Kokain - Schwerpunkt Sucht Aus
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Slide 1
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 2
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 3
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 4
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 5
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
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•
•
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Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 6
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
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Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 8
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 9
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 10
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
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Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
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•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 11
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 12
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 13
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 14
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
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Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 16
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 17
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 18
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
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Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
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•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 19
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 20
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 21
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 22
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
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Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 24
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 25
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 26
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
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•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 27
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 28
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 29
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 30
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
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Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 32
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 33
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 34
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
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Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 35
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 36
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 37
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 38
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
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Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 40
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 41
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 42
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
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Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
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Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
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•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 43
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 44
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 45
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 46
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
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Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 48
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 49
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 50
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
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Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
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•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 51
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 52
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 53
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 54
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
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Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 56
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 57
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 58
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
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Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
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Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
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•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 59
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 60
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 61
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 62
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 63
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 64
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 65
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 66
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
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•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
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Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
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•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 67
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 68
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 69
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 70
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 71
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 72
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 73
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 74
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
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Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
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Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
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•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 75
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 2
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
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•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 3
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
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Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 5
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 6
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 7
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
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Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
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Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
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•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 8
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 9
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 10
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
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Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 11
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
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Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 13
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 14
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 15
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
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Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
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Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
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•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 16
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 17
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 18
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
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•
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Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 19
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
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Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 21
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 22
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 23
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
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Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
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•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 24
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 25
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 26
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 27
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
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Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 29
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 30
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 31
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
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Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
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•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 32
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 33
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 34
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
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Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 35
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
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Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 37
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 38
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 39
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
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Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
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Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
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•
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•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 40
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 41
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 42
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 43
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
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Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 45
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 46
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 47
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
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Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
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Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
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•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 48
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 49
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 50
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 51
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
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Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 53
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 54
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 55
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
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Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
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Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
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•
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•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 56
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 57
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 58
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 59
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
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Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 61
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 62
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 63
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
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•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
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Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
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•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 64
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 65
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 66
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 67
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 68
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 69
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 70
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 71
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
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•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
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•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 72
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 73
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 74
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
Slide 75
Kokain
Dr. med. Robert Hämmig
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M•
Überblick
• Geschichte + Coca-Pflanze
• Konsum + Wirkung
• Therapieansätze + Psychopharmakologie
Geschichte von Coca & Kokain
• ws. ab ca. 3000 v. Chr. Kulturpflanze
• 1556 erste wissenschaftliche Kenntnisse
in Europa
• ca. 1780 botanische Bestimmung:
Erythroxylon coca
Erythroxylon coca
Wachstumsbedingungen für
Erythroxylon coca
• Temperatur: > 15 °C & < 30 °C
• relativ feucht
• mineralhaltige Humusböden, keine
kalkreiche Böden
• Höhenlage zw. 600 – 1000 m ü.M
«Coca no es Cocaina!»
• Cocablatt: ca. 1% Kokain
• Teil des Alltagsleben in
Südamerika (Anden!)
• Anwendung in Heilritualen
• Wissenschaftliche Literatur
zu Gesundheitsschäden
durch Cocablatt: inexistent
• Übermässiger Konsum
äusserst selten
Nährwerte
Coca
Protein
(g)
Kalzium
(mg)
Eisen
(mg)
Vit. A
(IU)
Vit. C
(mg)
Nüsse
Getreide Gemüse Früchte
18.8
16.8
11.7
1.8
1.2
1789
273
74
26
20
26.8
4.3
4.8
1.2
0.8
10‘000
17
13
595
35
1.4
2.1
0.8
31.0
29.0
Duke JA, Aulik D, Plowman T (1975) Nutritional value of Coca. Bot Mus Leafl Harv Univ 24(6):113-119
Ange-François (Angelo) Mariani
1838 - 1914
Bordeuax Wein + Coca Blatt
«King of tonics Tonic for the Kings!»
