Psyche und Krebs

19.11.2015
Psyche und Krebs
U. Klocker-Kaiser
Klinikum Klagenfurt
Welchen Belastungen sind Patienten mit Tumorerkrankungen
ausgesetzt?
•
praktische Themen:
Beeinträchtigungen der Arbeitsfähigkeit,
die Möglichkeit, im Beruf Zufriedenheit und Bestätigung zu finden kann verloren
gehen,
die finanzielle Lage kann zusätzlich belastet sein,.
krankheitsbedingte Umstellungen von gewohnten Alltagsaktivitäten
Schwierigkeiten bei der Betreuung jüngerer Kinder
•
körperliche Probleme:
Hierzu gehören Aspekte wie Schlaflosigkeit, Schmerzen, Übelkeit, Erschöpfung.
Veränderungen des Aussehens, etwa Haarausfall oder Hautausschlag.
Operationen ,die zu deutlichen Veränderungen des äußeren Erscheinungsbildes führen.
•
emotionale Aspekte:
Sorgen, Traurigkeit, Konzentrationsprobleme und Antriebsverlust
Angst vor Schmerzen, Angst vor dem Sterben
•
familiäre Zusammenhänge:
Zusammenleben mit Partnern oder Kindern - gelingt es, miteinander zu sprechen?
•
spirituelle oder religiöse Belange:
Diese Faktoren können Kraft geben.
Die eigene Sicht kann aber auch zu zusätzlicher Belastung führen - zum Beispiel wenn
die Krankheit als Strafe oder als eigenes Versagen empfunden wird.
1
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Psychische Folgeerkrankungen
•
Anpassungsstörung: Zustand emotionaler Beeinträchtigung ("Lebenskrise") als Folge eines
belastenden Ereignisses, das die bisherige Ordnung durcheinanderbringt.
•
Depression: Eine Depression ist etwas anderes als "normale" Niedergeschlagenheit.
Kennzeichen sind eine dauerhaft gedrückte Stimmung, Antriebs- oder Freudlosigkeit und
allgemeines Desinteresse.
•
Angst-Störung: allgemein eine unkontrollierbare, den Alltag störende Ängstlichkeit. Bei
Tumorpatienten kann sich die Furcht auf sehr reale Gefahren beziehen.
•
Erschöpfungssyndrom
•
Organisch affektive Störungen
•
Posttraumatische Belastungsstörung: Typisch sind Gedanken und Erinnerungen an eine
traumatische Erfahrung, etwa in Form von Bildern, Albträumen, wiederholtes Durchleben
von Situationen oder auch Erinnerungslücken
•
Andauernde Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung
besteht über mindestens 2a
•
ca 25 bis 30 von 100 Krebspatienten benötigen im Verlauf ihrer
Erkrankung psychische Unterstützung
Nationaler Krebsplan Deutschland 2009 und 2011
•
Patienten mit fortgeschrittener Krebserkrankung litten an.zu 25%
ausgeprägten Depression.
bei 20% der Patienten im frühem oder mittlerem Stadium
wurden leichte bis mittelschwere depressive Erkrankungen .
diagnostiziert.
[Patienten , die bereits vor ihrer Erkrankung an psychischen
Erkrankungen litten wurden aus den^Studien ausgeschlossen (höheres
Rezidivrisiko )]
Lancett Oncology 2011
2
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Onkologische Rehabilitation – Evaluation
20-Mo-Analyse: Psychopathologie zu Beginn –BDI-II (N=721)
Onkologische Rehabilitation – Evaluation
20-Mo-Analyse: Psychopathologie zu Beginn – HADS - Angst
(N=271; Angaben in Prozent)
50
50
45
40
35
28
30
25
16
20
15
10
5
0
negativ
fraglich
positiv
3
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Prävalenz der Depression
1/2
• Bei Krebspatienten sind depressive Symptome
2 -3 mal so häufig wie im Durchschnitt(1)
• 12.9% der Krebspatienten haben klinische und
16,5% subklinische Symptomen einer Depression(2)
• Beinahe 25% der Krebspatienten leiden während
ihrer Krankheit an einem depressiven Angst-Syndrom
und in 5 bis 6% aller Fälle tritt eine depressive
Episode auf(1)
1. Reich M. La dépression en oncologie. Cancer/Radiothrapie. 2010;14:535-538.
2 Linden W et al. Anxiety and depression after cancer diagnosis: Prevalence rates by cancer type, gender, and age. Journal of Affective Disorders. 2012;141:343-51.
