht nur an den Armen, sondern auch an den Beinen messen. Ein niedriger Blutdruckwert an einer oder mehreren Extremitäten kann Hinweise auf eine Gefäßverengung geben. Die Blutdruckwerte werden typischerweise in Millimeter Quecksilbersäule (mmHg) angegeben. Das liegt daran, dass die Manometer, die früher zur Druckmessung verwendet wurden, aus quecksilbergefüllten Glasröhren bestanden. Da sie sehr genau arbeiten, sind solche Geräte in ma- Aufnahme einer Doppler-Ultraschalluntersuchung einer Verengung der Halsschlagader. Die roten Bereiche zeigen die Stellen mit dem raschesten Blutfluss an. Hg und/oder ein erhöhter diastolischer Wert von über 90 mmHg bezeichnet. Zu niedrige Blutdruckwerte können auch ein Problem darstellen und sollten ebenfalls regelmäßig kontrolliert und gegebenenfalls behandelt werden. Die Blutdruckmessung kann in Verbindung mit einer sogenannten Dopplersonografie der Gefäße vorgenommen werden. Die Dopplersonografie ist risikolos und schmerzfrei. Sie basiert auf dem sogenannten Doppler-Effekt, den man zum Beispiel von herannahenden Zügen kennt. Kommt der Zug einem entgegen, so erscheint der Ton, den er verursacht, höher, als wenn er von Dopplergerät werden Ultraschallwellen in ein Gefäß hineingesendet. Dieser unhörbare Schall wird dann von den roten Blutkörperchen reflektiert und verändert so je nach Fließrichtung und -geschwindigkeit die Tonhöhe des Ultraschalls. Mittels einer Elektronik kann diese Veränderung dann hörbar und/ oder sichtbar gemacht werden. Die Weiterentwicklung der Dopplersonografie in Kombination mit bildgebendem Ultraschall-Verfahren ermöglicht es, dass die Flussverhältnisse im Körper direkt beobachtet werden können. Die sogenannte Duplexsonografie kann an den Halsgefäßen sowie den Becken 21 © Science Photo Library Gefäß-Check Angiografie der Herzkranzgefäße. Über einen Katheter wird Kontrastmittel eingepritzt. Im Hintergund sind Monitore zu erkennen, auf denen der Befund angezeigt wird. und Beingefäßen vorgenommen werden. Vielfach machen ­diese raffinierten Ultraschallmethoden heute eine Gefäßdarstellung mit Kontrastmittel überflüssig. gut durch und erscheinen daher auf dem Film weiß. Dadurch lassen sich die Gefäße und das umliegende Gewebe deutlich voneinander abgrenzen. Eine solche Angiografie ist immer dann sinnvoll, wenn der Verdacht auf Gefäßverengungen, Angiografie -verschlüsse oder -missbildungen Die Angiografie ist eine Röntgen- besteht. Sie gibt Auskunft über die untersuchung, bei der die Gefäße Art, den Ort und die Ausdehnung mit Hilfe von Kontrastmitteln sicht- der Gefäßerkrankung. Eine Angibar gemacht werden. ografie kann außerdem Mit diesem Verfahren in der Tumordiagnoslassen sich sowohl Artik, bei der Suche nach terien als auch Venen inneren Blutungen und untersuchen. Normabei der Beurteilung von lerweise kann man geThrombosen sehr nützsunde Gefäße im Röntlich sein. Prof. Dr. med. genbild nicht sehen. Um In den letzten Jahren R. M. Klein sie trotzdem sichtbar zu wird im Bereich der GeAugustamachen, verwendet man fäßdiagnostik auch zuKrankenhaus, einen Trick. Vor der Aufnehmend die KernspinDüsseldorf nahme erhält der Patient tomografie in Form der nämlich ein KontrastmitMagnetresonanz (MR)tel in das zu untersuchende Ge- Angiografie eingesetzt. Bei gleicher fäß gespritzt. ­Diese Kontrastmit- Genauigkeit ist die Magnetresotel lassen Röntgenstrahlen nicht nanz-Angiografie für die Patienten 22 schonender, weil kein Gefäßkatheter für das Kontrastmittel gelegt werden muss und weil es zu keiner Strahlenbelastung kommt. Leider ist die Untersuchung aber sehr aufwendig, weil man große und teure Apparaturen dazu braucht. Die Herzkatheteruntersuchung dient zur Darstellung der Herzkranzgefäße. Sie funktioniert im Prinzip wie eine Angiografie. Allerdings wird das Röntgenbild dabei nicht auf einem Film erzeugt, sondern von einer Kamera aufgenommen und als bewegtes Bild auf einem