Anleitungsbogen für

Fachkl inik Herzoqenaurach
Patientenaufkleber
Neurolooie / Station:
Tel.
Zuständioe Pfleoepersonen:
Zuständiqer Stationsazt:
Anleitungsbogen für
O Patient O Angehörige ( Name / Tel.:
KÜ=komplette Übernahme HS=Hilfestellung
Hilfebedarf
des Patienten
(siehe links)
unter
UA=unterAnleitung K;Kontrolle
S=selbstständig
erklärt
gezeigt
Kontrolle
selbst
durch
nafi'rh rt
allein
durchgeführt
Bemerkungen
Wasch/Anziehtraining
am Waschbecken
m Bett
lntimofleoe
3aden / Dusche
Vlundpfleqe
:atientenbeobachtunq bei d. Körperpflege
Anwenduno v. med. Salben
Anwenduno v. Hilfsmittel
Fu
ßofleoe/F
u
ßko ntrol le ( Diabetes)
Haar/Nagelpflege
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irnährunqsrichtlinien i. Alter
y'ermeidunq v. Mangelernährung
Jmoanq mit Kau-iSchluckstörungen
MundinspeKion/MundPflege
Sitzposition beim Essen
üssiqkeitszufuhr / Nahrungsaufnahme
Fl
Hilfsmittel zum Essen
nderkostformen/Tri n knah ru n g
Umgang mit PEG (Pumpe, Bolus, Bilanz)
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letten-/Konti nenära i n i n g
kontinenzversorqung
Ein- und Ausfuhrkontrolle
Ovstofix (Besonderheiten, Umgang..
DK ( Besonderheiten, Umgang..
Stuhloanq (allq. lnfos, Ernährung...
y'erstopfunq / Durchfall /Stuhlbeobachtg.
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(örperlicher Zustand (Gesicht, Hautfarbe,
lautzustand, Schwitzen, Nägel..
Temperatur, Puls, RR, BZ, Gewicht
Psychischer Zustand
Sorachbeobachtu nq
Aohasieformen (Ursache, Auswirkungen'.
Jmoano mit APhasiePatienten
\lternative Kommunikationswege
lilfsmittel (Pictogramme, Zeichenii:,:!:i:i:i:li::;::::::;:.;::i:.i
Pneumonie
Dekubitus
Ihrombose
(ontrakturen
lilfsmittel
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Geriatrie Zentrum Stadt, Land, Fluss
Akutgeriatrie, Frührehabilitation, weiterführende Rehabilitation
Herrn Prof. Dr. med. Musterherr
Arztbrief (Originaltext)
Herr Ahlers, geb. am 11.02.1932
Sehr geehrter Herr Prof. Dr. Müller,
sehr geehrter Hausarzt,
wir berichten abschließend über ihren Patienten Herrn Ahlers, der sich vom
11.09.2007 bis zum 8.10.2007 in unserer geriatrisch-frührehabilitativen stationären Behandlung befand.
Diagnosen:
•
•
•
•
•
•
Multiple kleinere lacunäre Defekte im rechtsseitigen Stammgangliengebiet, passagere Schwäche im linken Bein und Schwindel
Ischämische Herzerkrankung
Chronisch venöse Insuffizienz mit Ulcus cruris links
Z.n. nach Prostaektomie,
Degeneratives LWS-Syndrom, Z.n. Wirbelsäulen-OP, Verdacht auf Schraubenlockerung
Hochfieberhafter Harnwegsinfekt (Nachweis von MRSA).
Aktuelle Anamnese:
Die aktuelle Anamnese dürfen wir freundlicherweise als bekannt voraussetzen und auf den Verlegungsbrief ihrer Klinik verweisen. Wir übernahmen
Herrn Ahlers am 11.09.2007 zur geriatrisch-frührehabilitativen stationären
Behandlung.
Sozialanamnese/prämorbider Status:
Herr Ahlers ist verheiratet und bewohnt mit der Ehefrau ein Einfamilienhaus,
zum Eingang sind 6 Treppenstufen zu bewältigen. Hilfen leistete die Ehefrau,
es besteht bereits Pflegestufe 2 bei Geldleistung, ein Pflegedienst kam bisher
nicht ins Haus. Mobil war der Patient an Rollator und Handstock. Rollstuhl,
Toilettensitzerhöhung und Haltegriffe sind ebenfalls vorhanden.
Aufnahmebefund:
75-jähriger, ausreichend orientierter Patient in altersentsprechendem Allgemein- und adipösem Ernährungszustand, Größe 179 cm, Gewicht 88 kg, Blutdruck 110/60 mm Hg, Puls 68/min., Pupillen isokor, Lichtreaktion seitengleich und prompt, unauffällige Okulomotorik. Kyphoskoliose, Tannenbaumphänomen, paravertebrale Gelosen, reizlose Narbe BWS/LWS nach OP, Wirbelsäule klopfschmerzfrei. Über den Lungen sonorer Klopfschall, basale
1
Dämpfung links, vesikuläres Atemgeräusch, links basal abgeschwächt, Darmgeräusche auskultierbar. Herzaktion rhythmisch, Herztöne rein, keine Carotisstenosegeräusche. Abdomen weich, reizlose mediane Unterbauchnarbe
nach Prostata-OP, reizlose Appendaktomie-Narbe, liegender suprapubischer
Dauerkatheter mit klarem Urin, Leber und Milz nicht vergrößert palpabel,
physiologische Darmgeräusche, Nierenlager bds. klopfschmerzfrei.
Untere Extremitäten frei beweglich, Kraft IV, keine Ödeme, deutliche Unterschenkelvarikosis, linker Knöchel bei Ulcus cruris verbunden. Grobe Kraft
seitengleich, Muskeleigenreflexe, Koordination seitengleich, Bradydysdiadochokinese links, Babinski bds. nicht überprüfbar, keine Fußheber- oder –
senkerschwäche, Fußpulse links bei liegendem Verband nicht palpabel, rechte
A. tib. Post. nicht sicher palpabel. Freier Sitz und Stand, Gangbild mit Handstock etwas unsicher.
Röntgen Thorax p.a. vom 12.9.2007:
Zwerchfell bds. glatt begrenzt, Sinus frei, linkes Zwerchfell geringer Hochstand, hier kleiner Winkelerguss, Trachea unauffällig, Trachealbifurkation
aufgespreizt. Herz links betont. Verstrichene Herztaille. Zentrale Lungengefäße gering betont, periphere Lungengefäße unauffällig. Zeichen der chron. Lungenstauung.
Thorax-Verlaufskontrolle p.a. vom 14.9.2007:
Zwerchfell rechtsseits glatt begrenzt, Sinus frei, links geringer Zwerchfellhochstand, Sinus stumpf, DD Schwartenbildung. Trachea unauffällig, Trachealbifurkation gering aufgespreizt, das Herz normal groß, verstrichene Herztaille, Aortensklerose. Zentrale und periphere Lungengefäße unauffällig.
Rechts-parakardial bds. fleckige-streifige Zeichnungsvermehrung und alte
postspezifische Veränderungen. Im Vergleich zum Vorbefund keine Befundänderung.
Röntgen LWS in 2 Ebenen vom 18.9.2007:
Versorgt mit einem Fixateur interne, überbrückt LWK bis BWK 12 bei Sinterungsfraktur LWK 3, LWK 4, bei zwischen LWK 2 und LWK 1 wolkige Veränderungen, sind mit aufgehobenem Gelenkzwischenwirbelraum, so dass hier
ein Ausschluss einer radiologisch Spondylodiszitis, nicht zu treffen ist. Nebenbefundlich zeigen sich radiologische Zeichen einer Osteoporose mit strähniger
Spongiosa und geringer Sklerosierung der Grund- und Deckplatten. Neben den
Zwischenwirbelräumen Verminderung ab LWK 3.
EKG:
Normofrequenter Sinusrhtythmus, Frequenz 68bpm, überdrehter Linkstyp,
inkompletter Rechtsschenkelblock, Niedervoltage.
Labor:
Ein Entlassung mitgegeben.
2
Sonografie des Abdomens:
Steatosis hepatis, Schrumpfniere rechts, links leicht vergrößerte Niere. GB
postprandial kontrahiert, soweit einsehbar, keine Konkremente oder entzündlichen Veränderungen. Sonographisch kein Infektfokus darstellbar.
Weitere Untersuchungsbefunde:
Barthel-Index:
Geriatrische Depressionsskala:
Minimental Status Test:
Aufnahme: 30
7
29
bei Entl.g: 80
Epikrise:
Die Aufnahme erfolgte zur geriatrisch-frührehabilitativen stationären Behandlung nach cerebraler Ischämie mit passagerer linksseitiger Schwäche und
Schwindel.
Bei bereits im Akutkrankenhaus diagnostizierter MRSA-Infektion führten wir
Isolation und Eradikation fort.
In der Ergotherapie wurden Lagewechsel gesichert, diese waren mühsam und
nur mit dem auch bereits zuhause vorhandenen Aufrichter möglich. Es wurden Kräftigungsübungen für die oberen Extremitäten sowie den Rücken
durchgeführt. Die häusliche Situation wurde mit der Ehefrau geklärt, die
Hilfsmittelversorgung besprochen. Bei nicht unerheblichem Pflegebedarf
wurde die Überleitungspflege eingeschaltet, so dass die Ehefrau bei der Versorgung durch einen Pflegedienst Unterstützung erhalten wird.
Während des Aufenthaltes schien Herr Ahlers anfänglich bei der Körperpflege
ohne wesentliche Hilfen auszukommen, letztendlich benötigte der Patient
Hilfe bei der Unterkörperversorgung.
In der Physiotherapie erhielt Herr Ahlers ein Ausdauertraining, außerhalb des
Hauses war er in der Lage, weitere Strecken von etwa 20 min. Dauer mit einer
Pause zurückzulegen. Das Treppensteigen mit Handstock und Festhalten am
Handlauf war aufwärts alternierend, abwärts im Schongang in Begleitung sicher möglich.
Das linksseitige Ulcus cruris bei chronisch venöser Insuffizienz heilte unter
regelmäßigen Verbandwechseln und Kompressionsbehandlung zunehmend
ab.
