Hinweise zu den Barmenia-Annahmerichtlinien

Hinweise zu den Barmenia-Antragsannahmerichtlinien
Vorbemerkung
Im Vergleich zur gesetzlichen Krankenversicherung gibt es hinsichtlich der Basis für eine Versicherbarkeit in der
privaten Krankenversicherung im Rahmen einer Ergänzungs-versicherung eine ganze Reihe wesentlicher
Unterschiede.
Im Vordergrund stehen hier unterschiedliche Beiträge je nach Alter und Geschlecht und
– dass der private Versicherer das Versicherungsrisiko prüft. Mit dieser Risikoprüfung wird das wichtige Ziel
verfolgt, möglichst eine Ausgewogenheit im Beitrags-/Leistungsverhältnis zu erreichen und damit die
Preisattraktivität leistungsstarker Produktangebote zu erhalten.
Dies gilt auch für die BKK ExtraPlus-Produktlinie. So ist es notwendig, dass bei Antragstellung bestimmte
„Gesundheitsfragen“ für die zu versichernden Personen beantwortet werden müssen.
Antragsgesundheitsfragen
Basis des Antragsverfahrens für die eigens für die BKK-Kooperation entwickelten Tarife sind Antragsformulare, die
inhaltlich – einschließlich der enthaltenen Gesundheitsfragen an die zu versichernden Personen – in Abstimmung mit dem
BKK Bundesverband speziell gestaltet wurden.
Dabei wurde besonderer Wert darauf gelegt, den Umfang der Gesundheitsfragen auf den dem BKK ExtraPlusTarifangebot angemessenen Bedarf zu reduzieren und prägnante Fragestellungen zu formulieren, die das Ziel
antragstellerfreundlicher Transparenz unterstützt.
Neben der Antragsangabe zu Körpergröße und –gewicht der zu versichernden Personen werden in den Anträgen
folgende Gesundheitsfragen gestellt:
1. Bestehen zurzeit Krankheiten oder Beschwerden?
2. Besteht eine Schwangerschaft?
3. Haben in den letzten drei Jahren ambulante oder in den letzten fünf Jahren stationäre
Behandlungen, Untersuchungen stattgefunden oder sind solche angeraten oder beabsichtigt?
Hinzu kommen zwei Zusatzfragen zum „Zahnstatus“, die nur beantwortet werden müssen, sofern „BKK ExtraPlus
beim Arzt und Zahnarzt“ (Tarif BKKAMB bzw. BKKE) beantragt wird:
K4199
4a. Erfolgt zurzeit zahnärztliche Behandlung oder ist sie angeraten oder beabsichtigt?
4b. Fehlen Zähne (außer Weisheitszähnen), die noch nicht ersetzt sind?
Hinweis: Für die Auslandsreisekrankenversicherung „BKK ExtraPlus im Urlaub“ (Tarif BKKR) ist die
Beantwortung von Gesundheitsfragen nicht notwendig; somit sind in dem separaten Prospekt bzw. Antrag zu
„BKK ExtraPlus im Urlaub“ keine Gesundheitsfragen enthalten.
Die Risikoprüfung – Wesentliche Prüfungsmerkmale
Bei der Prüfung des Risikos wird auf Grund der Antragsangaben und sonstiger Informationen (z. B. vorgelegte
ärztliche Berichte) die Risikoerheblichkeit ermittelt. Hierbei werden Art und Schwere von Krankheiten bzw.
Vorerkrankungen unter Berücksichtigung folgender Merkmale und Gegebenheiten eingeschätzt:
•
Alter und Geschlecht
•
Körpergröße und Körpergewicht
•
Behandlungsart (ambulant, stationär, Operation usw.)
•
Zeitpunkt und Dauer der Behandlung
•
Wiederholtes Krankheitsauftreten
•
Krankheitsfolgen (Arbeitsunfähigkeit, Berufs-/Erwerbsunfähigkeit)
•
Zusammenhang mit anderen Erkrankungen
Die Risikoprüfung – Gestaltungsmöglichkeiten der Versicherbarkeit
Eine wichtige Grundphilosophie für die erfahrenen Risikoprüfer der Barmenia ist: Mit der Prüfung eines Antrages
wird nach Annahmegründen und nicht nach Ablehnungsgründen gesucht. Dennoch kann natürlich das Ergebnis
einer Antrags-/Risikoprüfung eine – ggf. vorläufige – Nichtversicherbarkeit ergeben.
