- SkF Augsburg

Ärztlicher Fragebogen
Anlässlich der Anmeldung zur Aufnahme im Seniorenheim St. Afra
Bitte alle Fragen vollständig beantworten, Zutreffendes ankreuzen und ggf. im
verschlossenen Umschlag mitgeben.
Personalien:
Name, Vorname: .......................................................................................................
Geburtstag: ...............................................................................................................
Anschrift:...................................................................................................................
Diagnosen:
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Medikamente:
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(ggf. gesondertes Blatt verwenden)
Körperlicher Zustand des Patienten:
Patient gehfähig?
Treppensteigen möglich?
Patient häufig bettlägerig?
Patient ständig bettlägerig?
 ja
 ja
 ja
 ja
 nein
 nein
 nein
 nein
 mit Hilfe
 mit Hilfe
Besteht Inkontinenz des Stuhls
des Harns?
 ja
 ja
 nein
 nein
 dauernd
 dauernd
Ist fremde Hilfe nötig
 beim Essen
und Trinken?
 beim Aufstehen
aus dem Bett?
 beim Frisieren
bzw. Rasieren?
 beim Waschen /
Baden?
 vorübergehend
 vorübergehend
 beim Ankleiden /
Auskleiden?
 beim Benützen der
Toilette?
 beim Lagern zur
Nachtruhe?
 beim ............................
Sonstige körperliche Behinderung/en? ................................................................................
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Geistig – seelischer Zustand des Patienten:
Örtlich orientiert?
Zeitlich orientiert?
Zur Person orientiert?
Nachts ruhig?
 ja
 ja
 ja
 ja
Gemütsstimmung:
 freundlich
 ruhig
 .....................
 niedergeschlagen
 leicht erregbar
Auffallende Gewohnheiten?
 nein
 ja, welche? ...........................
Besteht Neigung
 zum Weglaufen?
 zu aggressivem Verhalten
Sind Suizidversuche bekannt?
 nein
 nein
 nein
 nein
 nein
 nicht immer
 nicht immer
 nicht immer
 nicht immer
 gegen sich selbst?
 gegen andere?
 ja, wann? ........................................
Geistig – seelische Behinderung - Störung/en?
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Suchtkrankheit/en?
 nein
 ja, welche? .....................................
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Bedarf der Patient einer
Besonderen Diät?
 nein
 ja, welche? .....................................
Ist der Patient frei von
Ansteckenden Krankheiten
(z. B. TBC)?
 ja
 nein, welche? .................................
Hinweise und Bemerkungen des Arztes: .............................................................................
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Befürwortet wird die Aufnahme in einem
 Altenheim
 Pflegeheim
 Pflegeheim mit
beschützender Abteilung
 Andere
Wir danken für Ihre freundliche Mithilfe.
Ort: ................................................ den:………………………………………………..
Stempel und Unterschrift des Arztes:
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