Monitor wiedergegeben. Durch die gezielte Injektion von Kontrastmittel in die rechte und linke Koronararterie kann so die Blutversorgung am schlagenden Herzen dargestellt werden. Das Ausmaß und die Zahl von Verengungen der Herzkranzgefäße kann so in der Gesamtheit erfasst werden. Manchmal können Engstellen außerdem schon während der Untersuchung durch eine sogenannte Ballondilatation beseitigt werden. Häufigkeit von Gefäßkontrolluntersuchungen Die Häufigkeit, mit der ein Nierenpatient seine Gefäße untersuchen lassen sollte, richtet sich nach dem Ausmaß des Risikoprofils, dem Schweregrad der Nierenerkrankung und danach, ob bereits eine Gefäßerkrankung besteht. Bei hohem Gefäßrisiko empfiehlt sich eine halbjährliche Ultraschallkontrolle der Arm-, Bein- und Halsgefäße, bei niedrigem Risiko reicht eine Kontrolluntersuchung in 9- bis 12-monatigen Abständen aus. Professor Dr. med. R.M. Klein der dialysepatient – Sonderheft September 2007 Behandlung von Gefäßerkrankungen Was hat die Medizin auf Lager ? Blutdruck senken, Stoffwechselstörungen behandeln, Herzkranzgefäße dehnen – wenn es um die Behandlung von Gefäßerkrankungen geht, hat die moderne Medizin einiges auf Lager. Durchblutungsstörungen des Herzens, des Gehirns und der Beine sind fast immer das Ergebnis einer über Jahre dauernden chronischen Gefäßschädigung. Die Behandlung umfasst somit die möglichst frühzeitige Vorbeugung dieser chronischen Schädigung. Wenn bereits Gefäßschäden vorhanden sind, geht es darum, das Fortschreiten der Erkrankung aufzuhalten. Verursachen die Veränderungen an den Gefäßen bereits Probleme oder bedingen sie hohes Risiko für Folgeschäden, sind Korrekturen notwendig. Wenn bereits ein Herzinfarkt oder Schlaganfall eingetreten ist, so gilt es diesen zu behandeln und den entstandenen Schaden so gut es geht zu begrenzen. A der dialysepatient – Sonderheft September 2007 Bevor es zu Gefäßschäden kommt: Was kann vorbeugend getan werden? Die Beeinflussung der sogenannten „Risikofaktoren“ für Gefäßerkrankungen ist der wichtigste Ansatzpunkt, damit Schäden erst gar nicht entstehen. Der Blutdruck spielt eine wichtige Rolle. Er ist bei Nierenkranken und unter Dialysebehandlung oft zu hoch. Viel Kochsalz in der Ernährung erhöht den Blutdruck, deshalb sollte Kochsalz sparsam verwendet werden: Die übliche Zufuhr liegt bei etwa 20 g pro Tag. Eine salzarme Ernährung kann diesen Verbrauch deutlich unter 10 g senken. Unter Dialysebehandlung muss außerdem die korrekte Flüssigkeitsmenge im Körper beachtet werden: Zuviel B Flüssigkeit erhöht den Blutdruck und belastet das Herz. Wichtig ist also das richtige „Sollgewicht“ am Ende der Dialyse und eine möglichst geringe Gewichtszunahme bis zur nächsten Dialyse. Wenn der Blutdruck trotz richtigen Umgangs mit Kochsalz und Flüssigkeit noch zu hoch ist, müssen Blutdruckmedikamente eingenommen werden. A: Darstellung eines Herzkatheters (Dreieckspfeil), über den Kontrastmittel in ein Herzkranzgefäß gespritzt wird. Es zeigt sich eine Engstelle eines Gefäßes, das die Vorderwand des Herzens versorgt (Pfeil). B: Die Engstelle wird aufgedehnt und mit einer Gefäßstütze versorgt (markiert durch Pfeile). C: Das Kontrastmittel zeigt jetzt, dass die Engstelle (Pfeil) beseitigt ist. * markiert den sogenannten Hauptstamm, aus dem zwei sehr wichtige Herzkranzgefäße entspringen. C 23 Behandlung von Gefäßerkrankungen A B A: Darstellung eines Herzkatheters (Dreieckspfeil), über den Kontrastmittel in ein Herzkranzgefäß gespritzt wird. Es zeigt sich ein Verschluss des Gefäßes, das die Vorderwand des Herzmuskels versorgt (Pfeil). Der Patient hat einen Vorderwandherzinfarkt. B: Der Verschluss wurde eröffnet und das Gefäß durch eine Gefäßstütze versorgt. Das gesamte Herzkranzgefäß stellt sich nun wieder mit Kontrastmittel bis zur Herzspitze hin dar (Pfeile). Das Herz wird jetzt wieder gut durchblutet. Die Zuckerkrankheit hat direkte