John S. Pemberton 1831 - 1888
• Morphiumsüchtig
• 1885 «Pemberton's French
Wine Coca» mit ColaNuss-Extrakt
• 1887 Patent
• "intellectual beverage" &
"invigorator of the brain“
• Frank Robinson
(Buchhalter): “Coca-Cola”
• Entfernung des Alkohols
wegen Alkoholprohibition
• Entfernung Kokain aus
Coca-Cola ca. 1904
Legale Coca-Produktion heute
mit Kokain
• für lokale Märkte (Blätter zum Kauen,
Mate de Coca)
• Pharmamarkt
ohne Kokain
• Coca Cola Company
• entkokainisierte Mate de Coca
Thomas Moreno Y Maiz
• Peruanischer Militär-Chirurge
• «Recherche cliniques et physiologiques
sur l'érythoxylon coca du Perou et la
cocaine. » Thèse, Paris 1868
• Entdeckung der Nervenblockade im
Tiermodell
Sigmund Freud 1856 – 1939
1884 Therapeutische Anwendung:
• als Stimulans
• bei Störungen der
Magenverdauung
• bei Kachexien
• Morphin- & Alkohol-Entwöhnung
• gegen Asthma
• als Aphrodisiakum
• örtliche Anwendung
Johann Adolph Albrecht
Erlenmeyer (1822 – 1877)
• 1885 Beschreibung
von Kokainsucht &
Kokainpsychose
Erlenmeyer JAA.(2006) IV. Die Cocainbehandlung; der Cocainmissbrauch,
die Cocainsucht. Die Morphiumsucht und ihre Behandlung (Dritte
vermehrte und verbesserte Auflage, 1887). Adamant Media corporation, S
154-189
Carl Koller 1857 -1944
• Augenarzt
• 1884 Entdeckung der
Lokalanästhesie am
Auge durch
Instillation (auf
Hinweise von
Sigmund Freud)
William S. Halsted (1852 –
1922)
• 1885 Entdeckung der
Leitungsanästhesie
• Errungenschaften:
Submucosanaht bei Operationen des
Intestinums, Tragen von Gummihandschuhen
im Operationssaal, gewebeschonende
Operationen mit sorgfältiger Blutstillung,
radikale Mastektomie bei Brustkrebs
• Biografisches:
ausgedehnte Selbstversuche
(parenteral) -> Kokainsucht
«Heilung» durch lebenslänglichen
Morphinimus
William Alexander Hammond
1828 - 1900
• «Surgeon General of the
Army» & Neurologe
• 1886 Selbstversuche mit
Kokain s.c.:
Dosisreihe von 60mg, 120mg,
240mg, 480mg, 640mg, 720mg
plus: 1080mg in 4 Dosen im
Abstand von 5’
Ab 240 mg:
Herzrhythmusstörungen, höchste 2
Dosen Bewusstseinsverlust
Kokain
• Kokain-HCl (Salz)
– Schnupfen
– Injizieren
– (Schlucken)
• Freie Kokainbase (Rauchform)
– Umwandlung mit Natrium-Bicarbonat: „Crack“
– Umwandlung mit Ammoniak: „Base“
Kurzzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
•
•
Gesteigerte Energie
Verminderter Appetit
Geistige Wachheit
Erhöhte Herzrate und Blutdruck
Verengte Blutgefässe
Erhöhte Temperatur
Erweiterte Pupillen
Kokainwirkung
• Die subjektiv als positiv erlebten
Empfindungen nach intravenöser Injektion
erreichen ihr Maximum nach 2 Minuten,
sind nach 10 Minuten schon auf die Hälfte
der Intensität abgeklungen und sind nach
ca. 45 Minuten subjektiv nicht mehr
spürbar.
Evans SM, Cone EJ, Henningfield JE (1996) Arterial and venous cocaine plasma concentrations in humans: relationship to
route of administration, cardiovascular effects and subjective effects. J Pharmacol Exp Ther 279(3):1345-1356.