Prävalenz der Depression
• Die Prävalenz
hängt von der
Lokalisation des
Tumors ab(1)
Kopf/Hirn
41-93%
Pankreas
33-50%
Mamma
4.5-37%
Lunge
11-44%
Colon
13-25%
Gynäkologisch
12-23%
Lymphom
2/2
8-19%
1. Massie MJ et al. The prevalence of depression in people with cancer.
In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester:
Wiley, 2010.. .
4
19.11.2015
Risikofaktoren für Depression:
Der Patient und seine Umgebung
Der Krebs und seine Behandlung
Komorbiditäten
Risikofaktoren für Depression bei
Tumorerkrankung
1/2
Jung(1-4)
Weiblich(2)
Single, getrennt, geschieden oder verwitwet(2)
Geringe familiäre Unterstützung(3)
Ehe- oder/oder Familienprobleme(2)
Niedriger sozialer Status(5)
Ethnische Minderheit(5)
1.
2.
3.
4.
5.
Wong-Kim EC, Bloom JR. Depression experienced by young women newly diagnosed with breast cancer. Psycho-Oncology. 2005;14:564-73.
Howell D et al. A Pan-Canadian Practice Guideline: Screening, Assessment and Care of Psychosocial Distress (Depression, Anxiety) in Adults
with Cancer. Toronto: Canadian Partnership against Cancer (Cancer Journey Action Group) and Canadian Association of Psychosocial
Oncology. August 2010.
Grabsch B et al. Psychological morbidity and quality of life in women with advanced breast cancer: a cross-sectional survey. Palliative and
Supportive Care. 2006;4:47-56
Miovic M, Block S. Psychiatric Disorders in Advanced Cancer. Cancer. 2007;110(8):1665-76.
Ell K et al. Depression, Correlates of Depression, and Receipt of Depression Care Among Low-Income Women With Breast or Gynecologic
Cancer. Journal of clinical oncology. 2005;23(13):3052-60.
5
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Risikofaktoren
2/2
“Schweres”, stressreiches Leben(2)
Psychiatrische Erkrankungen (Depression,
Angststörungen) in der Anamnese(2,3)
Alkohol- oder Drogenmissbrauch(2)
Tendenz zur Affekt-Unterdrückung oder zu
ausgeprägtem Fatalismus, geringes
Selbstwertgefühl oder Hang zu Pessimismus(1)
1.
2.
3.
Wong-Kim EC, Bloom JR. Depression experienced by young women newly diagnosed with breast cancer. Psycho-Oncology. 2005;14:564-73.
Howell D et al. A Pan-Canadian Practice Guideline: Screening, Assessment and Care of Psychosocial Distress (Depression, Anxiety) in Adults
with Cancer. Toronto: Canadian Partnership against Cancer (Cancer Journey Action Group) and Canadian Association of Psychosocial
Oncology. August 2010.
Grabsch B et al. Psychological morbidity and quality of life in women with advanced breast cancer: a cross-sectional survey. Palliative and
Supportive Care. 2006;4:47-56
krankheitsbedingte Risikofaktor1/2
Fortgeschrittenes Stadium (77% Prävalenz
einer depressiven Episode im Endstadium)(1,2)
Zeitpunkt der Diagnose oder des Rezidives(2)
Beginn der Palliativ-Behandlung(3)
Chronischer Schmerz, Fatigue-Syndrom,
körperliche Dysfunktionen(2,4)
1.
2.
3.
4.
Reich M. La dépression en oncologie. Cancer/Radiothrapie. 2010;14:535-538.