Am vierten Tag des stationären Aufenthaltes fieberte Herr Ahlers auf, im Labor sahen wir eine CRP-Erhöhung bei unauffälligem Blutbild. Bei vermuteter
MRSA-Sepsis begannen wir nach Rücksprache mit dem Mikrobiologen des
kooperierenden Hauses mit der antibiotischen Therapie (Fosmoycin und
Rifampicin). Bei weiterhin bestehendem Fieber und hohem CRP ergänzten wir
die Therapie nach Antibiogramm der Urinkultur um Rocephin. Hierunter kam
es zur Normalisierung der Temperatur, das CRP fiel initial, stieg jedoch vor
3
geplanter Entlassung erneut an. Fieber entwickelte der Patient nicht wieder,
das CRP fiel spontan wieder, eine Leukozytose bestand nicht.
Bei bestehenden Schmerzen im Bereich der LWS konnte eine Spondylodiszitis
ausgeschlossen werden, jedoch wurde im CT ein postentzündliches Zustandsbild gesehen. Weiterhin wurde in der untersten linken Gewindeschraube ein
deutlicher Aufhellungsraum beschrieben, was als mögliches Lockerungszeichen zu interpretieren wäre. Da es uns nicht möglich war, Voraufnahmen oder
Befunde zum Vergleich anzufordern, empfehlen wir die ambulante Vorstellung im zuständigen Krankenhaus, dort sei Herr Ahlers vor 3 Jahren operiert
worden (CT-Bilder geben wir mit).
Wir empfehlen die ambulante Kontrolle von Infektparametern, Kalium sowie
des Urins.
Der Cystofix wurde am 14.9.2007 gewechselt.
Eine passagere Hypokaliämie substituierten wir oral.
Kardiopulmonal war Herr Ahlers unauffällig, die gemessenen Blutdruckwerte
lagen überwiegend im niedrig normalen Messbereich. Die häusliche Medikation ergänzten wir bei KHK um einen ACE-Hemmer.
Wir entlassen Herrn Ahlers gekräftigt und remobilisiert zurück in die häusliche Umgebung und hausärztliche Betreuung.
Therapieempfehlung:
ASS 100
PCM 500
Tramal 15°
Delix 2,5
1-0-0
1-1-1
1-1-1
1-0-0
Hilfsmittel:
Rollator, Handstock
Wir bedanken uns für die freundliche Überweisung Ihres Patienten und verbleiben mit kollegialen Grüßen
Leitender Arzt
Stationsärztin
Die Entlassungsmedikation stellt eine Empfehlung dar. Selbstverständlich können Generika
oder Präparate mit vergleichbarem Wirkungsspektrum verordnet werden.
Nachrichtlich: Hausarzt
4
Übersicht der Berichte
Bericht und Absender
Datum
Seite
Seitenanzahl
Operationsbericht/Unfallnacht
(Akutklinik)
31.5./1.6.2002
2
2 Seiten
Vorläufiger Entlassungsbrief I
(Rehaklinik)
15.08.2002 bis
17.10.2002
4
1 Seite
Vorläufiger Entlassungsbrief II
(Rehaklinik)
11.12.2002 bis
17.02.2003
5
2 Seiten
Ärztlicher Bericht ( Akutklinik,
Z.n. Beinamputation links)
10.03.2004
7
2 Seiten
Ärztlicher Entlassungsbericht
(Rehaklinik)
19.04.2004
9
8 Seiten
Ärztlicher Entlassungsbericht
(Rehaklinik)
27.04.2005
17
8 Seiten
Arztbrief (Regionales Klinikum
Abteilung für Spezielle
Schmerztherapie)
20.06.2012
25
1 Seite
1
Uniklinik für Unfall-, Hand. Und Wiederherstellungschirurgie
Herrn Prof. Dr. med. K. Jahn
Operationsbericht
Patient: Herr Kaiser, geb. am 11.7.1951
Station: ANAE-OINT
Eingriffsart: Notfall
Eingriff am: 31.5./01.06.2002
Narkose: ITN
Beginn/Ende: 23.30-04:20 Uhr
Diagnose: Polytrauma mit
1. II.°igen SHT mit kleiner Kontusionsblutung.
2. Thoraxtrauma mit Atelektase re. basal.
3. Stumpfes Bauchtrauma mit Nierenkontusion und LWK 1-5
Querfortsatzfrakturen li.
4. II.°ig offene Unterschenkeltrümmerfraktur li. (AO 42/C1)
5. Femurschaftstrümmerfraktur (AO 32/C1) re. [S72.9, S82.38]
Therapie:
Unterschenkel-Verriegelungsmarknagel (Trigen 10/380), PMMA-Kette
Oberschenkel-Verriegelungsmarknagel (Trigen 130/480) (5-790.3g, 5790.3m)
OP-Team:
Operateure: Assistenten:
Dr. M.
Dr. W.
Anaesthesist:
Dr. D.
Instr. Sr. M.
Der adipöse, über 130 kg schwere Patient war als PKW-Fahrer in einen Frontalzusammenstoß verwickelt und 1 Stunde in dem PKW eingeklemmt worden.
Der Patient war primär ansprechbar und orientiert. Bei Aufnahme hier intubierter Patient, kreislaufstabil. Sklapierungsverletzung parietal. Die erweiterte
Diagnostik ergab o.g. Verletzungsmuster, zudem sich noch eine Mittelfußbasiserienfraktur 3-5 re. zugesellte. Nach CT-Diagnostik und guter Blutgasanalysewerte Entschluss zur Versorgung der unteren Extremitätenverletzungen mit
Verriegelungsmarknagelsystem Trigen.
Lagerung des Patienten auf dem Extensionstisch, steriles Abdecken zunächst
des linken Unterschenkels. Die im distalen Bereich befindliche II.°ige offene
Unterschenkeltrümmerfraktur wird zunächst gründlich gesäubert. Die Operation findet unter Antibiose statt. Danach erfolgt der Zugang praepatellar über
Längsinzision und Spaltung der Patellarsehne, Eingehen mit dem Pfriem in
den Tibiakopf.
Vorführen des Bohrdrahtes, Auffädeln des distalen Frakturbereiches unter
Sicht. Aufbohren bis 12,5, Längenbestimmung, problemloses Einführen eines
Trigen-Verriegelungsmarknagels 380 mm Länge und 10mm Stärke. Im Frakturbereich müssen einige völlig divasierte Knochenanteile entfernt werden, so
dass medialseitig ein ca. 2 cm großer Defekt verbleibt. In diesen Defekt wird
2
eine 15er PMMA-Kette angelagert. In einem zweiten Eingriff soll dann eine
Spongiosaplastik zur Überbrückung des knöchernen Defektes erfolgen. Der
Wundverschluss der bogenförmigen, ca. 15 cm großen Weichteilwunde erfolgt
spannungsfrei. Proximal und distal Einlegen von 10er Redondrainagen,
Hauteinzelknopfdrähte, steriler Verband, elastische Wickelung. Entfernung
der vor OP durchgeführten K-Drahtextension und steriles Verbinden.
Nach erneutem Abdecken und Lagern des sehr adipösen Patienten erfolgt zunächst unter BV-Kontrolle die Stellungskontrolle der Femurschaftstrümmerfraktur, danach steriles Abdecken, Hautschnitt über dem Trochanter major,
exakte Blutstillung im Bereich des reichlich subkutanen Fettgewebes, Eröffnen
der Faszie. Es wird nun mit dem Bohrsystem des Trigen-Nagels der Introitus
am proximalen Femur versucht, dies bereitet jedoch erhebliche Schwierigkeiten bei kurzem Schenkelhals und flachem Schenkelhals sowie der massiven
Adipositas. Der Introitus wird jetzt im Bereich der Trochanterspitze erreicht,
Einbringen des Bohrdrahtes über die Frakturtrümmerzone bis zum Oberrand
der Patella. Aufbohren distal bis 13, proximal bis 17, Einbringen eines 480 mm
langen und 130 mm starken Trigen-Verriegelungsmarknagel. Es erfolgt nun
die proximale und distale Verriegelung unter Erhaltung der korrekten Beinachse. Im Frakturbereich kommt es hier zu einer leichten Verkürzung, so dass
sicherlich eine längerfristige Entlastung des sehr adipösen Patienten postoperativ (p.o.) erforderlich sein wird. Es erfolgt nun der schichtweise Wundverschluss, distal subfasziale 10er Redondrainage, proximal subfaszial 16er Redondrainage, subkutan 10er Redondrainage, Hauteinzelknopfdrähte, steriler
Verband mit Folie, elastische Wickelung.
Unter BV Print-Dokumentation sowohl des linken Unterschenkels, als auch
des rechten Oberschenkels.
PROCEDERE:
Je nach Klinik und Wundverhältnisse Belassen der PMMA-Kette links für 1-2
Wochen, danach Spongiosaplastik linker Tibiaschaft und Entfernen der
PMMA-Kette. Wegen der Adipositas und des angedeuteten Teleskopfphänomens am rechten Femur sollte eine langfristige Entlastung von 8-10 Wochen
erfolgen.
Die Skalpierungsverletzung parietal war ebenfalls nach Wundrevision und
mittels Redondrainage versorgt worden. Am Ende der OP ist der Patient kreislaufstabil und geht auf die operative Intensivstation.
Klinik für Orthopädische Rehabilitation
3
Klinik für Orthopädie, Chirurgie, Unfallchirurgie, Wirbelsäulenchirurgie, Innere Medizin, Hand-, Brust und Plastische Chirurgie, Anästhesie, Orthopädische
Rehabilitation
An den weiterbehandelnden Kollegen
Vorläufiger Entlassungsbrief
Patient: Thomas Kaiser
Stationär vom: 15.08.2002 bis 17.10.2002
Diagnose/n: Polytrauma vom 31.5.2002 mit
1. Pseudoarthrose linker Unterschenkel bei Z.n. Verriegelungsnagel bei
2.gradig offener Unterschenkelfraktur M84.16
2. Z.n. Verriegelungsnagel rechts bei Oberschenkelschaftfraktur S72.3
3. Z.n. Zuggurtungsosteosynthese bei MFK 5 Basisfraktur S92.3
Z.n. Querfortsatzfrakturen LWK1-5 S32
Tendinosis calcarea re. Schulter m. Biszepssehnentendinose M75.3
Adipositas E66.9
Therapie:
Krankengymnastik (Einzeln, Gruppe, Bewegungsbad), Medizinische Trainingstherapie, Psychologische Mitbetreuung, Fango und Massage (Schulter/Nacken), Ergotherapie, Teilmassagen an Arme und an Oberschenkel
Befund:
Narben reizfrei, Impingement rechte Schulter, lange Bizepssehne druckdolent.
