Leben mit und gegen unsere Darmbewohner

Unruhestifter im Paradies
Leben in Eintracht vs. Krieg auf breiter Front:
Leben mit und gegen unsere Darmbewohner
R. Höhl
Klinische Infektiologie/AMS
Institut für Klinikhygiene,
Medizinische Mikrobiologie und
Klinische Infektiologie
Paracelsus Medizinische
Privatuniversität Nürnberg
Innsbruck
18.06.2015
[email protected]
Das Mikrobiom – ein neues Organ
n = 242
Ca. 100 Billionen Bakterien, ca.10 Billionen menschliche Zellen
Firmicutes: Clostridien, Streptococcen
Actinobacteria: Corynebakterien
Bacteroidetes: Anaerobier
Proteobacteria: Gram neg.
Mykobiom: Colon con Funghi
Ca. 100 verschiedene Pilzspezies (Maus)
HMP, Nature, 2012
G 7 (0 000 000 000 000)
Leben in Eintracht
Iliev and Underhill
Page 12
Figure 1.
Microscopy image showing that commensal fungi (green) cohabitate with commensal
bacteria (red) in the mouse gut. Image Iliev and Underhill.
Entwicklung des Mikrobioms
Geburt
Geburtskanal – Sectio (Hautkeime)
Kh – Heimgeburt
Kh-Personal u.a.
Tag 1 –
6 Monate
Familienangehörige
Umgebung
Muttermilch
Entwicklung des Mikrobioms
6 Monate3 Jahre
Eltern
3 JahreErwachsen
Stabilisierung
Alter
weniger Spezies
Familienangehörige
„das Mikrobiom
100  1000 Spezies
altert“
Verlorene Eintracht = Krankheit
 Akne
 Antibiotika assoziierte Diarrhoe, Clostridium difficile
 Asthma, Allergien
 Autismus
 Autoimmunerkrankungen (Multiple Sklerose, Lupus, u.a.)
 Krebs
 Depression
 Diabetes mellitus
 Ekzem
 Magenulcera
 Arteriosklerose
 Entzündliche Darmerkrankungen (Colitis ulcerosa, M. Crohn)
 Malnutrition
 Adipositas
ESCAPE !!!
(Peterson, CID, 2009)
E nterokokkus faecium
† x 2,5 VRE
S taphylokokkus aureus/(epi.) † x 2 MRSA
C lostridium difficile, (C andida † höchste ICU)
A cinetobacter baumannii
P seudomonas aeruginosa
3-/4- MRGN
E nterobacteriaceae
†x2
Resistenzentwicklung
Kostendruck
Gesetz (IfSG 2011, EU)
EHRLICH II
MRE Klinikum Nürnberg
Das Mycobiom
Cui, Genome Medicine, 2013
Candida - Haustier oder Raubtier?
Invasive candidiasis: Comparison of management choices
by infectious disease and critical care specialists
Fall 1:
Pat. 75a, akutes Abdomen, Hemikolektokie bei perforierter Sigmadivertikulitis
d3: subfebril, MiBi: E. coli, Proteus mirabilis (++), C.albicans (+)
Haustier oder Raubtier: Therapie ?
Fall 2:
Patientin, 65a, Ovarektomie bei Adeno-Ca
d4: Revision bei Ileumperforation, Ileumresektion, Meropenem, “mixed flora“
klinische Stabilisierung
d7: Fieber, Peritonitis klinisch, schwere Sepsis, CT: diffuse Peritonitis, kein
Verhalt/Abszess
CT-Punktion Aszites: Staph. epi, E. faecium, C. albicans (+++)
Haustier oder Raubtier: Therapie ?
Iliev and Underhill
Page 12
NIH-PA Author Manuscript
NIH-PA Auth
Eggimann, ICM , 2005
das Mycobiom – friedliche Koexistenz ?
Figure 1.
Microscopy image showing that commensal fungi (green) cohabitate with commensal
Invasive candidiasis: Comparison of management choices
by infectious disease and critical care specialists
1
2
Eggimann, ICM , 2005
1969 – der Mensch auf dem Mond
NÜRNBERG
intensiv
Fungaemia and funguria after oral administration
of Candida albicans (Krause, Lancet, 1969)
„...surgical...“
„...elderly...“
„...perioperative antibiotic...“
„...additional antibiotics...“
„...parenteral nutrition...“
„...fed intravenous tube...“
NÜRNBERG
intensiv
Fieber > 40°C

Translokation
3✚

via ZVK

massive Kolonisation
Vom “Haustier zum Raubtier”
Huffnagle and Noverr
Page 14
postop
Huffnagle, Trends
Microbiol,
2013
Figure
2.
