Hinweise zu den Barmenia-Antragsannahmerichtlinien

Hinweise zu den Barmenia-Antragsannahmerichtlinien
Vorbemerkung
Im Vergleich zur gesetzlichen Krankenversicherung gibt es hinsichtlich der Basis für eine
Versicherbarkeit in der privaten Krankenversicherung im Rahmen einer Ergänzungsversicherung eine ganze Reihe wesentlicher Unterschiede.
Im Vordergrund stehen hier unterschiedliche Beiträge je nach Alter und Geschlecht und
– dass der private Versicherer das Versicherungsrisiko prüft. Mit dieser Risikoprüfung wird
das wichtige Ziel verfolgt, möglichst eine Ausgewogenheit im Beitrags-/Leistungsverhältnis
zu erreichen und damit die Preisattraktivität leistungsstarker Produktangebote zu erhalten.
Dies gilt auch für die BKK ExtraPlus-Produktlinie. So ist es notwendig, dass bei
Antragstellung bestimmte „Gesundheitsfragen“ für die zu versichernden Personen
beantwortet werden müssen.
Antragsgesundheitsfragen
Basis des Antragsverfahrens für die eigens für die BKK-Kooperation entwickelten Tarife sind
Antragsformulare, die inhaltlich – einschließlich der enthaltenen Gesundheitsfragen an die zu
versichernden Personen – in Abstimmung mit dem BKK Bundesverband speziell gestaltet wurden.
Dabei wurde besonderer Wert darauf gelegt, den Umfang der Gesundheitsfragen auf den
dem BKK ExtraPlus-Tarifangebot angemessenen Bedarf zu reduzieren und prägnante
Fragestellungen zu formulieren, die das Ziel antragstellerfreundlicher Transparenz
unterstützt.
Neben der Antragsangabe zu Körpergröße und –gewicht der zu versichernden Personen
werden in den Anträgen folgende Gesundheitsfragen gestellt, die bei Beantragung der
Tarife BKKS und BKKT beantwortet werden müssen:
1. Bestehen zurzeit Krankheiten oder Beschwerden?
2. Besteht eine Schwangerschaft?
3. Haben in den letzten drei Jahren ambulante oder in den letzten fünf Jahren stationäre
Behandlungen, Untersuchungen stattgefunden oder sind solche angeraten oder beabsichtigt?
K4199
Bei den Tarifen BKKA, BKKAZ und BKKZ+ müssen nur die folgenden Zahnfragen
beantwortet werden:
4a. Erfolgt zurzeit zahnärztliche Behandlung oder ist sie angeraten oder beabsichtigt?
4b. Fehlen Zähne (außer Weisheitszähnen), die noch nicht ersetzt sind?
Wenn die Tarife BKKK oder BKKN – der nur in Verbindung mit BKKA bzw. BKKAZ möglich
ist – beantragt werden, benötigen wir die Beantwortung aller Gesundheitsfragen.
Hinweis: Für die Auslandsreise-Krankenversicherung „BKK Extraplus im Urlaub“ (Tarif
BKKR) ist die Beantwortung von Gesundheitsfragen nicht notwendig; somit sind in dem
separaten Prospekt bzw. Antrag zu „BKK Extraplus im Urlaub“ keine Gesundheitsfragen
enthalten.
Die Risikoprüfung – Wesentliche Prüfungsmerkmale
Bei der Prüfung des Risikos wird auf Grund der Antragsangaben und sonstiger Informationen
(z. B. vorgelegte ärztliche Berichte) die Risikoerheblichkeit ermittelt. Hierbei werden Art und
Schwere von Krankheiten bzw. Vorerkrankungen unter Berücksichtigung folgender
Merkmale und Gegebenheiten eingeschätzt:
Alter und Geschlecht
Körpergröße und Körpergewicht
Behandlungsart (ambulant, stationär, Operation usw.)
Zeitpunkt und Dauer der Behandlung
Wiederholtes Krankheitsauftreten
Krankheitsfolgen (Arbeitsunfähigkeit, Berufs-/Erwerbsunfähigkeit)
Zusammenhang mit anderen Erkrankungen
Die Risikoprüfung – Gestaltungsmöglichkeiten der Versicherbarkeit
Im Rahmen der Antragsbearbeitung sucht der Risikoprüfer nicht Ablehnungs- sondern
Annahmegründe. Dennoch kann natürlich das Ergebnis einer Antrags-/Risikoprüfung eine
– ggf. vorläufige – Nichtversicherbarkeit ergeben.
