Praxistipp - FORUM VIA SANITAS

Praxistipp
von Dr. rer. nat. Nicole Wopfner
01.06.2016
Ernährung bei Osteoporose
1. Allgemeines
Osteoporose ist laut NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis 2001 definiert als
eine systemische Skeletterkrankung, die durch niedrige Knochenmasse und eine
Verschlechterung der Mikroarchitektur des Knochengewebes charakterisiert ist, mit der
Folge vermehrter Knochenbrüchigkeit. Die WHO spricht von einer Osteoporose, wenn die
Knochenmineraldichte (DXA-Methode) um 2,5 Standardabweichungen (SD) unter dem
statistischen Mittelwert gesunder prämenopausaler Frauen liegt (T-Score). Sind als Folge
einer Osteoporose eine oder mehrere Knochenbrüche aufgetreten, so spricht man von einer
manifesten Osteoporose.
In Deutschland leiden ca. 7 Millionen Menschen an Osteoporose. Diese verursachen Kosten
in Höhe von etwa 5 Milliarden Euro. Von den 7 Millionen Patienten erleiden ca. 70.000
Menschen pro Jahr Wirbelbrüche. Vor dem 55. Lebensjahr wird dieser Befund vornehmlich
unfallbedingt gestellt, ab dem 55. Lebensjahr ist hauptsächlich die Osteoporose dafür
verantwortlich. Die folgende Grafik möge das verdeutlichen:
Ca. 130.000 Patienten erleiden jährlich einen Oberschenkelhalsbruch. Bedenkt man, dass
jeder Oberschenkelhalsbruch für Operation und Reha etwa 25.000 Euro kostet, so summiert
sich das auf 3,25 Milliarden Euro.
Patienten mit Oberschenkelhalsfrakturen in Deutschland beanspruchen bereits jetzt mehr
Krankenhaustage als Menschen mit Schlaganfällen und Herzinfarkt zusammen – eine
Entwicklung, die sich aufgrund des zunehmenden Lebensalters der Bevölkerung noch
verschärfen wird:
1
Quelle: Statistik der Universitätsklinik Gießen-Marburg
Die Zahl der Oberschenkelhalsbrüche betrug 1990 weltweit etwa 900.000; sie wird sich bis
zum Jahr 2050 auf mindestens 3,3 Millionen erhöht haben.
Sieht man sich für Deutschland die Prävalenzen für Osteoporose in Abhängigkeit von
Geschlecht und Alter an, so ergibt sich, dass ab einem Alter von 50 Jahren ca. 4mal mehr
Frauen an Osteoporose leiden als Männer. Besonders augenfällig ist das in den
Altersgruppen 50-64 und 65-74 Jahre:
Prävalenz für Osteoporose
60%
48%
50%
40%
32%
30%
20%
10%
17%
15%
4%
8%
0%
Männer
Frauen
50-64
65-74
> 75
Eine Studie von Kanis et al. aus dem Jahr 2012 zeigt auf, dass Osteoporose kein nationales
Problem ist, sondern weltweit Beachtung finden muss. Die Werte für Hüftfrakturen gelten
für Frauen und Männer gleichermaßen. Die Hochrisikoländer erstrecken sich von
Nordwesteuropa (Island, Großbritannien, Irland, Dänemark, Schweden und Norwegen) über
Mitteleuropa (Belgien, Deutschland, Österreich, Tschechien, Slowakei, Ungarn, der Schweiz
und Italien) nach Südosten (Griechenland, Slowenien) und in den Libanon, Oman und Iran.
Andere Gebiete mit hohem Risiko sind Hong Kong, Singapur, Malta und Taiwan. Unter
Berücksichtigung ethnischer Aspekte in den USA ergibt sich, dass lateinamerikanische
Einwanderer, Menschen asiatischer Herkunft und die schwarze Bevölkerung (oft Laktose2
Intolerant, daher keine Milchtrinker) ein geringes Risiko haben, kaukasische Frauen jedoch
ein hohes. Deshalb befindet sich die USA in der Mitte des Diagramms. Regionen mit
mittlerem Risiko sind Ozeanien, die Russische Föderation und die südlichen Länder
Lateinamerikas. Low-Risk-Gebiete sind die nördlichen Regionen Lateinamerika, Afrika,
Jordanien und Saudi-Arabien, Indien, China, Indonesien und die Philippinen.
2. Allergene
2. Frakturen
Unter einer Fraktur versteht man eine Unterbrechung der Kontinuität eines Knochens (mit
oder ohne Verschiebung der Bruchenden). Ohne traumatische Einwirkung spricht man von
einer pathologischen Fraktur. Neben offenen und geschlossenen Frakturen unterscheidet
man:
1) Biegungsfraktur: Sie entsteht durch Abknickung der Extremität oder durch
Schlageinwirkung und kann als Querbruch, Schrägbruch oder Stückbruch vorliegen.
2) Querfraktur: Eine querverlaufende Fraktur, die durch direkte Krafteinwirkung auf eine
feststehende Extremität entsteht, z. B. im Fußball.
3) Schrägfraktur: Eine Querfraktur, aber mit schrägverlaufender Bruchlinie. Die Kraft muss in
einem spitzen Winkel einwirken.
4) Kompressionsfraktur: Entsteht durch Gewalteinwirkung auf die Längsachse eines
Knochens, z.B. Wirbelkörperbruch, Fersenbeinfraktur, Schienbeinkopffraktur. Ursache ist oft
ein Sturz aus größerer Höhe.
5) Abscherfraktur: Wird auch Meißelfraktur genannt und entsteht bei starker Stauchung des
Gelenks. Es wird ein Teil des Knochens wie mit einem Meißel abgeschlagen.
6) Berstungsfraktur: Durch Einwirkung stumpfer Gewalt auf den Schädel kommt es zur
Bildung sternförmiger Bruchlinien, manchmal mit Fragmentbildung.
7) Spiral- bzw. Torsionsfraktur: Spiralförmige Bruchlinie, die durch Verdrehung einer
Extremität entsteht, z.B. Bruch des Oberschenkels beim Skifahren.
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8) Abrissfraktur: Sogenannter Ausriss. Grund ist eine plötzliche Spannungssteigerung einer
Sehne oder eines Bandes am knöchernen Ansatz. Aufgrund der besonders bei jüngeren
Menschen höheren Zugfestigkeit der Sehnen und Bänder im Vergleich mit dem Knochen
kann ein Knochenfragment abgerissen werden, z.B. beim Außenknöchelbruch (Weber-Typ A)
oder Abriss des Epicondylus ulnaris bei der Ellbogenluxation.
9) Ermüdungsbruch: Es handelt sich im Gegensatz zu den Frakturtypen 1-8 um eine
Akkumulation von Mikrotraumen durch ständige Belastungen. Ein Beispiel ist die sogenannte
Marschfraktur des Mittelfußknochens.
Wirbelbrüche stellen eine Variante des Ermüdungsbruchs in Form eines Insuffizienzbruchs
dar, bei dem der Knochen infolge von Mikrotraumen und Decalcifizierung bricht. Der
Wirbelkörper sintert, und es kommt zu Deformierungen in Form von
Quelle: Osteoporose Diagnostik- und
Therapiezentrum München
Dr. med. Helmut Radspieler
a) Keilwirbeln (sog. Vorderwand-Deformierung)
b) Plattwirbel (sog. Kompressions-Deformierung oder pancake-Wirbel)
c) Fischwirbel (sog. Grund- und Deckplatten-Deformierung)
Femurfrakturen
Ca. ¾ aller Oberschenkelbrüche sind hüftnah lokalisiert, also mediale oder pertrochantär.