Das Gehen an Unterarmgehstützen ist für 50 m möglich. Patient über längere
Wegstrecken sicher im Rollstuhl mobilisiert, Teilbelastung linkes Bein von 15
kg.
Therapieempfehlung:
Materialentfernung und Implantatwechsel mit Spongiosaplastik linker Unterschenkel in wenigen Wochen im BG-Krankenhaus (Behandlung erfolgt dort
freundlicherweise auf Kulanz) geplant. Kostenzusage beantragt.
Entlassung nach Hause um eine weitere Hospitalisierung abzuwenden und zur
Belastungserprobung. Fortführung der KG in Eigenregie und unter Anleitung
zur Gangschule und Mobilisation der re. Schulter. Nach Aufenthalt im BGKrankenhaus Fortsetzen d. stationären Reha. Nicht arbeitsfähig b. Entlassung.
Medikation: Diclo 75 mg 1-0-1, Metamizol 30 Trf bei Bedarf, Pantoprazol 20
mg zur Nacht. Selbstverständlich können auch andere, ggf. auch preisgünstigere Pharmaka mit vergleichbarem Wirkstoff und Kombinationspräparate
verwendet werden.
Mit freundlichen Grüßen
Fachärztin für Rehabilitative und Physikalische Therapie
Klinik für Orthopädische Rehabilitation
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Klinik für Orthopädie, Chirurgie, Unfallchirurgie, Wirbelsäulenchirurgie, Innere Medizin, Hand-, Brust und Plastische Chirurgie, Anästhesie, Orthopädische
Rehabilitation
An den weiterbehandelnden Kollegen
Vorläufiger Entlassungsbrief
Patient: Thomas Kaiser
Stationär vom: 11.12.2002 bis 17.02.2003
Diagnose/n:
1. Polytrauma vom 31.5.2002 T07
2. Revision, Marknagelentfernung, Spongiosaplastik nach Entnahme v. li.
vorderen Beckenkamm und Osteosynthese mittels T-Fix am
22.11.2002 im BG-Unfallkrankenhaus bei dist. UnterschenkelPseudoarthrose li. M84.16
Verriegelungsnagel re. bei Oberschenkelschaftfraktur M72.3
Zuggurtungsosteosynthese bei MTK 3-5 Fraktur S92.3, Querfortsatzfrakturen
LWK 1-5 S32, Tendinosis calcarea re. Schulter mit Bizepssehnentendinose
M75.3, stattgehabtes Thoraxtrauma mit Lungenkontusion S29.9, Contusio
cerebri mit Sklapierungsverletzung S06.21, postop. Wundheilungsstörung li.
Unterschenkel mit anschließender Spalthautdeckung nach Entnahme v. li. OS
T81.8, Anpassungsstörung F43.21, Depressives Syndrom F32.9
Therapie:
Krankengymnastik (Einzeln, Gruppe, Bewegungsbad), Lymphdrainage an der
betroffenen Extremität, Teilmassagen an Oberschenkel, an Arme. Medizinische
Trainingstherapie, Magnetfeldtherapie, Lichttherapie, Beratung durch den
Sozialdienst, Psychologische Mitbetreuung, Seminar über Schwerbehindertenrecht, Schmerzverarbeitungsseminar, Wärme und Massage (Schulter/Nacken), Ergotherapie.
Befund:
Sämtliche Narben reizfrei, trocken. Mobilisation an 2 Unterarmgehstützen im
3-Punkte-Gang bei 50 kg Teilbelastung li. Bein, kein Beinlängenausgleich erforderlich.
Befund Schultern:
re.: Bew. Aktiv: Abd./Add. 80/030, Antev./Retrovers. 85/0/30, IRO/ARO (Arm
anliegend) 60/0/20, DS ventr. Kapsel, painful arc.;
li.: frei beweglich, endgradig schmerzhaft. Nacken- und Schürzengriff rechts
eingeschränkt. Alle weiteren Gelenke obere Extremitäten frei beweglich.
Befund Hüften:
re.: E/F 0/0/110, Abd./Add. 30/0/15, IRO/ARO 15/0/15, schmerzhaft.
Li.: E/F 0/0/120, Abd./Add. 20/0/25, IRO/ARO 20/0/40, IRO schmerzhaft.
Befund Kniegelenke: bds. E/F 0/0/125.
Sprunggelenke und Füße frei beweglich.
5
Hb bei Entlassung: 16,1 g/dl.
Leukozyten: 6,8 x 10^3/µl
CRP: 1,83 mg/dl
Therapieempfehlung:
Fortführung der Krankengymnastik, Massagen in Eigenregie und unter Anleitung. Teilbelastung 50 kg bis zur geplanten WV im BG-Krankenhaus am
5.3.2003. Nicht arbeitsfähig bei Entlassung.
Saroten-Dosierung weiter steigern bis auf 2x75mg, ggf. EKG-Kontrolle.
Erbitte regelmäßige weitere Kontrolle der Entzündungsparameter und der
Narbenverhältnisse im Bereich des dist. Li. Unterschenkels. Desweiteren empfehlen wir dringend die weitere psychologische Betreuung des Patienten.
Medikation:
Fortführung der NSAR-Therapie nach Beschwerden, Pantozol 20 0-0-1, Saroten (Amitriptylin) 25 0-0-1, Dytide H (Hydrochlorothiazid + Triamteren) 1-00, Mono Embolex (Certoparin) 1x tgl. s.c. bis zum Erreichen der Vollbelastung.
Selbstverständlich können auch andere, ggf. auch preisgünstigere Pharmaka
mit vergleichbarem Wirkstoff und Kombinationspräparate verwendet werden.
Mit freundlichen Grüßen
Stationsarzt
Uniklinik- Unfallchirurgische Klinik
6
Ärztlicher Bericht
Datum: 10.03.2004
Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn Thomas Kaiser, der sich vom 17.01.2004 bis
zum 04.03.2004 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:
Infektpseudoarthrose linker Unterschenkel bei Z.n. II° offener UnterschenkelZwei-Etagenfraktur
Komplikation:
Wundheilungsstörung Unterschenkelstumpf links
Nebendiagnosen: Z.n Verkehrsunfall am 31.5.2002 mit:
I° offener Oberschenkelfraktur rechts
II° offener distaler Unterschenkelfraktur links
Fraktur der Mittelfußknochen III bis V
LWK-Querfortsatzfrakturen I bis V
Lungenkontusion
Adipositas
Nikotinabusus
Therapie:
1. Proximale Unterschenkelamputation links, Jet-Lavage, Vacusealverband am 23.01.2004
2. Wundrevision, Jetlavage, Sekundärnaht am 04.02.2004
Anamnese und Befund:
Herr Kaiser zog sich bei einem Verkehrsunfall am 31.5.2002 u.a. eine II° offene
distale Unterschenkelschaftfraktur links zu. Die Versorgungen der Frakturen
wurden von der 150 km vom Wohnort entfernten Klinikum durchgeführt. Es
wurde eine Marknagelosteosynthese durchgeführt. Im weiteren Verlauf kam
es zur Pseudoarthrose, diese wurde am 22.11.2002 revidiert, es wurde Spongiosaplastik durchgeführt.
Es persistierte eine Fistel am linken Unterschenkel. Laufen war nur mit Gehapparat möglich. Der Patient stellte sich am 18.01.2004 in unserer Notaufnahme wegen Schüttelfrost und starken Schmerzen im linken Unterschenkel
vor.
Bei der klinischen Untersuchung zeigte sich eine 3 mm große Fistelöffnung
und Rötung des gesamten linken Unterschenkels. Die Leukozyten waren mit
11.100, die CRP mit 50 mg/dcl erhöht. Auf Wunsch des Patienten erfolgte die
stationäre Aufnahme erst am Folgetag. Es wurde eine I.-v.-Antibiose veranlasst.
7
Therapie und Verlauf:
Der Wundabstrich zeigte multisensible Staphylokokken. Die Antibiose wurde
mit Clindamycin durchgeführt. Angesichts der multiplen Voroperationen und
der im CT Sequestrierung in der Tibia wurde mit dem Patienten über Behandlungsalternativen gesprochen.
Nach Rücksprache und Einwilligung des Patienten erfolgte am 23.04.2004 die
Unterschenkelamputation.
Die Aufarbeitung des Amputats zeigte eine ausgeprägte Osteomyelitis mit Sequesterbildung.
Postoperativ wurde die Wunde zunächst mit Vacuseal verschlossen, im Intervall erfolgte am 03.02.2004 die Second-Look-Operation und Sekundärnaht.
Die Infektparameter normalisierten sich vollständig. Die Antibiose wurde beendet.
Der Patient wurde mehrfach schmerzkonsiliarisch betreut. Es wurde eine
elastische Wickelung und Anpassung einer Interimsprothese veranlasst. Es
kam zu einer Wundheilungsstörung im Bereich des lateralen Unterschenkelstumpfes, diese maß zuletzt 2x 0,5 cm. Es persistiert eine diskrete Rötung ohne Erhöhung der Infektparameter.
Derzeit sehen wir keine Indikation zur Stumpfrevision. Das Fadenmaterial
wurde entfernt.
Procedere:
Wir verlegen den Patienten heute nach telefonischer Absprache in die stationäre Rehabilitationsklinik.
Wir bitten um Kontrolle der Wundheilung, ggf. vorsichtiges Wunddebridement. Der Patient wurde angeleitet die Wunde täglich zu spülen und trocken
zu halten. Auf die zwingende Notwendigkeit einer Nikotinkarenz wurde der
Patient mehrfach hingewiesen.
Die Interimsprothese wurde durch die zuständige Fachfirma durchgeführt. Bis
zur Wundheilung ist eine Teilbelastung des Unterschenkelstumpfes geplant.
Bei Verschlechterung der Wundlage kann der Patient jederzeit wiedervorgestellt werden. Es besteht die Möglichkeit zur ambulanten psychosomatischen
Therapie in unserer Klinik bei Wunsch des Patienten.
Letzte Medikation:
Timonil 200 4x täglich
Vioxx 25 mg 1x1
Bei Schmerzspitzen Tramal Tropfen bis zu 3x30
Fragmin P 1x1 s.c.