Langzeit Effekte von Kokain
•
•
•
•
•
Abhängigkeit
Irritierbarkeit und Stimmungsstörungen
Unruhe
Paranoia
Halluzinationen (v.a. akustische und
taktile)
Kokainüberdosierungen
Kokain
• 3 Wirkweisen
– Zentrale Stimulation
– Lokalanästhetikum (Blockade Na+-Einwärtsflusses
während der Depolarisation)
– Vasokonstriktion
• Neurotransmitter:
Blockade von Re-Uptake
– Dopamin
– Serotonin
– Adrenalin & Noradrenalin
Physiologische Effekte
• Herzfrequenz
• Systolischer BD
• Diastolischer BD ~
Kokainapplikation &
Bioverfügbarkeit
•
•
•
•
Oral ~ 60%
Geraucht ~ 70%
Intranasal ~ 80%
Intravenös 100%
Intravenös & Rauchen
• Arterieller Plasmapeak nach Rauchen &
i.v. gleich schnell: innerhalb 15 Sekunden
• Venöser Peak: nach 4 Minuten
• Bei gleicher Konzentration, mehr
Verhaltenseffekte nach Rauchen ->
höheres Suchtpotential
Kokainrauchen
Paul BD et al. (2005) Biomed Chromatogr 19:677-88
Kokain + Alkohol
• Bildung von Kokainaethylen
• Kokainaethylen zeigt Kokainwirkung, ist
jedoch weniger potent als Kokain
• Terminale Plasma-T½
– Kokain:
– Kokainaethylen:
~ 90 min
~ 150 min
• Chronische Verabreichung: verminderte
physiologische Reaktion
Kokain + Herz
• Häufigster Grund für das Aufsuchen einer
Notfallstation nach Kokainkonsum?
• Brustschmerzen!
• Wichtigste Frühdiagnostik?
• Herz-Enzyme!
– Herztroponine sind die spezifischsten und
sensitivsten Indikatoren für einen
Herzschaden
– EKG: ST-Elevation, manchmal T-Inversion
Kokain + Herz
• Tachykardie
• Hypertension
• Später Koma und Hypotension
Akute Effekte auf das Herz
Zelluläre Effekte auf das Herz
• Blockade des Na+-Einwärtsflusses in der
Depolarisation
• Stimulation -Adrenozeptoren ->
Aktivierung der Adenylat-Cyclase ->
Erhöhung des cyklischen AMP ->
erhöhter Einstrom von Ca++
Dysrhythmien bei Kokain
Therapie
• - und -Blocker
(Labetalol = Trandate®)
• Cave: keine -Blocker
• Ca++-Blocker
(Verapamil = Isoptin®)
Lunge und Kokain
•
•
•
•
Nur Thema beim Rauchen
Pneumothorax
Pneumomediastinum
Pneumopericard
Kokain + ZNS
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Psychose oder Delir
Krampfanfälle
Koma
Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
Subarrochnoidal Blutung
Toxische Leukencephalopathy
Hyperpyrexie
Leukencephalopathy
Therapie
• Agitation: BD
• Psychose: Neuroleptika
• Hyperthermie: Flüssigkeit und Kühlung,
evtl. Dantrolen und/oder Haloperidol
Anderes
• Rhabdomyolyse
• Konsekutives Nierenversagen
Pharmakotherapie 1
• Kokain-“Crash“
–
–
–
–
Agitiertheit
Angstzustände
Depression
Psychose
• Keine Therapie notwendig, Abklingen der
Symptomatik in wenigen Tagen, aber Achtung:
psychiatrische Comorbidität ist häufig!
Pharmakotherapie 2
Eigenschaften einer idealen Pharmakotherapie:
– Einfache Art der Abgabe: oral, intramuskulär
(Depotform) oder transdermal
– Langwirkend
– Medizinisch sicher und mit wenig Nebenwirkungen
– Für die Patienten akzeptierbar
– Geringes Missbrauchspotenzial
– Wirkung auch gegen andere Substanzen (Kokainisten
sind oft polytoxikoman)
– Wird in Verbindung mit Verhaltenstherapie
angewendet
Kokain: Behandlung
http://www.kokainbehandlung.ch
Es gibt keinen Goldstandard: vieles wurde
versucht, alles im besten Fall nur teilweise
wirksam!