schädliche Effekte auf die Blutgefäße. Für eine gute Einstellung des Blutzuckers ist bewusste Ernährung und die Vermeidung von Übergewicht wichtig. Zusätzlich können Medikamente zur Regulation des Blutzuckers notwendig sein. Erhöhte Blutfette und hier vor allem das LDL-Cholesterin führen zu Atherosklerose, während das HDL-Cholesterin einen schützenden Einfluss auf Blutgefäße hat. Die Verwendung mehrfach ungesättigter Fette in der Ernährung (pflanzliche Öle statt zu viel tierisches Fett) beeinflusst die Zusammensetzung der Blutfette günstig. Es gibt Medikamente zur Senkung des LDL-Cholesterins. Aufgrund der aktuellen wissenschaftlichen Studien bestehen jedoch Zweifel, ob diese bei Dialysepatienten von großem Nutzen sind. Erhöhte Kalzium- und Phosphatwerte im Blut sind bei Dialysepatienten häufig und tragen zur Arterienverkalkung bei. Extrem phosphatreiche Ernährung sollte 24 vermieden werden. Medikamente helfen zusätzlich, die Aufnahme von Phosphat über den Darm zu vermindern. Regelmäßige Kontrollen der Nebenschilddrüse und eine gut angepasste Medikamententherapie zur Beeinflussung des Kalzium- und Phosphatstoffwechsels sind ebenfalls notwendig. Ein gesunder Lebensstil mit viel Bewegung und Verzicht auf Nikotin ist eine wesentliche Maßnahme, die großen Einfluss auf die Entwicklung von Arteriosklerose hat. Körperliche Betätigung lässt außerdem Substanzen in der Gefäßwand entstehen, die eine schützende Wirkung haben. Wenn Gefäßschäden schon bestehen: Schlimmeres verhindern Sind Gefäßverengungen und deutliche Arterioskleroseschäden bereits vorhanden, müssen die bisher erwähnten Maßnahmen trotzdem fortgeführt werden, um eine weitere Verschlimmerung zu verhindern. Gefäßschäden können dazu führen, dass sich in den Gefäßen ein Blutpfropf bildet. Die Folgen können Herzinfarkt oder Schlaganfall sein. Um dies zu verhindern, werden Medikamente verordnet, die die Funktion der Thrombozyten oder die Blutgerinnung hemmen. Wichtigstes Medikament hierfür ist ASS (Acetylsalicylsäure), das in höherer Dosierung auch gegen Kopfschmerzen hilft. ASS ist bei den meisten älteren Patienten mit chronischem Nierenversagen oder bei solchen, die schon länger dialysiert werden, sinnvoll. Bei Unverträglichkeit von ASS gibt es alternative Medikamente (z.B. Clopidogrel). Bei Durchblutungsstörungen der Beine, die nur unter Belastung Schmerzen verursachen („Schaufensterkrankheit“), hilft aktives Gehtraining bis knapp an die Schmerzgrenze, um eine bessere Durchblutung zu erreichen. Durchblutungsstörungen des Herzens und Herzschmerzen beziehungsweise Brustenge („Angina pectoris“) können durch Medikamente wie Nitrate, ß-Blocker und Kalziumantagonisten günstig beeinflusst werden. Nicht-operative Korrekturen Kommt es trotz aller vorbeugenden Maßnahmen und Medikamententherapie zu zunehmenden Verengungen der Blutgefäße, ist eine direkte Untersuchung der Gefäße notwendig. Dies gilt besonders bei fortbestehenden Beschwerden wie Herzschmerzen, Luftnot oder Beinschmerzen. In dieser Situation kann eine Untersuchung der Gefäße mit Kontrastmittel und Röntgen zeigen, an welcher Stelle Blutgefäße verengt sind. Solche Untersuchungen der dialysepatient – Sonderheft September 2007 Behandlung von Gefäßerkrankungen sind dann Grundlage für das weitere therapeutische Vorgehen (operativ oder nicht-operativ). Bei der Durchblutungsstörung des Herzens geschieht dies mittels eines Herzkatheters. Dieser Katheter ist ein dünner Plastikschlauch, der von der Leiste oder vom Arm her über eine Arterie bis in den Abgang des Herzkranzgefäßes vorgeschoben wird. Liegt das Ende des Katheters an der richtigen Stelle, wird Kontrastmittel eingespritzt. Dies macht die Herzkranzgefäße und die Engstellen im Röntgenbild sichtbar (siehe Abb. A auf Seite 23). Zeigt sich eine Verengung, so kann diese aufgedehnt werden. Hierfür wird mit Hilfe eines dünnen Drahtes ein kleiner Ballon durch den Herzkatheter