Wir verbleiben mit freundlichen kollegialen Grüßen
Ärzteteam Uniklinik Unfallchirurgische Klinik
Rehabilitationsklinik (Fachabteilung Orthopädie und Psychosomatik)
8
Ärztlicher Entlassungsbericht
Datum: 19.04.2004
Patient: Thomas Kaiser
Geb. am: 11.07.1951
Aufnahmedatum: 04.03.2004
Entlassungsdatum: 08.04.2004
Rehabilitationsform: stationär
Entlassungsform:
regulär
Arbeitsfähigkeit:
arbeitsunfähig
Diagnosen:
1. Prox. Unterschenkelamputation links bei Infektpseudoarthrose einer
II° offenen US-Fraktur vom 31.5.2002 (Verkehrsunfall)
2. Wundrevision und Sekundärnaht bei Wundheilungsstörung (4.2.2004)
3. Osteosynthese I.° offene Femurfraktur rechts, Z.n. Fraktur der MFK IIV rechts
4. Adipositas
Aufnahmegewicht:
Entlassungsgewicht:
Körpergröße:
Ursache der Erkrankung:
Arbeitsunfähigkeitszeiten:
130 kg
131 kg
193 cm
Verkehrsunfall (privat)
nicht erwerbstätig
Vorschläge für nachfolgende Maßnahmen: Heil- und Hilfsmittel, Fortsetzung
der KG
Letzte Medikation:
Vioxx 12,5 2-0-0,
Tegretal 400 ret. 1-0-1,
Renacor 1-0-0,
Perentol 250 1-0-0,
Pantozol 40 0-0-1
Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung:
Letzte berufliche Tätigkeit: Betriebsleiter Schwimmbadtechnik
Beurteilung des zeitlichen Umfangs, in dem die letzte berufliche Tätigkeit jetzt
ausgeübt werden kann:
6 Stunden und mehr
B Positives und negatives Leistungsbild (allgemeiner Arbeitsmarkt):
1. Positives Leistungsbild: Folgende Arbeiten können verrichtet werden:
Leichte bis mittelschwere körperliche Arbeitsschwere
9
Arbeitshaltung im Stehen: zeitweise, im Gehen: zeitweise, im Sitzen: überwiegend
Arbeitsorganisation: Tagesschicht, Früh-/Spätschicht, Nachtschicht
2. Negatives Leistungsbild Einschränkungen beziehen sich auf den Bewegungs-/Haltungsapparat
3. Beschreibung des Leistungsbildes: Schwere Hebe- und Tragebelastungen, Bücken, Klettern, Steigen und Absturzgefahr müssen auf Dauer
vermieden werden.
Beurteilung des zeitlichen Umfangs, in dem eine Tätigkeit ausgeübt werden
kann: 6 Stunden und mehr
Leistungsdaten:
durchgeführte therapeutische Leistungen
Sozialrechtliche Beratung – Berufliche Situation
Rotlicht
Indikationsspezifische Krankengymnastik einzeln
Sequenztraining ohne Monitoring
Ultraschalltherapie- als Beschallung mit Ankopplungsgelen
Manuelle Lymphdrainage, sonstige manuelle
Lymphdrainage
Ganzkörpermassage
Selbsthilfetraining einzeln- Training in Aktivitäten
des täglichen Lebens
Funktionstraining indikationsspezifisch einzeln 45
Min. – Gleichgewichtstraining
Funktionstraining mit geeignetem Gerät in Kleingruppen 30 Min.
Vortrag: Krankheitsinformation – Vortrag: KHK u.a.
Vortrag: Gesundheitsinformation
Vollkost
KTL-Code
H 01. 10
C26.
B03.10
L21.
D41.10
Anzahl
1
11
21
1
3
F24.99
3
F01.
G61.30
2
2
G33.30
8
G25.
2
K52.10
K51.
I01
1
3
35
Allgemeine und klinische Anamnese:
Familienanamnese: unauffällig
Eigenanamnese: Der Patient berichtet immer gesund gewesen zu sein.
Krankheitsverlauf:
Am 31.5.2002 habe er sich bei einem Verkehrsunfall eine I° offene Oberschenkelfraktur rechts, eine II° offene distale Unterschenkelfraktur links, eine Fraktur der Mittelfußknochen 3-5re., LWK-Querfortsatzfrakturen 1-5 sowie eine
Lungenkontusion zugezogen. Die Erstbehandlung erfolgte in einem Uniklinikum. Marknagelosteosynthese im Bereich des Unterschenkels, Revisions-OP
am 22.11.2002 mit Spongiosaplastik, persistierende Fistel am linken Unterschenkel, Laufen am Gehapparat.
10
Am 18.01.2004 stellte sich der Pat. in der Notaufnahme der Unfallchirurgie
der Uniklinik in der wohnortnahen Stadt mit Schüttelfrost und starken
Schmerzen im linken Unterschenkel vor. Unter der Diagnose einer Infektpseudoarthrose des linken Unterschenkels erfolgte am 23.01.2004 die
proximale Unterschenkelamputation links. Am 04.02.2004 fand bei Wundheilungsstörungen eine Wundrevision und Sekundärnaht statt.
Im weiteren Verlauf Normalisierung der Infektparameter, Absetzen der antibiotischen Behandlung, Schmerztherapie. Anpassung einer Interimsprothese.
Vegetative Anamnese:
Schlaf, Appetit, Durst o.B., Gewicht konstant. Stuhlgang und Miktion o.B. Keine
Nykturie. Kein Schwindel. Keine Beinödeme. Vorsorgeuntersuchung unregelmäßig durchgeführt, zuletzt. Allergien sind nicht bekannt.
Risikofaktoren:
Er habe den Zigarettenkonsum von 30 Zigaretten pro Tag inzwischen auf 6-8
Zigaretten pro Tag reduziert. Alkoholkonsum: Gelegentlich abends eine Flasche Bier. Keine bekannten Herz-Kreislauf-Erkrankungen, keine Stoffwechselstörungen.
Jetzige Beschwerden und funktionelle Einschränkungen:
Bei Aufnahme berichtet der Patient, dass er seit dem 27.02.2004 die Interimsprothese habe. Diese sei inzwischen schon mehrfach angepasst worden. Bereits das Anlegen sei selbständig möglich. Schmerzen im Stumpfbereich habe
er nicht, auch keine wesentlichen Phantomschmerzen. Allerdings bestünden
weiterhin starke Schmerzen im rechten Oberarm und rechten Oberschenkel
nach vierwöchiger Beatmung mit nun imponierenden Verkalkungen im Gewebe.
Der Patient ist gut über die Indikation und Art der bei ihm durchgeführten
Operation und die sich daraus ableitenden Verhaltensmaßnahmen informiert.
Die Genese der aktuell vorhandenen Beschwerden und Funktionseinschränkungen ist ihm gut verständlich.
Gegenwärtige / bisherige Therapie/behandelnde Ärzte:
Medikation bei Aufnahme:
Timonil 200
4x tgl.
Vioxx 25
1x1
Tramal Trpf.
3x30 bei Bedarf
Pantozol 20 mg
0-0-1
Enahexal
10/25 ½- 0-0
Fragmin
1x1 s.c.
Behandelnde Ärzte:
Univ.-Prof. Dr. med. , Direktor der Unfallchirurgischen Klinik
11
Hausarzt Dr. med.
Allgemeine Sozialanamnese:
Herr Kaiser ist verheiratet, lebt gemeinsam mit seiner Ehefrau. Der 19-jährige
Sohn wohnt noch im elterlichen Haushalt. Der Patient bewohnt mit der Lebensgefährtin und dem Sohn gemeinsam ein Reihenhaus. Hier habe er etliche
Stufen zu bewältigen.
Es besteht ein GdB von 90, Merkzeichen G und B.
Die AHB-Maßnahme wurde durch die operierende Klinik eingeleitet.
Arbeits- und Berufsanamnese:
Nach dem Hauptschulabschluss Ausbildung zum Schlosser von 1967 bis 1970.
Bis ca. 1976 sei er in diesem Beruf tätig gewesen. Weiterbildung zum Kaufmann bis 1978 im Rahmen einer Abendschule. Tätigkeit als Kaufmann, 1980
Erlangung des Schlossermeisters. Wechsel in die Heizungs- und Sanitärbranche, zeitweise Tätigkeit als Betriebsleiter der Firma Shell. Seit 1996 selbständige Tätigkeit als Schwimmbadtechniker. Nach dem Unfall habe der Betrieb
geschlossen werden müssen.
Ein Rentenantrag sei abgelehnt worden, da er nur freiwillige Rentenbeiträge
gezahlt habe. Aktuell habe er keinen Anspruch auf Bezüge jeglicher Art.
Aufnahmebefund, Vorbefund, ergänzende Diagnostik
Aufnahmebefund:
54-jähriger Patient in altersentsprechendem AZ und adipösem EZ. Körpergröße 193 cm. Aufnahmegewicht 131,1, kg (ohne Prothese).
Haut und sichtbare Schleimhäute gut durchblutet. Kein Ikterus, keine Zyanose,
keine Ödeme. Keine pathologischen Lymphknotenschwellungen. Schilddrüse
nicht vergrößert. Visus brillenkorrigiert. Pupillen rund, isokor, prompt auf
Licht reagierend. Gebiss kaufähig.
Thorax und Lunge:
Regelrecht konfigurierter Thorax, Lungengrenzen regelrecht, 3 QF atemverschieblich, sonorer Klopfschall. Vesikuläres Atemgeräusch, keine Nebengeräusche.
Herz/Kreislauf:
Herztöne rein, keine pathologischen Geräusche. Herzaktion regelmäßig. Herzfrequenz 78/min.. RR 140/80 mmHg. Keine Varicosis. Periphere Pulse regelrecht palpabel.
Abdomen:
Bauchdecken weich, keine Organanomalie, keine pathologischen Resistenzen.
Nierenlager beidseits frei. Darmgeräusche o.B.
12
Bewegungsapparat:
Der Patient kommt selbständig im Rollstuhl zur Aufnahmeuntersuchung. Ein
selbständiger Transfer auf die Untersuchungsliege ist möglich, auch selbständiges Entkleiden für die Untersuchung ist möglich.
Die Untersuchung erfolgt am sitzenden und liegenden Patienten. Im Sitzen
unauffällige Statik. Die Wirbelsäule steht im Lot, altersentsprechende Entfaltung. Bei Bewegungsprüfung keine umschriebene Druck- oder Klopfdolenzen.
Regelrechte Schulterkonturen.
Erheblich schmerzhaft eingeschränkte aktive und passive Beweglichkeit des
rechten Schultergelenkes, Antev./Retrovers. 90/0/30°, Abd./Addukt.
80/0/10°, Rot. Ausw./Einw. 40/0/30°.
Linksseitig freie und schmerzlose Beweglichkeit.
Ebenfalls freie und schmerzlose Beweglichkeit in den Ellenbogen-, Hand- und
Fingergelenken.