Die weitaus meisten Patienten sind älter als 65 Jahre.
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3. Der Knochen
Entgegen einer weitverbreiteten Ansicht ist der Knochen kein statisches oder
unveränderliches Gebilde, sondern vielmehr dynamisch mit starker Stoffwechselaktivität.
Die Umsatzrate eines Knochens beträgt im Mittel etwa 8 %, d.h. innerhalb von 13-15 Jahren
wird das Skelett einmal vollständig erneuert. Während das Knochenwachstum, sog.
modelling, mit dem Schließen der Wachstumsfugen während der Pubertät beendet wird,
findet das remodelling – ein Materialaustausch – ein Leben lang statt. Der Zweck besteht im
Ersatz von altem Knochengewebe, dem Calciumaustausch im Rahmen der Homöostase, der
Adaption des Knochens an veränderte Belastungssituationen und der Reparatur von
Mikrotraumen. Ist diese Reparaturfähigkeit gestört, so steigt das Bruchrisiko.
Quelle: Dr. Katharina Schiessl, Universitätsspital Zürich, http://slideplayer.org/slide/6004490/
Ein Knochenumbau dauert ca. 4 Monate. In einer Ruhephase liegen die Bone lining cells auf
der Knochenoberfläche. Im Rahmen der Aktivierung werden Osteoklasten, bei denen es sich
um mehrkernige Riesenzellen handelt und die aus den Monozyten (Vorläuferzellen) des
Knochenmarks stammen, bereitgestellt. Diese Osteoklasten sezernieren proteolytische
Enzyme, die die Knochensubstanz auflösen und durch Phagozytose verdauen. Die
Aktivierung und Mobilisierung der Osteoklasten erfolgt durch Schilddrüsenhormone, Leptin,
Parathormon, Wachstumsfaktoren und Östrogene, wobei letztere insbesondere die
Bereitstellung von Osteoklasten suppressieren. Nach beendeter Phagozytose werden
Osteoblasten als knochenaufbauende Zellen zur Verfügung gestellt. Die mesenchymalen
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Zellen bauen unter Verwendung von Osteokalzin, Osteonektin, dem Bone Morphogenic
Protein (BMP) und Kollagen des Typs 1 die Knochenmatrix wieder auf. Osteoblasen werden
durch Leptin gehemmt. Sie können durch Wachstumsfaktoren, z.B. FGF (FibroblastenGrowth-Factor), PDGF (Platelet Derived Growth Factor), TGF-β, Prostaglandine,
Parathormon, Fluoride, Statine und Strontium aktiviert werden. Nach Anlagerung der
Osteoblasten erfolgt in einer Anbauphase die Osteoidbildung mit anschließender
Mineralisation, gefolgt von der Ruhephase, in der die Osteoblasten als Bone lining cells
vorliegen. Werden die Osteoblasten in das Knochengewebe eingebaut, so liegen sie als
Osteozyten vor. Diese Osteozyten sind an der Adaption des Knochens in Abhängigkeit der
Belastung und der daraus resultierenden Knochendichte beteiligt. Da es im Alter zu einer
Abnahme der Osteozyten kommt, nehmen mit zunehmendem Lebensalter auch die
Knochendichte und die Stabilität des Knochens ab.
Zu beachten ist, dass die Mineralisation von der Präsenz von Vitamin D und seinen
Metaboliten abhängt.
Die Umbaugeschwindigkeit einer Knochenregion hängt von ihrer Kalzifizierung ab. Dichte
Knochenregionen, die bis zu 90 % kalzifiziert sind, haben bei gegebenem Volumen eine
kleine Oberfläche. Diese Knochenbereiche heißen kortikale Knochen und sind „umbauträge“.
Knochenregionen mit großer Oberfläche heißen spongiöse oder trabekuläre Knochen. Sie
sind feingliedrig und haben mit 25 % pro Jahr eine hohe Umbaurate.
Quelle: https://www.leben-mit-knochenmetastasen.de/Knochen/
Der Anteil an spongiösem Knochenmaterial variiert je nach Körperregionen. Die proximale
Femur hat einen spongiösen Anteil von ca. 60-70 %, die Lendenwirbelsäule von 75 %. Es ist
offensichtlich, dass bei Brüchen im Rahmen der Osteoporose bevorzugt Knochenteile mit
hohem spongiösem Anteil betroffen sind.
Osteopenie - Osteoporose
Halten sich bei einem gesunden Stoffwechsel Knochenauf- und abbau die Waage, so bleibt
auch die Knochenmasse normal. Ist der Knochenabbau normal, der Aufbau jedoch reduziert,
so spricht man von einer low turnover Osteoporose. Ist jedoch der Knochenaufbau normal,
der Abbau hingegen beschleunigt, so liegt eine high turnover Osteoporose vor.
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Gerät die Relation von Knochenauf- und abbau im Alter aus dem Gleichgewicht, so resultiert
zunächst eine Osteopenie, d.h. eine Verminderung der Knochendichte, die allerdings bei
rechtzeitiger Therapie nicht zwangsläufig zu einer Osteoporose werden muss. Osteopenie
bedeutet eine Vergrößerung der Hohlräume im Knochen. Wird die Osteopenie jedoch nicht
behandelt, was oft mit einer Änderung des Lebensstils einhergehen muss, so vergrößern sich
die Hohlräume und eine Osteoporose ist praktisch unausweichlich. Die folgende Grafik soll
den altersabhängigen Verlust an Knochenmasse verdeutlichen:
Quelle:http://www.unifr.ch/anatomy/assets/files/elearning/de/stuetzgewebe/knochenumbau/popup_knochenumbau/bonemass.php
4. Klassifikationen der Osteoporose
a) Primäre Osteoporose (ohne erkennbare Ursache)
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Die (idiopathische) juvenile Osteoporose tritt bei Kindern zwischen dem 8. und 14.
Lebensjahr auf und ist sehr selten. Es dominieren Kompressionsfrakturen der
Wirbelkörper in Kombination mit schweren Rückenproblemen.
Die (idiopathische) Osteoporose von Erwachsenen befällt überwiegend Männer
zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr. Es dominieren Wirbelkörperschäden aufgrund
eines stark beschleunigten Knochenabbaus, der durch Tabakkonsum unterstützt
wird.
Die Typ I Osteoporose ist postmenopausal und tritt zwischen dem 50. und 70.
Lebensjahr auf. Dies ist die klassische hormonbedingte Osteoporose von Frauen
aufgrund der Aktivitätseinschränkung der Ovarien, allerdings kann es bei Männern
durch Testosteronmangel zu ähnlichen Beschwerden kommen. Beim Knochenabbau
ist überwiegend der spongiöse Teil betroffen.