direkt in den Bereich der Gefäßverengung vorgeschoben. Liegt der Ballon an der richtigen Stelle, wird er aufgeblasen, was zur Aufdehnung der Verengung führt. Da sich Gefäßverengungen nach einer solchen Aufdehnung wieder zusammenziehen können, wird häufig zusätzlich eine Gefäßstütze (Stent) eingesetzt. Auch dies geschieht über den Katheter (siehe Abb. B/C auf Seite 23). Ein Stent vermindert das Risiko der erneuten Verengung auf 15 bis 25 %. Besonders langstreckige Verengungen und dünne Ge- Prof. Dr. med. PD Dr. med. Wilfried Gwinner Gunnar Klein Medizinische Hochschule Hannover der dialysepatient – Sonderheft September 2007 fäße können trotz Verwendung von Stents im Lauf der Zeit wieder „verstopfen“. Hierfür gibt es spezielle Stents, die mit Medikamenten beschichtet sind und somit das Risiko der erneuten Verengung auf weniger als 5 % reduzieren. Durch diese Katheterbehandlung soll einem kompletten Verschluss von Herzkranzgefäßen vorgebeugt werden. Ein kompletter Verschluss hat zur Folge, dass der Herzmuskel, der von diesem Gefäß versorgt wird, innerhalb weniger Stunden bes notwendig, um an das Herz zu gelangen. Heutzutage ist es in manchen Fällen möglich, durch eine relativ kleine Öffnung auf der linken Brustseite zu operieren. Eine Bypass-Operation ist ein relativ großer Eingriff. Sie wird deshalb nur dann durchgeführt, wenn zahlreiche Verengungen vorliegen oder wenn Verengungen mit dem Katheter nicht erreichbar sind. Verengungen am Hauptstamm der Herzkranzgefäße werden meist durch eine Bypass-Operation be- Bypass-Operation: Überbrückung der Engstelle durch ein Blutgefäß, das vom Bein oder vom Brustkorb entnommen wird. abstirbt (Infarkt). Eine schnelle Wiedereröffnung des Gefäßes kann diesen Schaden abwenden. Deshalb sollten Patienten mit Verdacht auf Herzinfarkt sofort das nächstgelegene Krankenhaus aufsuchen und mit einem Herzkatheter behandelt werden. Operative Korrekturen Nicht alle Verengungen der Herzkranzgefäße lassen sich mit dem Herzkatheter behandeln; in diesen Fällen ist eine Bypass-Operation notwendig. Dabei werden Venen (vom Bein) oder Arterien (vom Brustkorb) verwendet, um die Engstelle am Herzkranzgefäß zu überbrücken (siehe Abb. auf Seite 25). Früher war hierbei immer eine komplette Öffnung des Brustkor- handelt, weil der Hauptstamm einen Großteil der Blutversorgung des Herzens sicherstellt (siehe Abb. C auf Seite 23). Die Aufdehnung dieses Gefäßes mit dem Katheter wäre riskant, weil bei erfolgloser Aufdehnung ein größerer Herzinfarkt auftreten kann. Ebenso ist eine Bypass-Operation sinnvoll, wenn zusätzlich Erkrankungen an den Herzklappen korrigiert werden müssen. Ersatz von Blutgefäßen und Bypass-Operationen sind bei Durchblutungsstörungen der Beine möglich, hierfür wird künstliches Gefäßmaterial verwendet. Bei den Hirnarterien werden die Verengungen während der Operation direkt „herausgeschält“. Privatdozent Dr. med. Gunnar Klein Prof. Dr. med. Wilfried Gwinner 25 Wie kann man seine Gefäße schützen? Eigeninitiative in Sachen gesunde Gefäße Gerade Nierenpatienten sollten alles daran setzen, um ihre Gefäße gesund zu halten. Der folgende Beitrag gibt hierzu nützliche Tipps. Wenn es um die Gesunderhaltung der Gefäße geht, dann gelten für Nierenpatienten im Prinzip die gleichen Regeln wie für Nierengesunde. Was die Ernährung angeht, so gibt es für sie allerdings einige spezielle Regeln. Kommen wir aber zunächst zu den Dingen, die für alle Menschen gelten, die ihre Gefäße gesund erhalten wollen. Sport hält fit – das weiß jedes Kind. Allzuviel kann aber auch ungesund sein. Das Motto sollte daher lauten: „Mäßig aber regelmäßig, und vor allem mit Spaß“. Schon beim schnellen Spazierengehen können Sie mit positiven Wirkungen rechnen. Bewegung verbraucht Kalorien, steigert das Wohlbefinden und stärkt das Im- munsystem. Regelmäßige körperliche Aktivität sorgt für den Aufbau von Muskelzellen. Muskelzellen