Patient Hausarzt Pflegende

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Schmerztherapie 2015
Herausforderung für die Pflege
Andrea Tschopp MSc
Palliativ Support GmbH
Fakten Schmerzsituation
• 60 – 80% der 60 – 90 jährigen Menschen sind chronische
Schmerzpatienten
• 50 - 80% der Bewohner von Langzeitinstitutionen haben
keine oder eine nur ungenügende Schmerztherapie
• Unbehandelte Schmerzen führen zu
Verhaltensproblemen
• 2/3 der Patienten mit einer dementiellen Entwicklung
haben unbehandelte Schmerzen
• Patienten ohne kognitive Schwächen erhalten 3x mehr
Analgetika als Patienten mit dementieller Entwicklung
• Schmerzverhalten kann Demenzverhalten ähneln
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Ursachen für ungenügende Therapie
• „Die hilflosen Helfer“
• Fehlendes Wissen
• Fehlende Sensibilität
• Fehlendes oder inadäquates Assessment
• Betroffene
• Nutzen schmerzverhinderndes Verhalten
• negieren Schmerzen
• Geben weniger Schmerzen an als sie haben
• Angst vor Abhängigkeit (Medikament und Pflege)
• Schuld und Sühne
• Resignation
• Nebenwirkungen unbehandelt
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Wissen
Wissen ist Macht – Nichtwissen macht etwas
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Besonderheiten in der Spitex
Patient
?
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Einnahme/Anwendung
Umgang mit
• Reservemedikatio
n
• Nebenwirkungen
Assessment/Rückmeld
ung
Überwachung
• Wirkung
• Nebenwirkung
Angehörige
Schmerzspitzen
Notfallprozedere
Hausarzt
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Erreichbarkeit
Notfallprozedere
Hausbesuche
Routine
Erfahrung
Überwachung
• Nebenwirkung
• Reservemedikation
Pharmavertreter
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Pflegende
?
?
?
?
?
Erreichbarkeit
Erfahrung
• Nebenwirkung
• Schmerzspitzen
• Telefonische
Beratung
Assessment und
Evaluation
Kontinuität
Kommunikation
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Formen der Schmerztherapie
• Per os
• Rectal
• Pflaster
• Sc / iv
• Epidural
•…
Was
Wann
Warum
Sinn und Unsinn
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Hilfsmittel
• Doset
• Intima / Venflon
• Pumpe
• Pflaster
• PAC
• Angehörige
•…
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Eine Geschichte aus der Praxis
Frau K., 84 Jahre alt
Nekrose Zehe rechts bei einem Verschluss der A.Poplitea
Zu Hause
Institution
Morphin / 24 Std
120mg
100mg
Dormicum / 24 Std
30 mg i.m
-
Subclavial Subcutan
X
X
Schmerzsituation
Angehörige
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Palliative Care zu Hause = ?
 Kompetenz in der Symptomkontrolle und
Schmerztherapie
 Grenzen erkennen, setzten, pro-aktiv agieren,
Reagieren
 Zusammenarbeit mit Hausärzten und Fachleuten
 Geeignete Instrumente nutzen
 Verantwortung übernehmen
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Rollenklarheit
• Die gegebene Rolle
• Die erhaltene Rolle
• Die beanspruchte Rolle
• Die Realität
Was wissen Sie wirklich über eine adäquate
Schmerztherapie
?
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http://www.palliativedrugs.com
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WHO – Prinzipien, WHO Stufenleiter
Analgetika
(III)
Beispiel
Starkes Opioid
+/- Nichtopioidanalgetikum
+/- Adjuvanz
Fentanyl-TTS, Morphin
in retard. Form, Buprenorphin
Persistierender/verstärkter Schmerz
(II)
Schwaches Opioid
+/- Nichtopioidanalgetikum
+/- Adjuvanz
Tramadol, Dihydrocodein,
Tilidin (+ Naloxon)
Persistierender/verstärkter Schmerz
(I)
Nichtopioidanalgetikum
+/- Adjuvanz
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Metamizol, Diclofenac,
Acetylsalicylsäure, Ibuprofen
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Schmerzart
Eigenschaften
•Somatomotorische
Schmerzen:
Oberflächenschmerz/früher
Schmerz
•Tiefenschmerz/später Schmerz
Viszerale Schmerzen
Neuropathische Schmerzen
Entzündungsschmerz
Rezeptoren und Mediatoren
Weiterleitung
Behandlungsoptionen
•scharf, schneidend, gut
lokalisierbar, schnelle
Weiterleitung
•dumpf, bohrend, langsame
Weiterleitung
•A-δ
•C-Fasern (unmyelinisiert)
NSAR, Opiode
krampfartig, nicht gut
lokalisierbar
vegetative Fasern
Spasmolytika/Anticholinergika
(Butylscopolamin), Metamizol
einschießend
•A-β-Fasern
•C-Fasern (unmyelinisiert)
Opioide, Na+-Kanalblocker,
NMDA-Rezeptorblocker,
Trizyklische Antidepressiva,
Antikonvulsiva
H+, K+, Histamin, Bradykinin,
SP, ATP, TNFα, ACh, PG
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NSAR, COX2-Hemmer, Opioide
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Wirkstoffgruppen
Gruppe
Wirkstoffe
Medikament
Salicylate
•Acetylsalicylsäure
•Aspirin
Arylessigsäuren
•Diclofenac
•Indomethacin
•Voltaren
•Indocid
Arylpropionsäuren
•Ibuprofen
•Naproxen
•Brufen
•Irfen
Benzothiazine
•Piroxicam
•Meloxicam
•Felden
•Mobicox
Anilide
•Paracetamol
•Dafalgan
Pyrazolin-5-one
•Metamizol
•Novalgin / Minalgin
COX2-Hemmer
•Celecoxib
•Etoricoxib
•Celebrex
•Arcoxia
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Fentanyl TTS
• Langsame Wirkung
• Schmerzen, die durch Morphin nicht gelindert
werden können, können auch nicht durch Fentanyl
TTS gelindert werden
• Umrechnungstabellen Fentanyl TTS – Morphin
• CAVE: Anorexie, Fieber, Wärmequellen, subkutane
Durchblutung
• Pflasterwechsel = Wechsel der Klebestelle
• Rotation hat Regeln
• Obstipierend – nur weniger = Anpassen der
Laxantien!
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Ansatzpunkte der medikamentenösen
Schmerztherapie
• Peripher: NSAR, COX2-Hemmer, Lokalanästhetika
(Na+-Kanalblocker)
• Spinal: Opioide, NSAR
• Zentral: Opioide, Antidepressiva, Neuroleptika,
Triptane, Cannabinoide, NMDARezeptorantagonisten (Ketamin)
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Wirkeintritt und –dauer von Analgetika
• https://www.unispitalbasel.ch/fileadmin/unispitalbaselch/Bereiche/Quersc
hnittsfunktionen/Spital-Pharmazie/WirkeintrittAnalgetika.pdf
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Mainstream vs Altmodisch
Mainstream /
Neu
Altmodisch /
Bekannt
Wirkung
?
!
Nebenwirkung
?
!
Dosierung
?
!
Basis – Reserve
Umrechnung
Gleicher Wirkstoff
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Was nun?
• Grenzen anerkennen (auch die eigenen)
• Kritisch bleiben
• Spezialisten zuziehen
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Quellen
• www.palliativedrugs.com Feb 2015
• www.pharmawiki.ch Feb 2015
• www.unispital-basel.ch Feb 2015
• www.grunenthal.ch Feb 2015
• www.pharmasuisse.org Feb 2015
• www.infomed.ch Feb 2015
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