Die Typ II Osteoporose gehört zum senilen Typ und ist die nahtlose Fortsetzung der
postmenopausalen Form ab dem 70. Lebensjahr. Es kommt zum Rückgang der
Osteoblasten, einem abfallenden Vitamin D-Spiegel mit verminderter
Calciumresorption und einem leichten Hyperparathyreoidismus, der Calcium aus den
Knochen herauslöst. Neben dem spongiösen wird jetzt auch der kortikale Teil des
Knochens abgebaut, so dass ein hohes Frakturrisiko besteht.
b) Sekundäre Osteoporose (mit erkennbarer Ursache)
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Ernährungsbedingt/Hepatisch/Gastroenterologisch
Belastungen der Leber, z.B. durch Alkoholkonsum, Drogen- oder
Medikamentenmissbrauch können zu einer Osteoporose führen. Grund ist hier der
gestörte Vitamin D-Stoffwechsel. Gleiches kann auch für Personen gelten, die am
Magen-Darm-Trakt operiert wurden oder die an Darmerkrankungen wie Morbus
Crohn leiden. Außerdem kann die Calciumaufnahme aus dem Darm vermindert sein.
Renale Osteopathie
Eine chronische Niereninsuffizienz kann aufgrund eines gestörten Vitamin DStoffwechsels eine Osteoporose in Kombination mit Hyperparathyreoidismus
hervorrufen. Nach erfolgreicher Nierentransplantation verschwinden die Symptome.
Im Rahmen einer Hämodialyse können allerdings therapieresistente Formen
auftreten.
Kardiologisch
Menschen, die über längere Zeit blutverdünnende Medikamente wie Warfarin oder
Phenprocoumon einnehmen, können eine Osteoporose entwickeln. Das kommt
besonders oft nach Herzoperationen vor.
Genetisch
Studien haben gezeigt, dass die Osteoporose zu 50 % genetisch determiniert ist. Eine
zweifelsfrei genetisch bedingte Osteoporose ist die Glasknochenkrankheit
(Osteogenesis imperfecta).
Entzündungsbedingt
Patienten mit chronischen Entzündungen und/oder Rheuma bekommen oft
Glucocorticoide verabreicht. Dies kann die Synthese des mesenchymalen Gewebes
beeinträchtigen, so dass zu einer verminderten Kollagenbildung kommt, was
wiederum den Knochenaufbau behindert. Im Röntgenbild ist das besonders gut an
den betroffenen Knochen im Gelenkbereich zu erkennen.
Myelogen/Neoplastisch
Insbesondere das multiple Myelom (Plasmozytom) als Krebserkrankung des
Knochenmarks vermag die Osteoklasten zu aktivieren, so dass es zu einem
verstärkten Knochenabbau mit schwerer Osteoporose kommt. Ähnliches gilt auch für
die chronisch myeloische Leukämie.
Metastasierung
Verschiedene primäre Tumore, vor allem der Prostata, der Mamma und der Lunge
können in das Skelett metastasieren und durch Sekretion hormonähnlicher
Substanzen eine Osteoporose auslösen. Das muss besonders bei Patienten mit
„unklarer“ Osteoporose und Knochenschmerzen berücksichtigt werden.
Intoxikation oder medikamentös
Medikamente, die eine Osteoporose fördern, sind Glucocorticoide, Antiepileptika
und Antikoagulantien. Der Einbau von Calcium in die Knochen kann gehemmt werden
durch Polyvinylchlorid, Arsen, Cadmium und Aluminium.
Inaktivität
Längerandauernde Inaktivität führt zu einem Abbau und einer Schwächung des
Knochens. Das gilt für Patienten mit langer Bettlägerigkeit oder Lähmungen, die
einen Sitz im Rollstuhl erfordern. Auch eine Immobilisierung durch Schienung oder
Gipsverbänden zeigt sich klinisch im Bild einer lokalen Osteoporose. Den gleichen
Effekt erzielen auch Raumfahrer, die sich zwar viel bewegen, aber aufgrund der
Schwerelosigkeit ihre Knochen nur unzureichend belasten.
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Obwohl die sekundären Osteoporosen nur etwa 5 % der Behandlungsfälle ausmachen,
sind sie für 20 % der osteoporotischen Knochenbrüche verantwortlich
5. Risikofaktoren der Osteoporose
a) Nicht beeinflussbare Risiken
Bei Osteoporose handelt es sich zweifellos um eine Volkskrankheit. Das Schicksal eine
Osteoporose zu erleiden, ist aber nicht unausweichlich, denn die Krankheit befällt nicht
jeden. Es gibt im Wesentlichen 4 Faktoren, die nicht beeinflussbar sind:
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
Alter und Geschlecht
Nach dem 35. Lebensjahr beginnt der genetisch bedingte Knochenschwund. Bei
Frauen nimmt mit dem Eintritt in die Menopause, d.h. dem Rückgang der
Östrogenproduktion die Frakturhäufigkeit zu, beim Mann etwa ab dem 70.
Lebensjahr. Statistisch gesehen verdoppelt sich das Risiko alle zehn Jahre, einen
Knochenbruch zu erleiden.
Bestehende Frakturen nach dem 45. Lebensjahr
Hat ein Patient ab dem 45. Lebensjahr bereits einmal eine Wirbelkörperfraktur
gehabt, so steigt das Risiko um den Faktor 5, erneut einen Wirbelbruch zu erleiden.
Gab es mehr als eine Wirbelkörperfraktur in der Vergangenheit, so erhöht sich die
Wahrscheinlichkeit für einen weiteren Bruch um das 10-15fache. Diese Korrelation
gilt nicht für Arm- und Beinfrakturen.
Genetische Veranlagung
Knochenaufbau und Knochendichte sind genau wie das Alter für den Beginn der
Menopause genetisch festgelegt. Hinzu kommt noch eine ethnische Komponente,
denn europäische Frauen haben ein höheres Osteoporoserisiko als afrikanische oder
lateinamerikanische.
Schwangerschaft
Jede Schwangere sollte verstärkt Calcium und Vitamin D zu sich nehmen. Zwar nimmt
die Mutter während der Schwangerschaft vermehrt Calcium aus dem Darm auf, gibt
diese Menge jedoch beim Stillen wieder ab. Je länger die Stillzeit, desto höher ist der
Calciumverlust, der bis zu 400 g betragen kann. Diese Situation kann durch Bettruhe
und medikamentöse Therapien, z.B. Cortison verschlechtert werden.
b) Beeinflussbare Risiken

Körpergewicht
Untergewichtige Frauen mit einem BMI < 20 sind besonders für Osteoporose
gefährdet. Normal- oder Übergewichtige Frauen belasten ihre Knochen stärker und
erhöhen damit die Knochendichte. Adipöse Frauen haben eine höhere
Östrogenproduktion als Normalgewichtige und werden deshalb vor Osteoporose
geschützt. Dieser Effekt wird jedoch mit einem höheren Gelenkverschleiß und einer
Verformung der Wirbelsäule erkauft.
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Tabakkonsum
Man vermutet, dass Nikotin die Östrogenproduktion hemmt und ein früheres
Eintreten der Menopause bewirkt. Zweifellos haben Raucherinnen ein doppelt so
hohes Osteoporoserisiko wie Nichtraucherinnen.
Alkohol
Während ein geringer Alkoholkonsum die Knochendichte ansteigen lässt, bewirkt ein
darüber hinausgehendes Maß an Alkohol eine Steigerung des Bruchrisikos. Als
mögliche Ursachen gelten Leberschäden und Mangelernährung.
Ernährung
Bei calciumarmer Ernährung tritt eine Calciummobilisation aus den Knochen in das
Blut ein, so dass es mittelfristig zu einer Osteopenie mitanschließender Osteoporose
kommt.
Koffein
Übermäßiger Kaffeekonsum stellt ein Risiko für Osteoporose dar, insbesondere für
Femurbrüche.