In der Bandbreite zwischen der „Versicherbarkeit wie beantragt“ und einer Ablehnung
werden je nach Risikolage folgende Gestaltungsmöglichkeiten eingesetzt, die – nur mit
Zustimmung durch den Antragsteller – zu einer Versicherbarkeit führen können:
Vereinbarung/Erhebung eines Beitragszuschlages zum Einschluss von
Vorerkrankungen.
Vereinbarung eines Leistungsausschlusses (z. B. für eine anstehende
Metallentfernung).
Vereinbarung einer temporären Leistungseinschränkung.
Mit dieser Vereinbarung werden die Versicherungsleistungen in den ersten drei
Kalenderjahren begrenzt.
Hinweise zum Einsatz dieser Gestaltungsmöglichkeiten:
Beitragszuschlag
Mit der Erhebung eines Beitragszuschlages (bis maximal 100 %) zum Tarifbeitrag kann der
Einschluss von Vorerkrankungen vereinbart werden. Je nach Krankheitsbild und Prognose
ermittelt der Risikoprüfer die Höhe des Beitragszuschlages. Dabei liegen Risikoeinschätzungsrichtlinien zu Grunde, die im Wesentlichen auf im Bereich der privaten Krankenversicherung üblichen Standards basieren, die aus historischen Grundlagen (wie die
Krankheitsbewertungen aus der so genannten „Hamburger“ und „Kölner“ Systematik)
entstanden sind.
Leistungsausschluss
Ein Leistungsausschluss wird in der Praxis nur bei eindeutig möglicher Krankheits-/
Diagnose-Abgrenzung vorgeschlagen. Eine eindeutige Abgrenzung ist häufig nicht möglich
wie z. B. bei „Kreislauferkrankungen“. Klar abgrenzbar sind aktuell bestehende Erkrankungen, die in der Regel nach einem operativen Eingriff abschließend geheilt sind (z . B.
angeratene Mandel- oder Blinddarmentfernung, Materialentfernung nach Knochenbrüchen).
Leistungseinschränkung
Diese Möglichkeit wird in erster Linie bei Tarifen mit Zahnersatzleistungen vorgeschlagen.
Dabei werden die tariflichen Leistungen in den ersten drei Kalenderjahren begrenzt (Z. B.
Erstattungsfähig sind Aufwendungen bis zu einem Rechnungsbetrag von 250 EUR im 1.,
500 EUR im 2. und 750 EUR im 3. Kalenderjahr).
Diese genannte Leistungsstaffel wird bei zwei fehlenden Zähnen (die noch nicht ersetzt sind)
eingesetzt. Bei drei fehlenden Zähnen wird eine Leistungsbegrenzung in Höhe von
125 EUR im 1., 250 EUR im 2. und 375 EUR im 3. Kalenderjahr vorgeschlagen. (Ab vier
fehlenden Zähnen besteht eine Versicherungsmöglichkeit, sobald deren Ersatz erfolgt ist.)
Nichtversicherbarkeit
Das Ergebnis einer Risikoprüfung kann auch die – ggf. vorläufige – „Nichtversicherbarkeit“
sein. Eine Ablehnung ist für den Antragsteller bzw. die zu versichernde Person manchmal
nicht leicht verständlich, weil vielleicht aktuell kein bedrohliches Krankheitsempfinden
vorliegt. Das Ergebnis der Risikoprüfung geht im Ablehnungsfall aber vor allem von
allgemeinen Prognoseerfahrungen aus, die auf versicherungsmedizinischen Erkenntnissen
basieren.
In der folgenden Übersicht sind die wichtigsten Ablehnungs-Diagnosen dargestellt:
(siehe Rückseite)
A
Aids
Alkoholismus
Alzheimer Krankheit
Aneurysma (Gefäßerkrankung)
Anfallsleiden
Angstzustände /- neurose
Anorexie (Magersucht)
Apoplexie (Schlaganfall)
B
Bauchspeicheldrüsenerkrankung*
Bechterewsche Krankheit
Bluterkrankungen
Bulimie (ESS-Brech-Sucht)
Bypass-Operation
C
Ca (Carzinom, Krebs: alle
Formen)*
Cerebralskerose / zerebrale
Anfälle
Colitis ulcerosa (chron.
