Erfassungsbogen/Auftrag "Verbrauchsausweis WG"

Datenerfassung / Auftrag „Verbrauchsausweis WG“ gemäß §16 ff. EnEV 2016
Ausgefüllt zurücksenden an
Ingenieurbüro Becker
Dipl.-Ing. (FH) Martin Becker
Vincenz-Frigger-Str. 22
59457 Werl
1. Gebäudestandort
Straße, Nr.
PLZ, Ort
Bundesland
2. Gebäudetyp




freistehendes EFH
 freistehendes ZFH
 Mehrfamilienhaus
Doppelhaushälfte
 Reihenmittelhaus
 Reihenendhaus
Wohn-Teil eines gemischt genutzten Gebäudes
gemischt genutztes Gebäude (Wohngebäude WG mit anteiliger Nichtwohnnutzung < 10%)
Baujahr:
Anzahl Wohneinheiten:
Anzahl Nutzeinheiten Gewerbe:
beheizte Wohnfläche:
m²
Nutzfläche Gewerbe:
m²
 Eine Wohnflächenberechnung und/oder Nutzflächenberechnung für das Gebäude liegt bei.
3. Keller
vorhanden?
beheizbar?
 nein
 nein
 Vollkeller  Teilkeller
 voll
 teilweise
4. Heizung
5. Warmwasser
Einbaujahr (e):
Einbaujahr(e):
 Zentralheizung
 Etagenheizung(en), Anzahl
 zentrale Bereitung über die Heizung
 zentrale eigenständige Bereitung über Gas,
zusätzliche Heizung(en) vorhanden,
z.B. Kaminofen
 ja
 nein  Nutzung „optisch“
 dezentrale Bereitung über Strom,
z.B. Autogeiser, direkt befeuerter Speicher
z.B. Durchlauferhitzer, Kleinspeicher
6. Brennstoff (für Nr. 4+5)
 Erdgas
 Heizöl
 m³
 Liter
 kWh (BW)  kWh (BW)
 kWh (HW)  kWh (HW)
 Holz
 Stückholz [rm]
 Hackschnitzel [schm]
 Holzpellets [kg]
 Strom
kWh
 Fernwärme
kWh
 fester Brennstoff
 Steinkohle [kg]
 Koks [kg]
 Braunkohle [kg]
 Sonstiges:
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7. Erneuerbare Energien
Werden erneuerbare Energien zur Raumheizung und/oder Warmwasserbereitung eingesetzt?
 nein
 Solarthermie
 ja, zur Raumheizung
 Erdwärme
 ja, zur Trinkwarmwasserbereitung
 Biomasse
8. Lüftung
Die Gebäudelüftung erfolgt über
 Fenster
 Abluftanlage
wenn Lüftungsanlage:
 Zu-/Abluftanlage
 zentral  dezentral
 mit Wärmerückgewinnung
9. Kühlung
 Das Gebäude wird nicht unter Einsatz von Energie gekühlt.
 Der Gebäude wird unter Einsatz von Energie gekühlt.
Gekühlte Bereiche:
Art der Kühlung:
Einbaujahr(e) Klimaanlage(n):
10. Endenergieverbrauch
Wichtiger Hinweis:
Es werden die Endenergieverbräuche für die letzten drei Abrechnungsperioden,
lückenlos und für alle Heizungen des Gebäudes benötigt.

Der Endenergieverbrauch für die Warmwasserbereitung ist in den Verbrauchswerten enthalten.

Der Endenergieverbrauch für die Warmwasserbereitung ist in den Verbrauchswerten nicht enthalten.
(z.B. bei dezentraler Warmwasserbereitung mit Elektrodurchlauferhitzer, 5-Liter-Gerät o.ä.).