Sport
Während eine normale sportliche Aktivität gesund ist, stellt übermäßiger Sport ein
Risiko für Osteoporose dar. Dies gilt insbesondere für Ausdauersportarten wie
Marathonlauf oder Hochleistungssport. Grund ist eine Zunahme der Mikrofrakturen
im Knochen, häufiges Durchführen von Diäten und ein geringer Anteil an Körperfett.
Depressionen
Es gilt mittlerweile als gesichert, dass Depressionen einen Risikofaktor für
Osteoporose darstellen. Untersuchen von Perese et al konnten zeigen, dass Frauen
mit langjähriger Depression eine um 6 % verminderte Knochendichte haben. Als
Gründe werden Bewegungsmangel und Medikamenteneinnahme genannt.
Medikamente
Als osteoporosefördernde Präparate gelten Medikamente, die den Knochenaufbau
schwächen können, z.B. Glucocorticoide, Antiepileptika, Zytostaika wie Cyclosporin A,
L-Thyroxin zur Strumaprophylaxe, Protonenpumpenhemmer wie Omeprazol,
Pantoprazol usw., Antiandrogene, Antikoagulantien wie Phenprocoumon, Warfarin
oder Heparin wie Calciparin, Thrombareduct, Lovenox, Clexane, Fragmin usw.,
Isoniazid, Antidepressiva, Lithium.
Sonnenschutzmittel
Um Calcium in den Knochen einbauen zu können, wird stets Vitamin D benötigt. Der
Körper stellt Vitamin D unter dem Einfluss von Sonnenlicht her. Bei der Verwendung
von Sonnenschutzmitteln mit einem Lichtschutzfaktor > 8, wird die Vitamin DProduktion um ca. 98 % gesenkt.
Hormone
Wie bereits geschrieben, bedingt eine verfrüht einsetzende Menopause ein erhöhtes
Osteoporoserisiko. Ähnliches gilt für Männer: Ein niedriger Testosteronspiegel, z.B.
durch Hypogonadismus, Alkoholismus o.ä. steigert ebenso das Risiko von
Knochenbrüchen, und zwar unabhängig vom Alter.
Osteoporose ist eine akut behandlungsbedürftige Krankheit. Unbehandelt führt sie zu:
 Stürze und/oder Knochenbrüche
 Langandauernde oder dauerhafte Schmerzen
 Soziale Isolation
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 Verlust der Unabhängigkeit
 Depressionen
 Verlust von Lebensqualität
6. Therapie
1. Bewegung
Osteoporosepatienten haben stets akute Schmerzen durch Fehl- oder Überbelastung der
Muskulatur, Gelenkschädigung, Entzündungen usw., so dass zu Beginn einer Therapie stets
die Schmerzlinderung stehen muss. Sinnvoll sind Bewegungsübungen mit einem
Muskelaufbautraining, z.B. Wassergymnastik. Wichtig ist, dass die Übungen nicht die
Wirbelsäule durch starke Biegung oder Stauchung belasten oder ein Sturzrisiko aufweisen.
Sollten Medikamente notwendig sein, damit Patienten überhaupt Bewegungsübungen
machen können, so geht man in folgender Reihenfolge vor:
1) Nicht-steroidale Antirheumatika, z.B. Metamizol, Acetylsalicylsäure, Paracetamol,
Diclofenac, Ibuprofen
2) Schwache Opioide, z.B. Codein, Tilidin, Tramadol
3) Starke Opioide, z.B. Fentanyl, Oxycodon, Buprenorphin
Das Hauptproblem bei diesem ersten Schritt ist den Patienten zu überzeugen, dass die
Bewegung sinnvoll ist, um die Schmerzen zu lindern, obwohl ihm zu Beginn jede Bewegung
Schmerzen bereiten wird.
2. Calcium
Ca-Zufuhr
1000 mg/d
Darm
Zellen
13000 mg
Resorption: 400 mg/d
Extrazellulär
1300 mg
Sekretion: 300 mg/d
Filtration:
Faeces
900 mg/d
10.000 mg/d
Input:500 mg/d
Abbau:500 mg/d
Skelett
106mg (1 Kg)
Resorpt.:
9800 mg/d
Niere
10.000 mg/d
Harn
200 mg/d
Speichel
65 mg/d
Magensaft
75 mg/d
Schweiß
100-200 mg/d
Sperma
1500 mg/d
Muttermilch
600 mg/d
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Der Calciumstoffwechsel ist einigen Resorptions- und Sekretionsvorgängen unterworfen. Die
Ca-aufnahme erfolgt im Zwölffinger- und Dünndarm, wobei von 1 g Ca nur max. 40 %
resorbiert werden, bei Kindern beträgt diese Quote 70-80 %. Die Calciumaustauschquote pro
Tag beträgt für die Knochen etwa 500 mg. Zu beachten ist, dass der Ca-verlust durch
Schwitzen, Faeces und Urin bis zu 90 % betragen kann. Die besten Calciumlieferanten sind
Milch und Milcherzeugnisse. Laktoseintolerante Menschen sollen auf calciumreiche
Mineralwässer ausweichen. Oftmals zeigt sich jedoch, dass viele Menschen die erforderliche
Tagesdosis Calcium nicht über die Nahrung allein erreichen können, z.B. durch eine hohe
Aufnahme an Salz, einen hohen Alkoholkonsum oder ein gestörtes Säure-BasenGleichgewicht mit latenter Azidose. Dann empfiehlt sich die Gabe von Supplementen. Führt
ein Ca-präparat zu Verdauungsproblemen wie Durchfall oder Verstopfung, empfiehlt sich die
Zufuhr von Flohsamen in Kombination mit reichlich Flüssigkeit. Um Calciumionen nicht
bereits im Darm abzufangen, muss auf phosphatreiche Ernährung verzichtet werden, z.B.
Cola, viel Wurst usw. Eine eventuelle Angst vor Nierensteinen durch große Mengen Calcium
ist unbegründet, wenn man pro Tag mindestens 2-3 Liter Flüssigkeit zu sich nimmt.
Außerdem wird steinbildendes Oxalat bereits im Darm durch Calcium gebunden und gelangt
nicht in die Niere. Die Einnahme der Calciumpräparate sollte zwischen den Mahlzeiten
erfolgen. Zwar fördern Vitamin C und Laktose die Resorption, allerdings wird die Caaufnahme durch Zink, Eisen, Kaffee, Alkohol, Spinat oder Ballaststoffe gehemmt. Zudem
können bestimmte Medikamente mit Calcium wechselwirken, z.B. Tetrazykline,
Glucocorticoide, Eisenpräparate, Antiepileptika usw.
Oftmals kann auch eine Verabreichung von Vitamin D zur verbesserten Calciumaufnahme
hilfreich sein, umso mehr, da zahlreiche Menschen eine Unterversorgung an Vitamin D
aufweisen.
3. Vitamin D
Obwohl als Vitamin bezeichnet, handelt es sich in Wirklichkeit um ein Hormon. Fettlösliches
Vitamin D wird mit Hilfe des Sonnenlichts in der Haut gebildet oder über die Nahrung
aufgenommen. Cholecalciferol (Vitamin D3) wird in einem ersten Schritt in der Leber in 25Hydroxyvitamin-D3 (= 25(OH)D3) hydroxyliert. Das ist die bevorzugte Speicherform des
Vitamins im menschlichen Körper und dient gleichzeitig zur Bestimmung von D3 im Serum:
Vitamin D3 in ng/ml
< 20
20 – 35
35 – 60
60 – 90
90 – 150
Status
Vit.-D-Mangel
Unterversorgung
Normalbereich
Hohe Werte
Überversorgung
In der Niere wird 25(OH)D3 in die biologisch aktive Form, dem 1,25(OH)D3 umgewandelt.