verbrauchen aber auch im Ruhestand mehr Energie als Fettzellen. Das heißt, je mehr Muskulatur und je weniger Fett ein Mensch hat, desto höher ist sein Grundumsatz – das ist der Energiebedarf des Körpers im Ruhezustand. Was man auch wissen sollte: Regelmäßige sportliche Betätigung sorgt für ein Ansteigen des positiven HDL-Cholesterins und beugt also Atherosklerose vor. Besonders geeignet sind Sportarten wie Walking, Radfahren, Joggen oder Schwimmen, die die Ausdauer trainieren. Nicht Rauchen © fotolia Zigarettenrauchen stellt immer ein Risiko für die Gefäße dar. Bei Nierenpatienten aber, die ja sowieso schon ein erhöhtes Risiko haben, sollte es unbedingt beendet werden. Rauchen ist die bedeutendste einzelne Todes- und Erkrankungsursache. Es kann zu Herz- 26 Bewegung verbraucht Kalorien, verbessert die Blutfette, steigert das Wohlbefinden und stärkt das Immunsystem. der dialysepatient – Sonderheft September 2007 Wie kann man seine Gefäße schützen? Gesunde Ernährung Fettstoffwechselstörungen sind unbestritten ein wichtiger Risikofaktor für die koronare Herzkrankheit und damit den Herzinfarkt. Ihre Ausprägung und Schwere hängt dabei oft auch mit der Ernährung zusammen. Wie stark eine Ernährungsumstellung eine Fettstoffwechselstörung zu bessern vermag, hat also damit zu tun, wie die Ernährung vorher zusammengesetzt war. Leider lassen sich bei Dialysepatienten nicht alle diätetischen Maßnahmen wie beim Gesunden durchführen, denn die spezifischen diätetischen Grundregeln der Nierenerkrankung und Dialysediät haben Vorrang. der dialysepatient – Sonderheft September 2007 fo to li a Gegenüber der bei uns üblichen Ernährung sollten bei erhöhten Blutfetten folgende Veränderungen vorgenommen werden: ▸ Weniger gesättigte Fettsäuren, wie sie hauptsächlich in fettem Fleisch und Wurst vorkommen. © infarkt, Schlaganfall, Arteriosklerose, Hypertonie, Lungenentzündung, chronischer Bronchitis sowie bösartigen Tumoren der Lunge, des Kehlkopfs, der Verdauungsorgane und weiterer Organe führen. Es schadet aber nicht nur den Gefäßen, in vielen Fällen ist es auch an der Entstehung von chronischen Nierenerkrankungen beteiligt. Bei Rauchern treten häufiger Mikroalbuminurie, Proteinurie, Erhöhung der Serumkreatininkonzentration und Progression zum Endstadium der Niereninsuffizienz auf. Tabakentwöhnung hingegen ist mit einer erheblichen Verbesserung des Gesundheitszustandes verbunden. Keiner zweifelt heute mehr daran, dass es sinnvoll ist, das Zigarettenrauchen zu beenden und die körperliche Aktivität zu steigern. Immerhin schaltet man dadurch zwei wichtige Risikofaktoren für Blutgefäßkomplikationen aus. ▸ Mehr Lebensmittel mit einem hohen Anteil an ungesättigten (guten) Fettsäuren, insbesondere von Pflanzenölen. ▸ Weniger Cholesterin, insbesondere durch Vermeiden cholesterinreicher Nahrungsmittel. ▸ Mehr Ballaststoffe, soweit dies die Kaliumzufuhr und die Trinkmenge zulässt. ▸ Weniger Kochsalz In der Praxis bedeutet dies meistens: ▸ Variieren Sie die Öle, je bunter die Vielfalt, desto besser. ▸ Fette und Öle enthalten immer eine Mischung aus verschiedenen Fettsäuren. ▸ Verwenden Sie Olivenöl (enthält viel einfach ungesättigte Fettsäuren) Kürbiskernöl, Rapsöl, Nussöl oder Leinöl (reich an Omega 3 Fettsäuren) Weizenkeimöl (reich an Vitamin E) ▸ Jedes Öl hat seine Individuelle Wirkung. ▸ Im Gegensatz zu den Kohlenhydraten, die unmittelbar in Energie umgewandelt werden, wird jedes Gramm Fett, das im Moment nicht gebraucht wird, gespeichert. ▸ Selbst hochwertige Öle wie das gesunde Olivenöl belasten den Körper wenn es verschwenderisch eingesetzt wird, es kommt also auf die Dosis an. ▸ Bevorzugen Sie fettarme Fleisch- und Wurstsorten. Wenn Sie Ihre Gesamtfettmenge reduzieren und darauf achten, „gute“ Fette, also die mit einem hohen Anteil an ungesättigten Fettsäuren, zu sich zu nehmen, dann wirkt es sich positiv auf ihre Gefäße aus. ▸ Meiden