Die Verbrauchsabrechnungen des Gebäudes für folgende Jahre liegen bei:
 2013

 2014
 2015
 2016
Die Jahresverbräuche des Gebäudes wurden vom Auftraggeber zusammengestellt:
Beginn der ersten Abrechnungsperiode (Monat / Jahr): _____ / __________
Abrechnungsperiode System 1
Nr.
von
bis
Verbrauch (s.o)
m³ / l / kWh /
rm / schm / kg
Anteil Warmwasser
nicht
enthalten
Pauschale
Messwert oder %
1
2
3
Abrechnungsperiode System 2
Nr.
von
bis
Verbrauch (s.o)
m³ / l / kWh /
rm / schm / kg
Anteil Warmwasser
nicht
enthalten
Pauschale
Messwert oder %
1
2
3
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11. Anlass für die Ausstellung des Energieausweises
 Neubau
 Vermietung / Verkauf
 Modernisierung (Änderung / Erweiterung)
 Sonstiges (freiwillig)
12. Bereits durchgeführte Modernisierungsmaßnahmen (nur informativ) .
 Wärmedämmung der Dachfläche
Jahr:
 Wärmedämmung der obersten Geschossdecke
Jahr:
 Austausch der Fenster / Außentüren
Jahr:
 Wärmedämmung der Fassade
Jahr:
 Wärmedämmung der Kellerdecke
Jahr:
 Modernisierung der Heizungsanlage
Jahr:
Maßnahme(n):
13. Leerstände im Betrachtungszeitraum
Leerstände im Betrachtungszeitraum sind nach tagesgenauen Zeiträumen und anteilig leerstehender
Wohnfläche bzw. Nutzfläche anzugeben:
von
bis
Wohnfläche
m²
von
bis
Wohnfläche
m²
von
bis
Wohnfläche
m²
von
bis
Wohnfläche
m²
14. Einwilligung zur Datenverwendung (bitte unten ankreuzen) .
Der Auftraggeber (AG) willigt ein, dass der Auftragnehmer (AN) Projektdaten, Objektdaten sowie
Tageslichtaufnahmen und Infrarotaufnahmen des Objektes in anonymisierter Form und ohne Nennung von
AG-/Nutzer-Namen als Beispiel oder Muster in Faltblättern, Broschüren, Präsentationen oder im Internet
verwenden und veröffentlichen darf.
Die Rechtseinräumung des AG erfolgt ohne Vergütung und umfasst auch das Recht zur Bearbeitung der
Daten durch den AN.
Die Einwilligung des AG erfolgt freiwillig; sie gilt zeitlich unbeschränkt, ist aber jederzeit schriftlich beim AN
widerruflich. Bei Widerruf wird der AN unverzüglich in seinen Möglichkeiten stehende und mit
verhältnismäßigem Aufwand durchführbare Maßnahmen ergreifen, damit eine weitere Datenverwendung in
seinem Einflussbereich unterbleibt. Auf die Besonderheiten der Datenverwendung im Internet wird in diesem
Zusammenhang ausdrücklich hingewiesen.
Der AN haftet nicht für eine missbräuchliche Verwendung der Daten durch Dritte.
 Die Einwilligung wird widerruflich zeitlich unbeschränkt erteilt.
 Die Einwilligung wird nicht erteilt.
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15. Auftrag
Hiermit bestellen wir für das vorgenannte Wohngebäude einen Energieausweis gemäß §16 ff. EnEV 2016 auf
Basis des Energieverbrauchs („Verbrauchsausweis“) zum Preis von
____________ einschl. 19% MWSt.
Erklärungen des Auftraggebers (bitte ankreuzen):
 Wir haben die AVB des AN gelesen und akzeptieren diese als Vertragsbestandteil.
 Wir haben die AVB des AN gelesen und akzeptieren diese nicht.
 Wir verpflichten uns, alle Daten nach bestem Wissen und Gewissen anzugeben. Unklarheiten und
Fragen zu den abgefragten Daten werden wir rechtzeitig vor der Erstellung des Energieausweises mit
dem AN klären.
Der vorgenannte Preis beinhaltet sämtliche Kosten für den Abgleich der bereitgestellten Daten sowie für
Erstellung, Registrierung beim DIBt, Druck und Versand (einfache Papierform und PDF-Datei) des
„Verbrauchsausweises“.
Im Preis weiterhin enthalten ist die fernmündliche Beantwortung von Fragen des AG zum Energieausweis
sowie zur Zusammenstellung der abgefragten Daten, ferner die Einbindung eines vom AG zur Verfügung
gestellten Digitalfotos vom Objekt.
Zeiten und Reisekosten für persönliche Beratungen vor Ort, für die Beschaffung von Verbrauchsdaten beim
Energielieferanten oder bei Nutzern, für eine rechnerische Verbrauchsaufteilung, für die Bearbeitung von
Sonderfällen (siehe Punkt 6.) sowie für Plausibilitätsprüfungen auf Grund unklarer oder lückenhafter
Angaben im Erfassungsbogen werden nach Aufwand zusätzlich berechnet.
Die Kosten für den Aufwand des AN im Falle einer landesrechtlichen Überprüfung (Stufen 2+3) des
„Verbrauchsausweises“ durch die Bezirksregierung Arnsberg als Vollzugsbehörde sind nicht enthalten; diese
Kosten werden nach anfallendem Aufwand gem. aktueller Preisliste des AN gesondert abgerechnet.
Ein Anspruch des AG auf Ausstellung des Verbrauchsausweises besteht nur, wenn der Ausweis
verordnungskonform ausgestellt werden kann. Sollte dies nicht möglich sein, wird ein bestehender Vertrag
rückwirkend nichtig; ein Schadenersatzanspruch steht dem AG in diesem Fall nicht zu. Dem AN steht in
diesem Fall eine Aufwandspauschale in Höhe von 35,70 € einschl. 19% MWSt zu.
16. Widerrufsrecht des Verbrauchers

Dem Auftraggeber steht kein Widerrufsrecht zu, da einer der folgenden Fälle vorliegt:
 Der Auftraggeber ist kein Verbraucher gem. Definition des BGB oder
 Der Vertrag wird bei gleichzeitiger Anwesenheit der Parteien in den Geschäfts-/Büroräumen des
Auftragnehmers in Werl oder Holzwickede unterzeichnet oder
 Der Vertrag wird nach einem gemeinsamen Vor-Ort-Besichtigungstermin des Objektes in den
Geschäfts-/Büroräumen des Auftragnehmers in Werl oder Holzwickede oder mittels Telefon,
E-Mail, Fax oder Post geschlossen.

Dem Auftraggeber steht ein Widerrufsrecht zu. Die Widerrufsfrist beträgt 14 Tage und beginnt mit
Vertragsschluss. Die Belehrung über das Widerrufsrecht erfolgt durch die beiliegende
Widerrufsbelehrung.
Ort, Datum
Unterschrift des/der Auftraggeber(s)
Auftrag angenommen:
Werl,
Ort, Datum
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