Dieser aktive Metabolit heißt Calcitrol und beeinflusst neben den Mono-und Lymphozyten
noch bestimmte Tumorzellen, die Calciumaufnahme aus dem Darm in das Blut und die
Knochenmineralisation. Außerdem kommt im Blut noch der Metabolit 24,25(OH)D3 vor,
dem eine positive Wirkung auf die Knochenbruchheilung zugeschrieben wird.
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Quelle: http://www.hairrigasun.lv/d-vitam299ns.html
Die empfohlene Menge an Vitamin D3 liegt zwischen 200 und 400 I.E., das entspricht 5-10
µg. Diese Erhaltungsdosis ist für einen gesunden Menschen mit normalem Vitamin D-Spiegel
ausreichend, aber nicht für Personen mit einem Vitaminmangel. Hier werden Dosen
zwischen 600 und 1200 I.E. benötigt.
Hier eine Übersicht über die Effekte von Vitamin D:
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Erhöhung der Calciumresorption aus dem Darm
Einbau des Calciums in die Knochen
Aktivierung der Osteoklasten
Verringerung der renalen Calciumausscheidung
Aktivierung des Thrombomodulins und Verringerung des Thromboserisikos
Beeinflussung des Glucose- und Fettstoffwechsels
Zunahme der Muskelmasse
Verbesserung der körperlichen Koordinationsfähigkeit
Verminderung des Sturzrisikos
Absenkung des Blutdrucks
Verringerung des Risikos für Mamma- und Coloncarzinom
Versorgung mit Vitamin D
Mit zunehmendem Lebensalter nimmt die Fähigkeit der Haut, Vitamin D mit Hilfe des
Sonnenlichts zu bilden ab. Während ein junger Mensch mit kurzen Aufenthalten in der
Sonne seinen kompletten Vitamin D-Bedarf decken kann, funktioniert das bei älteren
Menschen (selbst bei hohem UV-Index) nicht mehr:
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Das bedeutet, dass Ältere sich nicht nur durch Fisch, Eier, Pilze und Käse Vitamin D-reich
ernähren sollen, sondern auch ein Vitamin-D-Supplement einnehmen müssen. Menschen
aller Altersgruppen sollten den Gebrauch von Sonnenschutzmitteln mit einem
Lichtschutzfaktor > 8 nicht übertreiben. Zwar können solche Präparate dazu beitragen,
dass Risiko für Melanome zu verringern, andererseits kann der exzessive Gebrauch dieser
Mittel auch bei jüngeren Personen zu einem Vitamin D-Mangel führen.
Außerdem ist zu beachten, dass Dunkelhäutige gegenüber Hellhäutigen sich einer
deutlich längeren Sonnenexposition aussetzen müssen, um die gleiche Menge Vitamin D
herstellen zu können. Der Grund ist, dass dunkle Haut viel Melanin enthält, ein Pigment,
das auch beim Bräunen entsteht und die Synthesedauer des Vitamins um bis zum Faktor
10 verlängern kann.
Neben dem Alter und der Hautfarbe können weitere Faktoren zu einem Vitamin DMangel beitragen:
1) Leberzirrhose
2) Magen-Darm-Operationen
3) Chronisch Entzündliche Darmerkrankungen
4) Chronische Niereninsuffizienz
5) Antikonvulsive Behandlungen
Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung empfiehlt für Säuglinge 10 µg Vitamin D pro Tag
zuzuführen, für alle anderen Personengruppen einschließlich Schwangere, Stillende und
Personen ab 65 Jahren sollten 20 µg zu sich nehmen. Fachleute präferieren jedoch die
1000er-Regel, die sich auch Im Rahmen der Osteoporoseprävention und –therapie
bewährt hat. Um die Knochendichte zu optimieren, sollte jeder Mensch täglich 1000 mg
Calcium plus 1000 I.E. Vitamin D zu sich nehmen. Es ist wichtig, diese Regel bereits im
Kinder- und Jugendalter anzuwenden.
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4. Vitamin K
Vitamin K ist fettlöslich und wird im Darm bei gleichzeitiger Anwesenheit von Gallensäuren
resorbiert. Es fungiert als Coenzym bei der Synthese von Proteinen, die an der Blutgerinnung
sowie an der Knochenmineralisation beteiligt sind. Für den Knochenaufbau verantwortlich
sind die Osteoblasten. Diese enthalten Osteocalcin, auch BGP genannt: bone γcarboxylglutamic acid-containing protein. Die Knochenmatrix enthält etwa 2 % Osteocalcin.
Osteocalcin ist an Calcium gebunden und inhibiert die Mineralisation des Knochens. Die
Bildung des Peptids aus 49 Aminosäuren wird durch 1,25(OH)D3, dem Calcitrol, induziert.
Wird die Osteocalcinproduktion unterdrückt, so erhöht sich die Knochenmineralisation bei
gleichzeitiger Abnahme der Bruchfestigkeit und Einengung des Markraums. Man spricht von
der Marmorknochenkrankheit (Osteopetrose).
Quelle: Sarah L. Booth, Amanda Centi, Steven R. Smith & Caren Gundberg (2013) The role of osteocalcin in human glucose metabolism:
marker or mediator? Nature Reviews Endocrinology 9, 43-55
Osteocalcin enthält Glutamylreste, welche mithilfe Coenzyms Vitamin K und des Enzyms ΓGlutamylcarboxylase γ-carboxyliert werden müssen, bevor Osteocalcin im Knochen aktiv
Calcium binden kann. Die calciumbindende Eigenschaft hat Osteocalcin mit anderen Calciumbindenden Proteinen (z.B. Calbindin oder spezifischen Faktoren der Blutgerinnung)
gemeinsam:
Quelle: https://de.wikipedia.org/wiki/Vitamin_K
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Die empfohlene Tagesdosis für Vitamin K liegt zwischen 75 und 150 µg.
Vitamin K und Antikoagulantien
Einige Antikoagulantien enthalten Cumarine, z.B. Phenprocoumon (Marcumar®) oder
Warfarin. Es handelt sich um Moleküle, die die natürlichen Abläufe der Blutgerinnung
beeinflussen und die Gerinnung des Blutes hemmen, daher spricht man auch von
Blutgerinnungshemmern.
Während der Blutgerinnung werden verschiedene Blutgerinnungsfaktoren sukzessive
aktiviert. Die Faktoren II, VII, IX und X sind für den Ablauf der Blutgerinnung unabdingbar
und von Vitamin K abhängig, d.h. die Glutamylreste der Blutgerinnungsfaktoren
werden durch Vitamin-K carboxyliert. Erst durch diese Carboxylierung sind die Vitamin-Kabhängigen Gerinnungsfaktoren in der Lage besonders effizient Calcium zu binden und
damit die Blutgerinnung zu ermöglichen. Das Vitamin wird im Zuge dieser Carboxylierung
epoxidiert und muss durch die sogenannte Vitamin-K-Epoxid-Reduktase regeneriert werden.