sie cholesterinreiche Lebensmittel wie z.B. Innereien und Eigelb. Cholesterin ist nur in tierischen Lebensmitteln enthalten, alle Pflanzenöle sind daher immer cholesterinfrei. Süßes enthält zwar meist nur wenig Cholesterin, kann aber im Übermaß zur Gewichtszunahme führen und damit zu einer Störung des Fettstoffwechsels, was sich wiederum auch auf den Cholesterinhaushalt auswirkt. Negativ auf den Cholesteringehalt wirken sich auch sogenannte trans-Fettsäuren aus. Sie erhöhen das schlechte LDL-Cholesterin und senken das gute HDL-Cholesterin im Blut. Sie entstehen bei der industriellen Verarbeitung beim Härten von Fetten und Ölen. Reichlich davon sind in Blätterteig, fritierten Speisen, Snackartikeln und Fertigprodukten enthalten. Man erkennt sie daran, dass auf der Zutatenliste steht: pflanzliches Fett gehärtet. 27 Wie kann man seine Gefäße schützen? waren, Fondor, Maggi und einige Mineralwasser (>120 mg/l Natrium) sind sehr salzreich. ▸ Verwenden Sie jedoch keine Salz­ ersatzmittel, denn diese sind meist sehr kaliumreich. ▸ Würzen statt salzen! © Mauritius Phosphatbewusste Ernährung Fisch ist arm an gesättigten Fetten und enthält viele ungesättigte Fettsäuren. Gegrillt oder gedünstet ist er am gesündesten, da bei diesen Zubereitungsarten kein Fett zugegeben werden muss. Eine fettarme Kost ist ausschließlich für Übergewichtige sinnvoll. Patienten mit normalem Körpergewicht brauchen keine Kalorienbegrenzung. Merke: Wir essen nicht zu viel Fett, sondern das falsche Fett. Patienten mit Gewichtsproblemen ist zu empfehlen, Möglichkeiten zur Gewichtsreduktion mit ihrem Arzt und dem Ernährungsteam zu besprechen. Flüssigkeit Eine hohe Flüssigkeitszufuhr führt beim Dialysepatienten zu Überwässerung: Folgen sind Kurzatmigkeit, Bluthochdruck, Herzschwäche und Ödeme. Salz- (Natrium) und Flüssigkeitsaufnahme hängen eng zusammen. „10 g Salz binden 1 Liter Wasser“. Eine Möglichkeit, die Flüssigkeitsaufnahme zu begrenzen, liegt also in einer Beschränkung 28 der Kochsalz (Natrium)-zufuhr. Im Normalfall reicht eine moderate Einschränkung der Kochsalzaufnahme völlig aus. Diese sollte bei etwa 6 g pro Tag liegen, eine Menge, wie sie auch Gesunden empfohlen wird. Allerdings beträgt die Durchschnittsaufnahme in Deutschland 10 bis 15 g am Tag. Eine leichte Einschränkung der Kochsalzzufuhr ist zu befürworten, weil sie blutdrucksenkend wirkt und weil sie das Durstgefühl vermindert, denn Nierenpatienten müssen in der Regel ja ihre Flüssigkeitsaufnahme beschränken. Für die Verminderung der Kochsalzzufuhr gelten folgende Tipps: ▸ Vermeiden Sie salzreiche Lebensmittel und das Nachsalzen von Speisen. ▸ Brühen, Fertiggerichte, Konserven, Gewürzmischungen, Schmelzkäse, gepökelte Wurst- Eines der Hauptprobleme bei Dialysepatienten ist das Auftreten von Gefäßverkalkungen mit der Folge eines erhöhten Risikos für die Entstehung von Herzinfarkten, Schlaganfällen und Durchblutungsstörungen an den Extremitäten. Die wohl wichtigsten drei Faktoren für die Entstehung und das Fortschreiten der Gefäßverkalkungen sind: ▸ die Überfunktion der Nebenschilddrüse, ▸ erhöhte Blut-Phosphatwerte (Hyperphosphatämie) und ▸ zwischenzeitlich oder konstant erhöhte Blut-Kalziumwerte (Hypercalcämie). Da eine Senkung der Phosphatspiegel auch zu einer Normalisierung der Nebenschilddrüsenaktivität beiträgt, nimmt die Vermeidung einer Hyperphosphatämie therapeutisch die bedeutendste Rolle ein. Die Phosphatspiegel im Blut sind abhängig von der diätetischen Phosphatzufuhr, die ihrerseits eng mit der diätetischen Eiweißzufuhr zusammenhängt. Eine Einschränkung der Phosphatzufuhr geht somit zwangsläufig mit einer Verminderung der Eiweißaufnahme einher. Damit ist aber auch immer das Risiko einer Mangelernährung verbunden. Unter dem Aspekt einer ausreichenden Eiweißzufuhr bei gleichzeitig niedrigen Phosphatwerten (< 1,60 mmol/l oder < 5,0 mg/dl) der dialysepatient – Sonderheft