Howell D et al. A Pan-Canadian Practice Guideline: Screening, Assessment and Care of Psychosocial Distress (Depression, Anxiety) in Adults with
Cancer. Toronto: Canadian Partnership against Cancer (Cancer Journey Action Group) and Canadian Association of Psychosocial Oncology.
August 2010.
Wilson KG et al. Depression and Anxiety Disorders in Palliative Cancer Care. Journal of Pain and Symptom Management. 2007;33(2):118-29.
Miovic M, Block S. Psychiatric Disorders in Advanced Cancer. Cancer. 2007;110(8):1665-76.
6
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krankheitsbedingte Risikofaktor2/2
Enige Chemotherapeutika(Vincristin,
Vinblastin, Procarbazin, L-Asparaginase)(1)
Immunotherapie auf Interferonbasis(1)
Corticosteroide(1)
Tamoxifen(1)
Antiandrogene(1)
1.
Miovic M, Block S. Psychiatric Disorders in Advanced Cancer. Cancer. 2007;110(8):1665-76
.
Risiko Komorbidität(1)
Hypo- oder Hyperthyreose
Hirntumore
Anämie
1.
Miovic M, Block S. Psychiatric Disorders in Advanced Cancer. Cancer. 2007;110(8):1665-76
.
7
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Diagnose der Depression
ICD-10 – F32 depressive Episoden - allgemein
Gedrückte Stimmung
Verminderung des Antriebs
Interessenverlust
Freudlosigkeit
Deutliche Ermüdung nach kleinen Anstrengungen
Aktivitätseinschränkung
Somatisches Syndrom (Schlafstörung, Gewichtsverlust,
Libidostörung, keine Reaktion auf freudige Ereignisse ..)
Mindestdauer der Symptome 2 Wochen
Onkologische Rehabilitation – Evaluation
Diagnose Instrumente / 5
Depressivität / Psychopathologie
BECK DEPRESSIONS – INVENTAR II (BDI- II)
( Hautzinger, Keller & Kühner; 2010)
Patientenzufriedenheit
Z U F - 8 – Fragebogen zur Patientenzufriedenheit
(Schmidt et al. 1989,1994; Schmidt & Nübling, 2002)
(1) Qualität der Behandlung
( 2) Ausmaß an Hilfe,
( 3) Ergebnis der Heilbehandlung,
( 4) Versorgung durch das Pflegepersonal
(5) die Klinikatmosphäre
8
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Onkologische Rehabilitation – Evaluation
Diagnose Instrumente / 3
Angst und Depressivität bei körperlichen Erkrankungen
HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE – HADS
( Herrmann-Lingen, Buss & Snaith, 2003)
Skalen:
Ängstlichkeit
Depressivität
Dieser Fragebogen verzichtet auf die Erfassung körperlicher Indikatoren
psychischen Befindens.
Depression und Schmerz(1)
Depression ohne
Schmerz: 32%
(n=131)
Schmerz und
Depression: 44%
(n=178)
Schmerz ohne
Depression: 24%
(n=96)
1. Kroenke K et al. The Association of Depression and Pain with Health-Related Quality of Life, Disability, and Health Care Use in Cancer Patients. Journal
of Pain and Symptom Management. 2010;40(3):327-41.
9
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onkologische Erkrankung & Schmerz
9 von 10 Patienten leiden während ihrer Kankheit
an Schmerzen (1)
Die Prävalenz des Schmerzes variiert je nach:
Stadium
Lokalisation: am höchsten im Kopf und Nackenbereich
(70%)
Alter: häufiger bei Patienten < 65 Jahre als > 65 Jahre(2)
1.
2.
Marcus DA. Epidemiology of Cancer Pain. Curr Pain Headache Rep. 2011;15:231-4.
Induru RR. Lagman RL. Managing cancer pain: Frequently asked questions. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2011;78(7):449-64.
onkologische Erkrankung & Schmerz
Schmerz ≠ Schmerz
• Verschiedene Schmerztypen: nociceptiver vs. neuropathischer
Schmerz, chronisch vs. intermittend, maligner vs. non-maligner
(1,2)
• Verschiedene Ätiologien(3):
directly related
to cancer
non-cancerous
17%
16%
1.