Untere Extremitäten:
Regelrechte Beinachsen, reizlose Narbe nach Osteosynthese der Femurfraktur
rechts, freie schmerzlose Beweglichkeit im Hüft,- Knie- und Sprunggelenk
rechts.
Linke Knie- und Hüftgelenk ebenfalls frei und schmerzlos beweglich. Zustand
nach Unterschenkelamputation. Das Stumpfende ist nach medial etwas verbreitert. Im lateralen Narbenviertel Dehiszenz von 2,3 x 0,4 cm Ausmaß. Insgesamt stellt sich der Stumpf reizlos dar. Keine umschriebenen Druckstellen.
Neurologischer Befund:
MER seitengleich mittellebhaft an den oberen und unteren Extremitäten auslösbar. Keine pathologischen Reflexe, keine sensiblen oder motorischen Defizite. Lasègue beidseits negativ. Keine Koordinationsstörungen. Keine Paresen.
Psychischer Befund:
Der Patient vermittelt einen stabilen psychischen Eindruck, lässt eine hohe
Motivation bezüglich des anstehenden Trainings mit der Unterschenkelprothese erkennen.
Keine inhaltlichen oder formalen Denkstörungen.
Die geklagten Funktionsstörungen sind durch die klinische Untersuchung
nachvollziehbar und erklären die vom Patienten berichteten Einschränkungen.
Vorbefunde:
Uns lagen die Röntgenaufnahmen vor, wir fertigten keine weiteren an.
Diagnostische Maßnahmen:
Laborwerte und Urinstatus siehe Anlage.
13
Das EKG zeigte einen altersentsprechenden Normalbefund.
Sonographie der rechten Schulter vom 15.03.2004:
Schultergürtelprotraktion mit Humeruskopfhochstand, funktionell bedingtem
Impingement subacromial sowie unter dem Ligamentum coraco-acromiale.
AC-Gelenk-Arthtrose mit AC-Gelenk-Reizzustand.
Rehabilitationsdiagnosen und Rehabilitationsziele:
Diagnosen:
• Proximale Unterschenkelamputation links bei Infektpseudoarthrose einer
II.° offenenUS-Fraktur vom 31.5.2002 (Verkehrsunfall) (Z899)
• Wundrevision und Sekundärnaht bei Wundheilungsstörung (4.2.2004)
(T799)
Rehabilitationsziele:
• Schmerzreduktion
• Verbesserung der Koordination und dynamischen Stabilität des Hüft- und
Kniegelenkes
• Steigerung der Gelenkbeweglichkeit
• Vermittlung von Fertigkeiten zur Bewältigung von Situationen des täglichen Lebens
• Erlangung einer hinreichenden Gangsicherheit im 4-Punkt-Gang
• An-und Ausziehen der Prothese
Die Therapieziele wurden mit dem Patienten abgestimmt und stimmen mit
denen des Rehabilitations-Teams überein.
Rehabilitationsverlauf:
Im Vordergrund der Therapie standen krankengymnastische Einzelbehandlungen zur Gangschulung, zur Mobilisation, zum Selbsthilfetraining und zur
Muskelkräftigung. Zusätzlich nahm der Patient an der Hockergymnastik, den
Übungen an den medizinischen Trainingsgeräten für den Oberkörper und der
Ergotherapie teil.
Unterstützend wurden balneo-physikalische Maßnahmen wie UltraschallBehandlungen im Bereich der rechten Schulter, Massagen, Lymphdrainage
und Flächenstrahlerbehandlungen für den Rücken durchgeführt.
Der Patient nahm außerdem an der Rehaberatung teil.
Es wurde ein regelmäßiger Verbandswechsel im Stumpfbereich durchgeführt.
Die Prothese wurde mehrfach nachgearbeitet. Es wurde ein neuer Schaft angefertigt, sodass vor Entlassung ein guter Passsitz vorhanden war.
14
Der stets kooperative und motivierte Patient nahm an den verordneten Therapien regelmäßig teil. Das gesamte Therapieprogramm wurde gut vertragen.
Es zeigte sich eine gute Besserung der Beschwerdesymptomatik. Komplikationen traten nicht auf.
Rehabilitationsergebnis:
Bei der Entlassungsuntersuchung berichtet der Patient subjektiv über einen
recht guten Behandlungserfolg.
Er habe noch mäßiggrade Schulterbeschwerden rechts. Könne insgesamt besser schlafen. Kann das Handling der Prothese sehr gut bewältigen, eine Gehstrecke von 150m im Vierpunktgang bewältigen sowie Treppen über eine Etage steigen. Die Prothese passte jetzt zurzeit sehr gut. Phantomschmerzen
werden kaum noch angegeben. Die Narbenschmerzen sind noch deutlich vorhanden. Die anfangs noch großflächig offene Narbe hat sich jetzt bis auf eine
Länge von knapp 1 cm geschlossen. Die Umgebung ist reizfrei. Das Gangbild
mit Gehstützen ist ausreichend sicher. Weitere Beschwerden werden nicht
angegeben.
Somit sind die zu Therapiebeginn mit dem Patienten abgestimmten Therapieziele weitgehend erreicht worden. Die verbliebene Beschwerdesituation findet ein entsprechendes Korrelat in dem erhobenen klinischen Untersuchungsbefund.
Sozialmedizinische Epikrise:
Leistungsvermögen im Beruf:
Wir entlassen den Patienten arbeitsunfähig vorerst auf weiteres. Die zuletzt
ausgeübte Tätigkeit als Betriebsleiter/Schwimmbadtechnik kann auf Dauer
noch 3 bis 6-stündig durchgeführt werden.
Für angepasste Arbeiten ohne Hebe- und Tragebelastungen, häufiges Bücken,
Klettern und Steigen mit Absturzgefahr wäre der Patient auf dem allgemeinen
Arbeitsmarkt noch vollschichtig einsetzbar.
Die sozialmedizinische Beurteilung wurde mit dem Patienten ausführlich erörtert und deckt sich mit seiner eigenen Einschätzung der beruflichen Leistungsfähigkeit.
Die häusliche Selbstversorgung ist gewährleistet.
Therapievorschlag:
Wir haben den Patienten in ein Eigenübungsprogramm unterwiesen, empfehlen jedoch eine begleitende ambulante Therapie, z.B. Krankengymnastik oder
Ergotherapie.
Letzte Medikation:
15
Vioxx 12,5
Tegretal
Renacor
Perenterol 250
Pantozol 40
2-0-0
1-0-1
1-0-0
1-0-0
0-0-1
Anstelle der genannten Medikamente können auch Präparate anderer Firmen
mit gleichem Wirkstoff und gleicher Wirkstärke verwendet werden.
Nachrichtlich:
Operierender Arzt der Unfallchirurgischen Klinik
Hausarzt
Rehabilitationsklinik (Fachabteilung Orthopädie und Psychosomatik)
Ärztlicher Entlassungsbericht
(mit Durchschrift für den behandelnden Arzt)
16
Datum: 27.04.2005
Patient: Thomas Kaiser
Geb. am: 11.07.1951
Aufnahmedatum: 22.03.2005
Entlassungsdatum: 26.04.2005
Rehabilitationsform: stationär
Entlassungsform:
regulär
Arbeitsfähigkeit:
arbeitsunfähig
Diagnosen:
1. Z.n. Entfernung des Femurnagels 5.3.2004 (dabei Infektion
festgestellt) bei Femurfraktur rechts vom 31.5.2002 und deutliche Ossifikationen
2. Proximale Unterschenkelamputation links 1/2004 bei Infektpseudoarthrose e. II° offenen US-Fraktur 5/2002 (Unfall)
Revision 2/2004
3. Polytrauma 2002 (SHT, Frakturen: rechts OA, div. Rippen,
LWK 1-5, re. OS, li. US, bd. Füße, Pneu)
4. Adipositas
Aufnahmegewicht:
Entlassungsgewicht:
Körpergröße:
Arbeitsunfähigkeitszeiten:
120 kg
118 kg
193 cm
bis unter 3 Monate
Vorschläge für nachfolgende Maßnahmen: Heil- und Hilfsmittel, Zyklen ambulanter KG
Letzte Medikation:
Zaldier 37,5/3,25 bei Bedarf
Leistungsdaten:
durchgeführte therapeutische Leistungen
Indikationsspezifische Krankengymnastik einzelnbei postoperativem Zustand
Sozialrechtliche Beratung – Berufliche Situation
KG im Bewegungsbad einzeln 30 Min.- als BWS-LWSGymnastik
Ganzkörpermassage
Manuelle Lymphdrainage, sonstige manuelle
Lymphdrainage
Gezieltes Training für Ausdauer, Koordination u.a. Koordinationsgymnastik
Funktionstraining indikationsspezifisch einzeln
30Min.
KTL-Code
B03.10
Anzahl
14
H 01. 10
1
8
F01.
F24.99
6
5
7
G33.30
7
17
Funktionstraining mit geeignetem Gerät in Kleingruppen 30 Min.
Rotlicht
Vortrag: Rehabilitation- Einführung in die Rehabilitation
Vollkost
G25.
9
C26.
K52.10
6
1
I01
35
1. Allgemeine und klinische Anamnese:
Familienanamnese:
Unauffällig. Keine hereditären Erkrankungen.
Eigenanamnese:
Ubl. KK ohne Folgen. Appendektomie 1962, Tonsillektomie 1973.
Im Mai 2002 Verkehrsunfall mit Polytrauma (Frakturen im Bereich beider
Füße, des linken Unterschenkels, des rechten Femurs, der Wirbelkörper 1-5,
die Rippen bds. (zusätzlich Pneumothorax) und des rechten Oberarmes sowie
Teilskalpierung im Bereich des Schädels und SHT.
Bei Infektpseudoarthrose im Bereich des linken Unterschenkels erfolgte im
Januar 2004 eine Unterschenkelamputation links mit nachfolgender Wundheilungsstörung (geschlossene Wunde seit Juni 2004).
Seit März 2003 beschreibt der Patient mit Stützen wieder gelaufen zu sein,
und seit dieser Zeit habe er zunehmende Schmerzen im Bereich des rechten
Oberschenkels bemerkt. Bei verstärkter Ossifikationsbildung entschloss man
sich jetzt zu einer Metallentfernung, dabei wurde laut Patient eine Infektion
festgestellt (genauer Keim ist nicht bekannt). Die Antibiose ist jetzt bis zum
16.03.2005 erfolgt und noch in der operierenden Klinik abgesetzt worden.