Einteilung der Kokainisten:
Soziale Kriterien
• a) Sozial gut Integrierte
(z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger)
• b) sozial Marginalisierte
(z. B. Prostituierte, Obdachlose,
Mehrfachabhängige)
• Armut und Marginalisierung
verschlimmern die negativen Effekte!
Somatische Begleit- und
Folgeerkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV und AIDS
Hepatitiden
Abszesse
Läsionen der Nasenscheidewand
arterielle Hypertonie
koronare Herzkrankheit
Infarkte
Epilepsie
etc.
Parallel Konsum
• Kokainkonsum triggernder Konsum
(z.B. Stimulanzien)
• Konsum zur Minderung des „crash“
(z.B. Heroin, Sedativa)
Psychiatrische „co-occurring
disorders“
•
•
•
•
•
•
•
Persönlichkeitsstörungen
Depressionen
organische Störungen
bipolare Störungen
ADHD
schizophrene Störungen
etc.
Therapieziel
• Erhaltung resp. Wiedererlangung der
Gesundheit
• soziale Integration und Partizipation
• „salus aegrotorum“ (Wohlbefinden der
Kranken)
Behandlung
• Abstinenz
• kontrollierter Konsum
• Behandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten und -störungen
• multimodal
• Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als
alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie
Subsidiaritätsprinzip
• möglichst wenig eingreifende,
kostengünstige Intervention
• erst bei mangelndem Erfolg -> Steigerung
der Intensität
Psychotherapeutisch-psychosoziale
Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis
• Einzeltherapie (Drogenberatung, Sozialtherapie, tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie oder Verhaltenstherapie)
• Gruppentherapie (Psychoedukation,
Beratung, themenzentrierte Gruppentherapie, Verhaltenstherapie und modifizierte
psychodynamische Gruppentherapie)
Community reinforcement
approach (CRA)
• Verstärker, die im Gemeinwesen zur
Verfügung stehen
• Verhaltensanalyse
• Eheberatung
• Berufsberatung
• Sozialberatung
• Vermittlung von „skills“ (Fähigkeiten)
• Entspannungstrainings
Contingency management
• Anreize und Belohnungen für kokainfreies
Verhalten
• „vouchers“ (Gutscheine) oder andere
Belohnungen (,‚take home“ Dosen für
Substituierte etc.)
Relapse prevention
• Verminderung des Rückfallrisiko durch
eine Verbesserung der
Selbstkontrollfunktionen
• protektive Reaktionsmuster (,‚coping
skills“, „skilltraining“)
• Umgang mit „craving“
• Rückfall begrenzen
Matrix-Modell
• verschiedene Ansätze kombiniert
• Methoden der Selbsthilfeorganisationen
und -gruppen
• psychoedukative Verfahren für Familien
• etc.
Behaviorale Familientherapie
• Prinzipien der systemischen und der
Verhaltenstherapie
• Für Adoleszente und junge Erwachsene
Analytische Gesprächstherapie
•
•
•
•
•
Umgang mit Affekten
Impulskontrolle
Beziehungsverhalten
Selbstwertgefühl
angepasstes Verfahren:
supportiv-expressive Therapie
Supportive Therapie
• Ich-stützende Elemente
Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit
einer gewissen Plausibilität)
• Network-Therapie
• Akupunktur (Ohrakupunktur)
Pharmakologische Ansätze
• „off-label-use“
• erhöhte ärztliche Verantwortlichkeit für die
Behandlungsrisiken
• Nebenwirkungen müssen der swissmedic
gemeldet werden
• Behandelte
– Über Anwendung ausserhalb der zugelassenen
Indikation detailliert informiert
– schriftliche Einverstandserklärung
• in der Krankengeschichte dokumentieren
• BtmG: Einsatz von Betm verlangt kantonale
Bewilligung
Pharmakologische Ansätze
• Agonistische Therapie
– Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil,
Dexamin etc.)