2.
3.
4.
67%
treatement
related
Induru RR. Lagman RL. Managing cancer pain: Frequently asked questions. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2011;78(7):449-64.
Von Gunten CF. Pathophysiology of Pain in Cancer. Pediatr Hematol Oncol, 2011;33(1):S12-8.
Marcus DA. Epidemiology of Cancer Pain. Curr Pain Headache Rep. 2011;15:231-4.
Fallet C. ADP, douleur du cancer, recommandations : quid en 2011?. Douleurs: Évaluation - Diagnostic - Traitement. 2011;12:123-8.
10
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Angst
•
•
•
•
•
Zeigt sich dem Kranken oft nicht vordergründig,oft nur über
körperliche Symptomatik
Motorische Unruhe ,Erhöhte Atemfrequenz, Bluthochdruck,
Herzfrequenerhöhung, Schwitzen ,Schwindel, Spanungskopfschmerz,
Schlafstörung, Tremor
Angst verstärkt das Schmerzempfinden, schlecht kontrollierbarer
Schmerz erhöht die Angst
Angstpatienten profitieren von Entspannungstechniken und stützender
psychosozialer Betreuung
Schmerz und Depression: Neurotransmitter die bei Depression gelten
spielen auch eine große Rolle bei Schmerzmodulation
Posttraumatische Belastungsstörung
Einer PTBS gehen definitionsgemäß ein oder mehrere belastende
Ereignisse von außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophalem
Ausmaß (Trauma) voran.
Dabei muss die Bedrohung nicht unbedingt die eigene Person
betreffen, sondern sie kann auch bei anderen erlebt werden (z. B. wenn
man Zeuge eines schweren Unfalls oder einer Gewalttat wird).
Die PTBS tritt in der Regel innerhalb von einem halben Jahr nach
dem traumatischen Ereignis auf und geht mit unterschiedlichen
psychischen und psychosomatischen Symptomen einher.
Häufig kommt es zum Gefühl von Hilflosigkeit, sowie durch das
traumatische Erleben zu einer Erschütterung des lst- und
Weltverständnisses.[1][2]
11
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Grundannahmen vor der Traumatisierung
• Bin „unverletzbar“
• Die Welt ist kontrollierbar
• Das Leben ist positiv und wertvoll
Grundannahmen nach der Traumatisierung
• Bin verletzbar
• Die Welt ist unkontrollierbar und
unverständlich
• Das eigene Selbst ist beschädigt
12
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Symptomenkomplex
• Hyperreagibilität
• Intrusive Symptome
• Konstriktive Symptome
• Dissoziative Phänomene
Management der psychischen Folgeerkrankungen
• ist Teil der multidiziplinären Behandlung des Krebs(1)
• ist auch im terminalen Stadium legitim
stützende ressoursenorientierte Psychotherapie
Pharmakotherapie
1.
2.
Reich M. La dépression en oncologie. Cancer/Radiothrapie. 2010;14:535-538.
Konsensus-Statement; State-of the-Art 2010; Antidepressive Therapie bei somatischen Erkrankungen, Clinicum NeuroPsy 1/2011
13
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Antidepressiva
• Klinisch-pharmakologische Wirkung
Vegetative Nebenwirkungen
Wechselwirkungen
☺ Schlafanstoßende, sedierende Wirkung
(AD mit Histaminrezeptorantagonismus)
☺ Schmerzdämpfende Wirkung (TZA & SNRI)
☺ Antriebssteigernd (alle)
☺ Stimmungsaufhellend (alle)
☺ Entängstigend (alle)
ab Tag 1
ab Tag 1
ab Tag 1
binnen 1 Woche
nach 1-2 Wochen
nach 3-4 Wochen
nach 3-4 Wochen
☺ Keine Suchtgefahr
☺ Keine „psychischen Veränderungen“
langsamer Eintritt der stimmungsaufhellenden Wirkung
Therapieresistenzen
Behandlung mit Antidepressiva
•
•
Behandlung mit ADs erfordert Geduld.