September 2007 Wie kann man seine Gefäße schützen? sollte daher bereits in frühen Stadien der Niereninsuffizienz mit der Einnahme von Phosphatbindern begonnen werden. Phosphatbinder sind Substanzen, die zusammen mit der Mahlzeit eingenommen werden. Sie verbinden sich mit dem Phosphat im Speisebrei und verhindern so dessen Aufnahme in den Organismus. Das gebundene Phosphat wird über den Stuhl ausgeschieden. Selbst bei einer eiweißreichen und somit phosphatreichen Kost kann die Aufnahme von Phosphat in den Körper deutlich reduziert werden, wenn die Substanzen in einer ausreichenden, adäquaten Dosierung zu jeder Mahlzeit regelmäßig eingenommen werden. Da Phosphatbinder abhängig von ihrem Wirkstoff (Kalziumazetat, Kalziumcarbonat, Sevelamer, Lanthancarbonat, Aluminiumhydroxid) nur eine begrenzte Phosphatbindungskapazität besitzen, sollte die Dosis jeweils an die mit der Mahlzeit tatsächlich zugeführte Phosphatmenge angepasst werden. Auf diese Weise wird sichergestellt, dass möglichst viel Phosphat gebunden wird, ohne dass überflüssig viel eingenommen wird. Dies wurde allerdings in der Vergangenheit überhaupt nicht und wird auch heute noch zu selten praktiziert. Phosphatbinder werden immer noch am häufigsten in einer festen Dosierung verordnet (z.B. morgens, mittags und abends je zwei Tabletten). Die Folge sind stark schwankende Phosphatwerte in Abhängigkeit von den jeweiligen Ernährungsgewohnheiten. Das PEP-Programm Inzwischen wurde ein Schulungsprogramm (PEP – das Phosphat-Ein- der dialysepatient – Sonderheft September 2007 heiten-Programm; www. timale Dosierungsverpep-ernaehrungsprohältnis wird von Arzt gramm.de) entwickelt, und Patient gemeinsam mit dem Patienten anermittelt, indem das Dogeleitet werden können, sierungsverhältnis unter Irmgard den Phosphatgehalt einwiederholter Messung Landthaler zelner Mahlzeiten durch der Blut-Phosphatwerte Diätassistentin kurzen Blick auf den Telsolange modifiziert wird, Nephrologische ler rasch und ohne weibis der Ziel-PhosphatErnährungsbetere Hilfsmittel oder Tawert erreicht ist. Dieser ratung / VDD bellen abzuschätzen. neue Ansatz zur Lösung Praxis für ErnährungsberaAnalog zur Berechnung des Phosphatproblems tung, München des Kohlenhydratanteils dürfte besonders für divon Nahrungsmitteln alysepflichtige Patienten mittels BE (vormals: Broteinheit) mit stark erhöhtem kardiovaskuerfolgt die Abschätzung des Phos- lären Risiko von großer Bedeutung phatgehalts anhand von Phosphat­ sein. einheiten (PE). Patienten, die mit dem PEP-Progamm geschult wurÄrztlichen Rat befolgen den, können ihre Phosphatbinderdosis (PB) anhand eines vom Arzt Eine optimale Therapie bei Nievorgegebenen Dosierungsverhält- renerkrankungen und Dialyse kann nisses (PB pro PE; Beispiel: eine nur durch eine enge ZusammenarTablette Phosphatbinder pro 2 PE) beit zwischen den Ärzten, Ernähselbständig an den Phosphatgehalt rungsberatern und dem Patienten ihrer Mahlzeit anpassen. Das op- zustande kommen. Dabei sollten individuelle Behandlungsziele festgelegt PE der Einzelbestandteile einer Mahlzeit werden. Danach sollte mit einem Blick abschätzen eine strukturierte, aber individualisierte Schulung dessen Selbstverantwortung fördern und in der dauerhaften Umsetzung der Maßnahmen unterstützen. Für Nierenpatienten gilt nämlich das Gleiche wie in allen BereiGesamt-PE der Mahlzeit durch Addition ermitteln chen der Medizin: Die Adäquate Phosphatbinder-Dosis festlegen beste Therapie nutzt nichts, wenn sie nicht befolgt wird. Die beste Arznei kann nicht wirken, wenn sie nicht eingenommen wird. Optimale Phosphatwerte erzielen So funktioniert PEP Irmgard Landthaler 29 Buchtipps und Links Tipps und Links Lesetipps: Genzyme Patientenservice Die Patientenbroschüre und die Kurzinformation zum Thema Phosphathaushalt wenden sich an alle Dialysepatienten, chronisch Nierenkranke sowie deren Angehörige. Sie können die Unterlagen per