Methyphenidat nur bei ADHD wirksam
Stimulanzien evtl. bei HIV bedingter Fatigue
– Verlangen nach Kokain allenfalls verstärkt
– Spezielles Problem: Modafinil induziert den
Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten
• Bromocriptin (D2 Agonist) → HR & BD ,
kein Effekt auf Kokain (Parlodel®)
• Pergolid (D1,2,3 Agonist)
kein Effekt
• Amantadine (DA Freisetzung)
High herabgesetzt, Euphorie bei chronischer
Anwendung, Craving (Symmetrel®)
Pharmakotherapie
Dopaminagonisten (2)
• L-deprenyl (MAO TypB Hemmer)
kein Effekt
• Methylphenidat (DA Freisetzung)
Craving , Reduktion Kokainkonsum nur bei
ADHD
• Dextro-Amphetamin (DA Freisetzung)
Kokain
Pharmakologische Ansätze
• Dopamin-Abbau-Hemmung
– Disulfiram reduziert die Aktivität der
Serumesterasen und der DopaminHydroxylase
Anxiety & Paranoia, Kokain
• Dopaminproduktion
– L-Dopa (DA Vorstufe) kein Effekt (Madopar®)
Pharmakotherapie
Dopaminantagonisten
• Haloperidol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Flupenthixol (Blockade der DA Rezeptoren)
• Risperidon (Blockade der DA Rezeptoren)
Pharmakotherapie
Kokainantagonisten
• Mazindol (blockiert DA-Wiederaufnahme)
schwächere Effekte, geringeres Abhängigkeitspotenzial:
HR & BD
• Fluoxetin (verhindert wie Kokain die 5HTWiederaufnahme) subjektive Effekte , Konsum
oder , keine Cardiotoxizität (Fluctine®)
Pharmakologische Ansätze
• GABA-erge Medikation
– Anti-Epileptika, mood-stabilizer
– präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz
von v.a. Valproat und Topiramat
– Vigabatrin (irreversible GABA Transaminase
Hemmung)
steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als AntiKokain-Medikation in den USA
– Tiagabin
Depakine®/Orfiril®, Topamax®, Sabril®, Gabitril®
Pharmakotherapie
• Gabapentin (GABA-Analog, Bindung an
Ca++-Kanäle)
• Baclofen (GABAB Agonist)
Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement“.
Neurontin®, Lioresal®
Reduktion von cocaine reward
Pharmakologische Ansätze
• Progesteron
– präliminäre Wirksamkeitsevidenz
• ß-Blocker
– Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen
Situation -> nur im Entzug und dann nur als - und Blocker (Labetalol = Trandate®)
Pharmakologische Ansätze
• Neuroprotektive Substanzen
– Substanzen zur Steigerung des cerebralen
Blutflusses (durch Kokain herabgesetzt)
• Aktive/passive Impfungen
– nicht klinikreif
Pharmakotherapie
• Carbamazepin (Anti-“Kindling“) (HR & BD )
(Tegretol®)
• Naltrexon (-Rezeptor Blockade) kein Effekt
(Naltrexin®)
• Buprenorphin (-Teilagonist, -Antagonist,
NOP Teilagonist) wirksam im Tiermodell
(Subutex®)
• Phenytoin (Membranhyperpolarisation, K+ Kanäle?) Epanutin®
(Kindling: Verschlimmerung von Entzug & Suchtdruck
durch wiederholte Entzüge)
Pharmakotherapie
• Clozapin (Leponex®)
D1 & D2, 5-HT1a & 5-HT2 Rezeptorbindung
• Dextrophan, Dextromethorphan (Bexin®)
NMDA Antagonisten
• N-Acetylcystein
Glutamat im dACC (dorsal anterior cingulate
cortex) ↓ -> Impulsivität ↓ bei Kokainabhängigen
• Kokainsubstitution
angereichertes Coca-Blatt
… und neuerdings
•
•
•
•
Rimonabant (CB1 Teil-/Agonist)
Aripiprazol (Dopamin-Teilantagonist)
Donezepil (Cholinesterase Hemmer)
Vareniclin (Teilagonist am α4β2
nikotinergen Acetylcholinrezeptor)
• Agonisten für Nociceptin/Orphanin FQ
Rezeptor (NOP oder ORL-1-Rezeptor)
