Vorlage Patienteninformation - Private niederösterreichische

Familienfragebogen:
Angaben zum pflegebedürftigen Patienten:
Geschlecht:
Vorname:
Familienname:
Geburtsdatum:
Diagnose:
Gewicht:
Größe:
Momentaner Gesundheitszustand:
Einschränkungen:
Pflegestufe:
Genaue Anschrift (Ort der Pflege):
Stadt/Bezirk:
Postleitzahl:
Bundesland:
Straße:
Hausnummer:
Stock:
Wohnungs-Nr.:
Zutreffendes ankreuzen:
Es geht um:
1 Person
Ehepaar
Der Patient wohnt in:
einem Haus
einer Wohnung
Der Patient lebt im Haushalt alleine:
ja
nein/wie viele Personen:
Tiere im Haushalt:
Der Patient ist:
Mobil:
ja
nein
mit Hilfe
Permanent bettlägerig :
ja
nein
Rollstuhl:
ja
nein
Windeln:
ja
nein
Dekubitus (Wundliegen):
Dauerkatheter:
Andere Zugänge/Ausgänge (z.B.PegSonde)
Werden Medikamente eingenommen:
ja
nein
ja
ja
nein
nein
ja
nein
Notwendige Pflege während der Nacht:
ja
nein
Liegen psychische Störungen vor:
Leidet der Patient an einer infektiösen
Krankheit:
Benötigt der Patient Diät :
ja
nein
ja
nein
Wenn ja, welche:
ja
nein
Zuckerdiät
Magenschonkost
Gallenschonkost Sonde
Weitere Anforderungen der Familie: Bitte erklären Sie, was die
Aufgaben der Pflegerinnen sind/wie die Pflegesituation aussieht
Spezielle Anforderungen an das Personal:
Pflege,- und Betreuungsbedarf besteht ab:
Wie sind Sie auf die Private niederösterreichische Hauskrankenpflege
aufmerksam geworden?