Darmentzündung)
D
Darmentzündung, chronisch
Depression
Diabetes („Zucker“),
insulinpflichtig
Down-Syndrom (Mongolismus)
Drogenabhängigkeit
E
Encephalitis
(Gehirnentzündung)*
Epilepsie
F
Fettleber
Gangrän („Brand“)
Gefäßsklerose
Gehirnentzündung
Geisteskrankheit
Geschlechtskrankheiten
Grand mal (Anfallsleiden)
H
HIV-Infektion
Hämophilie
Hemiparese
(Halbseitenlähmung)
Herzinfarkt
Herzklappenfehler
Herzschrittmacherimplantat
Hysterie (Geisteskrankheit)
Immunabwehrschwäche
Insult, apoplektischer
(Schlaganfall)
* =
Q
K
R
Jugenddiabetes
Karzinom (Krebs: alle Formen)*
Kinderlähmung
Kolitis ulcerosa (chron.
Darmentzündung)
Krampfanfall
Krebs (alle Formen)*
L
Lähmung
Leberleiden / Leberschaden
Leukämie (Blutkrebs)
Lues (Geschlechtskrankheit)
Lungenfibrose
Lymphom, malignes
M
Manie (Wahnsinn)
Medikamenten- und
Drogenabhängigkeit
Melanom (bösartige
Hautgeschwulst)*
Metastasen (bösartige
„Tochtergeschwülste“)
Mitralklappenfehler / -stenose
Mongolismus
Morbus Bechterew (chron. WSErkrankung)
Morbus Crohn (chron.
Darmentzündung)
Morbus Hodgkin
(Lymphdrüsenerkrankung)
Mucoviszidose
Multiple Sklerose (MS)
Muskelschwund (-dystrophie)
Myokardinfarkt
N
G
I
J
Nekrose (Absterben von
Organen)
Nephritis, chronisch
(Nierenentzündung)
Neurose (Verhaltensstörung)
O
Oesophagus -Varizen
Osteomyelitis
(Knochenmarksentzündung)
Ohrgeräusche (Tinnitus)*
P
Paranoia (Wahnsinn)
Pankreatitis
(Bauchspeicheldrüsenentzündung)*
Parese (Lähmung)
Parkinsonsche Krankheit
Persönlichkeitsstörung
Phobie (Angstreaktion)
Poliomyelitis (Kinderlähmung)
Primär chronische Polyarthritis
(PCP)
Psychomotorische Anfälle
Psychose (Geisteskrankheit)
Querschnittslähmung
Reinfarkt
Rückenmarksentzündung/
-lähmung
S
Sarkoidose II und III
(Lungenerkrankung)*
Sarkom (bösartiger
Knochentumor)
Schlafapnoe /-krankheit
Schlaganfall / Apoplexie
Schrumpfleber/ -niere
Schüttellähmung (Parkinsonsche
Krankheit)
Schwachsinn
Seminom (bösartige
Hodengeschwulst)*
Spinale Kinderlähmung
Sterilität (nicht durch
Sterilisation)
Sucht (alle Formen)
Syphilis (Geschlechtskrankheit)
T
Tinnitus (Ohrgeräusche)*
Trisomie (ChromosomenAnomalie)
Trunksucht
Tuberkulose (TBC)*
U
Unfruchtbarkeit (nicht durch
Sterilisation)
V
Versagenszustand
Verschlusskrankheit (Gefäße)
Verwirrtheitszustand
W
Wahnsinn
Wasserkopf
Z
Zahnlücken (mehr als 3 fehlende
Zähne)
Zerebrale Kinderlähmung
ZNS – Erkrankung
(ZNS = Zentrales Nervensystem)
Zuckerkrankheit (Diabetes),
insulinpflichtig
Zwangsneurose
Zystische Fibrose (erbl.
Stoffwechselstörung)
Bei Behandlung innerhalb der letzten drei Jahre ist keine Annahme möglich.
Danach Einzelentscheidung (eventuell ist eine Annahme mit einem Beitragszuschlag möglich)