In der Bandbreite zwischen der „Versicherbarkeit wie beantragt“ und einer Ablehnung werden je nach Risikolage
folgende Gestaltungsmöglichkeiten eingesetzt, die – nur mit Zustimmung durch den Antragsteller – zu einer
Versicherbarkeit führen können:
•
Vereinbarung/Erhebung eines Beitragszuschlages zum Einschluss von Vorerkrankungen.
•
Vereinbarung eines Leistungsausschlusses (z. B. für eine anstehende
Metallentfernung).
•
Vereinbarung einer temporären Leistungseinschränkung.
Mit dieser Vereinbarung werden die Versicherungsleistungen in den ersten drei Kalenderjahren
begrenzt.
Hinweise zum Einsatz dieser Gestaltungsmöglichkeiten:
Beitragszuschlag
Mit der Erhebung eines Beitragszuschlages (bis maximal 100 %) zum Tarifbeitrag kann der Einschluss von
Vorerkrankungen vereinbart werden. Je nach Krankheitsbild und Prognose ermittelt der Risikoprüfer die Höhe
des Beitragszuschlages. Dabei liegen Risikoein-schätzungsrichtlinien zu Grunde, die im Wesentlichen auf im
Bereich der privaten Kranken-versicherung üblichen Standards basieren, die aus historischen Grundlagen (wie
die Krankheitsbewertungen aus der sogenannten „Hamburger“ und „Kölner“ Systematik) entstanden sind.
Leistungsausschluss
Ein Leistungsausschluss wird in der Praxis nur bei eindeutig möglicher Krankheits-/
Diagnose-Abgrenzung vorgeschlagen. Eine eindeutige Abgrenzung ist häufig nicht möglich
wie z. B. bei „Kreislauferkrankungen“. Klar abgrenzbar sind aktuell bestehende Erkran-kungen, die in der Regel
nach einem operativen Eingriff abschließend geheilt sind (z . B. angeratene Mandel- oder Blinddarmentfernung,
Materialentfernung nach Knochenbrüchen).
Leistungseinschränkung
Diese Möglichkeit wird in erster Linie bei Tarifen mit Zahnersatzleistungen vorgeschlagen. Dabei werden die
tariflichen Leistungen in den ersten drei Kalenderjahren begrenzt (z.B. Erstattungsfähig sind Aufwendungen bis
zu einem Rechnungsbetrag von 250 EUR im 1., 500 EUR im 2. und 750 EUR im 3. Kalenderjahr).
Diese genannte Leistungsstaffel wird bei zwei fehlenden Zähnen (die noch nicht ersetzt sind) eingesetzt. Bei drei
fehlenden Zähnen wird eine Leistungsbegrenzung in Höhe von
125 EUR im 1., 250 EUR im 2. und 375 EUR im 3. Kalenderjahr vorgeschlagen. (Ab vier fehlenden Zähnen
besteht eine Versicherungsmöglichkeit, sobald deren Ersatz erfolgt ist.)
Nichtversicherbarkeit
Das Ergebnis einer Risikoprüfung kann auch die – ggf. vorläufige – „Nichtversicherbarkeit“ sein. Eine Ablehnung
ist für den Antragsteller bzw. die zu versichernde Person manchmal nicht leicht verständlich, weil vielleicht aktuell
kein bedrohliches Krankheitsempfinden vorliegt. Das Ergebnis der Risikoprüfung geht im Ablehnungsfall aber vor
allem von allgemeinen Prognoseerfahrungen aus, die auf versicherungsmedizinischen Erkenntnissen basieren.
In der folgenden Übersicht sind die wichtigsten Ablehnungs-Diagnosen dargestellt:
(siehe Rückseite)
Übersicht der wichtigsten
wichtigsten AblehnungsAblehnungs-Diagnosen
J
A
Aids
Alkoholismus
Alzheimer Krankheit
Aneurysma (Gefäßerkrankung)
Anfallsleiden
Angstzustände /- neurose
Anorexie (Magersucht)
Apoplexie (Schlaganfall)
B
Bauchspeicheldrüsenerkrankung*
Bechterewsche Krankheit
Bluterkrankungen
Bulimie (Eß-Brech-Sucht)
Bypass-Operation
C
Ca (Carzinom, Krebs: alle Formen)*
Cerebralskerose / cerebrale Anfälle
Colitis ulcerosa (chron.
