Erlernter Beruf: Ausgeübter Beruf
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Betriebsmedizinischer Dienst Dr. med. Heike Hesch ANAMNESE FIRMA: ORT letzter AG: NAME: VORNAME: GEB.DAT: Erlernter Beruf: Ausgeübter Beruf: FAMILIENGESCHICHTE: Gibt es in Ihrer Familie schwere Erkrankungen wie z.B. Allergien / Asthma, Zuckerkrankheit, Bluthochdruck, Krebserkrankungen, Tuberkulose, Mißbildungen oder Geisteserkrankungen? Wer, was ?____________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ EIGENE ERKRANKUNGEN: haben Sie Kontakt zu oder nein arbeiten Sie mit : nein Allergien auf: Lärm: Asthma: Vibrationen: Schwindel: Lösemittel: Hauterkrankungen: Hartholzstäube: Zuckerkrankheit: allerg.Stäube: Bluthochdruck: Schweissrauche: Krebserkrankung: Gefahrstoffen: TBC: -welchen: Epilepsie: Pflanzenschutzmittel: Verstärkte Blutungsneigung: Infektionsgefahr: Sonstiges: -Blut Tiere: Fahren Sie PKW,LKW, Bagger, Motorsäge, Winden, Arbeitsbühnen, Leitern, Sonstigen Maschinen Hatten Sie schon einmal eine schwere Erkrankung mit stationärem Aufenthalt?_________ ________________________________________________________________________ Sind Sie schon einmal operiert worden? wann, was?_______________________________ ________________________________________________________________________ Hatten Sie schon einmal einen schweren Unfall?__________________________________ ________________________________________________________________________ Nehmen Sie regelmäßig Medikamente? Welche?__________________________________ _________________________________________________________________________ Rauchen Sie? wieviel tägl.?_____________ Alkoholkonsum ca:__________Drogen:____ Hatten Sie jemals einen schwereren Arbeitsunfall? Wann, wo, was verletzt?_____________ ________________________________________________________________________ Besteht eine Berufkrankheit? welche?___________________________________________ Sind Sie Schwerbehindert?______MdE___ Haben Sie derzeit Beschwerden? welche?________________________________________ ________________________________________________________________________ Sehen Sie einen Zusammenhang mit Ihrer Arbeit?__________________________________ Besteht ausreichender Impfschutz?______________________________FSME__________ Sind Sie Ersthelfer/ bei der Feuerwehr/ DLRG aktiv:___________Jäger:______________ Wer ist Ihr Hausarzt?_____________________________________Tel.Nr._______________ Sonstiges:__________________________________________________________________ Betriebsmedizinischer Dienst Dr. med. Heike Hesch Arbeitsplatz Gartenbau / Forstwirtschaft / Landwirtschaft Hörtest Sehtest Labor Urin Lufu Neurologie Ergometrie Röntgen G.20 – Lärm x G.24 – Haut G.42 – Infektion G.25 – Fahr-Steuer-ÜBW x G.46 – Wirbels./Gelenke G.29 –Lösemittel G.33 – Amine G.08 - Benzol G.23 – allerg.Stäube G.39 – Schweissrauche G.40 – Krebserreg.Gef.st. G.41 – Absturzgefahr x G.26 – Atemschutz x G.44 – Buchen/Eichenholz x x x x x x x x x x x Peri x x x x x x x x EKG ab 40 x 2/EKG 3/x Untersuchung: Grösse Gewicht -Kopf -Haut -Cor -Pulmo: Schleimhäute Nävi unklar rein RG´s Giemen Abdomen Wirbelsäule Hals LK trocken Ekzeme regelmässig Vesik.atmen Atemgrenzen weich gerade Skoliose Extremitäten Frei beweglich Durchblutung Füße Hände Neurologie Kopf Kraft Sensorik DS Becken gerade Sehen Gehör Urin Stuhl x 2+3 BMI (<30) Narben Schiefstand seitengleich Labor. Gr.BB, CRP, Glucose ,Screening Leber Niere (Urinbecher/Combur/Stuhltest) Persönliche Schutzausrüstung……………………….. Sonnenschutz Rechnung an AG Bezahlung in bar erhalten Bescheinigung: für gefährliche Baumarbeiten geeignet