Quelle: https://www.studyblue.com/notes/note/n/biochemistry-module/deck/3465268
Cumarine wirken als kompetitive Hemmstoffe auf dieses Enzym, d.h. dass Cumarine in
Konkurrenz zu dem Enzym Vitamin-K-Epoxid-Reduktase treten und somit die
Regenerationsrate von Vitamin-K senken.
Die Wirkung von Cumarinen führt somit zu einer Senkung des Vitamin-K-Spiegels im
Organismus und einer daraus resultierenden Verhinderung der Carboxylierung der
Blutgerinnungsfaktoren II, VII, IX und X, die dadurch inaktiv werden. Die Blutungsneigung
wird also erhöht.
5. Vitamin C
Vitamin C ist essentiell für die Kollagenbildung und die normale Knochenentwicklung. Nach
einer Studie von Sahni et al. zeigen Patienten über einen Zeitraum von 4 Jahren, die viel
Vitamin C zu sich nahmen, einen geringeren Knochenmineralverlust als solche, deren
Vitamin C-Konsum gering war. Dies bezog sich auf den femoralen und trochantären Teil des
16
Oberschenkels, also diejenigen Teile des Oberschenkelknochens, die im Falle eines Sturzes
bevorzugt brechen. Die Dosis sollte zwischen 250 und 1000 mg pro Tag liegen.
6. Vitamin B6, Folsäure und Vitamin B12
2004 erschien eine Publikation von Joyce et al., die einen klaren Zusammenhang zwischen
dem Osteoporoserisiko und dem Homocysteinspiegel herstellt. Ein erhöhter
Homocysteinspiegel erhöht das Risiko für osteoporotische Knochenbrüche um den Faktor
1,9, unabhängig von der Knochenmineraldichte und anderen Faktoren. Diese Resultate
ergänzen die Ergebnisse von McLean et al., der zeigen konnte, dass bei Männern die Zahl der
Oberschenkelhalsbrüche mit zunehmendem Homocysteinspiegel monoton ansteigt. Bei
Frauen ist ebenfalls ein deutlicher Anstieg zu verzeichnen.
Die Autoren stellen fest, dass die Erhöhung des Homocysteinspiegels bei Frauen zu einer
Verdopplung der Zahl der Oberschenkelhalsbrüche und bei Männern sogar zu einer
Vervierfachung führt.
Für eine gute Knochengesundheit ist es daher unabdingbar, dass der Homocysteinspiegel
stets kleiner ist als 10 µmol/l. Dies ist am besten und einfachsten mit einer Zufuhr von 10 mg
Vitamin B6, 400 µg Folsäure und 250 µg Vitamin B12 zu erreichen.
Der Normalwert für Vitamin B12 liegt bei 250 pg/ml. Sinkt der Messwert unter 150 pg/ml, so
besteht die Gefahr einer abnehmenden Knochendichte und damit Osteoporose (Tucker et
al.)
7. Bor, Kupfer, Mangan, Magnesium
Obwohl der Wirkmechanismus noch nicht vollständig geklärt ist, steht fest, dass Bor die
renale Ausscheidung von Calcium vermindert und die Knochendichte erhöht. Kupfer
promotet die Vernetzung der Kollagenfasern vom Typ 1 und trägt damit zur Festigkeit der
17
Knochen bei. Mangan fördert die Bildung von Knorpel und die Mineralisation des Knochens.
Magnesium fördert den Einbau von Calcium und ist essentiell für die Synthese des aktiven
Vitamins D-metaboliten aus Cholecalciferol. Werden Calcium und Magnesium zusammen
eingenommen, so sollte das Verhältnis 2:1 betragen, denn nur dann können beide
Mineralstoffe die optimale Wirkung entfalten.
8. Kalium
Während Kochsalz die Eliminierung von Calcium begünstigt, wird sie durch Kalium gehemmt.
Kalium fördert somit die renale Calciumretention in der Niere und verhindert den
Calciumabbau aus den Knochen. Einen nicht unwesentlichen Einfluss auf das Säure-BasenGleichgewicht hat das Anion im Kaliumsalz. Für Kaliumcitrat ist in klinischen Studien
nachgewiesen, dass es dem Calciumverlust über die Niere und dem Calciumabbau aus den
Knochen entgegenwirkt. Marangella et al konnten in einer 12monatigen Studie an 161
postmenopausalen Frauen mit Osteopenie zeigen, dass die Gabe von 30 mmol Kalium (1,17 g
Kaliumcitrat) pro Tag die Knochendichte erhöht und die Knochenstruktur deutlich verbessert.
Kaliumcitrat wirkt laut den Autoren genauso gut wie das Medikament Raloxifen, einem
Selective Estrogen receptor modulator (SERM), der bei der Behandlung und Prävention von
Osteoporose bei postmenopausalen Frauen eingesetzt wird.
9. HET und Östrogene (osteoprotektiv)
Es ist bekannt, dass Östrogenmangel, besonders kurz vor und während der Menopause zu
einem langsamen aber sicheren Verlust an Knochenmasse führt, was sich in einem erhöhten
Risiko für Knochenbrüche widerspiegelt. Oftmals wird betroffenen Frauen eine
Hormonersatztherapie in Form einer Östrogen-Gestagen-Kombination (HET) angeboten,
deren „Sinnhaftigkeit“ oft emotional und kontrovers diskutiert wird. Im Jahr 2003
veröffentlichte das National Institutes of Health die Women’s Health Initiative Study
bezüglich der HET und ihre Auswirkungen auf kardiovaskuläre Erkrankungen, Krebs und
Osteoporose. An der 15jährigen Studie nahmen insgesamt 160.000 Frauen zwischen 50 und
79 teil.
An der Teilstudie zur HET nahmen 16.608 Frauen teil. Das Resultat lässt sich wie folgt
zusammenfassen:
Risikoerhöhung durch HET
Schlaganfall
Herzinfarkt
Lungenembolie
Thrombosen
Brustkrebs
Risikoverminderung durch HET
Oberschenkelhalsbrüche
Zahl der gesamten Frakturen
Colonkarzinome
Uteruskarzinome
Zusammenfassend kann man sagen, dass eine HET nur unter strenger ärztlicher Aufsicht,
nach sorgfältiger Abwägung der Risiken gegeben werden sollte.
Es versteht sich, dass eine HET bei folgenden Befunden kontraindiziert ist:
 Thrombosen
 Lebererkrankungen
 Hypertonie
18





Blutgerinnungsstörungen
Mammakarzinom (auch familiär)
Malignes Melanom
Schwere Herzerkrankung
Schwere Unterleibserkrankungen, z.B. Colonkarzinom
Ebenfalls in der Women’s Health Initiative Study wurde anstelle der klassischen HET die
alleinige Gabe eines Östrogens untersucht:
Risikoerhöhung durch Östrogen
Schlaganfall
Lungenembolie
Thrombosen
Colonkarzinome (sehr gering)
Risikoverminderung durch Östrogen
Oberschenkelhalsbrüche
Zahl der gesamten Frakturen
Herzinfarkt
Brustkrebs
Das bedeutet, dass die Gabe eines reinen Östrogenpräparates die Vorteile der HET bietet,
den Frauen aber gleichzeitig die Angst vor Brustkrebs nimmt. Der behandelnde Arzt muss in
jedem Einzelfall entscheiden, ob er nur eine HET durchführen möchte oder ob er nach zwei
Jahren die HET durch eine reine Östrogengabe ersetzen kann.