Darmentzündung)
D
Darmentzündung, chronisch
Depression
Diabetes („Zucker“), insulinpflichtig
Down-Syndrom (Mongolismus)
Drogenabhängigkeit
E
Encephalitis (Gehirnentzündung)*
Epilepsie
F
Fettleber
G
Gangrän („Brand“)
Gefäßsklerose
Jugenddiabetes
K
Karzinom (Krebs: alle Formen)*
Kinderlähmung
Kolitis ulcerosa (chron.
Darmentzündung)
Krampfanfall
Krebs (alle Formen)*
L
Lähmung
Leberleiden / Leberschaden
Leukämie (Blutkrebs)
Lues (Geschlechtskrankheit)
Lungenfibrose
Lymphom, malignes
M
Manie (Wahnsinn)
Medikamenten- und
Drogenabhängigkeit
Melanom (bösartige Hautgeschwulst)*
Metastasen (bösartige
„Tochtergeschwülste“)
Mitralklappenfehler / -stenose
Mongolismus
Morbus Bechterew (chron. WSErkrankung)
Morbus Crohn (chron.
Darmentzündung)
Morbus Hodgkin
(Lymphdrüsenerkrankung)
Mucoviszidose
Multiple Sklerose (MS)
Muskelschwund (-dystrophie)
Myokardinfarkt
N
Gehirnentzündung
Geisteskrankheit
Geschlechtskrankheiten
Grand mal (Anfallsleiden)
Nekrose (Absterben von Organen)
Nephritis, chronisch
(Nierenentzündung)
Neurose (Verhaltensstörung)
H
O
HIV-Infektion
Hämophilie
Hemiparese (Halbseitenlähmung)
Herzinfarkt
Herzklappenfehler
Herzschrittmacherimplantat
Hysterie (Geisteskrankheit)
Oesophagus -Varizen
Osteomyelitis
(Knochenmarksentzündung)
Ohrgeräusche (Tinnitus)*
I
(Bauchspeicheldrüsenentzündung)*
Immunabwehrschwäche
Insult, apoplektischer (Schlaganfall)
* =
P
Paranoia (Wahnsinn)
Pankreatitis
Q
Querschnittslähmung
R
Reinfarkt
Rückenmarksentzündung/
-lähmung
S
Sarkoidose II und III (Lungenerkrankung)*
Sarkom (bösartiger Knochentumor)
Schlafapnoe /-krankheit
Schlaganfall / Apoplexie
Schrumpfleber/ -niere
Schüttellähmung (Parkinsonsche
Krankheit)
Schwachsinn
Seminom (bösartige
Hodengeschwulst)*
Spinale Kinderlähmung
Sterilität (nicht durch Sterilisation)
Sucht (alle Formen)
Syphilis (Geschlechtskrankheit)
T
Tinnitus (Ohrgeräusche)*
Trisomie (Chromosomen-Anomalie)
Trunksucht
Tuberkulose (TBC)*
U
Unfruchtbarkeit (nicht durch
Sterilisation)
V
Versagenszustand
Verschlusskrankheit (Gefäße)
Verwirrtheitszustand
W
Wahnsinn
Wasserkopf
Z
Zahnlücken (mehr als 3 fehlende
Zähne)
Zerebrale Kinderlähmung
ZNS – Erkrankung
(ZNS = Zentrales Nervensystem)
Zuckerkrankheit (Diabetes),
insulinpflichtig
Zwangsneurose
Zystische Fibrose (erbl.
Stoffwechselstörung)
Parese (Lähmung)
Parkinsonsche Krankheit
Persönlichkeitsstörung
Phobie (Angstreaktion)
Poliomyelitis (Kinderlähmung)
Primär chronische Polyarthritis (PCP)
Psychomotorische Anfälle
Psychose (Geisteskrankheit)
Bei Behandlung innerhalb der letzten drei Jahre ist keine Annahme möglich.
Danach Einzelentscheidung (eventuell ist eine Annahme mit einem Beitragszuschlag möglich)