Biofilm
Ramage, FMES Yeast
Res 6 (2006) 979 - 986
Pathophysiologie der invasiven Candidainfektion
Adhäsion – Kolonisation – Invasion – Infektion
Krieg auf breiter Front
Mukosakolonisation
Oro-pharyngeal
Risikofaktoren
Diabetes mellitus
Verbrennung
Neutropenie
AB
Oberer/unterer GI-Trakt
Uro-Genital Trakt
Mikro-Invasion
Multiple AB
Gefäßzugänge
TPN
ICU > 7 Tage
Candidakolonisation
ANV
Abdominalchirurgie
Blutstrom-Invasion, Infektion
Candidämie
Dissemination
Eggimann, Annals Int Care, 2011; Mycoses, 2012
NÜRNBERG
intensiv
Pathogenese – der Candidapatient
Integritätsverlust
1.
Haut (OP, Drainagen, intravaskuläre Katheter, ZVK)
Schleimhaut (Beatmungstubus, MS, DK)
2.
Magen-Darm-Trakt (als „normales“ Pilzreservoir, direktes
OP-Trauma, Translokation bei z.B. Ischämie)
3.
Immunsystem (neoadjuvante RCT, OP-Trauma mit postop.
Immunsuppression)
Koerner, Chirurg, 2008
„Intraabdominelle Infektion“ – ein komplexes Krankheitsbild
EHRLICH II
> 40 %
> 30 %
Montravers, Clin Microbiol Inf, 2011
Intra-abdominal Candidiasis is underrecognized, but is the most common
type of invasive Candidasis and results in poor Outcomes
(Nguyen, ICAAC 2012, M-1685)
 Häufigste Form der invasiven Candidiasis
 n = 199: 28% Candidämie, 53% IAC, 7% C + IAC, 13% andere
 C. albicans 58%, C. glabrata 23%
 IAC-Letalität 23%, mit Perforation 50%
Deep Tissue Infection: n = 105, 82,9% intraabdominal (Kullberg,
ICAAC 2012)
Konkrete Empfehlungen – konkreter Fall
Bassetti, ICM , 2013
NÜRNBERG
intensiv
Falldiskussion, weiblich, 75 Jahre
“Krieg auf breiter Front”
Aufnehmende Klinik (03.02.2014, ca. 16 Uhr):
seit 5 d Erbrechen, Schmerzen im Unterbauch, RR 70/45 mmHg,
V.a. Hohlorganperforation bei freier intraabdomineller Luft,
wach, Anämie, Hyperkaliämie, Antibiotikum ??
VE: art. Hypertonie (Amlodipin, Bisoprolol)
NA:
ITW, 21.30 Uhr bis 22.30 Uhr, Temp. 30,0 °C
RRsyst: 60 mmHg, HF 65/min
Aufnahme Klinikum Nürnberg Nord am 03.02.2014, 22.19 Uhr
OP: 0.44 Uhr bis 2.13 Uhr: eingeklemmte Hiatushernie, perforiertes
peptisches Magenulcus, diffuse Blutung Leberkapsel re, 2 Bauchtücher
schwere 4-Quadrantenperitonitis (> 24 h), NE-P 1 – 3 mg/h intraop
3-L-ZVK, PiCCO, Kristalloide, Humanalbumin, SLEDD (Genius®)
Falldiskussion, weiblich, 75 Jahre
Aufnehmende Klinik (03.02.2014, ca. 16 Uhr):
seit 5 d Erbrechen, Schmerzen im Unterbauch, RR 70/45 mmHg,
V.a. Hohlorganperforation bei freier intraabdomineller Luft,
wach, Anämie, Hyperkaliämie, Antibiotikum ??
VE: art. Hypertonie (Amlodipin, Bisoprolol)
NA:
ITW, 21.30 Uhr bis 22.30 Uhr, Temp. 30,0 °C
RRsyst: 60 mmHg, HF 65/min
Aufnahme Klinikum Nürnberg Nord am 03.02.2014, 22.19 Uhr
OP: 0.44 Uhr bis 2.13 Uhr: eingeklemmte Hiatushernie, perforiertes
peptisches Magenulcus, diffuse Blutung Leberkapsel re, 2 Bauchtücher
schwere 4-Quadrantenperitonitis (> 24 h), NE-P 1 – 3 mg/h intraop
3-L-ZVK, PiCCO, Kristalloide, Humanalbumin, SLEDD (Genius®)
Spezifische Risikofaktoren für
intraabdominelle Candida Infektion
 Wiederholter abdominalchirurgischer Eingriff (auch LSK)
 Wiederholte Perforation und/oder > 24 nicht behandelt, neuer Fokus
 Anastomoseninsuffizienz (vor allem oberer GI-Trakt)
 Fokus nicht sanierbar (vor allem oberer GI-Trakt)
 Schwere/kritische Pankreatitis
 Multifokale Kolonisation
 Einzelfall
Bassetti, ICM , 2013
Unspezifische Risikofaktoren für
(intraabdominelle) Candida Infektion
 schwere Sepsis, septischer Schock
Leon, Crit Care Med, 2006
 akutes Nierenversagen, Nierenersatztherapie
 (3-L) zentraler Venenkatheter
Blumberg, Clin Inf Dis, 2001
 total parenterale Ernährung
 ICU
= Hochrisikopatientin
 Diabetes mellitus, Immunsuppression
 Antibiotika (lang, breit, Kombi, Ciprofloxacin !)