Vegetative Anamnese:
Schlaf, Appetit, Durst, Stuhlgang und Miktion unauffällig, kein Schwindel, Vorsorgeuntersuchung unregelmäßig, keine Allergien.- Nikotinkonsum 20 Zigaretten täglich.
2. Jetzige Beschwerden und funktionelle Einschränkungen:
Der Patient beklagt Belastungs- und Ruheschmerzen im Bereich des Trochanter majors rechts und cranial desselben zum Beckenkamm hinziehend, laut
operierender Klinik sei hier die massive Weichteilmanipulation ursächlich.
Schmerzen im Bereich der Femurmitte bei hier auch radiologisch festzustellenden schlechten ossären Verhältnissen werden vom Patienten negiert. Primär wurde eine Gehbelastung von 20 kg freigegeben. Der Patient hat jedoch
eine Belastung von 60 kg in der operierenden Klinik durchgeführt und dieses
auch mit dem Operateur besprochen, daraufhin wurde eine schmerzadaptierte Belastung freigegeben.
Von Seiten des linken Unterschenkelstumpfes werden Beschwerden negiert.
Die Weichteilsituation ist weitgehend reizfrei. Keine wesentlichen Umfangs-
18
schwankungen. Die Prothesenbehandlung sei unkompliziert, Phantomschmerzen werden negiert.
Zusätzlich berichtet der Patient noch über eine anhaltenden Hypersensibilität
im Bereich des rechten Fußrückend und eine Bewegungseinschränkung mit
auch Schmerzen im Bereich der rechten Schulter, besonders bei Abduktion.
Ruheschmerzen werden negiert. Eine Szintigraphie ist 2005 durchgeführt
worden. Der Befund liegt uns leider nicht vor. Reizzustände hat der Patient
nicht bemerkt.
Keine Beschwerden von Seiten der Wirbelsäule oder pulmonal.
Der Patient ist gut über die Indikation und Art der bei ihm durchgeführten OP
und die sich daraus ableitenden Verhaltensmaßnahmen informiert. Die Genese der bislang verbliebenen Beschwerden und Funktionseinschränkungen ist
für ihn hinlänglich verständlich.
3. Gegenwärtige Therapie:
Aufnahmemedikation:
Zaldiar 37,5/3,25
Antithromboseprophylaxe
1-0-1 und bei Bedarf
Behandelnde Ärzte:
Dr. med. K. Wüstenfeld, Chefarzt der Klinik für Unfall-, Hand- und Weiderherstellungschirurgie
Dr. med. Hausarzt
4. Allgemeine Sozialanamnese:
Der Patient führt mit gesunder Ehepartnerin einen eigenen Haushalt, 20 Stufen müssen innerhalb des Hauses bewältigt werden, vor dem Haus 15 Stufen.
Der 20-jährige Sohn, noch im Haus lebend, kann bei Bedarf helfen. Ein GdB ist
mit 90 festgelegt, eine Pflegestufe mit Grad 1.
Psychosoziale Belastungen sind in der Anamnese nicht zu eruieren.
Die AHB-Maßnahme wurde durch die operierende Klinik eingeleitet.
5. Arbeits- und Berufsanamnese:
Nach dem Hauptschulabschluss hat der Patient den Beruf des Schlossermeisters, dann des Heizungsbaumeisters erlernt. War in den letzten 14 Jahren als
Schwimmbadbauer tätig, war dann nach langer Krankheit ausgesteuert worden und ist jetzt in einer Wiedereingliederungsmaßnahme vom 1.11.2004
geplant bis 1.11.2005 in der Betriebsleitung eines Sonnenstudios tätig und
will diesen Beruf auch fortführen. Zurzeit 20 Stunden Wochenarbeit.
6. Aufnahmebefund, Vorbefunde, ergänzenden Diagnostik:
Aufnahmebefund vom 22.03.2004:
19
53-jähriger Patient, altersentsprechend AZ, adipöser EZ, Körpergröße 193 cm,
Gewicht 120 kg halbbekleidet.
Haut und sichtbare Schleimhäute gut durchblutet. Kein Ikterus, keine Zyanose.
Keine patholog. Lymphknotenschwellungen. Schilddrüse nicht vergrößert,
Visus altersentsprechend brillenkorrigiert.
Visus durch Brille korrigiert. Pupillen rund, isokor, prompt auf Licht reagierend. Hörvermögen gut. Gebiss kaufähig.
Thorax und Lunge:
Regelrecht konfigurierter Thorax, Lungengrenzen regelrecht, 3 QF atemverschieblich, sonorer Klopfschall, vesikuläres Atemgeräusch, keine Nebengeräusche.
Herz und Kreislauf:
Herzaktion regelmäßig, Frequenz 92/min. (bei Aufnahme 120/min.) Herztöne
leise doch rein, Blutdruck 145/80 Torr. Periphere Pulse gut palpabel, auch im
Bereich des Stumpfes links keine erkennbare Hypertermie. Gute Weichteilverhältnisse, kleine Schwielenbildung im Bereich der Stumpfspitze. Keine Infektionshinweise oder Druckschmerzen, obwohl im Bereich des rechten Unterschenkels deutliche Druckstörungen im Sinne von Hämoseterineinlagerungen wohl auch bei venöser Abschlusstörung allerdings ohne Ödeme.
Abdomen:
Bauchdecke weich, keine Organomegalie, keine Resistenzen tastbar, keine
Druckschmerz, Peristaltik ungestört, soweit bei Adipositas prüfbar.
Bewegungsapparat:
Der Patient kommt im Rollstuhl zur Aufnahme, noch unsicherer 3-Punkt-Gang
an 2 Unterarmgehstützen unter nur mäßiger Entlastung des operierten Beines
rechts, Hohlrundrücken, leicht rechtskonvexe thorakale Auslenkung. Beckenstand nicht prüfbar. Deutlich „hängende Schultern“ bds.. Muskeln im Bereich
des rechten Schultergürtels leicht diffus atrophisch, hier auch erkennbarer
Schulterhochstand. Myogelosen im Nackenbereich, keine wesentlichen Bewegungseinschränkungen der WS in allen Richtungen soweit im Sitz geprüft. Im
Bereich der rechten Schulter keine wesentliche Druckschmerzhaftigkeit.
Bewegungsschmerzen in allen Richtungen, rechts Bewegungsausmaße passiv
wie aktiv:
Rechts
links
Anteversion/Retroversion:
120-0-30°
160-0-50°
Abduktion:
75°
100°
Aussen-/Innenrotation:
10-0-5°
30-0-90°
Die übrigen großen Gelenke der oberen Extremität sind frei beweglich.
Deutliche Druckschmerzhaftigkeit craniale des Trochanter majors zum lateralen Beckenkamm ziehend im Weichteilbereich, hier jedoch keine deutliche
20
Fluktuation oder Rötung sowie Hypertermie, Druck- oder Bewegungsschmerzen im Bereich des mittleren Femurs werden negiert.
Bewegungsausmaße der Hüfte:
Extension/Flexion:
Ab-/Adduktion
Außen-/Innenrotation
Rechts
0-0-110°
20-0-10°
20-0-10°
links
0-0-130°
40-0-20°
60-0-20°
Im Bereich beider Kniegelenke keine wesentlichen Bewegungseinschränkungen, keine Reizhinweise, Versteifung im Bereich des rechten unteren Sprunggelenkes dorsal Flexion/Extension 10-0-30°, keine Bewegungsschmerzen.
Keine Reizhinweise, Druckschmerzen im Bereich des Mittelfußes bei bekannter deutlicher Hyperästhesie und Spreizfuß.
Neurologischer Befund:
Hirnnerven unauffällig, keine Pyramidenbahnzeichen. MER seitengleich mittellebhaft auslösbar. Keine pathologischen Reflexe. Lasègue bds. Negativ, keine Paresen, bekannte Hyperästhesie im Bereich des Fußrückens rechts.
Psychischer Befund:
Der Patient ist voll orientiert, freundlich zugewandt. Keine inhaltlichen oder
formalen Denkstörungen. Aus dem Aufnahmegespräch lassen sich keine psychosozialen oder psychosomatischen Problemfelder erkennen.
Die geklagten Funktionsstörungen sind durch die klinische Untersuchung
nachvollziehbar und erklären die vom Patienten berichteten Einschränkungen.
Diagnostische Maßnahmen:
Laborwerte s. Anlage
Leichte Erythrozyturie und Urobilinogen, sonst unauffälliger Urinstatus.
Linkstyp, Sinusrhythmus, Frequenz 82/min., unauffälliger Erregungsablauf bis
auf leichtes unspezifisches abnormes „T“.
Der Urinstatus war bei Kontrolle unauffällig.
Ruhe-EKG
Linkstyp, Sinusrhythmus, Frequenz 82/min., unspezifisches abnormes T.
Röntgen rechter Oberschenkel mit angrenzendem Hüft- und Kniegelenk in 2
Ebenen 29.03.2005:
Bei Z.n. marknagelosteosynthetisch versorgter prox. diaphysärer Femurfraktur mit zwischenzeitlich erfolgter Metallentfernung in leichter Varusachsenfehlstellung weitgehend knöchern konsolidiert. Femurfraktur mit überschließender periostaler Knochenneubildung und ventrolateral des Femurschaftes
gelegener parossaler Weichteilossifikationen. Weichteilossifikationen auch im
21
Bereich des Nageleinschlaggewebes oberhalb des Trochanter majors. Kein
eindeutiges Indiz für ein knöchernes Infektgeschehen. Initial degenerative
Veränderungen des rechten Hüftgelenkes, entsprechend einer Coxarthrose
Grad I nach Mathiesen und Bach.
Röntgen rechter Oberschenkel mit angrenzendem Hüft- und Kniegelenk in 2
Ebenen 25.04.2005:
Im Vergleich zu den Voraufnahmen vom 29.03.2005 unveränderte Darstellung
des dem osteosynthetisch versorgten Femurschaftes mit zwischenzeitlich
erfolgter Metallentfernung. Weiterhin kein Hinweis für Infektrezidiv bzw. Refraktur nach zwischenzeitlich erfolgter Belastungsaufnahme. Unveränderte
Darstellung der periartikulären und parossalen Weichteile.