Östrogene oder Kombinationspräparate der HET zur Vermeidung einer Osteoporose
müssen mindestens 5 Jahre, im optimalen Fall lebenslang gegeben werden. Wird die
Behandlung abgebrochen, setzt auch der Knochenabbau wieder ein. Selbst eine Gabe der
Hormone nach dem 70sten Lebensjahr kann sehr sinnvoll sein.
Östrogene haben bezüglich der Knochengesundheit ein komplexes Wirkspektrum:
o Steigerung der Calciumresorption aus dem Darm
o Stimulierung der Osteoblasten bei gleichzeitiger Hemmung der Osteoklasten
o Steigerung der Durchblutung
o Verringerung des Sturzrisikos
Derzeit kommen folgende Monopräparate zum Einsatz:
1. Estradiol
Transdermal
kontinuierliche Applikation
Gel
kontinuierliche Applikation
Oral
kontinuierliche Applikation
2. Konjugierte Östrogene Oral
kontinuierliche Applikation
3. Estradiolvalerat
Oral
kontinuierliche Applikation
4. Estriol
Oral
kontinuierliche Applikation
Phytoöstrogene und SERMs
Phytoöstrogene gehören zu der Klasse der Isoflavone, die in Sojabohnen, Kleearten,
bestimmten Baumrinden oder Lilienarten vorkommen. Diese sekundären Pflanzenstoffe
haben aufgrund ihrer Ähnlichkeit mit Estradiol und anderen Steroiden eine schwache
östrogenartige Wirkung. Zahlreiche Untersuchungen konnten zeigen, dass Phytoöstrogene
keine tumorauslösende Wirkung haben.
19
Estradiol
Daidzein
100 mg Isoflavone pro Tag gelten als Standarddosierung, wobei häufig auch höhere Mengen
appliziert werden.
SERM steht für Selective Estrogen Receptor Modulator. Es handelt sich nicht um Steroide,
sondern um chemische Substanzen unterschiedlicher Molekülstruktur. Diese synthetischen
Substanzen sind selbst keine Hormone, können jedoch hormonähnliche Wirkungen
auslösen. Zu ihnen gehören z.B. Clomifen, Raloxifen, Tamoxifen usw. Das therapeutische
Spektrum umfasst die Behandlung von
o Unfruchtbarkeit der Frau
o Brustkrebs
o Osteoporose
o Endometriose
Es gibt zwei Arten von Östrogenrezeptoren. Der Alpha-Typ (ERα) kommt im Hypothalamus,
der Hypophyse, im Uterus und in der Brust vor. Der Beta-Typ (ERβ) findet sich im
Hippocampus und weiteren Regionen des ZNS, den Blutgefäßen und den Knochen. Der
Begriff Receptor Modulator bezeichnet eine agonistische oder antagonistische
Wechselwirkung mit den beiden Rezeptortypen Erα und Erβ. Estradiol wirkt nur agonistisch
auf beide rezeptortypen, d.h. das Hormon fördert das (benigne und maligne) Zellwachstum
im Uterus, der Mamma und den Knochen. Die SERMs haben nun eine agonistische und
antagonistische Wirkung:
Zielorgan
Uterus
Mamma
Knochen
Estradiol
agonistisch
agonistisch
agonistisch
Raloxifen
antagonistisch
antagonistisch
agonistisch
Tamoxifen
Tamoxifen
agonistisch
antagonistisch
agonistisch
Raloxifen
20
Tamoxifen stimuliert das Wachstum in den Knochen und im Uterus, nicht jedoch in der
Brust. Raloxifen hemmt die ERα-Rezeptoren und stimuliert gleichzeitig die ERβ-Rezeptoren,
d.h. ein mögliches Brustkrebswachstum wird gehemmt, die schützende Östrogenwirkung auf
die Knochen bleibt bestehen.
10. Testosteron
Treten bei jungen Männern osteoporotische Probleme auf, so muss zunächst ein
Prostatakarzinom ausgeschlossen werden. Im Falle eines Hypogonadismus können
Testosteronpräparate in Form von Pflastern, Gel oder i.m. Injektionslösung gegeben werden.
Zusammen mit knochenaufbauenden Produkten kann so einer manifesten Osteoporose
vorgebeugt werden. Da Testosteron dem Knochenabbau entgegenarbeitet, wirkt
esosteoprotektiv
11. Parathormon und Calcitonin
Quelle: designua, de.123rf.com Dateinummer : 44929454
Parathormon (PTH) ist ein Polypeptid aus 84 Aminosäuren und verantwortlich für die
Calciumhomöostase. Es wird in der Nebenschilddrüse gebildet und bei einem niedrigen
Calciumspiegel ins Blut abgegeben. PTH führt zu einer vermehrten renalen
Phosphateliminierung, so dass der Phosphatgehalt des Blutes sinkt. Gleichzeitig steigt der
21
Calciumgehalt durch Rückresorption von Ca in der Niere, einer Freisetzung von Ca aus den
Knochen und einer Synthese des aktiven Vitamin-D-Metaboliten Calcitriol an. In Summe
wirkt PTH osteoanabol, also knochenaufbauend.
Calcitonin ist ein Polypeptid aus 32 Aminosäuren und wird in der Schilddrüse gebildet. Calcitonin
wirkt antagonistisch zu Parathormon, denn es senkt den Blutcalciumspiegel. Durch
Reduzierung der Aktivität der Osteoklasten wird die Calciumfreisetzung aus dem Knochen
vermindert, die renale Calciumausscheidung gefördert und die Calciumresorption im Darm
vermindert. Interessanterweise wird jedoch die renale Phosphatausscheidung gesteigert. In
höherer Dosierung hat Calcitonin eine diuretische Wirkung. Als Nebenwirkungen treten
Flush, Hitzewallungen und Erbrechen auf. Appliziert wird es subkutan, i.m. oder als
Nasenspray.
Calcitonin wird eingesetzt, um einem Verlust an Calcium und damit Knochenmasse nach
osteoporotisch bedingten Frakturen vorzubeugen. Außerdem lassen sich so erhöhte
Calciumspiegel bei bestimmten Tumorerkrankungen senken. Arzneilich verwendet wird nicht
das humane Calcitonin, sondern das Erzeugnis aus Lachs.
12. Fluoride
Der Einsatz von Fluoriden, selbst in Kombination mit Calcium und Vitamin D, ist umstritten.
Unbestritten ist, dass Fluoride die Osteoblasten aktiviert und zu einer Zunahme an
Knochenmasse (osteoanabol) führt. Allerdings ist die Stabilität des neu gebildeten
Knochenteils unbefriedigend, da es relativ leicht zu Frakturen kommt. Nicht zu
unterschätzen sind auch die Nebenwirkungen einer Therapie mit z.B. Natriumfluorid:
Diarrhoe, Erbrechen, Verdauungsprobleme und Schmerzen in Knochen und Gelenken. Wenn
Patienten eigenmächtig die Fluoriddosis erhöhen, kann es sogar zu einer Fluorose mit
Knochenverdickungen und Gelenkversteifungen kommen.
13. Strontiumranelat
Dieses Medikament ist sowohl osteoanabol als auch –protektiv, d.h. es hemmt den
Knochenabbau und fördernd den Knochenaufbau.