Wirkungseintritt:
–
–
–
–
–
–
•
•
•
•
•
•
Nebenwirkungen – am gleichen Tag
Wechselwirkungen – am gleichen Tag (Drop-outs 20-50%)
Schmerzmindernde Wirkung (TZA & SNRI) binnen einer Woche
Aktivierende Wirkung nach 2-3 Wochen
Stimmungsaufhellende Wirkung nach 4-6 Woche
Volle Remission (nur bei 30-60%) nach 3-6 Monaten
Antriebsförderung kommt vor Stimmungsaufhellung
Suizidgefahr - „Benzofenster“
Mindesttherapiedauer = 6 Monate
Antidepressiva nie abrupt absetzten – ausschleichen
Bei revidierenden Depressionen oft lebenslange Therapie mit
Akutdosis notwendig
Häufigster Behandlungsfehler: Zu wenig und zu kurz!!
Daher: „Start low – but go!!“
14
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Psychotherapie >>>
•
•
•
•
hier und jetzt
bedarfsorientiert
stützend, begleitend
ressourcenorientiert
Stützende Kommunikation
•
Verständnis und Empathie ausdrücken
•
Emotionen verbal ausdrücken, umformulieren und benennen, auch wenn es sich
um belastende Gefühle handelt
•
Aufzeigen, wo und in welcher Weise Unterstützung angeboten werden kann
•
Vermittlung von Hoffnung
•
Hilfsmaßnahmen anbieten
•
Lösungsmöglichkeiten aufzeigen
•
Problemlösung durch Einzelschritte konkretisieren
•
Ziel definieren und dann die schrittweise Lösung erarbeiten
15
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Weitere therapeutische Ansätze
•
•
•
•
•
•
Achtsamkeitsübungen
Kunsttherapie
Musiktherapie
Tanztherapie
Gymnastik
Yoga
Onkologische Rehabilitation – Evaluation
3 Jahres – Analyse: Depression zu Beginn und nach der Rehabilitation –
BDI –II (N=1666; Angaben in Prozent)
16
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Onkologische Rehabilitation – Evaluation
3 Jahres – Analyse: Katamnese nach 6 bzw. 12 Monaten
Ängstlichkeit HADS – A (N=1666 bzw. 850 & 162; Angaben in Mittelwerten
8
7,5
7
5,5
6
4,7
5,8
5
4
3
2
1
0
vor
nach
nach 6 Mo
nach 12 Mo
Verbesserung der Lebensqualität durch
psychosoziale Betreuung• Anderson,Clinical Psychol .(1992),Weitzner et al
Supp.Care (1997),Ross et al,Eur J Cancer (2002),Spiegel
D Lancet (1989)
• Schwere Depression beeinträchtigt die Lebensqualität oft
mehr als die Tumorerkrankung ,Massie J Pain Symptom
Manage (1994)
• Verbesserte Lebensqualität-Schlafqualität
,Appetit,Konzentration ,Aktivität
• Überlebenszeit Spiegel D(1989),Fawzy et al Einfluss
psychosoz.Betreung auf NK-Zellen
17
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Zusammenfassung
Bei Krebspatienten sind psychische Folgererkrankungen sowohl für
den Arzt als auch für den Patienten eine große Herausforderung, da
sie nicht nur die Lebensqualität beeinträchtigen, sondern auch die
Prognose verschlechtern (1)
Das Screening auf psychische Folgeerkrankungen sollte daher Teil
der Routineuntersuchung sein, wobei der Patient auch hinsichtlich
Fatique und Schmerz befragt werden sollte, die oftmals mit
physiologischen Distress korrelieren (1)
Jede diagnostizierte Folgeerkrankung ist behandlungswürdig! Die
Behandlung sollte wenn möglich mit Psychotherapie und
unterstützender medikamentöser Therapie erfolgen.
1.
Reich M. Les antidépresseurs en oncologie: spécificités et particularités. Psycho-Oncol. 2010;4:51-64.
18