7. Rehabilitationsdiagnosen und -ziele:
Rehabilitationsdiagnosen:
Z.n. Entfernung des Femurnagels am 5.3.2005 (dabei Infektion festgestellt) bei
Femurfraktur re. 31.5.2002
Und dtl. Ossifikationen (S723)
Prox. Unterschenkelamputation links 1/2004 bei Infektpseudoarthrose eines
II° offenen US-Fraktur 5/2002 (Unfall) Revision 2/2004 (Z899)
Polytrauma 2002 (SHT, Frakturen: re. OA, diverse Rippen, LWK 1-5, re. OS, li.
US, bd. Füße, Pneu) (T07)
Adipositas (E669)
Rehabilitationsziele:
Schmerzreduktion
Verbesserung der Hüft- und Kniegelenksbeweglichkeit rechts
Kräftigung der das rechte Bein und die linke Hüfte und das linke Kniegelenk
führende Muskulatur
Verbesserung des Gangbildes
Sicherer 3-Punkt-Gang an 2 Unterarmgehtstützen mit Belastungsaufbau des
operierten Beines
Bewältigung von Situationen des täglichen Lebens, ggf. mit Hilfsmitteln
Vermittlung eines Selbstübungsprogrammes
Die Therapieziele wurden mit dem Patienten abgestimmt und stimmen mit
denen des Rehabilitationsteams überein.
8. Rehabilitationsverlauf:
Im Vordergrund der therapeutischen Maßnahmen standen krankengymnastische Einzel- und Gruppenanwendungen im Trockenen wie im Bewegungsbad.
Hauptinhalte waren Übungen zur Kräftigung der unteren Extremitätenmuskulatur, Verbesserung der Beweglichkeit sowie intensive Koordinations- und
Gangschulung.
22
Der Belastungsaufbau gestaltete sich problemlos. Bei beklagtem Druckgefühl
in Frakturhöhe nach einer Gehstrecke von 150 Metern wurde zur Sicherheit
eine 2. Röntgenaufnahme kurz vor Entlassung durchgeführt, die jedoch keine
Auffälligkeit zeigte. Zu Reizzuständen im Frakturbereich ist es nicht gekommen. Auch der Reizzustand im Narbenbereich war gut rückläufig gewesen.
Unterstützt wurden die Maßnahmen in diesem Sinne auch durch Übungen mit
der Ergotherapeutin am Motomed und Helparm im Bereich der rechten Schulter. Passiv verbesserte sich die Trophik unter Lymphdrainagen. Bei den anfänglich geklagten Beschwerden im Bereich des rechten Oberarmes sowie
muskulären Verspannungen bei Stützengang seztzten wir Großmassagen und
Heißluftanwendungen ein. Eine analgetische Medikation konnte ausgeschlichen werden. Der Patient hat aus eigener Initiative ohne die von ihm gewünschte Diät 2 kg an Gewicht verlieren können.
Der stets kooperative und motivierte Patient nahm an den verordneten Therapien regelmäßig teil. Die gesamte Therapie wurde gut vertragen. Es zeigte
sich eine kontinuierliche Besserung der Beweglichkeit und der Gehfähigkeit.
9. Rehabilitationsergebnis:
Bei der Entlassung ist der Patient mit dem Therapieerfolg zufrieden. Er beschreibt jedoch noch ein Druckgefühl nach ca. 150 m Gehstrecke im Frakturbereich. Ein Reizzustand ist nicht erkennbar. Nach dieser Zeit wird auch ein
Druckgefühl im Bereich der Unterschenkelprothese links beklagt. Hier keine
Ulcerationen. Korrekturen wurden durch uns bereits durch unseren Orthopädiemechaniker veranlasst.
Der Befund bezüglich der rechten Schulter ist subjektiv unverändert. Der Patient zeigt einen sicheren Vierpunktegang. Ohne Stütze ist jedoch noch ein deutliches Seitschwanken und ein Trendelenburg links erkennbar. Bei Abduktion
werden leichte Leistenschmerzen geklagt.
Die Bewegungsausmaße der rechten Hüfte mit:
Extension/Flexion:
0-0-110°
Ab-/Adduktion:
30-0-10°
Außen-/Innenrotation:
20-0-10°
Die übrigen großen Gelenke sind unverändert in der Bewegung. Keine akuten
Reizhinweise. Das Treppensteigen fällt dem Patienten bei auch noch vorhandenen muskulären Defiziten schwer.
Somit sind die zu Therapiebeginn mit dem Patienten abgestimmten Therapieziele weitgehend nicht erreicht worden.
Die verbliebene Beschwerdesituation findet eine entsprechendes Korrelat in
dem erhobenen klinischen Untersuchungsbefund.
10. Sozialmedizinische Epikrise:
Leistungsvermögen im Beruf:
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Wir entlassen den Patienten arbeitsunfähig. In Zukunft scheint uns eine 3-6stündige Wiedereinsetzbarkeit als Betriebsleiter eines Sonnenstudios möglich.
Primär sollte hier die bereits eingeleitete gestufte Wiedereingliederung fortgesetzt werden.
Auch für weiter leichte Tätigkeiten im Wechselrhythmus ist der Patient ohne
schweres Heben und Tragen, ständiges Stehen, Gehen, Ersteigen von Leitern,
Arbeiten über Kopf und Absturzgefahr wie auch ohne erhöhte Anforderungen
an die Konzentrations- und Gedächtnisleistung (Z.n. hirnorganischen Psychosyndrom) 3-6-stündig einsetzbar.
Die sozialmedizinische Beurteilung wurde mit dem Patienten erörtert und
deckt sich mit der eigenen Einschätzung der beruflichen Leistungsfähigkeit.
Die häusliche Selbstversorgung ist gewährleistet.
Therapievorschlag:
Wir haben den Patienten in Eigenübungen unterwiesen, empfehlen jedoch ggf.
die ambulante Krankengymnastik fortzusetzen. Außerhalb des Hauses sollten
noch einige Wochen beide Stützen eingesetzt werden.
Letzte Medikation:
Zaldier 37,5/3,25
bei Bedarf
Anstelle des genannten Medikamentes können auch Präparate anderer Firmen mit gleichem Wirkstoff und gleicher Wirkstärke verwendet werden.
Nachrichtlich:
Chefarzt der Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Hausarzt
Regionales Klinikum -Abteilung für Spezielle Schmerztherapie
An den Hausarzt
Datum: 20.06.2012
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Arztbrief
Patient: Kaiser, Jörg, geb. am 11.7.1951
Sehr geehrter Herr Kollege,
im Folgenden berichten wir über Ihren Patienten Herrn Kaiser, der sich in
meiner ambulanten Behandlung befindet.
Diagnosen:
Belastungsschmerz rechter Oberschenkel bei überschießender KAllusbildung
nach Femurfraktur (M79.65), V.a. Myositis ossificans(M61.09)
Chronisches Schmerzsyndrom bei Z.n. VU mit Polytrauma 2002 (SHT II°, offene Femurfraktur rechts, offene Unterschenkelfraktur rechts, MFK-Fraktur
rechts, Lungenkontusion, Fraktur der Querfortsätze L1-5), jetzt zunehmender
Opiat-Mehrgebrauch (F11.2)
LWS- und BWS-Syndrom (M54.5,M54.6)
Rotatorenmansch.ruptur bds. m. Impingementsyndrom bds. (M75.1., M75.4)
Omarthrose (M19.91)
Belastungsschmerz beider Knie und Hände (M69.64, M25.56)
Z.n. Unterschenkelamputation 2004 und Revision 2007 (S88.9)
Arterielle Hypertonie (I10.00)
AVK mit Z.n. PTA A. poplitea rechts und Profundapatchplastik 2006 (I73.9)
Nikotinabusus (F17.2)
Benigne Prostatahypertrophie (N40)
Diabetes mellitus Typ II (E11.90)
Unterschenkelödem
Fraglich Rechtsherzinsuffizienz
Therapie: Lidocain-Infusion (200 mg) unter Zusatz vom Novaminsulfon (1g)
Medikation:
Oxycodon retard. Tabl.
Cipramil 20
60-60-20 mg (alle 8 Std.)
1- 0- 0
Verlauf: Z.Zt. behandele ich Herrn Kaiser alle 2-4 Wochen symptomorientiert
nach o.g. Konzept, was zu einer befristeten Schmerzlinderung führt. Ich werde
die Therapie so fortsetzen und bedanke mich für die Zuweisung.
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Klinikchefarzt
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Klärungsaspekte in der Pflegeüberleitung
1) Vorbereitung: Identifikation, Komplettierung und Konkretisierung der Informationen vor
dem Entlassungsdatum (Eingang zur Strukturierten Informationssammlung)
Wer hat mit Überleiter Kontakt aufgenommen? Wie ist die persönliche Stellung zum Patienten?
Gibt es relevante (z.B. Art-/Krankenhaus-/Reha-) Berichte zur ersten Informationseinschätzung?
Sind Angehörige als Ansprechpartner verfügbar? Wenn ja, sind Kontaktdaten bekannt? Kontakt
aufnehmen.
Wohin ist die Entlassung geplant? direkt in die Häuslichkeit, Kurzzeit- bzw. Übergangspflege o.a.?
2) Kontaktaufnahme mit den Stationsmitarbeitern
Der persönliche Kontakt zum Stationsteam ist Schlüssel zur umfassenden Informationsgewinnung
und betitelt eine optimale Kommunikationshaltung.
Gegebenenfalls bereits vor dem Erstbesuch telefonischen Kontakt herstellen, um Termin abzusprechen, den Gesundheitszustand des Patienten und Aspekte wie z.B. Pflegestufe, Rehabilitationsbedarf, Patientenkommunikation klären.
3) Erstgespräch zur Auftragsklärung (Patient auf der Station aufsuchen)
Das Erstgespräch ist das Ergebnis einer Beratung und umfassenden, pflegerelevanten und teilhabeorientierten Informationssammlung in einem fortlaufenden Prozess.
Erste Einschätzung des Status Quo des Gesundheitszustandes und Perspektiven des Patienten (im
Gespräch die häusliche Situation, Wünsche und Bedürfnisse abklären und abwägen)
Ist der Gesundheitszustand des Patienten stabil?
Einschätzung der körperlichen Funktionsfähigkeiten, Aktivitäten und personenbezogenen/umweltbezogenen Faktoren, die eine Entlassung in das eigene Lebensumfeld beeinflussen.
Hat vor der Erkrankung bereits Pflege, Therapie o.ä. zuhause stattgefunden?
Perspektiven der selbständigen Lebensführung im eigenen Umfeld gemeinsam erörtern und realistisch einordnen, ggf. Ziele und Absprachen vereinbaren.
