Begleitschein zur Einsendung von Proben bei Verdacht auf

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Probenbegleitdokumente Nationale Referenzzentrum Mumps, Masern, Röteln
Dokumenten-ID-Code
FLT_MMR_probenbegleitschein_005
Gültig ab: 25.01.2016
Version-Nr.:
5
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Nationales Referenzzentrum Masern, Mumps, Röteln
Seestraße 10, 13353 Berlin
Prof. Dr. A. Mankertz, Dr. S. Santibanez
Tel.: 030 / 18754 -2516 / -2308 ; Fax: 030 / 1810754 -2598
E-Mail: [email protected], [email protected]
RKI-Labor-Nr.:
RKI-Eingang:
BEGLEITSCHEIN / EINSENDEBOGEN
EINSENDER: Adresse, Tel.-Nr.
ANGABEN zum PATIENTEN (evtl. Aufkleber):
(Stempel, Etikett oder Eintrag)
Name, Vorname
Gemeinschaftseinrichtung betroffen?
Verdacht auf:
Masern
Ja
Nein
Mumps
Monat
….....................
Geburtsdatum:
….....................
Geschlecht:
männlich
weiblich
Infektionsgebiet:
Deutschland
Ausland (welches?)
….....................
Röteln
Probenentnahmedatum:
Tag
(Patienten-Nr.):
Jahr
Eingesandtes Untersuchungsmaterial:
Serum/Blut
Oral fluid
Rachenabstrich
Urin
Sonstiges: ….....................
ANGABEN ZUR KLINIK:
Falldefinition erfüllt?
(s. Rückseite)
Ja
Verdacht auf Impfvirusinfektion?
Erkrankungsbeginn:
Exanthembeginn:
Nein
Ja
Nein
IMPFANAMNESE:
Patient geimpft?
Wenn nicht geimpft:
<11 Monate; zu jung
med. Kontraindikation
Impfung nicht gewünscht
Impfung vergessen
Hinweise zur Einsendung:
Ja
Nein
unklar
Impfdaten:
Datum 1. Dosis:
MMR
Masern
Datum 2. Dosis:
MMR
Masern
Tag
Monat
Jahr
Tag
Monat
Jahr
Tag
MM
MMRV
Tag
MM
MMRV
Monat
Jahr
Röteln
Monat
Röteln
Jahr
Formblatt, Liste, Tabelle
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Probenbegleitdokumente Nationale Referenzzentrum Mumps, Masern, Röteln
Dokumenten-ID-Code
FLT_MMR_probenbegleitschein_005
Gültig ab: 25.01.2016
Version-Nr.:
5
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Die Indikation für eine Laboruntersuchung im NRZ MMR ist nur dann
gegeben, wenn die entsprechende Falldefinition erfüllt ist.
Masern (www.rki.de/falldefinitionen)
Klinisches Bild der Masern, definiert als Vorliegen aller drei Kriterien:
• generalisierter Ausschlag (makulopapulös)
• Fieber (≥ 38,5°C)
• mindestens eines der drei folgenden Kriterien:
- Husten,
- Katarrh (wässriger Schnupfen),
- Rötung der Bindehaut
Mumps (www.rki.de/falldefinitionen)
Spezifisches klinisches Bild des Mumps, definiert als:
• geschwollene Speicheldrüse(n)
Unspezifisches klinisches Bild des Mumps, definiert als mindestens eines der folgenden
Kriterien:
• Fieber (≥ 38,5°C)
• Hörverlust
• Meningitis oder Enzephalitis
• Orchitis (Hodenentzündung)
• Oophoritis (Eierstockentzündung)
• Pankreatitis (Entzündung der Bauchspeicheldrüse)
Röteln (www.rki.de/falldefinitionen)
Röteln, konnatale Infektion  siehe www.rki.de/falldefinitionen
Röteln, postnatale Infektion
Klinisches Bild der Röteln, definiert als Vorliegen der beiden folgenden Kriterien:
• generalisierter Ausschlag (makulopapulös)
• mindestens eines der folgenden Kriterien:
- Lymphknotenschwellung im Kopf-, Hals- oder Nackenbereich,
- Arthritis/Arthralgien
ODER definiert als folgendes Kriterium:
-
Fehlgeburt, Frühgeburt, Totgeburt oder Geburt eines Kindes mit Rötelnembryofetopathie
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