Postkarte oder per Faxabruf bestellen: Postkarte an: Genzyme GmbH ­c/o Atrikom, Stichwort: „Genzyme Patientenservice“ Postfach 94 02 96 60460 Frankfurt am Main Fax an: 0 61 34/28 28 00 Stichwort: „Genzyme Patientenservice“ Linktipps: www.nephrologe.de Seite für Patienten und Ärzte mit Informationen zu Nierenerkrankungen www.nierenbuch.de Online-Buch über Nierenerkrankungen und Dialyse. Zusammengestellt von der 6. Medizinischen Abteilung des Krankenhaus München Schwabing (Nieren und Hochdruckerkrankungen) unter Leitung von Prof. Dr. med. J. Mann www.nierengesellschaft.de Nierenportal der Gesellschaft für Nephrologie mit Informationen für Patienten und Ärzte 30 www.nephrologie.de Internetseite der Arbeitsgemeinschaft für Klinische Nephrologie e.V. (DAGKN), die auch interessante Informationen für Patienten enthält. www.pep-ernaehrungsprogramm.de Website der Genzyme GmbH, die Tipps zum Phosphatgehalt von Nahrungsmitteln gibt. E-Mail: [email protected] www.bundesverband-niere.de Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation e.V. (KfH) Martin-Behaim-Straße 20 63263 Neu-Isenburg Tel: 0 61 02/35 90 Fax: 0 61 02/35 93 44 www.kfh-dialyse www.genzyme.de Homepage des Unternehmens Genzyme (Sponsor dieses Heftes). Die Seite enthält auch Informationen zum Phosphatstoffwechsel und zur Behandlung erhöhter Phosphatwerte. www.nierenratgeber.de Patientenratgeber zum Thema Nierentransplantation herausgegeben vom Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Zentrum für Innere Medizin - Nephrologie in Zusammenarbeit mit dem Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation e.V. Nützliche Adressen: Bundesverband Niere e.V. Weberstraße 2 55310 Mainz Tel: 0 61 31/8 51 52 Fax: 0 61 31/83 51 98 PHV – Der Dialysepartner Patienten-Heimversorgung Gemeinnützige Stiftung Nehringstraße 17 61352 Bad Homburg Tel. 0 61 72/127-0 Fax 0 61 72/127-160 www.phv-dialyse.de Deutsche Dialysegesellschaft niedergelassener Ärzte e.V. (DDnÄ) Bundesverband der nieder­ gelassenen Nephrologen und Dialyseärzte Kleine Klotzbahn 23 Postfach 132304 42050 Wuppertal Tel: 02 02/24 84 50 Fax: 02 02/2 48 45 60 Kostenfreies Beratungstelefon: Mittwoch 16 –18 Uhr: 08 00/24 82 48 48 www.DDnae.de der dialysepatient – Sonderheft September 2007 B u n d e s v e r b a n d N i e r e e . V. Wer macht was im BN e.V. Vorsitzender Peter Gilmer E-Mail: [email protected] Geschäftsstelle Weberstraße 2, 55130 Mainz Tel. 0 61 31 / 8 51 52 Fax 0 61 31 / 83 51 98 [email protected] Internetpräsenz: www.bundesverband-niere.de Geschäftsführer Christian Frenzel E-Mail: [email protected] Allgemeine Anfragen Cornelia Rieck E-Mail: [email protected] Rechnungswesen, Abonnentenverwaltung und Sterbegeld: Beate Kasper E-Mail: [email protected] Bereich 1 Bereich 4 Qualitätssicherung Generationen Leiter (stellv.Vors.) Knud Erben E-Mail: [email protected] Leiterin Christa Nöckel E-Mail: [email protected] Koordination Prävention Uwe Korst E-Mail: [email protected] Koordination Senioren Margot Springer E-Mail: springer@bnev Koordination Therapien Evelin Cupovic E-Mail: [email protected] Bereich 5 Bereich 2 Leiter (stellv.Vors.) Willi Koller E-Mail: [email protected] Netzwerk Leiter Holger Jörg Göttmann E-Mail: [email protected] Koordination Sport Wolfgang Vogel E-Mail: [email protected] Bereich 3 Finanzen PSB Niere Projektleiterin Nicole Scherhag E-Mail: [email protected] Tel. 0 6131/ 8 51 89 Stiftung „Aktion Niere“ E-Mail: [email protected] www.aktion-niere.de Soziales Leiterin Kerstin Kühn E-Mail: [email protected] Koordination Rehabili­tation und Wellness Theresia Weibler E-Mail: [email protected] Koordination Pflege Carola Qual E-Mail: [email protected] der dialysepatient – Sonderheft September 2007 FDD e.V. Michael Rutschkowski [email protected] www.foerderverein. bundesverband-niere.de Chefredaktion der dialysepatient Angela Monecke [email protected] 31 RENA 60/07-07 Anzeige 5400