3) Kontaktaufnahme mit Pflegeperson bzw. Angehörigen
Ist eine Kontaktaufnahme mit Angehörigen, Betreuer und Hausarzt erfolgt?
Abklärung der häuslichen und sozialen Situation: Szenario erstellen, wer unterstützt?
Ggf. Kontaktaufnahme und Einbezug des primären sozialen Netzwerkes und dessen Umfeld
(Hausarzt, Therapeuten, Pflege u.a.) mit Rückmeldung und Absprache des Krankenhauses
Lösungsstrategien entwickeln und einleiten
Sind die Eingangsinformationen komplett? Sind die Auswertung vorhandener Berichte, Informationen und Befunde erfolgt? ggf. Empfehlungen der stationären Therapie und Pflege einbeziehen
4) Hausbesuch (Analyse der häuslichen Situation und Umfeldbedingungen unter Einbindung
aller zu beteiligenden Personen)
Wie gestaltet sich der Wohnraum? Sind Umbaumaßnahmen erforderlich?
Sind alle Hilfsmittel vor Ort bzw. bestellt? Hausnotruf erforderlich?
Sind weitere oder andere Hilfsmittel notwendig? Grundregel: es erfolgt KEINE Entlassung wenn das
notwendige Pflegebett noch nicht vor Ort ist! Rückmeldung an das Krankenhaus, Pflege und Patient
Hausarzt und andere relevante Dienstleister informieren
Sind bei Abschluss der stationären Behandlung Maßnahmen und Medikamente empfohlen (vgl.
Entlassungsbericht)?
Terminabsprachen z.B. unter den Therapeuten und der ambulanten Pflege
Wann ist der Liefertermin der Hilfsmittel?
Liegt der Entlassungstermin fest?
5) Patient befindet sich in der eigenen Häuslichkeit
Kontakt nach 48 Stunden/einer Woche (persönlich, ggf. telefonisch): alles ok? Korrekturbedarf?
Hausarzt über den Status Quo informieren
Feedback an das Krankenhaus (stationäre Einrichtung)
Ende der Pflegeüberleitung: Auswertung messbarer Parameter, Statistische Kennzahlen
© Annika Grote 2014
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Überleitungscheck
Meldedatum:
Aufnahmedatum:
Krankenhaus:
Station:
Auftrag Nr.
Geplantes Entlassungsdatum:
Zimmer:
Tel.:
Fax:
Email:
Patientenname:
Vorname:
Straße:
PLZ/Ort:
Tel.:
Krankenkasse:
Tel.:
Fax:
Email:
Hausarzt:
Tel.:
Fax:
Email:
Straße:
PLZ/Ort
Ja
Nein
geb.:
Erledigt
(Datum)
Anmerkungen
Handzeichen
Patient auf Station aufgesucht
Medizinische Berichte zugängig
Infos von der Pflege erhalten
Infos vom Stationsarzt erhalten
Erstgespräch durchgeführt
Informationen und Maßnahmen protokolliert
Angehörige kontaktiert
Kontaktdaten:
Entlassungsort:
Hausbesuch am:
um:
Hausnotruf notwendig
Hilfsmittel notwendig/bestellt
Liefertermin der
Hilfsmittel:
Pflegestufe vorhanden:
Pflegestufe:
Höherstufung bzw. Einstufung
nach § 18 SGB XI veranlasst/Antrag gestellt
Hausarzt benachrichtigt
Station über mögliche Entlassung informiert
Patient/Angehörige hat folgenden Pflegedienst ausgesucht:
Kontaktdaten Pflegedienst:
Pflegedienst informiert
Essen auf Räder bestellt
Rehabilitationsbedarf?
Rehabilitation wurde
beantragt:
Ergotherapie/Physiotherapie
Betreuung notwendig?
Betreuer bestellt/informiert
Hauswirtschaftshilfe
Kontakt nach 48 Stunden:
Alles ok? Korrekturbedarf?
Feedback an das
Krankenhaus:
Überleitungsprozess evaluiert
© Pflegezentrum Grote GmbH 2014
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Modellblatt zur Illustration d.h. wie die ICF zur Strukturierung von Problemen der Funktionsfähigkeit sowie der Rehabilitation angewandt werden kann
Name: Frau Weilert
Alter: 76 Jahre
Gesundheitsproblem/Medizinische Diagnose:
Mediale Schenkelhalsfraktur rechts
Rehabilitationsziele (was möchte der Patient):
Mobilität, “zuhause alleine leben können”; Selbständigkeit im häuslichen Umfeld, Schmerzfreiheit
Patientenperspektive
(Hauptprobleme)
„wackelig auf den Beinen“, Schmerzen
angespanntes Verhältnis zur Tochter, Angst ins Heim zu müssen
Komponenten der Funktionsfähigkeit und Behinderung *
Rehateamperspektive
Kontextfaktoren
Körperstrukturen anatomische Teile des Körpers &
Körperfunktionen (physiologische und psychologisch)
Aktivitäten
Durchführung einer Aufgabe oder Handlung
Teilhabe/Partizipation
Einbezogen sein in eine Lebenssituation
+ kreislaufstabil
+Fraktur ist übungsstabil
+zeitlich, örtlich und persönlich orientiert
+kennt eigene Belastungsgrenzen, legt „Verschnaufpausen ein
+ Oberkörperpflege/Intimpflege mit Halt am Waschbecken möglich
+Ausscheidung selbständig
Personell abhängig in der Selbstversorgung
(teilweise kompensiert)
-bewegt sich langsam, hinkend und ängstlich,
- Schmerzen
-Körperposition instabil (Knie), linkes Bein überlastet
-Hüft-/ Kniefunktionsdefizit, schmerzhaft
-Gleichgewichtsstörungen
-Bein-/Hüftmuskulatur re. insuffizient (Muskelatrophie)
-Belastungsausdauer gering, Atemnot bei Stress
-Konzentration lässt schnell nach
Familie meidet Patientin, können Jammern nicht mehr hören
-Gehstrecke verkürzt, Stand kurze Zeit möglich
-Spaziergänge, Treppengang nur mit Fremdhilfe möglich
Regelmäßige Friseurbesuche außer Haus
-Fortbewegen/Hinsetzen/Aufstehen im/aus Rollstuhl tlw. selbständig
-Lagewechsel im Bett mit viel Anstrengung
Bewegungsradius außer Haus eher gering,
-Pflege Unterkörper/Rücken/Haare nur mit Fremdhilfe möglich
liebt es zuhause zu sein
-An- und Auskleiden teilweise selbständig, verlangsamt,
-(nächtlicher) Toilettengang/Transfer nur mit Fremdhilfe möglich
-Haushaltsführung und Küchentätigkeiten nicht selbständig
Umweltfaktoren
Personenbezogene Faktoren
+wohnt allein im Einfamilienhaus, Tochter lebt nebenan
+Hilfsmittel: Gehstock, Rollator, Pflegebett
+Tochter und ambulanter Pflegedienst unterstützen
-„Teppichproblem“, Sturzgefahr
-Treppenstufen
-Medikamenteneinfluss
Sturzangst, traut sich nichts mehr zu
Gestörtes Verhältnis zur Tochter durch Misstrauen und Unsicherheit, Existenzielle Angst vor Heimunterbringung
weinerlich, häufig traurig, seit 2 Jahren verwitwet, Lebensfreude durch Trauer um Ehemann gedämmt, Katze einziger Lebensinhalt
Kooperativ, motiviert wenn Ziel vor Augen
Wahrung der Intimsphäre äußerst wichtig
kein „Bewegungsmensch“ ist, hat nie Sport gemacht
*(Förderfaktoren (+) Barrieren (-))
© Annika Grote (in Anlehnung an Heiko Lorenzen 2007; BAR: ICF-Praxisleitfaden 2 • 2008, S.33)
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ICF- Modellblatt (Blanco)
Name:
Alter:
Gesundheitsproblem/Medizinische Diagnose:
Rehabilitationsziele (was möchte der Patient):
Patientenperspektive
(Hauptprobleme)
Komponenten der Funktionsfähigkeit und Behinderung *
Rehateamperspektive
Körperstrukturen anatomische Teile des Körpers &
Körperfunktionen (physiologische und psychologisch)
Aktivitäten
Durchführung einer Aufgabe oder Handlung
Kontextfaktoren
Umweltfaktoren
Personenbezogene Faktoren
*(Förderfaktoren (+) Barrieren (-))
Teilhabe/Partizipation
Einbezogen sein in Lebenssituation
© Annika Grote (in Anlehnung an Heiko Lorenzen 2007; BAR: ICF-Praxisleitfaden 2 • 2008, S.33)
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Leitfaden zur Rehabilitationsbesprechung (Beispiel)
Teil
Eintrittsbesprechung
Verlaufsbesprechung
ErstInfo
Ergänzung
Assessment
Einleitung
Ziel der Besprechung
GL
alle
Medizinische Diagnosen und Strukturen
Arzt
alle
Körperfunktionen
Arzt/NP
Partizipationsziel des
Patienten
Körperfunktionen und Körperstrukturen
Kontextfaktoren
Personenbezogene Faktoren
Arzt
Umweltfaktoren
PF
Allgemeiner Eindruck
Frühere Zwischenziele
alle
alle
Verlaufsinformationen
Evaluationen
Allgemeiner Eindruck
Aktivitäten / Partizipation
Interpersonelle Interaktionen und Beziehungen
PF/NP
alle
Mobilität
PT/ET
alle
Selbstversorgung
PF
alle
Kommunikation
ST/PF
alle
Lernen und Wissensanwendung
ET
alle
Häusliches Leben
ET
alle
Allgemeine Aufgaben und Anforderungen
ET
alle
Bedeutende Lebensbereiche
alle
Gemeinschafts-, soziales- und staatsbürgerliches
Leben
alle
Funktioneller Selbständigkeitsindex (FIM)
PF
alle
Hauptprobleme
Zielsetzung
Planung
Körperfunktionen
alle
Aktivitäten/Partizipation
alle
Ungünstige Kontextfaktoren
alle
Ressourcen/Förderfaktoren
alle
Partizipationsziel des Patienten
alle
Partizipationsziel des Rehabilitationsteams
alle
Voraussetzungen zur Zielerreichung
alle
Zwischenziele/Planung
alle
Aufträge und Abmachungen
GL
Termine
GL
(Quelle: H.P.Rentsch, 1. Niedersächsisches Anwendersymposium vom 26.09.2006 in Hannover;
BAR-ICF-Praxisleitfaden-2 (2008), S. 42)
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