Jensen, Crit Care Med, 2014
 weibliches Geschlecht
 Intraoperativ Katecholaminpflicht
Bassetti, ICM , 2013
Dupont, Crit Care Med, 2003
Herausforderung von der Diagnose zur Therapie
Management invasiver Mykosen auf der ICU: „4-i-Strategie“
1. Identifiziere Risikopatient ! Risiko - basiert
2. Integriere
Klinik !
Klinik - basiert
3. Intensiviere Diagnostik !
Diagnostik-basiert
4. Initialisiere individuell
Nachweis - basiert
adäquate Therapie !
„je kränker, desto früher“
„je kränker, desto wirksamer“ (Deeskalation)
„ausreichend lange“
Differenzierte „empirische/präemptive“ Therapie (nach
Integriere die Klinik !
IDSA 2009)
risk ± clinical ± diagnostic driven
Frühe Th bei:
 rez. GI-Perforation
 > 24 h
 Anastomoseninsuff.
 kritische Pankreatitis
 nicht sanierbarer
abdomineller Fokus
Pappas, Clin Inf Dis, 2009
Falldiskussion – erste mikrobiologische Befunde
Labor: Leukozyten, Thrombozyten
TT
15,3
BT ex
akute Galle
523
X
Augenhintergrund neg
Carbapenem
Echinocandin
NE- P [mg/h]
3,8 (HC)
0,6-1,7
0,1-0,5
The End of an Era
Cornely, CMI, 2012
Clancy, CID, 2012
Therapie Candidämie/invasive Candidainfektion
ESCMID/EFISG 2012
Wirkstoff
SoR QoE Literatur
Anidulafungin
200/100 mg
A
Caspofungin
70/50 mg
A
Micafungin
100 mg
A
Liposomales
Amphotericin B
3 mg/kg
B
Cornely, CMI, 2012
I
Reboli 2007
Kommentar
 Lokale Epidemiologie
berücksichtigen
(C. parapsilosis, C. krusei)
 Weniger Arzneimittelwechselwirkungen als Caspofungin
I
I
I
Betts 2009
Mora-Duarte 2002
Pappas 2007
 Lokale Epidemiologie
Kuse 2007
Pappas 2007
 Lokale Epidemiologie
Kuse 2007
Dupont 2009
 Ähnliche Wirksamkeit wie
berücksichtigen
(C. parapsilosis)
berücksichtigen
 Weniger Arzneimittelwechselwirkungen als Caspofungin
 EMA-Warnhinweis
berücksichtigen
Micafungin
 Höhere Toxizität als Micafungin
Therapie Candidämie/invasive Candidainfektion
ESCMID/EFISG 2012
Wirkstoff
Voriconazol*#
6/3 mg/kg/Tag
SoR QoE Literatur
B
I
Kullberg 2005
Ostrosky -Zeichner 2003
Perfect 2003
Kommentar
 Schmäleres Spektrum als
Echinocandine
 Arzneimittelwechselwirkungen
 Limitierung von i.v. bei
Niereninsuffizienz
 TDM berücksichtigen
Fluconazol
400 – 800 mg
Amphotericin-BLipidkomplex
Cornely, CMI, 2012
C
C
I
IIa
Anaissie 1996
Rex 1994
Rex 2003
Philips 1995
Reboli 2007
Tuil 2003 (Abstract)
Abele-Horn 1996
Leroy 2009
Gafter-Gvili 2008
Anaissie 1995 (Abstract)
Ito 2005
 Schmales Spektrum
 Unterlegenheit gegenüber
Anidulafungin (insbesondere in der
Subgruppe mit hohen APACHEScores)
 Gegen C. parapsilosis
möglicherweise besser wirksam als
Echinocandine
Kuriosität “Eigenbrauer-Syndrom”
Wie halte ich mein Mikrobiom bei Laune?
Leben in Eintracht?
“Harmlose” Hefe ?
„Dosis facit venenum“ (Paracelsus)
NÜRNBERG
intensiv