Quelle: https://de.wikipedia.org/wiki/Strontiumranelat
Strontiumranelat (Protelos®) hemmt den Knochenabbau und steigert gleichzeitig den
Knochenaufbau. Das wirksame Agens ist das Erdalkalimetall Strontium. Analog zu Calcium
wird Strontium in die Knochen eingebaut. Untersuchungen haben gezeigt, dass bei
Osteoporosepatienten die Knochendichte um 6-7 % gesteigert werden konnte, wenn sie mit
Strontiumranelat behandelt wurden. 50 % des Zuwachses wird durch die höhere Atommasse
des Strontiums gegenüber dem in den Knochen enthaltenen Calcium zurück, während die
andere Hälfte ein echter Zuwachs des Mineralgehaltes des Knochens ist. Klinische
Untersuchungen sind über einen Behandlungszeitraum von bis zu 8 Jahren verfügbar.
22
Strontiumranelat gilt zusammen mit Calcium und Vitamin D als Mittel der ersten Wahl bei
der Behandlung der Osteoporose. Die Dosierung liegt bei 2 g/d (oral), die Einnahme soll 2
Stunden nach der letzten Mahlzeit vor dem Schlafen erfolgen.
14. Bisphosphonate
Bisphosphonate sind mit Diphosphaten (Pyrophosphat) strukturverwandt:
Die Bisphosphonate unterscheiden sich in den Liganden R1 und R2. Das Bisphosphonat
verbindet sich mit den Calciumatomen auf der Knochenoberfäche und verhindert so eine
osteoprotektive „Herauslösung“ des Calciums aus dem Knochen. Die Affinität des
Bisphosphonats zur Knochenoberfläche wird maßgeblich von der chemischen Natur des
Liganden R2 beeinflusst:
Quelle: https://en.wikipedia.org/wiki/Bisphosphonate
23
Je nach Art der Substituenten R1 und R2 haben die einzelnen Substanzen unterschiedliche
Wirkstärken, orale Bioverfügbarkeiten (OBv) und unterscheiden sich auch in der Dosierung
sowie der Halbwertszeit (HWZ) im Knochen:
Generation Substanz
Rel. Potenz
OBv (%) HWZ
Dosierung
1
1
1
2
2
Etidronat
Clodronat
Tiludronat
Pamidronat
Alendronat
1
10
10
100
100-1.000
2-10
1-3
2-11
i.V.
0,7
2-10 Wo
2
3
3
Ibandronat
Risedronat
Zoledronat
1.000-10.000
1.000-10.000
> 10.000
i.V.
0,6
i.V.
10-60 h
20 d
6d
< 5d
27 h
> 10 a
400 mg/d
1-2 g/d
400 mg/d
90 mg alle 1-4 d
10 mg/d oder 70
mg/Wo
6 mg alle 3-4 Wo
35 mg/Wo
4 mg alle 3-4 Wo
Wirkung
Bisphosphonate lagern sich auf der Knochenoberfläche ab und werden dort von den
Osteoklasten resorbiert, wo sie deren Zellaktivitäten in den Mitochondrien stören. Dies führt
zu einer Inaktivierung bzw. zum Absterben der Osteoklasten, womit der Knochenabbau
gestoppt ist.
Bisphosphonate mit einem stickstofffreien Rest R2 (Etidronat, Clodronat und Tiludronat)
gehören zu Präparaten der 1. Generation und bilden zelltoxische ATP-Derivate. Diese
beschleunigen die Apoptose der Osteoklasten, stören aber langfristig die
Knochenmineralisation:
24
Stickstoffhaltige Bisphosphonate der nachfolgenden Generationen beeinflussen hingegen
die Proteinprenylierung, d.h. sie stören die Geranyl- bzw. Farnesylbiosynthese:
HMG Co-A
Mevalonat
Etidronat Clodronat Tiludronat
1. Generation
ATP → ADP + P (+ Energie)
Dimethylallyl-PP
Isopentylpyrophosphat (IPP)
Geranyl-PP
Ibandronat Zoledronat Risedronat
3. Generation
Pamidronat Alendronat Neridronat
2. Generation
Farnesyl-PP
Geranylgeranyl-PP
Squalen
Prenylierte Proteine
Cholesterol
Vitamin D
Hormone
Cortison
Als Konsequenzen dieser biochemischen Betrachtung ergeben sich folgende Effekte:
1. Reduktion der Lebensdauer der Osteoklasten
2. Verlängerung der Lebensdauer der Osteoblasten und Steigerung der
Kollagensynthese vom Typ 1
3. Störung des Mevalonsäurestoffwechsels
4. Einbau der Bisphosphonate in die Calciummatrix des Knochens und Verhinderung der
Demineralisation
5. Schmerzreduktion durch Hemmung der Freisetzung von Neuropeptiden,
Prostaglandinen, Interleukinen usw.
6. Hemmung der Adhäsion von Tumorzellen an der Knochenoberfläche
Bisphosphonate sollen nur in aufrechter Körperposition mit viel Wasser eingenommen
werden. Die Einnahme muss auf nüchternen Magen erfolgen, um die ohnehin schlechte
Resorptionsquote nicht noch weiter zu senken.
Um einen möglichen Reflux mit Schädigung der Speiseröhre und die folgende
cholesterinabhängige Zellreparatur zu vermeiden, darf der Patient sich nach Einnahme des
Präparates mindestens 30 min. nicht hinlegen.
Mögliche Nebenwirkungen:



Erbrechen
Ösophagitis
Magenblutungen
25


Ulcus ventriculi (auch perforierend)
Bauchschmerzen
Die Einnahmedauer soll zwischen 3 und 5 Jahren betragen. Es ist zu beachten, dass
Bisphosphonate stets zeitlich getrennt von Lebensmitteln (außer Wasser) eingenommen
werden müssen, da die Medikamente mit vielen mehrwertigen Kationen, z.B. Calcium,
Magnesium usw. für den Menschen unlösliche Komplexverbindungen bilden, die unzersetzt
mit den Faeces eliminiert werden. In diesen Fällen sind sowohl die Bisphosphonate als auch
die Mineralstoffe nutzlos.
7. Mikronährstofftherapie
Empfohlene Dosierungen:
Mikronährstoff
Calcium
Magnesium
Kalium
Mangan
Kupfer
Bor
Vitamin D
Vitamin K
Vitamin C
Vitamin B6
Folsäure
Vitamin B12
Isoflavone (aus Soja, Rotklee usw.)
Kollagen
Oligomere Proanthocyanidine (OPC)
Resveratrol
Empfohlene Tagesdosis
500-1000 mg
100-300 mg
200-500 mg
2-6 mg
1-2 mg
1-3 mg
600-1200 I.E.
100-150 µg
250-500 mg
4-10 mg
400-1000 µg
2,5-7,5 µg
200-500 mg
2-4 g
150-450 mg
25-100 mg
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Knochenfraktur, Oberschenkelhalsbruch, Calcium, Vitamin D, Vitamin K, Bisphosphonate.
Herausgeberin
Mag. Dr. rer. nat. Nicole Wopfner
Biologin, Ernährungswissenschafterin,
Mitglied des Fachsenats des FORUM VIA SANITAS
Römerweg 22, 5061 Elsbethen, Österreich
E-Mail:
Website:
[email protected]
www.forumviasanitas.org
Hinweis: Dieser Praxistipp repräsentiert die Meinung und Praxiserfahrung des Autors und
ersetzt keinesfalls eine ordnungsgemäße Diagnose bzw. Behandlung unter Berücksichtigung
der Besonderheiten des Einzelfalls.
29